N° 12 / Marzo - Mayo 2014 by Revista CISALUD on line

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Mejorar el Acceso a la Asistencia Sanitaria En el mundo hay alrededor de 1000 millones de personas con discapacidad, y todas ellas tienen las mismas necesidades generales en materia de salud que las personas sin discapacidad, tales como vacunas, detección del cáncer y servicios de salud reproductiva. Pero además pueden tener otras necesidades especiales relacionadas con la discapacidad, como úlceras cutáneas, infecciones de vías urinarias... Muchas personas con discapacidad necesitan rehabilitación; por ejemplo, el apoyo para recuperar las fuerzas después de una hospitalización. «Las personas con discapacidad se enfrentan muy a menudo con obstáculos para recibir los servicios de salud y rehabilitación», afirma la doctora Margaret Chan, Directora General de la OMS. «Entre ellas sobresalen el estigma y la discriminación, la falta de medios especiales que les permitan el acceso y la incapacidad de pagar por los servicios. El nuevo acuerdo de las Naciones Unidas puede ayudar a derribar esos obstáculos.» Hoy en día, las personas con discapacidad indican con una frecuencia dos veces mayor que las aptitudes del personal sanitario y las características de los establecimientos asistenciales no satisfacen sus necesidades. Con una frecuencia tres veces mayor se les niega la asistencia sanitaria, y con una frecuencia cuatro veces mayor son tratadas de mala manera en el sistema sanitario en comparación con quienes no presentan discapacidad. En todo el mundo, la mitad de las personas con discapacidad no puede pagar la asistencia sanitaria que necesita y tiene un 50% más de probabilidades que las personas sin discapacidad de incurrir en gastos médicos catastróficos que las hunden en la pobreza. En este sentido, muchas personas con discapacidad no pueden conseguir los dispositivos de ayuda ni los servicios de rehabilitación conexos que necesitan. A partir de este escenario, la OMS está preparando un plan de acción a siete años para mejorar la salud de las personas con discapacidad; el plan está basado en métodos de comprobada eficacia para mejorar la salud y el bienestar de las mismas. Una vez finalizado, el plan se someterá a la consideración del Consejo Ejecutivo de la OMS antes de presentarlo a la 67.ª Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2014. Fuente: OMS Liliana Iglesias Directora

Año XIV / Nº12 / Marzo-Mayo 2014 Directora Liliana Iglesias Diseño Gráfico y Web Bubble design www.bubbledesign.com.ar Fotografía Analía Markarian www.analiamarkarian.com.ar Community Manager Juan Diego Rosatti Impresión Galt S.A. Editor y Propietario Liliana Iglesias El editor no se hace responsable de las opiniones vertidas en los artículos firmados, que expresan exclusivamente el criterio de los autores; ni de los contenidos de los avisos publicitarios que se incluyen en la presente edición. Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos de esta edición. Nº de Registro Nacional de Propiedad Intelectual: 957551 CISALUD es una publicación de L.I. Ediciones de Liliana Iglesias José Mármol 347,1ºA. CABA (C1183ACG) Buenos Aires-Argentina Te: 4981.2105 / (011)15.6717.0123 Web: www.cisalud.com.ar Mail: contacto@cisalud.com.ar Facebook: /Revista-CISALUD Twitter: /RevistaCISALUD Linked-in: /cisalud Issuu: /cisalud

Sumario Nota de Tapa

6 ESTÁNDARES PARA LOS SERVICIOS y TECNOLOGÍAS EN SALUD

La trazabilidad de medicamentos en la Argentina ha sido objeto de una amplia y fructífera evolución.

Tecnología Médica

21 Reconstrucción Interactiva (IR)

La Reconstrucción Interactiva o Reconstrucción Adaptativa Interactiva permite importantes reducciones de ruido y de dosis entre el 60 al 80% sin afectar la calidad de la imagen. * Por Jorge Luis Euillades

Gestión en Salud

25 MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD Y CAMBIO ORGANIZACIONAL

Comenzar a organizar el trabajo institucional centrándose en el mejoramiento de la calidad y prepararse para la Acreditación es uno de los mayores desafíos al que se enfrentan, en la actualidad, las instituciones de salud. * Por Laurenza Mercedes, Peuscovich Lilian Herrero Ricardo

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Logística en Salud

28 PLANEAMIENTO ESTRATÉGICO EN LA ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA

Son diversas las acciones que se deben llevar a cabo para lograr que las instituciones de salud desarrollen un planeamiento estratégico acorde a sus requerimientos. * Por Dardo Ernesto Ledesma

Procesos de valor en las clínicas, sanatorios y hospitales

El objetivo prioritario de una institución de salud es restaurar la salud de los pacientes asistidos, minimizando los riesgos de complicaciones, pero también se necesita contar con recursos económicos para seguir funcionando. * Por Eduardo A. Dussaut Claudia Soria Denise Dussaut e Ignacio Sánchez Chiappe

Facility Management

LA NECESIDAD DE UN SEGURO DE ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS

Es necesario remarcar que el nombre de enfermedades catastróficas está fundamentalmente, establecido por el impacto financiero de las mismas sobre las familias y financiadores y no por el impacto de las mismas en la salud de quienes las padecen. * Por Ernesto Van der Kooy Héctor Pezzella

¡Cuándo los edificios no llegaN!

Cada incidente ocurrido en un edificio debe ser convertido en no conformidad y en objeto de análisis, para determinar dónde existen las fallas potenciales en la prestación de los servicios. * Por Armando Negrotti

Agenda I Pág. 45

Nota de Tapa

Estándares para los Servicios y Tecnologías en Salud El surgimiento de las nuevas tecnologías y las posibilidades que brindan sumadas al avance de la ciencia, han permitido lograr cosas que hace muchos años eran impensadas. En este sentido, la trazabilidad de medicamentos en la Argentina ha sido objeto de una amplia y fructífera evolución desde su puesta en funcionamiento del Sistema Nacional de Trazabilidad de Medicamentos a fines de 2011.

implementación de un sistema de trazabilidad se basa en una decisión firme y consciente que tiene sustento en la convicción de que es primordial cuidar la salud de la población. Los productos incorporados a un sistema trazable ofrecen una seguridad diferenciada, donde la calidad del producto es controlada y manejada dentro de los términos establecidos por la normativa vigente en cada caso en particular. Este es un modo de asegurar que la cadena de distribución del producto lleve a cabo los pasos necesarios para garantizar el objetivo final, que es llegar a la comunidad con un producto controlado en todo su proceso, desde la elaboración hasta su adquisición por parte del paciente. Así se ejerce un control casi automático sobre la calidad de los productos, su elaboración, distribución y venta y al mismo tiempo, se interponen importantes trabas a la posible aparición de productos ilegítimos. La experiencia argentina es un claro indicador de los beneficios que ofrece la implementación de este tipo de sistemas. La inquietud por la calidad de los medicamentos es tan antigua como los medicamentos mismos. Los peligros acerca de los medicamentos adulterados ya se advertían en escritos que datan del siglo IV antes de Cristo. En el siglo I, después de Cristo, el médico griego Dioscórides

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identificó la existencia de adulteraciones de productos y recomendó trabajar en su detección. En el año 1997, Argentina comenzó con la implementación de un modelo fiscalizador orientado exclusivamente a la detección y verificación de medicamentos ilegítimos en el mercado. Para ello, la estrategia de trabajo que se desarrolló se basó en la fiscalización de los distintos eslabones que conforman la cadena de distribución de medicamentos. La aparición de las nuevas tecnologías y las posibilidades que brindan sumadas al avance de la ciencia, han permitido lograr cosas que hace muchos años eran impensadas. De este modo, desde la puesta en funcionamiento del Sistema Nacional de Trazabilidad de Medicamentos a fines de 2011, la trazabilidad de medicamentos en Argentina ha sido objeto de una amplia y fructífera evolución. Su implementación significó un importante cambio de paradigma para el mercado y en especial, para la vigilancia de la distribución de medicamentos a nivel federal. La interacción con el sistema aumenta de manera exponencial y da cuenta del compromiso de los distintos actores en todo el territorio nacional en el cumplimiento de la normativa sanitaria y en el acompañamiento de las políticas públicas en materia de medicamentos. Los resultados que ofrece el sistema confirman que es un buen camino que se debe continuar andando, e incluso proyectando y ampliando a otros productos.

Casos de éxito de trazabilidad en la Argentina

Trazabilidad de Instrumental Quirúrgico en la Argentina CASO FAICO S.A.I.C. Instrumental Quirúrgico FAICO S.A.I.C. es una empresa cuya actividad principal radica en la fabricación y comercialización de instrumental quirúrgico. Con más de 68 años en el mercado local e internacional, ha alcanzado su reputación en base al trato justo, su integridad y confianza. Actualmente, el compromiso por el constante agregado de valor a sus productos y la mejora continua de sus servicios, la ha llevado a considerar y desarrollar herramientas para una correcta gestión del instrumental quirúrgico dentro de los centros de salud. Durante el último año, la empresa comenzó a trabajar en la trazabilidad de instrumental quirúrgico mediante la identificación y codificación de toda la línea de sus productos, utilizando los estándares mundiales definidos por GS1. En la actualidad, la gran cantidad de unidades que se comercializan carece de una identificación estandarizada, siendo sus características destacadas únicamente en la etiqueta del empaque primario, el cual es desechado cuando el producto se pone en uso. La intensa dinámica dentro de los distintos centros de salud merece especial atención, más aún en aquellos materiales quirúrgicos donde la inversión es importante y requiere de una administración efectiva y segura. Los avances tecnológicos y las experien-

cias suscitadas en otras industrias, han permitido reparar las dificultades anteriormente descriptas, abriendo un abanico nuevo de servicios y soluciones posibles. Los organismos nacionales e internacionales de control sanitario adecuan y perfeccionan los procedimientos de salud como consecuencia del incremento global de prácticas quirúrgicas, con la finalidad de proteger y brindar mayor seguridad a los pacientes, además de detectar productos defectuosos y retirarlos rápidamente del mercado. Para llevar adelante una correcta y posible trazabilidad de cualquier producto es indispensable contar con una estandarización global que otorga una identificación única a cada uno de ellos. La identificación estandarizada permite desarrollar un servicio de gestión dentro de los centros de salud que en la Argentina, hasta el momento, desconocían o no habían tenido acceso a estos avances tecnológicos. En este sentido, la empresa ha dispuesto que todos sus productos sean identificados mediante un código bidimensional GS1 Datamatrix. El área necesaria de grabado para este código es tan sólo de 6 mm2 en cada pieza aproximadamente. De esta manera, es posible el grabado de prácticamente la to7

talidad del universo de los instrumentos quirúrgicos, los cuales son leídos mediante el uso de un lector de códigos bidimensionales. Cada Datamatrix identifica el instrumental quirúrgico con los siguientes datos, de los cuales algunos son definidos y estandarizados por GS1 y otros son asignados por la empresa a través de un software desarrollado especialmente para este proceso: 1/ Identificador de aplicación (01): corresponde al Número Global de Artículo Comercial (GTIN). GTIN o Número Global de Artículo Comercial: es la estructura numérica que identifica al instrumental. En su estructura encontramos el código de identificación del país donde se asignó el código (779 en Argentina), el código de la identificación de la compañía fabricante y la porción de identificación genérica del producto. Por último un dígito verificador. 2/ Identificador de aplicación (21): nos indica que los próximos datos a leer corresponden a un número de serie, e indican a los sistemas la extensión del código (hasta 20 caracteres) y formato del dato (alfanumérico de extensión variable). 3/ Número de serie: FAICO le asigna un número de identificación única y exclusiva a cada producto. Para alcanzar un óptimo grabado del código GS1 Datamatrix, la empresa realizó una revisión y adecuación de todos sus procesos productivos y administrativos, como así también incorporó nuevas tecnologías de última generación, desarrollando un software de gestión interna que administra desde los distintos procesos de producción hasta las entregas finales a los clientes, asignándole a cada instrumental quirúrgico un código de serie de características alfanuméricas. Para poner en marcha este proceso fue fundamental la adquisición de grabadoras láser desarrolladas con técnicas de avanzada. Efectuado el grabado con la estandarización GS1 Datamatrix, cabe mencionar la utilidad que se le da al mismo y cómo es 8

complementado por medio de un software que está siendo desarrollado por FAICO para ser instalado en los centros de salud que deseen tener un sistema de gestión de instrumental quirúrgico. Al poder identificarlos individualmente, el sistema de gestión de instrumental quirúrgico puede registrar cada una de las etapas o procesos en los cuales cada pieza está involucrada. Veamos ahora cuáles son los principales beneficios que se obtienen a través del sistema de gestión de instrumental quirúrgico: Estimación de la vida útil del instrumental quirúrgico: la detección temprana de la vida útil de instrumental quirúrgico es fundamental para una rápida acción y seguridad al paciente. Para precisar la antigüedad del mismo y tomar una decisión acertada sobre la posibilidad de desecharlo, sólo será necesario leer el código GS1 Datamatrix por el cual se podrá acceder a una base de datos y se obtendrá con precisión la fecha que fue puesto en uso. Debido a su uso frecuente, muchos instrumentos necesitan ser reparados o desechados cuando no pueden cumplir la finalidad para la que fueron creados. La trazabilidad de instrumentos quirúrgicos permite conocer los costos abonados por el mantenimiento de un instrumento durante toda su vida útil, e incluso tomar una correcta decisión sobre si mantenerlo o no dentro del inventario.

Instrumental grabado herramienta sea el control de los procesos de esterilización, permitiendo saber quién, qué y cómo lo está haciendo. Armado rápido y exacto de los sets quirúrgicos: a través de la lectura mecánica de cada uno de los instrumentos quirúrgicos: el armado de los set de distinta especialización se logra con celeridad, evitando los errores o problemas que surgen con el faltante de elementos en la composición específica para cada conjunto. Esto facilita la rápida reposición y disponibilidad para su uso. Control del instrumental previo y posterior a la intervención quirúrgica: leer directamente en el quirófano todas las piezas ubicadas sobre la mesa instrumentadora tiene como propósito aseverar que estas hayan vuelto en su totalidad una vez finalizada la intervención. Mantener los inventarios actualizados: el instrumental grabado con GS1 Datamatrix conjuntamente con el software de gestión nos permite dar altas, bajas y registrar cualquier movimiento realizado.

Extravío y/o hurto de instrumental quirúrgico: uno de los problemas relevados en muchos centros de salud que son altamente solucionables con la implementación de este sistema de gestión, se debe a hurtos o extravíos. Otras veces resultan de la tercerización y/o falta de control dentro de las áreas de esterilización. Es así que la gestión de lo retirado y recibido se hace tediosa o engorrosa sin una herramienta específica para tal fin.

