N° 3 / Diciembre 2011 by Revista CISALUD on line

DICIEMBRE 2011

Alcemos una copa…

Por el año que se va y por el trabajo realizado, Por el año venidero, por la continuación de los proyectos y objetivos orientados hacia la calidad y la mejora continua, Por los profesionales de la salud, nacionales e internacionales que, con el aporte de sus conocimientos y experiencia han enriquecido al medio a través de los artículos presentados, Por las empresas, que han creido en nuestra propuesta y nos apoyaron incondicionalmente, Por el esmero y dedicación de nuestro equipo de diseño y comunicación, Por Nuestros Lectores, y seguidores de las Redes Sociales, principal motivo de nuestra existencia.

¡Muy Feliz y Próspero 2012 para todos! Les desea,

Equipo Editorial Revista Cisalud

Año XI / Nº3 / Diciembre 2011

Directora Liliana Iglesias Diseño Gráfico Bubble design www.bubbledesign.com.ar Fotografía Analía Markarian www.analiamarkarian.com.ar Community Manager Juan Diego Rosatti Impresión Galt S.A. Editor y Propietario Liliana Iglesias El editor no se hace responsable de las opiniones vertidas en los artículos firmados, que expresan exclusivamente el criterio de los autores; ni de los contenidos de los avisos publicitarios que se incluyen en la presente edición. Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos de esta edición. Nº de Registro Nacional de Propiedad Intelectual: 957551 CISALUD es una publicación de L.I. Ediciones de Liliana Iglesias José Mármol 347,1ºA. CABA (C1183ACG) Buenos Aires-ArgentinaTE: 4981.2105 / (011)15.6717.0123 Web: www.cisalud.com.ar Mail: contacto@cisalud.com.ar Facebook: /Revista-CISALUD Twitter: /RevistaCISALUD Linked-in: /cisalud Issuu: /cisalud

Sumario Nota de Tapa

6 DISTINTAS VISIONES SOBRE PREVENCIÓN EN DIABETES*

Especialistas en Endocrinología y Metabolismo nacionales e internacionales volcaron sus experiencias en el XII Congreso SAEM, desarrollado entre el 9 y el 11 de noviembre. En la presente edición se presenta el SIMPOSIO III - Distintas visiones sobre prevención en diabetes -, desarrollado en el marco del Congreso. (*)SAEM – Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo

Diagnóstico por Imágenes

11 II° Simposio de Imágenes en la Mujer

En la edición anterior de Cisalud se publicó la primera parte de las entrevistas realizadas a los disertantes internacionales que participaron del II° Simposio de Imágenes en la Mujer, sobre Screening, Neurosonograma, Malformaciones Fetales, y Scan Fetal. En la presente edición se presenta la 2° parte de las entrevistas.

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Informática Médica

Tendencias

Nubes en Salud

Los Cloud-Based Services o Servicios Basados en la Nube es, una nueva forma de ofrecer servicios para la gestión de información a través de Internet, que anticipa, lo que será el uso de la red en los próximos años.

Con la mirada puesta en el futuro biotecnológico

Entrevista al Ing. Ricardo De Simone, autor de INVABIO – Investigación Aplicada para la Biotecnología -

(*)Daniel Cánepa

Logística en Salud Especialidades

26 Mastología

Los Nuevos Paradigmas en Mastología

Entrevista al Dr. Daniel Allemand, Presidente de la Sociedad Argentina de Mastología – SAM Endocrinología

Equipamiento y operador: factores fundamentales en el diagnóstico de la enfermedad tiroidea

Entrevista al Dr. Roberto Lambertini, Jefe del Área de Intervencionismo en el área de Ecografía de TCba.

40 Incorporación de Nuevas Tecnologías a la Gestión de Servicios de Salud

En las instituciones de salud, la aplicación de nuevas tecnologías presenta oportunidades y desafíos que deberían redundar en una mejor aplicación de los recursos, de esta manera, se podrá mejorar el bienestar y seguridad de los pacientes. (*)Federico Van Gelderen

Agenda I Pág. 45

Nota de tapa

XII Congreso SAEM – Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo -

Distintas visiones sobre prevención en diabetes

Ante la presencia de número público asistente, se desarrolló XII Congreso SAEM, entre el 9 y el 11 de noviembre. Durante los tres días, el programa científico estuvo a cargo de especialistas en Endocrinología y Metabolismo nacionales e internacionales. A continuación se presenta el SIMPOSIO III-Distintas visiones sobre prevención en diabetes-, desarrollado en el marco del Congreso. 6

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... el incremento en el consumo de fructuosa vía bebidas edulcoradas acelera la transición del estado de tolerancia a la glucosa alterada a DMT2.

Reducción de muerte b celular: desde la dieta hasta los fármacos Juan José Gagliardino CENEXA (UNLP-CONICET La Plata) Centro Colaborador OPS/OMS para Diabetes, Facultad de Ciencias Médicas UNLP, La Plata, Argentina

diabetes, en especial la diabetes tipo 2 (DMT2), presenta una prevalencia creciente en todo el mundo; en nuestro país aumentó, durante el período 2005-2010, del 8,4 al 9,2%. La trascendencia de este crecimiento aumenta si se considera que menos de la mitad de quienes padecen DMT2 logran un control apropiado de la hiperglucemia y de los factores de riesgo cardiovascular asociados, hecho que favorece el desarrollo y progresión de las complicaciones crónicas de la enfermedad. Estas complicaciones aumentan el costo de atención y disminuyen la calidad de vida de las personas con DMT2. La DMT2 se caracteriza por una disminución de la respuesta de los tejidos periféricos a la insulina (insulinorresistencia) y una disminución precoz y progresiva de la masa y función de las células b pancreáticas. Si bien, ambas alteraciones comparten la patogenia de la enfermedad, ésta solo se manifiesta cuando las células b no son capaces de cubrir el aumento de la demanda de insulina que genera la insulinorresistencia. Por otra parte, el grado de control metabólico logrado en las personas con DMT2 depende del remanente de masa/función de células b. En consecuencia, si queremos prevenir/retrasar el desarrollo de la enfermedad o aumentar el grado de buen

control metabólico debemos preservar la masa/función de dichas células. Ello implica conocer cuáles son las causas/ situaciones que promueven su pérdida. Hoy sabemos que el exceso de aporte calórico y el disbalance de nutrientes del plan de alimentación juegan un papel importante; el aumento de su consumo en la sociedad moderna es probablemente una de las causas de la epidemia mundial de obesidad y de diabetes. Así por ejemplo, el incremento en el consumo de fructuosa vía bebidas edulcoradas acelera la transición del estado de tolerancia a la glucosa alterada a DMT2. Igualmente, la ingesta de grasas saturadas promueve su depósito en diferentes tejidos incluyendo el islote pancreático, favoreciendo la disfunción y muerte de células b. Ciertas drogas que promueven insulinorresistencia también facilitan el desarrollo de dichos procesos. Desde un criterio unicista, el mecanismo perjudicial para las células b que comparten la malnutrición y esas drogas es el estrés oxidativo y el estrés del retículo endoplásmico.

¿De qué recursos terapéuticos disponemos para neutralizar o atenuar esos efectos perjudiciales? Es natural que un plan de alimentación saludable es la primer herramienta terapéutica, actuando fundamentalmente a

través de la disminución de la insulinorresistencia. Drogas como la metformina y las glitazonas también actúan a este nivel aunque, el uso de estas últimas ha sido condicionado por el aumento de riesgo de insuficiencia cardíaca, en personas predispuestas, asociado a ellas. Por el contrario, hasta el momento no hay drogas que efectivamente recuperen la masa de células b perdidas. En los últimos tiempos la familia de las incretinas, ya sea los agonistas del receptor de GLP-1 o los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP4), han abierto una alternativa: en efecto, estas drogas son capaces de promover la replicación y la neogénesis de células b en animales de experimentación pero, hasta ahora el fenómeno no ha podido verificarse en seres humanos. Si ha podido comprobarse que en islotes humanos cultivados, los agonistas del receptor de GLP-1 son eficaces para disminuir el estrés oxidativo y la apoptosis de células b. Igualmente que en personas con DMT2 disminuyen el estrés de las células b medido por la relación proinsulina/insulina. En consecuencia y hasta el momento el mecanismo más eficiente para preservar la masa/función de las células b en personas con DMT2, es prevenir su destrucción iniciando oportunamente su control metabólico estricto. 7

Los pacientes con diabetes tienen un riesgo de 2 a 4 veces mayor de desarrollar enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca.

Protegiendo el endotelio: desde la médula ósea hasta la obesidad central Hugo Daniel Sanabria Médico de la Unidad Metabólica. Hospital Universitario Fundación Favaloro, CABA, Argentina

La diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad cardiovascular y para la evolución desfavorable luego de un evento coronario agudo. Los pacientes con diabetes tienen un riesgo de 2 a 4 veces mayor de desarrollar enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca. Aunque los pacientes con diabetes tienen una mayor prevalencia de factores de riesgo tradicionales como hipertensión arterial, dislipemia (HDL bajo, LDL pequeñas y densas e hipertrigliceridemia), obesidad, la presencia de los mismos explica menos de la mitad del exceso de mortalidad cardiovascular. La hiperglucemia y la insulinorresistencia “per se” en los pacientes con diabetes mellitus parecen ser responsables de este exceso de morbimortalidad cardiovascular. Se ha postulado entre los mecanismos fisiopatológicos el desarrollo de disfunción endotelial y acúmulo de sustancias reactivas al oxígeno secundarios a la hiperglucemia (1) Los mecanismos por los cuales estos hechos ocurren son extremadamente complejos donde intervienen no solo la sobreactivación de la vía glicolítica con la producción de radicales libres sino también la sobreactivación de otras vías metabólicas que favorecen los procesos de daño tanto micro como macrovas8

cular (2). Entre ellas debemos mencionar el incremento en la expresión de las vías de los polioles, la vía de la hexosamina y la formación de diacilglicerol, potente activador de la protein kinasa C, que por diferentes procesos contribuyen a un estado de estrés oxidativo, incremento de sustancias proinflamatorias y vasoconstrictoras. Un mecanismo de daño relacionado con la hiperglucemia que merece mención especial es el acúmulo de los denominados productos de glicación no enzimática. Estos productos generan daño en la estructura y función de diversas proteínas (colágeno, apolipoproteínas, etc.), como así también la activación de diversas células como las endoteliales, macrófagos, células mensagiales por unión de los sismos a receptores específicos presentes en las membranas plasmáticas. Por otra parte el estado de insulinorresistencia independientemente de la presencia de hiperglucemia contribuye a la disfunción endotelial. Normalmente la insulina activa la óxido-nítrico-sintetasa endotelial favoreciendo la producción de óxido nítrico, en presencia de resistencia a la insulina esta acción se bloquea favoreciendo el desarrollo de estrés oxidativo. Otro factor a mencionar presente en los pacientes con insulinorresistencia es el incremento en la concentración de ácidos grasos libres los cuales contribuyen al

daño vascular debido al incremento de las especies reactivas al oxígeno por aumento del metabolismo (b oxidación). A su vez el mayor ingreso de ácidos grasos libres en el hígado favorece una mayor producción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) que sumados a una disminución de la degradación de estas moléculas producen un aumento de los triglicéridos y en consecuencia una disminución de las lipoproteínas de muy alta densidad (HDL) y una mayor formación de LDL pequeñas y densa. En la última década se ha estudiado, con gran interés, la función de las células progenitoras endoteliales y su relación con el desarrollo de complicaciones vasculares en pacientes con diabetes. Las células progenitoras endoteliales (CPE) están involucradas en los procesos de reparación de daño endotelial como así también en los procesos de formación de nuevos vasos sanguíneos. Alteraciones en la cantidad o función de estas células favorecerían el desarrollo de los procesos ateroescleróticos como también la progresión de los síndromes isquémicos. Estas células progenitoras endoteliales se movilizan desde la médula ósea a la circulación periférica ante diferentes estímulos. Por otra parte, los diferentes teji-

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dos tienen reservas de CPE a nivel de sus vasos sanguíneos en estado quiescente desde los cuales pueden movilizarse como así también a partir de la diferenciación de monocitos circulantes. Bajos niveles CPE circulante se relacionan con mayor carga ateroesclerótica y, por lo tanto, podrían considerarse un factor más de riesgo cardiovascular. Se ha demostrado una reducción de las CPE circulantes como también de las células madre a nivel de la médula ósea de los pacientes con diabetes (3). Inclusive esta reducción fue observada en estadios precoces de la enfermedad como en pacientes con glucosa alterada en ayunas e intolerancia a la glucosa. Estas alteraciones en las CPE de los pacientes con diabetes se deberían a una menor sobrevida de los mismos, menor movilización a partir de la médula ósea, como así también a trastornos en la diferenciación de estas células (4). El estrés oxidativo, los productos de glicación avanzada, las alteraciones microangiopáticas a nivel de la médula ósea observadas en los pacientes con diabetes son parte de los mecanismos fisiopatológicos involucrados en las alteraciones en la cantidad y calidad de las CPE. Estas alteraciones, a su vez, favorecen al

desarrollo tanto de las complicaciones macro como microvasculares de la diabetes. Como se mencionó se ha observado una menor cantidad CPE circulantes en pacientes con diabetes comparados con aquellos sin diabetes, a su vez los pacientes con diabetes y enfermedad vascular tienen CPE más disfuncionantes que aquellos pacientes con diabetes sin alteraciones macrovasculares (5).

