Nº34 / Septiembre - Noviembre 2019 by Revista CISALUD on line

Editorial

SEPTIEMBRE - NOVIEMBRE 2019

OMS: Reducir los Daños Causados al Paciente en la Atención de Salud Cada año millones de pacientes sufren daños a causa de una atención

sanitaria poco segura, con un saldo de 2,6 millones de muertes anuales tan sólo en los países de ingresos bajos y medianos. La mayoría de estas muertes pueden evitarse. Las consecuencias personales, sociales y económicas de los daños que afectan a los pacientes dan lugar a pérdidas de billones de US dólares en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud ha centrado su atención en la seguridad del paciente con la puesta en marcha de una campaña de solidaridad con los pacientes con ocasión del primer Día Mundial de la Seguridad del Paciente, el 17 de septiembre. “Nadie debería sufrir daños mientras recibe atención sanitaria. Pese a ello, en todo el mundo mueren al menos 5 pacientes cada minuto debido a una atención poco segura”, señaló el Director General de la OMS, Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus. “Necesitamos una cultura de la seguridad que promueva el contacto cercano con los pacientes, les aliente a notificar los errores para poder aprender de ellos, y cree un ambiente en que los profesionales de la salud no se sientan culpables y en que se les ofrezcan los medios y la capacitación para reducir los errores”. Cuatro de cada diez pacientes sufren daños en la atención primaria de salud y los servicios ambulatorios. Los errores más perjudiciales están relacionados con el diagnóstico y la prescripción y uso de medicamentos. Se estima que los errores de medicación entrañan por sí mismos costos de unos US$ 42 000 millones cada año. Los procedimientos quirúrgicos poco seguros provocan complicaciones en hasta un 25% de los pacientes, lo que desemboca en 1 millón de muertes anuales durante las intervenciones quirúrgicas, o inmediatamente después. Es inaceptable que los pacientes sufran daños en la atención sanitaria. Las inversiones en la mejora de la seguridad del paciente pueden conllevar considerables ahorros económicos. El costo de la prevención es muy inferior al del tratamiento necesario tras un daño. Por ejemplo, tan solo en los Estados Unidos, las mejoras centradas específicamente en la seguridad.

Año XIX / Nº34 / Sept.-Nov.2019 Directora Liliana Iglesias Diseño Gráfico y Web Lic. Gigi Aranzana www.behance.net/gigi-aranzana

Sumario Nota de Tapa

Fotografía Analía Markarian www.analiamarkarian.com.ar Community Manager Lic. Gigi Aranzana Editor y Propietario Liliana Iglesias El editor no se hace responsable de las opiniones vertidas en los artículos firmados, que expresan exclusivamente el criterio de los autores; ni de los contenidos de los avisos publicitarios que se incluyen en la presente edición. Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos de esta edición. Nº de Registro Nacional de Propiedad Intelectual: 957551 CISALUD es una publicación de L.I. Ediciones de Liliana Iglesias José Mármol 347,1ºA. CABA (C1183ACG) Buenos Aires-Argentina Te: (011)15.6717.0123 Web: www.cisalud.com.ar Mail: contacto@cisalud.com.ar Facebook: /Revista-CISALUD Twitter: /RevistaCISALUD Instagram: /revistacisalud Linked-in: /cisalud Issuu: /cisalud

La Telemedicina y su impacto en las organizaciones de Salud

Con la presencia de numeroso público asistente y la participación de diversos oradores del ámbito público y privado del sector de la salud, se llevó a cabo el VIII Congreso Argentino de Auditores y Gerentes de Salud que tuvo por centro “Telemedicina: Controversias de una práctica que crece”.

Logística en Salud

12 Entrevista “La Tecnología es un aliado para garantizar la transparencia de los Procesos”

Entrevista a Liliana Kuharo: A través de la recertificación de la Norma ISO 9001:2015 “podemos reafirmar que nuestros sistemas internos, recursos e infraestructura aportan un valor diferencial tanto para la industria en su conjunto como,también, para los pacientes”, destaca la Gerenta de Aseguramiento de la Calidad y Asuntos Regulatorios de Andreani.

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Gestión en Salud

16 EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Y RIESGO DE DIABETES EN LA POBLACIÓN ARGENTINA

Continuando con el programa de estudio sobre sobre salud (Proesa), las consultoras Poliarquía y Prosanity realizaron una investigación sobre los riesgos de padecer enfermedades cardiovasculares y de padecer diabetes del adulto, también llamada tipo 2. El estudio se realizó a través de un sondeo de 1124 casos a nivel nacional a fines de mayo de 2019.

Especialidades

25 Púrpura trombocitopénica inmune: la enfermedad autoinmune que afecta las plaquetas”

Esta enfermedad, suele presentarse en niños (1 de cada 20.000 tiene la afección) o en adultos mayores. Además, puede resolver en menos de un año (PTI aguda) o cronificarse (PTI Crónica). Los principales síntomas son sangrados (mayormente nariz y encías) y la formación de hematomas. Si los sangrados son internos y se producen en el tubo digestivo o en el cerebro, pueden implicar un riesgo importante para la salud.

Congresos & Eventos

28 Teledermatología en Poblaciones Vulnerables

Con la presencia de más de 260 profesionales del sector de la salud se llevó a cabo la I Jornada de Telemedicina (TM) organizada por la Asociación Civil de Telemedicina de la República Argentina -ACTRA- en el marco de las instalaciones de OSDE. En el evento participaron disertantes nacionales e internacionales con vasta experiencia en telemedicina y salud digital.

Calidad en Salud

30 PMO: Programa Médico Obligatorio

Salud-News I Pág. 41 Agenda I Pág. 45

Nota de Tapa Gestión en Salud

La Telemedicina y su Impacto en las Organizaciones de Salud

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El evento comenzó con las palabras de bienvenida de la Presidente de la Asociación Argentina de Auditoría y Gestión Sanitaria -SADAM-; la Prof. Farm. Estela Izquierdo que señaló “en nuestro país estamos transitando el camino de la Telesalud como política de Estado la cual se encuentra dando sus primeros pasos y para ello se presentó el Plan Nacional de TeleSalud 2018-2024 y dentro de este marco se encuentra la Telemedicina”. La conferencia de apertura estuvo a cargo del Dr. Emiliano López, Coordinador Nacional de Telesalud del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, quien habló sobre “Salud Digital: Plan Nacional de Telesalud en Argentina”. Sobre el objetivo de la Telesalud destacó que “Es una estrategia que busca acortar brechas sanitarias mediante la incorporación nuevos modelos organizacionales y nuevas tecnologías”, y que la misma no viene a reemplazar lo existente sino que viene a potenciarlo. La Dra. Sandra Wierzba, abogada, doctora e investigadora de la Facultad de Derecho de la Universidad de Buenos Aires (UBA), desarrolló “Aspectos jurídicos de las innovaciones tecnológicas aplicadas a la salud: Telemedicina e Inteligencia Artificial”. Señaló que se debe proteger la confidencialidad, velando por la privacidad de los datos del paciente, como en la utilización de medios tecnológicos seguros. También, hizo hincapié en la protección de los médicos con una correcta certificación de las firmas digitales y una mejor sistematización en la digitalización de las historias clínicas y documentos médicos. Finalmente, en referencia a una Ley de Telemedicina, recomendó trabajar en el proceso de “buenas prácticas, normas abiertas, protocolos institucionales para comprender y tratar de regular las propias realidades”.

Servicios Médicos de Noble Compañía de Seguros, refirió una opinión de las compañías de seguro de la telemedicina y afirmó que hoy las compañías de seguro profesionales ya cubren las prácticas por telemedicina. La segunda mesa tuvo por oradores a los Dres. Miguel Galmés, Presidente de la Asociación Médica Argentina (AMA), al Dr. Héctor Garín, Presidente de Federación Médica Gremial d e la Capital Federal (FEMECA) y al Dr. Adrián Gindin, Secretario de Tecnología Educativa de la Facultad de Medicina de la UBA, quienes expusieron sobre “Posicionamiento de las Asociaciones Médicas y Universidad frente a la Teleconsulta”. El Dr. Galmés y el Dr. Garín reconocieron muchas de las ventajas brindadas por la telemedicina pero hicieron un llamado de atención en cuanto a cuidar la actividad de los médicos, haciendo énfasis en que “la telesalud debe ser una herramienta para los médicos que hacemos salud y no una herramienta de la informática que utilizan los médicos”. También llamaron a no perder la relación médico-paciente, ya que por los medios electrónicos se tiende a deshumanizar la atención al paciente y por lo tanto se brinda una peor calidad de atención.

Es una estrategia que busca acortar brechas sanitarias mediante la incorporación nuevos modelos organizacionales y nuevas tecnologías...

A su turno, el Dr. Fabián Vitolo, Gerente de Relaciones Institucionales y

Por su parte, el Dr. Gindin destacó el avance de la telemedicina en la Facultad por medio de la teleeducación, como estrategias para complementar el entrenamiento presencial que reciben los alumnos, promoviendo el uso adecuado de la tecnología. La siguiente exposición estuvo a cargo de la Dra. Mariana Flichman, Gerente Coorporativa de Riesgo y Calidad Médica de Swiss Medical, que disertó sobre “Atención del paciente presencial vs. digital”, donde señaló que debe existir un mayor análisis y valoración de los riesgos en la aplicación de las teleconsulta, y que debe trabajarse más en la documentación de los procesos de las consultas.

... la telesalud debe ser una herramienta para los médicos que hacemos salud y no una herramienta de la informática que utilizan los médicos...