Las empresas fabricantes y los organismos oficiales de control son quienes deben asumir la mayor responsabilidad al trabajar mancomunadamente en el desarrollo de herramientas, procedimientos y normativas que tiendan a mejorar y optimizar la seguridad clínica de los pacientes, incorporando técnicas competentes para la trazabilidad de productos y dispositivos médicos.

Seguimiento de los procesos de esterilización: quizás uno de los avances más relevantes con la implementación de esta

Director de Instrumental Quirúrgico FAICO S.A.I.C.

Lic. Hernán D. Fernández

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Trazabilidad, la receta para los medicamentos seguros CASO GLOBALFARM S.A. Ya se ha hablado bastante de trazabilidad de medicamentos en cuanto a objetivos, sus definiciones, ventajas y beneficios; por lo que creo que en esta ocasión es importante hablar de las experiencias vividas en la implementación del sistema que nos permite cumplir con la resolución. Dentro de la industria farmacéutica hay muchos actores a lo largo de la cadena de distribución, y eso nos hizo pensar en el proceso a lo largo de toda la cadena y no solamente en nuestro eslabón. Como hay muchas variables, nuestra idea desde el principio fue poder facilitar al máximo posible la fluidez de la información a medida que se avanza en cada eslabón. Cada operación tiene su particularidad y complejidad; en nuestro caso por ser una distribuidora de medicamentos con la mayoría de los productos importados, tenemos las nuestras. Lo primero que tuvimos que entender fue que el objetivo del SNT (Sistema Nacional de Trazabilidad de Medicamentos), consiste en un sistema de “pesquisa” donde brindamos información sobre cada estado del producto en nuestro poder y sobre el lugar hacia donde lo enviamos; pero por otra parte, nosotros no vamos a tener información sobre dónde está nuestro producto dentro de la cadena, porque la información suministrada al sistema va a estar reservada para que la ANMAT haga las auditorías necesarias, y eventualmente nos requiera más datos si encuentran alguna inconsistencia. De esto se puede deducir que todos nuestros nuevos procesos van a brindar información pero no van recibirla, por lo menos de la ANMAT. Con estas primeras pautas, si necesitamos información para agilizar el proceso, también vamos a tener que pensar en cómo vamos a facilitar la información a los demás eslabones. El siguiente punto que tratamos fue cómo iniciamos la trazabilidad de los productos. 10

La resolución 435/11 dice que los productos tienen que ser trazados desde su creación. Para muchos de nuestros clientes esto significa que tienen que hacerlo en su país de origen, y como es fácil comprender, sabíamos que no podíamos pedir a las casas matrices de los laboratorios multinacionales que implementen una codificación de trazabilidad que cumpla la reglamentación Argentina en 6 meses. Llegamos así al punto de encontrarnos con más preguntas que respuestas y entonces nos dimos cuenta de que si bien el objetivo es simple y claro, por lo menos en nuestro caso, la implementación era lo suficientemente compleja y no podíamos ser solamente un concentrador de los proyectos de cada laboratorio, en forma individual. Fue entonces cuando tomamos unas de las decisiones más importantes del proyecto, la iniciativa de liderar una única solución lo más estandarizada posible para todos nuestros clientes, llevarla adelante desde el área de sistemas, e involucrar a las áreas de Dirección Técnica, Logística y Comercialización de cada laboratorio y de la distribuidora. Una vez tomada la decisión, definimos los alcances del proyecto en los siguientes puntos: Operar en tiempo real y generar disponibilidad de acceso para todos los actores en línea. Cumplir con las disposiciones de la autoridad sanitaria local, los estándares GS1, y las normas de calidad y seguridad de los comitentes. No generar modificaciones en la gestión logística ni en los sistemas transaccionales de los comitentes. Asegurar que la información se encuentre protegida en bases de datos encintadas y con accesos restringidos. Posibilidad de verificación de origen del

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producto para el paciente en su fase final de entrega, a partir del ingreso en una página WEB. Diseñar una solución lo suficientemente abierta, para soportar los diversos estándares que puedan surgir en el origen de la producción de cada uno de los laboratorios. Con estas premisas delineamos el proyecto, realizamos en el mes de julio de 2011 una presentación a todos los laboratorios y consensuamos darle inicio liderándolo desde Globalfarm como una única solución. A mediados del mismo mes, ya teníamos las principales definiciones tomadas y muchas incógnitas acerca de cómo deberíamos realizar los procesos para llevar adelante la solución. Entonces la siguiente definición importante fue resolver si la solución la íbamos a desarrollar nosotros o si la íbamos a tercerizar. Lo importante para tomar esta decisión era saber el impacto en nuestros actuales sistemas y operatoria. Debemos destacar que en el mercado de medicamentos se llevaba a cabo la trazabilidad a nivel de lote de producción, pero a partir de la nueva ley se debía llevar a cabo para cada estuche en forma individual. Es decir que debíamos identificar e informar a la ANMAT cada movimiento de cada “cajita” de cada lote. Para evaluar la decisión de desarrollar o tercerizar, debimos replantearnos todos los casos de uso que actualmente tenemos involucrados en el movimiento de nuestros productos. Este trabajo nos llevó a dos conclusiones: a) que evaluando los recursos internos y costos de desarrollo nos era más eficiente tercerizar, y b) que teníamos más casos de uso u operatorias que las definidas por la ANMAT como eventos para informar. ¿Qué quiere decir eventos para informar? Eventos para informar son las operaciones que nos solicitaba la ANMAT que le informemos por cada movimiento de medicamentos realizado. Por ejemplo, la AN-

MAT requiere que le informemos cuándo el medicamento es creado. En el caso de los medicamentos de los laboratorios multinacionales, la creación se hace en el país de origen, se envía a la Argentina, ingresa por Aduana y luego llega en la mayoría de los casos para que el producto sea terminado en Globalfarm. También puede venir a granel y hay que reacondicionarlo en un tercerista o en la planta del laboratorio, y de ahí luego es enviado a Globalfarm. Se definió que el primer viaje de los productos importados desde Aduana a su destino se permitía sin trazar. Algo importante para destacar es la buena predisposición de la ANMAT para recibir este tipo de inquietudes y darnos rápidamente una definición para solucionar cada una de las situaciones que se presentaban. Otro punto importante fue cómo realizar la identificación y codificación de cada producto. Si el producto importado ingresa en su formato definitivo para su comercialización, debemos contar con un área de acondicionamiento secundario habilitado por el Ministerio de Salud y por la ANMAT que nos permita realizar el proceso de identificación. Había que construir esa área y solicitar la aprobación en seis meses, ¿era eso posible?. Sí, fue posible gracias a la respuesta de nuestro operador logístico TRF, y a las autoridades sanitarias que nos permitieron hacer los trámites en los tiempos necesarios. Siguiendo con las definiciones de la reglamentación, procedimos a resolver la forma de identificar cada estuche. Para la identificación se puede utilizar codificación 2D, el código de barras con formato EAN13, 2D bidimensional con formatos QR, Datamatrix y RFID o identificación de radiofrecuencia. Nosotros nos inclinamos por la identificación 2D con formato GS1 Datamatrix, porque es un formato homologado y éramos conscientes de que si en el futuro se normalizaba el proceso, los formatos homologados eran los indicados. La exigencia de la ANMAT es identificar GTIN y Nº de Serie. 11

Desde el comienzo incorporamos en el Código GS1 Datamatrix la fecha de vencimiento y el número de lote, porque pensamos que ayuda a obtener información de forma simple al resto de los eslabones de la cadena, sobre todo a partir de que el volumen de los medicamentos trazados se iba a ir incrementando a medida que avanzara el proceso. No lo mencioné anteriormente pero en junio de 2011 la ANMAT publicó un listado de 88 principios activos que debían ser trazados, y en marzo de 2012 se agregaron 227 más. La ley de trazabilidad exige que todos los medicamentos de venta bajo receta deben ser trazados, por lo cual en algún momento llegaremos a la totalidad de nuestros medicamentos trazados. En Globalfarm, en una primera instancia, la lista comprendía cerca de 24.000 unidades a trazar por mes, y con el segundo listado llegamos a cerca de 350.000 unidades. Cuando ya tuvimos las decisiones tomadas que nos daban el marco de referencia del proyecto, procedimos a definir los detalles para comenzar a darle forma definitiva y real. La identificación debía hacerse por medio del pegado de una etiqueta en el estuche secundario en forma manual. La etiqueta debía cumplir con las especificaciones de seguridad que requiere la reglamentación y además, debía cumplir con los estándares de las empresas multinacionales que atendemos. Para eso tuvimos que contar con etiquetas de agrupamiento para facilitar el control a medida que se incrementa el volumen.

mos, debían hacerlo en forma automática con tecnología de web services. El sistema tenía que ser accesible y operable desde cualquier punto que se requiriera (laboratorio, tercerista, operador logístico, etc.), pudiendo manejar productos creados con nuestra operatoria como así también productos creados en origen (exterior), en otro tercerista de acondicionamiento secundario o en plantas de producción local. En esta instancia era muy importante tener un punto de control de trazabilidad antes de que el medicamento fuera despachado. Este punto fue muy discutido, sobre todo con el área de operaciones, porque generaba un doble control aunque de vital importancia. Cuando despachamos productos es necesario informar a la ANMAT qué números de serie le enviamos a cada cliente, y cuando el cliente recibe debe informar a la ANMAT qué números de serie recibe y quién se los ha enviado. Estas transacciones son controladas por el SNT y cualquier inconsistencia genera una alarma alertando a la autoridades de la ANMAT, por lo cual es muy importante estar seguros de que lo que informamos electrónicamente a la ANMAT es lo mismo que viaja a un destino específico en forma física. El proyecto fue avanzando y en noviembre de 2011 comenzamos a trazar las primeras unidades; así, sucesivamente incorporamos volumen de unidades y laboratorios llegando al 15 de diciembre de 2011, fecha requerida por la ANMAT, con la totalidad de los productos de la primera etapa trazados.

nos planteó nuevos desafíos y preguntas. ¿Vamos a poder seguir realizando manualmente el proceso cuando tengamos que trazar la totalidad de las unidades manejadas, unas 3.500.000? ¿Vamos a seguir utilizando la misma tecnología de identificación? Los laboratorios multinacionales están pensando en enviarnos las unidades ya identificadas, pero hasta ahora eso es realizado por la distribuidora ¿entonces, cuándo llegará ese momento? No tenemos definiciones concretas. Con esa incertidumbre será un desafío diseñar una solución local de identificación, porque muy posiblemente quedará fuera de uso cuando recibamos las unidades identificadas de origen. Actualmente, estamos viendo alternativas de automatización parcial del proceso de etiquetado. En la empresa, pudimos cumplir con los plazos pautados gracias a la dedicación de mucha gente que conformó el equipo de trabajo, a los laboratorios que aportaron y consensuaron diferentes estándares corporativos, a la ANMAT que tomó rápidamente decisiones y a GS1 que dio soporte para estandarizar la identificación. El camino no fue muy largo pero sí muy arduo; todavía falta mucho por recorrer y aprender pero sabemos que redunda en un gran beneficio para los pacientes contar con un sistema que les brinde mayor certeza al consumir productos originales.

Ricardo Barriopedro Las interfaces que conectaran nuestro sistema con el de terceros que contrataría12

La segunda etapa también ya está en marcha pero el incremento de volumen

Gerente de Sistemas de GLOBALFARM S.A.

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Implementación del SNT en el Hospital Italiano CASO HOSPITAL ITALIANO El Hospital Italiano de Buenos Aires es una institución de 750 camas conformada por dos hospitales de alta complejidad y 23 centros médicos periféricos de atención ambulatoria. El plan de seguro del hospital atiende a más de 150.000 asociados. Cuenta también con un departamento de Informática en Salud por lo cual desarrolla sus propios sistemas informáticos; un Servicio de Farmacia y un Comité de Seguridad del Paciente. Todo esto implica que para la entrada en vigencia de la Ley de Trazabilidad el hospital ya había tomado medidas y realizado ciertas inversiones, las que sin estar directamente relacionadas con la trazabilidad pero sí con la seguridad del paciente, contribuyeron en algunos aspectos a disminuir el impacto de la implementación. Sistema Informático: El Hospital Italiano lleva años trabajando para informatizar todos los procesos asistenciales. Cuenta con historia clínica electrónica, prescripción electrónica, hoja de enfermería electrónica y tiene como proyecto desarrollar el registro electrónico de la administración al pie de cama del paciente. En un proceso complejo como es el de seguir la trazabilidad de los medicamentos a través de todas las etapas por las que pasan en la institución hasta llegar al paciente, y en función de los volúmenes que se manejan, no se concibe otra manera de llevarla a cabo que no sea la de los sistemas del hospital. De allí que se haya modificado el SAF o Sistema Administrativo de Farmacia para agregar el número de serie (hasta este momento sólo contemplaba lote y fecha de vencimiento), y se hayan marcado los genéricos de aquellos medicamentos que son trazables. Las transacciones que involucran ingresos y las que contemplan el consumo de estos medicamentos marcados como trazables, serán las que automáticamente y a través de la red informen los movimientos a ANMAT.