El adecuado control glucémico independientemente de las drogas utilizadas como la actividad física se han asociado a un incremento de las CPE circulantes debido fundamentalmente, a la reducción del estrés oxidativo. El estrés oxidativo a nivel de la médula ósea retrasa la maduración de las células madre y reduce la movilización hacia la circulación perférica de las células progenitoras.

Diferentes autores han encontrado asociación entre la presencia de complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía) y reducción de CPE circulante.

En un interesante ensayo se evaluaron pacientes con arteriopatía periférica sometidos a ejercicio con desarrollo de isquemia, otra rama de pacientes con arteriopatía periférica revascularizados sometidos a ejercicio sin desarrollo de isquemia y una tercera rama de pacientes con enfermedad coronaria estable sometidos a actividad física sin alcanzar umbrales de isquemia (8). Cada una de estas ramas fue comparada contra un grupo control sin actividad física programada. Todos los grupos sometidos a actividad física mejoraron la función CEP; pero el grupo de pacientes con arteriopatía periférica que en ejercicio alcanzaban umbrales de isquemia incrementaron notablemente el número de CPE circulantes debido a un incremento del factor de crecimiento del endotelio vascular como respuesta ante la isquemia.

Por ejemplo, existen reportes de un menor nivel de CPE circulantes en pacientes con diabetes y microalbuminuria, sugiriendo que la reducción de las células progenitoras favorecería el daño glomerular por alterar la homeostasis de las mismas (6). En un estudio efectuado en ratas diabéticas (por estreptozotocina) con neuropatía periférica la aplicación de CPE mejoró la densidad capilar, flujo sanguíneo y velocidades de conducción de los nervios periféricos tanto motores como sensitivos (7). Estos hallazgos motivaron un ensayo clínico randomizado en humanos, en curso, evaluando eficacia y seguridad de la aplicación de CPE en pacientes con diabetes y neuropatía periférica.

Los efectos pleiotrópicos sobre el sistema 9

vascular de diferentes drogas podrían ser explicados en parte por su acción sobre la CPE. Drogas como las estatinas, fármacos que bloquean el sistema renina angiotensina aldosterona, glitazonas e inhibidores de la DPP-4 por diferentes mecanismos incrementarían los niveles de CPE o mejorarían la función de las mismas. Debido al rol de las CPE existe gran interés en intentar manipular las mismas por intermedio de fármacos como así también a través de la infusión directa de estas células ante diferentes situaciones clínicas. Fue mencionado un trial randomizado en desarrollo en pacientes con diabetes y neuropatía periférica. Por otra parte un pequeño ensayo clínico evaluó 28 pacientes con diabetes e isquemia crítica de miembros inferiores siendo randomizados a transplante de células progenitoras movilizadas de la sangre periférica vs. Tratamiento convencional.(9) El estudio observó mejoría de los síntomas isquémicos, índice de isquemia y cicatrización de úlceras con la terapia celular. Si bien, como hemos comentado, disponemos de información sobre el rol de la médula ósea en el paciente con diabetes todavía nos espera un largo camino para comprender aún más estos complicados procesos fisiopatológicos, como así también, para evaluar su posible utilidad terapéutica•

complications.A unifying mechanism Diabetes. 2005;54:1615-1625. 3/ Fadini GP, Miorin M, Facco M et al. Circulating endotelial progenitor cells are reduced in peripheral vascular complications of type 2 diabetes mellitus J. vascular complications of type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1449-1457. 4/ Loomans CJ, van Haperen R, Duijs JM et al. Differentiation of bone marow-derived endotelial progenitor cells is shifted into a proinflammatory phenotype by hyperglycemia. Mol Med 2009; 15:152-159. 5/ Fadini GP, Miorin M, Facco M et al. Circulating endotelial progenitor cells are reduced in peripheral vascular complications of type 2 diabetes mellitus J. Am Coll Cardiol 2005; 45: 1449-1457. 6/ Makino H, Okada S, Nagumo A et. al. Decreased circulating CD34+ cells are associated with progression of diabetic nephropathy. Diabet Med 2009:26: 171-173. 7/ Jeong JO, Kim MO, Kim H et al. Dual angiogenic and neurotrophic effects of bone marrow –derived endotelial progenitor cells on diabetic neuropathy. Circulation 2009; 119:699-708. 8/ Sandri M Adams V, Gielen S. et al. Effects of exercise and ischemia on mobilization and functional activation of blood derived progenitor cells in patients with ischemic síndromes: results of 3 randomized studies. Circulation 2005; 111 3391-3399. 9/ Huang PP, Li SZ, Han MZ et al. Autologous transplantation of peripheral blood stem cells as an effective therapeutic approach for severe arteriosclerosis obliterans of lower extremities. Thromb Haemost 2004; 91: 606-609.

Bibliografía 1/ Creager MA,Lüscher TF et al. Diabetes and Vascular Disease Pathophysiology, Clinical Consequences and Medical Therapy: Part I. Circulation 2003; 108: 1527-1532. 2/ Brownlee M. The pathobiology of diabetic 10

Fuente Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo 2011. Volumen 48 Número Suplementario. Publicación oficial de SAEM –Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo-

Diagnóstico por Imágenes

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SIIMTCba 2011

II° Simposio de Imágenes en la Mujer (2º parte)*

*En la edición anterior de CISALUD se publicó la primera parte de las entrevistas realizadas a los disertantes internacionales que participaron del II° Simposio de Imágenes en la Mujer, sobre Screening, Neurosonograma, Malformaciones Fetales, y Scan Fetal. A continuación, se presenta la 2° parte de las entrevistas. 11

Dra. Marisa Borenstein Especialista en Obstetricia y Ginecología Experto en Medicina Fetal con formación en King´s College Hospital, Londres Dirección Médica de la Unidad de Ecografía 4D del Centro Gutenberg Nivel III de la sección de Ecografía de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología - Málaga, España

En el marco de las sesiones científicas, Ud. habló sobre ECO CARDIOGRAFÍA e hizo referencia al ecocardiograma fetal básico y extendido, ¿a qué se refieren estos estudios? M.B.: El examen cardíaco básico está orientado a pacientes de bajo riesgo de cardiopatías fetales, y debe ser realizado por el profesional que realice ecografías morfológicas en la semana 20. En este estudio, se evalúan dos o tres cortes básicos, a través de los cuales se pueden diagnosticar la mayoría de los problemas que se detectan en la etapa prenatal; no obstante, el ecocardiograma extendido, requiere mayor experiencia por parte del profesional que lo lleve a cabo ya que, se practica en casos de alto riesgo o, cuando existe la sospecha o confirmación de defectos cardíacos.

¿Existen guías sobre este tema? M.B.: Sí. Las guías de la ISUOG (International Soiety of Ultrasound and Gynecology) son muy útiles.

¿Qué patologías son detectables mediante el ecocardiograma básico? M.B.: Anomalías referentes a la posición y el tamaño cardíaco, isomerismos, canal AV, síndrome de ventrículo izquierdo hipoplásico, comunicaciones interventriculares, anomalías valvulares, transposición de granes vasos, Tetralogía de Fallot; entre otras.

¿Y mediante el extendido? M.B.: No es solo la cantidad de anomalías que se pueden detectar, sino la posibilidad de observar los matices que presenta cada patología en cada feto, lo cual orienta al pronóstico sobre todo, de la reparación 12

quirúrgica postnatal. Asimismo, se pueden detectar anomalías del retorno venoso, anomalías de la posición y del tamaño del arco aórtico…

¿Cuáles son las cardiopatías más frecuentes y las más graves? M.B.: Las comunicaciones interventriculares son la cardiopatías más frecuentes, sin embargo, muchas de ellas pasan desapercibidas durante la gestación, y no presentan habitualmente, un compromiso grave para la salud del recién nacido. En cambio, en la lista de las más graves encontramos la hipoplasia del ventrículo derecho o izquierdo, atresia aórtica, canal AV complejos.

¿Cómo se define la gravedad del caso? M.B.: Por compromiso durante las primeras horas/días de vida y la dificultad quirúrgica además de la calidad de vida que se espera tras la reparación.

¿Cuáles son las que tienen tratamiento intraútero? M.B.: Aún no existe un tratamiento definitivo para ninguna patología. Sí, existen, en cambio, tratamientos intrauterinos cuya finalidad es mejorar las condiciones estructurales del corazón para la reparación postnatal. La estenosis aórtica es la que por el momento está más avanzada y mejora la expectativa de vida del paciente. Si este tipo de procedimientos funciona bien, evita la reparación univentricular.

¿En aquellas cardiopatías que no pueden ser tratadas en el útero, qué beneficios otorga la detección temprana de

las mismas para el feto? M.B.: Este es un punto importantísimo. Las cardiopatías que no se detectan antes del parto, ponen en riesgo grave la salud del recién nacido porque, dependen de un tratamiento muy precoz. Por lo tanto, el beneficio del diagnóstico prenatal es permitir que el parto se lleve a cabo en el lugar donde mejor posibilidades haya para el niño, y que el equipo pediátrico esté preparado para las intervenciones necesarias.

¿Qué estructuras cardíacas se pueden evaluar en la semana 11-14 del embarazo? M.B.: Prácticamente todas. Aunque si se evalúan las cuatro cámaras y entrecruzamiento de las grandes arterias, es suficiente. Para ello el doppler color es indispensable.

¿Es necesario realizarlo por vía transvaginal? M.B.: No, aunque las imágenes por vía transvaginal son casi siempre mejores. Eso dependerá de la habilidad del médico, del ecógrafo con el que el profesional trabaje, de la edad gestacional y del hábito materno.

El STIC, ¿brinda alguna información adicional a la malformación de las evaluaciones cardíacas? M.B.: Algunas veces sí. Pero nada reemplaza la exploración en vivo. Además, para obtener volúmenes de STIC de buena calidad orientados a la malformación en estudio, hay que saber mucho de ecocardiografía fetal, comprender muy bien la patología en estudio y tener buen manejo de ecografía 4D y captura de STIC.

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Dr. Waldo Sepúlveda Especialista en Medicina Materno Fetal Director de la Unidad de Medicina Materno Fetal Clínica Las Condes Santiago de Chile , Chile

Uno de los temas presentados por Ud. durante el simposio fue HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA (HDC), ¿Podría explicar en qué consiste y la frecuencia de la HDC? W.S.: Corresponde a un defecto del músculo que separa el tórax del abdomen (diafragma). Se presenta, aproximadamente, en 1 de cada 1500-4000 recién nacidos.

¿Entre las distintas malformaciones, con qué otras anomalías se asocia la HDC? ¿Qué implicancias tiene para el feto? W.S.: En general son aisladas, es decir no se asocian a otras malformaciones. Sin embargo, afectan al pulmón por compresión y al corazón por desplazamiento.

¿Es una patología grave, cómo se diagnostica, en qué semana es posible la detección? W.S.: La hernia diafragmática es una malformación grave, ya que si no se diagnostica y trata correctamente, ocasiona la muerte. Incluso en aproximadamente la mitad de los fetos que, no logran sobrevivir debido al poco desarrollo pulmonar asociado. Se diagnostica frecuentemente, durante el 5° mes del embarazo, ya que en ese período es posible observar órganos abdominales (estómago, intestino, hígado) ascendidos en el tórax.

¿Cómo se determina la severidad de la misma? W.S.: Fundamentalmente, evaluando el grado de desarrollo pulmonar. A menor desarrollo de los pulmones, peor es el pronóstico.

¿Existen tratamientos intraútero para esta patología? W.S.: Actualmente, se realiza cirugía endoscópica para instalar un balón en la re-

gión tráqueobronquial, de tal manera que las mismas secreciones pulmonares eviten la hipoplasia pulmonar. Sin embargo, esta técnica está en desarrollo y aún es considerada experimental.

