N° 6 / Septiembre - Noviembre 2012 by Revista CISALUD on line

SEPTIEMBRE-NOVIEMBRE 2012

Día Internacional de la Eliminación de la Violencia contra la Mujer La Asamblea General de las Naciones Unidas, ha declarado el 25 de noviembre como el Día Internacional de la Eliminación de la Violencia contra la Mujer en conmemoración al brutal asesinato en 1960 de las tres hermanas Mirabal, activistas políticas de la República Dominicana, por orden del dictador dominicano Rafael Trujillo (1930-1961). A partir de esta evocación, se ha invitado tanto a los gobiernos, las sociedades civiles, los sectores empresariales y a los particulares, a asumir la responsabilidad de erradicar la violencia contra las mujeres y niñas a partir de la organización de actividades diversas, orientadas a sensibilizar a la opinión pública sobre este tema. Las agresiones hacia la mujer constituyen un problema de proporciones pandémicas. Al menos una de cada tres mujeres en el mundo ha sufrido maltrato, ha sido forzada a mantener relaciones sexuales o ha padecido algún tipo de abuso a lo largo de su vida, generalmente, por parte de alguien conocido. No obstante, las mujeres víctimas de estos ataques se mantienen, a menudo, ocultas y no revelan su situación porque se sienten devastadas en su esencia e integridad psico-física. El poner fin a la “Violencia Contra la Mujer” debería ser una misión realizada entre todas las partes; y no solamente, por unos pocos porque el hecho de dejar este tema impune, al azar o al libre albedrío de los perpetradores refleja la desidia del ser humano con voluntad insuficiente para llevar a cabo acciones de prevención y solución. Todos somos víctimas, porque la violencia contra la mujer afecta la integridad funcional de las familias, de los niños, de los grupos sociales… Es fundamental, comprender este flagelo del cual “la mujer víctima” es objeto, para poder, de una u otra manera, buscar la forma de ayudarla a emerger del abismo en el que está sumida y, entre todos, poder decir BASTA a estos abusos. Liliana Iglesias Directora 3

Año XII / Nº6 / Sept.- Nov. 2012 Directora Liliana Iglesias Diseño Gráfico y Web Bubble design www.bubbledesign.com.ar Fotografía Analía Markarian www.analiamarkarian.com.ar Community Manager Juan Diego Rosatti Impresión Galt S.A. Editor y Propietario Liliana Iglesias El editor no se hace responsable de las opiniones vertidas en los artículos firmados, que expresan exclusivamente el criterio de los autores; ni de los contenidos de los avisos publicitarios que se incluyen en la presente edición. Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos de esta edición. Nº de Registro Nacional de Propiedad Intelectual: 957551 CISALUD es una publicación de L.I. Ediciones de Liliana Iglesias José Mármol 347,1ºA. CABA (C1183ACG) Buenos Aires-Argentina Te: 4981.2105 / (011)15.6717.0123 Web: www.cisalud.com.ar Mail: contacto@cisalud.com.ar Facebook: /Revista-CISALUD Twitter: /RevistaCISALUD Linked-in: /cisalud Issuu: /cisalud

Sumario

Nota de Tapa

6 QUÉ ES EL PMO Y CUÁNTO CUESTA SU COBERTURA

El sistema de salud de Argentina está constituido por el sector público, la seguridad social y el sector privado. Dentro de ellos, la Seguridad Social ocupa un lugar de importancia porque el Seguro Social Obligatorio tiene el objetivo de asegurar la cobertura médico asistencial a los trabajadores y sus familias.

Entrevista

10 “Ahora es el momento de mejorar la salud”

Especialidades

16 Tratamientos para los distintos casos de HTA

Luego del diagnóstico, el estudio, tratamiento y seguimiento de los pacientes que padecen Hipertensión Arterial, dependerá, en cada uno de los casos de las “poblaciones especiales” a la que pertenezcan. *SAHA (Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial)

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Equipamiento Hospitalario

24 SEGURIDAD EN DISPOSITIVOS MÉDICOS Y LA GESTIÓN DEL RIESGO

Los dispositivos médicos ocupan un lugar preponderante en la atención de la salud. Los productos y servicios que cubren la oferta y la demanda son de diversos tipos y es constante la innovación que genera el sector, contribuyendo así a mejorar la calidad de vida y la eficacia de la asistencia sanitaria. *Por Bioing. Carolina Martignoni

Tendencias

27 Gestión Hospitalaria y Educación Médica

El Programa Internacional para Líderes y Profesionales de Salud coordinado por la Prof. María Adela Contreras y el Dr. Enrique Schiavon, realizó su IV Visita Académica a San Pablo. *Por Lic. María Adela Contreras Dr. Enrique Schiavon

Informática Médica

32 Cómo cuidar la salud de nuestra seguridad en el Cloud

El “Cloud Computing” es un recurso tecnológico de “moda” que brinda una ventaja para ofrecer mejores servicios de salud. *Por Fabián Descalzo

37 Protocolo HL7 para Sistemas de Salud

Como organización, HL7 tiene procedimientos formales basados en la búsqueda del consenso y el balance de intereses entre los distintos sectores representados: empresas de software, financiadores de la salud, estados nacionales, universidades, prestadores de salud, consultores. *Por Fernando La Rosa, Gerente de IT de Traditum S.A. César Moreno, Gerente de Sistemas de Griensu S.A.

Facility Management

Logística en Salud

30 MEJORAR EL SISTEMA DE SALUD EN LOS CINCO CONTINENTES

En el sector salud, GS1® ha desarrollado iniciativas en todo el mundo para mejorar todos los procesos de la cadena de valor.

DISEÑO Y LA GESTIÓN DE LOS EDIFICIOS PARA LA SALUD

En Salud, el cambio epidemiológico y demográfico de la población y el desarrollo tecnológico llevó a plantear nuevos paradigmas de atención médica, que se vieron reflejados en actualizados modelos y diseños. *Por Arq. Rita Comando

Agenda I Pág. 45

Nota de tapa

Programa Médico Obligatorio

Qué es el PMO y cuánto cuesta su cobertura

El sistema de salud de Argentina está constituido por tres subsectores, el sector público, la seguridad social y el sector privado. Dentro de ellos la Seguridad Social ocupa un lugar de importancia porque el Seguro Social Obligatorio es quien tiene el objetivo de asegurar la cobertura médico asistencial a los trabajadores formales y sus familias que residen en todo el país.

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... para la incorporación de prestaciones y servicios en el PMO se deben respetar criterios de Costo Efectividad y de Medicina Basada en la Evidencia.

seguridad social está compuesta por aproximadamente 280 Obras Sociales Nacionales (OSN), otras Obras Sociales como las correspondientes al personal de las FFAA, Seguridad y Universitarias, 24 Provinciales (OSP) y el PAMI (jubilados y pensionados). La principal fuente de financiamiento de la seguridad social está constituida por los aportes de los trabajadores y las contribuciones de los empleadores.

El Programa Médico Obligatorio (PMO) La atención de la salud de las personas tiene cuatro componentes fundamentales, la promoción, la prevención, la recuperación y la rehabilitación. Cada uno de ellos comprende una serie de acciones, que suelen denominarse intervenciones o prestaciones. A lo largo del tiempo y dentro del subsector de la Seguridad Social se realizaron estudios tendientes a determinar cuales eran las prestaciones que debían brindar, en forma obligatoria, los agentes del seguro obligatorio. Luego de varios intentos un grupo de prestaciones reunidas en el denominado Programa Médico Obligatorio (PMO), fueron aprobadas por el Decreto Nº247/96, y modificadas a posteriori en varias oportunidades. Hoy se aplica obligatoriamente

no solo en los Seguros Sociales Obligatorios sino también en la medicina prepaga y es referencia de la mayor parte de programas de cobertura del sector público. El PMO puede considerarse como una canasta de prestaciones o sea un listado de intervenciones destinados a la prevención, diagnóstico y los tratamientos médicos y odontológicos, para un momento determinado porque el desarrollo de las ciencias médicas, los perfiles epidemiológicos cambiantes y la incorporación de tecnología, permiten tratar más enfermedades y obtener mejores resultados, reemplazándose algunos métodos por otros (que no siempre muestran eficacia en los resultados) Actualmente, para la incorporación de prestaciones y servicios en el PMO se deben respetar criterios de Costo - Efectividad y de Medicina Basada en la Evidencia. Por lo tanto, se podría afirmar que las prestaciones a incluir dentro del PMO variarán periódicamente según la información científica, el desarrollo tecnológico y la disponibilidad de recursos. Queremos reafirmar que el PMO solo es un listado de prestaciones reconocidas, y que su utilización y el resultado final dependen del modelo sanitario elegido, de las estrategias de implantación, de la forma de organización de los recursos, de los procesos utilizados, de las normas

aplicadas, de la capacidad de gestión, de las variaciones locales y regionales, y de un importante número de otros factores. Desde el inicio de la aplicación del PMO se han realizado estudios específicos para estimar el financiamiento necesario para su cobertura. Si bien hubo algunos trabajos anteriores al nuestro, creímos necesario su realización porque hacía más de una década que no se conocían actualizaciones y era necesario, además, analizar su abordaje. A principios de 2010 investigamos ese costeo desde la perspectiva de cuanto es el gasto de los Agentes del Seguro por la cobertura del PMO y no cual es el costo del prestador. Allí impulsamos una matriz con una división por grupos de los diferentes componentes de los listados de prestaciones del PMO, más adaptada a las realidades prestacionales actuales y relevamos las tasas de utilización de las diferentes prestaciones y sus valores de mercado. Sabemos las dificultades de esta metodología, pero al mismo tiempo todos los actores del sector la utilizan por ser la única que cuenta con información confiable. No usamos costos de administración por poco confiables por su gran dispersión. 7

Finalmente, estimamos el gasto promedio por beneficiario que garantice el acceso a las prestaciones incluidas en el PMO. Ese primer trabajo lo actualizamos en 2011 realizándole algunas modificaciones, nada sustanciales, a algunos indicadores de uso. En abril 2012 hemos hecho la última actualización, modificando exclusivamente los valores de mercado obtenidos a esa fecha. A continuación hacemos un resumen de los resultados obtenidos y las comparaciones con los anteriores. El costo total a abril 2012, sin considerar los gastos de administración, es de $191,57 (Ciento noventa y un pesos con cincuenta y siete centavos). Este valor comparado con el resultado obtenido en febrero de 2011 ($147,54) implica un incremento en catorce meses de un 29,8 %. (Ver Grafico N° 1). Esto supera los aumentos de costo de vida informados tanto por el INDEC y también aquellos emanados de consultoras privadas. En el Gráfico N° 2 se compara la inflación oficial, la de consultoras privadas y los incrementos de costos del PMO entre febrero 2010 a febrero 2011 y entre febrero de 2011 y abril 2012. Del costo del PMO, el Seguro Social financia $174,50 y $ 17,07 se aportan a través del gasto de bolsillo de los beneficiarios. En el Grafico N° 3 se observan los valores financiados por los agentes de Salud y el gasto de bolsillo en febrero 2010, en febrero 2011 y en abril 2012. Han pasado 26 meses desde que realizamos la primera estimación. La alta inflación se ha mantenido durante este período de tiempo como variable sustancial. 8

Respecto al valor estimado del PMO, nuevamente su incremento ha superado las mediciones inflacionarias consideradas más reales, girando alrededor del 30% en los últimos catorce meses. Los grupos prestacionales que en la medición anterior se habían rezagado, compensaron en la actual, manteniendo porcentajes de participación bastante constantes. En cada medición el porcentaje financiado por los Agentes de Salud se va incrementando y hoy las Obra Sociales para asegurar las prestaciones incorporadas al PMO deben contar, con esta composición poblacional, con $ 174,50 por beneficiario bajo cobertura. Lo aportado por gasto de bolsillo de los beneficiarios corresponde casi en exclusividad a medicamentos ambulatorios (cuyo incremento de una medición a la otra fue de alrededor de un 20%). Como ya lo expresamos el financiamiento de las Obras Sociales tiene como fuente principal de fondos los aportes de los trabajadores en relación de dependencia y las contribuciones patronales. Los ingresos nunca acompañan la inflación, por lo que los Agentes de Salud se encuentran cada vez más en serias dificultades para cubrir el incremento de los costos. Una gran señal de alarma para el sistema se ha encendido• /////////////////////////////////////////////////////

El costo total a abril 2012, sin considerar los gastos de administración, es de $191,57.

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Dr. Ernesto Van der Kooy Médico. Especialista en Administración de Establecimientos de Salud. Master en Dirección de Empresas. Universidad del Salvador – Universidad de Deusto (España). Presidente de Prosanity S.A. Consultora de Salud.

