N° 20 / Marzo - Mayo 2016 by Revista CISALUD on line

MARZO - MAYO 2016

Día Mundial del Agua El 22 de marzo se celebra el Día Mundial del Agua, es necesario destacar la importancia del agua dulce y una gestión verdaderamente sostenible del agua como recurso esencial para la vida. En 1993, la Asamblea General de las Naciones Unidas designó a este día como el primer Día Mundial del Agua y luego de 22 años es celebrado en todo el mundo. En 2016, el lema es “El Agua y el Empleo”, y es tan importante que más de la mitad de los trabajadores del mundo están empleados en sectores relacionados con el agua, aunque millones de ellos no son reconocidos, ni protegidos. “Es importante señalar que el agua tiene un rol esencial en el desarrollo sostenible, ya que los servicios que prestan los recursos hídricos tienen un papel fundamental en la reducción de la pobreza, en el crecimiento económico y en la sostenibilidad ambiental”, señala Horacio Bustos Hidro, Sommelier y director de Gyokuro Círculo Argentino del Té”. El 70% de nuestro cuerpo es agua, en este sentido, la Dra. Analía Yamaguchi, integrante de la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Nutrición -S.A.N-, propone como parte de una alimentación saludable estar bien hidratados, para ello beber ocho vasos de agua por día sería el consumo aconsejable para la población general, ya que la hidratación tiene múltiples virtudes como la de prevenir problemas renales, ayudar al descenso de peso y mejorar el estado cognitivo, pero el agua no solo tiene beneficios para la hidratación, sino que también nos defiende de bacterias peligrosas y otras sustancias no deseadas que puedan estar presentes en las superficies exteriores de las frutas y verduras, por ello, un adecuado lavado de las mismas, con agua potable, sería esencial para eliminar estas bacterias y sustancias. Es importante recordar este día en todo el mundo para tomar conciencia de todos los problemas relacionados con la escasez de agua y debatir sobre el mejoramiento de la gestión de los recursos hídricos en cada uno de los países de nuestro planeta y asi reflexionar sobre la importancia del agua en nuestras vidas. Liliana Iglesias Directora 3

Año XVI / Nº20 / Marzo-Mayo 2016 Directora Liliana Iglesias Diseño Gráfico y Web Bubble design www.bubbledesign.com.ar

Sumario Nota de Tapa

Fotografía Analía Markarian www.analiamarkarian.com.ar Community Manager Juan Diego Rosatti Impresión Galt S.A. Editor y Propietario Liliana Iglesias El editor no se hace responsable de las opiniones vertidas en los artículos firmados, que expresan exclusivamente el criterio de los autores; ni de los contenidos de los avisos publicitarios que se incluyen en la presente edición. Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos de esta edición. Nº de Registro Nacional de Propiedad Intelectual: 957551 CISALUD es una publicación de L.I. Ediciones de Liliana Iglesias José Mármol 347,1ºA. CABA (C1183ACG) Buenos Aires-Argentina Te: 4981.2105 / (011)15.6717.0123 Web: www.cisalud.com.ar Mail: contacto@cisalud.com.ar Facebook: /Revista-CISALUD Twitter: /RevistaCISALUD Linked-in: /cisalud Issuu: /cisalud

Conceptos Actuales en Hipertensión Arterial-HA-

- Ingesta de sal, sal oculta y enfermedades cardiovasculares (1) - Sistema Renina-Angiotensina: no todo se remite a la Angiotensina II (2) - Velocidad de Onda de Pulso (3) * Por Fernando Filippini (1), Mariela Gironacci (2), Diego Nannini (3)

Tecnología Médica

21 Enfermedad de Parkinson (EP): Terapia de Neuromodulación

Entrevista al Dr. Fabián Piedimonte, Presidente de la Fundación CENIT para la Investigación en Neurociencia

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Gestión en Salud

24 Programa Médico Obligatorio (*)

La cobertura universal en salud, como iniciativa central impulsada por la OPS, y definida como la situación en que todas las personas estén recibiendo servicios sanitarios de calidad, tiene su expresión operativa en los llamados conjuntos de prestaciones de salud, de los cuales, el PMO es la expresión regulatoria en nuestro país. * Libro Programa Médico Obligatorio

Salud & Estética

Economía de la Salud

36 Farmacoeconomía del Alzheimer

La enfermedad supone actualmente, para el sistema de salud de Estados Unidos un costo de U$ 214 billones/año, con un gasto proyectado a U$ 1.2 trillones para 2050. * Por Sergio H. Del Prete

Facility Management

39 El Mantenimiento Hospitalario

Fleboterapia Restaurativa

Entrevista al Dr.Miguel Ángel Gramajo Booth, Nueva Flebología

Tendencias

Salud-News I Pág. 43 Agenda I Pág. 45

Calidad y confiabilidad en la industria farmacéutica

Entrevista a Ciro Ahumada, CEO de Qualicaps

Nota de tapa

XXIII Congreso Argentino de Hipertensi贸n Arterial 2016

La Sociedad Argentina de Hipertensi贸n Arterial organiza entre el 14 y el 16 de abril el XXIII Congreso Argentino de Hipertensi贸n Arterial, en el Hotel Panamericano de Buenos Aires.

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“Los temas

centrales de nuestro congreso apuntan a los desafíos y dilemas que se plantean a diario en el tratamiento de la hipertensión arterial. Respecto del programa científico, tenemos el privilegio de contar con la participación de distinguidos invitados extranjeros, quienes conjuntamente, con expertos nacionales, brindarán información de relevancia y actualizada. A lo largo de las jornadas, los expositores abordarán los siguientes temas: HTA resistente, adherencia al tratamiento antihipertensivo, el metabolismo del hipertenso, HTA en el embarazo, rigidez arterial y daño de órgano blanco, apnea de sueño e HTA, nuevas metas de presión arterial, Sistema Renina Angiotensina y protección cardiovascular, sensibilidad a la sal: causas y consecuencias, entre otros. El congreso está destinado a médicos de atención primaria, clínicos, cardiólogos, nefrólogos, pediatras, obstetras, nutricionistas, e investigadores básicos. Es nuestro objetivo que el debate con

los expertos y colegas resulte en aras de un mejor control de nuestros pacientes hipertensos. Las diferentes mesas integran la evidencia clínica, la investigación experimental y la visión personal del experto. Como primicias del congreso podrán escuchar nuevas tomas de posición de la SAHA en adherencia al tratamiento antihipertensivo y el rol actual de los betabloqueantes en la hipertensión arterial debido al bajo control de la HTA en la Argentina y la importancia de la falta de adherencia como factor fundamental del mismo; por lo que este documento, elaborado por un importante y destacado grupo de especialistas de nuestro país, resume la posición y recomendaciones de la SAHA sobre este tema. Deseo que puedan disfrutar del congreso y de nuestra hermosa Ciudad de Buenos Aires”. “Bienvenidos al XXIII Congreso Argentino de Hipertensión Arterial”. Dra. Judith Zilberman Presidente Comité Científico

Ingesta de sal, sal oculta y enfermedades cardiovasculares Dr. Fernando Filippini Presidente de SAHA Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en el mundo. Entre ellas, la Hipertensión Arterial (HA), con su daño de órganos blancos (DOB) es una de las patologías más prevalentes, y por ello es objeto de esfuerzos médicos y sanitarios para alcanzar su control efectivo.

Sin ignorar que en la fisiopatología de la HA participan múltiples factores que van desde lo genético a lo ambiental y a estilos de vida inadecuados, no puede soslayarse el rol decisivo que corresponde a la elevada ingesta de sal, factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad cardiovascular (ECV).

En la Figura 1 se aprecia el aporte de sal de los distintos alimentos.

Hoy se considera que la reducción de 5 gramos en la ingesta de sal en un individuo generaría una reducción notable de complicaciones cardiovasculares.

Se han intentado diversos caminos para controlar la HA, siendo todos útiles en distintas proporciones, pero se considera que la reducción de sodio a nivel individual y poblacional es altamente costo efectivo.

tenidos en Inglaterra con esta sencilla reducción en la ingesta dietaria de sal.

No se conocen con certeza los mecanismos por los que el ser humano tiene tal avidez por ingerir sal, en una cantidad que en algunos individuos supera

Diversas asociaciones científicas internacionales y nacionales, como la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la World Hypertension League, entre otras han instado a sus miembros a adherirse a una estrategia de “reducción en la ingesta de sal/sodio dietaria”.

Como puede apreciarse, en la parte superior de la Figura 2 se observa una disminución en la mortalidad cardiovascular, desde el año 2003 al 2011. Este fenómeno es absolutamente paralelo a la disminución de la HA, (gráfico central) y a reducción en la ingesta de sal alcanzada (gráfico inferior). Si consideramos la relación costo/beneficio de esta sencilla medida terapéutica, comprenderemos el camino que aún falta recorrer.

Figura 1

Hoy se considera que la reducción de 5 gramos en la ingesta de sal en un individuo generaría una reducción notable de complicaciones cardiovasculares. En este sentido, se desea lograr esta meta tan pronto como sea posible, aún sabiendo que es un camino difícil de transitar. Un interesante estudio, publicado en 2014 (BMJ Open 2014, fascículo 4) muestra claramente, los resultados ob-

El sodio es indispensable para la vida, pero en muy pequeñas cantidades. Participa en la osmoregulación y el balance del agua. También en la transducción de señales nerviosas y guarda estrecha relación con el Sistema Renina Angiotensina Aldosterona y la regulación de la presión arterial.

las ocho a diez veces la necesidad fisiológica. Este fenómeno, con variantes regionales, se observa en prácticamente todo el mundo.

Debe tenerse en cuenta que la ingesta excesiva de sal también se ha vinculado con el incremento de otras patologías no cardiovasculares, como el cáncer gástrico y las litiasis renales.

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En los intentos iniciales de reducción de la ingesta de sodio, se insistía en retirar los saleros de la mesa, no agregar sal a los alimentos antes de probarlos, y educar en los beneficios del bajo ingreso de sodio. Esto brindó algunos resultados, pero hoy pretendemos superar esos logros concientizando en el consumo de la denominada “sal oculta”. En efecto, muchas personas no conocen ampliamente, las cantidades de sal en los nutrientes, y por ello ingieren sin limitación algunos alimentos ricos en sodio, como el pan y productos de panadería. Tradicionalmente, aprendimos a ingerir éstos como si su sabor intrínseco no requiriese de un generoso agregado de sodio. De allí, que restringir la sal visible es parte del problema pero no la solución final. Recientemente, se efectuó una campaña que ingeniosamente agregó colorantes a la sal de mesa. Es notable el cambio de percepción de la sal agregada cuando, en lugar de la transparente imagen dada por el condimento en estado natural sobre un alimento, se aprecia un plato teñido por cloruro de sodio de colores vivos.

El impacto logrado fue importante. Ahora deberemos enseñar a nuestros pacientes que así como su plato se vio teñido por la sal, la misma integra alimentos de consumo diario que no consideramos como aportantes de cloruro de sodio. En la larga lista deben incluirse productos enlatados, quesos de consistencia dura o firme, caldos en cubos, fiambres, salsa de soja y similares,alimentos en conserva, encurtidos y los productos de panadería.

En la larga lista deben incluirse productos enlatados, quesos de consistencia dura o firme, caldos en cubos, fiambres, salsa de soja y similares,alimentos en conserva, encurtidos y los productos de panadería.

Es absolutamente cierto que es muy dificil cambiar hábitos y gustos en la población, siendo por ello necesario la colaboración de la industria para tener productos con menor tenor salino. Se han planteado obstáculos o barreras de compleja resolución, como el gusto tradicional de un alimento determinado, pero también dificultades con la tecnología de producción, la seguridad y la conservación así como problemas de comercialización. Se ha insistido mucho con el tenor de sodio en las aguas carbonatadas y minerales. Este es un aspecto en el que debe reiterarse a los pacientes que el aporte de cloruro de sodio, principal responsable de las complicaciones cardiovasculares, es insignificante. Estas bebidas suelen tener otras sales de sodio, como bicarbonato por ejemplo, no vinculado con la hipertensión. A la luz de los conocimientos actuales es necesaria la presencia del cloro junto al sodio para generar efectos nocivos. En algunos paises se está tratando de incorporar unos “semáforos”en los envases, indicando que cuando es manifiesta la luz roja nos encontramos frente a un nutriente con excesiva cantidad de sal. Si el amarillo es el visible, será un producto intermedio en salinidad, en tanto que la luz verde indica un producto saludable y seguro en lo que respecta a su sal. Esto se considera más útil que la lectura de los rótulos,de interpretación dificil por sus datos técnicos. En síntesis, en lo que a la menor ingesta de sal oculta se refiere, se considera que: El medio más efectivo es la reformu-

Figura 2. BMJ Open 2014, fascículo 4 10

lación del tenor de sal en los alimentos por parte de la industria. Es algo menos efectiva la educación pública e individual, incluyendo la lectura del etiquetado como medio de orientación. Debe insistirse siempre en este aspecto. Es poco efectiva la menor ingesta de

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alimentos salados por parte del paciente. Usualmente, tiene escasa adherencia. No es práctica la recomendación de no ingesta de alimentos procesados así como no comer fuera de la casa particular. A pesar de las dificultades mencionadas, en Argentina se ha logrado disminuir el tenor de sal en el pan, en una muy importante proporción, hecho que redundará en beneficios futuros. En este emprendimiento participaron destacados miembros de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial junto a entidades oficiales y públicas. En las guías NICE se menciona que en el Reino Unido, la campaña de reducción del consumo de sal insume 5 millones de libras esterlinas por año, en tanto que el ahorro que generan en gastos de salud es de 1500 millones anuales de esa moneda.

