N° 4 / Marzo-Mayo 2012 by Revista CISALUD on line

MARZO-MAYO 2012

Los Derechos del Paciente La Ley 26529 hace referencia a los Derechos del Paciente en su relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud. Esta Ley promulgada el 19 de noviembre de 2009, explica en cada uno de sus artículos el ámbito de aplicación (capítulo I) la asistencia, el trato digno y respetuoso, la intimidad, la confidencialidad, la autonomía de la voluntad, información sanitaria, la interconsulta médica, (capítulo II), que hacen, en definitiva a los derechos de los pacientes en cuanto a la atención de su salud. CISALUD publicará en cada uno de los próximos editoriales los capítulos de la Ley en referencia al Consentimiento Informado, la Historia Clínica, temas que engloban los derechos del paciente.

Capítulo III. DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO ARTICULO 5º — Definición. Entiéndese por consentimiento informado, la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con respecto a: a) Su estado de salud; b) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos; c) Los beneficios esperados del procedimiento; d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles; e) La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto; f) Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados. ARTICULO 6º — Obligatoriedad. Toda actuación profesional en el ámbito médico-sanitario, sea público o privado, requiere, con carácter general y dentro de los límites que se fijen por vía reglamentaria, el previo consentimiento informado del paciente. ARTICULO 7º — Instrumentación. El consentimiento será verbal con las siguientes excepciones, en los que será por escrito y debidamente suscrito: a) Internación; b) Intervención quirúrgica; c) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos; d) Procedimientos que implican riesgos según lo determine la reglamentación de la presente ley; e) Revocación. ARTICULO 8º — Exposición con fines académicos. Se requiere el consentimiento del paciente o en su defecto, el de sus representantes legales, y del profesional de la salud interviniente ante exposiciones con fines académicos, con carácter previo a la realización de dicha exposición. ARTICULO 9º — Excepciones al consentimiento informado. El profesional de la salud quedará eximido de requerir el consentimiento informado en los siguientes casos: a) Cuando mediare grave peligro para la salud pública; b) Cuando mediare una situación de emergencia, con grave peligro para la salud o vida del paciente, y no pudiera dar el consentimiento por sí o a través de sus representantes legales. Las excepciones establecidas en el presente artículo se acreditarán de conformidad a lo que establezca la reglamentación, las que deberán ser interpretadas con carácter restrictivo. ARTICULO 10º — Revocabilidad. La decisión del paciente o de su representante legal, en cuanto a consentir o rechazar los tratamientos indicados, puede ser revocada. El profesional actuante debe acatar tal decisión, y dejar expresa constancia de ello en la historia clínica, adoptando para el caso todas las formalidades que resulten menester a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestación de voluntad, y que la misma fue adoptada en conocimientos de los riesgos previsibles que la misma implica. En los casos en que el paciente o su representante legal revoquen el rechazo dado a tratamientos indicados, el profesional actuante sólo acatará tal decisión si se mantienen las condiciones de salud del paciente que en su oportunidad aconsejaron dicho tratamiento. La decisión debidamente fundada del profesional actuante se asentará en la historia clínica. ARTICULO 11º — Directivas anticipadas. Toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médicos, preventivos o paliativos, y decisiones relativas a su salud. Las directivas deberán ser aceptadas por el médico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas, las que se tendrán como inexistentes. 3

Año XII / Nº4 / Marzo-Mayo 2012

Sumario Nota de Tapa

Directora Liliana Iglesias Diseño Gráfico y Web Bubble design www.bubbledesign.com.ar Fotografía Analía Markarian www.analiamarkarian.com.ar Community Manager Juan Diego Rosatti

6 Escenarios Clínicos e Imágenes en Cardiología

Impresión Galt S.A. Editor y Propietario Liliana Iglesias El editor no se hace responsable de las opiniones vertidas en los artículos firmados, que expresan exclusivamente el criterio de los autores; ni de los contenidos de los avisos publicitarios que se incluyen en la presente edición. Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos de esta edición. Nº de Registro Nacional de Propiedad Intelectual: 957551 CISALUD es una publicación de L.I. Ediciones de Liliana Iglesias José Mármol 347,1ºA. CABA (C1183ACG) Buenos Aires-ArgentinaTE: 4981.2105 / (011)15.6717.0123 Web: www.cisalud.com.ar Mail: contacto@cisalud.com.ar Facebook: /Revista-CISALUD Twitter: /RevistaCISALUD Linked-in: /cisalud Issuu: /cisalud

(*) Dr. Osvaldo H.Masoli Dra. Marcela F. Redruello

Especialidades

15 Síndromes Coronarios Agudos (SCA) e Hiperglucemia

La prevalencia de hiperglucemia en pacientes con enfermedades críticas y en especial, con infarto agudo de miocardio (IAM) es muy elevada (≈40%) y por supuesto, mucho mayor en pacientes diabéticos. (*) Dr. Adrián Charask

Marketing y Calidad

20 “Jamás prometemos lo que no podemos dar”

Entrevista al Dr. Alberto San Miguel; Gerente de Marketing de TCba; Presidente de la Fundación Jaime Roca.

MARZO-MAYO 2012

Bioética, Salud & Derecho

22 Tratamientos con Células Madre

El único tratamiento aprobado hasta el momento con empleo de células madre es el del trasplante alogénico de Células Progenitoras Hematopoyéticas (CPH) de un donante a un paciente, sean las mismas tomadas de la médula ósea, de la sangre periférica o de la sangre del cordón umbilical.