¿Qué resultados han obtenido? W.S.: Se ha logrado mejorar las expectativas de vida de fetos con hernia diafragmática derecha, en que el hígado está ascendido. Se puede lograr sobrevida en hasta un 50% de estos casos.

¿En su país se realizan? W.S.: En Chile no se realizan.

¿Cuándo un feto con HDC es elegible para un tratamiento intraútero? W.S.: Solo se debe realizar tratamiento intrauterino en fetos con hernia diafragmática severa, ya que los resultados en fetos con buen desarrollo pulmonar tienen igual pronóstico con, o sin cirugía. Sin embargo, los fetos sometidos a cirugía intrauterina, tienen mayor incidencia de prematuridad.

¿Cuál es la sobrevida de estos fetos, si no son tratados? W.S.: En términos generales, la sobrevida es de aproximadamente un 50-60%. En aquellos con ascenso de hígado, es mucho menor, cercana al 10%.

Ud. también hizo referencia a la UROPATIA OBSTRUCTIVA BAJA (LUTO), en qué consiste este término? W.S.: Corresponde a la obstrucción de los conductos inferiores del tracto urinario, bajo la vejiga; es el acrónimo de Lower Urinary Tract Obstruction.

¿En qué porcentaje de los fetos se encuentra? W.S.: Afortunadamente, el porcentaje es de 1 en 5000 recién nacidos.

¿Cuáles son las causas que más frecuentemente la originan? W.S.: Son desconocidas. Se deben a fallas en la canalización de la uretra, ya sea en forma de valvas transversales o segmentos completamente no canalizados de la uretra.

¿Cuáles son las consecuencias de la obstrucción? W.S.: Se dilata la vejiga, ocasionando aumento de presión en forma retrógada ascendiendo hasta el uréter y riñones. El aumento a nivel renal, al exceder la presión de filtración, daña el riñón en forma irreversible.

¿En qué semana se puede detectar, cuáles son los signos? W.S.: Se puede detectar desde la semana 11 de gestación, apareciendo en primera instancia una dilatación de la vejiga urinaria.

¿Existe la posibilidad de una solución postnatal? ¿de qué depende el pronóstico en estos casos?

¿Cuál es el pronóstico de estos fetos?

W.S.: Definitivamente sí, ya que si el desarrollo pulmonar es bueno, la sobrevida depende de las facilidades neonatales y de la experiencia de los cirujanos infantiles.

¿Existen tratamientos intrauterinos? ¿Cuáles son los resultados?

W.S.: Muy malo. Es una anomalía letal.

W.S.: Aunque existen, aún son de limitada utilidad. 13

Dra. Francisca Molina Especialista en Medicina Fetal con formación en King´s College Hospital. Londres. Responsable de la Unidad de Medicina Fetal del Hospital Universitario San Cecilio, Granada - Granada, España

Bajo el concepto de Embarazo Gemelar Monocorial, Ud. se refirió a otro tipo de marcadores que se pueden evaluar en la semana 11-14 del embarazo, ¿ podría mencionar cuáles son? F.M.: Además de los marcadores tradicionales, usados para el cribado del I trimestre (translucencia nucal, regurgitación tricuspídea, hueso nasal y ductus venoso) evaluamos en el I trimestre: corionicidad, examen anatómico básico, tal como visualización de cráneo y plexos coroideos, fosas orbitarias y cristalinos, paladar, miembros superiores e inferiores, llenado de cámara gástrica, presencia de 3 o 2 vasos en cordón umbilical, vejiga, riñones.

¿Qué anomalías estructurales son detectables? F.M.: Se pueden detectar anomalías tales como: acrania/anencefalia, holoprosencefalia, microftalmia/anoftalmia, paladar hendido, dextrocardia, megavejiga, exonfalos, gastrosquisis, anomalía body stalk; y menos frecuentemente, otras alteraciones tales como espina bífida, talipes, malformación adenomatosa quística pulmonar, defectos cardíacos (defecto del septo atrioventricular, síndrome corazón hipoplásico izquierdo), entre otros.

¿Podría explicarnos la traslucencia intranucal y su implicancia en la detección de espina bífida en forma temprana? F.M.: La translucencia intranucal es el tallo cerebral, visualizado como una imagen anecogénica comprendida entre el hueso esfenoides y el cuarto ventrículo. La medida se obtiene tomando una foto con los mismos criterios que usa la FMF para medir la translucencia nucal. En esta 14

misma incidencia se tiene que detectar las 3 líneas que son paralelas y delimitan 3 estructuras que en dirección anteroposterior fetal detrás del esfenoides son: el tallo cerebral (medido como la translucencia intracraneal), el cuarto ventrículo, y la cisterna magna. La evidencia ha mostrado que la espina bífida es factible de diagnosticar midiendo la translucencia intracraneal, debido a que por la protrusión de la médula y meninges a nivel lumbar (la más frecuente) traccionaria al cerebro medio en dirección cráneo caudal, entonces, la translucencia intracraneal estaría aumentada debido a este desplazamiento anormal.

¿Cuáles son las cardiopatías que podrían detectarse en esta semana del embarazo?

cir el riesgo de que la paciente desarrolle hipertensión arterial, pre-eclampsia o un feto de bajo peso al nacer? F.M.: Información reciente ha mostrado que el cribado para preeclampsia realizado en el I trimestre, combinando factores maternos, bioquímicos y biofísicos logra una tasa de detección de 91.0, 79.4 and 60.9% para Pre- eclampsia temprana, intermedia y tardía respectivamente, con una tasa fija de falsos positivos del 5% (Akolekar, 2011). En el trabajo de Karagiannis se menciona que en el grupo de pequeños para la edad gestacional, el IP de la uterina, la presión arterial media estuvieron incrementadas mientras que la PAPP-A, bHCG libre, PLGF, PP13, y ADAM12 y translucencia nucal estuvieron disminuidas.

F.M.: Algunas de ellas serían: dextrocardia, alteraciones del eje y tamaño cardíaco o sus cavidades, de corazón hipoplásico izquierdo, defecto del canal AV, alteraciones del ritmo (taquicardia, bradicardia).

¿Cuáles son los marcadores ecográficos y bioquímicos que se pueden utilizar para esta predicción?

¿Es necesario realizar un examen transvaginal para esto?

¿Cuál es su tasa de detección y su valor predictivo?, ¿se usan en forma rutinaria?

F.M.: Si bien en la mayoría de los casos la anatomía y marcadores son factibles de evaluar transabdominalmente, en algunos casos, se requiere la transvaginal para completar el estudio, ya sea por dificultades debido a posición fetal, pobre transmisión de sonido, sin embargo, la pertinencia o no de una eco TV estaría individualizada.

F.M.: 91.0, 79.4 and 60.9% para preeclampsia temprana, intermedia y tardía respectivamente, con una tasa fija de falsos positivos del 5% (Akolekar, 2011).

¿Se puede durante esta semana, prede-

F.M.: Para la pre-eclampsia, la PAPPA, bHCG libre, PLGF, PP13, ADAM12 y translucencia nucal.

Si se detecta un paciente en forma temprana con estos marcadores y riesgo de desarrollar pre-eclampsia, ¿se puede instaurar algún tratamiento? F.M.: Esperamos pronto poder demostrar resultados prometedores con dosis bajas

de aspirina, como demuestra un estudio de Bujold, cuando ésta se da desde antes de la semana 16 de gestación.

En su experiencia, ¿estos tratamientos resultan efectivos? F.M.: Se necesitan urgentemente estudios randomizados y colaborativos para demostrar esta hipótesis tras el fracaso en la predicción de pre- eclampsia de los complejos vitamínicos, heparina y demás tratamientos en el segundo trimestre.

En el marco de esta evaluación, a qué pacientes Ud. sugeriría efectuar una ecografía transvaginal, para medir el cerviz y determinar el riesgo de padecer un parto pretérmino? F.M.: A pacientes con historia de partos pretérmino anteriores, abortos tardíos o pacientes que hayan sido sometidas a cirugía del canal del parto. Por supuesto, lo único que de verdad bajaría las tasas de prematuridad sería un cribado y tratamiento preventivo universal a toda la población, y la progesterona ha sido eficaz para reducir prematuridad en un 40%.

¿Cuáles son los signos y los puntos de corte para esta predicción? F.M.: Se sabe que cuando el cérvix mide igual o menos de 25mm de longitud entre las 20 a 23 semanas, el riesgo de parto a pretérmino está incrementado. Aunque, en la mayoría de los estudios, se ha elegido 15mm como punto de corte.

Si el riesgo estuviese aumentado, existen recomendaciones para mejorar el pronóstico? F.M.: Si es igual o menor a 25mm el manejo es expectante con monitoreo de la cérvix cada 4 semanas, pero si alcanza los 15mm o menos, se ofrecería manejo con progesterona que ha demostrado que disminuye la tasa de parto a pretérmino espontáneo en pacientes con cuello corto.

Aparentemente, hoy la ecografía de la semana 11-14 permite predecir el riesgo de múltiples potenciales afecciones… podría ampliar este concepto? F.M.: Es cierto, con las últimas investigaciones, se ha observado que en el primer 16

trimestre a parte de evaluar la anatomía fetal, y buscar marcadores para el cribado del primer trimestre; también se puede hacer cribados para determinar el riesgo de: parto a pretérmino, pre-eclampsia, aborto, natimuerto, desarrollar diabetes gestaciónal, tener un bebe macrosómico y también tener un bebe pequeño para la edad gestacional.

En una de sus exposiciones Ud. se refirió a EGM (embarazo gemelar monocorial), podría explicar en qué consiste? FM.: Los embarazos múltiples se producen como resultado de la ovulación y posterior fecundación de más de un ovocito. En tales casos los fetos son genéticamente distintos (policigóticos o no-idénticos). Los embarazos múltiples pueden ser también resultado de la división de una única masa embrionaria para formar dos o más fetos genéticamente idénticos (monocigóticos). En todos los casos de embarazos múltiples policigóticos, cada cigoto desarrolla su propio amnios, corion y placenta (policoriales). En los embarazos monocigóticos, puede compartirse la misma placenta (monocoriales), saco amniótico (monoamnióticos) o incluso órganos fetales (unidos o siameses). Si la masa embrionaria se divide en dos en los tres primeros días tras la fecundación, lo que ocurre en la tercera parte de los gemelos monocigóticos, cada feto tiene su propio saco amniótico y placenta (biamnióticos y bicoriales). Si la división se produce después del tercer día tras la fecundación, existen conexiones vasculares entre las dos circulaciones placentarias (monocoriales). La división del embrión después del noveno día tras la fecundación da como resultado gemelos monoamnióticos monocoriales y después del duodécimo día da como resultado gemelos unidos o siameses.

¿Cuál es su frecuencia en la población general? FM.: Los gemelos representan alrededor del 1% de todos los embarazos, siendo dos tercios dicigóticos y un tercio monocigóticos. La prevalencia de gemelos dicigóticos varía según el grupo étnico

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(hasta cinco veces mayor en ciertas zonas de África y la mitad en zonas de Asia), la edad materna (2% a los 35 años), la paridad (2% después de cuatro embarazos) y el método de concepción (20% con inducción de la ovulación). La prevalencia de gemelos monocigóticos es similar para todos los grupos étnicos y no varía con la edad materna o con la paridad, pero puede ser dos o tres veces mayor tras procedimientos de fecundación in-vitro, posiblemente porque se altera la arquitectura de la zona pelúcida, aunque se desconoce el mecanismo.

Los procedimientos de fertilización asistida, ¿han incrementado el número de embarazos múltiples? FM.: El porcentaje de gemelos ha aumentado en los últimos 20 años. Este aumento es más acusado para los gemelos dicigóticos. Se estima que alrededor de un tercio del aumento en los embarazos múltiples es consecuencia de la maternidad tardía, aunque la mayoría se debe al uso de técnicas de reproducción asistida.

¿Cuál es el momento ideal para identificar el EGM ecográficamente? FM.: La cigosidad puede ser determinada únicamente mediante pruebas de ADN, que requieren amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis. La mejor manera de determinar la corionicidad es mediante un examen ecográfico a las 6–9 semanas de gestación.

¿Cuáles son los signos que nos permiten diferenciar un embarazo monocorial de uno bicorial? FM.: Los gemelos bicoriales se pueden distinguir fácilmente por la presencia de un grueso tabique entre los sacos coriales. Este tabique se vuelve progresivamente más delgado para formar el componente corial de la membrana inter-gemelar, pero permanece más grueso y fácil de identificar en la base de la membrana como una proyección triangular de tejido, o signo lambda.