Le siguió el Dr. Guillermo SchorLandman, Presidente de la Fundación Iberoamericana de Telemedicina, quien habló sobre la “Experiencia Pública Acuario Salud”, la cual destacó como positiva y señaló la utilidad de la plataforma de teleconsultas para favorecer

Prof. Farm. Estela Izquierdo, Presidente de la Asociación Argentina de Auditoría y Gestión Sanitaria -SADAM8

la despapelización en la gestión de la atención primaria, y para realizar consultas de modo seguro, a diferencia de herramientas informales de comunicación como el mail o whatsapp. La siguiente exposición estuvo a cargo del Dr. Fernando Plazzotta, Jefe del Programa de Telemedicina del Hospital Italiano, llamada “Telemedicina, hacia un sistema de salud ubicuo”. En ella, destacó la importancia del uso adecuado de la teleconsulta con información integrada, partiendo siempre de la historia clínica y no de una aplicación aislada. También hizo énfasis en que la telemedicina viene a complementar lo ya existente, colaborando con la continuidad de la información. El Lic. Antonio Luna, Coordinador de Redes y Comunicación a distancia del Hospital Garrahan, expuso sobre “La Telemedicina en la Gestión de la Red Pediátrica Nacional”, en la cual desarrolló la experiencia del Hospital Garrahan en la práctica de la telemedicina y la aplicación de las redes de teleconsulta trabajando con equipos médicos e interdisciplinarios de todo el país y llevando adelante investigaciones con instituciones de otros países. A continuación, el Dr. Gabriel Barbagallo, Presidente de la Asociación Civil de Telemedicina de la República Argentina (ACTRA)-OSDE, se refirió a la “Evaluación del impacto de la Telemedicina en las organizaciones”, sobre el tema, señaló el correcto uso de la teleconsulta, teniendo en cuenta sus ventajas y sus límites: “La Telemedicina es una herramienta de amplia difusión en todo el mundo, presente en prácticas de diagnóstico, tratamiento, prevención, educación y monitoreo de poblaciones vulnerables. No se trata de una promesa a futuro: ya comienza a brindar soluciones a los problemas de inequidad social, falta de acceso y de calidad a los servicios de salud que las ciencias médicas del siglo XXI imponen”.

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Cuando hacemos un diagnóstico de una persona que está en una zona de hostilidad geográfica, es eso o nada.

“Cuando hacemos un diagnóstico de una persona que está en una zona de hostilidad geográfica, es eso o nada. Con 2.200.000 metros cuadrados de superficie como tiene la Argentina y todos los centros concentrados en cinco ciudades, es difícil que haya un médico siempre al lado”, dice Gabriel Barbagallo, presidente de ACTRA (Asociación Civil de Telemedicina de la Argentina). Como en toda práctica novedosa, resulta conveniente aclarar que de ninguna manera la telemedicina pretende reemplazar o desplazar a la consulta médica tradicional. “Es una alternativa”, dice Barbagallo, “se trata de una herramienta que mejora la calidad médica, siempre que complemente la atención clásica y no la reemplace”, agrega. La prevención y la atención primaria siguen siendo los factores claves, tanto para el bienestar de la persona como para la eficiencia del sistema. “La tecnología fortalece aún más este tipo de estrategia sanitaria, facilitando datos, 10

valores e informaciones que años atrás eran inaccesibles”, explica Barbagallo con un dato inobjetable: la teleconsulta tiene un crecimiento de alrededor del 40 o 50 por ciento de un año a otro. En la actualidad, todas las prepagas realizan algún tipo de consulta online: videoconsulta, segunda opinión, interconsulta, asistencia remota, etcétera. La telemedicina es una herramienta mucho más amplia que la videoconsulta, ya que es aplicable a casos de mediana y alta complejidad, desde la hipertensión y la teledermatología hasta el telestroke. Y, a la vez, “el hecho de que no haya una persona trasladándose de un lado a otro, permite un ahorro importantísimo medibles en huella de carbono”, sostuvo Barbagallo. Por su parte, la conferencia de cierre “Implementación de la Transformación Digital en Salud en Argentina: Propuestas y Desafío”, estuvo a cargo del Dr. Daniel Rizzatto Lede, Director

de Desarrollo de Sistemas Informáticos Sanitarios en Ministerio de Salud de la Nación, en la cual explicó la Estrategia Nacional de Salud Digital planteada por el Ministerio de Salud, que permite el intercambio de información sanitaria en todo el país, por medio de una plataforma de interoperabilidad, con acceso de todos los sectores, públicos y privados. SADAM y la Entrega de Distinciones La comisión directiva de SADAM hizo entrega de las distinciones a las personalidades que anualmente son reconocidos por su trayectoria y compromiso con la Salud de la comunidad. Este año fueron reconocidos: el Dr. Jorge Cherro, Presidente de ADECRA; la Mg. Patricia D´Aste, ex Presidente de SADAM y Presidente de ProSanitas BSC, y el Dr. Mario Lugones, Presidente de la Fundación-Sanatorio Güemes. Asimismo, fue reconocido con una mención especial el autor del trabajo seleccionado en la sección de “Presentación de trabajos libres” del Congreso.

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Dr. Jorge Cherro, Presidente de ADECRA

La telemedicina es una herramienta mucho más amplia que la videoconsulta.....

Mg. Patricia D´Aste, ex Presidente de SADAM

Dr. Mario Lugones, Presidente de la Fundación-Sanatorio Güemes

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Logística en Salud Entrevista

Liliana Kuharo: “La Tecnología es un Aliado para Garantizar la Transparencia de los Procesos”

A través de la recertificación de la Norma ISO 9001:2015 “podemos reafirmar que nuestros sistemas internos, recursos e infraestructura aportan un valor diferencial tanto para la industria en su conjunto como,también, para los pacientes”, destaca Liliana Kuharo, Gerenta de Aseguramiento de la Calidad y Asuntos Regulatorios de Andreani.

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¿Cuál es el alcance de la norma ISO 9001: 2015 y por qué Andreani decidió recertificarla? L.K.: Con el objetivo de continuar con la mejora contínua de los procesos de trabajo, decidimos recertificar la Norma ISO 9001:2015. Se trata de una normativa que asegura el cumplimiento de los estándares de calidad de las operaciones para el retiro, recepción, almacenaje, preparación, transporte y distribución de productos de la salud que requieren cadena de frío entre 2°C y 8°C. ¿Qué impacto tiene para los clientes del sector de la salud el hecho que Andreani recertifique esta norma? L.K.: El principal impacto es que garantiza confianza, seguridad y transparencia en los procesos internos de estos productos tan críticos y especiales como los medicamentos, productos médicos y reactivos de diagnóstico, entre otros. Esto se traduce en que

el cliente final reciba en tiempo y en forma los productos que necesita por cuestiones de salud. De esta manera, consolidamos nuestro compromiso con el cliente-paciente, garantizándole el máximo respaldo que estos productos requieren. ¿Cuáles son las tecnologías y la infraestructura con las que cuenta la empresa para llevar a cabo procesos relacionados con el sector de la salud? L.K.: Mantener este compromiso con los clientes es posible gracias a la infraestructura y el desarrollo tecnológico que hemos construido a lo largo del tiempo. Cuando hablamos de infraestructura nos referimos tanto a las sucursales y plantas con especial énfasis en CyPE (Canales y Productos Especiales) como también al equipamiento técnico que permiten resolver cualquier contin-

gencia. En el caso de las plantas y sucursales contamos con cámaras de frío con equipos redundantes que garantizan la conservación de las temperaturas establecidas. Por otra parte, nuestras unidades de transporte incorporan equipamiento de frío calificadas para poder realizar el transporte de grandes volúmenes de productos que requieren cadena de frío. Además, nuestra avanzada infraestructura en términos de tecnología nos permite adelantarnos a los errores y minimizar los riesgos. Es así que, por ejemplo, contamos con sistemas alarma y de monitoreo del equipamiento de las cámaras de frío que no solo emiten alarmas sino que permiten que se realice mantenimiento predictivo de todos sus componentes. Por otro lado, la tecnología es un aliado para garantizar la transparencia de los

La recertificación es multisitio, lo que quiere decir que en las 28 plantas y sucursales está comprobado el cumplimiento y la calidad de los procesos.

procesos. Los sistemas de rastreo instalados en toda nuestra flota de transporte pueden detectar en tiempo real dónde se encuentra el producto y si el transportista mantiene la ruta establecida. Por último, a la hora de transportar productos termosensibles es importante innovar en soluciones que puedan mantener la temperatura exigida. Por eso, fue un hito en la compañía la incorporación de conservadoras retornables. El embalaje retornable y reutilizable, consta de tres partes: una conservadora de poliestireno extrudado de 50 mm de espesor, refrigerantes de un material con cambio de fase a los 4°C y un subsistema compuesto por un kit integrado por una caja de cartón corrugado con una lámina troquelada de polietileno espumado en su interior y refrigerantes en gel. Este embalaje aporta una serie de beneficios: en primer lugar, la estabilidad de la temperatura en todo el proceso de distribución y homogeneidad en todo el contenedor; disminución de rechazos

por desvíos y/o excursiones de temperatura por parte del cliente, aseguramiento de la efectividad terapéutica del producto transportado, finalmente, la reducción de utilización de insumos de embalaje. Este avance es importante no sólo a nivel industrial, sino también para potenciar la sustentabilidad ya que estas conservadoras son 100% reutilizables, disminuyendo de manera significativa el impacto ambiental frente a las conservadoras descartables. ¿Cuáles son las plantas y sucursales que llevaron a cabo la recertificación? L.K.: La recertificación es multisitio, lo que quiere decir que en las 28 plantas y sucursales está comprobado el cumplimiento y la calidad de los procesos. La auditoría que superamos exitosamente, las recibimos en la Central Inteligente de Transferencia (en Norlog), Avellaneda, Malvinas, y Benavidez; mientras que en las sucursales el proceso de auditoría se realizó en Concordia, Gualeguaychú, Villa Mercedes (San Luis), y sucursal Junín, entre otras distribuidas en el resto del país.