Logística en Salud

28 Cadena de abastecimiento en el sector salud

En el sector salud la logística administra el flujo de materiales, los productos y los datos de los pacientes, y controla el flujo de información vinculado con esos flujos físicos con el fin de garantizar calidad y seguridad en un alto nivel de rendimiento y eficiencia, desde el fabricante hasta el paciente.

Tendencias

31 Presente y futuro de los tratamientos estéticos no invasivos La utilización de la tecnología del láser, combinada con otros tratamientos, permite brindar una solución eficiente a una gran cantidad de afecciones.

Facility Management

35 Nueva Visión del Mantenimiento Hospitalario

Entrevista al Ing. Armando Negrotti, Presidente del Comité Argentino de Mantenimiento –CAM-.

Legislación Médica

38 Necesidad de una Ley Federal de Salud

La legislación sanitaria tiene directa relación con el derecho a la salud. Pero, la legislación sanitaria está en crisis. (*) Dr. Oscar E. Garay

Informática Médica

42 Aplicaciones Informáticas en Salud y Calidad de Atención

En las organizaciones de salud es el paciente quien define el concepto de calidad. (*) Dr. Ricardo Herrero

Agenda I Pág. 45

Nota de tapa

Escenarios Clínicos e Imágenes en Cardiología

Las imágenes cardíacas han ocupado un rol central en el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad cardiovascular. A través del tiempo se han refinado las clásicas técnicas de imágenes, como la ecocardiografía, cardiología nuclear, entre otras. Asímismo, se incorporaron nuevas modalidades diagnósticas antes escasamente utilizadas por la cardiología, como la resonancia magnética y la tomografía computada. (*) Por Dr. Osvaldo H.Masoli

Dra. Marcela F. Redruello

MARZO-MAYO 2012

Todas las

técnicas fueron adaptándose al cambio de paradigma: evaluar la enfermedad en toda su extensión, desde el inicio tratando de detectar al paciente vulnerable (enfermedad preclínica: prevención primaria), a la etapa final (enfermedad establecida: prevención secundaria) (1,2). Las imágenes pueden ser utilizadas de acuerdo a la evolución de la enfermedad y a los diferentes mecanismos fisiopatológicos involucrados, detectando diferentes marcadores de ateroesclerosis (Fig1). La elección del método más efectivo dependerá de la herramienta diagnóstica con la que el médico cuente en su centro, del tipo de paciente, de la etapa de la enfermedad y de la evidencia clínica presente (Tabla 1) (3) A través de los años han tomado importante jerarquía la llegada de imágenes no invasivas ultra-rápidas como la tomografía multicorte que se ha convertido en un estudio de real importancia en la definición del sano con pruebas no invasivas dudosas o contrapuestas, por su alto valor predictivo negativo (4). Así como también la utilización de técnicas que combinan función, perfusión y estructura como la resonancia cardíaca con gadolinio, útiles para definir qué pacientes con mala función, corazones dilatados y escasa viabilidad podrían beneficiarse con revascularización, vistos desde un concepto más integral.

I- Enfermedad Preclínica

Escore de Calcio Coronario(CCS)

Complementando las recomendaciones del NCEP-ATPIII, en la actualidad se evalúa no sólo a los factores de riesgo en la enfermedad preclínica, sino también la presencia de ateroesclerosis subclínica(2). Los métodos utilizados en esta etapa pueden evidenciar cambios funcionales (ej, vasodilatación anormal del endotelio, etc) o estructurales en los diferentes lechos vasculares arteriales (ej. La presencia de lípidos en la pared o de calcio en las arterias coronarias) Fig 2.

Permite evaluar la presencia de calcio en las arterias coronarias correlacionando este hallazgo (según su grado de severidad) con el pronóstico a largo plazo de padecer un evento ateroesclerótico.

A) Estudios Funcionales Evaluación de la función endotelial - Eco doppler braquial - Perfusión miocárdica con test de frío - Test de acetilcolina intracoronaria Distensibilidad de las arterias Reserva de flujo o Microvasculatura Características de las placas (temperatura, color, etc) B) Estudios Anatómicos Evaluación de la carga ateroesclerótica - Escore de calcio coronario - Espesor íntima media Test que evalúa la luz de las arterias coronarias - Cinecoronariografía - Tomografía de múltiples cortes - Resonancia cardíaca Test que evalúan el músculo cardíaco - Ecocardiograma para HVI - Resonancia cardíaca

También puede evaluarse la carga de la placa de ateroma y su regresión pos tratamiento farmacológico (ej. estatinas). El depósito de calcio en las arterias coronarias sólo se observa en presencia de placas ateroscleróticas. Existen dos técnicas de alta resolución para la detección de calcio coronario y su cuantificación: EBCT (tomografía computada ultrarrápida o por haz de electrones) y MDCT (tomografía computada helicoidal con multidetectores), siendo esta última la utilizada en nuestro medio. Score de Agatston: Determina la presencia de calcio y su cuantificación en el área que marca el operador al realizar el estudio (flecha roja en la imagen). El tomógrafo mediante un programa especial determina automáticamente el score en esa área. Considera una lesión calcificada cuando presenta una densidad tomográfica mayor a 130 Unidades Hounsfield (UH) y un área mayor o igual a 1 mm².