¿Cuáles son las potenciales complicaciones que pueden sufrir estos embarazos? FM.: El aborto; el porcentaje de pérdidas fetales en gemelos bicoriales es aproxi17

madamente del 2% y en gemelos monocoriales del 10%. Esta alta mortalidad limitada a los embarazos monocoriales es consecuencia de las anastomosis vasculares presentes en su placenta y que conectan la circulación de ambos fetos. La mortalidad perinatal en gemelos es aproximadamente cinco veces mayor que en embarazos únicos. Este aumento de la mortalidad, debido principalmente a complicaciones derivadas de la prematuridad, es mayor en los embarazos gemelares monocoriales (5%) que en los bicoriales (2%). En los gemelos monocoriales, el STFF supone una complicación adicional a la prematuridad. La complicación más importante de cualquier embarazo es el parto prematuro, especialmente, antes de las 32 semanas. Casi todos los recién nacidos que nacen antes de las 24 semanas mueren, y casi todos los que lo hacen después de las 32 semanas sobreviven. El parto entre las semanas 24 y 32 se asocia a una alta probabilidad de muerte neonatal y discapacidad en los supervivientes. La probabilidad de parto espontáneo entre las semanas 24 y 32 es aproximadamente del 1% en los embarazos únicos, del 5% en los gemelos bicoriales y del 10% en los gemelos monocoriales. El retraso de crecimiento intrauterino selectivo de uno de los fetos es otra complicación, en gemelos bicoriales de aproximadamente el 20% y en gemelos monocoriales del 30%. Además, la probabilidad de retraso del crecimiento en ambos gemelos es aproximadamente del 2% en los embarazos bicoriales y del 8% en los embarazos monocoriales. La prevalencia de preeclampsia es aproximadamente cuatro veces mayor en embarazos gemelares que en embarazos únicos, pero no es significativamente diferente entre gemelos monocoriales y bicoriales.

¿Qué es el Síndrome Transfundido Transfusor? FM.: El síndrome de transfusión feto fetal es una complicación grave que ocurre 18

en el 10% a 15% de las gestaciones gemelares monocoriales (gemelos idénticos que comparten una placenta), por tanto en 1 de cada 2000 embarazos. Su evolución natural implica una alta mortalidad in útero o neonatal en la mayoría de los casos. El diagnóstico temprano y un tratamiento en el momento adecuado son esenciales para mejorar el pronóstico. Esta enfermedad consiste en que uno de los fetos pasa sangre al otro, a través de comunicaciones vasculares anormales (anastomosis) que tienen en su placenta compartida. Estas anastomosis existen en casi todos los gemelos monocoriales, pero sólo en una proporción de ellos, por predominio de anastomosis arterio-venosas, se genera la TFF. Por lo tanto, los fetos son normales y el problema está en la placenta.

¿Cómo se diagnostica? FM.: Este síndrome se detecta por examen ecográfico. El feto donante siempre tiene muy poco líquido amniótico (oligohidramnios) en su saco y no es posible ver su vejiga porque casi no produce orina. En contraste, el receptor, suele presentar una gran cantidad de líquido amniótico en su bolsa (polihidramnios) y una vejiga muy distendida por tener la producción de orina aumentada. En algunas ocasio-

nes, se observa una discordancia en el tamaño de ambos fetos, siendo el receptor más grande que el donante, pero este no es un criterio per se para considerar el diagnóstico.

¿Qué es el RCIU selectivo? ¿Cómo se diagnostica? FM.: Es aquel embarazo gemelar monocorial, en donde uno de los fetos tiene un peso estimado inferior al percentil 10. Algunos autores sugieren la combinación de una discrepancia de peso intergemelar mayor al 25% junto con el peso fetal estimado inferior al percentil 10 o al percentil 5 en uno de los gemelos.

¿Qué es la secuencia Anemia Policitemia? ¿cómo se diagnostica? FM.: La SAP, complicación se define como la presencia de anemia en uno de los fetos y policitemia en su co-gemelo, que se produciría por la presencia de una transfusión unidireccional desde el feto anémico hacia su co-gemelo. El diagnóstico de SAP puede hacerse pre o posnatalmente. Los criterios diagnósticos prenatales consisten en la medición con flujometría Doppler de la velocidad máxima de la arteria cerebral media (VM-ACM) en ambos fetos. Los valores que configuran el diagnostico son, VMACM alta (mayor al límite normal) en el

¿Cuál es su experiencia respecto de la aplicación de este tratamiento en su país?

Existen complicaciones luego de los 7 días de un procedimiento considerado como exitoso, denominadas “tardías”.

donante (sugerente de anemia severa) concomitante con VM-ACM baja en el receptor (sugerente de policitemia). Según lo planteado, es importante realizar seguimiento con esta medición a todo embarazo monocorial, incluso aquellos que no presentan discordancia de volumen de líquido amniótico. Para hacer el diagnóstico posnatal, recientemente se ha sugerido considerar la diferencia de hemoglobina entre ambos gemelos mayor de 8 g/dL sumado al menos a uno de los siguientes: relación de recuento reticulocitario entre gemelo donante/receptor > 1,7 y/o placenta con anastomosis vasculares menores a 1 mm. Si bien prenatalmente, la SAP se presenta como un cuadro bastante menos frecuente que el STFF (2% vs. 10%, respectivamente), con los datos posnatales, este cuadro alcanza el 4% de los embarazos monocoriales.

¿Qué significa la sigla TRAP? FM.: La manifestación más extrema del síndrome de transfusión feto-fetal, que se encuentra en aproximadamente el 1% de los embarazos gemelares monocigóticos, es el feto acardio. Este trastorno ha sido denominado secuencia de perfusión arterial reversa de gemelos (secuencia TRAP) porque se piensa que el mecanismo subyacente es una alteración en la perfusión vascular normal y el desarrollo del gemelo receptor y acardio debido a una 20

anastomosis umbilical arterio-arterial y veno-venosa con el donante o gemelo bombeador.

¿Siempre es posible poder discernir cuál de estas complicaciones es la que está presente? FM.: Si es posible, pero es importante recalcar que algunas de estas complicaciones por lo temprano de su presentación exige un monitoreo regular y temprano de la gestación múltiple aun esta no se presente aún.

¿Existe tratamiento para las mismas? FM.: Si, sin embargo, no en todas, el tratamiento es corrector.

¿Cuál es la utilidad del láser? FM.: La cirugía fetoscópica láser consiste en obtener visión directa de la placenta a través de un endoscopio y, tras identificar las comunicaciones vasculares, éstas se destruyen con láser. La experiencia acumulada con más de 900 casos tratados en el mundo da una supervivencia global de 60%, con al menos un superviviente en el 75% al 85% de los casos. El daño neurológico de los niños supervivientes al año de vida bordea el 5%. Es una terapia dirigida a la causa de la enfermedad. Recientes resultados de un estudio comparativo europeo demuestran que el láser presenta mejores resultados que el amniodrenaje.

FM.: El hospital donde trabajo en Granada es uno de los centros de referencia nacionales para estos tratamientos y en los últimos cuatro años he tenido ocasión de realizar aproximadamente 100 tratamientos láser para complicaciones de las gestaciones monocoriales.

¿Cuáles son los riesgos potenciales? FM.: Existen complicaciones luego de los 7 días de un procedimiento considerado como exitoso, denominadas “tardías”. Estas complicaciones son la secuencia anemia-policitemia (SAP), la reaparición de la TFF y la muerte de uno o ambos gemelos, las cuales tiene una incidencia cercana al 30%. Algunos fetos con Síndrome Transfundido Transfusor (STT) tienen secuelas neurológicas. Entre los gemelares monocoriónicos, aquéllos con STT tienen más probabilidades de sufrir un daño neurológico prenatal que aquéllos sin STT. Se han propuesto muchas teorías que explican estos hallazgos. Primero, si un feto muere intraútero, la hemorragia en el sistema vascular dilatado del feto muerto puede resultar en hipotensión e isquemia cerebral en el feto sobreviviente. Sin embargo, la injuria antenatal neurológica ha ocurrido en casos en los que ambos gemelos sobrevivieron. Una segunda posibilidad es el aumento de la viscosidad de la sangre relacionada con las altas concentraciones de hemoglobina en el receptor que puedan causar una injuria neurológica. Tercero: la anemia e hipoxemia en el feto donante intraútero puede ser la causa. La alta tasa de injuria del sistema nervioso central en los sobrevivientes al STT habla de la necesidad de realizar estudios en el periodo neonatal inmediato (< 48 horas post- nacimiento) y un buen seguimiento del desarrollo neurológico. Luego de realizar el diagnóstico inicial de STT, se debe informar a la familia del riesgo neurológico en los recién nacidos. Es recomendable que estos niños sean atendidos por pediatras que se especialicen en neurología y desarrollo para que tengan un buen seguimiento•

Informática Médica

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Soluciones para las instituciones sanitarias

Nubes en Salud

Aunque el título pueda parecer desalentador, no lo es en absoluto: no hablaremos del asedio de nuevas enfermedades, problemas en la infraestructura sanitaria ni aumentos en las tarifas de medicina prepaga. Nada de eso. Lo que el título supone, por el contrario, es el avance de un nuevo paradigma tecnológico, que, entre otros ámbitos, ya ha alcanzado incluso al del cuidado de la salud. Se trata, por supuesto, de los Cloud-Based Services o Servicios Basados en la Nube, esta nueva forma de ofrecer servicios para la gestión de información a través de Internet, que anticipa lo que será el uso de la red en los próximos años. La Nube, tal como se la conoce, ofrece enormes ventajas tanto para el usuario particular como a las PYMES y grandes empresas. A los primeros les permite, por

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ejemplo, guardar información en servidores externos y tenerla siempre disponible desde cualquier dispositivo conectado a Internet, así como usar software sin necesidad de tenerlo instalado en el propio equipo. Para las empresas, esas mismas ventajas hacen de la Nube una nueva y valiosa herramienta a la hora de ahorrar recursos, además de hacerles ganar en tiempo, disponibilidad, resguardo de la información, eficiencia y continuidad del negocio. En el campo de la salud, los Servicios Basados en la Nube proponen una variedad de soluciones que repercuten en beneficios tanto para las instituciones sanitarias como para los médicos y pacientes. En lo que respecta específicamente a la gestión de imágenes médicas, dichos servicios pueden incluir soluciones de almacenamiento, como parte de la protección de datos en ambientes externos seguros y confiables; Servicios de PACS (Picture Archiving and Communication System) ofreciendo a los radiólogos herramientas y flujo de trabajo para el diagnóstico por imágenes; herramientas de colaboración, permitiendo a la organización crear un flujo de trabajo de comunidad virtual para poner a disposición imágenes e información en el tratamiento y seguimiento de pacientes; y Portal, para que los médicos puedan acceder bajo demanda a imágenes, información de paciente, informes y herramientas clínicas a través de una interfaz WEB desde cualquier dispositivo. Para las organizaciones dedicadas al cuidado de la salud, las ventajas del cloud computing son evidentes. Entre otras, podemos mencionar: Evita la obsolescencia tecnológica: No hay que ocuparse del mantenimiento de servidores ni del almacenamiento, ya que estos se encuentran tercerizados.

Los Servicios Basados en la Nube favorecen, por un lado, la unificación de la información del paciente, aunque ésta provenga de diferentes especialistas, locaciones o servicios médicos.

No demanda una inversión en infraestructura de proyectos: La institución de salud adquiere un proyecto para la utilización de un software sin hacer instalación previa en infraestructura, y pagando por uso (de acuerdo con la cantidad de procedimientos realizados).

Permite crear un registro único de pacientes, consolidando los datos de los distintos servicios.

Requiere menos personal de sistemas, una de las mayores deficiencias en las instituciones de salud.

Desde la óptica del paciente existen además otros beneficios: ¿Cuántas veces nos ha pasado que al cambiar de médico hemos tenido que relatarle todos nuestros antecedentes de salud? ¿O que al tener que hacernos un estudio nos pidieran los resultados de los estudios anteriores? ¿O tener que esperar varios días para retirar los estudios realizados en un sitio, y otro tanto para poder llevarle los resultados al médico solicitante?