Dentro de los sitios certificados se destaca nuestra Planta CyPE en el proceso, consolidando así nuestro compromiso con la industria farma y los clientes. Se trata de una innovadora propuesta de operaciones y distribución dedicada a productos oncológicos, biomoleculares y especiales; lo que nos permite acompañar el crecimiento y desarrollo de la industria farmacéutica. Esta planta funciona como una extensión de una central productiva farmacéutica, posibilitándonos almacenar, despachar y distribuir a cualquier punto del país los productos en el momento preciso, a la vez que operamos con altos estándares de calidad, seguridad e higiene, avalados internacionalmente, como las normas GMP (Buenas Prácticas de Manufactura) y GDP (Buenas Prácticas de Distribución) -por su siglas en inglés. A través de esta recertificación, podemos reafirmar que nuestros sistemas internos, recursos e infraestructura aportan un valor diferencial tanto para la industria en su conjunto como, también para los pacientes•////////////////////////////

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Gestión en Salud

Evaluación del Riesgo Cardiovascular y Riesgo de Diabetes en la Población Argentina Continuando con el programa de estudios sobre salud (Proesa), las consultoras Poliarquía y Prosanity realizaron una investigación sobre los riesgos de padecer enfermedades cardiovasculares y de padecer diabetes del adulto, también llamada tipo 2. El estudio se realizó a través de un sondeo de 1124 casos a nivel nacional a fines de mayo de 2019.

Continuando con el programa de estudios sobre salud (Proesa), las consultoras Poliarquia y Prosanity realizaron una investigación sobre los riesgos de padecer enfermedades cardiovasculares y de padecer diabetes del adulto, también llamada tipo 2. El estudio se realizó a través de un sondeo de 1124 casos a nivel nacional a fines de mayo de 2019. En primer lugar hemos indagado sobre el estado de salud general de la población. Las respuestas han sido que 2 de cada tres argentinos se autoevalúan en su estado salud como bien y muy bien, siendo las evaluaciones como regular, mala y muy mala del 30% de la población (Ver Gráfico Nº1). La percepción de la salud tiene variaciones significativas en los diversos estratos sociales, dado que la evaluación como una salud mala y regular ha sido del 22% en los sectores con educación primaria, mientras que esta calificación mejora en los sectores con educación terciaria y universitaria siendo del 8% (Ver Gráfico Nº2). Al momento de indagar sobre sedentarismo hemos observado que casi el 61% de la población no cumple con las recomendaciones mínimas de actividad física; probablemente este guarismo sea 16

aún mayor dado que hemos indagado sobre un mínimo de actividad física de 10 minutos al día (Ver Gráfico Nº 3).

tinos mayores de edad han manifestado que en alguna ocasión ha tenido la presión arterial elevada (Ver Gráfico Nº7).

El dato sobre sedentarismo está agravado cuando hemos investigamos sobre la actividad física realizada en formato deportivo en la última semana; aquí el 54% de la población argentina respondió que no ha realizado ni un solo día de actividad deportiva (Ver Gráfico Nº 4).

Cuando se indaga sobre el peso y altura de cada persona, nos permite obtener un indicador llamado “Índice de masa corporal”, en el que se relaciona el peso con la altura individual. En este punto hemos observado que el 60% de la población presenta indicadores compatibles con sobrepeso y obesidad. Estos guarismos están en línea con lo observado en la encuesta nacional de factores de riesgo realizada desde el año 2018 (Ver Gráfico Nº8). Mostrando los hombres una cifra cercana al 70% de la población masculina con sobrepeso y obesidad, y los mayores de 50 años con niveles de sobrepeso y obesidad del 72% de la población de ese rango etareo: (Ver Gráficos Nros. 9 y 10).

A la hora de indagar sobre el consumo de frutas y verduras, la población argentina está lejos de poder cumplir con las recomendaciones de los expertos y de las guías alimentarias nacionales, siendo que apenas el 20% de la población respondió que consumió frutas y verduras todos los días (Ver Gráfico Nº5). Sobre el consumo de tabaco el 18% de la población declaró ser un consumidor diario y un 14% respondió ser un consumidor ocasional; siendo solo un 45% de la población general parte de aquellos que nunca han fumado en el gráfico adjunto reproducimos las diferencias observadas de este consumo según el sexos (Ver Gráfico Nº6). La hipertensión arterial, es un conocido factor de riesgo cardiovascular. En nuestra muestra más de 1 de cada tres argen-

Cuando pusimos en práctica el score de predicción de diabetes utilizado por la Asociación Americana de Diabetes llamado “ADA Risk Test”, hemos observado que el 24% de la población mayor de edad está en riesgo de desarrollar diabetes. Este score se construye preguntando la edad, el sexo, la presencia de diabetes durante el embarazo, antecedentes familiares de diabetes, la presencia de Hipertensión Arterial y la realización de

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actividad física. En los cuadros 11 y 12 podemos observar las diferencias sociodemográficas del riesgo de desarrollo de diabetes en la población general (Ver gráficos Nros. 11 y 12).

Gráfico Nº 1 Percepción del Estado de Salud “¿En general Ud. diría que su salud es?”

Gráfico Nº 3 Frecuencia de Actividad Física “En la última semana ¿Cuántos días caminó al menos 10 minutos?”

A modo de conclusión podríamos decir que según los datos que se desprenden de esta investigación la población argentina mayor de edad tiene altos niveles de riesgo cardiovascular general y se encuentra alejada de poder cumplir con las recomendaciones y pautas generales de reducción o atenuación del riesgo. También hasta un cuarto de la población mayor de 18 años presenta un riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, es decir, la forma de la enfermedad que está estrechamente relacionada a los estilos de vida y su dificultad en poder modificarlos. (Ver Gráfico Nº13).

Gráfico Nº 2 Percepción del Estado de Salud “¿En general Ud. diría que su salud es?”

Sexo

Educación

Edad

Zona

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Gráfico Nº 4 Frecuencia de ejercicio físico “En la última semana ¿Cuántos días practicó algún deporte o realizó ejercicio físico?” Sexo

Educación

Edad

Zona

Gráfico Nº 5 Frecuencia de consumo de frutas y verduras “En la última semana, ¿Cuántos días comió frutas y verduras?”

Gráfico Nº 7 Historia de Hipertensión Arterial “¿Alguna vez le han dicho que tiene la presión arterial alta?”

Gráfico Nº 6 Frecuencia del consumo de cigarrillos “¿En la actualidad ¿ud. diría que fuma cigarrillos todos los días, que fuma en algunas ocasiones o que no fuma?”

Gráfico Nº 8 Índice de masa corporal “¿Cuánto cree Ud. que está pesando? ¿Cuánto mide?”

Sobre peso + obesidad

60%

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Gráfico Nº 9 Ïndice de Masa Corporal en hombres y mujeres

Gráfico Nº 10 Índice de Masa Corporal según edad

Gráfico Nº 11 Cálculo de la población en riesgo de desarrollar diabetes según edad

Gráfico Nº 12 Cálculo de la población en riesgo de desarrollar diabetes según niveles educativos

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Gráfico Nº 13

FICHA TÉCNICA Universo: Población, mayor de 18 años. Tipo de encuesta: Telefónica (IVR). Características de la muestra: Estratificada, polietápica y aleatoria. Por cuotas de edad y sexo para la selección del entrevistado. Tamaño de la muestra: 1124 casos nacionales. Error estadístico: +/- 2,92 % para un nivel de confianza del 95%. Fecha del trabajo de campo: Del 24 al 26 de Mayo al 1º de Agosto de 2019. Empresa ejecutora: Poliarquia Consultores en asociación con Prosanity. 24

Especialidades

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Púrpura Trombocitopénica Inmune: La Enfermedad Autoinmune que Afecta las Plaquetas

En el mes de septiembre, se conmemora en la Argentina y a nivel mundial la semana de la púrpura trombocitopénica inmune (PTI), una enfermedad poco frecuente que suele presentarse en niños pequeños (en 1 de cada 20.0002) y adultos, siendo en éstos más evidente a partir de los 60 años. Es una enfermedad autoinmune y como tal, consiste en que el organismo no reconoce a las plaquetas de la sangre como propias y las ataca, lo que produce trastornos en la coagulación, dado que las plaquetas son clave en ese proceso. El Dr. Carlos Fondevila, médico hematólogo, especialista en hemostasia y trombosis, detalló que “la PTI puede ser aguda o crónica. La primera es más frecuente en niños (7 de cada 10 casos en niños tienen curso agudo). Por lo general, ocurre luego de una infección viral. Suele durar unos pocos meses: 7 de cada 10 niños normalizan el conteo de plaquetas en 6 meses a 1 año y puede no requerir medicamentos. El 80% de los adultos con PTI desarrolla la forma crónica, a diferencia de lo que ocurre en niños. Las formas crónicas se 25

caracterizan por durar más allá de los 12 meses y, si bien en hasta un tercio de los casos la enfermedad desaparece luego de algunos años, en otros casos permanece indefinidamente. Hoy en día contamos con varias opciones de tratamiento para estos casos crónicos”. La PTI es entre dos y tres veces más frecuente en mujeres que en varones, sobre todo en adultos, porque en la niñez no hay diferencias significativas entre ambos sexos. Alrededor del 40% de los chicos con esta condición tiene menos de 10 años. El pico de prevalencia ocurre entre los 2 y 4 años de edad. Los síntomas más frecuentes de esta condición son puntos rojos visibles en la piel (petequias), sangrado de nariz y encías, hematomas y heridas que no cesan de sangrar. Además, puede generar fatiga, descenso de la libido, vergüenza por los síntomas visibles o dificultad para trabajar o realizar actividad física. “En general, los pacientes no consultan tras los primeros síntomas, sino que recién lo hacen cuando alguien de su entorno se los hace notar, cuando los hematomas o el dolor comienzan a preocuparlos o si aparecen síntomas más alarmantes. Además, refieren que luego viven cada examen periódico de recuento de plaquetas como una situación de estrés, vulnerabilidad e incertidumbre”, agregó el Dr. Fondevila, quien además es Profesor Adjunto de Hematología de la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador y está a cargo del Servicio de Hematología de la Clínica Bazterrica. “En aquellos pacientes que presentan PTI, los anticuerpos que defienden al organismo de amenazas como virus y bacterias confunden a las plaquetas con agentes extraños y las atacan. Afortunadamente, el cuadro puede detectarse, la gran mayoría de los casos, a través de análisis de sangre de rutina.