Como puede apreciarse en la Figura 3, la sal “adquiere” distintos colores de acuerdo al alimento o condimento en que esté presente en cantidades importantes.

te con los casi 5 gramos que ingerimos hoy en una dieta hiposódica. Esto debe hacernos reflexionar sobre el consumo inadecuado de sal y las graves complicaciones cardiovasculares que genera. Pequeños y graduales cambios permitirán atenuar esta situación que hoy se observa en prácticamente todo el mundo.

Figura 3 Desde sus orígenes más remotos, el ser humano fue cambiando su alimentación (Figura 4). En la era paleolítica, hace unos 50.000 años, el primitivo Homo Sapiens ingería apenas 666 mg de sodio, en contras-

Figura 4

Sistema Renina-Angiotensina:

no todo se remite a la Angiotensina II Mariela Gironacci, PhD Profesora de la Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos Aires, Investigadora Independiente del CONICET

El Sistema Renina-Angiotensina (SRA) juega un papel integral en la preservación de la estabilidad hemodinámica y en la regulación de la fisiología cardiovascular, controlando la presión arterial y la homeostasis salina e hídrica. Desregulación de este sistema conlleva a enfermedades severas como la diabetes, hipertensión, arritmias y falla cardíaca.

El concepto del SRA con un componente clave presor, la angiotensina (Ang) II, ha sido modificado radicalmente. Hoy el SRA consiste en 2 ejes diferentes: el clásico eje presor representado por la Ang II, la enzima de conversión, que es la responsable de la generación de Ang II a partir de Ang I, y el receptor AT1. Este eje es el responsable de los efectos vasoconstrictor, proliferativo, hipertensivo y fibrótico del SRA, cuya sobreactivación está asociada con el desarrollo de hipertensión y enfermedades cardiovasculares. El otro eje del SRA está representado por la Ang-(1-7), la enzima de conversión 2, que cataliza la generación de Ang-(1-7) a partir de Ang II, y el receptor Mas, a través del cual la Ang-(1-7) ejerce sus efectos. Este eje induce efectos vasoprotectores y antihipertensivos, regulando así el eje presor del SRA. Por ende, las estrategias clínicas antihipertensivas serían bloquear la actividad del brazo presor y favorecer la del brazo depresor del SRA, protegiendo así al sistema cardiovascular. 12

¿Cuánto más sabemos del sistema renina-angiotensina hoy? El Sistema Renina-Angiotensina (SRA) juega un papel integral en la preservación de la estabilidad hemodinámica y en la regulación de la fisiología cardiovascular, controlando la presión arterial y la homeostasis salina e hídrica. Desregulación de este sistema conlleva a enfermedades severas como la diabetes, hipertensión, arritmias y falla cardíaca, entre otras, que si no son controladas culminan en un accidente cerebro vascular con la muerte del paciente. Durante muchos años el concepto predominante fue que la Ang II era la única hormona bioactiva del SRA con un rol fundamental en la regulación de la presión arterial. Pero este concepto fue modificado. El SRA no sólo genera Ang II, sino también otros componentes que presentan actividad biológica, y lo llamativo es que pese a que alguno de ellos producen efectos iguales a los de la Ang II, otros ejercen acciones completamente opuestas, provocando una disminución de la presión arterial.

Por ejemplo, la Ang III que se genera a partir de la Ang II (Figura 1), es presora, dipsogénica y estimula la liberación de vasopresina a nivel central, o sea, se comporta como la Ang II. De hecho, se ha demostrado que los efectos presores que ejerce la Ang II a nivel central son el producto de la generación de su metabolito, la Ang III. Otro componente del SRA es la Ang IV, que se forma por degradación de la Ang III (Figura 1). En contraste con la Ang II, la Ang IV aumenta el flujo sanguíneo, es angiogénica y natriurética, o sea, ejerce efectos que conllevan a la disminución de la presión arterial, y participa además en los procesos de memoria, aprendizaje y desarrollo neuronal. Otro componente del SRA del cual originalmente se pensó que no poseía actividad biológica ya que no estimula la liberación de aldosterona ni es vasoconstrictora, es la Ang-(1-7), llamada así porque carece del último aminoácido presente en la secuencia de la Ang II.

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Figura 1: Sistema renina-angiotensina. ACE, enzima convertidora de angiotensina; NEP, endopeptidasa neutra (neprilysin); TOP, thimet oligopeptidasa ; PEP, prolil endopeptidasa; (P)RR, receptor de prorenina; AT4 R, receptor de angiotensina IV; R, receptor

Este componente no sólo carece de los efectos característicos de la Ang II, sino que se opone a la acción presora y trófica de la Ang II. La Ang-(1-7) produce vasodilatación, natriuresis y diuresis, disminuye la presión arterial en situaciones de hipertensión, inhibe el crecimiento celular y la angiogénesis. A nivel cardíaco la Ang-(1-7) reduce la incidencia y duración de las arritimias, mejora la contractilidad cardíaca, la perfusión coronaria y la función aórtica y reduce el remodelamiento cardíaco disminuyendo la hipertrofia y la fibrosis que se producen después de un infarto de miocardio. Asimismo, la Ang-(1-7) también previene la fibrosis 14

cardíaca inducida por la Ang II y disminuye la producción de colágeno. Todo ello demuestra su papel como cardioprotectora, en oposición a la Ang II. Las acciones cardiovasculares inducidas por la Ang-(1-7) no sólo las ejerce oponiéndose y balanceando así los efectos de la Ang II, sino que también lo hace potenciando el efecto vasodilatador e hipotensor de la bradiquinia, un componente antihipertensivo del sistema de las quininas que participa en la regulación de la presión arterial. A nivel central la Ang-(1-7) actúa en centros que participan en el control de la presión arterial. En contraposición a

El Sistema ReninaAngiotensina (SRA) juega un papel integral en la preservación de la estabilidad hemodinámica y en la regulación de la fisiología cardiovascular

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la Ang II, la Ang-(1-7) estimula el barorreflejo y presenta un efecto inhibitorio sobre el sistema simpático a nivel central: disminuye la síntesis y liberación del neurotransmisor así como estimula su remoción del espacio sináptico en neuronas hipotálamicas del sistema nervioso simpático. Todo ello conlleva a la disminución de los niveles de noradrenalina en el espacio sináptico contribuyendo así a la regulación de la presión arterial. Resumiendo, la Ang-(1-7) produce efectos que son opuestos a los de la Ang II (Figura 2), balanceando de esta manera el efecto presor y trófico de la Ang II. Lo curioso es que la Ang-(1-7), que produce efectos opuestos a los descriptos para la Ang II, se genera a partir de la Ang I o aún a partir de la Ang II misma!. Así, la Ang-(1-7) se produce a partir de la Ang I por un camino enzimático independiente de la ECA, que es la enzima que genera Ang II, por la acción de diversas endopeptidasas, o a partir de la Ang II por la actividad catalítica de la ECA2 (Figura 1). Para que una hormona produzca un efecto debe interaccionar con su receptor. Esta interacción produce un cambio de la conformación del receptor, lo que produce que se activen diversos efectores intracelulares que son los responsables de la respuesta final. La Ang-(17) ejerce sus efectos por estimulación del receptor Mas (figura 2). Numerosos estudios demuestran que este receptor es específico para la Ang-(1-7), que no es reconocido por la Ang II, y que los efectos antihipertensivos, cerebro, reno y cardioprotectores de la Ang-(17) desaparecen cuando la expresión de este receptor se anula, como ocurren en los ratones knockout. La Ang-(1-9), generada a partir de Ang I por la actividad de la ECA2, produce los mismos efectos que la Ang-(1-7): disminución de la proliferación y remodelado cardiovascular, aumento de 16

Figura 2: Efectos de la Ang II y de la Ang-(1-7) la producción de óxido nítrico y vasodilatación. Pero estos efectos los ejerce por estimulación de los receptores de Ang tipo 2. Otro componente bioactivo de este sistema: la Ang-(1-12), que se genera a partir del angiotensinógeno por un camino independiente de la renina y que se metaboliza a Ang I (figura 1). Se encuentra principalmente en corazón y riñón, y su contenido es mayor en ratas hipertensas comparadas con las normotensas. La Ang-(1-12) es vasoconstrictora y presora. En 2013 se describió la presencia de otro componente del SRA, la alamandina, descripta por primera vez por el grupo de Santos (Brasil). La alamandina se une al receotor acoplado a protepina G relacionado con el receptor Mas (figura 1). Este péptido se forma por descarboxilación del residuo Asp de la Ang-(1-7). Alternativamente, puede formarse por degradación de la Ang A por la ECA2. La alamandina produce vasodialtación, efectos a nivel centrales similares a los de la Ang-(1-7), disminución de la fibrosis cardíaca inducida por el isoproterenol y acciones antihipertensivas. La enzima que cataliza la generación de ala-

mandina a partir de Ang-(1-7) aún se desconoce. En resumen, el concepto de SRA actual es completamente diferente al que teníamos años atrás. Hoy diversos estudios proteómicos y genéticos han demostrado que el SRA consiste en 2 ejes diferentes: el clásico eje presor representado por la Ang II, la ECA que es enzima responsable de la generación de Ang II a partir de Ang I, y el receptor AT1. Este eje es el responsable de los efectos vasoconstrictor, proliferativo, hipertensivo y fibrótico del SRA, cuya sobreactivación está asociada con el desarrollo de hipertensión y enfermedades cardiovasculares. El otro eje del SRA está representado por la Ang(1-7), la ECA2, que cataliza la generación de Ang-(1-7) a partir de Ang II, y el receptor Mas, a través del cual la Ang-(1-7) ejerce sus efectos. A este eje también se le suman la Ang-(1-9) y la alamandina. Este eje induce efectos vasoprotectores y antihipertensivos, regulando así el eje presor del SRA. La identificación de estos componentes del SRA abre nuevas puertas para comprender el rol fisiológico y para el desarrollo de nuevas posibilidades terapéuticas para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares.

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Bibliografía

introducido un gen extraño a él. Este gen le

Figura 5: ¿Qué ocurre cuando se inhibe

Ferreira AJ, Santos RAS, Bradford CN,

aporta una nueva característica.

la enzima de conversión o se bloquean los

Mecca CN, Sumners C, Katovich MJ, Raizada

cronotropismo: frecuencia de contracción del

receptores AT1, dos terapias antihipertensivas

MK. Therapeutic implications of the vasopro-

músculo cardíaco.

ampliamente utilizadas en la clínica?.

tective axis of the renin-angiotensin system

dipsogénesis: que estimula la sed.

ECA: enzima de conversión; ECA 2: enzima

in cardiovascular diseases. Hypertension

fibrosis: formación o desarrollo en exceso de

de conversión 2; AT1: receptor de angioten-

55:207-213, 2010.

tejido conectivo fibroso en un órgano o tejido

sina II de tipo 1; AT2: receptor de angioten-

como consecuencia de un proceso reparativo.

sina II de tipo 2; Ang: angiotensina; EPs:

Gironacci MM, Cerniello FM, Longo Carba-

hipertrofia: aumento del tamaño de un

endopeptidasas.

josa NA, Goldstein J, Cerrato BD. Protective

órgano cuando se debe al aumento correlativo

axis of the renin-angiotensin system in the

en el tamaño de las células que lo forman;

Figura 6: Participación de la Ang-(1-7)

brain. Clin Sci (Lond). 127:295-306, 2014.

de esta manera el órgano hipertrofiado tiene

en el tratamiento antihipertensivo. Ratas

células mayores, y no nuevas. Se distingue de

espontáneamente hipertensas fueron tratadas

Gironacci MM, Longo Carbajosa NA, Golds-

la hiperplasia, caso en el que un órgano crece

con un inhibidor de la ECA + bloqueante de

tein J, Cerrato BD. Neuromodulatory role

por aumento del número de células, no del

receptores AT1, la presión está normalizada

of angiotensin-(1-7) in the central nervous

tamaño de éstas.

en estas condiciones. Frente al agregado de un

system. Clin Sci (Lond). 125:57-65, 2013

inotropismo: fuerza de contracción del mús-

anticuerpo contra la Ang-(1-7), que se une

culo cardíaco.

a la Ang-(1-7) endógena y de esta manera

Gironacci MM. Angiotensin-(1-7): beyond its

natriuresis: excreción de sodio en la orina.

secuestra a la Ang-(1-7) evitando que se una

central effects on blood pressure. Ther Adv

receptor: proteínas presentes en la membrana

al receptor y ejerza sus efectos, la presión

Cardiovasc Dis. 9:209-216, 2015

plasmática, en las membranas de los orgánu-

aumentó pese a que el tratamiento antihiper-

los o en el citosol celular, a las que se unen

tensivo persistía. De Iyer y col, Hypertension,

Huijing Xia and Eric Lazartigues. Angiotensin

específicamente otras sustancias químicas

31:699-705, 1998.

converting enzyme 2 in the brain: properties

llamadas moléculas señalizadoras, como las

and future directions. Journal of Neuroche-

hormonas y los neurotransmisores. La unión

Figura 7: Estrategias clínicas: favorecer

mistry 107: 1482–1494, 2008.

de una molécula señalizadora a sus receptores

la actividad del brazo depresor del sistema

específicos desencadena una serie de reacciones

renina-angiotensina.