Dr. Héctor Pezzella Médico. Especialista en Salud Pública y administración Hospitalaria. Director de Prosanity S.A. Consultora de Salud. 9

Entrevista

“Ahora es el momento de mejorar la salud”

Richard B. Siegrist * Jr., MS, MBA, CPA Associate Academic Director, Master in Health Care Management Programme Adjunct Lecturer on Management, Department of Health Policy and Management

Harvard School of Public Health

Durante su visita en la Argentina, Cisalud entrevistó al Dr. Richard Siegrist, uno de los más importantes expertos de Harvard en Gestión de la Salud. Dr Siegrist es docente del seminario para Líderes Latinoamericanos de Salud que organiza anualmente, la Escuela Pública de Harvard. Siegrist es además, un líder de la innovación y es el creador de varias compañías relacionadas con el sector de la salud en los Estados Unidos.

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... si se observa el gasto total en salud en los Estados Unidos, se puede comprobar que uno de cada tres dólares podría ser ahorrado.

Dr. Siegrist,

usted ha fundado una compañía que mide resultados del sector salud, calidad de los servicios y satisfacción del paciente, ¿qué podría comentar al respecto?

R.S.: A través de los años he fundado siete compañías diferentes; la primera se dedica a la “tecnología de flujo de pacientes” para tratar los problemas diarios que surgen en los hospitales como por ejemplo, los tiempos de espera. Para ello, nuestra empresa comenzó a utilizar herramientas como “queeing theory” (gestión de los tiempos de espera y modelos de simulación) y también aplicamos las ciencias blandas que nos permitieron realizar los cambios de conducta necesarios en el personal. Así que esta empresa se fusionó con otra y se transformó en una gran compañía denominada Press Ganey que actualmente, cuenta con más de 2000 hospitales que son sus clientes en los Estados Unidos.

¿Por qué los hospitales están utilizando esas herramientas? R.S.: Porque a partir del mes de octubre de este año, los hospitales serán evaluados por diferentes índices de calidad y de satisfacción de los pacientes que asisten a ellos. A partir de ese momento, el Gobierno Federal de los Estados Unidos pagará un importe más alto a aquellos hospitales que obtengan mejor índice satisfacción de pacientes y menos, a los que no logren dicha meta.

¿Por qué es importante identificar los procesos clave en atención de la salud? R.S.: En los Estados Unidos se realizan prestaciones y servicios de alta tecnología que no siempre son imprescindibles. Precisamente, el Institute of Medicine identificó 750 billones de dólares anuales de costos en salud de los cuales solamente 200 billones aproximadamente, correspondían a procedimientos previos y necesarios mientras que otros 180 billones correspondían a costos administrativos que podrían haber sido eliminados… y, en lo que a eficiencia de atención se refiere, creo que otros 130 millones, así que… grandes números por cierto. En este sentido, si se comparan el producto y los servicios de salud en relación a la prevención, los precios son muy altos en los Estados Unidos; la prevención no es suficientemente fuerte comparada con las acciones que generan una híper prestación que ocasiona un gasto de 750 billones. Entonces, si se observa el gasto total en salud en los Estados Unidos, se puede comprobar que uno de cada tres dólares podría ser ahorrado.

¿Cómo es Family Touch, su nueva creación? R.S.: Me gusta crear empresas que puedan provocar un impacto en el sistema de salud. Actualmente, estamos muy enfocados en la satisfacción del paciente, pero es importante que en el sistema se contemple la importancia que tienen los miembros de la familia porque éstos 11

... si hablamos de foco en el paciente debemos también enfocarnos en su entorno familiar para poder, de esta manera, cerrar la ecuación.

se sienten muy ansiosos cuando sus seres queridos están en el hospital y por lo tanto, quieren saber está ocurriendo con ellos. A partir de esto, nuestro software posibilita que los familiares del paciente internado puedan estar informados por medio de mensajes de texto en su celular enviados por el hospital, de esta manera, pueden conocer los resultados de los estudios, los procedimientos que se están realizando y, en consecuencia, saber cómo se encuentra su ser querido en todo momento; es por esto que si hablamos de foco en el paciente debemos también enfocarnos en su entorno familiar para poder, de esta manera, cerrar la ecuación.

¿Cómo interactúa la familia con el software? R.S.: Como comenté anteriormente, es muy importante interesarse por ambas partes al mismo tiempo para ello, hemos desarrollado un software con mensajes preexistentes en el programa que son muy simples de aplicar. Si una enfermera desea enviar un mensaje a los familiares de un paciente podrá enviar, por ejemplo… “Mrs. Jones ha ingresado recientemente en el quirófano, creo que todo va a salir bien”; y más tarde, un segundo mensaje: “Mrs. Jones está fuera del quirófano descansando confortablemente”, y luego uno tercero: “Mrs. Jones está cansada de tantas visitas”. Esta tecnología es accesible para todos y si por ejemplo, el familiar del paciente no se encuentra en el preciso momento en que el médico llegó a la sala de espera para darle novedades, el men12

saje de texto podrá advertirle al familiar del paciente que regrese rápidamente.

¿Cómo percibe el futuro del sector salud en Latinoamérica? R.S.: En términos de cómo se mira la satisfacción de los pacientes y el entorno familiar, en los Estados Unidos la situación era algunos años atrás similar a Latinoamérica pero, a partir del 2006 aproximadamente, comenzó la tendencia de tratar de ser más transparentes en términos de satisfacción de los pacientes; entonces a partir de ese momento, todos los hospitales tuvieron que comenzar a brindar información sobre este tema. Respecto del futuro, creo que en unos cinco años aproximadamente, Argentina, por ejemplo, debería estar pensando en mejorar su nivel de atención en términos globales, en tecnología y cambiar el sistema de financiamiento hacia cuentas personales autogerenciadas; seguramente avanzará en el número de personas que tengan fondos propios de salud; y posiblemente, construirá algo semejante a Family Touch para que los miembros de la familia reciban información sobre la atención que se les brinda a sus seres queridos en todo momento. No obstante, pienso que aunque Argentina está tratando de mejorar el sistema, si desea ser más competitiva en términos de gestión de la salud, debería observar algunas de las cosas buenas que hemos hecho en los Estados Unidos y también las

cosas malas y así, aprender de ambas.

¿Cómo son los seminarios que se desarrollan en la Escuela de Salud Pública de Harvard? R.S.: Todos son excelentes seminarios, yo soy uno de los docentes y como tal, puedo dar algún consejo acerca de la importancia que tiene llevar grupos para que puedan vivir la experiencia de estudiar en Harvard y observar qué se está haciendo bien y qué se debería mejorar en el sistema de salud de los Estados Unidos, aunque, respecto de la agenda de salud americana, damos una visión mínima. Pero es muy interesante la forma como está estructurado el programa coordinado por la Prof. María Adela Contreras y el Dr. Enrique Schiavon junto con el Dr. Paul Campbell en temas tales como la gestión de la calidad en salud, en los costos, en la seguridad del paciente…

¿De qué países son los participantes? R.S.: Dado que este programa existe desde 1997, hay un grupo de Alumni de Brasil, Argentina, Chile, México y Colombia que puede intercambiar culturas, involucrarse con Harvard y encontrar de esta manera, una motivación adicional y experiencia que seguramente, recordará a través del tiempo.

¿Cuál es la principal fortaleza de este seminario? R.S.: La traducción simultánea al castellano de todas las actividades, sean clases o visitas a instituciones de salud.

... a partir del 2006 aproximadamente, comenzó la tendencia de tratar de ser más transparentes en términos de satisfacción de los pacientes ...

¿Cómo alientan las nuevas tendencias en los seminarios? R.S.: Una de las cosas que me gusta hacer cuando enseño es lograr que los alumnos piensen de manera diferente, desafiándolos. Así, trato de describir algunas cosas que funcionan en los Estados Unidos y preguntar si esto podría pasar en Argentina o a lo largo de Latinoamérica. También siempre destaco que la gente que hace la diferencia es aquella que tiene una cultura y está muy enfocada en el paciente, por lo tanto, para que haya un cambio, los médicos y las enfermeras deberán aplicar todas las herramientas para lograr no solo un mejor cuidado del paciente sino además, enriquecer sus carreras profesionales.

¿Cómo están preparando los próximos seminarios que se realizarán en Boston durante los meses de Marzo y Mayo del 2013? R.S.: María Adela siempre revisa el programa y las filminas y nos indica cuáles son los cambios que pueden interesar a los participantes. Ella sabe que se producen muchos cambios en los Estados Unidos con el rol del gobierno en la atención de la salud y la Reforma Obama que, como mencioné anteriormente, comienza en octubre de este año y se aplicará progresivamente, en diferentes etapas duran14

te el 2013. A partir de esto, los hospitales deberán comprometerse más en la satisfacción de los pacientes, la calidad y la misión. Por nuestra parte, estamos comprometidos con una gran misión para el año 2014 que se basará en que ninguna persona puede ser rechazada del hospital por una enfermedad pre existente.

¿Qué opina del trabajo que realizan los hospitales argentinos? R.S.: Actualmente, estoy haciendo algunas recomendaciones en Argentina para mejorar la atención del paciente. He visto hospitales que están realizando un muy buen trabajo y que podrían aplicar algunas nuevas técnicas para mejorar la experiencia del paciente y reducir, además los costos; de esta manera, no llegarían a comprometer el 17% del Producto Bruto Interno, como actualmente ocurre en los Estados Unidos. Sin embargo, estos cambios no siempre son visibles para todas las instituciones de los Estados Unidos y tampoco para aquellas de los países latinoamericanos. Sin embargo, deseo alentar que hay mucho que aprender unos de otros y tratar de observar nuevas prácticas para poder aplicarlas en los Estados Unidos, en Argentina y en el resto de los países latinoamericanos• /////////////////////////////////////////////////////

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... podrían aplicar algunas nuevas técnicas para mejorar la experiencia del paciente y reducir, además los costos; de esta manera, no llegarían a comprometer el 17% del Producto Bruto Interno ...

“NOW IS THE TIME TO IMPROVE HEALTH” Richard Siegrist, a professor at the Harvard School of Public Health, discussed a variety of health care topics with Cisalud magazine. He first described innovative healthcare products and services that help improve patient flow using queuing theory and simulation modeling (Patient Flow Technology), enhance patient satisfaction through surveys and best practices (Press Ganey) and facilitate communication between nurses, doctors and the family members of patients using text messaging (FamilyTouch). He further commented on the cost challenges being faced in the United States. According to a new study from the Institute of Medicine, approximately $750 billion per year or 1 in every 3 health care dollars could be saved due to unnecessary services being provided, high administrative costs, inefficient services and lack of enough focus on preventive services. He ended by discussing his thoughts on the future of the Latin American health sector. He urged Latin American leaders to look to the United States for examples of what to do and what not to do in relation to health care quality and cost. He specifically commented on the value of improving the patient experience of care and improving communication between nurses, doctors and family members.

*Richard Siegrist is adjunct lecturer on management at the Harvard School of Public Health where he teaches physician, graduate, and executive education courses on financial management, cost accounting, and management control. He is also associate academic director of the masters in health care management program for physicians at HSPH. He received the Roger L. Nichols Excellence in Teaching Award for 2008. He also teaches in the Program for Chiefs of Clinical Services, the China Initiative and the Latin American Health Care Executive Workshop. In addition, Richard Siegrist is president & CEO of two startup companies – Avation Health, Inc., which offers FamilyTouch®, a text messaging service to improve communication with patient’s family members, and Cambria Health, Inc., which helps hospitals and medical practices introduce shared medical appointments as a new innovation in patient care and patient engagement. He was previously CEO and chief innovation officer of Press Ganey Associates, South Bend, Indiana, the leading patient satisfaction and performance improvement company in healthcare. Prior to joining Press Ganey, he was founder, president and chief executive officer of PatientFlow Technology, a provider of patient flow consulting and software solutions to hospitals, which was acquired by Press Ganey in January 2009. Richard was also senior vice president of WebMD Health Services and senior vice president and general manager of WebMD Quality Services. WebMD acquired the company he cofounded, HealthShare Technology, in March 2005. He was president and chief executive officer of HealthShare Technology, Inc., a health information company that provided decision support software and tools to hospitals, health plans, employers, and consultants. He received a US patent (#5,652,842) with his brother Donald for “Analysis and reporting of performance of service providers.” Richard co-founded Transition Systems, Inc. (TSI), a for-profit subsidiary of Tufts New England Medical Center in Boston that later became part of Eclipsys. TSI was a leading provider of hospital cost accounting and decision support software.He began his career in health care at New England Medical Center in Boston. He holds an MBA from the Harvard Business School, an MS in Accounting from the New York University Graduate School of Business, and a BA in Political Economy from Williams College. He is also a CPA. rsiegris@hsph.harvard.edu 15

Especialidades Hipertensión Arterial

Tratamientos para los distintos casos de HTA

Niños y adolescentes

La toma de la presión arterial debe formar parte del examen pediátrico de rutina desde los primeros días de vida. La prevalencia de hipertensión arterial en niños y adolescentes se estima en 3.5%, siendo aún mayor en los obesos. La HTA se define de acuerdo con los percentilos de PA por sexo, edad y talla (ver Anexo).