En ocasiones, puede requerir una biopsia o aspiración de médula ósea para confirmar el diagnóstico”, explicó el Dr. Fondevila. “Esta enfermedad puede representar un riesgo serio para la salud si el sangrado se da en el tracto digestivo o en el cerebro, casos en los que puede implicar una urgencia médica que requiere atención inmediata”, aportó el especialista. Rubén De Francesco, papá de Kiara, una paciente con PTI, describió los primeros dos años de su hija como muy duros para ella por los pinchazos, las internaciones, la pérdida de un año escolar, los controles en el hospital, las salidas con amigos canceladas y los enormes moretones que aparecían de la nada. Después, de a poco fue acomodando la condición a su vida. “Desde hace algunos años, en la asociación ALMA organizamos charlas para pacientes y familiares con PTI, a cargo de especialistas. Además, desarrollamos la que consideramos que es la primera base de datos formal de pacientes en Argentina, que crece día a día. Ayudamos a muchos en el camino de vivir con esta condición, a conseguir turnos médicos, tratamientos y ofrecemos asesoramiento legal. También les brindamos información y apoyo para que transiten esta situación lo mejor posible. Es muy gratificante ayudar a quienes viven algo similar a lo que nos tocó a nosotros”, concluyó Rubén De Francesco, quien además es Coordinador de Pacientes con PTI en ALMA y Fundador de PTI Argentina - ‘La Historia de Kiara’. “Queremos aprovechar especialmente la Semana de la PTI para concientizar también sobre el camino largo que en ocasiones recorren los pacientes hasta

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dar con el diagnóstico. No hay tiempo que perder y los profesionales de la salud deben estar alertas a que determinados síntomas y resultados de estudios pueden estar indicando un cuadro de PTI, algo que quizás –al ser una enfermedad poco frecuente- no es todo lo habitual que debería ser en guardias, salas de emergencia o con médicos generalistas. Por otro lado, tenemos que trabajar junto con los distintos actores del sistema de salud para que todos los pacientes reciban la medicación que necesitan, sea cual fuera, en tiempo y forma”, concluyó De Francesco. Tratamiento de la Púrpura Trombocitopénica Inmune Existen distintas alternativas terapéuticas para tratar la PTI, su utilización dependerá de las características de cada paciente y del momento de la enfermedad en el que se encuentre (de reciente diagnóstico, falta de respuesta o recaída al tratamiento previo, etc.). Frecuentemente, como tratamiento de primera línea se utilizan los corticoesteroides y las inmunoglobulinas.

...la extracción quirúrgica del bazo y otros medicamentos que no actúan como inmunosupresores, sino que estimulan la producción de plaquetas en la médula ósea.

Sin embargo, para aquellos pacientes que no responden a una primera línea de tratamiento, existen otras opciones en una segunda línea: fármacos inmunosupresores que disminuyen la producción de los anticuerpos que atacan a las plaquetas, la extracción quirúrgica del bazo y otros medicamentos que no actúan como inmunosupresores, sino que estimulan la producción de plaquetas en la médula ósea. Estos últimos son denominados agonistas del receptor de la trombopoyetina y en Argentina dos se encuentran aprobados: eltrombopag (aprobado en la Argentina para pacientes adultos y pediátricos con PTI) y romiplostim (aprobado en la Argentina para pacientes adultos con PTI)•//

Congresos & Eventos I Jornada de Telemedicina

Teledermatología en Poblaciones Vulnerables

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Dra. Viviana Parra Hospital Lagomaggiore de Mendoza

Dra. Parra: ¿Qué es la teledermatología (TD)? V.P.: Una subespecialidad perfecta de la telemedicina que posibilita la evaluación clínica de lesiones cutáneas y revisión de datos de laboratorio por dermatólogos con técnicas de telemedicina y posibilita, el diagnóstico y tratamiento de pacientes a distancia. ¿Cuándo comenzó el proyecto en el hospital Lagomaggiore? V.P.: En el año 2013, tuvimos la consulta de una niña con verrugas en su mano y un niño con severas lesiones de dermatitis de contacto, que, en común tenían una sola cosa: no contaban con dermatólogos ni con un sistema de salud en su lugar de residencia. Este hecho, nos motivó para gestar una nueva modalidad de atención destinada a la asistencia de pacientes que viven en poblaciones alejadas de los centros de salud que no cuentan con recursos para trasladarse fácilmente hasta el hospital. ¿Qué experiencias evaluaron para su implementación? V.P.: En realidad, la teledermatología es una de las aplicaciones más antiguas de la telemedicina.En 1989 el primer país que introduce un verdadero sistema de teledermatología es Noruega donde, en invierno, hay grandes poblaciones aisladas por el frío entonces por ese motivo comenzaron a diseñar un sistema

Este hecho, nos motivó para gestar una nueva modalidad de atención destinada a la asistencia de pacientes que viven en poblaciones alejadas de los centros de salud...

de dermatología destinado a atender pacientes a más de 800 km de distancia. Así, en nuestro caso y tomando esas ideas, nosotros decidimos implementar en nuestro hospital, la teledermatología como recurso diagnóstico y terapéutico en la atención primaria. No obstante, el objetivo de este recurso, no es reemplazar la consulta frente al paciente, sino brindar mayor accesibilidad a la especialidad con bajos costos y controles, especialmente, para aquellos pacientes que no cuenten con recursos que le permitan trasladarse a los centros de salud. ¿Qué tecnologías utilizan? V.P.: Las tecnologías como internet, los teléfonos celulares etc,se encuentran al alcance de mucha gente y han generado una nueva forma de hacer telemedicina para la puesta en marcha de consultas médicas, no obstante, la responsabilidad legal que los dermatólogos deben interpretar en cuanto al uso de las tecnologías de comunicación no debe exceder la de cualquier profesional que utilice una herramienta complementaria para la toma de decisiones.

¿Cómo fue el inicio? V.P.: Contando con el apoyo del ministerio de salud y de la dirección del hospital iniciamos el proyecto tomando cuatro áreas periféricas que, hasta ese momento no contaban con especialistas en dermatología. También se ocuparon de los centros penitenciarios... V.P.: Sí, efectivamente, en Mendoza. Esto proporciona a los reclusos una atención médica lo más cercana posible a la de la población en general. La penitenciaría más grande de nuestra provincia está ubicada a 50 km. del hospital y, a partir de este escenario, evaluamos la manera de poder asistir a los internos a través de esta nueva modalidad de consultas. ¿Cómo hicieron? V.P.: Con una beca que obtuvimos, compramos computadores y cámaras fotográficas para las cinco penitenciarías de Mendoza y con la capacitación de enfermeros iniciamos las consultas hace casi tres años que ya suman más de 700•//////////////////////////////////////////// 29

Calidad en Salud

Estimación del Gasto en Salud / Actualización Julio 2019

PMO: Programa Médico Obligatorio*

En el marco de las instalaciones de la Universidad Isalud se llevó a cabo la presentación del libro PMO (Programa Médico Obligatorio) 2019 que, como es habitual desde hace varios años, la Universidad Isalud en conjunto con la consultora Prosanity Consulting, realizan una investigación anual tendiente a conocer el valor de la canasta prestacional conocida como PMO, con especial aplicación en las Obras Sociales Sindicales, que la deben brindar en forma obligatoria y de las que surgen los indicadores utilizados. Es también un objetivo de este trabajo determinar en qué medida están financieramente en condiciones de brindarla a sus afiliados.