Keidar S, Kaplan M, Gamliel-Lazarovich A.

en el interior de las células (transducción de

ACEi: inhibidor de la enzima de conversión;

ACE2 of the heart: From angiotensin I to

señal) que conlleva a la respuesta final.

ACE: enzima de conversión; ACE 2: enzima

angiotensin (1–7). Cardiovascular Research

remodelamiento cardíaco: conjunto de cambios

de conversión 2; AT1R: receptor de angioten-

73: 463–469, 2007.

anatómicos, geométricos, histológicos y molecu-

sina II de tipo 1; Bloq AT1R: bloqueante de

lares del miocardio, que se observan secunda-

receptores de angiotensina II de tipo 1; Ang:

Lv LL, Liu BC. Role of non-classical renin-an-

riamente a una sobrecarga o daño miocárdico.

angiotensina. Adaptado de Ferreira AJ y col.,

giotensin system axis in renal fibrosis. Front

trófico:que produce hipertrofia.

Hypertension 55:207-213, 2010.

Leyendas de la figuras

Figura 8: A) Esquema representativo de la

Mendoza-Torres E, Oyarzún A, Mondaca-Ruff

Figura 1: Sistema Renina-Angiotensina HOY.

estructura de la prorenina. B) Generación de

D, Azocar A, Castro PF, Jalil JE, Chiong M,

Adaptado de Ferrario y col., Am J Physiol 2005;

renina a partir de la prorenina. C) Receptor

Lavandero S, Ocaranza MP. ACE2 and vaso-

ACE: enzima de conversión; ACE2: enzima de

(pro)renina y modo en el que la unión de

active peptides: novel players in cardiovascu-

conversión 2; EPs: endopeptidasas; R: receptor.

prorenina al mismo produce la generación de

Physiol. 6:117, 2015.

Ang I.

lar/renal remodeling and hypertension. Ther Adv Cardiovasc Dis. 9:217-237, 2015

Figura 2: Comparación de los efectos de la Ang-(1-7) y la Ang II

Alamandine: a new member of the angio-

Figura 3: Sistema Renina-Angiotensina:

res AT1, o de aliskiren + valsartan sobre la

tensin family. Curr Opin Nephrol Hypertens.

brazos presor y depresor

presión arterial en pacientes hipertensos. Extraído de Jensen y col., Nature Reviews

23:130-134, 2014. Figura 4: ECA y ECA2: dos enzimas de un

Figura 9: Efecto de Aliskiren, inhibidor de renina, valsartan, bloqueante de los recepto-

Villela DC1, Passos-Silva DG, Santos RA.

Drug Discovery 7: 399-410, 2008.

Glosario

mismo sistema que generan componentes con

angiogénesis: formación de vasos sanguíneos

acciones opuestas.

Figura 10: Bloqueando el sistema renina-

nuevos a partir de los vasos preexistente.s

ECA: enzima de conversión; ECA2: enzima de

angiotensina…

animal transgénico: animal al cual se le ha

conversión 2

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Velocidad de Onda de Pulso Diego Nannini Magister en Mecánica Vascular Cardiólogo Secretario de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial La Velocidad de Onda de Pulso es el método más validado para cuantificar de modo no invasivo la rigidez arterial. Es considerada el “patrón oro” de rigidez aórtica (Laurent S, Cockroft J, Van Bortel L, et al. Expert consensus document on arterial stiffness:methodological issues and clinical applications. Eur Heart Journal, 2006, 27, 2588-2605).

Puede

determinarse con la medición del tiempo de tránsito del pulso entre dos ondas medidas en sitios diferentes del árbol vascular. Se relaciona en forma inversa con la distensibilidad vascular (Cavalcante J, Lima J, Redheuil A. Aortic Stiffness, Current Understanding and Future Directions. 2011, JACC, 57, 15111522.). El método más utilizado y aceptado para medir la VOP es la tonometría simultánea carótido-femoral, existiendo diversos dispositivos en el mercado. Para la realización de la misma deben colocarse, con el paciente en decúbito dorsal, dos tonómetros, que registran el paso de la onda de pulso a nivel de la arteria femoral común y de la arteria carótida primitiva homolateral. Una vez obtenida la distancia entre ambos puntos, el dispositivo calcula el tiempo en milisegundos que separan los dos pies de onda (carotídea y femoral) e informa la VOP por aplicación de fórmulas específicas. La medición de la rigidez arterial depende de 3 variables interdependientes del vaso estudiado: el módulo elástico (Einc), el espesor (h) y el radio (r). La ecuación de Moens-Korteweg, que además de las tres variables mencionadas incluye la viscosidad sanguínea, define la VOP por la fórmula matemática:

VOP= √ Einc . h 2r.densidad El consenso europeo de rigidez arterial sugiere esta localización de las mediciones, carótido-femoral, pues la utilización de otros sitios de medición no tendría el mismo valor pronóstico (Laurent S, Cockroft J, Van Bortel L, et al. Expert consensus document on arterial stiffness:methodological issues and clinical applications. Eur Heart Journal, 2006, 27, 2588-2605). También se mide la VOP por Doppler pulsado en ecografía, con resonancia nuclear magnética y con tensiómetros modificados a través del inflado suprasistólico (Arteriograph, Mobil-O-Graph).

El incremento de VOP se halla asociado a stress oxidativo e inflamación, produciéndose cambios en las tres capas de la aorta tóraco-abdominal, mediadas por modificaciones en el colágeno y la elastina y acción de los productos finales de glicación avanzada, las metaloproteinasas y miofibroblastos, entre otros factores (Bradley S. Fleenor, Large Elastic Artery Stiffness with Aging: Novel Translational Mechanisms and Interventions, Aging and Disease, Volume 4, Number 2; 76-83, April 2013). Los dos principales determinantes del valor de VOP son la edad y la presión arterial sistólica. La relación entre VOP y edad puede verse con claridad en las tablas de los valores de referencia para la VOP en pacientes sin factores de riesgo:

VALORES NORMALES DE V.O.P. EN 1455 SUJETOS SIN ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NI DIABETES Y LIBRES DE TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO O HIPOLIPEMIANTE (European Heart Journal 2010, 31: 2338-2350) EDAD

PROMEDIO (+- 2 SD)

MEDIANA (10-90 PC)

< 30

6,2 (4,7-7,6)

6,1 (5,3-7,1)

30-39

6,5(3,8-9,2)

6,4(5,2-8)

40-49

7,2(4,6-9,8)

6,9 (5,9-8,6)

50-59

8,3 (4,5-12,1)

8,1(6,3-10)

60-69

10,3 (5,5-15)

9,7(7,9-13,1)

>70

10,9 (5,5-16,3)|

10,6(8,0-14,6)

Y también puede apreciarse la relación entre VOP y presión arterial, de la misma base de datos: VALORES POBLACIONALES EN 11092 SUJETOS ACORDE A EDAD Y PRESIÓN ARTERIAL VOP(m/seg)

ÓPTIMA

NORMAL

También disponemos de datos de nuestro país, como los publicados de Tandil, Pcia. de Buneos Aires, con 780 pacientes evaluados con VOP por tonometría simultánea carotideo-femoral (Reference Values of Pulse Wave Velocity in Healthy People from an Urban and Rural Argentinean Population Díaz A et al International Journal of Hypertension 2014, Article ID 653239, 7 pages). Es también interesante observar que la VOP se asocia de modo directo al número de componentes del síndrome metabólico que porte el paciente: con valores promedio de 9,4 10,7, 11,2 y 11,7 metros por segundo para ninguno, uno, dos y tres o más componentes, respectivamente (Safar et al. JACC Vol. 47, No. 1, 2006 Metabolic Syndrome and Arterial Stiffness January 3 2006:72–5). En el estudio británico de Whitehall II, se evaluó el perfil de riesgo de 3769 personas de ambos sexos, con mediciones de VOP a 16 años. Se demostró que la obesidad central, la presión sistólica, la frecuencia cardíaca, y los niveles de: colesterol HDL, triglicéridos, apolipoproteína B, adiponectina, proteína C reactiva, antagonista del receptor de Interleuquina 1 y fibrinógeno eran predictores de mayor VOP, con ciertas diferencias entre ambos sexos (Johansen N, Vistisen D, Brunner E, et al. Determinants of Aortic Stiffness: 16-Year Follow-Up of the Whitehall II Study. 5, 2012, Plos ONE, Vol. 7, págs. 1-8.). En 2010 Charalambos Vlachopoulos 20

NORMAL ALTA

HTA EST. I

HTA EST. II-III

Restan estudios para verificar la significación pronóstico de la modulación y descenso de la VOP, tanto en pacientes hipertensos como en población general. afirma en su revisión, que la velocidad de onda de pulso es un fuerte predictor de eventos cardiovasculares y de mortalidad global y que la habilidad predictiva de la rigidez arterial es mayor en sujetos con mayor riesgo. (Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Stefanadis C; Prediction of cardiovascular events and Allcause mortality with arterial stiffness A systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010;55:1318–27 ) Y en 2014, el valor pronóstico de VOP se reafirmó al conocerse el meta-análisis de 16 estudios, con 17.635 personas, que verifica que un incremento de un desvío standard en el valor de VOP, se asocia a un aumento de: 23% de eventos coronarios, 30% de eventos cardiovasculares, 28% de ataque cerebral, 28% de mortalidad cardiovascular y 17% de mortalidad global, ajustado por edad, sexo, presión arterial sistólica, tabaquismo, colesterol total y hdl diabetes y tratamiento antihipertensivo (Aortic Pulse Wave Velocity Improves Cardiovascular Event Prediction An Individual Participant Meta-Analysis of Prospective Observational Data From 17,635 Subjects, J. Am Coll Cardiol 2014;63:636–46).

En el Third Toulouse Monica Survey, se evaluaron 1175 personas de la población general, para determinar si el agregado de datos vasculares aportaba información pronóstica significativa más allá del score de Framingham. La VOP, la presión de pulso y el número de placas carótido-femorales fueron determinantes significativos e independientes de mortalidad cardiovascular. El agregado de estos marcadores vasculares al score de framingham en los modelos de predicción de riesgo, mejoraron el parámetro c y se reclasificaron 32% de los pacientes al sumar el valor de VOP a dicho score. De hecho un valor mayor a 10 metros/segundo de VOP se asoció a 6,36 veces más riesgo de eventos. (Pulse Wave Velocity, Pulse Pressure And Number Of Carotid Or Femoral Plaques Improve Prediction Of Cardiovascular Death In A Population At Low Risk E Bérard, V Bongard, J-B Ruidavets, J Amar And J Ferrières Journal of Human Hypertension 2013; 27, 529–534). El descenso de la VOP se asoció a menor tasa de eventos en los pacientes con insuficiencia renal termina. (Impact of Aortic Stiffness Attenuation on Survival of Patients in End-Stage Renal Failure, Guerin A et al, Circulation. 2001;103:987-992) Restan estudios para verificar la significación pronóstico de la modulación y descenso de la VOP, tanto en pacientes hipertensos como en población general. La guía de la ESC/ESH marca esta falencia al no recomendar la VOP como marcador de daño de órgano blanco a ser vigilado de modo seriado en el paciente hipertenso. Podrá aportar luz al respecto la publicación del estudio Sparte –en curso- con mediciones de VOP como objetivos terapéuticos más allá de la presión arterial• ///////////////////////////////////////////////////

Tecnología Médica

Entrevista al Dr. Fabián Piedimonte; Especialista Universitario en Neurocirugía Fundación CENIT

MARZO - MAYO 2016

Enfermedad de Parkinson (EP): Terapia de Neuromodulación La Enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo crónico, progresivo e irreversible que integra el grupo de los síndromes extrapiramidales hipoquinéticos: cuadros caracterizados por la disminución de la actividad motora. Su característica fundamental es la pérdida gradual y prematura de un grupo específico de neuronas localizadas en la sustancia nigra pars compacta del tronco del encéfalo, que utilizan a la dopamina como neurotransmisor principal. No obstante, las técnicas de neuromodulación consiguen un significativo efecto sobre las manifestaciones motoras presentes en la EP.

Dr. Fabián Piedimonte

luando el efecto neuroprotector de diversas drogas, apuntando a un efecto de enlentecimiento en la evolución natural de la enfermedad y secundariamente, en un retraso de la progresión de los síntomas y aparición de las complicaciones motoras.

En principio, se benefician con la terapia aquellos enfermos con inadecuada respuesta al tratamiento farmacológico o con severos efectos adversos al mismo.