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En la actualidad, se recomienda confirmar el diagn贸stico de HTA con un Monitoreo Ambulatorio de Presi贸n Arterial (MAPA)

Tratamiento No farmacológico Está basado principalmente en cambios del estilo de vida. Incluye descenso de peso, medidas dietéticas como incorporación de verduras y frutas, lácteos descremados y disminución de la ingesta de sal, actividad física regular y restricción del sedentarismo, evitar el tabaquismo, el consumo de alcohol y drogas.

Tratamiento farmacológico Debe iniciarse: 1/ ante la falta de respuesta al tratamiento no farmacológico 2/ en pacientes con hipertensión primaria no obesos 3/ cuando hay compromiso de órgano blanco 4/ en pacientes con hipertensión secundaria.

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Hipertensión Sistólica Juvenil La HTA sistólica juvenil se observa más frecuentemente en varones menores de 30 años de edad, de estatura elevada y deportistas. Los niveles de presión sistólica no suelen superan los 160 mmHg. Al propagarse desde la aorta hacia la periferia, la onda de presión amplifica su amplitud (presión de pulso). Debido a esto, la hipertensión sistólica juvenil ha sido interpretada por algunos expertos como “pseudohipertensión”. La HTA sistólica juvenil no tiene aumentada la resistencia periférica y la distensibilidad arterial suele ser normal.

El aumento de la PAD, elevada resistencia periférica, rigidez arterial, la coexistencia de síndrome metabólico, y el antecedente familiar de enfermedad vascular o HTA, inclinan la decisión a favor del tratamiento. En ausencia de estos hallazgos, el seguimiento permitirá establecer si la HTA sistólica juvenil se trata de la forma inicial de una hipertensión esencial que evolucionará a hipertensión diastólica luego de los 30 años.

Hipertensión en el anciano El tratamiento antihipertensivo en mayores de 65 años, ha mostrado una dismi-

nución en la mortalidad total y la morbimortalidad cardiovascular. Para el hipertenso añoso, rigen las mismas indicaciones no farmacológicas que para los pacientes más jóvenes. El tratamiento farmacológico puede iniciarse con las principales clases de drogas: diuréticos tiazídicos, antagonistas cálcicos, antagonistas del receptor de la AII, inhibidores de la ECA y B-Bloqueantes (éstos en combinación con otras drogas) Drogas como la nitroglicerina transdérmica, el mononitrato de isosorbide y la nifedipina de acción corta, pueden ser utilizadas en 19

situaciones especiales como la HTA supina e hipotensión ortostática.

El tratamiento antihipertensivo en mayores de 65 años, ha mostrado una disminución en la mortalidad total y la morbi-mortalidad cardiovascular.

El tratamiento estaría indicado cuando la PAS es mayor a 140 mmHg. Hay que tener en cuenta que no existe hasta el momento ningún estudio que haya probado la reducción de la morbi-mortalidad cardiovascular en ancianos con cifras de PA iniciales < a 160 mmHg y que el beneficio del descenso de la PA no ha sido comprobado con PAS por debajo de 140 mmHg. En la HTASA, una disminución inicial de 20 mmHg resulta prudente. La PAD no debe ser menor de 65 mmHg. Si bien casi la mitad de los hipertensos añosos van a necesitar al menos dos drogas, se aconseja iniciar el tto con monodrogas. El tratamiento con IECA y Diuréticos es también beneficioso en personas mayores de 80 años (estudio HYVET).

Hipertensión y embarazo La hipertensión complica el 5 al 15% de los embarazos y continúa siendo la mayor causa de morbi-mortalidad materna y perinatal en el mundo. Se define como una presión arterial ≥140/90 mmHg, en al menos 2 tomas en el mismo brazo, con un intervalo de 15 minutos entre ambas. La hipertensión grave se define como una presión arterial sistólica ≥160 mmHg y/o una presión arterial diastólica ≥110mmHg. La hipertensión grave sistólica se asocia con un aumento del riesgo de ACV durante el embarazo Clasificación (1) 1/ Hipertensión pre-existente (Crónica): 20

diagnosticada antes de la concepción o durante las primeras 20 semanas de la gestación 2/ Hipertensión Gestacional: diagnosticada después de las 20 semanas de gestación en una paciente previamente normotensa que no presenta proteinuria positiva. 3/ Preeclampsia: hipertensión diagnosticada después de las 20 semanas de gestación y proteinuria ≥ 300mg/24 horas, en una paciente previamente normotensa. 4/ Preeclampsia sobreimpuesta a la hipertensión crónica: paciente que padece hipertensión crónica pero luego de las 20 semanas de gestación se diagnostica proteinuria. 5/ Eclampsia: presencia de convulsiones en una embarazada con diagnóstico de preeclampsia. El único tratamiento definitivo de la preeclampsia es el parto. El uso de las distintas terapéuticas tiene como finalidad alcanzar la etapa de viabilidad feto-neonatal. La terapéutica farmacológica de estas pacientes reduce el riesgo de hipertensión arterial grave en un 50%, pero no ha demostrado beneficios en otros resultados maternos o perinatales ni en la prevención de la preeclampsia Cuando la presión arterial es ≥150/100 puede utilizarse drogas para mantener estabilizada la presión entre 130-139/80-89 mmHg. Las drogas sugeridas son: Metildopa (I-A) 250-500 mg cada 6 horas. Máximo 2g/d Labetalol (I-A) 100–400mg VO cada 12 horas Máximo 1200 mg/día Nifedipina (I-A) 10 -40mg VO liberación lenta 1-2 veces por día

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La hipertensión complica el 5 al 15% de los embarazos y continúa siendo la mayor causa de morbimortalidad materna y perinatal en el mundo.

Estas drogas pueden ser administradas en el primer trimestre de la gestación. Están contraindicados los IECA, ARAII y los inhibidores de la renina. El criterio para indicar la internación es la sospecha de cualquiera de las formas graves de la enfermedad como la emergencia hipertensiva (PAS ≥160mmHg y/o PAD ≥110). Las drogas utilizadas en estos casos son, Labetalol, Nifedipina, Hidralazina o Clonidina. El Sulfato de magnesio se utiliza para reducir la frecuencia de las convulsiones y sus complicaciones. Se debe utilizar periparto en todas las embarazadas con preeclampsia grave y eclampsia controlando estrictamente la administración, para diagnosticar signos precoces de intoxicación por Magnesio.

Hipertensión en la mujer y menopausia La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en la mujer. Más de 25% de la población mundial femenina es hipertensa. La prevalencia de hipertensión arterial es significativamente más elevada en la mujer posmenopáusica que en la peri o premenopáusica. En toda paciente se indica cambios en el estilo de vida. El tratamiento farmacológico no ha mostrado diferencias significativas con respecto al descenso de la PA y reducción de eventos en los hombres. Puede ser útil el uso de diuréticos tiazídicos ya que aumentan la reabsorción del calcio y ayudan a prevenir la osteoporosis. No se ha observado beneficio en prevención de enfermedad cardiovascular o de hipertensión arterial con el uso de terapia de reemplazo hormonal.

Hipertensión resistente al tratamiento Se considera hipertensión refractaria o resistente cuando no se alcanzan los objetivos terapéuticos de 140/90 mm Hg. con un tratamiento que incluya cambio en el estilo de vida, una combinación de 3 fármacos antihipertensivos con diferentes mecanismos de acción, en dosis adecuadas incluyendo un diurético. La prevalencia de HTA resistente varía del 1 al 13%. Causas de Pseudorresistencia: mala adherencia al tratamiento, incorrecta medición de la presión arterial, efecto de guardapolvo blanco. Condiciones asociadas a HTA resistente: obesidad, tabaquismo, ingesta excesiva de alcohol (más de 30g de etanol por día) e ingesta, excesiva de sodio, interacción con otras drogas (AINES, simpaticomiméticos, corticoides, etc.), tratamiento farmacológico inadecuado, causas secundarias de HTA.

Hipertensión arterial en los deportistas El entrenamiento físico ha demostrado reducciones significativas en la presión arterial sistólica y diastólica (1-3). Estudios epidemiológicos en grandes poblaciones sugieren un descenso de riesgo entre el 35 al 70% para el desarrollo de HTA en hombres y mujeres que realizan actividad física regular. Para la sugerencia de recomendaciones en el deportista hipertenso es necesario conocer el tipo de deporte que practica, la intensidad de ejercicio estático y dinámico necesaria para su práctica, los volúmenes de entrenamiento y el grado de competitividad.

La respuesta presora a los ejercicios estáticos y dinámicos debería ser conocida en cada deportista en particular. Las recomendaciones para el deportista hipertenso implican el desarrollo de estilos de vida saludables, reducción en el consumo de sal (tener en cuenta la pérdida de sodio durante entrenamientos y competencias) y eventuales tratamientos farmacológicos. Con respecto a este último punto, hay drogas que pueden reducir el rendimiento deportivo como los BB y diuréticos. Las drogas de primera elección para el atleta hipertenso son los IECA o en su defecto los ARA II. Los AC son drogas de segunda elección en el atleta. Las recomendaciones para el deportista son: 1/ Deportistas con HTA limítrofe pueden participar en todos los deportes 2/ Deportistas con hipertensión arterial estadio 1 y ausencia de lesión en órgano blanco pueden participar en todos los deportes si la presión arterial está controlada. 3/ Deportistas con estadios más elevados, aún sin lesión de órgano blanco, deberían evitar deportes con alta intensidad estática (isométricos).

Hipertensión y Cirugía. Valoración prequirúrgica La hipertensión puede complicar el manejo hemodinámico durante la anestesia y el postoperatorio. Se justifica postergar la cirugía: 1/ con presiones iguales o mayores de 180/110 mmHg 2/ a partir de 160/100 mmHg con daño de órgano blanco 3/ cuando existe una complicación cardiovascular o renal en curso 21

Se recomienda no discontinuar los antihipertensivos. La excepción son los IECA y los ARAII, los cuales se recomienda suspender el día previo a la cirugía debido al riesgo de hipotensión severa durante la inducción anestésica. Es importante asegurarse que el paciente reciba la dosis correspondiente la mañana de la cirugía para evitar una eventual recurrencia de angina, hipertensión o arritmias durante el procedimiento. En el post-operatorio la meta del tratamiento antihipertensivo es una PA cercana al valor prequirúrgico.

Preparación prequirúrgica del feocromocitoma

Se pueden combinar con diuréticos y BB y se deberá tener precaución en asociarlos a los Inhibidores de la Fosfodiesterasa 5 (Finasteride) dado que pueden potenciar la hipotensión arterial. Potencian los efectos del Verapamilo.

La resección del feocromocitoma debe ser precedida con bloqueo alfa adrenérgico iniciado 7 a 14 días previos. Aunque el fármaco de elección es la fenoxibenzamida, el mismo no está disponible en nuestro medio, por lo tanto se aconseja usar bloqueantes alfa no competitivos. Los calcioantagonistas son una alternativa. El bloqueo beta adrenérgico se indica para controlar una eventual taquiarritmia, aunque nunca en ausencia de alfa bloqueo. La normalización del volumen es importante para prevenir el shock intraoperatorio posterior a la vasodilatación secundaria a la resección del tumor. Esta complicación se minimiza administrando 1-2 litros de solución salina a partir de la noche previa a la cirugía.

Seguimiento

Hipertensión Arterial en hombres con patología prostática

Los pacientes con un riesgo cardiovascular bajo e HTA GI pueden ser citados cada 6 meses, mientras que los pacientes en GII o con un riesgo cardiovascular alto o muy alto deben ser examinados con mayor frecuencia.

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una de las patologías más frecuentes en edades superiores a los 50 años. Los 22

bloqueantes alfa adrenérgicos (Prazosina, Doxazosina, Terazosina, Tamsulosina, Urapidilo) han sido utilizados con eficacia como drogas de primera elección en el tratamiento de los síntomas de HPB aun en pacientes sin HTA. Se deben administrar inicialmente en dosis bajas y ajustadas, hasta lograr dosis eficaces en un período de 4 a 8 semanas para disminuir la incidencia de efectos adversos.

Algoritmo de seguimiento del paciente hipertenso Las visitas de los pacientes se programarán de acuerdo a la etapa en que se encuentren (diagnóstico o tratamiento), a la severidad de la hipertensión arterial y al riesgo cardiovascular global. Durante la fase de ajuste de dosis de los fármacos, los controles se realizaran con mayor frecuencia. Una vez alcanzados los objetivos del tratamiento, incluida la obtención de la presión arterial deseada y el control de los factores de riesgo modificables, la frecuencia de las visitas puede reducirse.