Puesto que la trazabilidad de medicamentos está directamente relacionada con la logística, veremos cada etapa en particular una vez ingresados a la institución. Estas etapas son: recepción, almacenamiento, re-envasado y/o fraccionamiento; distribución y/o dispensación y administración. Recepción: La primera observación para destacar a lo largo de todo el proceso es que en instituciones donde los volúmenes de medicamentos son altos (el hospital mueve alrededor de 500.000 unidades de ampollas, comprimidos, frascos, etc. por mes) es imposible llevar la trazabilidad desde la recepción hasta el paciente sin el uso de lectores. En segundo término y dado que en los laboratorios no se encuentra unificada la manera de trasportar los datos requeridos por la reglamentación, es necesario que las instituciones adquieran lectores que permitan la lectura de códigos de barras, Datamatrix y radiofrecuencia. Esto es así porque la disponibilidad de medicamentos requeridos para garantizar los tratamientos asistenciales en las instituciones nos obliga a tener más de un proveedor. En tercer lugar, siendo cada envase por definición unívoco, se requiere que la recepción se realice unidad por unidad para registrar cada serie. Aún con el uso de lectores esta actividad es muy compleja de llevar a cabo cuando los volúmenes de recepción son muy grandes. Por ejemplo, si el hospital recibe 500 unidades de albúmina, la recepción debe hacerse leyendo caja por caja, lo cual hace más lento todo el proceso posterior y la disponibilidad del medicamento para su uso. Por esta razón, el hospital sólo está informando al ente contralor ANMAT, la recepción de los medicamentos del anexo I alto costo y baja rotación. 13

Es fundamental para poder avanzar, contar con la información en etiquetas que manejen agrupados. Una sola lectura conteniendo la información total de un pack agilizará el proceso, pero esta disponibilidad no depende del hospital sino de los eslabones anteriores de la cadena de comercialización. Almacenamiento: Esta etapa está muy relacionada con un proceso posterior que es el re-envasado en unidosis de las presentaciones comerciales con más de una unidad. La transformación de la caja que contiene más de un comprimido en múltiples unidades aumenta notablemente el volumen necesario para almacenar la misma cantidad de comprimidos, disminuyendo nuestra capacidad de almacenamiento. Esta situación no se da en todas las instituciones y dependerá de cómo hayan resuelto el registro de los datos de la serie de cada unidad, por ejemplo etiquetándolas en lugar de ensobrándolas. De todos modos, registrar la serie en cada unidad nos obliga a agregar procesos y a destinar más recursos humanos y más espacio físico dentro de los depósitos. Re-envasado o fraccionamiento: La seguridad de los pacientes siempre ha sido una prioridad en el hospital y los errores relacionados con medicamentos, un tema importante para tratar. En consecuencia, hace 15 años se decidió invertir en máquinas que permitieran la transformación del envase multidosis en unidosis, para formas farmacéuticas sólidas como comprimidos o cápsulas, con rótulos grandes, fáciles de leer, que facilitaran por un lado una dispensa racional y por otro la disminución de errores de medicación por mala interpretación del rótulo. Esta actividad hasta la entrada en vigencia de la reglamentación se hacía a granel puesto que el dato para agrupar era el lote (1000 comprimidos con el mismo lote se podía hacer en una sola etapa); hoy el proceso se ve demorado al tener que 14

cambiar constantemente el rótulo puesto que a cada envase le corresponde una serie diferente, aún compartiendo el lote (10 cajas x 100 comprimidos con el mismo lote implica 10 series diferentes y 10 rótulos diferentes para re-envasar 1000 comprimidos). Un inconveniente que hay que mencionar es que interrumpir el proceso del re-envasado cada vez que se requiere cambiar la serie implica mayor lentitud aumentando la posibilidad de errores en la generación de nuevos rótulos. Por otro lado, y para aquellos medicamentos que no siguen este proceso como son las jeringas prellenas, los aerosoles, los frascos, etc., es necesario etiquetarlos para poder llevar la serie a cada unidad, lo cual aumenta el requerimiento de recursos humanos. Esto podemos ejemplificarlo de la siguiente manera: en un turno de trabajo y con un recurso destinado a esta actividad hace un año farmacia re-envasaba unas 6000 unidades por día. Hoy, en las mismas condiciones pero teniendo en cuenta la serie, sólo llega a las 4000 unidades. Este proceso que tiene como objetivo la correcta identificación de las unidosis, recae en los hospitales porque la industria farmacéutica no brinda este servicio y obliga así a las instituciones a contar con líneas de re-envasado. Cabe aclarar que dado que la inversión en estos equipos fue hecha hace tiempo, la implementación del sistema de trazabilidad no impactó económicamente en el hospital. Distribución/Dispensación: Independientemente del método elegido por cada institución para la entrega de los medicamentos, los servicios de farmacia tenemos en común que no los entregamos directamente a los pacientes internados. El Hospital Italiano dispensa los medicamentos por paciente y para 24 horas de tratamiento al office de enfermería que siguiendo la prescripción médica los administra.

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Dado que los únicos que pueden garantizar la administración de los medicamentos son aquellos que lo realizan, el hospital decidió que fuera el registro de lo administrado el disparador de la información a ANMAT notificando el consumo paciente y con esto, el cierre del ciclo. El registro electrónico de la administración por parte de la enfermería u otros profesionales de la salud al pie de cama, forma parte de un proyecto del hospital para garantizar los 5 correctos: paciente correcto, medicamento correcto, vía correcta, momento correcto, en relación con la seguridad del paciente. Este proyecto está en desarrollo y una vez implementado se informará el consumo del paciente a ANMAT. Conclusiones: El Sistema Nacional de Trazabilidad ha sido pensado como una medida para garantizar que los medicamentos que llegan a los pacientes sean originales y seguros. El objetivo es claro y loable, pero cuando se analizan las indicaciones que reglamentan esta regulación se observa que originalmente la norma no fue ideada para su implementación en instituciones asistenciales, donde muchas de las presentaciones comerciales de medicamentos una vez ingresados siguen diferentes etapas y transformaciones, lo cual dificulta notablemente una exitosa puesta en práctica. Desde las asociaciones y trabajando en conjunto con otras instituciones y con ANMAT, estas disposiciones se han ido modificando, y si bien aún no estamos del todo preparados para garantizar la trazabilidad tal cual se la exige, estamos en proceso de lograrlo.

5/ entrenamiento del personal de farmacia y profesionales involucrados en la administración de medicamentos Necesitamos para avanzar: 1/ el desarrollo de etiquetas que identifiquen agrupados 2/ el desarrollo de herramientas como la factura o el remito electrónico que permita agilizar el manejo de la información 3/ la presentación en unidosis correctamente identificadas y seriadas por la industria farmacéutica 4/ el desarrollo y la implementación del proyecto del registro de la administración a pie de cama del hospital que permita cerrar el ciclo de trazabilidad en el paciente 5/ por último, la implementación por etapas que permita demostrar tanto en las instituciones públicas como en las privadas que es posible llevar a cabo la medida eficientemente En la medida en que todos los eslabones de la cadena de comercialización y el ente regulador comprendan los procesos relacionados con medicamentos en las instituciones de salud y en consecuencia nuestras necesidades, mayor posibilidad habrá de concretar este proyecto que beneficia a todos.

Farm. Nora Cáceres Domínguez Jefe del Departamento de Farmacia HOSPITAL ITALIANO

En nuestro caso la implementación ha implicado: 1/ modificación del sistema informático 2/ modificación de procesos 3/ más recursos humanos 4/ inversión en lectores para todo el Hospital Italiano 15

Trazabilidad en el Area Farmacia del Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan” CASO HOSPITAL DE PEDIATRÍA “PROF. DR. JUAN P. GARRAHAN” El área de Farmacia del hospital trabaja mentos desde su ingreso a los depósitos con un sistema de distribución por dosis de farmacia, hasta su dispensación al unitaria para los pacientes internados; paciente mediante la asignación de lotes este sistema se basa fundamentalmente internos. Este sistema comenzó a operar en la intervención del farmacéutico en la hace 18 años. dinámica de la prescripción de medicamentos y en el control de la terapéutica de Nueva Resolución sobre Trazabilidad cada uno de los pacientes, a través de una En el año 2010, frente a una migración ficha de seguimiento farmacoterapéutico. a otra base del sistema informático, se El sistema, que se inició con una opera- tomó en cuenta la necesidad de brindar tiva manual y la distribución por dosis una mayor seguridad al paciente, y dado diaria, pasó a un sistema informatizado que la trazabilidad por lote original de para el seguimiento y control de la tera- producto era un punto pendiente para la péutica de los pacientes, que se liga con certificación del servicio, se decidió trala gestión de stock y la distribución de los bajar en una modificación del método de medicamentos, así como al trabajo de las seguimiento por lotes internos de produccentrales de reconstitución de citostáticos to, que pasaría a ser por marca, lote origiy antibióticos. La información de la ficha nal y vencimiento de los medicamentos. farmacoterapéutica permite, además, la generación diaria de las hojas de indica- En pleno desarrollo de esta modificaciones médicas impresas, contribuyendo ción surge la necesidad de cumplir con a evitar errores de lectura. las nuevas exigencias de trazabilidad que requieren el seguimiento de medicamenEste sistema de control intensivo de la tos por GTIN y serie de producto. Ante prescripción por el farmacéutico, ha pro- ese hecho se generó un replanteo en el bado ser el método más eficaz para dismi- desarrollo del nuevo sistema que requirió nuir los errores de prescripción. modificar algunos procesos. El Sistema C-Page, adquirido por nuestro hospital, es el que utilizamos para el seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes, que asimismo, maneja la gestión de stock y la distribución, tiene un formato de control de los movimientos de cada una de las unidades de medica16

En las primeras decisiones contamos con el apoyo de GS1, y fueron respecto al tipo de códigos a utilizar internamente, seleccionando el de dos dimensiones, Datamatrix. Asimismo por el tipo de requerimientos de nuestra Area que posee un sector de producción muy importan-

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te, tramitamos nuestro Global Location Number (GLN), lo cual nos permitirá a futuro tramitar GTINs para los productos que elaboramos. El objetivo final que se plantea institucionalmente nuestro hospital con respecto al sistema de trazabilidad, es la asignación del GTIN y serie del medicamento utilizado en el momento de la administración al paciente -lo que llamaríamos trazabilidad al pie de la cama-, esto no sólo cumpliría con la normativa, sino además brindará a nuestros pacientes un mayor nivel de seguridad en el uso de los medicamentos. Significaría aprovechar al máximo el desarrollo para una mayor seguridad del paciente. Recepción desde un eslabón anterior De acuerdo a la nueva normativa, a partir de Junio de 2012 los centros asistenciales debían comenzar a informar al SNT (Sistema Nacional de Trazabilidad) los GTIN’s y las series recibidas desde un eslabón anterior. Se trabajó previamente modificando las gestiones de recepción de productos. Lo primero que se hizo fue marcar en la matriz del sistema -que define cada uno de los genéricos (*) y sus presentaciones con códigos internos de medicamentos-, a aquellos Ingredientes Farmacéuticos Activos (IFAS) alcanzados por las disposiciones de ANMAT. Se estableció el Nivel 3 de trazabilidad para aquellos productos que la requerían, por GTIN y serie, con reporte al SNT. Los IFA’s codificados en nuestro sistema e incluidos en los listados de las disposiciones 3683/2011 y 1831/2012 resultaron ser unos 160(**) IFA´s con sus respectivas presentaciones. Se ajustaron las distintas gestiones de recepción, que incluyen orden de compra, compras por droguería, programas nacionales y medicación oncológica. La recepción es el primer paso del producto dentro de la farmacia que se modificó para que en aquellos casos de productos marcados con Nivel 3 de trazabilidad, el sistema exija al momento del ingreso los datos de: 18

Proveedor y su GLN. Identificación del remito. Cantidad ingresada del producto. GTIN. Lote original. Fecha de vencimiento. Carga de las series correspondientes a esa recepción, controlando que la cantidad de series ingresadas sean las correspondientes de acuerdo con la presentación determinada por el GTIN. La carga de GTINs y series se realiza con lectoras, ya que su carga manual sería imposible. Asimismo, el sistema permite la impresión de un pequeño rótulo de doble pegado con los datos de código interno, descripción, GTIN, serie, lote original y fecha de vencimiento del producto, en forma de Código Datamatrix. La gerencia de sistemas de nuestro hospital recibió colaboración de ANMAT para obtener listados de GTIN’s de productos y GLN’s de las empresas proveedoras y los compatibilizó con nuestro sistema para agilizar los pasos de la recepción. Durante los primeros seis meses mientras se ponía a punto el servidor Web para la transmisión de datos al Webservices del SNT, hicimos los informes de recepción desde un eslabón anterior a través de la página Web del SNT por internet, en forma individual. Con la puesta a punto del servidor Web, nuestro sistema selecciona de los movimientos diarios de recepción para los medicamentos trazados, todos los datos requeridos por ANMAT y los coloca en una bandeja para su transmisión a través del servidor Web.

Quedó así resuelto el problema recepción desde eslabón anterior de medicamentos trazados y las funciones asociadas como devoluciones -por distintos motivos- a los proveedores. La bandeja de trasmisión está preparada también para enviar la información de dispensación a paciente dentro del mismo desarrollo de conexión con el servidor. En marzo de 2013 ANMAT implementó una modificación en el formato de recepción de información; ya no se deben informar los GTIN’s y series de los productos recibidos desde un eslabón anterior, sino confirmar la recepción desde los propios datos que el SNT permite seleccionar. Esto sin duda es beneficioso ya que la institución receptora tiene información previa de lo que va a recibir de los proveedores, en la página del SNT. Ante esta situación, decidimos conservar el circuito de recepción y el esquema del sistema informático. La única modificación será, como primer paso, confirmar los GTIN’s y las series recibidas con la información en línea de ANMAT. En el momento de la recepción física y utilizando lectores de código, confirmaremos que los GTIN’s, y series, los datos de remitos y proveedores sean los que corresponden al envío informado al SNT. Una vez confirmados todos los datos, ingresaremos los productos recibidos a nuestro sistema a través de la recepción en su formato actual, y confirmaremos la recepción en el SNT, a través del servidor Web. Queda de esta forma completa la etapa de ingreso de producto seriado.

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Dispensación a paciente El sistema está planteado para que de acuerdo a la indicación de la planilla de seguimiento farmacoterapéutico con los datos, medicamento requerido, dosis, frecuencia y vía de administración, nuestro sistema calcule el número de unidades de cada producto que debe enviar a cada paciente. Durante la primera etapa trabajamos en forma manual. Cada una de las unidades de medicamentos trazados, al momento del ingreso, es rotulada con una etiqueta de doble pegado donde figuran: Datos de descripción Fecha de vencimiento Lote original GTIN y serie como Código Datamatrix. Nuestro procedimiento de distribución es por dosis unitaria y por paciente. En el momento de la entrega del producto se genera un comprobante de entrega, entonces sobre la copia del bono del paciente -que queda en farmacia- colocamos la etiqueta de doble pegado del producto con su código Datamatrix, con la información de GTIN y serie. De esta forma sabemos qué serie entregamos a cada uno de los pacientes y podemos informar manualmente la dispensación al SNT. La medicación de cada paciente se coloca dentro de un sobre identificado con los datos del paciente, su ubicación y un detalle de la medicación que se envía dentro del mismo. La enfermera toma la medicación de dicho sobre, por lo que consideramos que el medicamento y la serie que colocamos y registramos en el sistema, es la que recibe el paciente. En la segunda etapa, la gerencia de sistemas nos proveyó de una aplicación adicional que permite que, utilizando los datos de los bonos de entrega por paciente, se adjunten a los productos marcados como trazados, las series y GTIN’s correspondientes a la dispensación. Estos datos son almacenados por legajo de internación y por paciente, quedando disponibles en el sistema para ser informados al SNT a través del Webservice.