Además de su utilidad en el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad cardiovascular, distintas modalidades de imágenes cardíacas han mostrado ser útiles en el momento de evaluar los resultados o evolución, de los distintos tratamientos médicos realizados con métodos convencionales (ATC o CRM) y no convencionales como el tratamiento farmacológico intensivo, el implante de stem cells etc. Intentaremos hacer un resumen de las diferentes herramientas diagnósticas útiles para estudiar la enfermedad cardiovascular desde los estadios iniciales hasta las etapas más avanzadas de la enfermedad, explayándonos en la descripción de algunos métodos. 7

En su trabajo publicado en 1990, Agatston y col. analizaron la Sensibilidad (S), Especificidad (E), Valor Predictivo Positivo (VPP) y Valor Predictivo Negativo (VPN) del método para diferentes grupos etarios y valores de CCS. Los valores de corte con mejor S, E y valores predictivos para enfermedad coronaria clínica fueron: CCS igual 50 para la 4a y 5a décadas de la vida y CCS igual a 300 para mayores de 60 años. Sin embargo, la medición de calcio coronario y su correlación con estenosis coronaria significativa por ahora es moderada, y modificada por varios factores (edad, sexo, tabaquismo, síntomas). La prevalencia de un SPECT anormal en pacientes con un CCS > 400 varía entre 15-40 %. El método SPECT requiere la presencia de estenosis arterial significativa para que la anormalidad del estudio sea evidente (excepto los estudios con test de frío que pueden evaluar disfunción endotelial). Es importante tener en cuenta que el CCS no brinda información atribuible al SPECT (extensión y severidad de los defectos de perfusión, presencia y grado de disfunción ventricular o probable beneficio con la revascularización). La utilidad del calcio coronario es la valoración de la carga ateroesclerótica en la evaluación de riesgo del paciente en la etapa preclínica, no puede estimar estenosis luminal. Presenta un elevado valor predictivo negativo, un score igual a 0 indica ausencia de calcio y muy baja probabilidad de enfermedad coronaria. Un score > 100 se asocia a un riesgo significativo de eventos cardíacos futuros, por lo que estos pacientes deberían ser

tratados de acuerdo a las guías de prevención secundaria. Un score mayor a 400, implica la presencia de enfermedad coronaria extensa, y mayor riesgo de enfermedad coronaria obstructiva (Fig 3). Su mayor utilidad está en aquellos pacientes cuyo riesgo a 10 años por Framingham es intermedio. No provee riesgo adicional útil en la evaluación de individuos con score de riesgo bajo. (5,9) Se realiza mediante una tomografía computada de tórax sin contraste, en tomógrafos desde 4 cortes en adelante que posean el software de score de calcio. El estudio dura menos de 30 minutos.

Tomografía Computada de Múltiples Cortes (Multislices) Permite conocer de manera no invasiva la anatomía coronaria. Se realiza en tomógrafos helicoidales desde 16 a 64 cortes. La diferencia en el número de cortes radica fundamentalmente, en la cantidad de radiación que recibe el paciente y la duración del estudio. La presencia excesiva de calcio en las arterias, subestima el grado de lesión. Algunos autores han indicado que no se debería realizar la cuantificación de estenosis luminal cuando el score de calcio es mayor de 1000. Otras de sus limitaciones técnicas son la presencia de arritmias, la insuficiencia renal y la obesidad. El corazón puede ser considerado como un Ovoide regular dividido en cuatro cámaras donde la aurícula izquierda es la más posterior, la aurícula derecha y el ventrículo izquierdo están en posición medial y el ventrículo derecho es el más anterior.

De acuerdo al nivel de corte pueden visualizarse diferentes estructuras: el corazón y los grandes vasos Fig 4; las válvulas cardíacas; la presencia de defectos congénitos; tumores cardíacos; enfermedades del pericardio; miocardiopatías, enfermedad vascular periférica; patología de la aorta como disección etc. Además, es de gran utilidad para la cuantificación de masa, volúmenes y función regional; estudio de viabilidad; caracterización de placas ateroescleróticas según las unidades Hounsfield en blandas, calcificadas o mixtas; presencia de anomalías coronarias (Fig 5); visualización de puentes arteriales pos cirugía, diagnóstico de embolia de pulmón etc.(4,10). Se realiza mediante la inyección de la sustancia de contraste en forma endovenosa, en un paciente cuya frecuencia cardíaca debería ser regular y baja. Para este último requisito se administra beta bloqueantes en los días previos. También puede administrarse nitritos para lograr mejor visualización del lumen arterial. La toma de imágenes dura en total entre 15 a 20 minutos. En el contexto clínico, la tomografía multicorte, por su alto valor predictivo negativo, sería de utilidad para obviar un estudio angiográfico invasivo en pacientes con test funcionales anormales dudosos, sobre todo si los síntomas y los factores de riesgo sugieren una probabilidad intermedia (11) (Clase IIa, nivel de evidencia:B).Fig 6.