- Adherencia al tratamiento antihipertensivo Se define la adherencia al tratamiento como la medida en que el paciente asume las normas o consejos dados por el médico o el equipo de salud. Se considera a un sujeto adherente cuando toma correctamente entre el 80% y el 100% de la medicación sugerida. Sugerencias al médico para mejorar la adherencia: correcta explicación al paciente sobre motivo y objetivo del tratamiento, como así también de los posibles efectos adversos de las drogas; elección de tratamientos simples que respeten las características culturales, laborales y sociales del paciente; comprometer en el cumplimiento a la familia y equipo de salud. Sugerencias especiales: evaluar la adherencia al tratamiento a través de alguna técnica cuantitativa o semicuantitativa; optimizar la comunicación con el paciente a través del correo postal, electrónico, etc.; fomentar la participación del médico en grupos de educación continua a la comunidad, con la finalidad de aumentar el conocimiento de la enfermedad y la adherencia a los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.

- Aplicación Práctica de las Guías. Interacción Consideramos que los bajos porcentajes de detección, diagnóstico, tratamiento apropiado y adherencia terapéutica en la HTA podrían mejorarse, entre otras, utilizando mejores estrategias de efectividad del gasto, mayor implementación del conocimiento, favoreciendo la detección

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temprana y aplicación de criterios preventivos de los marcadores vasculares de riesgo, mayor capacitación y entrenamiento en grupos de acción sanitaria (médicos, enfermeros, asistentes sociales), medidas para favorecer estilos de vida y mejorar las propias realidades epidemiológicas. También serían de utilidad medidas destinadas: 1/ a implementar el conocimiento en los pacientes sobre su enfermedad, marcando objetivos de tratamiento y su implicancia; 2/ a comprometer a entidades científicas extensivas a la educación primaria y secundaria; 3/ al accionar en pequeñas comunidades; 4/ a estimular a las empresas de la cadena alimenticia a incorporar alimentos libres de sodio, o su descenso progresivo; 5/ al compromiso de los Municipios en programas de vida saludable. 6/ Hacer llegar éstas Guías a la mayoría de la comunidad médica nacional, a través de una estrategia continua de difusión pública y privada, mantener una actualización permanente de la misma en un período no mayor a 3-4 años, y alentar a los profesionales a que la utilicen como literatura base para la consulta y las tomas de decisiones en la materia• ///////////////////////////////////////////////////// /////////////////////////////////////////////////////

Abreviaturas utilizadas en el texto AC: antagonistas cálcicos ACV: accidente cerebro-vascular AINEs: antiinflamatorios no esteroides ALDO: aldosterona AOS: apnea obstructiva del sueño ARA II: antagonista de los receptores AT1 de la angiotensina II ARP: actividad de renina plasmática BB: betabloqueantes COX 2: ciclooxigenasa 2 CV: cardiovascular CYP 450: citocromo P-450 DBT: diabetes DDVI: diámetro diastólico de ventrículo izquierdo DE: disfunción eréctil DOB: daño de órgano blanco EAOP: enfermedad arterial obstructiva periférica ECG: electrocardiograma ECV: enfermedad cardiovascular EIM: espesor íntima-media ER: espesor relativo ERC: enfermedad renal crónica EV/IV: endo o intravenoso FC: frecuencia cardíaca FR: factor(es) de riesgo HO: hipotensión ortostática HTA: hipertensión arterial

HTAE: hipertensión arterial enmascarada HVI: hipertrofia ventricular izquierda IAM: infarto (agudo) de miocardio IC: insuficiencia cardíaca IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC: índice de masa corporal IMVI: índice de masa ventricular izquierda IR: insuficiencia renal ITB: índice tobillo-brazo MAPA: monitoreo ambulatorio de presión arterial MDPA: monitoreo domiciliario de la presión arterial MDRD: Modification of Diet in Renal Disease NEM: neoplasia endocrina múltiple PA: presión arterial PAD: presión arterial diastólica PAS: presión arterial sistólica PDE-5: fosfodiesterasa 5 PP: presión de pulso PPVI: pared posterior de ventrículo izquierdo RMN: resonancia magnética nuclear SIV: septum interventricular SM: sindrome metabólico SNC: sistema nervioso central SRA: sistema renina-angiotensina-aldosterona TAC: tomografía axial computada TZ: tiazidas VOP: velocidad de onda de pulso

Fuente

La prevalencia de hipertensión arterial es significativamente más elevada en la mujer posmenopáusica que en la peri o premenopáusica.

Extractos de la Primera Edición de Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial; para el Diagnóstico, Estudio, Tratamiento y Seguimiento de la Hipertensión Arterial, presentada por la SAHA (Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial)2011. 23

Equipamiento Hospitalario

Seguridad en dispositivos médicos y la gestión del riesgo

En la actualidad, los dispositivos médicos ocupan un lugar Los dispositivos médicos incluyen dispopreponderante en la atención de la salud. Los productos y sitivos muy simples como una baja lengua servicios que cubren la oferta y la demanda son de diver- de madera o un estetoscopio hasta muy complejos o sofisticados como por ejemsos tipos y es constante la innovación que genera el sector, plo, equipos de diagnóstico por imágenes o contribuyendo así a mejorar significativamente la calidad diagnóstico clínico. Se calcula que existen de vida y la eficacia de la asistencia sanitaria. No obstan- 1,5 millones de dispositivos diferentes, de te, cualquier dispositivo médico tiene implícito riesgos tecnologías y aplicaciones muy variadas; algunos se utilizan para la prevención, asociados a su utilización, los cuales podrían ocasionar otros para el diagnóstico, tratamiento, o algún tipo de problema en ciertas circunstancias. rehabilitación de enfermedades. Cualquier dispositivo médico tiene implícito riesgos asociados a su utilización, los cuales podrían ocasionar algún tipo de problema en ciertas circunstancias. Por citar algunos ejemplos: desconexiones accidentales de entre las uniones de circuitos respiratorios o de anestesia, alarmas que no actúan ante un evento (ej.: baja presión), conexión accidental del 24

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cable paciente a la tensión de línea, mal funcionamiento equipos por interferencia debido al uso de celulares, etc. En ciertos casos, los problemas conducen a la muerte o grave deterioro de la salud, lo que se denomina “evento adverso”. En el año 2011, fueron reportados en la Comunidad Económica Europea, casi 700 eventos adversos asociados con dispositivos médicos. La seguridad absoluta en dispositivos médicos no existe, dado que hay un grado de incertidumbre inherente al riesgo mismo que se define como la combinación de la probabilidad de ocurrencia de un daño por la severidad del tal daño; por lo tanto, cuando hablamos de seguridad en dispositivos médicos, significa que los riesgos asociados se encuentran en valores aceptables. Para asegurar la seguridad del dispositivo médico se debe realizar una gestión de riesgos durante todo el ciclo de vida del dispositivo, desde la concepción inicial hasta la disposición final. En este sentido, la seguridad del dispositivo está estrechamente relacionada con el desempeño, porque se espera que el dispositivo funcione según lo establecido por el fabricante, es decir que sea eficaz durante todo ciclo de vida. Y por último, la seguridad, requiere que se compartan responsabilidades entre todos las partes interesadas involucradas: los fabricantes, los distribuidores, los profesionales de la salud, las organizaciones que prestan los servicios de salud, los entes gubernamentales, los pacientes y el público en general. Quienes fabrican dispositivos médicos saben que tienen el desafío de entregar productos seguros y eficaces que puedan ser usados en el mercado con confianza, así como reconocer los potenciales riesgos relacionados al uso de los mismos. Los profesionales de la salud, son los que deciden utilizar los dispositivos en un

En el año 2011, fueron reportados en la Comunidad Económica Europea, casi 700 eventos adversos asociados con dispositivos médicos.

procedimiento clínico particular después de tener en cuenta el uso previsto del dispositivo, los riesgos residuales asociados al dispositivo y al procedimiento clínico, y el estado de salud del paciente, es decir al sopesar los riesgos y beneficios particulares en cada caso. Los entes gubernamentales, deben establecer medidas para poder proteger la salud y la seguridad pública, asegurando que los productos sean comercializados una vez que se demuestra que cumplen con los requisitos esenciales de seguridad y eficacia. Para ello se establecen regulaciones para los fabricantes y distribuidores de productos médicos, que deben cumplir previo a la comercialización de los dispositivos. Los productos son clasificados según el riesgo asociado, y las medidas de control aumentan proporcionablemente al riesgo. No obstante, puede pasar que algunos riesgos no puedan ser identificados en una etapa temprana de fabricación, sino, hasta que se obtiene suficiente información de la etapa de post comercialización. Para proteger la salud y la seguridad pública, los entes gubernamentales, establecen procedimientos de vigilancia, para poder realizar un seguimiento de la seguridad y eficacia de los dispositivos en la etapa de post comercialización. Si ocurre un evento

adverso, este debe ser reportado y se involucran a las diferentes partes interesadas para poder realizar un análisis del problema y tomar las medidas correctivas necesarias para evitar su recurrencia. Los fabricantes deben cumplir con las reglamentaciones y demostrar que el producto es seguro y eficaz, antes de su comercialización. Por lo tanto, ellos deben gestionar los riesgos de manera sistémica para asegurar que se mantienen los riesgos en niveles aceptables, durante el ciclo de vida del dispositivo, si el producto se usa y mantiene de acuerdo a las disposiciones establecida por el fabricante. Mediante el proceso de gestión de riesgos, el fabricante es capaz de: Identificar peligros asociados a los dispositivos médicos Estimar y evaluar los riesgos asociados, Controlar los riesgos para llevarlos a niveles aceptables Realizar el seguimiento de la eficacia de las medidas de control, mediante la recopilación de la información de producción y post-producción. El proceso de gestión de riesgo es un proceso continuo a lo largo del ciclo de vida de un dispositivo medico que incluye cuatro etapas: análisis, evaluación, control y seguimiento del riesgo.

Ciclo de vida de un Dispositivo Médico Diseño

Fabricación Envasado y Aprobación Etiquetado

Venta

Uso/ Operación

Disposición

Se recomienda a los fabricantes, y en muchos casos ya es una exigencia de las reglamentaciones, el uso de la Norma Internacional ISO 14971 “Aplicación de la Gestión de Riesgos a los Dispositivos Médicos”, para llevar a cabo la gestión de riesgos. El proceso de Gestión de Riesgos debe llevarse a cabo en un marco de gestión, en el cual se establece la política de gestión de riesgos, los criterios de aceptabilidad del riesgo, procedimientos aplicables, recursos necesarios (como por ejemplo, la competencia del personal involucrado en el proceso), definición de responsabilidades y la planificación. Este marco de gestión puede ser una parte integrante del Sistema de Gestión de la Calidad de la empresa, pero no es requisito de la Norma ISO 14971. El proceso de Gestión de Riesgos abarca las siguientes etapas: Análisis del Riesgo: En esta etapa se identifican peligros y estiman los riesgos. Evaluación del Riesgo: En esta etapa se determinan cuáles son los riesgos aceptables. Control del Riesgo: En esta etapa se llevan los riesgos niveles aceptables, a través de la implementación de medidas de control. Seguimiento del Riesgo: En esta etapa se realiza una revisión del proceso de Gestión de Riesgos para asegurar que los riesgos se mantienen en niveles aceptables y/o se identifican nuevos peligros o riesgos que deben ser nuevamente analizados, comenzando nuevamente el ciclo.

Análisis de Riesgos: ¿Cuáles son los peligros? Dependiendo del uso previsto del dispositivo, el fabricante debe identificar cuáles son los peligros relacionados. El peligro es la fuente potencial de daño. Algunos peligros están relacionados con la tecnología aplicada, con los materiales utilizados, con la población a la cual va destinada, lugar de uso, tiempo de uso, con los usuarios, con los pacientes, con el ambiente. Por citar algunos ejemplos: virus, bacterias, pirógenos, electricidad, campos electromagnéticos, violación de rutinas, 26

falta de calibración y/o mantenimiento, transmisión errónea de datos, deterioro del material por múltiples limpiezas, etc. Una vez identificados los peligros se realiza una estimación dando un valor de probabilidad y de severidad, para cada una de las situaciones peligrosas.

Evaluación del Riesgo: ¿Es aceptable? Considerando los criterios de aceptabilidad de riesgos se determinará si son aceptables o no.

Control del Riesgo: ¿Es necesario reducir? Para aquellos riesgos no aceptables, deben implementarse medidas de control de riesgos para eliminar o reducir los riesgos. Hay 3 niveles de control de riesgos y deberían implementarse en con la siguiente prioridad: 1/ Medidas inherentes por diseño 2/ Medidas de protección en el dispositivo o en la producción. 3/ Información para la seguridad Puede ser necesario implementar más de una medida de control, hasta llevar el riesgo residual hasta un nivel aceptable. Actualmente, hoy existen muchas normas que contemplan diferentes medidas que debería adoptar el fabricante (normas de seguridad eléctrica, norma de compatibilidad electromagnética, biocompatibilidad, normas particulares de acuerdo al tipo de dispositivo). Una vez adoptadas las medidas de control

se debe evaluar la eficacia de las medidas adoptadas. Si el riesgo no puede reducirse hasta un nivel aceptable debe realizarse un análisis de riesgo beneficio. Si el beneficio no compensa el riesgo, entonces el proyecto no puede ser factible.