Dr. Piedimonte, ¿qué detallan los estudios recientes respecto del tema? F.P.: Esos estudios, sugieren que el descenso de esta población neuronal presenta características típicas de muerte celular programada conocida como apoptosis y condicionada genéticamente. La reducción de los niveles de dopamina es responsable de los síntomas cardinales que afectan a los pacientes que padecen la enfermedad, generando una serie de alteraciones principalmente, motoras como temblor, rigidez, bradiquinesia (lentitud en los movimientos) e inestabilidad postural. ¿Existen tratamientos para retardar el avance de la enfermedad? F.P.: Al día de hoy, lamentablemente, la EP no tiene cura, pero sí se pueden controlar eficazmente sus manifestaciones clínicas. Existe abundante información acerca del proceso neurodegenerativo subyacente a la enfermedad, pero los tratamientos orientados a modificar dicho proceso todavía no se encuentran aptos para su uso clínico. Diversos estudios de investigación se han desarrollado en este sentido eva22

Inhibidores de la enzima MAO-B (selegilina, rasagilina), Vitamina E, Coenzima Q10, antagonistas de los receptores de glutamato N-metil-D-aspartato (NMDA) y bloqueantes de la liberación de glutamato, agentes antiapoptóticos, antiinflamatorios (minociclina, inhibidores de la Cox-2) e incluso diversos agonistas dopaminérgicos fueron evaluados en este aspecto. No obstante, no se ha demostrado fehacientemente que alguno de ellos posea un efecto neuroprotector concreto. En los últimos años se ha instaurado un fuerte consenso acerca del potencial efecto neuroprotector de la estimulación crónica del núcleo subtalámico, resultante de diversos estudios de investigación básica y clínica. Esta terapia, que ha demostrado su eficacia y seguridad para el control de los síntomas de la enfermedad, podría además ejercer un efecto directo reduciendo la velocidad de progresión de la enfermedad. ¿Cuáles son los pacientes más “vulnerables” a padecer EP? F.P.: Esta enfermedad, ampliamente distribuida, se presenta en personas en toda la geografía del planeta, no obstante varios estudios han encontrado una mayor incidencia en aquellos países con mayor nivel de desarrollo. Algunos estudios han alertado sobre un mayor riesgo entre las personas que habitan áreas rurales donde el uso de pesticidas es frecuente. Sin embargo, esos riesgos aparentes no han sido definitivamente confirmados. En relación a la incidencia con respecto al sexo, se ha establecido que la enfer-

medad afecta a un 50 por ciento más de hombres que mujeres, pero las razones para esta diferencia no son claras. Sin duda alguna, un factor de riesgo establecido para la enfermedad es la edad, con una prevalencia del 1.6% sobre la población total la frecuencia se incrementa afectando aproximadamente el 3% de los individuos mayores de 65 años. La edad promedio de inicio es de 60 años, sin embargo, alrededor del 5 al 10 por ciento de las personas con EP tiene una enfermedad de “inicio temprano” que se manifiesta antes de los 50 años de edad. Algunos casos de aparición temprana se encuentran relacionados a las mutaciones de genes específicos. Aunque con una frecuencia extremadamente baja, en algunos casos los síntomas parkinsonianos pueden aparecer en individuos menores de 20 años de edad. Esta enfermedad se conoce como Parkinson juvenil. Aquellos individuos con uno o más familiares cercanos afectados con EP presentan un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. No obstante, el riesgo total continua siendo apenas de alrededor del 2 al 5 por ciento, salvo que la familia sea portadora de una mutación genética reconocida para la enfermedad. Se estima que entre el 15 y 25 por ciento de las personas con Parkinson saben que tienen un pariente con la enfermedad. ¿Existen tecnologías actuales para tratar el Parkinson?... cuáles son?... qué efectividad han demostrado? F.P.: A pesar de la permanente incorporación de nuevas drogas al armamentario farmacológico, existe un significativo número de pacientes que no logran un aceptable resultado en cuanto al control de los síntomas o que desarrollan importantes efectos adversos a los medicamentos que restringen su utilización.

MARZO - MAYO 2016

Estas limitaciones del tratamiento médico a largo plazo, refinamientos en neurocirugía estereotáctica, neuroimágenes y técnicas neurofisiológicas, así como también una mayor y profunda comprensión de la organización funcional de los ganglios basales y la fisiopatología de la EP, han despertado un renovado interés en los procedimientos quirúrgicos para aliviar no solo los síntomas cardinales de la enfermedad sino también un amplio espectro de efectos adversos inducidos por el tratamiento farmacológico incluyendo oscilaciones motoras, y disquinesias provocadas por la levodopa. La estimulación eléctrica crónica Neuromodulación de alta frecuencia, mediante el implante de electrodos profundos en núcleos cerebrales específicos ha demostrado ser una estrategia efectiva, segura y ajustable para el control de la mayoría de los síntomas presentes en el paciente portador de EP avanzada, refractaria al tratamiento conservador. Los resultados de la estimulación crónica de estos núcleos depende, en gran medida, de la correcta selección del paciente, la precisión en el implante de los electrodos y de la destreza en la programación de los parámetros de estimulación posteriormente al implante. ¿Qué pacientes con Parkinson son candidatos a la Neuromodulación? F.P.: La correcta selección del paciente candidato a cirugía es imprescindible para obtener los resultados óptimos con las técnicas de estimulación cerebral profunda. En principio, se benefician con la terapia aquellos enfermos con inadecuada respuesta al tratamiento farmacológico o con severos efectos adversos al mismo. Adicionalmente, existen estrictos criterios de inclusión y exclusión que deben ser tenidos en cuenta, entre los que cabe mencionar: diagnóstico definitivo de EP idiopática de más de 5 años de evolución, ausencia de marcado deterioro neurocognitivo, estudios por

imágenes sin lesiones estructurales relevantes, al menos una repuesta del 30% a la levodopa, entre otros. ¿Qué resultados se pueden esperar en los síntomas de los pacientes con Parkinson tratados con Neuromodulación? F.P.: Las técnicas de neuromodulación consiguen un significativo efecto sobre las manifestaciones motoras presentes en la EP. El temblor y las disquinesias (movimientos involuntarios secundarios al tratamiento prolongado con levodopa) pueden alcanzar, en muchos casos, un control completo mediante la estimulación del tálamo y del globo pálido interno respectivamente. La rigidez, la bradiquinesia (lentitud en los movimientos) y las fluctuaciones motoras se reducen ostensiblemente cuando el blanco de estimulación seleccionado es el núcleo subtalámico, permitiendo en forma simultánea una drástica disminución en los requerimientos de la medicación. Aproximadamente, ¿cuántos pacientes en Argentina han sido tratados con esta técnica? F.P.: La neuromodulación en Argentina es una terapia absolutamente establecida y aceptada por la comunidad médica. Su utilidad no se circunscribe exclusivamente a la EP, por el contrario, otros trastornos del movimiento como la distonía, espasticidad y los tics también pueden beneficiarse con esta técnica. Asímismo, el dolor crónico pertinaz, la incontinencia fecal y urinaria, algunos trastornos del comportamiento (trastorno obsesivo compulsivo, depresión, agresividad, etc) y la epilepsia, entre otros, han demostrado responder favorablemente a la neuromodulación crónica de diferentes estructuras del sistema nervioso.

para estimulación crónica, en sus diferentes formas. Si nos enfocamos específicamente en la EP, más de quinientos pacientes han sido implantados en Argentina, y el número asciende año tras año en forma exponencial. ¿Desde cuándo se realizan este tipo de tratamientos en la Argentina? F.P.: A mediados de la década del ´80 tuve la oportunidad de participar, junto al Prof. Dr. Jorge Schvarcz, en la etapa inicial de los implantes estereotácticos de electrodos cerebrales profundos en nuestro país para diversos trastornos del movimiento, principalmente espasticidad y distonía en pacientes afectados de Parálisis Cerebral. Promediando la década del ´90, y como reflejo de las comunicaciones internacionales sobre la efectividad de esta técnica en la EP, los primeros grupos argentinos iniciamos la experiencia en neuromodulación, específicamente, para el control de los síntomas en la EP, determinando un punto de inflexión en el tratamiento de esta patología• ////////////////////////////////////////////////////

Liliana Iglesias

Las técnicas de neuromodulación consiguen un significativo efecto sobre las manifestaciones motoras presentes en la EP.

En la actualidad, es significativo el número de pacientes en nuestro país que han recibido implantes de electrodos 23

Gestión en Salud

Estimación del gasto necesario para garantizar la cobertura Actualización Julio 2015

PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO

(*)

La cobertura universal en salud, como iniciativa central impulsada por la OPS, y definida como la situación en que todas las personas estén recibiendo servicios sanitarios de calidad, que respondan a sus necesidades y sin estar expuestos a riesgo financiero por el pago de las mismas, tiene su expresión operativa en los llamados conjuntos de prestaciones de salud, de los cuales, el PMO es la expresión regulatoria en nuestro país.

MARZO - MAYO 2016

En el año 2010 realizamos un trabajo de investigación cuyo objetivo fue generar una metodología que permitiera determinar el Gasto Necesario que Garantice la Cobertura Asistencial contenida en el PMO de nuestro país. A partir del mismo hemos realizado anualmente una actualización, la última de ellas en julio de 2014. El presente trabajo ha sido elaborado incluyendo el mes de julio de 2015, o sea que abarca exactamente un año desde la anterior actualización.

El Programa Médico Obligatorio (PMO) comprende una canasta de prestaciones que deben ser cubiertas obligatoriamente...

Este proceso de actualización anual es considerado indispensable en un país como la Argentina, en la que desde hace varios años perdura una inflación muy alta, cuya magnitud varía según los diferentes registros, pero que es a todas luces, muy superior a las poco confiables estadísticas oficiales. Como es sabido la inflación no solo distorsiona los precios relativos, sino que además, genera incentivos distorsivos entre los diferentes actores del sector salud. A modo de ejemplo, llama la atención el significativo aumento de los valores de referencia de la CUBRA (NBU) que en el lapso de un año se han incrementado por encima del 50%, a diferencia de la anterior actualización en donde lo habían hecho por debajo de los aumentos globales verificados por nosotros. El Programa Médico Obligatorio (PMO) comprende una canasta de prestaciones que deben ser cubiertas obligatoriamente por las instituciones de la Seguridad Social, y también por los Seguros Privados a partir de la sanción de la Ley 26.682 de Empresas de Medicina Prepaga. Al mismo tiempo este conjunto de prestaciones es considerado también como medida de cobertura entre la Obras Sociales Provinciales y tenido como referencia en el sector público, al elaborarse los diferentes programas asistenciales.

Dicha canasta de prestaciones sufre en el tiempo ligeras variaciones al incorporarse nuevos procedimientos y tecnologías y al reemplazarse algunas en desuso. En el curso de estos años hemos debido modificar algunos indicadores al observar que ha cambiado su frecuencia de aplicación en forma sustantiva. En particular, en esta actualización hemos trabajado sobre los indicadores de pre-trasplantes y trasplantes y su frecuencia relativa entre los pacientes de la Seguridad Social. Vale la pena aclarar que debido al tipo de patologías en cuestión, los indicadores absolutos difieren de manera considerable entre los pacientes con cobertura del Seguro Social y otros financiadores. Analizamos también, los cambios ocurridos en las prestaciones de Terapia Radiante y en las prestaciones dirigidas a personas con discapacidad, generando las adecuaciones pertinentes, en cuanto a uso y precio. Con respecto a la metodología utilizada, debemos precisar que es similar a la ya desarrollada y explicada en el trabajo original del año 2010, que toma como parámetros las tasas de uso y los precios de mercado. Cabe mencionar que estos estudios no incluyen los costos de administración debido a la gran divergencia registrada en los informes recibidos de diferentes Obras Sociales, Redes de atención, etc. Hemos analizado como en anteriores entregas las variaciones observadas entre cada edición realizada. Los precios de mercado considerados han sido actualizados a fines de julio de 2015, debiendo destacarse nuevamente que los valores obtenidos como producto final se han modificado muy por encima de la tasa de inflación oficial. Todos los informes recabados, salvo los datos oficiales, expresan que para éste perío-

do de 12 meses, que va desde julio del año 2014 hasta julio del año 2015, la inflación ha rondado entre el 25 y el 27%. Analizamos en este trabajo específicamente como se han dado las variaciones de cada grupo de prestaciones. Tal como lo expresáramos en las versiones anteriores, la matriz elaborada y los indicadores usados permiten poner al día los precios de cada ítem modificando los valores finales del PMO y actualizándolos al momento deseado. Material y Métodos Se ha seguido una metodología similar a la de las anteriores versiones. La definición de la matriz de costos ha sido similar. Solo se ha modificado la proporción asignada a cada tipo de trasplante (ver Tabla 1 y análisis), las tasas de radioterapia y las de prestaciones para poblaciones con capacidades diferentes. La población bajo estudio, como en los trabajos anteriores, es menor a 65 años, y las tasas de uso representan el promedio de aquellas recabadas entre los diferentes agentes de salud consultados, todos ellos prestadores de servicios y financiadores ubicados en grandes ciudades o sus conurbanos correspondientes. Los valores considerados son aquellos que se han recabado en el mercado a diferentes entidades y prestadores dentro de los límites geográficos antedichos. Se han utilizado los mismos conceptos de la matriz de costos de la actualización de 2013. El resultado final estima el gasto promedio1 por beneficiario, menor de 65 años, que garantiza el acceso a las prestaciones incluidas en el PMO, a finales de julio del año 2015. Análisis de los trasplantes: Hemos analizado, a la luz de los cambios epidemiológicos que se han dado 26