La lectura de los datos del bono y del producto, se hace a través de lectores de código de barra en el momento de la dispensación y sólo genera una modificación en el circuito de distribución, pero suma a la misma un tercer control de los medicamentos dispensados detectando errores, ya que el sistema realiza cruces como GTIN vs. genérico, y genérico vs. indicación médica, y rechaza los casos en que no coincidan. El sistema lleva un control de las series dispensadas y las va bloqueando para que no se generen errores de reutilización de series. En caso de comprimidos que al ser varios por envase comparten un mismo número de serie, se envasan en forma individual, y a través de un nuevo software nuestra envasadora permite agregar al rótulo un código Datamatrix con GTIN y serie; para estos comprimidos, el sistema lleva un control de las series de forma tal que cuando se agota el contenido del envase original, queda agotada la serie. Recordemos que la normativa de ANMAT permite la dispensación de una misma serie para varios pacientes hasta agotar el contenido del envase. Obviamente, es posible a través de funciones de consulta, conocer qué serie utilizó cada paciente, el número de unidades que restan de una serie y en casos de devoluciones por no utilización, identificar al paciente que no recibió su dosis e investigar las causas. Este proceso de ingresar la serie en el último paso de la dispensación, nos permitirá -cuando las condiciones sean las apropiadas-, llevar la asignación de series al momento de la administración, o sea al pie de la cama del paciente, lo que aumentará significativamente su seguridad. El error en el último paso, al momento de la administración, es un riesgo que existe y en muchos casos, su daño es irreversible. Pendientes a/ Transferencias entre depósitos Actualmente, el sistema no está desarrollado para mover las series entre los depósitos internos. Trabajamos como si todas 19

las series ingresadas pudieran ser utilizadas desde todos los sectores, desde un único depósito general. b/ Centrales de Reconstitución Antibióticos y Citostáticos Al preparar una dosis unitaria se puede requerir uno o más frascos para completar la totalidad de los miligramos requeridos por la dosis; en este caso la dosis preparada quedará ligada a una ó más series que luego se informarán como utilizadas en el paciente que recibió dicha dosis. Es posible que para una sola dosis de determinado medicamento de un paciente se informen a AMNAT varias series de dicho medicamento, sin generar conflicto. En las centrales de reconstitución, en el caso de dosis pequeñas, puede darse el caso de compartir el contenido de un sólo frasco (única serie) en la preparación de dosis destinadas a distintos pacientes. Esto quiere decir que un mismo número de serie quedará ligado a varias dosis y a varios pacientes. La normativa contempla este tipo de casos ya que permite informar una misma serie para varios pacientes, mientras no se exceda el contenido (en mililitros) del frasco.

Recordemos que cada dosis unitaria que se elabora está identificada con datos que incluyen nombre, historia clínica, ubicación del paciente, medicamento y dosis. Entonces, a cada rótulo de dosis generado por el sistema, se le agregará el número de legajo del paciente y el código interno del medicamento; durante la preparación se leerán en línea los datos codificados del rótulo -para identificar paciente e indicación-, y se ligarán mediante lectura los datos de GTIN y Serie del rótulo del frasco. El sistema verificará que el GTIN y la Serie correspondan a productos recibidos en la institución, y que correspondan a lo indicado al paciente, aumentando así el control y mejorando la seguridad de la preparación.

Dra. Patricia Damiana Costanzo Principal del Area Farmacia HOSPITAL DE PEDIATRÍA “PROF .DR. JUAN P.GARRAHAN” CISALUD agradece a GS1 ARGENTINA la autorización para reproducir alguno de los casos de trazabilidad que GS1 ARGENTINA publicó en su guía: “Casos de Éxitos del Sector Salud Argentina”•

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Este último caso es similar a los comprimidos incluidos en un mismo envase. La serie es la misma para todos los comprimidos dentro de la caja, pero en una institución con distribución por dosis unitaria, los comprimidos se asignan a distintos pacientes. Al informar a ANMAT la dispensación nos encontramos que varios pacientes utilizaron la misma serie de comprimidos y esto es correcto, mientras respetemos el contenido del envase. Por ejemplo, si teníamos 10 comprimidos en el envase y cada paciente utilizó 1 comprimido podremos usar la serie para esos 10 pacientes. El desafío -para centrales como la nuestra que preparan dosis para pacientes pediátricos-, es identificar GTIN y Serie en el momento de la preparación y ligarlo al paciente que utilizará la dosis, mientras se controla el contenido del envase.

Tecnología Médica

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Reconstrucción Interactiva (IR)

La Reconstrucción interactiva o Reconstrucción Adaptativa Interactiva permite importantes reducciones de ruido y de dosis entre el 60 al 80% sin afectar la calidad de la imagen.

El método Tomográfico consiste en recoger, los Rayos x que han atravesado al paciente en distintas direcciones.

En la actualidad, la técnica tomográfica está pasando por un cambio importante, además de las mejoras técnicas en la calidad de los detectores, las reconstrucciones volumétricas, exploraciones de alta velocidad, etc. que se vienen sucediendo, la más importante es una técnica llamada “Reconstrucción Interactiva” o “Reconstrucción Adaptativa Interactiva”. Esta técnica permite importantísimas reducciones de ruido y lo que es tan, o más importante, reducciones de dosis entre 60% a 80%, (o aún mucho mayores) sin afectar la calidad de imagen. Por esta razón, ya no son comparables los equipos fabricados antes y después de la aplicación de esta técnica. Pero comencemos por el principio: El método Tomográfico consiste en recoger, los Rayos x que han atravesado al paciente en distintas direcciones; estos rayos son atenuados por los órganos y huesos del paciente y por lo tanto contienen la información de la suma de densidades que han atravesado. 21

Si nos centramos en solamente un punto (pixel) dentro del paciente, vemos que al conocer las densidades totales en cada una de las direcciones en que lo han atravesado los Rayos x, podemos conocer la densidad de ese punto en particular; y, una forma sencilla de verlo es en una pequeña matriz de 3 filas x 3 columnas. Para ello, tomemos dos tonos solamente: negro (representado por un número “1”) y blanco (representado por un número “0”); si la suma de densidades obtenidas a partir de explorar a un objeto en forma vertical y horizontal, son las que se muestran en la figura, entonces basta un simple análisis para “reconstruir” el mapa de densidades original.

mucho de la solución matemática de Johann Radon propuesta en 1917, y la aplicación de la Transformada de Fourier, o sus simplificaciones discretas como la FFT (Fast Fourier Transform) adaptadas a un menor uso y cantidad de datos para que las computadoras los pudieran procesar. Esta técnica se llama FBP (Filtered Back Projection), y se ha utilizado hasta ahora, con todo éxito, en todos los equipos fabricados, sin embargo, la formulación matemática que lo genera, mantiene una ligazón, debida al propio método, entre la resolución espacial, el ruido, y la dosis, por lo que mejorar la resolución espacial, y entonces observar detalles más finos, implica inevitablemente tener que aumentar la dosis y con ella el ruido.

Como la dosis es inversamente proporcional al cuadrado del ruido, implica que para bajar el ruido a la mitad se debería cuadruplicar la dosis.

La reconstrucción se hace fila a fila y columna a columna.

La nueva tecnología interactiva adaptativa, está fundamentada, más que en mejoras tecnológicas, que también las tiene, en usar nuevos algoritmos matemáticos de reconstrucción, los que son mucho más eficaces, pero requieren mayores fortalezas del hardware. Para comenzar a desentrañar los misterios de la Reconstrucción Interactiva adaptativa, es necesario definir dos regiones matemáticas en la que se procesan los datos como veremos a continuación.

Este ejemplo, es una reconstrucción “algebraica” muy simplificada, pero deja ver que se necesita un “análisis” o un “algoritmo” para aprovechar los datos obtenidos. En la práctica, para la reconstrucción, se utilizan varios algoritmos bastante más complejos, pero hasta ahora el utilizado en Tomografía Computada no difería en 22

Los datos recogidos directamente por los detectores, se denominan “datos crudos” ó “raw data”, mientras que los datos ya procesados, utilizando las técnicas de reconstrucción, se denominan “datos de imagen”. Técnicamente se definen entonces, dos zonas, conocidas como “campo de datos crudos” y “campo de la imagen”, según sea donde se realizan las operaciones matemáticas con los datos. El método interactivo se

Como la dosis es inversamente proporcional al cuadrado del ruido, implica que para bajar el ruido a la mitad se debería cuadruplicar la dosis. basa en la realización de interacciones en el campo matemático de reconstrucción de la imagen y/ el de los datos crudos. Vamos a intentar nuevamente una explicación simple, sin utilizar fórmulas matemáticas: 1/ Se posiciona al paciente y se obtienen los datos crudos en los detectores del tomógrafo. 2/ Como siempre, se reconstruye la matriz obtenida de un corte al paciente.(una cantidad de números que representan los distintos tonos de gris de la imagen). 3/ Se toma esta matriz y matemáticamente se la reemplaza por el paciente repitiendo el primer y segundo paso. En estas condiciones ambas matrices, la primera obtenida directamente del paciente y la segunda, obtenida reemplazando al paciente por la primera matriz reconstruida deberían ser iguales. Eso ocurriría, efectivamente, si la reconstrucción fuera perfecta, sin artefactos ni ruido, sin embargo en la práctica, ambas difieren, por lo que se puede utilizar la diferencia entre ambas para interactuar nuevamente. Este proceso se puede repetir tantas veces hasta que el error sea mínimo y converja a un resultado cada vez más aproximado a la eliminación de ruido y artefactos. La contribución de los errores, en el campo de los datos crudos, surge básicamente de tres fuentes, a/ el sistema de detección del propio equipo (defectos físicos del equipo inherentes a

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su construcción, a la física de los detectores, etc.), b/ el ruido eléctrico (producido por las altas tensiones en juego y los propios dispostivos electromecánicos), c/ el ruido cuántico (dependiente de la emisión en paquetes de los cuantos y su detección). Todos estos errores, se pueden predecir, aproximadamente, a partir de ensayos previos, con mediciones en el caso del equipo, y estadísticamente en el caso de los ruidos, lo que hace posible corregirlos en mayor medida. Estos sistemas de corrección, pueden resultar difíciles de entender, pero la tecnología digital da muchas posibilidades. Imagine por un momento, que toma una fotografía de un objeto que nunca más estará disponible, y que ésta sale fuera de foco, a causa que ajustó mal la cámara. En una primera aproximación, parece imposible que pueda obtenerse una fotografía en foco a partir de esa información, y eso es a lo que nos tiene acostumbrados nuestra experiencia analógica, sin embargo, no es así desde el punto de vista digital. El procesamiento de imágenes con la cámara digital, puede ser descripto con una matriz matemática, donde cada número de la matriz muestra cómo es capaz de responder el objetivo y el detector de la

cámara tal como fue ajustado. Por otra parte, el brillo de un objeto, un jarrón, por ejemplo, también puede ser descripto como una matriz de números, donde cada punto, o pixel, tiene un brillo, una densidad de gris, y un color. Entonces, el producto de la matriz que representa el objeto, multiplicado por la matriz que representa la cámara y el objetivo, tal como fue ajustado al tomar la fotografía, da como resultado la matriz “imagen”, lo que es una simple operación matemática:

Ahora bien, cuando tomó la primera fotografía, fuera de foco, obtuvo una imagen que llamaremos “Imagen fuera de foco”, y como también sabía cómo estaba (mal) ajustada la cámara en esa condición, conocía entonces la matriz de la cámaraobjetivo con ese mal ajuste, (la llamaremos Cámara mal ajustada) y entonces, en ese caso, ya que son solo números, se puede calcular la matriz que representa al Objeto original, haciendo la siguiente operación:

Una vez que ha obtenido, mediante este cálculo, la matriz matemática que representa el “Objeto” (y recuerde nuevamen-

te que no son más que números), puede ajustar la matriz de la Cámara a la condición correcta, tal como que hubiera necesitado para sacar la fotografía correctamente en foco, (La llamaremos Cámara bien ajustada) y entonces sería sencillo, hacer una nueva operación matemática y obtener una foto en foco.

Todo lo que tiene que hacer es imprimirla, la impresora se encargará de traducir los números de la matriz a tonos y colores. Como se ve con este ejemplo, las imágenes digitales, pueden dar enormes posibilidades de corrección y tener en cuenta la caracterización matemática del dispositivo utilizado (en este caso la cámara y el objetivo y en otra el TAC y los detectores). Es así que, volviendo al tema de la interacción adaptativa, pueden tenerse en cuenta los defectos incurridos al utilizar un equipo en particular y los datos estadísticos que permitan corregir los otros errores, obteniendo por ende una matriz libre de gran parte de los errores introducidos, sin embargo, como los procesos de reconstrucción no son perfectos, persisten aún los errores debidos al método empleado. Estas correcciones, se realizan, entonces, usando un método, que en general podríamos llamar de “prueba y error”, reduciendo en cada interacción las diferencias encontradas.

Las interacciones realizadas en el campo de datos crudos, implican manejar gran cantidad de datos, es por eso que, como el desafío es realizar estas interacciones en un tiempo corto, se prefiere realizar la mayor parte de las interacciones en el campo de imagen. Esto es posible gracias a que existe una propiedad matemática de la reconstrucción; en efecto, se puede demostrar que se obtienen iguales resultados utilizando los datos “crudos” o los datos de la imagen en estas interacciones. La tecnología aprovecha esta facilidad y logra entonces, reconstruir las imágenes en alta velocidad y con significativa reducción de ruido, artefactos y dosis mayormente utilizando el campo de las imágenes, utilizando computadoras al alcance de la técnica actual. En la figura se muestra un esquema general, que varía de fabricante en fabricante ya que algunos realizan interacciones en el campo de datos crudos (Raw) en mayor medida que otros y algunos no realizan interacción allí.

La magnitud del beneficio obtenido es muy grande, en efecto, datos suministrados por un fabricante muestran que para un estudio de tórax realizado con 120KV; se necesitan cinco veces menos mAs, con esta técnica que con la de FBP; pero además la calidad de imagen se mantiene o aún mejora, lo que resulta imposible de hacer con las técnicas convencionales. Estas técnicas de Reconstrucción Interactiva y Adaptativa tienen diferentes nombres comerciales; ordenados en secuencia alfabética son: “AIDR 3D” de Toshiba; “iDose4” de Philips; “IRIS” y “Safire” de Siemens; y “ASIR” y “VEO” bajo la base “MBIR” de General Electric. 24

Cabe señalar que una reconstrucción interactiva en el campo de imagen únicamente, sin tener en cuenta la imagen original que proviene de la reconstrucción básica al momento de presentar los resultados deviene en una “imagen plástica” ,con poco efecto “real” por eso los fabricantes suelen mezclar adecuadamente los resultados para lograr la apariencia buscada. Esta etapa se conoce como “image blending” o sea mezclado.

Generaciones de Software de Reconstrucción Así como se dividieron en “generaciones” los métodos de hardware de reconstrucción, también se suele dividir con igual nombre los avances de software, así las generaciones de sw son: Primera generación: Métodos basados en Radon y FFT. Segunda generación: Métodos de filtrado en el campo imagen. Tercera generación: Primeros métodos basados en reconstrucción interactiva. Cuarta generación: Métodos con mayor participación de reconstrucción en el campo de raw data. A medida que avanzan las “generaciones” se disminuye la dosis y se mejora la imagen, pero a costa de una necesidad cada vez mayor de facilidades informáticas y mucho mayor capacidad de procesamiento, lo que a veces puede implicar una disminución seria de rendimiento de la máquina• /////////////////////////////////////////////////////////////

Ing. Jorge Luis Euillades Titular de la Cátedra de Tecnología de las Imágenes I de la Universidad de San Martín.Consultor independiente de instalaciones y adquisiciones hospitalarias de alta complejidad en imágenes y autor de publicaciones sobre Radiología.