Seguimiento del Riesgo: ¿Se mantienen los niveles de riesgo? El proceso de Gestión de Riesgos necesita retroalimentación para mejorar. En esta última etapa se definen los mecanismos para recopilar y analizar la información de las etapas de producción y post producción (comercialización y post comercialización). Es muy importante procesar la información de los usuarios, pacientes, médicos, responsables del service del dispositivo, como así también la información del mercado en lo relacionado con normas o reglamentaciones nuevas o actualizadas. De esta manera, el fabricante podrá revisar la información para evaluar el desempeño y la seguridad del dispositivo, para identificar nuevos peligros o cambios en los riesgos previamente analizados. Si este es el caso, el proceso continuo nuevamente con la etapa de análisis de riesgo. De esta forma, el proceso de gestión permite continuamente monitorear los niveles de riesgo para asegurar que estén en niveles aceptables• /////////////////////////////////////////////////////

Bioingeniera Carolina Martignoni Consultora Sénior – Dispositivos Médicos GRUPO QUARA

Tendencias

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Gestión hospitalaria y nuevos modelos de educación médica El Programa Internacional para Líderes y Profesionales de Salud coordinado por la Prof. María Adela Contreras y el Dr. Enrique Schiavon, realizó su IV Visita Académica a San Pablo. En los últimos años, el Estado de San Pablo ha desarrollado un singular modelo de solidaridad en el cual, los hospitales ricos y bien gestionados, desarrollaron acciones de Salud Pública con un fuerte impacto social. Varios de sus hospitales públicos y privados se ubican en los primeros puestos del Ranking de Calidad que publica anualmente la Revista América Economía. Es una experiencia interesante conocer algunos de esos hospitales privados que se encuentran acreditados por Joint Commission International y, también un hospital público de gestión privada; y escuchar a los directivos de cada área para comprender cómo alcanzan los objetivos de calidad tan altos aún trabajando con poblaciones marginales. En el 2012 el Hospital Albert Einstein de San Pablo fue considerado el primer hospital de Latinoamérica, mostrando indicadores que lo sitúan entre uno de los mejores del mundo. Cuando visitamos este hospital nos sorprende no sólo por su calidad y seguridad de los pacientes, sino por su nueva estructura edilicia autosustentable y la claridad de sus objetivos, más allá de una gestión de excelencia.

Hospital Albert Einstein de Sao Paulo

Dependiente de la Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein (SBIBAE) desarrolla proyectos de Responsabilidad Social y trabaja con el Gobierno del Estado de San Pablo y el Sistema Único de Salud para ofrecer servicios ambulatorios y hospitalarios a las poblaciones más carenciadas. Por ello nuestro programa abarca también la visita su Centro de Acción Social y Atención Primaria en la favela de Paraisopolis y al Hospital Moisés Deutsch en M Boi Mirim. Este es un hospital público y Einstein aplica el modelo de gestión privada. El Hospital Municipal do M´ Boi Mirim fue construido por el Estado y entregado llave en mano a la SB IBAE; está situado en una zona muy pobre de San Pablo. Recibe un presupuesto anual del Estado, que también establece objetivos y regulaciones para su funcionamiento; no obstante, es totalmente autónomo, sus recursos humanos son empleados de Einstein y hacia dicho hospital se derivan los casos de alta complejidad. En mi opinión es un modelo admirable, que funciona muy bien, y genera una nueva forma de administración del hospital público. También visi-

Universidad Anhembi Morumbi

tamos al Hospital Alemán Oswaldo Cruz, situado siempre entre los diez primeros del Ranking de Calidad Latinoamericano, con un modelo de gestión basado en la humanización. Su Departamento de Responsabilidad Social, está desarrollando un Programa de Sustentabilidad que brinda servicios a poblaciones carenciadas.

Universidad Anhembi Morumbi y Nuevos Modelos Pedagógicos La salud del Siglo XXI basada en la prevención, la seguridad y el foco en el paciente exige un nuevo modelo educativo, por ello incluimos en el Seminario un Módulo sobre Educación Médica en el Siglo XXI. Visitamos la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Anhembi Morumbi, que aplica nuevas pedagogías para formar a los profesionales que llegarán a su madurez en el 2050, cuando la pirámide poblacional será muy diferente, el patrón epidemiológico estará dominado por enfermedades crónicas como el cáncer y la diabetes, pero con tratamientos de alto costo. También la atención de la salud será diferente, mucho más centrada en la prevención y en el cambio de la conducta de los pacientes. Seguramente

Hospital Alemán Oswaldo Cruz

Hospial Municipal do M´Boi Mirim 27

Si seguimos formando médicos, enfermeras, terapistas físicos con las técnicas didácticas del pasado, será muy difícil cambiar la atención de la salud.

para entonces, el patrón genético y las nuevas medicinas personalizadas permitirán combatir todas las enfermedades heredadas, por lo tanto ¿cuál será el problema principal? Nuevas epidemias, enfermedades causadas por trastornos de conducta, y no me refiero únicamente a enfermedades mentales. La obesidad o la anorexia, por ejemplo, son en gran parte alteraciones de los patrones de comportamiento racionales de la humanidad.

en el robot. A veces este robot no es tan sofisticado, es sólo un brazo donde una enfermera puede practicar una canalización venosa, sin daño para el paciente. Otra novedad de este modelo es la incorporación de una Clínica para Atención Ambulatoria y de Enfermedades Crónicas, en el predio adyacente a la Facultad y un SPA de 5000 m2. Imaginen qué concepto diferente de la salud desarrolla un estudiante que trabaja prevención o rehabilitación de personas mayores en el SPA.

Esta universidad ha decidido dejar de lado modelos de educación tradicionales y aplicar técnicas como el body painting para enseñar anatomía. También todo el soft disponible para las computadoras que permiten hacer una disección sin cadáver, estudiar fisiología virtualmente, en fin, aplica todo lo que motiva a los estudiantes de hoy. También han construido un hospital virtual donde los estudiantes de todas las carreras de salud trabajan en equipo atendiendo a 24 robots, que van desde un neonato de 600 gramos hasta una parturienta de mellizos, pasando por todo tipo de pacientes. Estos robots hablan, transpiran, se ponen cianóticos, vomitan, lloran, aumentan la temperatura, es realmente increíble ver como los profesores pueden crear cualquier problema que debe ser resuelto por los estudiantes, sin ningún riesgo para las personas.

La gestión de la salud será diferente en Latinoamérica si empezamos por cambiar la educación de los profesionales de la salud, sincerando los problemas que debemos enfrentar en el futuro. Así lo están haciendo los países desarrollados y así lo está haciendo Brasil, Chile y Colombia• ///////////////////////////////////////////////////// /////////////////////////////////////////////////////

Los estudiantes también hacen prácticas con personas, pero sólo cuando un procedimiento ha sido repetido muchas veces

Lic. Prof. María Adela Contreras Dr. Enrique Schiavon, MD, MHA

A mi criterio, el futuro se crea desde el presente y este es el modelo pedagógico que ha adoptado Anhembi Morumbi. Si seguimos formando médicos, enfermeras, terapistas físicos con las técnicas didácticas del pasado, será muy difícil cambiar la atención de la salud.

Futuro de la Gestión de la Salud

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Logística en Salud

Mejorar el sistema de salud en los cinco continentes El sector de la salud es estratégico para GS1®, que ha desarrollado iniciativas en todo el mundo para mejorar la eficiencia, la seguridad y la transparencia en todos los procesos de esta cadena de valor. Desde Healthcare User Groups hasta los casos de estudio, el mundo está actuando para mejorar el sector de la salud. Sepa cuáles son los proyectos principales vigentes y dónde se encuentran.

Estados Unidos de América

La introducción de las Normas Globales

GS1 en el sector de la salud ya es una realidad en los Estados Unidos de América: estas normas se implementaron en febrero de 2011 en la cadena de suministro de dispositivos médicos, desde su fabricación hasta la cabecera del paciente. La implementación del Sistema GS1 en el sector de la salud tuvo su origen en la colaboración entre la empresa de tecnología médica BD y Mercy/ROI, la organización que concentra el octavo mayor sistema de salud católico de los Estados Unidos y que brinda soluciones de gestión a la cadena de valor de la salud. El objetivo de este proyecto pionero en la cadena de valor de los dispositivos médicos era aumentar la eficiencia, disminuir los costos y garantizar que el producto justo llegue al lugar indicado a la hora exacta. Los resultados no podían ser mejores: las discrepancias entre órdenes de compra bajaron un 73 por ciento; el suministro de productos mejoró sustancialmente gracias al uso de los códigos de barras GS1 para seleccionar el producto indicado; y las interrupciones de stock disminuyeron gracias a la captura automática de los códigos de barras GS1 en la cabecera del paciente.

Argentina

Hoy, la lucha contra la falsificación de

medicamentos es constante en la Argentina gracias al Sistema Nacional de Trazabilidad de Medicamentos, implementado por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT). El objetivo de este programa es erradicar la distribución y provisión de medicamentos ilegítimos y garantizar la seguridad de los pacientes. Para ello, promueve la identificación inequívoca de los productos farmacéuticos por medio de sistemas tecnológicos de información y del uso de un lenguaje unificado: las Normas Globales GS1 (en particular, el Identificador Clave “Global Trade Item Number –GTIN”– y el número de serie). Además, los flujos de circulación de medicamentos se registran en tiempo real en una base de datos central administrada por la ANMAT mediante el Global Location Number (GLN), una clave única para identificar los diferentes agentes involucrados en la cadena de suministro.

Holanda

En 2011, GS1® Holanda llevó a cabo un

caso de estudio titulado “Patient Safety and Effiency in the Operating Theatre”, que explica cómo los hospitales pueden ahorrar más de 100 millones de euros por medio del Sistema GS1. En líneas generales, el estudio demuestra que la implementación de la Norma Global GS1 para la Trazabilidad en la Salud (GTSH) brinda seguridad al paciente, gracias a la garantía de trazabilidad de los productos, y reduce sustancialmente los costos de los hospitales, al ser aplicada en los dispositivos médicos de los quirófanos y de las salas de terapia. Así, es posible aumentar la visibilidad de los dispositivos médicos en la cadena de suministro y saber qué paciente recibe qué dispositivo médico, y cuál es el responsable por la entrega del mismo. El estudio concluye en que la aplicación de

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Tailandia las Normas GS1 garantiza la planificación de la operación, porque existe una visión más clara y transparente del inventario y, también, la seguridad de que los productos y dispositivos necesarios estarán disponibles. Además, el reembolso por gastos de operación se calcula con mayor precisión.

Once organizaciones relacionadas con el sector de la salud conformaron el grupo Thailand Healthcare Cluster para incentivar a los Stakeholders de la salud a utilizar el Global Trade Item Number (GTIN) en todos los productos farmacéuticos vendidos a hospitales tailandeses. Estos últimos exigieron que los datos relacionados con

Item Number (GTIN) y el Serial Shipping Container Code (SSCC). “Somos responsables de asegurar la adopción de las mejores prácticas en el sector de la salud, para que nuestros proveedores y la tecnología colaboren para mejorar la eficiencia en los procesos de toda la cadena de valor, y para garantizar la seguridad de los pacientes”, afirma SC Chiang, Farmacéutica Senior en la autoridad hospitalaria de Hong Kong.

Australia

Argelia

Según

los Stakeholders y el Gobierno argelino, el código GS1 DataMatrix es “ideal” para la codificación de la información regulada de los Productos Farmacéuticos. Por ello, el Ministerio de Salud de la Nación y las principales entidades del sector de la salud aunaron sus fuerzas para crear un plan de orientación para implementar el código GS1 DataMatrix en todos los procesos de la cadena de valor. Para fin de año se espera que el resultado sea una ley de regulación de la información farmacéutica, junto con la codificación del Global Trade Item Number, de los números de lote y serie y de la fecha de vencimiento de los medicamentos en un código GS1 DataMatrix.

los medicamentos se carguen en un único Data Pool hasta el 31 de mayo de 2012, incluyendo el nombre, los compuestos, la fecha de fabricación y el número de lote. Además, desde el pasado mes de junio, los Stakeholders que forman parte de Thailand Healthcare Cluster sólo les encargan medicamentos a los proveedores que aplican los GTIN en sus productos.