en el rubro, la incidencia de los diferentes tipos de trasplantes en la cartera de prestaciones de los Seguros Sociales, la participación de cada tipo en el total y los precios de mercado, teniendo en cuenta que si bien es un tipo de prestación con recupero por el sistema único de reintegros (SUR) de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud), lo valores de reintegro se encuentran desactualizados en relación al mercado. La tasa general de trasplantes de órganos informada en Argentina oscila alrededor de 43,4 por millón de personas (fuente: INCUCAI), excluyendo en este caso los trasplantes de córnea. De ese número global y con los datos disponibles, podemos indicar que los trasplantes renales representan (en todas sus formas) 28,8 por millón, con 21,9 de donantes cada¬véricos y 6,9 por millón de donantes vivos. (Fuente: INCUCAI). Los de hígado 9,3 por millón, corazón y corazón pulmón 2,7 por millón de per-

sonas, pulmón 0,8, Páncreas 1,7, intestino Delgado 0,1 y medula ósea 15,04 por millón (autólogos 10,29 por millón y alogénicos 4,75 por millón). Los trasplantes de córnea informados a partir de datos oficiales (fuente: INCUCAI) no se condicen con la información recabada por el equipo de trabajo que realizó el presente informe en los agentes de seguros de salud ni con indicadores de otros países (Fuente: IRODAT. ISSUU/ONT). Hay que considerar que en muchos casos la córnea proviene de bancos extranjeros y se importan a tal fin y no solamente de lo registrado por el INCUCAI. Estimamos, según diferentes fuentes de datos, una tasa cercana a 117 trasplantes por millón. En función de lo expuesto y a los fines del análisis del PMO modificamos las proporciones asignadas a cada tipo de trasplante en 2010 y aplicamos la siguiente (tasa por millón de personas).

Tabla 1 TASAS DE USO ESTIMADAS DE TRASPLANTES Tipo de trasplante

Tasa por millón

Renal

16,4

Hígado

5,3

Corazón

1,5

Pulmón

0,5

Páncreas

1,0

Intestino delgado

0,1

Cornea

66,7

Médula

8,6 Fuente: Elaboración Propia

MARZO - MAYO 2016

Radioterapia: Los indicadores que se han modificado respecto a trabajos anteriores se detallan a continuación: 1/ La radioterapia con acelerador lineal convencional o estándar, está siendo reemplazada progresivamente por la radioterapia tridimensional y en menor medida por la IRMT (cuyo uso se limita sobre todo al cáncer de próstata y a los tumores de cabeza y cuello). 2/ En sentido contrario se observa a

partir de los datos recabados que es casi nulo el uso de la telecobaltoterapia. Discapacidad: Los informes recibidos de los diferentes Agentes de Salud muestran un importante un importante incremento de prestaciones para personas con capacidades diferentes. Ello ha obligado a modificar la tasa de uso del rubro. La Tabla N°2 muestra la composición según edad y sexo de la población estudiada.

Tabla 2 COMPOSICIÓN POR EDAD Y SEXO DE LA POBLACIÓN AFILIADA A OBRAS SOCIALES NACIONALES. EN PORCENTAJES. Rango de Edad

Femeninos

Masculinos

Total

0 a 1 año

0,74

0,78

1,51

1 a 14 años

13,26

13,85

27,11

15 a 49 años

26,68

29,55

56,23

50 a 65 años

5,92

7,32

13,24

Más de 65 años

0,78

1,12

1,91

TOTAL

47,38

52,62

100

Fuente: Superintendencia de Servicios de Salud - OISS2004

Resultados El costo per cápita del PMO, sin considerar los gastos de administración, fue estimado en $464,754 (cuatrocientos sesenta y cuatro pesos con setecientos cincuenta y cuatro centavos). Este valor comparado con el resultado obtenido en julio de 2014 ($327,144) ha significado un incremento en un año calendario (julio 2014 / julio 2015) del 42,64%. En todas las actualizaciones anteriores hemos mantenido una estructura similar de gráficos para permitir un mejor cotejo de la información. En ésta ocasión hemos modi¬ficado algunos gráficos para hacer más fácil la lectura comparativa.

Dicha canasta de prestaciones sufre en el tiempo ligeras variaciones al incorporarse nuevos procedimientos y tecnologías y al reemplazarse algunas en desuso.

El Gráfico N° I compara los valores estimados del PMO para las actualizaciones anuales realizadas entre 2010 y 2015. Como puede observarse, el costo del PMO ha seguido una tendencia creciente que, además, aumentado su tasa de crecimiento anual en los últimos tres años bajo análisis. Esto significa una aceleración en el incremento del costo del PMO en dichos años. En todos los casos la estimación de costos del PMO se encuentra por encima de la tasa de inflación, independientemente de la fuente consultada. En igual período el INDEC ha estimado un incremento del costo de vida de alrededor del 15%. El Informe Price Stats para este año (julio 2014 a julio 2015), elaborado por el semanario inglés The 27

Economist ha informado una inflación de 24,8%. Otros indicadores como por ejemplo el índice Congreso la sitúan en el 27%. En el Gráfico N° II comparamos la inflación oficial, la de consultoras privadas (Price Stats) y los incrementos de costos del PMO entre los diferentes períodos considerados en cada actualización realizada. Los datos refuerzan la observación anterior. El costo del PMO estuvo muy por encima de los distintos índices de inflación considerados por consultoras privadas, y por supuesto muy por encima de los datos reportados por el INDEC.

estos datos, el gasto de bolsillo representa a julio del año 2015 el 6,7% del costo del PMO, es decir 1,5 puntos porcentuales menos que los valores registrados a julio del 2014, (8,2%). En el Gráfico N° III se observan los valores financiados por los agentes de salud y el gasto de bolsillo en febrero 2010, en febrero 2011, en abril 2012, en julio 2013 , en julio 2014 y en julio 2015.

En la Tabla N° 3, se pueden observar los valores por grupos de prestaciones en julio 2014 y en julio de 2015. En dicha tabla vemos que el porcentaje de incremento resultante ha sido un 24,2% para los Programas Preventivos, un 48,1% para las Prestaciones Ambulatorias, un 19,4% para las Prestaciones con Internación y de un 76,5% para las Prestaciones Especiales.

GRÁFICO I Gasto Estimado de PMO Comparación de 2010 a 2015

En este contexto es importante analizar la temática de los coseguros como mecanismos de regulación del sistema y los parámetros de actualización de los mismos. En un período de elevada inflación y no habiéndose actualizado los montos fijos previstos para consultas y estudios, los valores de los mismos resultan irrelevantes.

En el PMO, a julio del año 2015, el beneficiario abona de bolsillo $31,08 por mes, de los cuales $26,67 corresponden a medicamentos. Según las estimaciones realizadas con 28

Fuente: elaboración propia GRÁFICO II Incrementos Comparativos 2010 a 2015 en porcentajes

PORCENTAJE DE AUMENTOS

Los únicos coseguros que mantienen su relevancia y vigencia dentro del PMO son aquellos que se determinan como porcentaje del valor del renglón y que por lo tanto se han actualizado con la inflación. De ellos, sin lugar a dudas, el más importante ya que prácticamente representa la totalidad del gasto de bolsillo corresponde al copago por adquisición de medicamentos ambulatorios, que el afiliado abona directamente en un porcentaje variable según el tipo de medicamento. Este aspecto tiene un impacto directo sobre la equidad en tanto son los hogares con menores ingresos los que registran una mayor incidencia en el gasto de bolsillo.

Indec (costo de vida) Privados (Costo de vida) PMO (Estimación propia) Fuente: elaboración propia

MARZO - MAYO 2016

GRÁFICO III Gasto Estimado del PMO 2010-2015 Apertura por origen de fondos

Fuente: elaboración propia TABLA 3 GRUPOS DE PRESTACIONES. INCREMENTO DE VALOR Descripción

Julio de 2014

Julio de 2015

Incremento en Porcentaje

Programas Preventivos

$ 24,65

$ 30,61

24,2

Prestaciones Ambulatorias

$ 153,19

$ 226,80

48,1

Prestaciones con Internación

$ 98,40

$ 117,49

19,4

Prestaciones Especiales

$ 50,91

$ 89,86

76,5

$ 327,14

$ 464,75

42,1

TOTAL COSTO PMO

La tasa general de trasplantes de órganos informada en Argentina oscila alrededor de 43,4 por millón de personas...

Fuente: elaboración propia

El Gráfico N° IV muestra la evolución de la participación porcentual de los programas preventivos en el total del PMO desde 2010 a la fecha. GRÁFICO IV Programas Preventivos Evolución de la participación en el costo total del PMO

Fuente: elaboración propia

Estimamos, según diferentes fuentes de datos, una tasa cercana a 117 trasplantes por millón.

El Gráfico N° V muestra la evolución de la participación porcentual de las prestaciones ambulatorias en el total del PMO desde 2010 a la fecha. GRÁFICO V Presentaciones Ambulatorias Evolución de la participación en el costo total del PMO

Fuente: elaboración propia

MARZO - MAYO 2016

El Gráfico N° VI muestra la evolución de la participación porcentual de las prestaciones con internación en el total del PMO desde 2010 a la fecha. GRÁFICO VI Presentaciones con Internación Evolución de la participación en el costo total del PMO

Fuente: elaboración propia

El Gráfico N° VII muestra la evolución de la participación porcentual de las prestaciones especiales en el total del PMO desde 2010 a la fecha. 1

GRÁFICO VII Presentaciones Especiales Evolución de la participación en el costo total del PMO

Referencias Población bajo estudio

Fuente (*) Libro: Programa Médico Obligatorio: Estimación del Gasto Necesario para Garantizar la Cobertura, Actualización Julio 2015. CISALUD agradece la autorización de Prosanity Consulting, para reproducir parte del texto e imágenes correspondientes al libro PMO. Autores Dr. Ernesto van der Kooy, Dr. Héctor Pezzella, Dr. Adolfo Carril, Cdor. Rubén Ricardo Roldán, Mgtr. Natalia Jorgensen, Mgtr. Martín Langsam.

Fuente: elaboración propia

Las imágenes que ilustran el texto fueron extraídas del libro en referencia. Las tablas con la Estimación del gasto para garantizar cobertura del PMO como así también las conclusiones del trabajo realizado se publicarán en la próxima edición de CISALUD. 31

Salud & Estética

Entrevista al Dr.Miguel Ángel Gramajo Booth, Nueva Flebología

“Hay un proceso de “vuelta a la normalidad” que puede mejorar el cuadro varicoso” La Fleboterapia Restaurativa –FR- es una técnica para el tratamiento de las grandes várices y las telangiectasias. Se trata de introducir, por medio de inyecciones prácticamente indoloras, una sustancia natural en la luz del vaso, por más pequeño que sea; esto repara su pared y permite que la sangre fluya normalmente. Así, las venas enfermas se refuerzan, tonifican y

Dr. Miguel Ángel Gramajo Booth

El paciente ya no tiene que someterse a dolorosas cirugías que no garantizan que el problema no reaparezca.

continúan activas, por lo que no es necesario extirparlas. Dr. Gramajo Ud. ha perfeccionado la técnica de Flebología Restaurativa, podría explicar cuáles son los beneficios que este nuevo método aporta al paciente? G.B.: Los principales beneficios tienen que ver con que es un procedimiento mínimamente invasivo, veloz, indoloro y altamente efectivo. El paciente ya no tiene que someterse a dolorosas cirugías que no garantizan que el problema no reaparezca. Tampoco tiene tiempos de recuperación, puede volver a su rutina de inmediato, solo debe utilizar medias de elastocompresión graduada durante 2 o 3 días después de la aplicación.

¿Cómo se deben clasificar o cuáles deberían ser las categorías de las várices para llevar a cabo este método sin dificultad? G.B.: Con Fleboterapia Restaurativa tratamos desde las consultas más frecuentes, que son las pequeñas várices, derrames o arañitas, consideradas generalmente como un problema estético. Para esas afecciones, aplicamos la técnica de electroperfusión oscilante, a través del Phlebomaster X100, un equipo desarrollado y patentado por mí. Los resultados obtenidos son superiores a otros tratamientos con jeringas o láser.

Es un tratamiento corto; en una sola sesión tratamos zonas extensas de las piernas y, entre cada aplicación, la recuperación de las venas se hace visible porque van disminuyendo su volumen. Además, desaparecen síntomas como dolor, pesadez, edemas y calambres en las piernas.

También es efectivo en las várices más desarrolladas, que son las que comprometen la salud del paciente, porque tienen que ver con un problema funcional de la vena; implican la incompetencia valvular de grandes troncos. Nosotros evitamos la extirpación de los vasos comprometidos por medio de una cirugía.