Técnicamente se definen entonces, dos zonas, conocidas como “campo de datos crudos” y “campo de la imagen”...

Gestión en Salud

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Mejora Continua de la Calidad y Cambio Organizacional Lo único permanente es el cambio. Heráclito (544 – 484 AC) Comenzar a organizar el trabajo institucional centrándose en el mejoramiento de la calidad y prepararse para la Acreditación, es uno de los mayores desafíos en términos de cambio organizacional al que se enfrentan, en la actualidad, las instituciones de salud.

Los cambios en las organizaciones suelen enfrentar obstáculos en las diferentes áreas, que pueden frenar e incluso truncar la implementación de los mismos. Lo que nos proponemos en el presente artículo es, desde el marco del cambio organizacional, describir las ventajas y potencialidades de encarar el proceso de mejora continua y la preparación para la Acreditación mediante la implementación de un programa de alistamiento progresivo (AP).

Cambio Organizacional Un proceso de cambio, es decir el pasaje de una situación a otra, significa, en mayor o menor medida, romper con las rutinas establecidas. Puede implicar modificaciones de estructura, de equipamiento, tecnológicos, de espacio físico, pero en la mayoría de los casos conlleva cambios en las prácticas y los valores. Estas modificaciones suelen crear una situación de inseguridad e incertidumbre, que genera en las personas desconfianza y temor a no poder adaptarse al cambio, a no poseer las capacidades requeridas para las nuevas tareas o a perder prestigio, poder o estatus. Estos temores pueden llevar a la negación e incluso a la resistencia, por un periodo más o menos prolongado, según el tipo de cambio y las características de los individuos 1. 25

En el caso de la preparación para la Acreditación, por los profundos cambios que implica y como describimos, por las reacciones y actitudes negativas que estos pueden generar, es de fundamental importancia la manera en la que se encare el proceso, para lograr el convencimiento y las adhesiones necesarias. En este marco el AP reviste ciertas características facilitadoras.

y el control. Frente a la posibilidad de resistencia se hace imprescindible motivar a las personas a que se involucren en el cambio, mediante la visualización de las dificultades que reviste el estado actual, la participación en el cambio, etc. En cuanto al problema del control, lo fundamental es darle una dirección clara a la transición que implica el cambio 2.

Esta metodología de trabajo, funciona como “puerta de acceso” y punto de partida para los establecimientos que están decididos a comenzar a trabajar en términos de calidad, dentro del marco de la acreditación. Su objetivo es acompañar al establecimiento en la camino de la mejora, mediante visitas periódicas de un experto que revisa y trabaja sobre cada uno de los estándares. El eje de las acciones no tiene que ver con una lógica de inspección o auditoría (en el sentido de búsqueda de desvíos o punición), sino que tiene un enfoque docente donde lo que se realiza es un trabajo en conjunto con los encargados de cada uno de los sectores.

Otro beneficio del proceso de alistamiento “guiado o acompañado” es que aborda los cambios organizacionales como cambios evolutivos. Si bien pueden ser necesarias modificaciones estructurales, el foco está puesto en desarrollar cambios incrementales, que no salgan de los parámetros establecidos y que mantengan la estabilidad organizacional. En este sentido, la actitud del alistador no responde a encontrar errores, sino a destacar fortalezas y sugerir oportunidades de mejora 3.

Colabora en la revisión de los procesos y contribuye en detectar aquellos que deben mejorarse, en la etapa que los especialistas en cambio organizacional llaman “Diagnóstico Organizacional”. Al mismo tiempo colabora en la selección de las técnicas y tecnologías adecuadas para producir las modificaciones, sus acciones específicas y las intervenciones plausibles de ser llevadas a cabo para lograr la mejora y el cumplimiento de los estándares de calidad, facilitando, de esta manera, la etapa de “Planificación estratégica del cambio” 2. Lo que resulta superador del AP, es que, en cada una de estas instancias se trabaja en conjunto con la totalidad del personal de cada área, apuntando a lograr el compromiso e involucramiento en un proceso de mejora que no termine con la evaluación para la acreditación, sino que sea internalizado de manera continua. De esta forma, se atenúan los dos principales obstáculos a los que se enfrentan este tipo de procesos como la resistencia 26

El dejar en claro el objetivo del cambio, los medios que se pondrán en marcha en dicho proceso y hacer énfasis sobre la progresividad de las modificaciones, le otorga un marco de certidumbres, que permite disminuir los niveles de ansiedad en el equipo de trabajo, las inseguridades y por consiguiente las resistencias. Por otra parte, es central remarcar el rol del experto en alistamiento progresivo que acompaña al establecimiento revisando uno a uno cada estándar. Actúa como agente del cambio, en el sentido de que cuenta con la capacidad de impulsar el desarrollo de acciones, actitudes y procesos que permiten realizar mejoras en los diversos aspectos de la organización. Asimismo, es de central importancia el papel del experto en la generación de un clima favorable dentro del equipo de trabajo y la organización, “de manera que las personas no sean solo actores, sino protagonistas en el proceso”. Para lograr sus objetivos el agente de cambio debe contar con la autoridad que le confiere la organización, sus habilidades, actitudes y un plan para implantar con éxito el proceso” 3. El programa logrará sus objetivos sólo en la

Lo que resulta superador del AP, es que, en cada una de estas instancias se trabaja en conjunto con la totalidad del personal de cada área ...

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medida que el alistador encuentre compromiso y respuesta al interior de la organización. Si bien su rol es importante, es imprescindible la colaboración y disposición de todos los integrantes, directivos, jefes, profesionales, personal técnico, administrativo, de mantenimiento, entre otros.

Resultado del programa de AP del Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de Salud, ITAES Desde el año 2008 el ITAES desarrolla el programa de alistamiento progresivo. En la actualidad, están atravesando este proceso, 18 establecimientos ubicados en diversas regiones del país y ya lo han finalizado 43. De estos, 30 han obtenido la acreditación. El mayor obstáculo para acreditar fue la imposibilidad de resolver temas estructurales o edilicios. Muchos de estos impedimentos ya se conocían desde el inicio, a pesar de lo cual los directivos de 4 establecimientos tomaron la decisión de continuar, pues se introducían mejoras reales a pesar de no alcanzar la acreditación. Los 9 restantes, suspendieron el programa por haber tomado la decisión de encarar reformas estructurales o por razones coyunturales de carácter institucional.

Góngora, N. y Spadafora, S. (2003). Gestión del cambio. Buenos Aires. 3 Krieger, M. (2005). Sociología de las organizaciones: una introducción al comportamiento organizacional. Buenos Aires: Practice Hall- Pearson Education. 4 García López, J.M. (2010, abril). El agente de cambio organizacional: su rol y propósitos. En Contribuciones a la Economía. Revista Eumed.net. http:// www.eumed.net/ce/2010a/jmgl3.html 2

Laurenza Mercedes Lic. en Sociología. Área técnica del ITAES

... es de central importancia el papel del experto en la generación de un clima favorable dentro del equipo de trabajo y la organización ...

Peuscovich Lilian Lic. en Sociología. Área técnica de lITAES

Herrero Ricardo Médico. Gerente General del ITAES

El hecho de involucrar y hacer participar en un objetivo común a todos los miembros de la organización permite la construcción de una visión compartida y un nivel de involucramiento que permite generar un cambio cultural que trascienda el logro de la acreditación. Facilita que las personas aprehendan y se apropien de los conceptos vinculados con la calidad y se comprometan con los procesos de mejoramiento continuo. Este cambio cultural debe ser el objetivo último de toda organización que tenga como objetivo la mejora continua en la búsqueda de la excelencia• /////////////////////////////////////////////////////////////

Referencias bibliográficas Scott, C. y Jaffe, D. (1993). Cómo dirigir el cambio en las organizaciones. México D. F.: Grupo Editorial Iberoamérica.

Gestión en Salud

El Planeamiento Estratégico en la Administración Hospitalaria Son diversas las acciones que se deben llevar a cabo para lograr que las instituciones de salud desarrollen un planeamiento estratégico acorde a sus requerimientos. Para definir la dirección que se seguirá en el desarrollo del plan, será imprescindible determinar la visión, misión y los valores de la organización.

Con el objeto de conocer la situación de los sistemas de salud, la Organización Panamericana de la Salud –OPS- y la Fundación W.K-Kellogg, realizaron en la década del noventa, un trabajo de investigación en diversos países de América Latina denominado Proyecto “Evaluación para el Cambio”1. En este sentido, los aspectos que no funcionaban adecuadamente en los hospitales eran los siguientes:

Ante tales circunstancias es bueno recordar una de las más claras definiciones de Salud Pública, pronunciada por Prof. Dr. Guerra de Macedo. Director Emérito de OPS/OMS que afirmaba:

a/ Administración, planeamiento, epidemiología, metodología operacional y gestión de la calidad. b/ Falta de motivación para actuar en equipo y en la capacitación. c/ Deficiencias en mantenimiento, administración de materiales, medicamentos, vacunas y otros suministros. d/ Descuido en saneamiento y protección ambiental.

“La salud pública es el resultado del esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente a través de sus instituciones de naturaleza pública para mejorar la salud de las poblaciones por todos los medios idóneos”.

Si bien estos aspectos corresponden a la Alta Dirección actualmente, se agregan situaciones preocupantes:

a/ Desarrollo y fortalecimiento de una cultura de la vida y salud pública. b/ Construcción de entornos saludables y control de riesgos y daños a la salud colectiva. c/ Construcción de ciudadanía y de capacidad de participar. d/ Atención de las necesidades y demandas por servicios de salud.

a/ La violencia familiar y la violencia en las calles. b/ Las cocinas y fábrica de drogas, y sus efectos en los niños. c/ El observatorio sobre drogas de la Argentina, detectó como una de las principales causas del consumo de drogas en los jóvenes era esta frase: “Bajas expec28

tativas sobre la posibilidad de desarrollar proyectos personales en el futuro...”. d/ Cómo llegar con la salud pública a las villas de emergencia. e/ Desnutrición infantil. f/ Explotación infantil.

Otro de los desafíos que plantea la OPS es cómo alcanzar y lograr estos aspectos relevantes que deben ser conocidos y cumplidos por todos:

Es normal escuchar y ver en los medios de comunicación, que tal hospital carece de

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determinada tecnología, no cuenta con personal suficiente ni idóneo y que su infraestructura edilicia es obsoleta, por lo tanto, ante este escenario la OPS (Ibíd.) anuncia: “El hospital, como empresa social, debe ser capaz de dar respuestas flexibles y claras a las necesidades de salud... y aumentar la calidad percibida por las personas...”

hospital porque, resultará clave conocer sus opiniones y propuestas.

Primera Etapa: El diagnóstico estratégico En esta etapa se desarrolla un análisis exhaustivo de la situación externa e interna de la institución. Se debe estudiar el ambiente, los recursos humanos y tec-

nológicos, la infraestructura hospitalaria, es decir, las influencias externas e internas que recibe la institución. Entre estos estudios, uno de los pasos será la realización de una matriz DAFO que permita tener una visión concreta de la situación de la institución frente a los factores que en inciden en ella.

Para que se pueda cumplir esta exigencia, la OPS afirma que es fundamental que las autoridades hospitalarias reciban señales políticas y financieras precisas y transparentes desde la autoridad sanitaria en todos sus niveles; tengan autonomía para definir cómo administrar; puedan regular y controlar los resultados, y la calidad de los procesos implicados en el cómo hacer y además cuenten con sistemas para rendir cuentas a la autoridad sanitaria y a la sociedad (accountability), y respondan públicamente por sus resultados de gestión. (Control social). Realmente, son significativas estas afirmaciones de las autoridades de la Organización Panamericana de la Salud, y orientan definitivamente, las verdaderas responsabilidades de las autoridades sanitarias, para con los hospitales de su jurisdicción. Para esto, se debe planificar y ésta planificación comienza también en los hospitales por etapas a partir del análisis interno de la organización.

Análisis de la Organización Significa considerar en forma integral todo el hospital, con suficiente detalle, comenzando con cada uno de sus sistemas esenciales. Se destaca el análisis externo del hospital, en especial, cómo se encuentra el estado de salud de la población bajo su responsabilidad jurisdiccional (Área Programática). Luego el análisis interno del hospital, del cual, es necesario resaltar en primer lugar el sistema de Dirección del mismo... y posteriormente, insistir en la situación que se encuentra el personal profesional, técnico y empleados en el 29

Segunda Etapa: El establecimiento del rumbo institucional Para definir la dirección que se va a seguir en el desarrollo del plan; será imprescindible determinar la visión, misión y los valores que van a orientar a la Institución. Es fundamental que la visión, misión, valores, resulten conocidos por todos los integrantes del hospital, pues de esta manera, se favorece y promueve el compromiso de las personas en cada equipo de trabajo. En otro orden, se aporta claridad acerca de la dirección que toma la institución para aquellos que no participan activamente en ella, como ser, instituciones que interactúan, autoridades y otros organismos de la comunidad.

Los directores y los integrantes de los equipos de Dirección deben alcanzar paulatinamente las competencias del “Pensamiento Estratégico”; ellas son: capacidad para observar y entender rápidamente los cambios que se producen en el contexto general, ya sea político, social, económico, tecnológico y en salud; las oportunidades que se presentan, como ser adquirir servicios, tecnologías, incorporar expertos y científicos, vender servicios no competitivos, y establecer alianzas estratégicas con universidades, instituciones, con clientes, proveedores y competidores; conocer las fortalezas de su organización, como también las debilidades que posee y eventuales amenazas.

El planteo de objetivos, políticas y estrategias, darán a los integrantes de los equipos de trabajo, una perspectiva más concreta de cómo se intentará institucionalmente alcanzar la misión y visión propuesta considerando los valores que se han definido como rectores del hospital.

Respecto del sistema de Dirección, se analizará: su conformación, el trabajo en equipo, y el funcionamiento real del Consejo Asesor Técnico Administrativo (CATA). En cuanto al sistema de control, se tendrá en cuenta el Departamento de Auditoría Médica.

Tercera Etapa: Planificación

De este se verificarán aspectos tales como: la elaboración de normas y manuales, asesoramiento de las áreas asistenciales, utilización de protocolos de diagnóstico y tratamiento, control de los registros estadísticos, verificación del cumplimiento de las políticas institucionales, resguardo de los bienes patrimoniales, realización de trabajos de investigación, evaluación del sistema de admisión, derivación y registro de pacientes, monitoreo de las prestaciones propias y las contratadas, utilización adecuada de los recursos disponibles, control de la información y la razonabilidad del manejo de fondos (costos), análisis y reformulación de los contratos, evaluación de la satisfacción de los pacientes y sus familias, control del libro de quejas y el tratamiento concreto dado a ellas, realización de informes periódicos a la dirección del hospital, elaboración del plan de auditoría anual y elaboración de la memoria del hospital.