Hong Kong

La autoridad hospitalaria de Hong Kong acaba de crear una iniciativa con el objetivo de promover la trazabilidad de los productos farmacéuticos. Se llama “modernización de la cadena de valor de los productos farmacéuticos” y facilitará la localización y la trazabilidad de los productos, desde el proveedor hasta la farmacia, por medio de la utilización de dos Identificadores Clave GS1 únicos, inequívocos y globales: el Global Trade

El aumento de costos en el sector australiano de la salud conllevó a una apuesta superior al intercambio electrónico de información. El organismo gubernamental Australian National EHealth Transition Authority (NEHTA), a cargo del desarrollo de métodos seguros de recolección e intercambio electrónico de datos de la salud, es el que más ha contribuido a esta tarea, mediante el desarrollo del sistema electrónico de salud eHealth. “La capacidad de almacenamiento y transferencia de datos precisos, completos y actualizados sobre productos comercializados entre proveedores y organizaciones de asistencia a la salud es una de las razones que justifica la transición en Australia hacia un sistema electrónico de la salud”, asegura Peter Fleming, CEO de NEHTA. Desde el 1 de julio, todos los australianos tienen la posibilidad de registrarse en este sistema.

Nueva Zelanda

agosto de 2011, un organismo de regulación que pertenece al Ministerio de Salud de Nueva Zelanda, Health Information Standards Organization (HISO), aprobó la utilización de las Normas Globales GS1 para la identificación automática de todos los productos, suplementos farmacéuticos, dispositivos y equipos médicos. Esta organización también apoya la adopción de las Normas GS1 en el catálogo nacional de productos neocelandés, una colección única de datos sobre productos, precios y servicios de la salud que abarca todas las categorías de productos del sector y que tiene como finalidad la sincronización de datos• ///////////////////////////////////////////////////// Consulte estos casos en www.gs1.org/ healthcare/library 31

Informática Médica

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Cómo cuidar la salud de nuestra seguridad en el Cloud

El “Cloud Computing” es un recurso tecnológico de “moda” que brinda una ventaja para ofrecer mejores servicios de salud; antes de su implementación, es importante definir en forma clara y documentada las diferentes responsabilidades asociadas a los principales actores, la entidad de salud que será cliente del servicio y su proveedor.

En lo que primero pensé es en ver cómo podemos hacer más visible nuestra Nube para poder acortar la distancia que la aleja de los controles y la acerca más a los riesgos, y al planear el utilizar distintos elementos tecnológicos ya estén relacionados con el hardware o el software, siempre deben plantearse las siguientes preguntas básicas sobre todo, si se trata de nuevas tecnologías: Cuál es el objetivo de su utilización Conozco los alcances de la nueva tecnología que pretendo adoptar Cómo puedo aplicarla en soluciones de servicio Qué beneficios obtengo a través de ella, optimizando recursos Qué riesgos adquiero con ella 33

En el caso particular del Cloud Computing, lo primero que tengo que entender es el definir en forma clara y documentada las diferentes responsabilidades asociadas a los principales actores, la entidad de salud que será cliente del servicio y su proveedor. El secreto es analizar todos los aspectos relacionados con la solución y realizar una planificación pensado en cómo responder estratégicamente a los puntos arriba mencionados.

Parte de la información que utilizaremos para llegar a este balance es: Estrategia y Objetivos de servicio definidos por la Organización Expectativas e intereses entorno de la solución que pretendemos adoptar Aplicabilidad con respecto al marco ético, legal y regulatorio sobre los datos de salud Compromiso entre las necesidades de servicio y las expectativas del usuario

Pensando en esto es que necesitamos identificar tres principales medidas a tomar para empezar a hacer tangible la relación entre el Cloud y los controles para identificar lo tangible y poder tomar las medidas adecuadas: Conocer las necesidades de aplicación para las Entidades de Salud Identificar los riesgos y requerimientos de control asociados con la utilización que hagamos del Cloud Seleccionar la plataforma de implementación y el estándar de evaluación que nos asegure la confidencialidad, integridad y disponibilidad de los datos

Con ello podremos crear un marco de solución que integre los Procesos de las Entidades de Salud soportados en Tecnología Segura, o sea, pensar en soluciones Cloud controladas que se adecuen a sus servicios y se aliñen a las necesidades operativas de sus áreas funcionales.

Esto nos va a permitir balancear las decisiones a tomar ente cada aspecto del Cloud en relación a su utilización y, de esta manera, empezar a obtener un perfil del riesgo asociado a los servicios que nos brinda. De igual forma, y en consecuencia, también vamos a tener la posibilidad de disponer de las herramientas necesarias para poder balancear los controles a implementar versus la economía y flexibilidad que ganaremos adquiriendo servicios Cloud. 34

Todos más o menos sabemos cuáles son los beneficios del Cloud: Acceso a la información y los servicios desde cualquier lugar. Disponibilidad del servicio y/o aplicación los 365 días del año y las 24 horas del día. Accesibilidad mediante diferentes tecnologías compatibles, tales como: PDAs, móviles, portátiles, blackberrys, netbooks, etc. Resuelve problemas de falta de capacidad o rendimiento de aplicaciones, debido a que solo se necesita un navegador web e internet. (Capacidad de procesamiento y almacenamiento sin instalar máquinas localmente) Facilidad de escalabilidad tecnológica Pero no siempre asociamos estos benefi-

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La tendencia que debemos provocar es la de externalizar la responsabilidad evitando confrontamientos ante caso de incidentes.

cios con determinados riesgos, como pueden ser: Pérdida de la gobernabilidad, que aumenta el riesgo al desconocer los procesos de gestión del Proveedor Bloqueo de las operaciones por una gestión de incidentes deficiente Riesgos de cumplimiento y conformidad legal Compromiso en la gestión de interfaces Deficiente protección de datos o almacenamiento accidental que comprometa la confidencialidad de la información Inseguro o incompleto borrado de datos y deficiente gestión de privilegios Imposibilidad de acceso a la infraestructura del Proveedor Impedimentos para la auditabilidad y control de registros A todo esto, y de acuerdo al escalamiento en que vayamos “confiando” recursos en los tipos de servicios en la Nube, vamos a poder ver como nuestra operatoria de gestión de componentes va a ir migrando a una Gestión de Control. Esto nos va a llevar a que necesitemos garantías adicionales de nuestro Proveedor, “aceitar” nuestra Gestión de Riesgos y Control y reinventar la Gestión de Incidentes en función del nuevo marco establecido para nuestra información o de nuestros propios Afiliados. La tendencia que debemos provocar es la de externalizar la responsabilidad evitando confrontamientos ante caso de incidentes. Lo primero que tenemos que ver es que la Nube no es insegura, solo debemos

saber cómo controlarla minimizando los riesgos relacionados con la operación y el tratamiento de los datos, los diferentes procesos de gestión relacionados y securizando en forma adecuada cada uno de sus componentes. Esto lo podemos lograr identificando 4 dominios claros sobre los cuales invertiremos parte de los ahorros obtenidos al implementar Cloud, y estos son: Gobierno + Gestión de Riesgos + Educación + Cumplimiento. Este cuadro lo deben haber visto en más de una oportunidad, representando los componentes, tipos de servicio y la escalabilidad de responsabilidad de los dos principales actores: Entidad de Salud y Proveedor. Pero hoy lo voy a utilizar para ver simplemente los extremos, que me determinan en función de la aplicación que le voy a dar a alguno o todos los servicios propuestos como voy a aplicarlo para uno o más procesos de tratamiento de la información de la salud. Aquí voy a poder empezar a balancear las decisiones y obtener el perfil de riesgo adquirido; poder entender los extremos de responsabilidad me ayuda a tangibilizar los riesgos asociados a estos extremos y así poder establecer los controles necesarios y adecuados. Algunos ejemplos, asociados a cada uno de los tipos de servicio en como pesan las responsabilidades por cada uno de los actores, nos servirá para visualizar mejor este concepto:

Modelo IaaS Entidad de Salud responsable de la encriptación de los datos y de no compartir la clave con el Proveedor Proveedor sin responsabilidad, pero de cumplimiento deseable. En este entorno inicial, la Entidad de Salud debe mantener todos los controles y mantener todos aquellos sistemas que estén a su alcance así como el cifrado y gestión de claves. En cambio, para el Proveedor es deseable que cuente con el cumplimiento del estándar de seguridad pero el control del mismo recae sobre la Entidad de Salud.

Modelo PaaS Entidad de Salud responsable de parte de los controles y de asegurar cumplimiento del Proveedor con respecto a su Política de Seguridad. Proveedor responsable de parte de los controles, mantener cumplimiento por sobre el almacenamiento de los datos. Para este caso, la Entidad de Salud es responsable de la seguridad de sus aplicaciones y del monitoreo de toda la solución, propia y de terceros contratados. En cambio el Proveedor debe garantizar a su Entidad de Salud: la seguridad en la plataforma de las aplicaciones, seguridad física, seguridad y control de la red de datos y cifrado, gestión de claves, seguridad lógica.

Modelo SaaS Entidad de Salud responsable de controles, asegurando que el Proveedor los cumple 35

Proveedor responsable de mantener el cumplimiento del estándar de seguridad adoptado. Para este modelo completo, tanto la Entidad de Salud como el Proveedor deben contar con una Política de Seguridad formalmente implementada y que posibilite a ambos compartir la Gobernabilidad del procesamiento y seguridad de los datos. Gran parte de las responsabilidades son trasladadas al Proveedor, quien debe responder por sobre la seguridad física y lógica de los datos y el acceso a los mismos, ya sea a través de las aplicaciones o en forma presencial. En estos ejemplos pudimos identificar rápidamente diferentes requisitos relacionados con el marco de protección establecido por la ISO 27799 desde la arquitectura de seguridad de red hasta el tratamiento de datos y su protección, aplicabilidad de una política de seguridad, etc. Esto nos lleva a la necesidad de visualizar en donde debemos aplicar cada uno de los 4 dominios que nos ayudaran a controlar el servicio, donde podemos identificar principalmente que el GOBIERNO debe ser compartido al igual que el CUMPLIMIENTO para todos los componentes. Tengamos en cuenta que el cumplimiento tiene dos enfoques principales, el relacionado con la seguridad de los datos y el borrado de los mismos. Cuando hablamos de seguridad debemos establecer un alcance que cubra desde el acceso hasta el tratamiento de la información; y en el borrado no solo se refiere a la información ya no utilizada o a la contenida en componentes a desafectar, sino también a la que queda involucrada en la finalización de los servicios con nuestro Proveedor. Por ese motivo debemos pensar en cómo encarar desde la forma tradicional el tratamiento de la Gestión de Riesgos en función de las nuevas condiciones en la que nos pone el Cloud, y habiendo identificado esta situación es como debemos 36

empezar a brindar respuestas para cada nuevo desafío, en donde los controles aplicados, que ya hemos seleccionado en función de crear un balance costo / beneficio podrían distribuirse para crear un entorno controlado.

Tengamos en cuenta que el cumplimiento tiene dos enfoques principales, el relacionado con la seguridad de los datos y el borrado de los mismos.

¿Cómo obtener una base de referencia? El Cloud Security Alliance tiene una Guía de Seguridad orientada a Áreas Críticas para el Cloud, y próximamente contaremos con una publicación de la familia 27000… la ISO/IEC 27017 como estándar de controles de seguridad para el Cloud basado en la ISO/IEC 27002. Algunas recomendaciones: Desarrollar escenarios como plantilla para sus proyectos Desarrollar una matriz de responsabilidad compartida Incluir en los contratos con el Proveedor la recuperación de los datos al finalizar la relación contractual Ejecutar los controles y gestión de riesgos en forma continua y mantener el cumplimiento legal y regulatorio por parte del Proveedor Orientar la selección a proveedores certificados Asegurar la intervención interdisciplinaria de diferentes sectores de la Organización en sus proyectos (Legales, Tecnología, Seguridad Informática, Desarrollo, Facilities, etc.) La conclusión es que la reducción de costos debe dejarnos como beneficio el enfocarnos en la Atención al Afiliado, y darnos la posibilidad de invertir en controles para que las Entidades de Salud se beneficien por ver robustecida su seguridad apoyándose como SOCIO TECNOLÓGICO en su Proveedor, para reducir la carga en el cumplimiento y una mitigación de riesgos efectiva• /////////////////////////////////////////////////////

Fabián Descalzo Chief Information Security Officer (CISO) CIDICOM S.A.