Ofrece una elevada seguridad: El servidor de e-Health protege los datos ante cualquier desastre, lo que representa un valor adicional, ya que evita una inversión adicional en seguridad. La copia de resguardo garantiza la operación del negocio. Todo lo anterior implica una mayor eficiencia en los costos, incluyendo el ahorro de energía eléctrica. Además: Garantiza la interoperabilidad tecnológica: Los estándares internacionales permiten integrarse con cualquier sistema, compartir datos en un repositorio central sin importar qué proveedor de solución de PACS tenga el cliente, o tener distintos formatos de almacenamiento de las imágenes. Permite a la institución armar más fácilmente su modelo económico / financiero; y

En conjunto, estas características impactan positivamente en el proceso de atención médica.

Los Servicios Basados en la Nube favorecen, por un lado, la unificación de la información del paciente, aunque ésta provenga de diferentes especialistas, locaciones o servicios médicos. Así, toda la historia clínica del paciente, puede estar alojada en un solo lugar y a solo un click de distancia, incluyendo informes del servicio de diagnóstico por imágenes, análisis de laboratorio e información farmacológica, por nombrar algunos casos. Con dichas soluciones, toda esa información es, además, procesada y clasificada, 23

...como la información e imágenes médicas están disponibles todo el tiempo y en cualquier lugar, es posible hacer interconsultas con especialistas de todo el mundo, sin traslados ni demoras. de modo tal que los profesionales cuentan con mayor cantidad de datos para el diagnóstico, pero no en forma aleatoria o desordenada, sino organizados por su grado de relevancia. También se mejora el cuidado del paciente al eliminar pruebas redundantes y reducir la exposición a la radiación generada por algunas de ellas, al tiempo que se aumentan los niveles de seguridad y accesibilidad. Por otro lado, como la información e imágenes médicas están disponibles todo el tiempo y en cualquier lugar, es posible hacer interconsultas con especialistas de todo el mundo, sin traslados ni demoras. En casos de emergencia o ante un accidente, por ejemplo, la institución de atención primaria que recibe al paciente y realiza los estudios para determinar la necesidad de una cirugía puede poner esos resultados a disposición del equipo médico que realizará la intervención –aunque éste se encuentre en otra ciudad-, permitiéndole prepararse adecuadamente mientras el paciente es trasladado. En términos de políticas de salud, los datos acumulados en estos registros clínicos electrónicos unificados podrían ser de gran utilidad para la investigación, evaluación y comparación entre las distintas evoluciones en la salud de los pacientes. También para realizar estudios epidemiológicos, obtener estadísticas, reasignar recursos, diseñar planes de salud y trazar acciones preventivas de acuerdo con las necesidades de la población. En todos los casos, una de las principales cuestiones a resolver será la de mejorar la forma en que se administra y accede a la información médica bajo resguardo, por tratarse de información protegida que requiere mayores niveles de seguridad. En este sentido, los servicios basados 24

en la nube ofrecen actualmente la mejor opción, ya que permiten compartir información a la vez que proveen la seguridad necesaria para garantizar la confiabilidad y su acceso autorizado, asegurando que la información del paciente esté protegida y siempre disponible cuando se necesite. En el corto y mediano plazo, este modelo de nube es el que transforme la oferta en las instituciones dedicadas al cuidado de la salud, invitándolas a compartir información más allá de las fronteras tradicionales de la organización pero respetando a la vez la protección de la confidencialidad del paciente. Aunque indudablemente es hacia allí a donde se dirige la industria, la virtualización en materia de salud aún es incipiente. De acuerdo con los analistas, en la actualidad solo se registra entre un 15 y 20% de las organizaciones a escala global que han virtualizado sus servidores, es decir, que alojan su información en forma remota a través de Internet, y éstas ya están reportando ahorros sustanciales. Soportar inversiones en equipamiento, tecnología, recursos humanos especializados para brindar seguridad a los datos, integridad, accesibilidad, confidencialidad y escalabilidad para la continuidad de negocio puede ocasionar un costo prohibitivo para las organizaciones de salud. El Servicio Basado en la Nube les propone, en cambio, una solución de Tecnología de Información World-Class (pero con proyectos a medida, accesibles aún a las instituciones más pequeñas), que les permite enfocarse en aquello que mejor conocen: el cuidado del paciente•

Daniel Cánepa Gerente de Desarrollo de Negocios para Latinoamérica, Healthcare Information Solutions (HCIS) Carestream

Especialidades

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Entrevista

“Los nuevos paradigmas en mastología”

Dr. Daniel Allemand Presidente Sociedad Argentina de Mastología - SAM-

El X Congreso Argentino de Mastología; XXII, Reunión Bienal, organizado por la Sociedad Argentina de Mastología -SAM-, se llevó cabo entre los días 28 y 30 de Agosto de 2011. En su carta de bienvenida, el Dr.Daniel Allemand, Presidente de la SAM, expresó que “el objetivo del evento fue poder aglutinar a los profesionales de mayor rango científico de la Argentina y a un número importante de colegas del extranjero, que trabajan en la asistencia, docencia e investigación de la salud mamaria”.

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Creo que a futuro, lo más probable es que esta enfermedad tenga una resolución biológica y su tratamiento no va a depender de la cirugía. Durante su exposición en el X Congreso Argentino de Mastología, XXII Reunión Bienal, Ud. se refirió a los nuevos paradigmas en Mastología, ¿Qué podría comentar al respecto? D.A.: La construcción y el sostén de nuevos paradigmas requiere de argumentos muy firmes y sólidos, porque, únicamente a través de esta manera, se puede desestimar una tendencia que lleva muchos años.

¿Cuál es esa tendencia? D.A.: El incremento de la tasa de mastectomías que se realizan en importantes centros de salud. Esto llama la atención porque, los trabajos que fundaron la idea de la cirugía conservadora tienen aproximadamente 25 años; y, esos trabajos donde se comparaban cirugías menos extensas versus cirugías más extensas, demostraban que los resultados de sobrevida del paciente eran los mismos.

¿Cómo incide en el tratamiento la extensión de la cirugía? D.A.: La cura del CA de mama no depende solamente de la extensión de la cirugía, sino además, de otros factores. Hoy, contamos con mucha más información biológica sobre esta enfermedad y, no obstante, llama la atención que volvamos a hacer cirugías más extensas, que, desde el punto de vista quirúrgico, parecían abandonadas.

¿Cuándo sería adecuada la mastectomía? D.A.: Hay un porcentaje de mastectomías que es inevitable y que está relacionado con la forma de presentación de la enfermedad, aún en estadíos iniciales porque tal vez existen lesiones multifocales que ocupan dos cuadrantes de la mama, y en estos casos no se puede hacer cirugía conservadora.

¿Cuál sería a partir de esto, la tasa de mastectomía evitable?

D.A.: Para una población que se controla periódicamente, el CA de mama, va a ser precoz; en estos casos, la tasa de mastectomía se encuentra en el orden del 15 al 18%; pero, lo que llama la atención es que esta tasa de mastectomías aún en pacientes controlados y muy bien vigilados, actualmente llega, en algunas instituciones al 50 o al 60%.

¿Cuándo se procede a la mastectomía de una mama, ¿qué sucede con la otra? D.A.: De la mano de la mastectomía por el CA primario, aparece una nueva forma que es la extirpación de la mama contralateral para prevenir la aparición de un segundo CA primario de esta otra mama, pero, en realidad, “el objetivo oculto” de esa mastectomía contralateral es mejorar la asimetría en la cirugía de reconstrucción. Aunque, esto parece difícil de aceptar, porque, si bien es cierto que la mujer que ha padecido un CA de mama tiene riesgo de incidencia en su mama contralateral, también es cierto que esta incidencia es muy baja especialmente, en aquellas pacientes sometidas a tratamientos sistémicos adyuvantes (quimioterapia y/o tratamiento hormonal con tamoxifeno). Antiguamente, las cifras de CA de mama contralateral eran altas porque, eran previas a la etapa del tratamiento adyuvante.

¿Cómo se puede conjugar el tratamiento curativo con el estético? D.A.: Tengo más de 35 años de experiencia ejerciendo la especialidad, y aún me sorprende que se recurra a procedimientos que, a mi criterio, parecían superados desde el punto de vista de la discusión teórica; no obstante, actualmente, hay un gran influencia en el embarco de la cirugía de mama, de los cirujanos plásticos …; porque, si bien la prioridad de la cirugía

oncológica es curar al paciente con CA de mama y tratar de lograr el mejor resultado estético y el menor trauma posible desde el punto de vista quirúrgico, hay que tener mucha cautela porque, la cirugía reconstructiva de la mama, no es inocua; tiene muchísima morbilidad y presenta muchas complicaciones; sin mencionar las complicaciones de aquellas cirugías que implican colgajos con músculos del abdomen, dorsales…

En el Congreso, se presentaron casos de cirugías por lipotransferencia, ¿Cuál es su opinión sobre esta práctica? D.A.: Esto es una línea de investigación que aún no está cerrada pero, parece promisoria porque, es muy poco traumática. Desde hace poco tiempo, se está utilizando para resolver el problema de algunas pacientes que han sido tratadas con cirugía conservadora pero que han tenido un déficit estético importante.

¿Cómo se realiza? D.A.: Este procedimiento permite rellenar la mama con tejido graso propio y no con injertos heterólogos, como los expansores o las prótesis. Mi opinión no es que todo esto no se debe hacer, sino, lo que critico es que existe una sobre indicación de procedimientos reconstructivos; porque, creo que hay muchas pacientes que podrían haber sido tratadas solamente con cirugía conservadora y sin embargo, son sometidas a mastectomías; y uno debe alertar sobre este punto.

¿Cómo se avisora el futuro de las pacientes que han sido tratadas por un CA de mama mediante mastectomía u otro tratamiento? D.A.: Es muy difícil firmar un documento a futuro a una paciente que ha sido tratada por un CA de mama, el futuro va más allá del tipo de cirugía que se realice, 27

más en el caso de enfermedades oncológicas. Creo que a futuro, lo más probable es que esta enfermedad tenga una resolución biológica y su tratamiento no va a depender de la cirugía. Todas las líneas de investigación se han desarrollado en la búsqueda de anticuerpos monocronales, de perfiles moleculares, de tratamientos específicos para blanco moleculares en la mama, es decir que toda la línea de investigación no está en discusión sobre la extensión de la cirugía, sino de la búsqueda del “bio”.

...cuando uno habla de CA de mama, no habla de una “única enfermedad” sino de enfermedades distintas.

¿Qué requiere el tratamiento del CA de mama? D.A.: De un adecuado tratamiento de lo corregional, por supuesto, sin menospreciar al tratamiento local por medio de un cirujano experto y posteriormente, cumplir con los tratamientos sistémicos que corresponden.

En el Congreso, Ud. calificó a los tratamientos a medida como una falacia… D.A.: Hoy tratamos a medida grupos de pacientes, no una paciente individual, porque conocemos más de la enfermedad; se ha avanzado mucho en lo que se denomina los inmunofenotipos de los cánceres de mama utilizando 4 o 5 parámetros. Esto se realiza tanto en la Argentina como en todo el mundo y permite mostrar que cuando uno habla de CA de mama, no habla de una “única enfermedad” sino de enfermedades distintas.

negativo porque no expresan ni los receptores, ni el oncogen gerdos neu que tiene muy mal pronóstico, son mucho más agresivos, tiene una tasa de proliferación más alta, y existen tratamientos específicos para ofrecer desde el punto de vista de los blancos moleculares.

mama. No hay duda, que el diagnóstico precoz juega un rol importantísimo porque nos enfretamos a una menor carga tumoral. Hoy es común en nuestra práctica cotidiana, ver tumores que miden 4 o 5mm., que se diagnostican por el uso adecuado de la mamografía.

Asimismo, hay un grupo de pacientes, que expresan el oncogen gerdos neu que hoy tiene tratamiento específico, que es el uso del trastuzumab o el nombre comercial que es el Herceptin del laboratorio Roche.

Lamentablemente, esto no ocurre en el hospital público donde nos encontramos con CA de mama avanzados, con compromiso axilar. Por eso, son importantes las campañas que realizan las sociedades científicas, el instituto nacional del cáncer, las ONG, etc. tendientes a concientizar el control periódico a través de la mamografía.