En esta etapa se consideran los servicios a prestar, la factibilidad del trabajo profesional de los recursos humanos disponibles, la infraestructura y equipamiento, y el financiamiento para cumplir los objetivos asistenciales propuestos. Luego del análisis exhaustivo de los recursos que se disponen se podrá plantear realmente objetivos en plazos factibles con las posibilidades de la organización.

Cuarta Etapa: Desarrollo Es la realización concreta de las acciones planificadas para alcanzar los objetivos propuestos en cada servicio, departamento y en todo el hospital.

Quinta Etapa: Evaluación Durante la planificación se establecerá la matriz de objetivos, los plazos y los métodos por los cuales se alcanzarán los objetivos propuestos y a partir de ellos, se desarrollarán indicadores que serán analizados por la auditoría médica, el control de gestión y la auditoría interna para ponderar el rendimiento logrado en relación a las propuestas consensuadas. 30

En cuanto al Control de Gestión, se analizarán los siguientes aspectos: evaluación y control del cumplimiento de la misión

... ésta planificación comienza también en los hospitales por etapas a partir del análisis interno de la organización.

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del hospital, las políticas y estrategias institucionales, control del cumplimiento de los objetivos por departamentos y servicios, evaluación de las actividades programadas de corto, mediano y largo plazo, evaluación de los recursos humanos, recursos físicos y económicos, análisis del sistema de información para la toma de decisiones, control del presupuesto de gastos, recursos, de inversiones, los estudios de costos y evaluación de proyectos, evaluación de la contabilidad analítica del hospital, elaboración del plan de control de gestión anual.

irremisiblemente deberá planificar, de lo contrario, tan solo realizará acciones defensivas espontáneas para solucionar cada problema.” El Planeamiento Estratégico, podrá colaborar significativamente para integrar el hospital, aunar esfuerzos, lograr la participación progresiva del personal y su sentido de pertenencia, satisfacción profesional y en definitiva, el hospital será más útil a la Comunidad• /////////////////////////////////////////////////////////////

Lic. Dardo Ernesto Ledesma Con referencia al recurso más importante: los Recursos Humanos, inicialmente se verificará: nivel de ausentismo, motivación del personal, y el clima institucional.

Máster en Dirección de Empresas I.A.E Especializado en Metodología de Investigación Científica, UNIVERSIDAD NACIONAL DE LANÚS.

¿Cómo funciona la capacitación continua? Las respuestas que se obtengan son claves. Otro de los aspectos significativos es la promoción de docencia e investigación, para ello, se evaluará: el establecimiento de las normas para elaborar los trabajos de investigación, el control de su cumplimiento, trabajos conjuntos con el comité de ética, y otras comisiones clínicas y cumplimiento de los convenios académicos y científicos con las universidades.

Magister en Metodología de Investigación Científica, UNIVERSIDAD NACIONAL DE LANÚS.

La OPS afirma: El hospital es una empresa social.2

Organización Panamericana de la Salud (2001). La transformación de la gestión de hospitales en América Latina y el Caribe. Washington D. C.: OPS. Pág. 203/206/207

“...lo que define al hospital como empresa social es su grado de compromiso organizativo en la prestación de servicios (medido como productividad, esto es como eficiencia y efectividad) con la sociedad en cumplimiento de una función pública...”

Finalmente, cabe reflexionar si está bien lo que están haciendo las autoridades y administradores en cuanto al planeamiento estratégico en el hospital. O bien, continuará la sentencia que dice:

...fundamental que la visión, misión, valores, resulten conocidos por todos los integrantes del hospital...

“Si el Hospital no planifica sus acciones, en poco tiempo dependerá en buena medida de la suerte y del impulso que haya tomado anteriormente. Si el Hospital quiere mantener el rumbo y tener éxito, 32

Director del Centro de Estudios en Administración de la Salud UNIVERSIDAD CAECE eledesma@caece.edu.ar

Op. cit. Pág. 114.

Gestión en Salud

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La Necesidad de un Seguro de Enfermedades Catastróficas Las enfermedades de alto costo y baja incidencia o catastróficas pueden definirse por varias de sus características pero es necesario remarcar que, el nombre de catastróficas, está fundamentalmente establecido por el impacto financiero de las mismas sobre las familias y financiadores y no por el impacto de las mismas en la salud de quienes las padecen.

una serie de reflexiones que publicáramos recientemente, hemos detallado una serie de iniciativas que deberían analizarse y eventualmente implementarse a fin de perfeccionar nuestro Subsistema del Seguro Social de Salud. Entre ellos remarcamos la necesidad de contar con un Seguro de Enfermedades Catastróficas. La problemática que generan las enfermedades de alto costo y baja incidencia y la forma más oportuna de abordarlas ya ha sido analizada por varios autores en diferentes publicaciones. De ellas queremos remarcar las realizadas por Jorge Colina en 2008 y por Federico Tobar y col. en el año 2012. Existe un proyecto legislativo impulsado por el Senador Nacional Cano, al que hemos tenido acceso, pero que no ha sido tratado. Es un tema lo suficientemente trascendente, de muy alto impacto, y con un futuro incremental, que nos ha incentivado a esta publicación, en el entendimiento que se deben agotar todas las instancias para que las autoridades responsables lo consideren. Queremos hacer un muy breve repaso del tema y como hacemos en todas nuestras publicaciones, señalar nuestro punto de vista al respecto. ¿Cómo se afronta el tema hasta ahora en la Argentina? ¿Qué recursos están vigentes? La SSS ha suplantado al APE (muy des-

acreditado por el turbio manejo de fondos) por el Sistema Único de Reintegros (SUR, 2012) creado para el reconocimiento de las prestaciones médicas de baja incidencia y alto impacto económico y las de tratamiento prolongado. Dicho sistema de reintegros está financiado por dinero proveniente del FSR, (generado por retenciones a los aportes y contribuciones de ley). Cubre un listado de prestaciones y parte del gasto de las mismas, ya que lo que restituye está lejos de corresponder a los valores de mercado que pagan los financiadores. O sea funciona como reintegro parcial y tardío al gasto en que deben incurrir los financiadores. No presenta ningún atributo asociado que lo distinga. Las compras de servicios e insumos las siguen haciendo los financiadores sin ninguna posibilidad de mejorar su pool de riesgo y con un alto impacto financiero en sus ingresos. Los otros subsectores de la salud sufren la misma problemática, carecen de recursos especiales y cubren este tipo de enfermedades con serias dificultades, contratando con prestadores o proveedores en forma individual. Queremos remarcar, que a pesar de las coberturas existentes por parte de los financiadores, es muy alto el costo que deben erogar de bolsillo las familias comprometidas. Un valor adicional: Un seguro de en-

fermedades catastróficas, por sus características, no sería solamente una respuesta y solución para el Seguro Social Obligatorio,(Nacional, Provincial, PAMI, Profe, etc.), sino que también es un elemento esencial para la protección de las personas sin cobertura formal y aún podría permitir la participación de las entidades de los seguros privados, disminuyendo por lo tanto los mecanismos de selección de riesgo a la que apelan muchas de ellas tratando de evitar la afiliación de personas con expectativas de altos gastos.

Enfermedades Catastróficas Las enfermedades de alto costo y baja incidencia o catastróficas pueden definirse por varias de sus características pero es necesario remarcar que, el nombre de catastróficas, está fundamentalmente establecido por el impacto financiero de las mismas sobre las familias y financiadores y no por el impacto de las mismas en la salud de quienes las padecen. Pueden caracterizarse de la siguiente manera: 1/ Son de baja incidencia y, tienen un alto costo con alto impacto en el presupuesto de las personas y sus familias y en los financiadores. Ponen en riesgo potencial la viabilidad financiera de los diferentes subsistemas de Salud. 2/ Solo en algunas, su tratamiento implica la posibilidad de cura. Muchas son crónicas paliativas. 33

3/ Generan importante daño en la salud de quienes las padecen.

2/ Debe existir un detallado listado de las mismas.

4/ La mayor parte del gasto es en medicamentos.

Dentro del rubro consideramos:

5/ Las personas que las padecen son fácilmente identificables.

a/ Enfermedades que son crónicamente debilitantes, graves, de alto costo, de baja incidencia y origen genético, no curables pero mejorables y controlables en el deterioro de la salud a través de cuidados paliativos.

No incluyen los cuidados de largo plazo asociados a la vejez. 1/ Son enfermedades cuyo tratamiento implica un desembolso monetario importante y que excede lo considerado habitual. Según diferentes autores tienen un impacto catastrófico, cuando para su atención se destina como mínimo, como costo directo, entre el 30 % y el 40% o más del presupuesto familiar del hogar donde hay un afectado. En Argentina se ha estimado que el 6% de los hogares (esto es unas 2,4 millones de personas) tienen gastos en salud que superan el 35% de sus ingresos. En estas enfermedades la curva del gasto se mantiene con el tiempo. Habitualmente, frente a una patología determinada, una persona gasta más el primer período y con el correr del tiempo el gasto de atención tiende a disminuir. No ocurre con este tipo de enfermedades que mantienen una curva de gasto en meseta en el tiempo y si se reduce lo hace muy lentamente. Dos conceptos fundamentales: a/ Regresión estadística o regresión a la media es la tendencia de una medición extrema a presentarse más cercana a la media en una segunda medición, y caracteriza al gasto habitual en salud de las poblaciones. b/ Regresión o reversión lenta a la media alude al hecho de que en salud una minoría de personas con determinadas patologías, son las que más recursos consumen, y se mantienen consumiendo por encima del promedio por lo menos los cinco años subsiguientes.(Beebe, 1988; Van Vliet, 1992). Desde el punto de vista de la financiación de las mismas, resulta imposible cubrirlas a partir del gasto de bolsillo de las familias. 34

Queda por considerar si deben incluirse discapacidades mentales con todos los procedimientos de rehabilitación e integración y la drogodependencia, ya que son de tratamiento prolongado, onerosos para las familias, y onerosos para los financiadores, tienen mayor prevalencia en niveles socioeconómicos medio-bajos y bajos, y en el caso del seguro social de salud impactan con mayor frecuencia en los agentes de salud con menores ingresos por afiliado.

b/ Enfermedades con alto costo en el tratamiento, graves, pero capaces de ser mejoradas o aun curadas definitivamente. En esta categoría se encuentran algunos tratamientos oncológicos y hemato oncológicos, transplantes, algunos tratamientos cardiovasculares, tratamientos para el déficit de crecimiento, etc.

3/ Los medicamentos son los elementos más importantes del alto costo de tratamiento. En muchas de estas enfermedades la asistencia se centraliza en el uso de medicamentos de alto costo, sobre todo de origen biotecnológico generalmente, de uso paliativo y prolongado.

c/ Enfermedades adquiridas bien diagnosticadas, graves, que requieren asistencia crónica de alto costo de por vida como la Diálisis, tratamientos para el Sida, algunas enfermedades crónico degenerativas, etc.

Para considerar: Por su alto costo, este tipo de enfermedades pueden provocar una discriminación de los financiadores. Por otro lado, muchas prácticas no han sido evaluadas adecuadamente y no ha sido

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definida su inclusión o no en la cobertura por parte de la autoridad sanitaria. Frente a estas dos situaciones aparecen las judicializaciones de los casos y es la justicia quien decide, obligando a la cobertura de determinadas prestaciones cuya evidencia científica es por lo menos dudosa y aumenta con ello las dificultades financieras de los sistemas. La salud en nuestro país es un derecho constitucional. El Estado debe velar por su provisión integral. Las enfermedades catastróficas no han sido tratadas con ningún mecanismo especial. Constituyen un conjunto limitado de enfermedades de baja incidencia que matan o incapacitan a quienes las padecen cuyos tratamientos son muy caros y prolongados y casi siempre solamente paliativos. Entendemos que todos los pacientes deben poder acceder al tratamiento de su patología, y ello debe ser posible sin que su familia caiga en la pobreza o que la cobertura atente contra la viabilidad del financiador, aumentando las inequidades de los sistemas. El hecho de cubrirlas con un seguro universal como es nuestra propuesta, no debería atentar contra las características del modelo existente basado en tres pilares o subsistemas muy bien definidos. (Gráfico 1) Por el contrario, fuera de este tipo de enfermedades que claramente hay que listar, todas las prestaciones a cubrir que son la inmensa mayoría de una cobertura universal seguirán siendo realizadas y financiadas por cada subsector, sin modificar el modelo actual, sino que dotándolo de una mayor viabilidad futura. La principal ventaja de los seguros de Enfermedades Catastróficas radica en el pool de riesgo que se genera. En los sistemas como el nuestro donde existen tres subsectores, público, privado y seguridad social los agentes que tienen una escasa cantidad de afiliados no pueden manejar los riesgos, más aún ante lo aleatorio de los eventos.

En cambio cuando el riesgo se divide en millones de beneficiarios, se minimiza, mejorando la equidad y eficiencia del sistema.

Características de la propuesta a/ Montar un seguro de enfermedades catastróficas o especiales separado de la cobertura general. Eximir a los seguros de salud de cubrir los riesgos vinculados a las enfermedades catastróficas, que deberán ser excluidas de la canasta de prestaciones cubiertas obligatorias al pasar a ser cubiertas de forma universal por un seguro específico. b/ Crear un fondo de financiamiento solidario. Aportes obligatorios de los Seguros Sociales Nacionales, del PAMI y del Sector Público y opcional de los Seguros Sociales Provinciales, de Seguridad, Direcciones de Ayuda Social, Mutuales, etc. y de las EMP.