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El sector con cobertura de OSN y EMP tiene al Programa Médico Obligatorio (PMO) como la canasta de prestaciones obligatoria y adicionalmente, las restantes obras sociales y el sector público lo tienen como un punto de referencia. Como puntualizamos año a año, este estudio seguramente difiere en alguno de sus indicadores de aquellos que tienen, por ejemplo, algunas EMP, cuyos afiliados presentan hábitos distintos de consumo, sobre todo en ambulatorio. Es por ello que está dirigido fundamentalmente a las obras sociales sindicales. Así, en esta presentación se aborda la problemática de Salud del período existente desde la última actualización, hacemos un apartado específico para referirnos especialmente a los severos inconvenientes que están padeciendo las obras sociales sindicales, y todo el sector prestador que les brinda servicios. Este prólogo se escribe luego de haber terminado el análisis del PMO el 31 de julio. Ha pasado otro año pleno de desórdenes económicos, con altísima inflación y una gran devaluación de la moneda, a lo que se ha sumado los vaivenes de un cambio político en ciernes. Se ha agudizado la pérdida de la referencia de precios del mercado; valorizar un PMO en esas circunstancias resulta una tarea ímproba. Todo el sistema sanitario se encuentra en una crisis de gran magnitud, a lo que se suman los altísimos indicadores de pobreza e indigencia, que impactan como ningún otro elemento en el estado sanitario de la población. Si bien estos datos pueden variar de año a año, en general se acepta que Argentina tiene un gasto en salud cer-

cano al 10% del PBI, estimándose que alrededor del 65% de la población tiene cobertura formal, mientras que el 35% restante es atendida exclusivamente por el sector público, que es aquel que cubre a la población de nivel socioeconómico más bajo, expuesta a una mayor carga de enfermedades vinculadas a la pobreza. Los resultados en los indicadores de salud no condicen con la magnitud del gasto. Nuestro sistema es fragmentado y segmentado. Existen fuertes inequidades en el mismo tanto en el acceso, la oportunidad y la calidad de los servicios prestados. Esas faltas de equidad se verifican según las regiones y/o provincias, según el subsector financiador, la infraestructura prestacional disponible, los Recursos Humanos. El gasto directo realizado por la población (a través del gasto de bolsillo directo o pagos de seguros privados), cercano al 30% del gasto total en Salud, muestra un sistema de escasa progresividad. Estos valores se acrecentaron con el paso del tiempo.

Se ha agudizado la pérdida de la referencia de precios del mercado; valorizar un PMO en esas circunstancias resulta una tarea ímproba.

COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD (CUS) Una de los objetivos del otrora Ministerio de Salud y hoy de la Secretaría de Salud de la Nación, siguiendo la línea rectora de la OMS, ha sido la Cobertura Universal de Salud (CUS), tratando que la población no formalmente cubierta pueda acceder al Sistema de Salud en condiciones de igualdad y equidad con aquellos cubiertos formalmente. Durante el año se ha continuado en la cobertura territorial con Redes Integradas de atención, conformadas por centros de atención primaria y Hospitales 31

de referencia, se constituyeron equipos de medicina familiar y comunitaria, a los que se le han asignado poblaciones y referenciado a centros de atención primaria. Se establecieron prioridades en prevención y cuidados de pacientes con enfermedades crónicas. Se progresó en la cobertura de medicamentos esenciales, fortalecimiento de los sistemas informáticos y uso de la historia clínica electrónica, generación de una base de datos de los beneficiarios e identificación de los mismos. En otro orden de cosas se continuaron realizando compras conjuntas para diferentes estamentos del Sector Público, con buenos resultados en términos de ahorro del sistema. Nada se avanzó en la conformación de la indispensable Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitaria.

Existen fuertes inequidades en el mismo tanto en el acceso, la oportunidad y la calidad de los servicios prestados.

El Sistema de Seguro Social obligatorio (en sus diferentes fragmentos) cubre al 59% de la población, siendo las Obras Sociales Sindicales responsables de la cobertura de alrededor del 33% de la población de nuestro país. De ellos hay un 28% (casi cuatro millones) atendidos por las EMP por el sistema de opción de cambio. Junto a una transferencia de recursos al sistema privado de salud, esto ha significado una desfinanciación del sistema residual de obras sociales porque se hizo a expensas de los aportes y contribuciones de mayor magnitud, dejando a los salarios más bajos cubiertos por la Obras Sociales. Además, las EMP no aportan al FSR, aquellos pagos directos recibidos de los afiliados desregulados por acceso a planes superadores. Este ha sido uno de los problemas generados por la desregulación. Por otra parte, las obras Sociales en conjunto y por supuesto también las sindicales padecen cada vez una mayor dificultad para cubrir las prestaciones puestas a disposición de la población. Dependen de un porcentaje de los aportes y

contribuciones de los salarios, que han perdido valor en relación a la inflación existente. Inflación que por otra parte siempre se encuentra por debajo de los aumentos de costos en salud. Las obras sociales sindicales han debido cubrir obligatoriamente al Sector de monotributistas y monotributistas sociales y al personal de casas particulares. El aporte de un monotributista y del personal de casas particulares asciende a $689 mensual, un valor de casi un 40% del costo de un PMO según esta actualización. Los monotributistas sociales $344,5 o sea el 50% de los monotributistas. Las obras sociales sindicales tienen dentro de su padrón afiliados pasivos, algunas de ellas en importante cantidad y al mismo tiempo otros que al jubilarse pretenden quedarse en su obra social de origen, con la que tienen afinidad y les permite continuidad de tratamiento. El acceso al PAMI es opcional del Afiliado al igual que el acceso a las Obras Sociales inscriptas para recibirlos. La continuidad en la obra social de origen es a todas luces, desde el punto de vista prestacional, beneficioso para el afiliado. PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO) - ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA | JULIO 2019 El grave problema estriba en que el PAMI, que recibe en promedio alrededor de $3000 por afiliado y por mes, y transfiere a la obra social donde el afiliado decida permanecer $1365 por mes, muy por debajo de lo recaudado por el Instituto por afiliado, y muy por debajo del costo de un PMO para una persona de la tercera edad. El hecho que exista un incremento de enfermedades crónicas y una esperanza de vida cada vez mayor, impacta en todos los Sistemas de Salud del mundo.

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La incorporación de nuevas tecnologías, sobre todo en medicamentos (biotecnológicos) y el crecimiento continuo en la cobertura de prestaciones incorporadas al SU en caso de discapacidades (Prestaciones Educativas cubiertas por Salud), hace que ambos renglones amplíen año a año su participación porcentual en el PMO. En el caso de los medicamentos de alto costo, la investigación asegura la próxima incorporación de algunos (como ha pasado actualmente con el Nusinersen) de altísimo costo en los próximos meses y años. Los amparos judiciales obligan a cubrir en muchos casos medicamentos de altísimo costo que no han demostrado su costo efectividad, y en muchos casos ni siquiera la evidencia científica de su valor, impactando en un número limitado de beneficiarios a expensas de las posibilidades de cobertura de la mayoría. SEGUROS DE SALUD (S.S.S.) Si bien la Superintendencia de Seguros de Salud (S.S.S.) ha podido asegurar el reintegro total del programa Integración (Discapacitados), por falta de fondos suficientes (a pesar de los adicionales provenientes del SUMA, de fondos de emergencia y asistencia, etc.) el SUR se encuentra desfinanciado, retrasado y con devoluciones parciales de los valores de mercado (a veces menores al 50%), lo que implica que las Obras Sociales Sindicales deben hacerse cargo casi integralmente de las prestaciones de Alto Costo (sobre todo medicamentos) que para algunas de ellas significa prácticamente su desfinanciamiento total. Además, muchos medicamentos de Alto Costo incorporados al PMO no cuentan con cobertura SUR. Va desapareciendo literalmente en forma progresiva el sistema de solidaridad interinstitucional. A fin de año finaliza la enésima prórroga de la ley de Emergencia Sanitaria, cuyo fin implica la posible caída por deudas de la mayor parte del sistema privado prestador. Como vemos nos

encontramos en una seria encrucijada, y es necesario que los gobiernos, ejerciendo su poder de Rectoría y su capacidad de Gobernanza tomen medidas adecuadas y urgentes para encauzar un modelo que se encuentra al borde del colapso. INTRODUCCIÓN Esta actualización de la Estimación del Gasto Necesario para Garantizar la Cobertura Asistencial contenida en el PMO, es la novena consecutiva y la quinta realizada en conjunto con la Universidad Isalud. El trabajo original fue realizado en el año 2010. Como en las anteriores tratamos de mejorar la matriz sobre la que realizamos las estimaciones considerando las variaciones epidemiológicas, de modelos, tecnológicas etc. que van ocurriendo en el Sistema de Salud. Analizamos los indicadores de uso de las prácticas en el sector y los diferentes precios de mercado.

Se establecieron prioridades en prevención y cuidados de pacientes con enfermedades crónicas.

Este corte ha sido realizado el 31 de julio de 2019, por lo que abarca exactamente un año desde la anterior actualización, realizada en 2018. Si bien esperábamos una disminución de la inflación que hubiera permitido realizar valorizaciones más estables, ello no ha ocurrido, sino que por el contrario la inflación ha excedido lo previsto significativamente y en el caso de prestaciones de Salud muchas han excedido y en mucho la inflación general. Esa situación dificulta la búsqueda de precios de referencia en el mercado, que se modifican continuamente siguiendo los vaivenes inflacionarios y del valor del dólar. Los precios considerados en el relevamiento en cada renglón de la grilla, son promedios al 31 de julio y ya se han modificado al realizar esta presentación. Como en años anteriores, para realizar esta actualización se acudió a la infor33

mación provista por cámaras empresariales, obras sociales y entidades privadas, a las que agradecemos su franca y desinteresada información. El Programa Médico Obligatorio (PMO) comprende un conjunto de prestaciones de Salud o canasta de prestaciones que deben ser cubiertas obligatoriamente por las Instituciones de la Seguridad Social, y también por los Seguros Privados a partir de la sanción de la Ley 26.682 de Empresas de Medicina Prepaga. El PMO es una referencia para la cobertura que brindan Obras Sociales Provinciales y Direcciones de Ayuda Social y para el sector público cuyo propósito es lograr Cobertura Universal en Salud (CUS) para las personas no formalmente cubiertas.

La continuidad en la obra social de origen es a todas luces, desde el punto de vista prestacional, beneficioso para el afiliado.