¿Cómo? D.A.: En realidad, bajo ese título “CA de mama”, se presentan varias enfermedades distintas que se comportan biológicamente de manera diferente. No es lo mismo una paciente con un carcinoma de mama luminales, que son tumores de baja agresividad, de comportamiento más benévolo, de lenta evolución de baja tasa de proliferación, que responden a los tratamientos hormonales como el tamoxifeno; es decir que es parte de “ese grupo de tumores” que por suerte, es superior al 80% de los cánceres que se diagnostican cotidianamente, y una paciente con otro tipo de tumor como por ejemplo, un triple 28

Desde el punto de vista del diagnóstico ¿qué sucede cuando algunos de los estudios determinan que hay una localización y tiene que empezar a actuar el profesional? D.A.: El pilar del diagnóstico precoz es la mamografía, cuando uno analiza los factores que han contribuido a disminuir la mortalidad por CA de mama, yo diría que, dos rubros se reparten el 50% de los éxitos, por un lado, el desarrollo de la mamografía y por el otro, el desarrollo de los tratamientos sistémicos. Estos estudios han tenido un gran impacto en disminuir la tasa de mortalidad por CA de

¿Cuándo se debe recurrir a la ecografía o a la resonancia? D.A.: La ecografía es un estudio complementario de la mamografía; es decir que la búsqueda de enfermedades es, en primera instancia, con mamografía y eventualmente, con ecografía. Pero, hay que tener cautela con el uso de la resonancia porque, si bien es un método de diagnóstico de altísima sensibilidad es de baja especificidad; hay que saber en qué casos se indica porque su uso no es rutinario

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para ser indicado a todas las pacientes. Por ejemplo, muchas imágenes como un fibroadenoma u otras lesiones pueden ser sospechadas como CA de mama; entonces, tal vez la paciente puede llegar a ser sometida a tratamientos mucho más extensos desde el punto de vista quirúrgico sin tener certeza que se trata de un cáncer. Por otro lado, el pet scan es también un procedimiento muy sensible que, en algunos casos permite diagnosticar hasta lesiones asintomáticas, especialmente, en pacientes con enfermedades metastásicas.

¿Qué conclusiones pudieron extraer después de los tres días de congreso? D.A.: Creo que lo más importante es la búsqueda de la identificación de cada uno de los inmunofenotipos de los tumores, con mucha mayor precisión, que va de la mano con lo que uno pudiera identificar determinados perfiles tumorales, puede también identificar tratamientos adecuados para los pacientes. Esto sería la cuestión del tratamiento hecho a medida. Hace poco se acaba de presentar un test muy importante, que se llama oncotype; este test se hace al tumor, no a la paciente, y evalúa 21 genes dentro del tumor. Este procedimiento permite elaborar un score de riesgo de recurrencia y se puede utilizar en pacientes que tiene carcinomas pequeños sin compromiso axilar, y con receptores hormonales positivos; es decir que tienen un oncotype favorable, con bajo score de recurrencia, esto podría evitar la indicación de tratamientos quimioterápicos.

¿Se está realizando en la Argentina, cómo se realiza? D.A.: El Oncotype ya está en la Argentina, es un estudio costoso, pero ya está disponible para hacer en Buenos Aires; se envía el material a los Estados Unidos y el resultado se tiene entre quince o 20 días.

A nivel mundial, ¿Cómo está situada la Argentina en Mastología? D.A.: Bien, porque de hecho, la Sociedad Argentina de Mastología, que yo presido,

participa en todos los foros internacionales, y es una de las sociedades de América más antiguas y con más prestigio; el año que viene, la sociedad cumple 45 años de existencia vinculada a la especialidad, los que la fundaron fueron visionarios porque avisoraron el futuro de esta especialidad. La Sociedad Argentina de Mastología participa de los dos eventos más importantes que se realizan en el mundo, vinculados a la patología mamaria. Por ejemplo, anualmente, en el mes de Diciembre, en San Antonio, Tejas, se realiza el Breast Cancer Simposium. Y, en la ciudad de San Galen, ubicada a 50 km. al Este de ZÜrich, Suiza, se realiza un bienal; entonces, de esta manera, se tiene la visión americana y la europea y esto permite cotejar posiciones. Por ejemplo, en San Galen este año que se realizó en el mes de marzo de 2011 se votó al Oncotype como uno de los estudios que podía indicarse para la decisión en la selección del tratamiento.

¿Cómo se aborda multidisciplinariamente esta enfermedad?

No hay duda, que el diagnóstico precoz juega un rol importantísimo porque nos enfretamos a una menor carga tumoral.

D.A.: Sin una visión multidisciplinaria de las disciplinas restantes, nuestra especialidad es imposible de llevar a cabo.

¿Desea comentar algo más? D.A.: Sí, recalcar la importancia del cuerpo y la mente como un todo; imaginar al ser humano separado es imposible. La espiritualidad juega un rol fundamental en las enfermedades. Por ejemplo, el ante año es una de estas reuniones, mencionó un concepto muy importante; las mujeres que padecían CA de mama y que formaban parte de alguna sociedad tipo religiosa, tenían una mejor calidad de vida respecto de aquellas que no participaban en alguna actividad de este tipo; es decir las pacientes que, de alguna manera tenían que ver con “lo espiritual” tenían un mejor porvenir que las otras. Por eso, desde la cuestión técnica se puede transmitir esto, a las pacientes para que tengan una mejor calidad de vida• 29

Endocrinología

Equipamiento y operador: factores fundamentales en el diagnóstico de la enfermedad tiroidea

En el marco del XVII Congreso SAEM -Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo-, llevado Dr. Roberto Lambertini Médico especialista en Diagnóstico por Imágenes e Intervencionismo Percutáneo. Jefe del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Sanatorio Sagrado Corazón. Jefe del Área de Intervencionismo en el área de Ecografía de TCba.

a cabo entre el 9 al 11 de noviembre, expertos nacionales e internacionales, presentaron simposios y conferencias plenarias sobre: Patología nodular tiroidea, visiones sobre la prevención de la diabetes, avances en endocrinología ginecológica, hiperplasia suprarrenal congénita, entre otros. A continuación, se presenta la entrevista realizada al Dr. Roberto Lambertini, Jefe del Área de Intervencionismo en el área de Ecografía de TCba.

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Dr. Lambertini, en su presentación, Ud. se refirió al aumento de la incidencia de CA de tiroides, a su criterio, cuáles podrían ser los motivos de esta estadística? R.L.: Efectivamente, en los últimos años se está evidenciando un aumento en la incidencia del cáncer de tiroides y esto se debe principalmente a un aumento en su detección. Existen tres razones fundamentales para que esto suceda, la primera es el gran avance tecnológico que ha tenido el equipamiento de ultrasonido, lo cual nos permite visualizar durante un estudio de tiroides por control de nódulos, signos tempranos de carcinoma en lesiones que por su tamaño nunca hubiéramos sospechado. En segundo lugar, el hallazgo incidental (incidentaloma) durante estudios ecográficos de cuello, cada vez más utilizados para investigar patologías como adenopatías, enfermedad vascular carotídea, etc. Por último, y lo que evidencia una tendencia en aumento, es la implementación de chequeos médicos completos, en pacientes por lo general de nivel socioeconómico medio/alto, los cuales incluyen un screening ecográfico de tiroides. En estos últimos dos casos se ponen de manifiesto lesiones desconocidas hasta el momento, algunas de las cuales luego de una biopsia resultan ser carcinomas.

Existen estudios puntuales para la detección de esta patología en tiroides, en este sentido, ¿qué podría explicar acerca del Doppler y la elastosonografía? R.L.: Ambas son técnicas del ultrasonido aplicadas al estudio de los nódulos tiroideos y ambas son fruto de algunas controversias. El Doppler es utilizado en la tiroides hace ya más de una década. La modalidad más empleada es el Power Doppler ya que lo que se busca principalmente, es determinar la distribución e intensidad de la vascularización de las lesiones y no la

Carcinoma Papilar Doppler con flujo central

velocidad del flujo o índices de resistencia. Los adenomas y carcinomas tiroideos son lesiones proliferativas con indicación quirúrgica que se caracterizan por tener un aumento en la vascularización intranodular. Por el contrario, las lesiones no proliferativas como las hiperplasias, presentan un flujo con distribución predominantemente periférica. Estos son los parámetros en los que se basa el Doppler para determinar si una lesión es sospechosa de proliferación o no. Desafortunadamente, algunos carcinomas presentan gran reacción desmoplásica (fibrosis) lo cual genera una disminución del número de vasos de neoformación y por consiguiente una menor actividad del Doppler hasta ser prácticamente negativo. Es por estos casos falsos negativos, no poco frecuentes, que algunos autores desaconsejan su uso. El error es quizás considerar al Doppler por sí solo y no dentro de todos los hallazgos que nos ofrece la ecografía en los nódulos. El análisis completo del nódulo

“semiología ecográfica” utilizando todas las herramientas disponibles incluyendo al Doppler es lo que nos permite llegar a índices de sensibilidad y especificidad entre un 80 y 90%. La elastosonografía es una técnica ecográfica muy novedosa, que estudia la “elasticidad” de los tejidos mediante un análisis de la imagen antes y después de la compresión manual con el transductor. El análisis es en tiempo real, a través de una escala de colores que va del verde al rojo (modificable) dependiendo se trate de una lesión “dura” o “blanda”. Dado que los carcinomas son lesiones de consistencia aumentada, la elastosonografía los muestra con un color específico que los diferencia del resto de los tejidos. Existen múltiples publicaciones que avalan el uso de la elastosonografía algunos de ellos aconsejando el reemplazo de la PAAF, mostrando valores de sensibilidad y especificidad vecinos al 90%. No obstante, existe otro grupo de publicaciones 31

con resultados menos prometedores, que sugieren mayor estudio del método. La gran debilidad de la elastosonografía es la imposibilidad de estudiar lesiones con calcificaciones o con contenido líquido, las cuales desafortunadamente forman gran parte del espectro de los nódulos tiroideos. Por otro lado, la elasto tampoco ha tenido buena performance en el estudio de las proliferaciones foliculares (adenoma y carcinoma folicular) ya que se trata de lesiones de baja consistencia (falsos negativos). Es necesaria mayor experiencia para determinar el verdadero lugar que tendrá la elastosonografía en el estudio de la nodularidad tiroidea, pero al parecer será una técnica más dentro de todas las herramientas con que contamos para detectar a los carcinomas tiroideos.

¿Cuál es su opinión sobre la práctica del PAAF como método de análisis de la anomalía tiroidea? ¿Qué relación económica-efectiva conlleva esta práctica? R.L.: La PAAF es el método de elección para el diagnóstico de los nódulos tiroideos, ya que en manos experimentadas constituye un procedimiento seguro y eficaz, alcanzando valores de sensibilidad y especificidad superiores al 90%. Pero a pesar de sus virtudes, continuamente se investigan métodos alternativos para reemplazarla, debido a su costo y al disconfot que produce en el paciente. Si bien existen criterios consensuados para la realización de una punción, la enfermedad nodular tiroidea tiene una alta prevalencia en la población, y por esto la PAAF se ha convertido en un método de diagnóstico masivo, con un importante costo para los sistemas de salud. El rol fundamental de la punción de los nódulos tiroideos es el diagnóstico precoz 32

del carcinoma, antes de que se extienda localmente o a los ganglios cervicales, lo cual no solo complejiza el tratamiento médico y quirúrgico, sino también aumenta el riesgo de recurrencias en sucesivos controles. Es por esto que la PAAF constituye una herramienta muy importante dentro del arsenal del endocrinólogo para el control de los nódulos tiroideos y hasta el momento no ha surgido ningún método alternativo que pruebe que puede reemplazarla.

¿Cuáles son los signos “sospechosos” que determinan, en una primera instancia la presencia de algún nódulo maligno? R.L.: Hace ya una década y a expensas de las mejoras en la calidad de imagen del ultrasonido, comenzaron a identificarse una serie de signos ecográficos que se presentaban más frecuentemente, en los nódulos tiroides malignos. De esta forma, la ecografía pasó de ser de un método de detección y medición de nódulos a un método de caracterización y toma de decisión. De hecho, uno de los criterios de biopsia establecidos en los consensos internacionales, es la presencia de un nódulo sospechoso por ecografía independientemente del tamaño que tenga. Estas características son la hipoecogenicidad (nódulos oscuros/ negros), la presencia de microcalcificaciones, los bordes irregulares, el diámetro mayor anteroposterior y la vascularización central. Cada uno de estos signos tiene su sensibilidad y su especificidad, pudiendo estar todos presentes en un mismo nódulo o solo uno. La hipoecogenicidad es por ejemplo un signo de alta sensibilidad ya que está presente en el 90% de los carcinomas, pero tiene baja especificidad ya que muchas lesiones benignas son también hipoecogénicas. Por el contrario, las

El error es quizás considerar al Doppler por sí solo y no dentro de todos los hallazgos que nos ofrece la ecografía en los nódulos.