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

Informática Médica

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Protocolo HL7 para Sistemas de Salud

La tecnología aplicada a la salud avanza constantemente y los servicios de salud en nuestro país acompañan esos avances con la incorporación de equipos de diagnóstico para estudios o análisis de alta complejidad. Sin embargo, hoy existe una deuda pendiente en el área y tiene que ver con la tecnología orientada a mejorar el relacionamiento entre instituciones de salud, prestadores y pacientes.

asignación de turnos, el registro de los datos de los pacientes, las solicitudes de aprobación de prácticas médicas a las obras sociales y prepagas, la facturación de esas prácticas, o la consolidación de las imágenes y estudios médicos de un paciente en una historia clínica electrónica, todo requiere de sistemas informáticos que interactúen de manera fluida en el seno de la institución y que incluso puedan hacerlo por fuera de ella, con otras entidades. La adquisición de diversas soluciones informáticas -tales como sistemas de archivo de imágenes (PACS), de información en radiología (RIS) y laboratorio (LIS), historias clínicas electrónicas (HCE), sistemas administrativos hospitalarios (HIS) y de administración de pacientes (ADT)- deberá considerar, por lo tanto, la compatibilidad con determinados estándares para que el conjunto de ellas pueda interoperar. Esta posibilidad de compartir información heterogénea y procesarla en forma conjunta brinda, entre otras ventajas, una mayor seguridad y calidad en la atención del paciente, ahorra tiempos y costos, y reduce la incidencia de errores. A fin de dar a conocer esos estándares y promover su aplicación, el 18 de septiembre pasado se realizó en la Universidad de Morón el Seminario sobre “Protocolo HL7 para sistemas de salud”, evento en el que especialistas del sector explicaron la importancia del establecimiento de normas unificadas, analizaron los nuevos desafíos y presenta-

ron casos de instituciones de salud donde estos protocolos ya se han implementado exitosamente. Aquí, una introducción.

¿Qué es HL7? (Health Level 7) HL7 es una de las organizaciones más importantes en estándares de intercambio de información en salud. Surgió en los Estados Unidos a finales de la década del 80 como una iniciativa para lograr un Sistema de Información Hospitalario (HIS) integrado, interconectando distintos sistemas específicos. Se autodenominó HL7, para representar la capa de aplicación (séptima) del modelo de redes OSI (Open System Interconection). El objetivo primario original de HL7 fue crear un estándar de intercambio de información entre distintas aplicaciones de un hospital para evitar la necesidad de programar interfaces específicas y su mantenimiento. Con esa premisa, se diseñó un estándar que proporciona una sintaxis para la comunicación de mensajes entre aplicaciones informáticas, definiendo la forma de estructurar la información. Podemos decir entonces que la misión de HL7 es proveer un marco completo de estándares relacionados para el intercambio, la integración y la recuperación de información electrónica de salud, dando soporte a la práctica y la gestión clínica. La amplia difusión de los estándares desarrollados dio forma a lo que es hoy

HL7: una organización con más de 2300 miembros a nivel mundial (con filiales en Canadá, Australia, China, Finlandia, Alemania, India, Japón, Corea, Holanda, Nueva Zelanda, Sudáfrica, Reino Unido, Argentina, Brasil, Chile, Uruguay, España para mencionar sólo algunos). Esta estructura hace de HL7 el estándar de intercambio de información en salud más conocido e implementado a nivel mundial, utilizado en más de 1500 instituciones. Como organización, HL7 tiene procedimientos formales basados en la búsqueda del consenso y el balance de intereses entre los distintos sectores representados: empresas de software, financiadores de la salud, estados nacionales, universidades, prestadores de salud, consultores, etc. Gracias a su Comité Internacional permite armonizar y discutir las necesidades locales del estándar y la adaptación en distintas partes del mundo.

HL7 en Argentina La Asociación HL7 Argentina surge en diciembre de 2001, como una filial de la organización HL7. Las filiales internacionales son entidades independientes cuya misión consiste en avanzar en la adopción y utilización del estándar. Esta filial pretende servir de ámbito de colaboración entre las diferentes partes interesadas, a fin de priorizar los requerimientos locales y proveer guías de implementación que faciliten el uso de estándares a nivel nacional.

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Actualmente la Asociación está trabajando en: Desarrollar guías de implementación para transacciones electrónicas entre prestadores y financiadores de servicios de salud; así como entre farmacias, mandatarias y financiadores. Desarrollar arquitecturas para compartir documentos clínicos. Consensuar sobre el uso de vocabularios controlados necesarios para una adecuada comunicación. Capacitar recursos humanos a través de cursos. Estimular a que el personal capacitado se certifique Difundir el estándar a través del sitio web y la participación en jornadas interdisciplinarias y congresos relacionados con el ámbito de la salud

Evolución de la familia de estándares HL7 HL7 se basa en la mensajería, utilizando un modelo de “eventos gatillo”, en el que el sistema emisor envía un mensaje específico al sistema receptor, con una subsiguiente respuesta por parte del receptor. El protocolo define la estructura de cada uno de estos mensajes logrando, básicamente, el acuerdo entre emisor y receptor. Existen varios mensajes definidos según diferentes “eventos gatillo”. Estos eventos fueron multiplicándose con el correr de los años y al llegar a la versión 2.3, en marzo de 1997 (la versión 1.0 es de septiembre de 1987), el espectro de eventos se había expandido, proporcionando una sintaxis estándar para intercambiar información relacionada con: Información administrativa (admisión, pases de cama, de servicio, altas, tanto en el ámbito de la internación hospitalaria como el ambulatorio). Información financiera (facturación). Prescripciones electrónicas, datos clínicos. Gestión de información médica. Gestión de agendas (turnos). Derivaciones - Interconsultas. Otras funciones permitían comunicar registros orientados a problemas, así

como denuncias de efectos adversos, informes de inmunizaciones y otras funciones de registros de pacientes. La versión HL7 v2.4 (octubre/2004) incluye mensajes para eventos de laboratorio, gestión de aplicaciones y de personal. La HL7 v2.5 es la más implementada y está ampliamente soportada por las aplicaciones de los HIS actuales. Esta versión tiene pocas restricciones semánticas, es decir que no especifica qué tipo de información debe contener cada parte de un mensaje, por lo que no define el modelo subyacente y el vocabulario de forma tan estricta como el HL7 v3, una de las principales diferencias entre ambas versiones. Si quisiéramos describir paso a paso, de modo simplificado, una tríada “evento-mensaje-respuesta”, el modelo es el siguiente: Un evento gatillo hace que el Sistema A envíe un mensaje al Sistema B. Este mensaje es recibido por el Sistema B, el cual envía respuesta al sistema A. Por último, el sistema A recibe la respuesta.

La amplia difusión de los estándares desarrollados dio forma a lo que es hoy HL7: una organización con más de 2300 miembros a nivel mundial...

Veamos un ejemplo real: “Al internarse un paciente en el hospital, el sistema de admisión (que se encarga de administrar las camas del hospital) envía un mensaje al sistema de facturación para dar a conocer la ubicación del paciente recién internado y solicitar la apertura de una hoja de facturación de ese episodio. Este mensaje es recibido por el sistema de facturación y le envía un mensaje confirmando el arribo e indicando el número de cuenta corriente asignado al paciente.”

HL7 versión 3 A esta altura HL7 y la versión 3 son una familia de productos (una familia de estándares). Algunos de estos productos son: HL7 V3 Messaging: Es un estándar de mensajería, el reemplazo de la versión 2.x. HL7 CDA: Clinical document architecture. Estándar de marcado de documentos clínicos. HL7 SPL: Structured Product Labeling: 39

El protocolo define la estructura de cada uno de estos mensajes logrando, básicamente, el acuerdo entre emisor y receptor.

Estándar de marcado para etiquetado de medicamentos. GELLO: Lenguaje estándar para expresión de reglas para soporte de decisiones clínicas. Con este conjunto de herramientas y metodologías, HL7 genera un proceso para definir todo tipo de artefactos de interoperabilidad (mensajes, documentos, reglas) en lugar de solamente, como en la era de las versiones v2.x, los mensajes. La nueva versión surge como respuesta de la creciente utilización en EEUU y el resto del mundo de la versión 2 y los problemas que derivaron del uso masivo, los intentos de localización (adaptar el estándar a las necesidades de cada país), y el intento de proyectar el éxito de las versiones v2.x a instalaciones regionales o nacionales, en las que puedan interactuar más de dos sistemas a la vez. Además, la versión 3 de HL7 pone el foco en la semántica de los mensajes, reconociendo la tendencia global y la necesidad creciente de generar sistemas de información integrados regionalmente (ciudades, provincias, países). De este modo, incorpora definiciones estándares de servicios requeridos para implementar este tipo de interoperabilidad compleja. Actualmente, no es un modelo completo del sistema de salud pero se orienta a serlo, ya que intenta agrupar todas las 40

áreas y escenarios posibles, casos de uso, actores, eventos, interacciones, etc., de forma tal que represente toda la información para especificar un mensaje HL7. El objetivo principal es, en cualquier caso, reducir al mínimo posible la ambigüedad tanto en la especificación como en el uso del estándar, con la premisa de que “reducir la ambigüedad, es aumentar la interoperabilidad”.

Caso de éxito En el “Hospital El Cruce”, de Florencio Varela, la empresa Griensu implementó un CRD (Repositorio de Datos Clínicos) Multimedia, en una experiencia de utilización del estándar HL7 (para interoperar sistemas de información de salud) y el estándar DICOM (para la comunicación de imágenes médicas digitales). En este proyecto se integraron, utilizando esos estándares, distintos Sistemas de Información de varias Empresas Provedoras (Turneros, Admisión, Gestión de Pacientes, Laboratorio, Imágenes Médicas, etc) cada uno de ellos con diversas tecnologías, bases de datos y lenguajes de programación, automatizando, incluso, los Equipos de Laboratorio y Diagnóstico por Imágenes.

consultar directamente desde una terminal la HCE (Historia Clínica Electrónica) y observar todos los exámenes de apoyo al diagnóstico (laboratorio e imágenes) directamente desde la pantalla de su computadora, sin requerir de CDs, placas radiográficas ni carpeta alguna. En este Repositorio Clínico de Datos se almacenan todos los informes de resultados de Laboratorio y diagnóstico por Imágenes, al igual que todas las imágenes médicas adquiridas de todos los equipos DICOM, tales como radiografías digitales, resonancias magnéticas, tomografías computadas, etc. Esta tecnología aplicada a la salud se convierte en una herramienta de gran ayuda para el médico porque toda la información relevante de los sistemas departamentales y administrativos del Hospital es almacenada automáticamente y organizada en “encuentros” donde el foco está centrado en el Paciente y su estado de salud, lo que conlleva a una mejor atención y una más adecuada calidad de servicio• /////////////////////////////////////////////////////

Fernando La Rosa Gerente de IT de Traditum S.A.

César Moreno El Repositorio de Datos Clínicos que se construyó para el Hospital hoy permite a los médicos recorrer las salas y visitar a sus pacientes “sin papeles”, es decir,

Gerente de Sistemas de Griensu S.A. Integrantes de la Comisión Directiva de HL7 Argentina.

Facility Management

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Tendencias en el diseño y la gestión de los edificios para la salud En Salud, el cambio epidemiológico y demográfico de la población y el desarrollo tecnológico llevó a plantear nuevos paradigmas de atención médica, que se vieron reflejados en actualizados modelos y diseños.

estos últimos años se han sucedido grandes cambios de los cuales las organizaciones de salud no hemos sido ajenos, especialmente en Argentina y Sud América ya que estamos insertos en una realidad compleja, dinámica e interdependiente. Hemos transitado panoramas diversos: la caída del muro de Berlín, la consolidación de la Unión Europea, el desarrollo del Mercosur, el despertar de Asia en su integración con Occidente, los cambios políticos de Latinoamericana y la Globalización, y actualmente las crisis económicas de Estados Unidos de Norteamérica y Europa. En Salud, el cambio epidemiológico y demográfico de la población y el desarrollo tecnológico llevó a plantear nuevos paradigmas de atención médica, que se vieron reflejados en actualizados modelos y diseños. La implementación y el crecimiento de la atención ambulatoria, en las áreas de diagnóstico y tratamiento, la cirugía ambulatoria, la atención domiciliaria, las unidades de cuidados paliativos, son algunas de las modificaciones en los programas médicos - arquitectónicos. A ellos se agrega la implementación de la estrategia de atención primaria de la salud y la necesidad de dar respuestas a los adultos mayores. En Gestión, durante estos años también se realizaron innovaciones. La re-ingeniera, la gestión por procesos, la incorporación de certificaciones ISO 9000 y 14000, la gestión de la calidad y la tercerización de servicios, fueron algunas de las nuevas herramientas signadas por la factibilidad de proyectos y los planes maestros; las cuales se vieron facilitadas por cambios en las reglamentaciones y regulaciones a partir por ejemplo de los hospitales de autogestión o la ley de Riesgo en el Trabajo. La organización de redes de atención y servicios, llevó a la necesidad de implementar modelos de categorización y acreditación de los establecimientos. La gestión estratégica fue la protagonista de estas décadas. Al igual que el desarrollo

de disciplinas como economía y gestión de la salud, consolidando la transformación del director amateur del hospital, en un gerente de empresa. La contención del costo hospitalario ha sido un tema diario en la agenda de los establecimientos con planificación sustentable. En Tecnología, los avances han sido increíbles, al igual que el desarrollo de la informática. El uso masivo alcanzado por la PC; el pasaje del DOS al Windows, de la intranet al Internet. La digitalización, la comunicación inalámbrica, la automatización, la robótica, el comando a distancia. La incorporación del fax, el celular, la cámara digital, el scanner, la pantalla plana… En Ingeniería, el desarrollo ha sido a la par del equipamiento médico, teniendo como ejes la seguridad y el mantenimiento. Las instalaciones eléctricas y de tratamiento del aire siguen siendo claves, sumando a ellos las instalaciones de voz y datos. La búsqueda de elementos o sistemas que permitan el control y ahorro de energía, se ha transformado en un tema excluyente, al igual que la investigación de energías alternativas. En Arquitectura, se han cambiado las visiones del concepto del hospital como “máquina de curar”, al concepto de espacios saludables, que prevengan la enfermedad. El diseño se ha vuelto el actor principal; en la exploración de lugares contenedores, confortables, se plantea la “humanización de la atención”, incorporando el color, la iluminación natural, la eliminación de ruidos, la señalización, los criterios ergonométricos en el equipamiento y el mobiliario, valorando la preservación del patrimonio arquitectónico del edificio y accesibilidad física. En Medio Ambiente, se ha tomado conciencia de la complejidad y el impacto para la sociedad y el planeta de las acciones del hombre, ya no sólo se considera la gestión de residuos sólidos, sino también

La contención del costo hospitalario ha sido un tema diario en la agenda de los establecimientos con planificación sustentable.