Si bien el Estado Nacional y los Estados Provinciales han continuado realizando acciones en esta dirección, el objetivo está aún lejos de ser alcanzado. La canasta de prestaciones incluidas en el PMO sigue siendo evaluada por la SSS, con la finalidad de tratar de limitarla a prestaciones que cumplan con los criterios de medicina basada en la evidencia y/o de costo efectividad, y que las nuevas prestaciones a futuro cumplan con dichos requisitos. La tarea, aún no ha finalizado. Las legislaturas siguen tratando proyectos de leyes de cobertura específica de patologías, sin considerar ni siquiera su fuente de financiamiento. Sabemos que la medicina incorpora continuamente nuevas tecnologías, y nuevos procedimientos, y al mismo tiempo otros entran en desuso. Todo ello modifica en el tiempo las tasas de uso de los diferentes procedimientos. En el curso de estos años y en esta actualización, se han debido modificar algunos indicadores al observar que los indicadores de uso han cambiado en forma considerable.

METODOLOGÍA No se modificó la metodología utilizada: los parámetros considerados son las tasas o indicadores de uso y los precios de mercado. Como en todos los trabajos anteriores no se incluyen los costos de administración, por no contar con información fiable de los mismos. El Costo del PMO y sus indicadores han sido elaborados sobre la base exclusivamente de poblaciones activas, habiendo considerado como tales aquellas con rangos etarios entre 0 y 65 años, tanto para hombres como para mujeres. Los indicadores de uso y los precios considerados son de poblaciones de Obras Sociales Sindicales de la Ciudad de Buenos Aires y Conurbano Bonaerense. La matriz elaborada por lo tanto si bien es aplicable a todo el país, los indicadores y valores de mercado corresponden a grandes poblaciones urbanas. Se recabaron indicadores o tasas de usos para las prestaciones incorporadas al PMO en diferentes Obras Sociales Sindicales, en prestadores de ellas, en Cámaras de diagnóstico y tratamiento, en administradoras, mandatarias, etc. Siguen existiendo, cuestión destacada en anteriores actualizaciones, dispersiones en algunos indicadores, a las que es difícil encontrar justificación, por tratarse de poblaciones de igual rango etario, misma ubicación geográfica y similar distribución por sexo. Quizás una explicación plausible surja del análisis de los modelos de atención que tienen cada una de ellas, y de la accesibilidad a los servicios. ELEMENTOS ESPECÍFICAMENTE CONSIDERADOS EN ESTA ACTUALIZACIÓN Atentos a los cambios de algunos de los componentes del PMO, año a año realizamos actualizaciones de ellos, entendiendo que con el paso del tiempo se van produciendo modificaciones en el

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uso de los diferentes procedimientos de diagnóstico y tratamiento incorporados en la canasta, producto de modificaciones epidemiológicas, de incidencia y prevalencia de enfermedades, de incorporación de nuevas tecnologías y reemplazo de otras, de las nuevas guías de prácticas clínicas de diagnóstico y tratamiento basadas en la evidencia, de los protocolos institucionales actualizados, diferentes vías clínicas, algoritmos, etc. En la actualización de julio de 2018 analizamos específicamente las prestaciones para discapacidad incluidas en el Sistema Único de Prestaciones para Personas con Discapacidad (SU), la diálisis crónica y la salud mental con sus diferentes modalidades de abordaje. En esta actualización haremos un análisis del rubro Medicamentos, abordándolo en forma integral dentro del PMO, los Egresos en Instituciones de agudos con Internación, y el renglón de Prótesis, que ha modificado sustancialmente las tasas de uso desde el estudio inicial. Todos estos elementos tienen un peso significativo en el costo del PMO y creemos necesarios actualizarlos en cuanto a sus indicadores y a sus diferentes aplicaciones. MEDICAMENTOS Los medicamentos participan en muchas de las prestaciones incorporadas en el PMO, ya sean de diagnóstico como de tratamiento. En nuestra grilla se encuentran analizados en dos renglones por separado, los medicamentos en ambulatorio y los medicamentos especiales. Pretendemos en este pequeño apartado perfeccionar su análisis, observando su participación en otros renglones importantes de la canasta del PMO. Ellos son, los Programas Preventivos y los Egresos. Existen además usos de medicamentos en Radiología, en Diagnóstico por Imágenes, en Estudios Especiales, etc., en

diferentes proporciones. En este pequeño apartado no los tenemos en cuenta por las dificultades para su análisis, aunque por supuesto están incluidos en los precios de cada prestación considerada en el PMO. a/ En los PROGRAMAS PREVENTIVOS, sobre todo en el rubro inmunizaciones, en los métodos anticonceptivos y en las leches medicamentosas. Las vacunas del Programa Nacional son medicamentos provistos por el Estado. No impactan en el costo que asumen los Agentes de Salud, pero sí en el Costo de Programa Médico Obligatorio, haciendo abstracción del origen de los fondos. Los montos que paga el Estado, son inferiores a aquellos que se listan en los vademécums de precios de referencia. Para su análisis se han tomado los PVP, aún a sabiendas que las compras por parte del estado deberían ser significativamente inferiores en precio. El Plan Anual de Vacunación Obligatoria ha incorporado nuevas vacunas año a año.

El hecho que exista un incremento de enfermedades crónicas y una esperanza de vida cada vez mayor, impacta en todos los Sistemas de Salud del mundo.

b/ El segundo elemento valorizado es el rubro MEDICAMENTOS EN AMBULATORIO, que implica la cobertura al 40, 70 y 100%. Aquí se consideran, entre otros, los medicamentos por patologías crónicas (anticoagulantes, asma, artritis reumatoidea, patologías cardiovasculares, dislipidemias, epilepsias, etc.) con cobertura al 70% y los cubiertos al 100% cuyos rubros esenciales son los medicamentos para la diabetes y los medicamentos para discapacitados. Los medicamentos al 100% tienen a veces canales de distribución diferentes a los restantes. c/ En INTERNACIÓN se analizó el peso de los diferentes tipos de medicamentos en el costo de cada egreso. 35

d/ En MEDICAMENTOS ESPECIALES se dividió el análisis en dos tipos de medicamentos, los cubiertos por el SUR y aquellos que no están cubiertos por el SUR, sean oncológicos o crónicos no oncológicos. Todos son considerados medicamentos de Alto Costo. El objetivo de este apartado, es reflejar en qué magnitud impactan los medicamentos en el Costo Total de un PMO, cualquiera sea su financiador, si el Estado, las Obras Sociales o el afiliado de su propio bolsillo. Por las características que tiene nuestro mercado de medicamentos, los valores a los que los adquieren Obras Sociales, Prestadores, etc. difieren en muchos ca-

Va desapareciendo literalmente en forma progresiva el sistema de solidaridad interinstitucional.

sos del P.V.P. que paga el afiliado de su bolsillo. Siendo que los valores a los que se pagan diferen aún en cada Agente de Salud y en cada Prestador, se utilizaron valores promedio de referencia y en algunos casos directamente el precio de venta al público. PROGRAMAS PREVENTIVOS La cápita mensual de los medicamentos incorporados en los Programas Preventivos es de $ 75 a valor P.V.P. AMBULATORIOS En base a los datos recabados surgen las siguientes estimaciones al 31 de julio de 2019:

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MEDICAMENTOS EN INTERNACIÓN Representan entre el 23 y el 28% del costo de cada egreso de agudos, según los diferentes informes recabados en Establecimientos Asistenciales de diferentes complejidades. Vamos a considerar un 25% para este análisis. A un costo estimado de cápita por internación de agudos de $453,71, el costo por medicamentos se ha estimado en $ 113,42. MEDICAMENTOS ESPECIALES A/ Medicamentos con Cobertura Sur. B/ Medicamentos sin Cobertura Sur. 1/ Crónicos No Oncológicos. 2/ Oncológicos. Los medicamentos de alto costo con cobertura SUR fueron analizados en el estudio de investigación realizado sobre Gasto Catastrófico en salud, corroborando los indicadores allí obtenidos con los informes actuales recibidos. Los Medicamentos de alto costo no cubiertos por el SUR e incluidos en el PMO, lo son para tratamientos Oncológicos y de otras enfermedades tales como algunas infecciones bacterianas, virales o fúngicas resistentes, antagonistas hormonales, anticonvulsivantes, enfermedades neurodegenerativas, inmunosupresores, etc.

fórmula, y en ese momento el precio de mercado se reduce notoriamente. Con el modelo vigente es en general el mercado quien determina las prioridades de investigación. Los resultados son una multiplicidad de medicamentos, muchos de muy alto costo, cuya eficiencia y costo efectividad en muchos casos es cuestionada. A pesar de ello, son incluidos en el PMO, y si no es así, deben administrarse, en mucha ocasiones por imposición judicial. La amplia mayoría de los MAC (estén o no en el SUR) son fármacos nuevos, altamente específicos y utilizados en condiciones clínicas complejas. La producción de medicamentos biotecnológicos es mucho más costosa que la de los fármacos de origen químico, porque requiere del uso de organismos vivos -en general bacterias genéticamente modificadas-. El descubrimiento de nuevas moléculas (Biotecnológicas y/o génicas) y su incorporación al mercado implica una gran dificultad actual y futura de financiamiento.

Los precios considerados en el relevamiento en cada renglón de la grilla, son promedios al 31 de julio y ya se han modificado al realizar esta presentación.