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microcalcificaciones son un hallazgo poco frecuente pero de una gran especificidad, ya que su presencia revela la presencia de un carcinoma en un 80-90% de los casos.

¿Cuál es la importancia del Doppler para la detección del carcinoma papilar quístico; y cuál es la utilidad de este estudio para dirigir biopsias? R.L.: El papilar quístico es el gran desafío para el imagenólogo, ya que presenta pocas diferencias con respecto a los quistes coloides con contenido sólido, los cuales constituyen uno de los hallazgos más frecuentes durante un estudio ecográfico.

Es necesaria mayor experiencia para determinar el verdadero lugar que tendrá la elastosonografía en el estudio de la nodularidad tiroidea...

El uso del Doppler en este tipo de nódulos permite identificar la vascularización de la porción sólida intraquística y sospechar que se trate de un carcinoma. Estos nódulos deben ser biopsiados y la aguja debe dirigirse específicamente a la porción sólida de la lesión, ya que una toma del contenido líquido puede resultar en un falso negativo. De todas formas, dado que el CA papilar quístico es una entidad poco frecuente, la mayoría de los nódulos biopsiados con estas características afortunadamente resultarán ser benignos.

¿Cuáles son los aportes que los TIRADS establecidos en el orden de 1 a 6, le proporcionan al especialista? R.L.: El TIRADS es un novedoso método de estratificación que emula al BIRADS (mama) y que establece mediante 5 o 6 grados el riesgo de benignidad o malignidad de una lesión estudiada con ultrasonido, determinando de acuerdo al grado establecido la conducta a seguir, la cual podrá ser desde un seguimiento hasta la realización de una PAAF. El objetivo del TIRADS es unificar el lenguaje, los criterios de riesgo y de esta

Carcinoma Papilar elastosonografía positiva (aumento de consistencia = rojo)

Carcinoma Papilar típico con reacción desmoplasica y Doppler negativo

forma disminuir el número de PAAF innecesarias. Existen varias clasificaciones TIRADS publicadas en la literatura internacional, como la de Horvath (Chile), Kwak (Corea) y Russ (Francia) y la diferencia fundamental entre ellas son los criterios con que incluyen a los nódulos en los diferentes grados. Sin duda, se trata de un gran avance en la búsqueda de poder agrupar dentro de una clasificación todos ellos hallazgos de sospecha de los nódulos tiroideos de los cuales hemos hablado previamente. Pero, lo que no podemos perder de vista es que todos estos trabajos han sido efectuados en centros de referencia por profesionales expertos en tiroides, y que dado que se trata de clasificaciones para toma de decisiones, deben poder ser reproducibles por toda la población de especialistas con la gamma de equipamiento de nuestro sistema de salud. Hasta que eso suceda sería prudente seguir manejándonos con los consensos actuales.

Para un correcto diagnóstico, ¿qué incidencia tienen los equipos que se emplean para los distintos estudios? 34

R.L.: Hay dos factores fundamentales que influyen en el diagnóstico de la enfermedad tiroidea: el equipamiento y el operador. Los hallazgos que muestran los nódulos tiroideos requieren de equipos de gran sensibilidad para su detección y esto significa equipos de media o alta gamma. Y a pesar de que se trata de equipamiento muy costoso es indispensable que esté disponible en los centros que efectúen estudios tiroideos. Por otro lado, es fundamental que el imagenólogo que efectúe los estudios esté familiarizado con la patología tiroidea. Existe una gran diferencia en los resultados de de los estudios cuando son efectuados por un especialista que se ha capacitado en tiroides, y que tiene experiencia con este tipo de pacientes. Equipo y operador son excluyentes, por más experto que sea el operador si no tiene un buen equipo no será capaz de identificar los signos necesarios para un correcto diagnóstico. Por el contrario, un excelente equipo en manos de un operador inexperto mostrará hallazgos que no podrán ser interpretados•

... las microcalcificaciones son un hallazgo poco frecuente pero de una gran especificidad, ya que su presencia revela la presencia de un carcinoma en un 80-90% de los casos.

Tendencias

Entrevista al Ing. Ricardo Daniel De Simone, autor de INVABIO

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Con la mirada puesta en el futuro biotecnológico

El proyecto INVABIO -Investigación Aplicada para

Ing. Ricardo Daniel De Simone

la Biotecnología-, fue presentado en la ciudad de

Salta, en el mes de marzo de 2005, de acuerdo al sistemas de Contrataciones de la Provincia “Ley 6838”,” Decreto N°805/96”. Hoy, INVABIO tiene convenios con el Ministerio de Ciencia, la Comisión Nacional de Energía Atómica (CNEA), con Universidad de Quilmes y la UTN –Universidad Tecnológica Nacional.

... esta iniciativa representa un nuevo régimen tecnológico que ha surgido en el mundo con la Biotecnología de tercera generación ...

¿Cómo comenzó INVABIO? RDDS: En principio, abasteciendo a los actores del Estado y privados que requieren grandes y constantes volúmenes del medicamento gas oxígeno 98%, gas ozono para usos médicos, y solución acuosa ozonizada para sanitización. Y, dedicándose a la investigación, desarrollo y producción de diferentes usos y aplicaciones de los gases oxígeno, nitrógeno, ozono, argón, hidrógeno y sus mezclas.

¿Qué tipo de tecnología utiliza? RDDS: En una primera etapa, la tecnología PSA para producir gas oxígeno para el Mercado de la Salud de la República Argentina, como “central de suministro de gas oxígeno medicinal en línea”. Y luego, suministrando el uso del gas oxígeno, gas nitrógeno y gas ozono para el tratamiento de los residuos patogénicos generados en las instituciones sanitarias, hospitalarias, para convertirlos en residuos comunes lo que incide drásticamente en la reducción del costo de retiro +traslado al sumidero actual.

¿En qué consiste esta tecnología? RDDS: Se utiliza el fenómeno físico-químico de la adsorción para la obtención de moléculas de oxígeno, nitrógeno y argón (entre otras) y para la producción de ozono en estado gaseoso, aptos para su consumo como producto o servicio, en fluidos gaseosos o líquidos.

¿Cómo se relaciona este proyecto con la biotecnología? RDDS: Básicamente, esta iniciativa representa un nuevo régimen tecnológico que ha surgido en el mundo con la Biotecnología de tercera generación y que incide sobre una amplia gama de sectores que se vinculan entre sí.

¿Cuáles son esos sectores? RDDS: Aquellos que comprenden la biotecnología en sus diferentes aspectos: industrial, computacional, especialmente el AMBIENTAL, agro alimenticia además ramas como: materiales, bioingeniería, farmacología, bioingeniería…

¿Por qué es importante contar con esas “formas de vinculación”? RDDS: Porque se avisoran nuevas y diferentes formas contractuales de alianzas estratégicas, amparadas por la mayor consideración que los sectores industriales hoy brindan al conocimiento. Además, esto se evidencia en el incremento del vínculo entre los centros de investigación y los centros de producción, con un particular énfasis en la reconocida necesidad de fortalecer la investigación básica. Tarea que con inteligencia, empeño y concreciones lleva adelante el Dr. Lino Barañao desde el Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva de la Nación.

¿A qué sistemas es aplicable?

¿Qué posibilidades ofrece la formación de estos grupos interdisciplinarios?

RDDS: Tanto a los sistemas de salud humana y animal, saneamiento ambiental, como a las industrias y la cadena de producción agroalimentaria.

RDDS: La posibilidad de cubrir las etapas de investigación y desarrollo de nuevos productos, sistemas y procesos que posibiliten la inserción de nuevos productos

biotecnológicos en los mercados, evitando las vallas derivadas de la escala productiva. Los grupos ya actúan y la novedad es el creciente nexo entre el estado y los privados; mérito también del actual Ministro.

A su entender, ¿cómo se podría posicionar la biotecnología en la Argentina? RDDS: En nuestro caso con el vector de la producción de gas oxígeno, medicamento con tecnología PSA como núcleo de impulso se puede enfrentar la necesidad de desarrollar las especialidades ya citadas y otros campos del conocimiento, que aún no han tenido suficiente impulso.

Por ejemplo… RDDS: A nuestro entender, las áreas posibles son la bioinformática, la farmacogenómica, la ingeniería de tejidos, la ingeniería de proteínas, la modelización molecular, la química combinatoria y la síntesis molecular.

¿Cuáles son las regiones que podrían ser incluidas? RDDS: El núcleo impulsor que se promueve desde INVABIO permite tener clara y fehacientemente orientadas las aplicaciones concretas en las áreas vinculantes y construir una red que incluya como mínimo, a las regiones de Cuyo, Nordeste, Noroeste y Patagonia Argentina, además de utilizar y potenciar las capacidades científicas y tecnológicas de cada una de ellas para promover, en su comienzo, la puesta en marcha de proyectos con participación empresaria en el gerenciamiento, diseño y construcción. Esta red, luego, puede ser

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... se prevé la utilización de estos gases en una diversidad de nuevas variantes de productos y sus mezclas en los Sistemas de Salud Públicos y Privados ...

ampliada a la Región Latinoamericana y el Caribe.

¿Cómo complementa la empresa Bell Export con INVABIO? RDDS: Bell Export S.A., desarrolla y fabrica equipos para la obtención de oxígeno, nitrógeno y argón, a partir del aire, por el proceso PSA (mencionado anteriormente); adsorción por balanceo de presiones, que permite obtener un producto de calidad similar a la de los elaborados por sistema criogénico, a un costo final mucho menor y con beneficios de logística incomparables. Es Industria Argentina. Luego, a través del Proyecto INVABIO, se prevé la utilización de estos gases en una diversidad de nuevas variantes de productos y sus mezclas en los Sistemas de Salud Públicos y Privados, reemplazando medicamentos, así también en la industria manufacturera y en actividades primarias tanto en la agricultura, la ganadería y la piscicultura, como también la Investigación en Ingeniería para procurar fuentes de energía con énfasis en la protección ambiental.

En el texto de proyecto se menciona a UMER-Unidad Médica de Emergencias Respiratorias (1), al respecto, ¿podría comentar que accionar tiene esta unidad en el proyecto? RDDS: La UMER –Unidad Médica de Emergencias Respiratorias-, está relacionada con la correcta planificación del auxilio de emergencia, para, asegurar las condiciones mínimas de los pacientes afectados: vías aéreas permeables y mecánica respiratoria adecuada, obtenidos

antes de su traslado en ambulancia, e incluso mucho antes de su llegada al lugar. Esta unidad, correctamente atendida por personal médico y paramédico debidamente capacitado, permite atender tandas de pacientes en forma simultánea, administrándoles oxígeno de 98% de concentración, de acuerdo a los requerimientos establecidos por la Farmacopea Nacional Argentina y obtenido por el sistema PSA, aprobado por la ANMAT según la Disposición 4373.

Entonces, esta unidad es muy importante en el caso de emergencias o catástrofes… RDDS: Justamente, las necesidades médicas en casos de emergencia, ante hechos con víctimas múltiples por sucesos de la naturaleza o provocados por el ser humano, exigen disponer de equipos con un alcance distinto a los ya conocidos de ambulancias y bomberos. Ante estos casos, la atención respiratoria a las víctimas de una emergencia debe hacerse en el propio lugar del suceso, antes de su traslado a un hospital, ya que las posibilidades de recuperación depende de esa atención inmediata; porque, en definitiva, todo esto: el objetivo de satisfacer una necesidad, junto a los sistemas de suministro antes mencionados, son una una aplicación concreta, real e inmediata de las nanociencias a la vida humana•

http://www.invabio.com.ar/ (1), http://www.oxiair.com.ar/umer.html 39

LogĂstica en Salud

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Incorporación de Nuevas Tecnologías

a la Gestión de Servicios de Salud

En las instituciones de salud, la aplicación de nuevas tecnologías presenta oportunidades y desafíos que deberían redundar en una mejor aplicación de los Federico Van Gelderen Director Ejecutivo Axxa Pharma S.A.

recursos, de esta manera, se podrá mejorar el bienestar y seguridad de los pacientes.