Perfusión Miocárdica Spect con Test de Frío Estudios previos han demostrado que la función endotelial coronaria puede ser evaluada por la respuesta vasomotora a la infusión intracoronaria de acetilcolina(12,13), como así también por la estimulación simpática producida por el test de frío(14). Este apremio incrementa el flujo en el seno coronario por un mecanismo que libera óxido nítrico, a través de la estimulación adrenérgica. (Fig 7) Al igual que ocurre con la ACH la respuesta fisiológica, se mantiene mientras el endotelio esté indemne, cuando se

MARZO-MAYO 2012

Figura 1: Marcadores de Enfermedad Ateroesclerótica

Adaptado de Wu (3)

Tabla 1: Estrategias Diagnósticas en la Enfermedad Cardiovascular

OBJETIVO

ESTRATEGIA PASADA

ESTRATEGIA PRESENTE

ESTRATEGIA FUTURA

ATEROESCLEROSIS

Angiografía invasiva

Angiografia invasiva con IVUS Angiografia no invasiva por CT

Angiografia con tomografía de coherencia óptica, Angiografía no invasiva por CT y RM, caracterización morfológica y biológica de la placa por CT, RM e imágenes nucleares

ISQUEMIA

Perfusión SPECT Eco Stress

SPECT, Eco Stress, RM, PET,evaluando perfusión y función

Imágenes de perfusion con MR, SPECT-CT, PET-CT. Imágenes moleculares con marcadores de memoria isquémica, remodelado y mecanismos adaptativos

VIABILIDAD

FDG-PET Talio 201 SPECT

RM con Gd, Gated SPECT Eco stress dobutamina

Imágenes de perfusión, y función con MR. Multimodalidad de imágenes de biología, reserva contráctil y geometría

INSUFICIENCIA CARDÍACA

Eco bidimensional y doppler cardíaco

Eco bidimensional y doppler cardíaco, doppler tisular, strain rate localizando el lugar de resincronización

Imágenes nucleares con MIBG I123 para localizar candidatos para colocarse ICD

TERAPIA DE GENES

Ninguna

Imágenes funcionales de SPECT, PET y Eco

Imágenes funcionales y moleculares de expresión transgénica cardíaca

TERAPIA CON STEM CELL

Ninguna

Imágenes funcionales de SPECT, PET ,Eco y RM

Imágenes funcionales y moleculares de sobrevida y proliferación de stem cell

Adaptado de Wu (3)

altera la función endotelial la respuesta al test del frío, es la vasoconstricción. Es un Test sencillo de realizar, y consiste en introducir una mano en agua fría (4º C apróx) durante 4 a 6 minutos con monitoreo de tensión arterial y electrocardiograma. El radionucleído (MIBI) se inyecta cuando la frecuencia cardíaca ha descendido por lo menos un 10% del basal. Nabel (14) demostró que las arterias con estenosis significativas durante el Test del Frío tenían vasoconstricción en el estudio coronariográfico y que las arterias normales se vasodilataban. Nuestro grupo (Fig 8) asi como Hasdai, evidenció que la inyección de MIBI durante el test de frío, en los pacientes con arterias normales y disfunción endotelial evidenciada por acetilcolina, producía isquemia miocárdica en los estudios SPECT(15-17). ( Fig 9) Estos hallazgos son de particular importancia en la búsqueda de ateroesclerosis subclínica, pues los cambios del endotelio son anteriores a los estructurales ej. score de calcio coronario. En algunos pacientes aunque no se evidencie estenosis luminal, la enfermedad del endotelio puede ser la causa de isquemia en los estudios funcionales, pudiendo incrementar a largo plazo la incidencia de eventos. (18-19).

Espesor Intima Media Carotideo IMT El ultrasonido carotideo es rutinariamente aplicado para la estratificación de riesgo de la enfermedad ateroesclerótica en su etapa preclínica.

El grado de enfermedad es determinado por el espesor miointimal (Intima-Media Thickness - IMT) y se utiliza como un marcador de enfermedad cardiovascular temprana ya que existe una estrecha relación entre un IMT anormal y la presencia de futuros eventos cardiovasculares.(20-21)

I- Enfermedad Coronaria Conocida Los métodos diagnósticos en esta etapa están focalizados en lograr: Diagnóstico y pronóstico de enfermedad Búsqueda de Isquemia e Hibernación Métodos: Gated-SPECT en reposo y apremio Eco stress RMC con gadolineo PET

Resonancia Magnética con Gadolineo La RM se basa en la propiedad que poseen los núcleos de hidrógeno de absorber energía electromagnética cuando están sometidos a un campo magnético intenso. Aplicada al diagnóstico por imagen consiste en la utilización de imanes potentes (0.2, 0.5, 1, 1.5, 3 Tesla) y señales de radiofrecuencia para obtener información sobre algunos núcleos del cuerpo humano.

Los pacientes en prevención primaria en quienes se demuestre la presencia de un IMT anormal, tendrían justificado un tratamiento más agresivo de los factores de riesgo que ayude a retrogradar la carga ateroesclerótica y mejorar la vulnerabilidad de placa. En el año 2000, la American Heart Association (AHA) reconoció al análisis de IMT como ¨un indicador independiente de riesgo cardíaco¨. La AHA destacó el valor de realizar un estudio de IMT a adultos de 45 años o mayores asintomáticos. (22). Algoritmos recientes de utilización de técnicas diagnósticas y tratamientos como el SHAPE (2) recientemente publicado utilizan los datos del IMT para definir conductas en pacientes de riesgo intermedio-bajo. Es un estudio no invasivo, de bajo costo y reproducible, si se realiza con equipamiento adecuado y con software que permitan cuantificar el grado de compromiso de la pared.