Aportes en forma de cápitas mensuales, considerando el número de beneficiarios bajo su cobertura y con valor a definir que evite los Coseguros o pagos de bolsillo. (Gráfico 2). Se debería analizar si el valor de las cápitas debieran ser diferenciadas según el sector de donde provenga el beneficiario, para que exista algún tipo de solidaridad entre sectores de diferentes ingresos. En el caso del sector público aportes del Estado asegurando la protección de la totalidad de personas sin cobertura formal. Debe definirse de que nivel del Estado (nacional o provincial) surge el aporte, entendiendo que en nuestro sistema sanitario, la salud es una responsabilidad que corresponde a las jurisdicciones provinciales. En el caso de las obras sociales nacionales que aportan al FSR, debe analizarse si ese aporte surge del mismo o si surge de cada 35

agente de salud previo a su aporte al FSR (nuestra propuesta. Gráfico 3), y desde el mismo se asegure, a través de subsidios ajustados por riesgo, a cada uno de los agentes de salud, el dinero necesario para dar a todos los beneficiarios cubiertos por cada uno de ellos, todas las prestaciones que queden bajo su ámbito (lo que necesariamente obligará al análisis de los costos necesarios para brindar una canasta de prestaciones definida). c/ Crear un ente responsable de la administración del seguro (Gráfico 2) con participación de representantes de todos los sectores involucrados y del Estado nacional y cuyo control debería corresponder al Poder Legislativo, a fin de hacerlo lo más transparente posible. d/ Es necesario un análisis en profundidad para definir la forma jurídica del Ente a Crear. La función normativa y regulatoria debe ser responsabilidad indelegable de este Ente. Las prestaciones pueden hacerse con redes propias o eventualmente analizar el traslado de la cobertura a administradoras de riesgo catastrófico cuyas características y nivel de solvencia deberían definirse. Cualquiera sea la forma se debe desarrollar un modelo de organización adecuado que garantice el acceso equitativo y de calidad homogénea en todo el país en el tratamiento de estas patologías y asegurando que los procedimientos que se realicen sean de efectividad comprobada, con el máximo de calidad y en condiciones de sostenibilidad económica y financiera. Funciones normativas y regulatorias del Ente: a/ Acreditación de servicios y prestadores incorporados. Definir organismos autorizados para acreditar a prestadores y proveedores especializados y criterios para la acreditación. b/ Definición de enfermedades incorporadas inicialmente y de futuras incorporaciones, para lo que debe contar con un organismo científico que defina el listado 36

de enfermedades catastróficas a cubrir y el análisis de las futuras. Este organismo deberá además realizar las evaluaciones técnicas y económicas de las tecnologías sanitarias. c/ Realización de los protocolos de atención en base a pautas de evidencia científica y gestión clínica. La red de prestadores puede ser pública, privada o mixta, con acreditación de los servicios para realizar determinadas prestaciones y organizando la provisión de las mismas. Organizar la entrega de los Medicamentos de Alto Costo (MAC) según criterios propios que pueden ir desde la acreditación de farmacias hasta la dispensación por correo en el domicilio del paciente.

Definir las modalidades de pago de las prestaciones incorporadas a los proveedores de servicios o insumos. Analizar la forma de adjudicación de efectores acreditados a los beneficiarios según su lugar de procedencia. Analizar la libre elección del prestador por el paciente. El seguro a desarrollar puede implantarse en forma gradual o no, aunque entendemos que la participación obligatoria de los Sectores Públicos y del Seguro Social debe ser desde el inicio y luego incorporar los actores voluntarios, realizando los acuerdos que correspondieran con cada uno de ellos• /////////////////////////////////////////////////////////////

Dr. Ernesto Van der Kooy Analizar la posibilidad de la compra centralizada de los medicamentos, como mecanismo para acotar los costos. Generar un modelo de monitoreo y evaluación del sistema, basado en criterios de calidad y eficiencia. Generar un sistema de información de las diferentes enfermedades incorporadas para ser utilizados por los diferentes actores, entre ellos los propios pacientes, por supuesto con niveles de acceso diferenciados.

Médico Especialista en Administración de Establecimientos de Salud Master en Dirección de Empresas UNIVERSIDAD DEL SALVADOR UNIVERSIDAD DE DEUSTO (ESPAÑA) Presidente de PROSANITY S.A.

Dr. Héctor Pezzella Médico Especialista en Salud Pública y Administración Hospitalaria Director de PROSANITY S.A.

Logística en Salud

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Capacitación

Procesos de Valor en las Clínicas, Sanatorios y Hospitales

Un hospital puede ser como una ciudad en miniatura. Se gasta, y el objetivo prioritario es restaurar la salud de los pacientes asistidos, minimizando los riesgos de complicaciones, pero también se necesita contar con recursos económicos para seguir funcionando.

¿Hay logística en una clínica o sanatorio? ¿Y en un conjunto de hospitales? La respuesta puede no ser tan obvia para algunos. Pero sí. Sí, hay logística, y lo que se pone en juego es sumamente importante. Tanto como la salud de la población que es asistida en ellos. Pensemos en números y busquemos una explicación. ¿Cuántas veces al entrar a un quirófano no están las cosas preparadas para comenzar de inmediato? ¿Cuántas veces existen superposiciones en las compras y en los insumos, y los proveedores sacan ventajas porque negocian con una parte sin que la otra, que necesita los mismos elementos, esté en conocimiento de los pedidos de compra y reposición que se

llevan a cabo pared por medio? ¿Cuántos médicos, enfermeras, instrumentadoras y personal técnico auxiliar se pone en movimiento en cada operación?

¿Cómo se manejan las compras y reposiciones, cuando se trata de insumos descartables, medicación, oxígeno, instrumental, prótesis, etc.?

¿Cómo se maneja la cocina y su personal preparando la diversidad de alimentos que los médicos recomiendan para sus pacientes? ¿Cómo y con qué criterio se deciden las compras de alimentos y los lugares y precios que se pagan?

La logística: una expresión de servicio

¿Cómo se planifican y desarrollan las tareas de mantenimiento; de limpieza; de control, etc.? ¿Cómo se multiplican los problemas cuando aparecen las urgencias? ¿Cómo se costean y facturan los servicios que se prestan?

Cuando se considera la cantidad de enfermos que se internan o concurren un día cualquiera a la guardia a recibir cuidados y atención médica, se observa que cada uno de ellos es un caso único, al menos desde las condiciones personales y particulares que cada cual pueda necesitar. Si los médicos, las enfermeras, los técnicos, las instrumentadoras, y el personal auxiliar son buenos profesionales, competentes en lo suyo y suministran buenos 37

medicamentos, cuidados y prácticas, ¿por qué las contingencias están agazapadas para saltar en cualquier momento? Sin duda que, cuando no son las partes las que fallan (personal, remedios, etc.) hay que investigar a los procesos que los vinculan entre sí. La logística como sinónimo de lograr el tratamiento adecuado, con los costos adecuados, con el personal adecuado, es el objeto del razonamiento que sigue.

Claridad de objetivos Las clínicas, hospitales y sanatorios no son una excepción en cuanto a que, como toda organización humana, tiene una misión y unos objetivos que cumplir. Proveer el mejor servicio a través de las especializaciones correspondientes al menor costo posible y planificando el flujo de tareas y de información correspondiente de la manera más eficaz y eficiente para lograr la mayor satisfacción para los pacientes, es un enorme desafío logístico. Sin duda que puede surgir un conflicto de interés: mientras finanzas quiere cuidar la caja y los costos, el cuerpo profesional de atención a los pacientes quiere contar con lo mejor en las cantidades que hagan falta. Esto no es ajeno o diferente a lo que pasa en cualquier empresa. Ambos objetivos parecen contrapuestos pero pueden ponerse de acuerdo si se trabajan en conjunto. Los conflictos aparecen cuando las partes comienzan a sospechar de las otras y a romper la comunicación o la disponibilidad efectiva para reunirse y escuchar. Pero allí radica una parte del problema. La otra, más directa pero no más fácil, es diseñar los procesos y flujos de tareas e información que acompañen los objetivos que se buscan. Con que las partes entiendan qué se compra, en qué volúmenes y cuánto se paga, se tiene entonces el primer disparador para comenzar a transitar el camino adecuado. 38

Otro punto de importancia son todas las desventuras que se generan a partir de la no satisfacción de las expectativas de los pacientes y sus familiares. Es un equilibrio delicado. El primer objetivo de cualquier enfermo es recobrar la salud. Pero mientras se cura y, si está internado, desea recibir atenciones que le ayuden a sentirse bien cuidado: detalles en las comidas; en el trato del personal; la limpieza y el aseo; en la coordinación de la información que se recibe, y en otras aspiraciones que subjetivamente trae cada paciente. ¿Cómo define entonces una clínica o sanatorio u hospital el nivel de calidad logrado o esperado? ¿Coincide con la aspiración de los pacientes y sus familiares? ¿Se mide el alcance y la magnitud de lo que se ofrece y las diferencias con las expectativas subjetivas de los pacientes y su entorno?

Los cambios hay que internalizarlos Lo que se hace carne en el personal es lo que ocurre todos los días. Las situaciones que se repiten periódicamente sin que parezcan tener solución. Quizá se deban revisar muchas prácticas y praxis que llevan años repitiéndose y que nunca mejoran resultados. Tal vez una solución a este conflicto que subsiste desde siempre, se debe a la ausencia de liderazgo en los diferentes sectores, dado que son ellos los encargados de lograr metas y objetivos comunes, que, toda gestión administrativa de una organización debe contar con el apoyo de líderes. Otro aspecto importante es la estandarización de materiales y de procesos. Lograr estabilizar tiempos y darles previsibilidad es mucho más que una Norma ISO 9000. En un sanatorio que recorrimos, nos comentaron de operaciones que se deben retrasar hasta 90 minutos porque el camillero no estaba en el momento necesario para trasladar al paciente hasta el quirófano. Está situación puede darse por varias circunstancias cuando, por ejemplo, los ascensores no funcionan adecuadamente; el camillero llega a la habitación del paciente y encuentra que la misma no está preparada: o muchas veces nos en-

Otro aspecto importante es la estandarización de materiales y de procesos.

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contramos frente a una problemática de ausencias por inasistencias justificadas o no, que recargan la labor de los que están en el sector. La situación a veces se vuelve a producir al final de la cirugía. Los médicos y todo el personal deben quedarse esperando hasta que el paciente operado sea trasladado a su habitación por el camillero. En otra ocasión faltaron insumos para que el cirujano finalizara la operación. Este tipo de situaciones no sólo ocurren en quirófanos sino también se suscitan en otros sectores, como por ejemplo en la guardia, cuando un paciente ingresa con una dolencia de menor o mayor grado de complejidad y se encuentra con una espera que altera aún más su estado. Esto se da muchas veces por falta de insumos, falta de personal, estacionalidad, colapso por superpoblación o aparatología (por falta de mantenimiento). Demoras en las altas, producidas por errores en los procesos, dado que no existe un flujo continuo de información que a veces pasa por falla en la carencia de un sistema de gestión informático (software que vincula las actividades de todos los interesados). Otro ejemplo es la consulta externa, puede ser la consulta médica con turno o la realización de un estudio de diagnóstico los que muchas veces generan largos tiempos de espera. Esto una vez más nos pone de manifiesto los errores en los procesos. Si estos funcionaran adecuadamente, la sala de espera debería estar vacía o con un solo paciente. Los procesos quebrados y plagados de errores con recursos humanos desperdiciados generan como consecuencia, falta de estímulo en el personal y en la motivación para la mejora continua. De todos estos inconvenientes los pacientes somos ajenos. Sólo vemos el resultado final, que son las esperas, los errores y hasta los daños en la salud muchas veces irreparables.

De más está decir que la sumatoria de esta falta de procesos o flujo continuo de información en la curación y los servicios, conlleva principalmente, un alto costo de complicaciones médicas o pérdida de vidas y en los recursos para solventar sus consecuencias. Por este motivo creemos que es el momento de tomar las riendas del asunto y ponernos a trabajar en pos de la calidad perfecta, desiderátum final y siempre perfectible, (minimizando errores o defectos), reduciendo (si es posible a cero) el despilfarro, apuntando a una mejora continua, flexibilizándonos, sin sacrificar eficiencia y calidad para lograr un flujo continuo en todos los procesos. Esto, sin duda, llevará a ver a pacientes altamente satisfechos con soluciones ajustadas a diferentes necesidades; recursos humanos trabajando a pleno sin sobrecarga y a gusto; instituciones comprometidas con la solución de la salud de las personas, y con sus economías disponibles para afrontar los costos de mejora en los procesos.

Los procesos quebrados y plagados de errores con recursos humanos desperdiciados generan como consecuencia, falta de estímulo en el personal y en la motivación para la mejora continua.

Implementar un software que acompañe los procesos y recoja la información donde se genera La logística genera, consume y se nutre de información. ¿Y qué se puede hacer hoy sin software? La información cuando se recoge en el momento y en el lugar que se genera ayuda a calibrar mejores decisiones. Otro aspecto central es estandarizar las compras. A veces las diferencias económicas se producen no tanto por comprar barato, sino por comprar insumos de excelente calidad en la cantidad necesaria y justa. Tomar control sobre lo que se compra, contando con la opinión de los que usan esos insumos puede ser una enorme fuente de ahorros y de afinamiento en la calidad. Los médicos, técnicos y el personal auxiliar que usan los insumos por lo general están lejos de los criterios con los que se toma la decisión de comprarlos, sin que ello signifique de ninguna manera que tengan que participar en la negociación. Su vocación es otra, a no confundir los roles. 39

Para ello debe existir en todas las entidades, un comité de calidad obligatorio que debe ser integrado por un representante (líder) de cada sector.

Definiciones claras Un médico nos decía: “Yo estoy para curar y dar salud. Y el hospital debe armar los procesos más eficientes que pueda para apoyar ese objetivo. Esa es su razón de ser. Aparte de ser eficaz, debe ser eficiente logrando el equilibrio justo entre ambos. Estas cosas llegan al paciente. Lo que queremos es que el paciente y sus familiares se vayan contentos y hablen bien de nosotros. No puede ser que Finanzas, Compras, Farmacia y Cuidados Médicos no tengan un momento para reunirse y planificar en conjunto. Los médicos, enfermeras, instrumentadoras y técnicos auxiliares son la principal y mejor fuente de información de que dispone la dirección.” Todos los procesos internos se pueden volver a pensar arrancando en la habitación del paciente o en el consultorio de la guardia. Desde la primer pregunta básica sobre “¿en qué puedo ayudarle?” hasta asegurarse que la enfermera administre el remedio correcto, en la dosis prescripta al paciente correspondiente, indicando el momento en que lo hace: todo conforma una sucesión de pasos, tareas e información que pueden ser diseñadas y capturadas cuando y donde se generan. Mejor aún si esa información se registra automáticamente, al lado de la cama del paciente y transmitida sin intervención humana al sistema para su registro y seguimiento.

Los costos van a bajar No hay duda que los resultados económicos se verán enseguida. Es que gastar más, rara vez se justifica solamente por alcanzar un mejor nivel de servicio. Y gastar menos no es resentir el servicio al paciente, sino afinar la puntería en el uso de los recursos. La logística se apoya en la información operativa para producir ahorros sustan40

ciales. Los procesos son el hilo conductor que comunica a las partes. No podemos dejar de recordar las palabras del maestro Dr. Avedis Donabedian “Proporcionar al paciente el máximo y más completo bienestar, después de haber considerado el balance de las ganancias y pérdidas esperadas, que acompañan el proceso de atención en todas sus partes. Esta calidad recoge el pensamiento técnico de quienes la aplican con su cosmovisión y formación académica”. De acuerdo a lo expresado por el maestro, queremos agregar que esto incluye también a todo el personal que trabaja dentro de un sistema de salud, como médicos, instrumentadoras, técnicos, auxiliares, enfermeros, personal de limpieza, administrativos, administradores de gestión especializada en todos los sectores, gerentes y directores administrativos, de finanzas, etc• /////////////////////////////////////////////////////////////

Dr. Eduardo Alejandro Dussaut Lic. Claudia Soria Instr. Denise Dussaut Ing. Ignacio Sánchez Chiappe Todos del IEEC, Escuela de Supply Chain Management y Logística de Buenos Aires

Todos los procesos internos se pueden volver a pensar arrancando en la habitación del paciente o en el consultorio de la guardia.