Por último, cabe mencionar que es un tratamiento médico con costos accesibles, sobre todo teniendo en cuenta sus resultados. 32

La eliminación de esas venas en general produce que reaparezcan nuevas várices. Con nuestra técnica, en cambio,

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reparamos esas venas, les devolvemos su funcionalidad. Por último, se dan casos extremos en los que sí es necesaria una microcirugía, aunque también con deambulación inmediata. Por medio de la valvuloplastía externa, reparo la válvula ostial de la vena safena para, de esta manera, tratar la insuficiencia valvular que es la que causa las várices. Pero en todos estos casos las venas se conservan. ¿Qué grupo de pacientes (a nivel clínico) pueden recibir este nuevo tratamiento independientemente de la categoría de sus várices? G.B.: No existen efectos adversos, incluso desde la adolescencia se puede comenzar con el tratamiento. También atendemos a mujeres de mayor edad que quieren tratar las venas del dorso de la mano. En este caso, que es meramente estético, también les aplicamos la Fleboterapia Restaurativa con notables resultados. Es muy común que por los factores hormonales las várices aparezcan luego del embarazo. A partir del segundo mes después del parto se puede comenzar un tratamiento, pero esto depende de la evalua-

ción de cada caso porque hay un proceso de “vuelta a la normalidad” que puede mejorar mucho el cuadro si éste es leve. ¿Qué estudios previos necesita el paciente para esta terapia? G.B.: En general, basta con un chequeo clínico del sistema venoso y un ecodoppler.

Los resultados obtenidos son superiores a otros tratamientos con jeringas o láser.

¿Debería el paciente repetir este tratamiento al cabo de un determinado período de tiempo? G.B.: Al no extirpar las venas, los resultados son duraderos. En procesos clínicos de vieja data, se suele sugerir algunas sesiones de refuerzo cada uno o dos años. ¿Existe alguna forma de prevención para este tipo de enfermedades varicosas? G.B.: Los problemas de las venas tienen que ver en gran medida con factores hereditarios, por lo que siempre recomiendo la prevención precoz, sobre todo en jóvenes que ya tienen antecedentes familiares, porque es una patología progresiva. Las várices afectan a hombres y mujeres por igual, eso es importante tenerlo en cuenta. Por mi parte, recomiendo realizar todo tipo de ejercicios que fortalezcan los

Derrame Antes

Derrame Después

músculos de la pantorrilla, que son los que bombean la sangre desde los pies a la parte superior del cuerpo. Puede ser caminar, correr, andar en bicicleta o hacer aparatos. El sedentarismo y la obesidad hacen que seamos propensos a las várices. Es aconsejable mantener una alimentación equilibrada, baja en calorías y alta en fibras. Tenemos que aprender a priorizar las frutas y verduras y consumir más de dos litros de agua por día. Hay actividades laborales que exigen estar mucho tiempo de pie. En esas circunstancias, tratar de elevar y descansar las piernas 5 minutos cada tres horas• ////////////////////////////////////////////////////

Liliana Iglesias 33

Tendencias

Entrevista a Ciro Ahumada, CEO de QUALICAPS

“La calidad y confiabilidad son factores importantes en la industria farmacéutica”

La compañía servirá el mercado farmacéutico en América Latina, valorado en US$ 72 mil millones por IMS Health, en 2014, con un crecimiento anual estimado del 5% al 8% hasta 2019.

CEO de QUALICAPS

ampliación en la oferta de productos y servicios, como así también ofrecer una mayor cobertura para los clientes del sector farmacéutico regional y global.

Sr. Ciro Ahumada, ¿Cuál fue la adquisición de la empresa? Y qué les permite esta adquisición? C.A.: Qualicaps pertenece al grupo Mitsubishi Chemical Holdings Company con sede en Tokio y adquirió Genix Industria Farmacéutica Ltda, fabricante de cápsulas duras líder en el mercado de Brasil. Genix es el mayor proveedor de cápsulas duras dentro del mercado de productos farmacéuticos y nutraceúticos y líder en Latinoamérica. Por lo tanto, La compra de Genix por parte del grupo Qualicaps tiene como objetivo innovar en el mercado, a través de la

¿Qué beneficio aporta a la industria farmacéutica el uso de cápsulas duras y qué productos ofrecen específicamente al sector? C.A.: Las cápsulas duras son consideradas importantes como vehículo de administración de medicamentos, ya sea por vía oral o por inhalación, utilizando los dispositivos adecuados. Básicamente, una cápsula sostiene y protege los ingredientes farmacéuticos activos; en este sentido, la compañía, ofrece 3 tipos de cápsulas duras dentro de su amplia gama de productos: 1/ Quali-G™, cápsula de gelatina libre de conservantes de grado farmacéutico.

Ciro Ahumada

2/ Quali-V®, cápsula 100% vegetal de grado farmacéutico. 3/ Quali-V®-I, cápsula formulada especialmente para el uso de inhaladores de polvo seco que permite la punción y tiene propiedades de aerosolización. ¿Cuál es la expansión de la empresa en el resto del mundo? C.A.: Actualmente, Qualicaps tiene producción de cápsulas y equipos farmaceúticos en países tales como Canadá, Japón, España, Rumania, Estados Unidos y Brasil desde donde se provee a los principales mercados globales. ¿Cómo inciden en la calidad del producto final estas tecnologías? C.A.: La calidad y confiabilidad son factores importantes en la industria farmacéutica y en nuestra estrategia de

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negocio también. Aplicamos controles de calidad durante el proceso y después de la producción, así como también aseguramos la calidad de nuestras personas, y el uso de la tecnología innovadora propia de Qualicaps. Nuestro equipo global está conformado tanto por expertos técnicos y científicos que se comprometen con nuestros clientes para alcanzar y cumplir con los estrictos estándares de calidad dentro de la industria. ¿Cuál es el objetivo estratégico de la empresa en pronunciarse en América Latina y qué beneficios le representa a la empresa? C.A.: Con la adquisición de Genix, Qualicaps se abre camino en el mercado farmacéutico de América Latina con una facturación anual de US$ 72 mil millones en 2014 y se estima que crecerá en promedio entre el 5 y el 8% hasta el año 2019. De esta manera, la compañía se convierte en el principal fabricante de cápsulas duras en la región, lo que permite participar activamente en el crecimiento y progreso para brindar los mejores productos y servicios a todos los clientes globales existentes. Esta adquisición además nos permite expandir las ventas de las cápsulas a base de Quali-V vegetal y Quali-V-I, la cápsula que permite la inhalación por DPI. ¿Cuáles son los mercados latinoamericanos que, a su criterio encuentra mejor posicionados? C.A.: Es evidente que al tener su base de operaciones en Brasil y ser el tercer mercado farmacéutico más grande de América Latina, después de Estados Unidos y Canadá, y el octavo del mundo, Qualicaps trabajará en un plan para fortalecer su posición en ese país. Los mercados de Argentina y Colombia también son importantes debido a la oportunidad de crecimiento que los mercados farmacéuticos están experimentando hoy en día en cada uno de ellos.

¿De qué manera incidirá esta acción en el crecimiento de la empresa en el corto y/o mediano plazo? C.A.: En el corto plazo, el crecimiento financiero se verá reflejado claramente debido a la consolidación de Genix como parte del Grupo Qualicaps. Pero lo más importante es poder visualizar en el mediano plazo, la presencia y la cobertura para los clientes actuales y potenciales como una mayor inversión. Nuestra confiabilidad y la proximidad será sin dudas, un valor agregado para servir a nuestros clientes de la manera más eficiente. ¿Cuál es su expectativa respecto del mercado argentino? C.A.: Nuestro objetivo en el mercado argentino, así como en cualquier otro mercado en el que tenemos presencia, es poder llegar a ser la empresa preferida como partner. Particularmente en Argentina, estamos investigando y analizando el funcionamiento del mercado farmacéutico local, pero estamos seguros que a través de nuestros valores como compañía y la oferta de productos y servicios podremos llegar a tener éxito.

Los mercados de Argentina y Colombia también son importantes debido a la oportunidad de crecimiento que los mercados farmacéuticos están experimentando...

Por último, mi origen argentino es una razón más para continuar trabajando y ayudar a la industria farmacéutica local a crecer aún más. Al asociarse con nosotros, los clientes desarrollan la confianza que otros ya tienen hacia Qualicaps, ya que la compañía es sinónimo de calidad avalado por Mitsubishi Chemical Holding• /////////////////////////////////////////////////////

Liliana Iglesias *La foto de las cápsulas fueron extraídas de la web de la empresa para ilustrar la entrevista.

Economía de la Salud

Farmacoeconomía del Alzheimer: una enfermedad que puede condicionar ventas multimillonarias La enfermedad supone actualmente, para el sistema de salud de Estados Unidos un costo de U$ 214 billones/año, con un gasto proyectado a U$ 1.2 trillones para 2050. El problema es que los esfuerzos de I+D respecto de un gran número de moléculas han fracasado en demostrar eficacia para reducir síntomas o alterar la progresión del curso de la enfermedad.

enfermedad de Alzheimer se proyecta en lo sanitario y en lo social como un largo y penoso calvario para los pacientes y sus familias Será la gran enfermedad del siglo XXI, porque está ligada al envejecimiento y cada vez se vive más. Muchos afectados por la enfermedad viven solo 4 a 8 años tras el diagnóstico, mientras la enfermedad perfora la memoria y la habilidad para pensar o responder a preguntas simples. Pero hay una cuestión singular desde la innovación terapéutica. Además de ser la sexta causa de muerte en Estados Unidos, Alzheimer y Parkinson se constituyen como las dos enfermedades crónicas que las empresas Biotech procuran establecer como target de sus productos. La enfermedad supone actualmente, para el sistema de salud de Estados Unidos un costo de U$ 214 billones/ año, con un gasto proyectado a U$ 1.2 trillones para 2050. El problema es que los esfuerzos de I+D respecto de un gran número de moléculas han fracasado en demostrar eficacia para reducir síntomas o alterar la progresión del curso de la enfermedad. Las drogas hoy en mercado destinadas a su tratamiento, incluyendo el donecepil (Aricept®), el rivastagmine (Exelon®), la galantamina (Razadyne®) y el memantine (Namenda®), un antagonista de receptores del N- metil - di -aspartato, 36

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ofrecen muy leve mejora sintomática al paciente. Solo tratan la debilidad de la memoria, sea a partir de impedir la destrucción de la acetilcolina activando transmisores nicotínicos, o bien impidiendo que el glutamato sobreexcite las células de los receptores de la memoria. Ninguna puede actuar deteniendo el curso de la enfermedad bloqueando de la expansión de la placa amiloide, descubierta como factor biológico causal. Si alguna droga biotecnológica lograra consolidar sus efectos terapéuticos sobre ella, se transformará en un blockbuster capaz de obtener ventas superiores al billón de dólares anuales. Es que el cerebro del Alzheimer muestra dos anormalidades particulares: el desarrollo de placas de sustancia beta amiloide y, en forma simultánea, una serie de “enredos” neuronales causados por la posible desintegración de la denominada “tau proteína”, motor de la enfermedad. Los pacientes con Alzheimer tienen una acumulación de proteínas malformadas que se transforman en placas amiloideas. El crecimiento de las placas resulta de la mutación del amiloide denominado Abeta 42, que se amontona dentro de las neuronas interfiriendo con la función nerviosa y llevando a su apoptosis. El hecho que la acumulación de amiloide sea mayor a medida que la enfermedad empeora significa que el nivel que posee en las etapas iniciales y medias es relativamente bajo. La introducción de PETScan más el radiotrazador florbetapyr (Amyvid®) permite a los investigadores medir el espesor de las placas amiloideas en vivo y analizar su comportamiento post tratamiento, algo que antes solo podía llegar a efectuarse post mortem.