Los protones del cuerpo humano, tras ser sometidos a un campo magnético y excitados con ondas de radiofrecuencia, liberan señales de que son captadas por las antenas o bobinas, codificadas en un complejo sistema analógico-digital y transformadas mediante una computadora en imágenes en “gama de grises”. Las imágenes anatómicas resultantes permiten analizar las características morfológicas de los tejidos y en algunos casos su composición tisular y función. La forma en la que se produce esa liberación de energía permite observar diferencias entre tejidos normales y patológicos (23). La resonancia magnética cardiovascular es una técnica de imagen que permite analizar el sistema cardiovascular, el pericardio y las estructuras mediastínicas adyacentes. Su rol en el infarto agudo de miocardio radica en detectar las alteraciones de los tiempos de relajación post

MARZO-MAYO 2012

IAM y la relación entre estos tiempos y el contenido tisular de agua. Se utilizan imágenes de RM con técnicas de ecospin, demostrándose en el tejido infartado un incremento de la intensidad de señal en las imágenes potenciadas en T2 (“hyperenhancement”) en comparación con aquéllos con miocardio normal. La intensificación tardía (“delayed enhancement magnetic resonance imaging”, “late enhancement” o “delayed hyperenhancement” [DHE]) es el método más preciso para detectar el infarto de miocardio (24). El miocardio sin lesión aparece como una señal de baja intensidad (negro). Los quelatos de gadolinio se “lavan” del tejido necrótico con mayor lentitud que del miocardio sano con lo cual el resultado neto es que las regiones infartadas aparecen con más brillo en las imágenes con DHE en T1 (25). De este modo, al incrementar la intensidad de señal en el área infartada y disminuir la intensidad en el miocardio sano, la técnica de RM con DHE optimiza el contraste entre los dos tejidos. La presencia de miocardio hibernado puede ser detectada por la RMC con el engrosamiento, la reserva contráctil, el espesor parietal y la integridad celular (26). El miocardio viable aumenta su contractilidad en respuesta a un estímulo apropiado. El severo adelgazamiento parietal es el sello diagnóstico del infarto crónico transmural, que se observa en la resonancia como una zona con retención tardía de gadolinio que ocupa toda la pared miocárdica. Por otro lado, los infartos no transmurales que no desarrollan adelgazamiento de la pared presentan retención del gadolineo que ocupa menos del 50% de la pared miocárdica (Fig.10). Es importante reconocer en el área infartada, la coexistensia de áreas de IAM trasmural y no transmural (Fig.11). (27-28).

Muchos trabajos demostraron la importancia de la microcirculación como predictor pronóstico en pacientes post-IAM. Los mismos evaluaron esta información en forma invasiva luego de la realización de una angioplastia primaria a través del “blush”. La RMC puede evaluar el estado de la microvasculatura en el contexto del infarto. Después de un infarto, el realce de contraste puede ser pequeño, y producirse rápidamente, y esta información tiene de por sí un gran valor pronóstico ya que nos está indicando que la microcirculación está permeable (29). Por el contrario, si el realce de contraste no se produce de forma inmediata (a los 2 o 3 min de haberse inyectado), esto significa que existe un grado muy importante de obstrucción de la microcirculación, lo que conlleva un pronóstico asociado mucho más pobre. Sabemos que la fracción de eyección que puede tener un paciente inmediatamente después de sufrir un infarto de miocardio puede ser muy distinta de la que tenga a las 3 semanas.

La interpretación de la fracción de eyección en el momento del infarto y la capacidad de recuperación de la función miocárdica depende en gran medida del estado de la microcirculación. El fenómeno de No Reflow se visualiza en RM como una zona sin señal dentro del área del infarto (Fig 12)• /////////////////////////////////////////////////////

Autores Dr. Osvaldo H. Masoli Miembro Titular Sociedad Argentina de Cardiología / Fellow American College of Cardiology / Fellow of the European Society of Cardiology / Ex Presidente Fundación Cardiológica Argentina / Ex Presidente Sociedad Argentina de Cardiología / Jefe de Cardioimágenes TCba Salguero Dra. Marcela F. Redruello Miembro Titular Sociedad Argentina de Cardiología / Jefe Servicio de Medicina Nuclear TCba Salguero / Sub-Jefe de Cardioimágenes TCba Salguero

Figura 2: Métodos Funcionales y Anatómicos para la Evaluación de Ateroesclerosis Subclínica

Adaptado del SHAPE (2)

Figura 3: Caso Clínico I

Paciente de 50 años con factores de riesgo que presentó un score de Agaston de 850. Se realizó perfusión SPECT reposo y esfuerzo que detectó defecto de perfusión inferior parcialmente reversible en el reposo. Ante la ausencia de secuela electrocardiográfica de IAM y la falta de antecedente se le completó el diagnóstico con RM con gadolinio donde se observó un defecto de perfusión en las imágenes inmediatas con Gd expresión del compromiso microvascular y retención del gadolinio tardía no trasmural, confirmando el hallazgo del SPECT. Figura 4: Imágenes Cardíacas con CT

Se puede observar en la imagen la presencia de diferentes estructuras, de acuerdo al plano de corte.