DATOS RECABADOS PARA EL ESTUDIO Indicadores utilizados

Son como los del SUR medicamentos de alto costo y baja tasa de uso cuyo precio está determinado en gran medida por la inversión en investigación y desarrollo de laboratorios en general privados, cubiertos con las leyes de patentes que permiten a aquellas empresas que descubren y lanzan fármacos al mercado recuperar su inversión y aún obtener grandes beneficios, mientras no se libera la patente de su invento. Por lo general, ese período dura diez años. Luego de ese lapso la patente cae, otros laboratorios quedan autorizados a fabricar el medicamento utilizando esa 37

VALORES OBTENIDOS

GASTO MENSUAL EN DÓLARES (dólar al 31 de julio 19 $ 43,90 por unidad). Teniendo en cuenta la alta volatilidad de los precios y las frecuentes devaluaciones, se hizo una conversión en dóla-

Los medicamentos participan en muchas de las prestaciones incorporadas en el PMO, ya sean de diagnóstico como de tratamiento.

res de los valores logrados al 31 de julio de 2019, con el dólar de ese momento. Ello, al mismo tiempo, nos ha permitido hacer unas comparaciones con los valores en dólares hallados en el trabajo de Gasto Catastrófico en Salud.

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Los Medicamentos Especiales No Sur representan el 21% del gasto total de los Medicamentos Especiales, pero representan el 42% de los tratamientos. La incorporación al PMO de muchos Medicamentos Especiales no incorporados aún al SUR ha significado una modificación sustancial de los indicadores de uso que teníamos en el rubro. El costo total de los medicamentos en el PMO, a partir de los renglones analizados, es dólares 16,24 por beneficiario/mes.El valor del PMO al 31 de julio de 2019 con coseguros al 50% es de $ 2002,78, correspondiente a dólares 45,6 por beneficiario y por mes. Los medicamentos pesan según nuestro estudio y solamente con los renglones analizados (hay otros de menor cuantía tales como medicamentos en traslados, en estudios y tratamientos ambulatorios, en internación domiciliaria, etc.) el 36 % del valor del PMO. Adicionalmente, se comparó, usando similar metodología el peso de los medicamentos en el valor del PMO 2018. En dicho análisis verificamos un costo en medicamentos de $ 324,41 pesos por afiliado mes. Con un dólar a 27,58 al 31 de julio 2018, representa 11,76 dólares por beneficiario/mes. Esos $324,41 representaban el 26,6 % de costo total del PMO. De ese 26,6 %, los medicamentos de los programas preventivos representaban el 9,3%, los ambulatorios con diferentes tipos de cobertura (40,70 y 100 %) el 44,1%, los medicamentos en internación el 22,3%,y los medicamentos especiales el 24,3%. Asociado a un incremento interanual en dólares del rubro medicamentos en su conjunto cercano al 38%, se verifica un incremento en la participación del rubro medicamentos del 26,6% en 2018 al 36% en 2019, o sea un 35% de au-

mento, con una participación proporcional cada día mayor de Medicamentos especiales que representan el 33,8% del gasto estimado en medicamentos del PMO, a expensas de una disminución de los otros renglones. El único que aumenta ligeramente es el rubro de Programas Preventivos, donde se han incorporado prestaciones al calendario, y el valor está atado a los vaivenes del dólar•//////////////////////////// AUTORES Dr. Ernesto van der Kooy Médico. Especialista en administración de Establecimientos de Salud. Master en Dirección de Empresas. Universidad del Salvador – Universidad de Deusto (España). Presidente de Prosanity S.A. Consultora de Salud. Profesor Titular de la Cátedra de Estudios de los Sistemas y Organizaciones Sanitarias – USAL – marzo 2013 a la fecha. Trabajo como: Profesor titular de la Cátedra Extracurricular de Economía de la Salud de la Universidad del Salvador. Presidente de Bristol Park. Director del Hospital Municipal del Pilar. Asesor del INSSJP. Secretario de Salud y Acción Social. – Municipalidad del Pilar – Interventor Nacional del PROFE. Consultor del Banco Mundial. Pressal. Dr. Héctor Pezzella Médico Cirujano Especialista (MAAC). Especialista en Medicina del Trabajo. Especialista en Salud Pública y Administración Hospitalaria. Vicepresidente de Prosanity S.A. Consultora de Salud. Profesor de la Cátedra de Estudios de los Sistemas y Organizaciones Sanitarias – USAL – marzo 2013 a la fecha Trabajó como: Profesor Titular de la Cátedra Extracurricular de Economía de la Salud. Universidad del Salvador. Director del Sanatorio Güemes (CABA). Director Médico de ADOS-Salto (BA). Gerente de Prestaciones Médicas del I.N.S.S.J.P. Jefe de Departamento de Programación del I.N.S.S.J.P. Gerente Médico de la Clínica La Sagrada Familia (C.A.B.A.) Director Médico-

Los Medicamentos Especiales No Sur representan el 21% del gasto total de los Medicamentos Especiales, pero representan el 42% de los tratamientos.

Administrativo del Instituto Dupuytren (C.A.B.A.) Gerente de Prestaciones Médicas de M.I.M. (Medicina Integral Metropolitana). Dr. Adolfo Carril Médico. Especialista en Medicina de trabajo. Universidad de Buenos Aires. Director de Prosanity Consulting S.A. Consultora de Salud. Breve reseña de su actuación profesional en el campo de la Salud Pública en la Organización, Planeamiento, Conducción, Gestión de Entidades del Sector y en la Investigación aplicada: Consultor de CONTECSA, Consultores Técnicos en Salud. Director del Departamento de Medicina Laboral y Seguridad Industrial de NEROLI SA. Director de prestaciones Médicas de la Obra Social del Personal de Dirección de la Industria Metalúrgica. Jefe Distrital del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados. Director General de Clínica Independencia S.A. Director General de AMID- SOS, empresa de atención médica domiciliaria y emergencias médicas. Director Coordinador General de la Dirección de Ayuda Social del Congreso de la Nación. Director General de la Obra Social del Personal de las Industrias Químicas y Petroquímicas. Dirección General del Proyecto Sanatorio Güemes. Ciudad de Buenos Aires. Director de Medicina Prepaga Hominis S.A. Director de Duo Emergencias S.A. CDOR. RUBÉN RICARDO ROLDÁN CONTADOR Público (UNC). Master en Política Económica Internacional (UB). Graduado en Administración Estratégica (UBA). Diplomado en Administración y Dirección Hospitalaria (CIESS-UNAM).

Trabajó en: a) Fundación Favaloro (convenio BID-FF); b) Programa de Reconversión de Obras Sociales del Banco Mundial; c) Academia Nacional de Medicina; d) Consejo Federal de Inversiones; e) INSSJyP, desem- peñándose como responsable del Área de Estudios Económicos, Coordinador del convenio PNUD- INSSJyP y Gerente de Administración. Actualmente se desempeña como Consultor en Costos y Gestión de Servicios de Salud. Antecedentes como docente: Profesor en la cátedra de Administración y Finanzas (UB). Profesor Titular de la cátedra Fuentes de la Producción (UCA-Salta). Profesor de la cátedra de Economía Médica (Maestría en Salud Pública-USAL). Actualmente, docente en cursos y seminarios vinculados a la Economía de la Salud. Juan Pedro Luzuriaga Lic. En Economía (UNLP) Docente en Economía (UNAJ). Ha sido Consultor del PNUD e INET. Ha realizado diferentes publicaciones sobre políticas y gestión de la salud. Actualmente, es Coordinador de la Unidad de Análisis Económico en Salud del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.

*En la próxima edición de CISALUD, se continuará presentando la Actualización del PMO (Programa Médico Obligatorio), se publicarán las cifras correspondientes a gastos de internación,indicadores, y todos los demás gastos y estimaciones que se encuentren en el PMO. CISALUD agradece a Prosanity Consulting y a la Universidad ISalud su autorización para reproducir la presente actualización.

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Salud News “La estigmatización de la persona con obesidad afecta todas las facetas de su desarrollo personal” Lo afirmaron los Dres. Alberto Cormillot y Mónica Katz en un encuentro con la prensa. Destacaron que, entre otros, se dificultan sus relaciones y su inserción social, su progreso académico y su desarrollo profesional. Además, insistieron en que el exceso de peso incrementa el riesgo de desarrollar en el tiempo un amplio número de enfermedades que involucran prácticamente a todos los órganos y procesos fisiológicos de nuestro cuerpo, deteriorando la calidad de vida y aumentando el riesgo de mortalidad. Disponer de alimentos de mejor calidad nutritiva en el hogar, reducir el tamaño de las porciones, comer lento con bocados chicos y masticando mucho, no discutir durante la ingesta, tangibilizar la comida, por ejemplo sacando una foto al plato, tener en cuenta que ‘no es la última cena’ y recordar que ‘elegimos

ser saludables’ son algunos de los consejos enunciados por los especialistas. También objetaron enfáticamente al “intrusismo”, actividad a cargo de individuos no matriculados que dan consejos nutricionales sin aval científico, con ‘relatos’ que a ciertos grupos de personas les resultan convincentes. “La estigmatización de la persona con obesidad afecta todas las facetas de su desarrollo personal: dificulta sus relaciones y su inserción social, su progreso académico y profesional”. Esta afirmación fue realizada por los Dres. Mónica Katz, presidenta de la Sociedad

Argentina de Nutrición (SAN) y Alberto Cormillot, Diplomado en Enfermedades Crónicas y Director de la C “Llamativamente, las personas con exceso de peso son las que menos denuncian discriminación, a pesar de que se encuentran a la cabeza de la percepción general como uno de los grupos más discriminados”, consignó la Dra. Mónica Katz. “Habitualmente son estereotipados como vagos y con poca voluntad para encarar un tratamiento de descenso de peso. El problema es que no se trata solo de saber lo que hay que hacer, sino de poder hacer lo que se sabe que hay que hacer”, completó el Dr. Alberto Cormillot.