La mejora en las prácticas de administración por la aplicación tecnológica, debería redundar en una mejor aplicación de los recursos, en mayor eficiencia y equidad del sistema, en una mejor ecuación en el uso de los recursos instalados y el acceso de otros integrantes del sistema a los mismos (economías de escala); en recursos aplicados para la investigación, en mejores controles que acoten los espacios para la corrupción, y fundamentalmente, brindar mayor seguridad a los pacientes. Las llamadas “nuevas tecnologías” traen, entre otras cosas, el riesgo asociado con las modas, y condicionan con frecuencia un cierto esnobismo irreflexivo a la hora de determinar su utilización, sus virtudes, su capacidad de aplicación, vida útil, y su valor agregado. En definitiva, se identifica en muchos casos innovar con “la incorporación de la última tecnología” como única vía de añadir valor ante una necesidad o intento de mejora, obviando posibles nuevos usos de cosas no tan nuevas. De hecho, la separación entre innovación y novedad fue elocuentemente articulada por Esko Aho, quien fuera Primer Ministro Finlandés entre 1991 y 1995 en su discurso sobre Carencias del Mercado de Servicios Avanzados, quien sentenció que “la diferencia entre investigación e innovación radica en que la primera es el proceso de invertir dinero para obtener conocimiento, mientras que la segunda consiste en invertir conocimiento para obtener dinero. Como ratifica el Dr. Alex Jadad Md.DPhil FRCPC (Director Centre for Global e Health Innovation), “Investigar es invertir recursos para obtener conocimiento, en tanto que innovar es invertir conocimiento para obtener valor.” La gestión en el área de salud, especialmente la Gestión Pública, enfrenta en la 42

La tecnología de la información y la comunicación, irrumpe en la gestión adquiriendo una importancia estratégica de máximo nivel en el sistema sanitario. Argentina, como en la mayoría de los países del mundo, problemas y desafíos de todo tipo: presupuestarios, culturales, migratorios, tecnológicos, de infraestructura, de recursos humanos y de corrupción, lisa y llana.

res para lograr capitalizar de las mismas los aprendizajes adquiridos, y optimizar el uso de los recursos disponibles, que son limitados. Como dice el Dr. Alex Jadad “en el mundo hay mucha gente pensando y experimentando antes que nosotros sobre los mismos temas, investigar, aprender, informarnos, hace que en esta era de lo efímero podamos tomar decisiones de gestión más elaboradas, logrando así agregar valor a la misma”.

Tecnología e innovación Para mejorar en el largo plazo, las organizaciones de salud en Argentina, deben mantener activas varias iniciativas de innovación.

Según el Dr. Paul A. Campbell, MPA ScD del Departamento de Gobal Health and Population, de la Universidad de Medicina y Salud Pública de Harvard, reconoce a su vez como desafíos de los Sistemas de Salud:

Las asimetrías que presenta el sistema Público de Salud en cuanto a recursos, capacidad instalada, prestaciones, generan para muchos ciudadanos situaciones de inequidad e ineficiencia a la hora de recibir servicios o simplemente acceder a ellos.

La transición demográfica La transición epidemiológica El aumento de costos El inadecuado nivel de calidad El aumento de las personas sin seguros médicos La tasa de uso de tecnología de punta en diagnostico y tratamiento La prolongación de la expectativa de vida y el costo de la salud en la tercera edad.

Las restricciones presupuestarias, y la magnitud de esas asimetrías, hacen más que nunca que sea necesario planificar para poder a través del uso racional de la tecnología procurar constantemente innovaciones incrementales, pequeñas mejoras a los servicios y operaciones que les permitan actuar más eficientemente y entregar más valor a los usuarios del sistema.

La tecnología de la información y la comunicación, irrumpe en la gestión adquiriendo una importancia estratégica de máximo nivel en el sistema sanitario. La estrategia en la utilización de las mimas constituye uno de los elementos trascendentes de la organización de salud, de ahí la importancia que reviste la exhaustiva revisión de experiencias de los innovado-

Hay avances que la tecnología hoy permite analizar. Por ejemplo, desde el punto de vista de la arquitectura, aplicando avances tecnológicos o de procesos, se puede modificar sustancialmente la forma en la que se administran los recursos, capitalizando a través de la red de transferencia de datos el uso de recursos instalados de diagnóstico por imagen e interconsultas médicas, logrando optimizar la inversión que demandan estos equipos a través de

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economías de escala. Dentro de la irrupción tecnológica, la “radio frecuencia” RFID, cada día ocupa un lugar más activo en la trazabilidad de medicamentos, en la administración de activos hospitalarios de alto valor, en la mejora de procesos de gestión, el flujo de personas y en la mejora de la seguridad de los pacientes. Su evolución estuvo basada los últimos 10 años en la evolución de la banda ancha y los sistemas de transferencia de datos, así como la propia evolución de la tecnología misma (mayor precisión de los tags, los lectores y antenas) y un uso cada vez más masivo que influye de manera determinante en la baja de costos. Dentro del grupo de herramientas tecnológicas, el RFID se incorpora a este ecosistema que va haciendo uso de las mismas para lograr un manejo más eficiente y efectivo de los recursos, una mejor atención al paciente, un valor agregado a los profesionales de la salud.

La innovación disruptiva En un artículo publicado en la revista del MIT, Massachusetts Institute for Technology, el Dr. Clark Gilbert analiza este fenómeno. Al respecto dice que la innovación disruptiva, muchas veces es tomada como un evento que se produce una vez. Desde esta visión equivocada, la innovación tecnológica se ve a veces como un fenómeno que irrumpe sin tener claro sus consecuencias. En realidad, el proceso de disrupción comprende tres fases que el las describe como: La innovación irrumpe y crea nuevas condiciones y oportunidades Una nueva oportunidad abre las puertas a la expansión de un nuevo mercado A medida que pasa el tiempo, esta in

novación tiende a reducir el tamaño o la cantidad de cosas que se ha cían de la manera anterior a su apari ción (crece la propensión a adoptar esta nueva tecnología).

Por ejemplo, en el caso de los tratamientos cardíacos en los últimos 20 años, la innovación disruptiva cambio la forma de tratar estas afecciones. Mientras que los pacientes que originalmente no justificaban una cirugía de bypass eran los adecuados para introducir el procedimiento de angioplastia, siendo los cardiólogos en muchos casos quienes practicaban este procedimiento y no necesariamente un cirujano cardíaco, hoy la última fase de la innovación disruptiva que capitalizo sobre la angioplastia es la colocación de stents; de esta manera, los cardiólogos se encuentran ante una nueva forma de tratamiento gracias a esta tecnología que abrió un nuevo mercado.

Para mejorar en el largo plazo, las organizaciones de salud en Argentina, deben mantener activas varias iniciativas de innovación.

De esta manera, los cardiólogos encontraron una nueva forma de tratar a sus pacientes, con mejores resultados, con la capacidad de realizar más procedimientos por año a un menor costo económico, es decir una mejor relación costo beneficio. Así ocurre en la actualidad con las tecnologías como la de radio frecuencia, RFID, que irrumpen en el mercado y van cambiando la forma en la que se hacen las cosas. Así el código de barras evolucionó a los códigos más sofisticados y complejos como el datamatrix, para encontrar hoy en el RFID aplicaciones de gestión que estos últimos no pueden brindar. La tecnología RFID, de radio frecuencia, es la última tecnología desarrollada para trazar objetos. Quizá la forma más comprensiva de describirla es la que la define como: la tec43

Así ocurre en la actualidad con las tecnologías como la de radio frecuencia, RFID, que irrumpen en el mercado y van cambiando la forma en la que se hacen las cosas.

nología cuya función primaria es la identificación de objetos, lugares, personas o animales utilizando ondas de radio. Como fue en su momento el desarrollo de las computadoras, casi inaccesibles para la gran mayoría al principio de su evolución hasta la actualidad donde cada vez más hogares cuentan con ellas, los alumnos en las escuelas, las oficinas y día a día sus costos siguen bajando, la tecnología RFID va transitando por un proceso similar. Costos en baja, mejoras significativas en las tecnologías, protocolos más seguros y eficientes, hardware más sofisticado, confiable y versátil, junto con aplicaciones de software más sofisticadas seguras y sencillas de operar. Estándares y guías que cubren cada día mas aplicaciones y producen una baja sensible a la hora de analizar los riesgos en las nuevas implementaciones, hacen que se genere un círculo virtuoso donde más organizaciones adoptan la tecnología, y este volumen sigue bajando costos, aumentando la investigación y brindando mas y novedosas aplicaciones. En el caso de la salud, donde la seguridad del paciente está en el ojo de la tormenta, la aplicación de la tecnología RFID puede contribuir a mejorarla drásticamente. Lo mismo ocurre con el manejo de activos de alto valor, el flujo de personas, cuyo manejo con la aplicación de la tecnología RFID demuestra significativos ahorros en dinero y sustanciales mejoras en los procesos. Sin dudas, el análisis de la implementación de una solución basada en la tecnología de RFID requiere un análisis profundo y detallado para poder determinar con precisión cuál es la solución más eficiente al problema que se busca solucionar o los objetivos a cumplir.

Es crítico a la hora de considerar esta aplicación tener en claro si: Concebimos la solución para un proble ma en particular Concebimos la solución como una pla taforma de gestión. Sin dudas, el grado de desarrollo alcanzado por la tecnología de radio frecuencia, la variedad de aplicaciones y la relación costo beneficio hacen que en la actualidad el análisis de la conveniencia de su aplicación sea una necesidad. El manejo de información precisa y confiable que brinda el sistema, la eficiencia en el manejo de activos críticos y de alto costo en la gestión hospitalaria, el manejo en el flujo de personal y pacientes, la trazabilidad en los medicamentos llevan sin dudas a un mejoramiento en la administración de recursos del sistema y en satisfacción y seguridad de los pacientes, que mas allá de los aspectos económicos, sea quizá uno de los factores más importantes a la hora de ponderar los beneficios•

Federico Van Gelderen Director EjecutivoAxxa Pharma S.A.

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Agenda EVENTOS NACIONALES

9/3/12 al 10/3/12

Simposio Apertura - XV Ateneo Nacional Clínico Terapéutico Sheraton Buenos Aires Hotel & Convention Center Informes: www.sad.org.ar

12/4/12 al 14/4/12

XIX Congreso Argentino de Hipertensión Arterial Hotel Intercontinental - CABA - Argentina Informes: www.saha.org.ar

12/4/12 al 13/4/12

IV Curso Internacional de Otoño AGA - SAGE - Sociedad Argentina de Gastroenterología NH City Hotel – CABA - Argentina Informes: www.sage.org.ar

17/4/12 al 20/4/12

42° Congreso Argentino de Cirugía Plástica Hotel Sheraton de Buenos Aires - CABA - Argentina Informes: www.sacper.com.ar

19/4/12 al 21/4/12

V Congreso Andro - Asociación Iberoamericana de Sociedades VI Congreso Argentino de Andrología - Sociedad Argentina de Andrología – (SAA) Hotel Sheraton Libertador – CABA - Argentina Informes: www.saa.org.ar

22/4/12 al 24/4/12

VIII Congreso Argentino de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva Saegre 2012 VII Encuentro Latinoamericano de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva Hotel Panamericano - CABA - Argentina Informes: www.saegre.org.ar

25/4/12 al 28/4/12

VII AAGL International Congress on Minimally Invasive Ginecology CABA - Argentina Informes: www.aaglargentina2012.com

11/5/12 al 12/5/12

Neuro Raquis 2012 X Jornadas Argentinas de Patología Raquimedular Hotel Costa Galana - Mar del Plata Informes: www.aanc.org.ar

17/5/12 al 18/5/12

XIII Jornadas Nacionales de los Distritos Regionales Resistencia - Chaco Informes: www.sac.org.ar

EVENTOS INTERNACIONALES

14/2/12 al 15/2/12

1st Biotechnology World Congress Dubai - UAE Informes: www.biotechworldcongress.com

26/4/12 al 27/4/12

SEEG 2012 –XIX Congreso de la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontología Tarragona Palau de Congresos de Tarragona Informes: www.congresos.net

15/3/12 al 17/03/12

70th Annual Meeting of the American Academy of Dermatology San Diego - Estados Unidos Informes: www.congresos-medicos.com

26/4/12 al 29/4/12

22nd European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protection London

22/3/12 al 25/3/12

The 2nd Latin America Congress on controversies to consensus in Diabetes, Obesity, and Hypertension Río de Janeiro – Brazil Informes: www.diabetes.org.ar

8/7/12 al 12/7/12

World Federation of Hemophilia Montréal - Québec - Canadá Informes: www.wfhcongress2012.org

11/4/12 al 13/4/12

XII Jornadas Chileno-Argentinas de Pediatría de la Patagonia Austral Ciudad de Puerto Natales - Chile Informes: www3.sap.org.ar/congresos

27/8/12 Al 31/8/12

14th World Congress on Pain Milan - Italia Informes: www.iasppain.org

18/4/12 al 21/4/12

The World Congress of Cardiology Dubai - UAE Informes: www.world-heart-federation.org