Disponer de una droga que cure o límite la evolución del Alzheimer bloqueando y eliminando el depósito amiloide seria una especie de “piedra filosofal” sanitaria, ya que quince millones de personas en el mundo tendrían una esperanza de mejora de su progresivo deterioro cerebral. Pero también, para la industria farmacéutica esta piedra filosofal le permitiría convertir la cura en oro, al encontrar un mercado altamente específico con ganancias multimillonarias. Volviendo a la enfermedad, el problema han sido los escasos resultados de las fases clínicas. Las malas noticias se iniciaron en 2012, cuando Johnson & Johnson y Pfizer admitieron que su biológica bapineuzumab - un monoclonal que se une al péptido Beta amiloide - no había demostrado ningún beneficio en dos grandes ensayos con 2.400 pacientes con clínica leve a moderada en comparación con placebo. El fármaco precisaba ser administrado en dosis más bajas que su competidor solanezumab, dada su mayor toxicidad, con lo cual ante tantos problemas la interrupción del trial resulto obligada. Tampoco el solanezumab de Eli Lilly había alcanzado el objetivo de frenar significativamente el declive de la memoria y el deterioro cognitivo que caracterizan al Alzheimer una vez concluidos dos grandes estudios doble ciego y con placebo control con 2.050 pacientes. No obstante hubo una luz de esperanza. Al combinar datos de ambos trials los investigadores observaron un descenso estadísticamente significativo en la velocidad del deterioro cognitivo en aquel grupo tratado en etapas tempranas de la enfermedad. Esta novedad,

Los pacientes con Alzheimer tienen una acumulación de proteínas malformadas que se transforman en placas amiloideas.

tomada con cierta cautela, fue suficiente para que las acciones de Eli Lilly ascendieran un 2.4% en Wall Street a partir de tal anuncio. La asociación entre expectativas de cura y de ganancias se hizo evidente. En 2014, Roche desarrollo una Fase II con otro monoclonal llamado crenezumab, esta vez sobre 421 pacientes en estadios leve a moderado, obteniendo una mejora del 16,8% en el deterioro cognitivo, aunque tampoco hubo significación estadística frente al grupo placebo. Analizando todos los trials, el promedio global de fallas fue del 99,6%. Las Biotech siguen apuntando a encontrar la “piedra filosofal” En 2015, la empresa biotecnológica americana Biogen Idec, dio a conocer los resultados de un ensayo clínico con una droga experimental conocida bajo el nombre de aducanumab. Es un monoclonal de alta afinidad con el beta - amiloide, al reconocer un epítope estructural a nivel de la placa cerebral que está ausente en los monómeros solubles en plasma. La molécula tiene una notable sobrevida en la circulación plasmática, lo que le permite acumularse en el cerebro y encontrar allí su target, a diferencia 37

El dato más trascendente fue que el número y la extensión de las placas amiloideas se redujo un 71% controladas por PETScan.

de otros anticuerpos que poseen escasa habilidad para cruzar la barrera hematoencefálica. Un primer trial de 166 pacientes en Fase IIb portadores de Alzheimer temprano confirmado por PETScan los separó en tres cohortes según tuvieran pródromos de demencia o placas amiloides detectadas por scannig cerebral. EL tratamiento se extendió por 26 semanas con dosis crecientes de entre 1, 3, y 10 mg/kg, frente a un grupo control que solo recibió placebo. Más adelante se incorporó una cuarta cohorte con una dosis de 6mg/ kg, en función de ampliar el testeo de uso. Los pacientes, ubicados en los distintos brazos del estudio de efectividad, no solo registraron menor deterioro estadísticamente significativo de sus funciones cognitivas. El dato más trascendente fue que el número y la extensión de las placas amiloideas se redujo un 71% controladas por PETScan. Y lo hicieron más aún, al año del tratamiento comparado con el grupo control. Además, utilizando la escala M.M.S.E. (Mini Mental State Examination), el grupo placebo había empeorado su puntuación/año en 3.14, mientras que los bajo tratamiento empeoraron solo 0.75 puntos, y quienes recibieron dosis más elevada solo 0.58 puntos. Aplicando otra escala llamada CDR, que combina función cognitiva y actividades 38

cotidianas, el grupo placebo empeoro 2,04 puntos en tanto el sometido a dosis más altas solo desmejoro un 0.59. La disminución global del deterioro cognitivo resulto del 70%. El único efecto adverso fue una inflamación cerebral denominada ARIA-E (Amyloid - Related Imaging Abnormalities), expresada por cefalea, problemas visuales, vértigo, confusión e imágenes de RNM como puntos blancos, que revelan edema vasogénico. En pacientes con predisposición genética ligada a aparición precoz de la enfermedad (10 a 20 años antes que el promedio poblacional), este efecto se presentó en el 55% de los casos tratados con la dosis más elevada, mientras en el resto fue solo del 17%, y se controló con solo reducir la dosis administrada. El resultado más importante para Biogen Inc., dueño de la patente de otros monoclonales blockbusters y también del aducanumab - al cual aún le falta atravesar la Fase III que se desarrollará entre 2015 y 2016, y a la que la empresa destinara U$ 2.5 billones para incorporar aproximadamente 2.800 pacientes - es que lo sanitario se comienza a cruzar con lo económico. El solo anuncio de estos resultados iniciales de la investigación, dados a conocer en la 12va Conferencia Internacional sobre Enfermedad de Alzheimer y Parkinson celebrada en Niza, Francia en 2015, tuvieron un efecto económico mágico. Empujaron ese día, a distancia y sorprendentemente, las acciones de la empresa en Wall Street por encima del 7.4%, acompañado de una rápida recapitalización de esta en el mercado. El problema es - si el trial de Fase III resulta exitoso - cuál será el precio de mercado de esta nueva droga. El

efecto “sofusbuvir” ha marcado una tendencia a nivel mundial, ya que mucha gente pagaría las cifras elevadas que demanda un tratamiento completo para HVC por poder tener la pastillita de U$ 1000 a disposición. Se estima que de comprobarse respuesta efectiva, el precio del aducanumab subiría a las nubes y el valor inicial de sus ventas llegaría a promediar U$ 10 billones. Un nuevo blockbuster que traerá problemas futuros para los aseguradores y los sistemas de salud, ya que la demanda contenida para tratar efectivamente el Alzheimer sería imposible de frenar. Estamos viviendo una época de fantásticos descubrimientos científicos acerca de muchas enfermedades. Una de ellas es el Alzheimer. La investigación sobre su diagnóstico, génesis, genética y tratamiento farmacológico avanza rápidamente. La meta de la investigación clínica es retardar o detener el progreso de la enfermedad y prevenir su aparición. La de las Biotech es buscar la piedra filosofal. Y en tanto los modernos alquimistas se frotan las manos, los analistas económicos calculan que las futuras ganancias y el potencial de mercado del aducanumab podrá superar los U$ 90 billones. Esto convertirá una molécula biotecnológica efectiva en un preciado “supertop” monopólico por patente, de alta presión tecnológica y enormes beneficios, que todo lo que toque convertirá en oro con un elevado impacto financiero. Parece que la piedra filosofal está cerca. ¿Qué tendrá reservado el final de esta historia?• ///////////////////////////////////////////////////

Dr. Sergio H. Del Prete Profesor Titular Análisis de Mercados de Salud. Universidad ISALUD

Facility Management

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El Mantenimiento Hospitalario: Entrar con el Pie Derecho

El personal de mantenimiento hospitalario siempre está muy ocupado. Al verlos circular por las distintas unidades médicas tratan de pasar desapercibidos, no sea que a alguien se le ocurra recordarles un pendiente o solicitarles una tarea adicional. Y de eso se trata, de las tareas adicionales, por lo general, son tareas menores que completan su día y configuran la principal excusa para no planificar su trabajo. La suma de tareas adicionales del sector de mantenimiento son las que normalmente lo limitan para hacer un buen mantenimiento. Pero eso no es todo… Podemos considerar que las tareas de la gente de mantenimiento se clasifican en críticas, mayores y menores. Críticas son aquellos actividades impostergables que afectan disponibilidad o confiabilidad de equipos e instalaciones y que normalmente se conocen bajo el nombre de “emergencias” y hay “que correr” y hacer el mantenimiento correctivo, para seguir operando. Las menores son esas de todos los días: cañerías obstruidas, canillas que pierden, lámparas que se queman, etc., etc. Y que se solucionan en directa relación con la “presión” que pone el sector sobre el personal de mantenimiento. Y quedan las grandes…, que son las que generalmente “quedan”, porque no son críticas, y solucionarlas lleva mucho tiempo y eso significa una buena excusa para no encararlas: “porque se atrasarían gran cantidad de tareas menores”.

“Es el huevo o la gallina…” Volvamos a las tareas críticas. ¿Cuántas de esas emergencias fueron tareas mayores postergadas? ¿Cuántas se podrían haber planificado con tiempo y resuelto mucho antes que se convirtieran en críticas?. Las fallas en mantenimiento difícilmente son “explosivas”, generalmente, se dan por degradación y “avisan” antes de producirse. Lo que hay que estar es atento a los avisos… En general, ese tipo de fallas tampoco deberían ser fallas totales, es decir, que 40

afecten la totalidad de la instalación. Si se produce una falla total es porque estuvo mal diseñada y, aún en ese caso, se han dejado estar con el mantenimiento. Si la instalación es crítica y estuviera bien diseñada deberíamos tener un equipo de respaldo o estar en condiciones de aislar la zona de falla, u operar un “by pass”, para sortear la zona del problema. Bajo estas circunstancias, el inconveniente es parcial y en una zona delimitada. Pero, alguien debería haberlo previsto, ya sea en el proyecto o en una revisión posterior…,y haber hecho algo antes… También existen ciertas fallas que ocurren con cierta intermitencia, no son críticas, un ascensor que se para y hay que resetearlo…, una térmica que se desconecta y hay que reponerla… el flotante del tanque de agua que se traba por suciedad y no arranca la bomba de circulación…, cosas que pasan cada tanto y el personal de mantenimiento lo soluciona una y otra vez. Nos acostumbramos a convivir con ellas…, y no se hace nada… (Figura 1) Por otra parte, normalmente se espera que una instalación presente problemas o disminuya su rendimiento cuando ya han pasado varios años de funcionamiento, pero no se asume que esto pase al poco tiempo de su puesta en marcha. Sin embargo, existen múltiples ejemplos de equipos que colapsan a meses de su instalación o presentan fallas aleatorias que reducen su rendimiento. Obviamente, existió una falla en la recepción de las instalaciones…, y se dejó pasar… Ahora bien, ¿qué se puede hacer desde el sector mantenimiento para mejorar la gestión?. En realidad, en las condiciones que describimos, muy poco… porque el sector está desbordado por la demanda de mantenimiento. Entonces, el primer paso es reducir tal demanda. Entendemos por demanda de mantenimiento todas las intervenciones que deba realizar el personal, sean estas correctivas, preventivas, detectivas o predictivas.

Entendemos por demanda de mantenimiento todas las intervenciones que deba realizar el personal, sean estas correctivas, preventivas, detectivas o predictivas.

En la Figura 2, encontramos cómo se conforma la demanda actual de mantenimiento, si reducimos los distintos elementos que la componen podemos encontrar una demanda adecuada, que nos permita planificar el trabajo. En primer lugar, encontramos las intervenciones innecesarias, toda vez que el mantenimiento es requerido y la solución del problema estaba en manos de quién lo llamó. Es el típico: “el equipo no está conectado o encendido”. El segundo elemento tiene que ver con el personal de mantenimiento y cómo realiza su trabajo: ¿lo hace bien?, ¿tiene las herramientas, materiales o repuestos necesarios y suficientes para hacerlo?. O debe acudir varias veces para repararlo o repetir la tarea. El tercer elemento corresponde a la calidad del operador: ¿sabe operarlo?, ¿sabe calibrarlo?, ¿lo cuida?, ¿lo trata con la

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Bajo el nombre genérico de problemas tecnológicos englobamos aquellas temáticas que se pueden arrastrar desde el diseño, pasando por la construcción y la puesta en marcha, ya sea, del edificio, de sus instalaciones o equipos.

El proceso de puesta en marcha es fundamental porque muchos de los errores cometidos en ese proceso no se corrigen nunca o tardan mucho en solucionarse, por resultar costoso.

pericia suficiente para que no se deteriore?. En este caso mantenimiento debe hacer la tarea que el operador no sabe o no quiere realizar. Estos tres elementos tienen una misma vía de solución: la capacitación y el entrenamiento. Si logramos reducir las intervenciones del personal de mantenimiento ante estos tres tipos de demanda estaremos generando tiempo para encarar “tareas grandes” postergadas. El cuarto elemento se relaciona con aquellos problemas crónicos que, decíamos, son con los que nos acostumbramos a convivir: tareas postergadas o costosas que implican el cierre de sectores operativos con sus costos de lucro cesante asociados. Las filtraciones en días de lluvia son ejemplos distintivos de este tipo de fallas, aún a sabiendas del riesgo que pueden presentar, como en el caso presentado en la Figura 3.