Durante un encuentro con los medios de prensa organizado por el laboratorio Novo Nordisk, los especialistas insistieron en que la obesidad es una enfermedad crónica, compleja, con desencadenantes genéticos, fisiológicos, metabólicos, ambientales, sociales y psicológicos, que incrementa el riesgo de desarrollar en el tiempo un amplio número de enfermedades que involucran prácticamente a todos los órganos y procesos fisiológicos de nuestro cuerpo, deteriorando la calidad de vida y aumentando la mortalidad. Solo por citar las principales, mencionaron la resistencia a la insulina y diabetes tipo 2, alteraciones en los lípidos, hipertensión arterial, infarto y accidente cerebrovascular (ACV), problemas articulares (artrosis), hígado graso, depresión, ansiedad, enfermedades pulmonares y algunos tipos de cáncer (colon, útero, mama, riñón, ovario, páncreas, próstata, esófago, hígado y algunos tipos de linfoma). “Contar con alimentos disponibles en el hogar de mejor calidad nutritiva, comer lento con bocados chicos y masticando mucho, no discutir durante la ingesta, hacer tangible el volumen de la comida,

por ejemplo fotografiando el plato, tener en cuenta que ‘no es la última cena’ y recordar que ‘elegimos ser saludables’, son algunos de los consejos que solemos recomendar en nuestra práctica diaria, pero nunca prohibiendo un alimento en particular, ya que las prohibiciones loarrera de Nutrición de la Universidad Isalud.práctica diaria, pero nunca prohibiendo un alimento en particular, ya que las prohibiciones único que generan son incertidumbre y mayor deseo”, graficó la Dra. Mónica Katz. “El plato de los argentinos debe contener porciones más pequeñas, mayor cantidad de legumbres, hortalizas y frutas y verduras en general, alimentos aireados (como suflés o batidos) y fundamentalmente evitar la sal, los azúcares agregados, el alcohol y las grasas saturadas. Ayuda también distribuir la ingesta en el tiempo a modo de colaciones cada 2 ó 3 horas”, sostuvo el Dr. Alberto Cormillot. Ambos coincidieron en la importancia de reconocer al exceso de peso (que engloba al sobrepeso y la obesidad) como una enfermedad crónica que debe ser tratada de por vida con un seguimiento a cargo de profesionales de la salud.

“Llamativamente, hoy tenemos que enfrentar al ‘intrusismo’, que es el ejercicio de una actividad pseudoprofesional a cargo de personas que no están matriculadas ni entrenadas para hacerlo. Seguir sus consejos contribuye a perpetuar las causas de la obesidad y desalienta la visita al médico o al nutricionista, que son los profesionales preparados para atender la enfermedad”, precisó la Dra. Katz. Para el Dr. Cormillot algunas personas prefieren escuchar “un relato” que les resulta atractivo, en lugar de atenerse al pensamiento científico comprobado. Allí aparecen dietas en base a un solo grupo de alimentos o se demonizan otros y se los deja de consumir renunciando a los nutrientes que estos aportan. “Al momento de enfrentarse con un alimento, compiten el pensamiento rápido con el pensamiento lento. El primero es impulsivo y buscará llevarse el alimento a la boca, el segundo es más reflexivo y sabrá asumir cuándo ha sido suficiente. El punto está en lograr que prevalezca el pensamiento lento y entender que no debe predominar lo que más me gusta, sino lo que más me importa”, insistió.

SEPTIEMBRE - NOVIEMBRE 2019

Con respecto al tratamiento farmacológico, remarcaron que afortunadamente hoy se dispone de varias alternativas de medicamentos efectivos que, recetados por un médico y con su estricto seguimiento, pueden contribuir al éxito, pero siempre sumados a un cambio en el estilo de vida que incluya una alimentación balanceada y un programa sistemático de actividad física. En cuanto a la composición de los alimentos, el Dr. Cormillot subrayó que “sin ninguna duda la reformulación de los alimentos y la reducción de las porciones son medidas inevitables y urgentes”. Mientras que la Dra. Katz agregó que “la industria debería producir alimentos que generen mayor saciedad en base a un mayor contenido de fibras, proteínas, agua y aire”. Finalmente, al referirse a la obesidad como disciplina, ambos destacaron que es una especialidad de frontera: “no alcanza con ser nutricionista, endocrinólogo, diabetólogo, psicólogo o deportólogo; es necesario capacitarse para tratar el exceso de peso”, afirmaron, al tiempo que aprovecharon para criticar enfáticamente a las dietas restrictivas, de menos de mil calorías diarias, que solo generan “efecto rebote”.

En Oxford se distinguió el Cuadro de Mando Integral de una Obra Social de Argentina En el marco del V Oxford Latin American Health Care Executive workshop y ante un reconocido jurado integrado por el Director Dr. Bernard Crump y los ganadores del premio 2018, fue distinguido el caso presentado por la Mg Patricia D’Aste de ProSanitas BSC de Argentina. En el seminario participaron ejecutivos de salud de México, Brasil, Colombia, Argentina, Bolivia y Chile y los casos seleccionados expusieron problemáticas de México, Brasil y Argentina. El caso distinguido denominado “Control del gasto en un financiador de salud público de Argentina” expuso los beneficios de la introducción de tecnología informática y la metodología de Balanced Scorecard para identificar problemas de salud de la vasta población cubierta por el ISJ dentro y fuera de la provincia, elaborar planes de acción y mediciones que permitieran evaluar el impacto en el corto y mediano plazo. El caso se desarrolló con ejemplos y indicadores sobre 3 grandes temas de

interés donde los resultados de contención del gasto surgieron de la correcta identificación de los problemas, distinguiendo entre los desvíos de uso y los aumentos por nuevas tecnologías. De este modo la gestión se vio fortalecida por el uso de tecnologías informáticas que pusieron a Jujuy en la avanzada de las provincias que aplican gestión estratégica para su Obra Social. Patricia D’Aste, presidente de ProSanitas BSC, Magister en Sistemas de Salud y Especialista en Sistemas Socio-Sanitarios por la Univ. de Bologna, explicó las metas, indicadores y planes de acción trabajados siguiendo la metodología BSC destinada a conseguir la mejora continua sobre procesos médicos y administrativos, un mejor servicio para los afiliados y a transparentar los resultados mediante indicadores inteligentes. ProSanitas BSC es una empresa nacional que ha liderado proyectos de implantación de Balanced Scorecard en un gran número de instituciones públicas y privadas de salud de Argentina y Uruguay.

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Agenda EVENTOS NACIONALES

22/10/19

XXI Congreso SAEM 2019 Edificio Santa María, Av. Alicia Moreau de Justo 1600 - CABAInfomes: Pontificia Universidad Católica Argentina

23/10/19

VIII Jornadas Argentinas de Especialidades Médicas Integradas BSF - Mendoza Informes: www.eventbrite.com.ar

2/11/19

5/11/19

6/11/19

EVENTOS NACIONALES

7/11/19

SAGE 2019 - Tendiendo Puentes; Buenas Prácticas Endoscópicas; Una Herramienta Indispensable en Nuestra Práctica Clínica Paseo La Plaza (Sala Pablo Neruda) - CABA Informes: www.centromedicomdp.org.ar

19/11/19

V Congreso Internacional de Clínica Médica CABA, Buenos Aires Informes: Sociedad Argentina de Medicina, Gascón 655

16th World Congress of Arrhythmias Sheraton Buenos Aires Hotel - CABAInformes: www.centromedicomdp.org.ar

27/11/19

2do Curso de Criocirugía @ Sociedad Argentina de Dermatología CABA, Buenos Aires Informes: www.sad.org.ar

Congreso Mundial de Salud Mental Buenos Aires - Argentina Informes: www./wfmh2019.com/es/hom

28/11/19

Simposio Panamericano de Enfermedad Celíaca, Jornadas de Actualización en Patologías Intestinales UCA de Puerto Madero, CABA Informes: www.centromedico.org.ar

16/6/20

ICEM 2020 - XIX Congreso Internacional de Medicina Buenos Aires, CABA Informes: www.icem.2020

XXIV Congreso Argentino e Internacional de Oncología Clínica Rosario - Santa Fe Informes: www.congresodeoncologia.com.ar

EVENTOS INTERNACIONALES

29/10/19

VIII Congreso Internacional de Psicología y Educación 2019

22/11/19

Queretaro - Colombia Informes: www.cuandopasa.com

29/10/19

CIAGIH - Congreso Internacional de Administración, Gerencia e Implementación Hospitalaria

6ª Reunión Nacional de Ecografía Cutánea

Barcelona - España Informes: www.medicosrioja.com

28/11/19

XXIV Curso Anual de Esquizofrenia

Madrid - España Informes: www.cursoesquizofrenia.com

Guayaquil - Ecuador Informes: www.congresos-medicos.com

29/11/19 1/11/19

4to Simposio Internacional de Glaucoma

Santiago - Chile Informes: www.congresos-medicos.com

XIX Congreso Internacional del CNB - Colombia

Bogotá D.C. - Colombia Informes:www.Congresos-Medicos.Com 5/12/19

9/11/19

40º Congreso Internacional Sociedad Dominicana de Ortopedia

Punta Cana - República Dominicana Informes: www.slaot.org

3D Endosonography of the Pelvic Floor Practical Interactive Course on the Unit Part 1 -Anal / Rectal Endosonography

Köln/Cologne - Alemania Informes: www.worldwidescience.org 25/3/20

19/11/19

LXXI Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología

Sevilla - España Informes: www.neurologia.com/agenda

25º Congreso de la EAHP: Hospital Pharmacy 5.0: el futuro de la atención al paciente

Gothenburg - Suecia Informes: www.congreos-medicos.com

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