Figura 5: Caso Clínico II

Hombre de 50 años, con ergometría positiva por infradesnivel del ST. Asintomático. Hipertenso y ex tabaquista. SPECT con isquemia inferior de moderado riesgo. Se realiza MTSC que muestra nacimiento anómalo de la artera Cx, sin lesiones coronarias estenóticas.

Figura 7: Acción del Frío sobre la Vasomoción Arterial en Sanos y Enfermos

Flecha blanca respuesta vasodilatadora en endotelio sano. / Flecha roja, respuesta vasoconstrictora en endotelio enfermo.

Figura 6: Caso Clínico III

Paciente de 64 años de edad. FRC: dislipidemia, HTA, BMI 26. Consulta por angina de reciente comienzo con CF II. Perfusión Miocárdica SPECT Reposo y Esfuerzo que muestra isquemia inferior, territorio de la arteria CD,(A) de riesgo intermedio. ECO FAC 46% Normal. Se realiza TC multicorte que evidencia una placa mixta en tercio proximal con un 45-50% de obstrucción y otra leve en tercio medio (B).

MARZO-MAYO 2012

Figura 8: Correlación entre la vasoconstricción durante el test de acetilcolina en pacientes con coronarias normales y los defectos de perfusión durante el test de frío SPECT evidenciados por el score de isquemia(16)

Figura 9: Caso Clínico III, Test de Frío y Endotelio

Paciente de 40 años con dolor precordial atípico, test de frío positivo para isquemia apical y test de acetilcolina positivo para disfunción endotelial. Ver flechas rojas en la imagen. Arterias angiográficamente normales. A

B Figura 10: Presencia de Hiperintensidad de señal en zonas de miocardio infartado visualizadas por RM

Imagen de RMC con DHE en eje corto (A) de un paciente con infarto de miocardio de pared anterior, lateral y septal, La retención de gadolineo abarca toda la pared miocardica en el sector anterolateral e inferolateral, tratándose de un IAM transmural y solo lo subendocárdico, con menos del 50% de la pared en la región septal tratándose de un IAM no-trasmural. En (B) se observa el mismo fenómeno con realce tardío en la cara anterior desde los segmentos basales. Es de remarcar el intenso contraste entre la región infartada (se visualiza blanca o hiperontensa) y el miocardio sano (oscuro). A

Viabilidad Miocárdica por RM

Figura 11 A: Por Gated SPECT se observa

44 años, masculino FRC: HTA, Tabaquista. IAM anterior 19-02-04. PTCA primaria, a las 3 hs de comienzo de los síntomas, con STENT a la arteria Descendente Anterior.

extensa necrosis transmural en ápex. También en lo anterior, anteroseptal y anterolateral medioventricular y anterior basal, con isquemia anterolateral.

B Figura 11 B: Por RM con Gd se observa la pre-

sencia de retención tardía del mismo transmural en ápex y segmentos anterior, anteroseptal e inferoseptal medioventricular y anteripr basal. Lo anterolateral no es transmural y coincide con la presencia de isquemia en el SPECT( flecha).

Figura 12: Evaluación de la Microvasculatura por RMC pos IAM

Paciente de 65 años de edad con IAM inferolateral, con coexistencia de transmuralidad y no transmuralidad. Se observa la presencia de un área negra dentro de la zona blanca brillante del infarto correspondiente a la obstrucción microvascular o fenómeno de No reflow.

Bibliografía 1-

Naghavi M et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient. Circulation 2003;108:1664-1672 2- Naghavi M et al. From vulnerable plaque ti vulnerable patient-Part III(SHAPE) Task Force Report. Am J Cardiol 2006;98:2-5 3- Wu J et al. Cardiovascular Molecular Imaging. Radiology 2007; 244(2):337345 4- Budoff M et al. Assessment of Coronary Artery Disease by Cardiac Computed Tomography. Circulation 2006;114;17611791 5- Braunwald E et al. Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medecine. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 2001 6- Agatston A et al. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol. 1990; 15: 827-32. 7- Janowitz W et al. Comparison of serial quantitative evaluation of calcified coronary artery plaque by ultrafast computed tomography in persons with and without obstructive coronary artery disease. Am J Cardiol. 1991; 68: 1-6. 8- Raggi P et al. Computed tomography coronary calcium screening and myocardial perfusion imaging. J Nucl Cardiol. 2005; 12: 96-103. 9- Information Statement. American Society of Nuclear Cardiology. Computed tomographic imaging within nuclear cardiology. J Nucl Cardiol. 2005; 12: 131-42. 10- Budoff M et al. Prevalence of soft plaque detection with computed tomography. J Am Coll Cardiol. 2006;48:319 –321. 11- Budoff M et al. Assessment of Coronary Artery Disease by Cardiac Computed Tomography: A Cardiology and Intervention, and Committee on Cardiac 14