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los líquidos y gaseosos. Se organizan programas de preparativos para situaciones de emergencia y desastre. Hoy se piensan los edificios con criterios bioambientales y de sustentabilidad tales como los ahorros del agua, el rendimiento energético, la selección de los materiales y la calidad ambiental de interior. La nueva tendencia en las instituciones de salud de primer nivel es acreditar o certificar sus edificios bajo procesos probados que permita garantizar seguridad para sus pacientes, el personal y las visitas, y así alcanzar calidad de atención médica. La “Acreditación y certificación de Joint Commission International” es una alternativa posible. Éste es un proceso voluntario que muestra el compromiso de la organización para mejorar en forma permanente la seguridad del paciente. La Sección II: “Estándares de gestión centrados en la organización de atención sanitaria”, apunta a la Gestión y seguridad de la instalación (FMS, Facility Management y Safety) haciendo foco en los aspectos relativos a la seguridad del paciente y su entorno, buscando garantizar un ambiente de trabajo eficiente y seguro a través del aprendizaje continuo. En lo referente al medio ambiente, se tiende a edificios sustentables: Se trata de certificar en sistemas como LEED (acrónimo de Leadership in Energy & Environmental Design) que es un sistema de certificación de edificios sostenibles, desarrollado por el Consejo de la Construcción Verde de Estados Unidos (US Green Building Council). Se basa en la incorporación en el proyecto de aspectos relacionados con la eficiencia energética, el uso de energías alternativas, la mejora de la calidad ambiental interior, la eficiencia del consumo del agua, el desarrollo sostenible de los espacios libres de la parcela y la selección de materiales. La certificación, de uso voluntario, tiene como objetivo avanzar en la utilización de estrategias que permitan una mejora

global en el impacto medioambiental de la industria de la construcción. Para alcanzar las certificaciones se debe garantizar un adecuado proceso de planificación del recurso físico, el primero en la etapa de proyecto asumiendo pautas de diseño con esa orientación, la segunda asociada con la operación, implementando una gestión del recurso físico que nos permita alcanzar las metas trazadas.

Pautas de diseño Podemos enumerar algunas de las pautas de diseño que han tenerse en cuenta al proyectar un edificio para la salud: Plan Maestro: es una visión integral del establecimiento teniendo en cuenta el desarrollo en corto, mediano y largo plazo. Se analizan y organizan las áreas funcionales, áreas de apoyo, circulaciones y accesos. Nuevas programas surgidos de las actuales modalidades de atención medica: cirugía ambulatoria, cirugía robótica, atención ambulatoria y domiciliaria, las cuales incorporan tecnología que permite una disminución de las camas de internación, un aumento de las camas de terapia y un desarrollo y crecimiento de las aras de diagnóstico y tratamiento. Innovación tecnológica: La incorporación de la informática y las comunicaciones están modificando los procesos y la gestión por lo tanto se modificará también la respuesta arquitectónica aunque todavía no somos conscientes de cuan profundo será esta transformación. Humanización espacial: generando espacios referenciales culturalmente a la comunidad, valorando el patrimonio histórico. Desde el diseño deben ser confortables, con tratamiento y uso del color. Iluminación y ventilación natural, señalización y con orientación del paciente. La acústica y el control de ruidos. Ergonomía del diseño.

En Ingeniería, el desarrollo ha sido a la par del equipamiento médico, teniendo como ejes la seguridad y el mantenimiento.

Accesibilidad: El concepto se utiliza para 43

nombrar el grado en el que todas las personas, más allá de sus capacidades físicas o técnicas, pueden utilizar un cierto objeto o acceder a un servicio. Esto supone que un lugar que presenta buenas condiciones de accesibilidad puede recibir a toda clase de gente sin que exista un perjuicio o una dificultad para nadie. Flexibilidad: espacial que permitan los cambios programáticos y de instalaciones que incluyan los avances tecnológicos, teniendo en cuenta la relación eficiencia y eficacia en los costos. Sustentabilidad: implica el ahorro enérgico reduciendo los consumos de climatización e iluminación, uso racional del agua, ambientes saludables con la utilización de materiales no contaminantes, ventilación e iluminación natural, visuales y espacios verdes, reduciendo la generación de residuos. Respeto al Medio Ambiente: evitando su contaminación sonora y visual. Realizando el adecuado tratamiento de los residuos sólidos, líquidos y gaseosos. Considerando las características del entorno urbano o rural, el impacto que generara la inclusión del hospital en el lugar. Trabajo Interdisciplinario: el equipo de salud está conformado por un número creciente de profesiones y tecnicaturas que no solo responden al área asistencial sino incluyen el management, la pedagogía, las ciencias sociales, entre otras.

Gestión de mantenimiento: Preventivo o correctivo. Limpieza: Contrato con la empresa, compra y stock de insumos, manejo y control del personal. Seguridad: Controles inteligentes, seguridad física, instalaciones de incendio Mesa de ayuda: Reclamos de personas de la empresa. Gestión de Activos fijos y mobiliario: compra, reparaciones, archivos, depósitos. Gestión de energía. Gestión de espacio: Actualización del lay-out. La administración del recurso físico se debe sustentar en una gestión estratégica, basada en una visión integral de procesos en salud que implica el seguimiento del paciente a través del sistema sanitario y en el aporte de insumos y servicios acordes a sus necesidades y focalizada en sus problemas de salud. El monitoreo de los procesos permitirá introducir las mejoras en el recurso físico para aumentar la satisfacción del usuario interno y externo, siendo primordial que todos usen el mismo lenguaje, ya que es imposible realizar alguna actividad sin una comunicación adecuada. Los cambios no son solo cuestión de tecnología, depende, fundamentalmente, de aptitud y la actitud de las personas. Un mayor gasto no significa necesariamente un mejor servicio. Hay que gastar bien, allí donde sea más útil: donde se atienden mejor las necesidades y los deseos del usuario y los objetivos organizacionales.

jor gestión, no necesariamente mas dinero. Por tal motivo debemos analizar las variables a tener en cuenta ante los nuevos requerimientos del diseño y la tecnología dentro de un plan maestro basado en la gestión estratégica diseñada para: desarrollar la misión institucional, establecer objetivos, formular una estrategia. El foco dentro de las organizaciones de salud “debería” estar no solo en curar, sino en evitar que la gente se enferme. Brindando confort y satisfacción a sus usuarios, también se contribuye a mantener la salud• /////////////////////////////////////////////////////

Referencias BENAIM, Salvador, COMANDO, Rita y otros. Mantenimiento de Edificios para la Salud Buenos Aires, Argentina. 1994.

COMANDO, Rita. Arquitectura hospitalaria Nuevos conceptos. La Revista del ITAES. Volumen 10 N° 3. Julio – Agosto – Septiembre 2008 Págs. 16 a 21, Buenos Aires, Argentina, 2008

FEINGOLD, Víctor (Director) GISBERT, Marisa (Coordinadora). El Libro del Facility Management. Buenos Aires, Argentina. Sociedad Latinoamericana de Facility Management. 2012.

PEREZ - IÑIGO QUINTANA, Fernando, ABARCA CIDON, Juan. Un modelo de hospital. Barcelona, España. Medicina stm Editores, SL. 2001.

VARO, Jaime. Gestión estratégica de la Gestión del recurso físico Gestionar el recurso físico requiere de herramientas, la disciplina el Facility Management aporta a esta área toda una batería de instrumentos que permite la administración del edificio sus instalaciones y equipos ocupándose de los siguientes rubros: 44

La incorporación de tecnología por si sola no garantiza una mejor atención de la salud. Si los establecimientos de salud quieren permanecer y crecer en el mercado deberán no solo trabajar sobre las áreas responsables de sus productos finales sino también sobre sus áreas de apoyo. La búsqueda de la eficiencia requiere más y me-

calidad en los servicios sanitarios. Un modelo de gestión hospitalaria. Madrid, España. Ediciones Díaz de Santos, SA. 1994.

Prof. Rita Comando Arquitecta (FADU–UBA). Especialista en Planeamiento del Recurso Físico en Salud (CIRFS-FADU-UBA)

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Agenda EVENTOS NACIONALES

8/11/12 al 10/11/12

XVIII Congreso Argentino de Diabetes Buenos Aires - Argentina Informes: www.diabetes.org.ar

26/11/12 al 29/11/12

XI Congreso Latinoamericano de Microbiología e Higiene de Alimentos Buenos Aires - Argentina Informes: www.aam.org.ar

16/11/12 al 17/11/12

4as Jornadas Internacionales de la Unidad Cardiovascular Sanatorio Allende Córdoba - Argentina Informes: www.congresos-medicos.com/congreso

28/11/12 al 1/12/12

XXIII Congresos de la Sociedad Panamericana de ORL y Cirugía de Cabeza y Cuello Mar del Plata - Argentina Informes: www.orlpanamericano2012.com

16/11/12 al 17/11/12

I Jornadas Marplatenses de Medicina Materno Fetal Mar del Plata - Argentina Informes: www.saumb.org.ar

30/11/12 al 2/12/12

Primer Congreso Latinoamericano de Psoriasis Buenos Aires - Argentina Informes: www.congreso2012.solapso.org

16/11/12 al 19/11/12

XXVII Congreso APAL (Asociación Psiquiátrica de América Latina) Buenos Aires - Argentina Informes: www.apalweb.org/principal.php

2/12/12 al 5/12/12

49º Congreso de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología Buenos Aires - Argentina Informes: www.congresoaaot.org.ar/2012

22/11/12 al 23/11/12

XVII Congreso Internacional de Ginecología Infanto Juvenil Buenos Aires - Argentina Informes: www.sagij.org.ar

5/12/12 al 7/12/12

SOGBA - XIII Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología Mar del Plata - Argentina Informes: sogba.org.ar/congreso

EVENTOS INTERNACIONALES

8/11/12 al 11/11/12

The 4th World Congress on Controversies to Consensus in Diabetes, Obesity and Hypertension (CODHy) Barcelona - España Informes: www.codhy.com/2012

17/11/12

16th Annual Scientific Meeting of the Institute of Cardiovascular Science and Medicine Hong Kong - China Informes: www.icsm-hk.org/conferences.php

21/11/12 al 22/11/12

22/11/12 al 24/11/12

26/11/12 al 27/11/12

V Curso Medicina Transfusional. Ahorro de Sangre en Cirugía. Madrid - España Informes: www.aymon.es

3/12/12 al 6/12/12

Breast Imaging in the Big Apple New York - Estados Unidos Informes: www.congresscalendar.myesr.org

5/12/12

Advanced cardiovascular imaging - CT in 2012 London - Reino Unido Informes: www.rsm.ac.uk

5/12/12 al 8/12/12

22nd World Congress of the International Association of Surgeons Gastroenterologists and Oncologists 2012 Bangkok - Tailandia Informes: www.iasgo2012.org/main/design/1/1

10/12/12 al 12/12/12

44th Annual Scientific Meeting of the British Medical Ultrasound Society. Ultrasound 2012 London - Reino Unido Informes: www.congresosmedicos.com

Introduction to Oncology and Chemotherapy London - Reino Unido Informes: www.healthcare-ed.com

31 Reunión Nacional de la Sección de Ginecología Oncológica y Patología Mamaria de la Sego Sevilla - España Informes: www.sevillacb.com/es

XVI Annual Meeting of the European Society of Surgery Estambul - Turquía Informes: www.ess2012.org