Facility Management

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¡Cuándo los edificios no llegan! Cada incidente ocurrido en un edificio debe ser convertido en no conformidad y en objeto de análisis, para determinar dónde existen las fallas potenciales en la prestación de los servicios.

Solía decir Bernardo Neustadt: “un avión no es noticia cuando sale y llega todos los días. Sólo es noticia cuando no llega”. Cuando las compañías aerocomerciales se cansaron de ser tapas de los diarios, promediando el siglo pasado, y tomaron conciencia que los frecuentes accidentes aéreos atentaban contra el desarrollo de su negocio por el temor que infundía a sus potenciales clientes, se agruparon y decidieron establecer políticas conjuntas que mejoraran la seguridad de sus máquinas y se redujera la posibilidad de accidentes. Lo lograron a través de estrictos controles, eficiencia en los procedimientos de

mantenimiento, planes de contingencia que involucraba sistemas de “back up”, pero y fundamentalmente, compartiendo información sobre incidentes y no conformidades que afectaban las aeronaves. Es un clásico en los cursos de mantenimiento decir que el mantenimiento predictivo y las metodologías de análisis de confiabilidad del equipamiento fabril tuvo su génesis en los estudios realizados por las compañías aéreas y, a partir de allí, alabar las ventajas del “benchmarking” aplicado al compartir el conocimiento. Años después, Enrique Piñeyro, director

de la excelente película “Whisky, Romeo, Zulú”, vendría a contarnos que “la cosa no era tan así” y que, cuando el virus de la rentabilidad afecta la economía de las empresas aéreas, ciertos controles se resienten y muchas veces, en “empresas de low cost”, se hace “la vista gorda”, justamente basados en la seguridad que brinda contar con sistemas alternativos. Cuando nos referimos a edificios descubrimos el mismo virus, con el agravante que, en la mayoría de los casos, los sistemas alternativos son insuficientes. Un edificio es título catástrofe cuando se 41

cae un ascensor y resultan heridas 4 personas o se incendia un depósito y mueren 10 bomberos, pero no es noticia cuando todos los días se producen múltiples incidentes; que podrían haber resultado reales accidentes, de haberse conjugado las circunstancias en forma adversa. La mayoría de las veces no pasa de un susto, en cada oportunidad, actúa “la mano de Dios” (esta vez en serio), y no pasa de ser un incidente.

La Gestión por Procesos

Los incidentes, por lo general, se ocultan, se entierran y “de eso no se habla”. Los incidentes, en realidad, son los que “nos dan letra” a los responsables de los edificios para mejorar las prestaciones. Cada incidente debe ser convertido en no conformidad y en objeto de análisis, para determinar dónde existen las fallas potenciales en la prestación de los servicios. Las Normas ISO 9001 en su versión 2008 promueven la adopción de un enfoque basado en procesos cuando se desarrolla e implementa un sistema de gestión de la calidad, como pauta para aumentar la satisfacción del cliente mediante el cumplimiento de sus requisitos. Esto en la práctica se conjuga en dos etapas de gestión diferenciada: 1/ La gestión operativa a. comprender los requisitos para poder cumplirlos y alcanzar satisfacción del cliente b. organizar y asignar responsabilidades en función a procesos, en términos que aporten valor c. evaluar la gestión en base a indicadores de rendimiento y resultados del desempeño y eficacia del proceso 2/ La gestión de mejora Basada en la evaluación continua de los procesos con base en mediciones objetivas. Los incidentes forman parte de ese punto c de la Gestión Operativa y desatan la Gestión de Mejora a partir de las no conformidades registradas. 42

Pero en el día a día de los responsables del mantenimiento y de los servicios hay siempre tantos pendientes y tantos correctivos urgentes que queda poco tiempo para ocuparse de levantar y analizar las no conformidades.

Es cierto, que en la Visión de la OMS y la OPS son Procesos de Apoyo, pero bajo ningún aspecto, tanto menos importantes que los procesos asistenciales de atención a pacientes o los procesos estratégicos de planeamiento, excelencia médica y docencia.

El pensamiento de algunos empresarios, en especial, del rubro de la Salud, parece ser: “La prestación de servicios operativos y el mantenimiento de infraestructura son procesos de apoyo a los procesos productivos y en tal medida poco importantes” y, en consecuencia, sólo apuntan a cumplir con los requisitos que les exigen las prepagas para adecuar sus servicios.

Cuando una institución de salud está realmente comprometido con un sistema de gestión de la calidad basado en procesos establece vínculos entre todos los procesos y, en esos casos, los servicios de apoyo juegan un papel significativo en el esquema virtuoso de definir “todos” los requisitos (no sólo los que afectan procesos asistenciales) como elementos de valor y en el seguimiento de la satisfacción del cliente.

Gestión del Facility Mangement

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Gestión de Facility Management optimizada

lidad y los altos costos y se sienten atraídos por la reducción de la calidad de las prestaciones operativas o la postergación de mantenimientos. Los múltiples clientes de los procesos operativos Todos estos grupos forman la base clientelar de la Institución, y el Facility Management les debe dar respuesta a partir de entender los procesos y las diferentes expectativas que estos grupos tienen sobre las prestaciones operativas.

En estos esquema la Dirección adquiere un diálogo directo con el Facility Management más allá de la delegación de compromisos frente a los procesos médicos y confía los activos de la empresa para el desempeño de una gestión eficiente asignando los recursos necesarios y suficientes y solicitando a cambio resultados medibles que extienda el ciclo de vida de los equipos y alcance niveles óptimos de prestación. La pregunta que puede surgirnos a esta altura es - ¿Quién es el cliente frente a una prestación de servicios operativos? - El cliente es el paciente En las instituciones de salud, desde la década del ’90, se acostumbró cambiar el nominativo de “paciente” por “cliente”, para darle una significación de búsqueda de su satisfacción. Pero si bien este cambio tuvo impacto en los procesos asistenciales, en lo que al campo de Facility Management se refiere fue baja su incidencia. Si bien es el receptor directo de los servicios operativos, el paciente no tiene ingerencia sobre los requisitos de estructura de los servicios que recibe y sólo puede reaccionar con la “queja” o el reclamo frente a lo que considera una mala provisión de servicios.

- El clientes son los empleados En efecto, son los clientes internos, los que están en mejores condiciones de evaluar las prestaciones no asistenciales, pero sin el apoyo de un adecuado Sistema de Gestión de la Calidad, impotentes frente a la denuncia de irregularidades en los servicios por responder a mal entendidas lealtades o presiones de la dirección. - El cliente es la prepaga u obra social contratante Es la que establece los requisitos bajo los cuales se deben prestar los servicios y tiene en sus manos la herramienta de la auditoria para determinar si la prestación se desarrolla dentro de las pautas establecidas. Pero está función de control que tan eficazmente implementa para las prestaciones médicas, pocas veces se emplea para las prestaciones operativas. La realidad es que como cliente están lejos para percibir si se cumple con los requisitos y los controles se realizan por excepción frente a quejas reiteradas de pacientes. - El cliente es la dirección de la institución Es cierto, debería serlo, pero en esa función doble de cliente y prestador, muchas veces afectan sus buenas intenciones frente a los fantasmas de la baja rentabi-

Entender los Procesos no significa detectar errores puntuales en los Servicios, sino evaluar el diseño del proceso para detectar los posibles desvíos y fallas, corregir su tendencia antes de su potencial aparición o prepararse para responder a contingencias. La implementación de una Gestión por Procesos debe permitir dar respuesta a las necesidades de todos y cada uno de los grupos descritos, y esa es la herramienta que nos provee un Tablero de Mando, que a través de los Indicadores de Gestión se enfoca en las necesidades de cada grupo de clientes. Podemos establecer cinco etapas para avanzar en el conocimiento de los Procesos: Identificarlo y definirlo Clasificarlo y establecer sus límites Inventariarlo Ubicarlo en un Mapa de Procesos Priorizarlo Identificar los procesos permite definirlos a partir de los requisitos y resultados esperados y gestionarlos sistemáticamente, midiéndolos para comprobar su eficacia. Establecer sus límites e Inventariarlo nos permite asignar los recursos necesarios para su implementación y alentar la eficiencia en el uso de los mismos. Ubicarlos en un mapa se procesos es la herramienta gráfica que nos permite visualizarlos y priorizarlos. 43

Identificación de los Procesos

En las instituciones de salud, desde la década del ’90, se acostumbró cambiar el nominativo de “paciente” por “cliente”...

Dos definiciones: Eficacia: Se encarga de superar las expectativas del cliente

E incluso en casos extremos puede afectarse la seguridad de las personas y el cuidado del Medio Ambiente.

Eficiencia: Es usar los recursos adecuadamente para lograr una meta satisfactoria

Parafraseando a Neustadt: “estos son los edificios que no llegan y están predestinados a ser tapa de los periódicos”•

Con respecto a los grupos de clientes definidos la Eficacia apunta a dar respuesta a los requisitos establecidos por prepagas, mientras la Eficiencia busca dar respuesta a la asignación de recursos de la Dirección de la Institución.

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Armando Negrotti Ingeniero Industrial, UCA Presidente del Comité Argentino de Mantenimiento (CAM)

Los reales clientes de los Servicios Operativos resultan ser los pacientes y empleados y la medida de su satisfacción es la percepción de las características técnicas respecto a lo que espera recibir y esa es su percepción de Calidad. Un sistema de Gestión de Procesos, por tanto, se complementa con un sistema de indicadores que me permita MEDIR: eficacia, eficiencia y calidad de los procesos. Cuando en las Instituciones se hace la “vista gorda” con respecto a la provisión de recursos pierden su Eficiencia en la prestación de los Servicios, la Dirección se alinea con la Eficacia y se conforma con cubrir los requisitos mínimos establecidos por “el cliente que paga” olvidando la percepción del cliente-paciente y la del cliente-empleado acerca de si la organización ha cumplido sus requisitos de Calidad. 44

Director de Consultoría de LilacSpace LTD. Consulting UK Consultora internacional en Facility Management con actividad en México, Chile y Perú Son los casos en que sólo se atiende la disponibilidad de personal y equipos sin prestar mucha importancia a su normatividad, confiabilidad, entrenamiento o capacidad de supervisión y mucho menos a las interrupciones de servicio. En estos casos se olvida la Gestión por Procesos, se pierde la capacidad de planificación, se reducen los mantenimientos preventivos y todo el edificio gira en torno a correctivos y a voluntarismo. Crece la tensión intersectorial por solicitudes incumplidas o reparaciones deficientes, se pierde sensibilidad en el trato y prospera la búsqueda de culpables.

Miembro de Comisión Directiva de la Asociación Argentina de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria (AADAIH) Director de Diplomatura de Gestión de Servicios y Mantenimiento en Instalaciones de Edificios (Facility Management Programme) – Universidad Austral – (Versiones Presencial FMP y on line FMPe) Director de Diplomatura de Planificación y Control de Mantenimiento Hospitalario – Comité Argentino de Mantenimiento (CAM) / Consejo Profesional de Ingenieros Mecánicos y Electricista (COPIME)

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Agenda EVENTOS NACIONALES

9/4/14

44°Congreso Argentino de Cirugía Plástica Buenos Aires - Argentina Informes: www.sacper.org.ar

13/11/13

46º Congreso Argentino de Reumatología Mar del Plata - Argentina Informes: www.reumatologia.org.ar

23/4/14

Solaci - Caci´14 Buenos Aires - Argentina Informes: www. solacicongress.org

20/11/13

2013 SAIC-SAFIS-SAFE Mar del Plata - Argentina Informes: www.saic.org.ar

7/5/14

V Congreso Nacional de Medicina Interna Córdoba - Argentina Informes: www.smicba.org.ar

4/9/14 1/10/15

XXII Jornadas Científicas de la Asociación Argentina de Cirugía de Cabeza y Cuello XXVI Congreso de la Asociación Argentina de Cirugía de Cabeza y Cuello Rosario - Argentina Informes: www.aaccyc.org

14/5/14

V Congreso Interamericano de Medicina de Emergencias Buenos Aires - Argentina Informes: www.emergencias.org.ar

6/10/14

15th World Congress on Pain Buenos Aires - Argentina Informes: www.iaspain.org

22/10/14

14th International Conference on Neuronal Ceroid Lipofuscinoses Córdoba - Argentina Informes: www.ncl2012.org

12/11/14

V Congreso Internacional de Oncología del Interior Córdoba - Argentina Informes: www.aocc.org.ar

14/8/14

6/11/14

XV Jornadas Argentinas de Microbiología Córdoba - Argentina Informes: www.grupobinomio.com.ar

XIX Congreso Argentino de Diabetes Mar del Plata - Argentina Informes: www.diabetes.org.ar

EVENTOS INTERNACIONALES

10/4/14

1st Parc Taulí International Vascular Access Symposium Barcelona - España Informes: www.tauli.cat/Tauli/EN

4/9/14

IPCC 2014: XXII International Pigment Cell Conference Singapore - India www.ipcc2014.org

12/4/14

8th Annual Update in Paediatric Emergencies Noosa - Queensland Informes: www.colloquium.com.au

17/9/14

XV Congreso de la Sociedad Latina de Cardiología y Cirugía Cardiovascular Pediátrica Barcelona - España Informes: www.ptmg.com

24/4/14

63rd International Congress of the European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery (ESCVS) Niza - Francia Informes: www.escvs2014.com

23/9/14

XX Congreso Ibero Latinoamericano de Cirugía Plástica - FILACP Cancún - México Informes: www.filacp.org

4/6/14

XXIV European Congress of Perinatal Medicine 2014 Florence - Italy Informes: www.etouches.com

25/9/14

II Congreso Internacional de Coloproctología República Dominicana Informes: www. asccelsalvador.com/ii

19/6/14

25 Congreso de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular Oviedo - España Informes: www.aahi.org.ar

23/10/14

XLIII Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurorradiología (SERN) Sevilla - España Informes: www.geyseco.es/senr2014/

26/6/14

The MASCC/ISOO International Symposium on Supportive Care in Cancer Miami - Florida Informes: www.mascc.org/mascc-symposia

11/11/14

3rd. World Congress on Controversies in Hematology Turkey - Estambul Informes:www.comitecmed.com/cohem/2014

MARZO - MAYO 2014