Imaging, Council on Clinical Cardiovascular Imaging and Intervention, Council on Cardiovascular Radiology,Scientific Statement From the American Heart Association Committee on Cardiac Imaging, Council on Clinical cardiology. Circulation 2006;114;17611791. 12- Furchogtt R et al: The obligatory rol of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature 1980; 288; 373-376. 13- Selwyn A et al. Paradoxical vasoconstriction induced by acetylcholine in atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med. 1986; 315; 1046-1051. 14- Nabel E et al.Dilation of normal and constriction of atherosclerotic coronary artery caused by Cold Presor Test. Circulation.1988; 77; 43-52. 15- Hasdai D et al.Coronary endothelial dysfunction in humans is associated with myocardial perfusion defects. Circulation.1997; 96; 3390-3395. 16- Masoli O et al.Winner of the Best Regional Abstract Regional myocardial hypoperfusion 99mTc sestamibi SPECT cold pressor test in patients with angiographically normal coronary arteries and abnormal coronary acetylcholine response. J Nucl Cardiol 2003; 10:11.7. 17- Redruello M y col. Sensibilidad y especificidad del de la perfusión miocárdica SPECT con test de frío en la evaluación de vasoreactividad de las arterias coronarias epicárdicas angiográficamente normales. Rev Arg Card 2003;71 Sup3: 160. 18- Suwaidi J, Hamasaki S, Higano S et al. Long-term follow-up of patients with mild coronary artery and endothelial dysfunction. Circulation.2000; 101: 948-954. 19- Schachinger V, Britten M, Zehier A et al. Prognostic impact of coronary vasodilator dysfunction on adverse long-term

outcome of coronary heart disease. Circulation 2000;101: 1899-1906. 20- Mancini et al. Surrugate Markers for Cardiovascular Disease. Circulation2004; 109(suppI):IV22-30 21- AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update Consensus Panel Guide to Comprehensive Risk Reduction for Adult Patients Without Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Diseases -Thomas A. Pearson, MD, PhD; et al. 22- An Update on Carotid Ultrasound Measurement of Intima Media Thickness. An J Cardiol 2002; 89 (suppl);32 B-39 B. 23- Wesbey G et al. Effect of gadoliniumDTPA on the magnetic relaxation times of normal and infarcted myocardium. Radiology 1984;153:165-9 24- Edelman R. Contrast-enhanced MR imaging of the heart: overview of the literature. Radiology 2004;232:653-68. 25- Carreras F y col. Estudio del infarto de miocardio mediante resonancia magnética de contraste con gadolinio-DTPA en comparación con la ecocardiografía. Rev Esp Cardiol 1999;52:885-91. 26- Jiménez Borreguero L y col. Valoración de la viabilidad miocárdica en pacientes prerrevascularización. Rev Esp Cardiol 2003;56(7):721-33. 27- Mahrholdt H et al. Assessment of myocardial viability by cardiovascular magnetic resonance imaging. Eur Heart J 2002;23:602-19. 28- Kim R et al. Relationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible injury, infarct age, and contractile function. Circulation 1999;100:19922000. 29- Fuster V, Sanz J. La resonancia magnética en la evaluación de la aterotrombosis, del miocardio isquémico, hibernado o cicatrizado y de la microcirculación. Rev Esp Cardiol. 2005;58 (Supl 2):14-21

Especialidades

La Hiperglucemia en los SCA se Asocia a Mayor Mortalidad

MARZO-MAYO 2012

Síndromes Coronarios Agudos (SCA) e Hiperglucemia

En el contexto del IAM se produce una masiva liberación de catecolaminas, cortisol y glucagón que disminuyen la sensibilidad a la insulina y activa la lipólisis con incremento de ácidos grasos e interferencia de la fosforilación oxidativa mitocondrial que potencian la isquemia miocárdica. También hay evidencia que la hiperglucemia ejerce un efecto proinflamatorio y protrombótico, mientras que la insulina tiene un efecto protector (antiinflamatorio) (1-2). En el año 2008 Kosiborod y col. (3) publicaron un trabajo retrospectivo de grandes dimensiones en 16871 pacientes con diagnóstico de IAM (troponina o CPK MB elevada). La mortalidad se incrementó progresivamente en los subgrupos con mayor nivel de glucemia siendo una variable pronóstica independiente (glucomarcador). La curva de mortalidad correlacionada con los niveles de glucemia y adopta una forma de J, lo significa que la mortalidad es elevada en pacientes tanto con hipoglucemia (<70 mg/%) como con hiperglucemia (>130 mg/%). La hipoglucemia es riesgosa especialmente en el contexto del IAM, y en mi opinión, raramente es espontánea dado que la mayoría se debe probablemente al tratamiento insulínico. La mayor mortalidad asociada a la hiperglucemia no significa que sea esta la causa. (4). Para poder contestar la pregunta inicial, si debemos tratar la hiperglucemia, disponemos de la siguiente evidencia aleatorizada: estudios en diabéticos con IAM, enfermos críticos que ingresan a terapia intensiva e IAM, en los dos primeros se trata de lograr un control estricto de glucemia en cambio en el último se utiliza la solución polarizante (glucosa más potasio).

Infarto Agudo de Miocardio en Pacientes Diabéticos La prevalencia de diabetes en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) es de alrededor de 20% asociada a elevada mortalidad (17%) (4), debido en parte a la carga aterosclerótica, comorbilidades asociadas y en otra al desequilibrio metabólico por déficit de insulina. En base a estos hallazgos se evaluó en pacientes 16

La mayor mortalidad asociada a la hiperglucemia no significa que sea esta la causa.