Un buen diseño del edificio e instalaciones, una correcta elección de equipos y una buena ejecución del proyecto son aspectos absolutamente básicos para que cumpla el ciclo de vida previsto como hipótesis de diseño. Pero entre el diseño y construcción y la plena operación hay un proceso, que corresponde a la puesta en marcha inicial, que influirá sobre la operación y el mantenimiento futuro y marcará la vida del proyecto. Este concepto, muy cuidado en nuestro país en los grandes proyectos industriales, salvo casos de excepción, no está tan cuidado en los edificios. Los especialistas de AABC Commissioning Group (ACG), institución británica de certificación de profesionales que desarrollan esta actividad sostienen que: “El proceso de puesta en marcha es fundamental porque muchos de los errores cometidos en ese proceso no se corrigen nunca o tardan mucho en solucionarse, por resultar costoso”. El commissioning no se suple con la dirección de obra, son cosas distintas. El proceso de puesta en marcha requiere de una planificación detallada de todas y cada una de las pruebas y ajustes requeridos para cumplir con las normativas y con un criterio muy definido sobre condiciones y resultados para aceptar la instalación. Cuando los tiempos se achican y, para comenzar la explotación en forma más rápida se quiere acelerar el proceso constructivo, se presiona a la dirección de obra, obligándole a resumir su lista de comprobaciones, pruebas y ajustes, y esto atenta contra una buena puesta en marcha. (Figura 4) Se recomienda que la planificación del

commissioning se inicie en instancias tempranas del proyecto para acompañar decisiones de diseño y comprobar que la construcción, provisión y/o montaje de las instalaciones se realizan de acuerdo a lo proyectado, y así poder asegurar al propietario que los sistemas que se ponen en marcha están finalizados y completos en su instalación y sólo quedan pendiente temas menores que no afectan el buen desempeño de las pruebas y comprobaciones y pueden completarse en ese período de ajustes finales. Los detalles pendientes conforman una lista: la “punch list”. En la Figura 5 se presenta el avanzado deterioro de una instalación de refrigeración con 5 años de uso que, por no haberse requerido su protección mecánica sobre las aislaciones de tuberías, no fue instalada. El deterioro de las aislaciones térmicas afecta el rendimiento de la instalación en su conjunto. En la Figura 6 incluimos la misma instalación en proceso de recuperación, aunque quedan daños irreparables. El proceso normal de commissioning se divide en 5 fases: 1/ revisión primaria de la instalación y elaboración de la “punch list” 2/ pruebas de la instalación sin energizar 3/ puesta en marcha efectiva, prueba de instalaciones, verificación de prestaciones, rendimientos, confiabilidad, seguridades, automatismos, etc. 4/ Recepción efectiva de la instalación y puesta en operación efectiva. Entrega al cliente. 5/ Inicio del período de garantía. No se debe apurar ninguna de estas fases y tampoco pasar a la siguiente sin completar la anterior. Se debe considerar que fallas no detectadas durante la puesta en marcha pueden afectar el desempeño futuro de la instalación, por tanto, los faltantes detectados se deben incluir en la “punch list”, a efectos de hacer su seguimiento hasta su conclusión. 41

Las pruebas deben realizarse en condiciones reales de operación y esto incluye que: los servicios básicos deben responder a los requerimientos del proveedor de los equipos, por tanto hay que asegurarse que la provisión de compañía es la correcta. los equipos deben ser probado en su totalidad, individualmente e incorporados al sistema del que forman parte para verificar su rendimiento global los controles diseñados para ser operados automáticamente deben probarse en automático. el personal de mantenimiento debe ser entrenado para la operación del equipamiento a pleno. Es habitual que, al traspaso de las instalaciones, las pruebas de automatismo no se realicen y el personal de mantenimiento no sea entrenado para utilizarlo bajo esta modalidad. Lo mismo ocurre cuando no se prueban la totalidad de los equipos e igual se da por aprobada la instalación, quedando la responsabilidad de su operación a cargo del personal de mantenimiento, sin que haya sido capacitado para hacerlo.

Iniciar la actividad de “commissioning” en etapas tempranas del proyecto incide también sobre la Organización del Mantenimiento porque el equipo de puesta en marcha participa activamente durante todo el proceso constructivo, y registra los cambios cuando surgen modificaciones al diseño del edificio o sus instalaciones. Resultado del trabajo en equipo son el Manual de Instalaciones, que contiene planos (finales de obra), datos de fabricantes, manuales de equipos, etc. y el Manual de Procedimientos Operativos, planes y procedimientos de mantenimiento, de seguridad y emergencias. Todos documentos fundamentales para operar el edificio sin errores y optimizar sus instalaciones• /////////////////////////////////////////////////// ///////////////////////////////////////////////////

Figura 3 – Filtraciones sobre tablero eléctrico

Armando Negrotti

A esta altura resulta obvio que “una mala puesta en marcha no permite arrancar al edificio en condiciones de operación óptima o como se dice, “con el pie derecho”, se limita la capacidad de respuesta y se condiciona la demanda futura del personal de mantenimiento y estos errores iniciales van a influenciar toda la vida útil de las instalaciones”.

Ingeniero Industrial, UCA Presidente del Comité Argentino de Mantenimiento (CAM) Presidente de la Federación Iberoamericana de Mantenimiento (FIM) – Período: 20072009 – Secretario Período 2011 - actual Miembro del Consejo Federación Iberoamericana de Mantenimiento (FIM) – 2001 – actual – Representante ante el Global Forum of Maintenance &Asset Management (GFMAM) 2009 - 2011 Miembro de Comisión Directiva de la Asociación Argentina de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria (AADAIH) (2004 – actual)

Figura 1 – Flotante de tanque sucio…

Figura 2 - Demanda total de mantenimiento

Figura 4 – Ventajas del Commissioning

Figura 5 – Instalación de refrigeración deteriorada

Figura 6 – Misma instalación en recuperación

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Salud News Inauguración del “Nuevo Sanatorio San José” El Sanatorio San José inició la etapa de remodelación de sus instalaciones a fin de mejorar la calidad de atención que reciben sus pacientes, lo que será una de las principales obras de la Federación de Círculos Católicos de Obreros.

reingeniería institucional, a través de la incorporación de profesionales médicos y paramédicos en numerosas especialidades, como también en la modernización de la planta física y el reequipamiento del sanatorio.

La Federación de Círculos Caóticos Obreros junto a la consultora Prosanity, que trabaja en la gestión de sistemas sanitarios e institucionales, firmaron una alianza que tiene como objetivo reposicionar al sanatorio como un espacio líder para el mercado de la salud.

Las legendarias instalaciones de sanatorio ubicadas en la calle Billinghurst al 1600 de la Ciudad de Buenos Aires, contaron con diversas mejoras: la renovación de los tres frentes del edificio (Billinghurst, Güemes y Sánchez de Bustamante); la adquisición de 60 camas, lo que lleva a una capacidad total de 260; el reemplazo de todos los ascensores; siete quirófanos reequipados en

El plan de reestructuración se basó en la

su totalidad; 1000 m2 nuevos para uso administrativo; reequipamiento del servicio de Neonatología que incluye 14 puestos con 4 de alta complejidad; camas eléctricas de última generación; un tomógrafo computado, dos ecógrafos y dos torres de laparoscopía, y un microscopio para neurocirugía; y una mesa fluoroscópica con Kit de ortopedia y traumatología, entre otros sofisticados artefactos. También se prevé la inauguración de una sala de Emergencias con un Shock Room, de siete camas de UDR e ingreso de ambulancias al interior del Sanatorio, sobre Sánchez de Bustamante.

Acto inaugural La presentación de las nuevas obras estuvo presidida por el Vicario General de la Arquidiócesis de Buenos Aires, Monseñor Joaquín Mariano Sucunza, el Responsable de la Pastoral Social de la Arquidiócesis de Buenos Aires y Asesor Espiritual de la Federación, Padre Carlos Accaputo; e importantes autoridades eclesiásticas. Además, participaron del acto Graciela Reybaud, la entonces Ministra de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Ai-

res, y Alberto Mazza, ex Ministro de Salud de la Nación.

dados dos años atrás, cuando se programaron los arreglos para la clínica.

Representando a Prosanity S.A. estuvieron sus Directores Ejecutivos: Dr. Adolfo Carril, Dr. Hector Pezzella y el Dr. Ernesto van der Kooy. Oscar Compagnucci, Presidente de la Federación de Círculos Católicos de Obreros y titular del Sanatorio hizo una reseña de los principales momentos de la historia del Sanatorio y remarcó la importancia de la alianza con Prosanity, que permitió concretar los objetivos acor-

“La comunión entre el management de Prosanity Consulting y los valores cristianos de la Confederación de los Círculos Católicos es testimonio vivo de la Responsabilidad Social Empresaria en Salud” sostuvieron los directores de Prosanity S.A., acompañados por Alejandro Baldassarre, Director de Desarrollo, Organización y Educación de Prosanity Consulting.

Silk Technologies y Telemedicina La telemedicina es la medicina practicada a distancia, comprendida desde dos ejes: el equipamiento diseñado para hospitales y sanatorios y, por el otro lado, la tecnología que está en manos del paciente y que permite el control a distancia, la asistencia remota para las personas, el acceso a especialistas con costos reducidos y la eficiencia horaria del médico. Para liderar el desarrollo del portfolio, Silk Technologies confió en Maximiliano Schlez, hoy director en el área de Desarrollo de Negocios. Reportando a la gerencia general, tendrá la responsabilidad de “extender y acrecentar” las soluciones de Telemedicina “en todo Latinoamérica” mediante la ampliación de las soluciones, la incorporación de nuevas alianzas estratégicas y el fortalecimiento del equipo de consultores. Schlez, analista en Sistemas por la Universidad de Morón, posee más de 20 años de experiencia en el mercado de lT, adquiriendo experiencia en empresas como Unisys, Panduit, e IT–COM, entre otras.

El nuevo director se mostró entusiasmado con la iniciativa de Silk Technologies, que aplica principios del IOT (Internet of Things) como ya han hecho otras industrias. “Las soluciones en Telemedicina también se benefician por el auge del internet de las cosas”, dijo al respecto Schlez. “El IOT permite que cualquier variedad de objetos se conecten a Internet. Con el monitoreo remoto, el IOT tiene, por ejemplo, un impresionante potencial para mejorar la salud de pacientes con enfermedades crónicas y a su vez recortar los crecientes costos sin perjudicar la calidad sanitaria”. Silk Technologies presenta portfolio en Telemedicina La telemedicina es la medicina practicada a distancia, comprendida desde dos ejes: el equipamiento diseñado para hospitales y sanatorios y, por el otro lado, la tecnología que está en manos del paciente y que permite el control a distancia, la asistencia remota para las personas, el acceso a especialistas con costos reducidos y la eficiencia horaria del médico.

Para liderar el desarrollo del portfolio, Silk Technologies confió en Maximiliano Schlez, hoy director en el área de Desarrollo de Negocios. Reportando a la gerencia general, tendrá la responsabilidad de “extender y acrecentar” las soluciones de Telemedicina “en todo Latinoamérica” mediante la ampliación de las soluciones, la incorporación de nuevas alianzas estratégicas y el fortalecimiento del equipo de consultores. Schlez, analista en Sistemas por la Universidad de Morón, posee más de 20 años de experiencia en el mercado de lT, adquiriendo experiencia en empresas como Unisys, Panduit, e IT–COM, entre otras. “Las soluciones en Telemedicina también se benefician por el auge del internet de las cosas”, dijo al respecto Schlez. “El IOT permite que cualquier variedad de objetos se conecten a Internet. Con el monitoreo remoto, el IOT tiene, por ejemplo, un impresionante potencial para mejorar la salud de pacientes con enfermedades crónicas y a su vez recortar los crecientes costos sin perjudicar la calidad sanitaria”.

MARZO - MAYO 2016

Agenda EVENTOS NACIONALES

25/5/16

1/6/16

3/6/16

29/6/16

11/8/16

X Congreso Internacional de Cirugía Bariátrica y Metabólica. Enfoque Quirúrgico e Interdiscipinario Buenos Aires - Argentina Informes: www.congresobariatrica.com.ar/comiteorganizador

24/8/16

26° Congreso Argentino de Terapia Intensiva Salta - Argentina Informes: www.sati.org.ar

20/9/16

International Congress of Radiology (ICR) Buenos Aires - Argentina Informes: www.sarcampus.org

5/10/16

I Congreso Científico Profesional de Bioquímica Córdoba - Argentina Informes: www.cobico.com.ar

25/10/16

XXI Congreso Ibero-Latinoamericano de Dermatología 2016 Buenos Aires - Argentina Informes: www.cilad2016.org/home

9/11/16

Vi Congreso Internacional de Oncología del Interior Córdoba - Argentina Informes: www.aocc.org.ar

Congreso Conjunto 2016 Buenos Aires - Argentina Informes: www.aatd.org.ar/es/clasificados/congresoconjunto-2016

FAGE 2016: Aspectos Prácticos en la Gastroenterología Actual Buenos Aires - Argentina Informes: www.sage.org.ar/nueva/img/Placa-CursoInternacional-FAGE-2016.jpg

3° Congreso Argentino de Neonatología Buenos Aires - Argentina Informes: www.sap.org.ar

XXXIX Congreso Anual de Alergia e Inmunología AAAELC Buenos Aires - Argentina Informes: www.alergia.org.ar

EVENTOS INTERNACIONALES

4/5/16

3rd. International Congress on Treatment of Dystonia Hannover - Alemania Informes: www.treatment-of-dystonia.org

16/5/16

SpineWeek 2016 Singapore - Singapur Informes: www.congresos-medicos.com

18/5/16

Exposanità 2016 - 20th International Health Care Exhibition Bologna - Italia Informes: www.globaleventslist.elsevier. com/.../2016/.../exposa

20/5/16

Cardiometabolic Health CME Conference New Orleans - Estados Unidos Informes: www.cmemeeting.org/neworleans-summer2016-cme

4/6/16

World Congress of Cardiology & Cardiovascular Health 2016 Mexico DF. - México Informes: www.world-heart-federation.org.

10/6/16

49° Congreso SEPAR Granada - España Informes: www.congresos-medicos.com

15/9/16

5th European Headache and Migraine Trust International Congress Glasgow - Reino Unido Informes: www.migrainetrust.org

4/10/16

XVI Congreso de la Sociedad Cubana de Obstetricia y Ginecología La Habana - Cuba Informes: www. instituciones.sld.cu/scog.

12/10/16

28º Congreso Nacional de Medicina Física y Rehabilitación y 3º Congreso Panamericano de Neurorehabilitación Bucaramanga - Colombia Informes: www.congresoneurorehabilitacion. com/ponentes

9/11/16

4º Congreso Conjunto AEA -SEROD Bilbao - España Informes: www.congresos-medicos.com

MARZO - MAYO 2016