diabéticos con IAM la hipótesis de que el tratamiento intensivo de la glucemia con infusión de insulina reduce la mortalidad y complicaciones. Los ensayos iniciales fueron alentadores; el estudio sueco DIGAMI (5) evaluó en forma aleatorizada y con grupo control 620 p con infarto, diabéticos o con glucemia mayor a 200 mg/% al ingreso, el brazo intensivo se trataba con insulina intravenosa (Dextrosa 5% e insulina corriente 80 UI) manejado con un protocolo estricto hasta llegar a 70 mg/% de glucemia y el otro con tratamiento convencional. Los pacientes partieron de una glucemia promedio muy elevada 280 mg/% y luego de 24 hs. de tratamiento el grupo intensivo presentó una reducción estadísticamente significativa (170 vs. 211mg/%) que se consolidó al alta (147 mg./% vs. 162 mg/%), asimismo la incidencia de hipoglucemias también fue muy elevada (15% vs. 0%, p<0,0001). Los pacientes tratados con infusión tuvieron una mayor sobrevida intrahospitalaria y a 3 meses, pero sólo fue estadísticamente significativa en el primer año (18,6% vs. 26,1%, 0,02). En el año 2005 se publicó el estudio DIGAMI 2 (6) con 1253 p divididos en tres grupos: infusión de insulina e insulina subcutánea, infusión de insulina y tratamiento estándar de la glucemia y de acuerdo al centro. El seguimiento a 2 años no demostró reducción de mortalidad entre los grupos. El estudio fue suspendido por la lenta inclusión de pacientes. El análisis multivariado confirmó que un incremento de 55 mg. /% de glucemia del valor normal incrementa el riesgo de muerte en un 20%.

En el año 2001 Greet Van Den Berghe (7) cambió el tratamiento de la hiperglucemia en las terapias intensivas dado que demostró que el tratamiento intensivo con insulina intravenosa en pacientes posquirúrgicos e independientemente de que el paciente fuera diabético o no reducía la mortalidad en 34% a 12 meses (8 a 4,6%, p< 0,04). El estudio fue aleatorizado y controlado en 1548 p que ingresaron con glucemias mayores a 215 mg/%, en el tratamiento intensivo el objetivo fue lograr normalizar la glucemia entre 80 y 110 mg/% versus un tratamiento convencional manteniendo las glucemias entre 180 y 200 mg/%. Los pacientes con tratamiento intensivo tuvieron la mitad de episodios de sepsis y fallo multiorgánico durante la internación. La incidencia de hipoglucemias en el grupo intensivo fue de 5% vs. 0,8%. En el año 2006 (8) un nuevo estudio de Van den Berghe y col. evaluó 1200 p en forma prospectiva y aleatorizada el tratamiento intensivo con insulina en pacientes que ingresan a cuidados intensivos por patologías que necesitan tratamiento médico, incluyendo sólo aquellos pacientes que a priori se presumía que debían permanecer internados tres o más días. El resultado promedio de las glucemias fue 111 ± 29 mg/% vs. 153 ± 31 mg/% entre el tratamiento intensivo y convencional respectivamente. 767 (64%) p permanecieron internados 3 o más días en UTI. La incidencia de hipoglucemia en el grupo de tratamiento intensivo fue muy elevada (18,7% vs. 3,1%, p<0,001). La reducción de mortalidad en el grupo intensivo no

MARZO-MAYO 2012

Los pacientes con tratamiento intensivo tuvieron la mitad de episodios de sepsis y fallo multiorgánico durante la internación.

fue significativa (37,3% vs. 40%). El análisis de subgrupos mostró que los pacientes internados menos de tres días tenían mayor mortalidad con el tratamiento intensivo que los pacientes internados más de ese lapso de tiempo. En el año 2009 el estudio NICE-SUGAR (9), aleatorizado, multicéntrico en 6104 p que ingresan a terapia intensiva, el punto final primario fue evaluar mortalidad a 90 días con tratamiento intensivo con insulina para mantener una glucemia entre 81 y 108 mg/% o convencional para lograr una glucemia entre 180 y 144 mg/%, el objetivo del control estricto de la glucemia se logró con 97% de utilización de insulina versus el 69% con un control menos estricto de la glucemia (p<0,001). Los objetivos del tratamiento lograron cumplirse en cada grupo (115 vs. 144 mg/%, p<0,001). A los 90 días el grupo con tratamiento intensivo tuvo mayor mortalidad, una diferencia absoluta de 2,6%, 26 muertes cada 1000 p tratados (27,5 vs. 24,9%, odds ratio ajustado 1,14 e IC 95% 1,01- 1,29, p<0,04), tampoco se observó beneficio en el subgrupo (≈20%) de pacientes diabéticos (OR 1,21 IC95% 0,95-1,55). El análisis de las causas de muerte demostró que en el grupo intensivo fue más frecuente la de origen cardiovascular, una diferencia absoluta de 5,8%, 58 muertes cada 1000 p tratados (41,6 vs. 35,8%, p<0,02). La incidencia de hipoglucemia (≤ 40 mg/%) también fue mucho mayor (6,8 vs. 0,5%, OR 14,7 IC95% 9,0-25,9, p<0,001) pero no se reportaron efectos deletéreos a largo plazo, sin embargo no se puede descartar

el efecto a corto plazo y la relación entre hipoglucemia y muertes cardiovasculares. Otro aspecto interesante del estudio es que a diferencia del trabajo de Van Den Berghe no había un criterio de glucemia para inclusión, pero dado la alta utilización de insulina se puede deducir que la prevalencia de hiperglucemia en pacientes críticos confirma que es un hecho muy frecuente. En la actualidad, la mayoría de las terapias han optado por mantener una glucemia en valores intermedios (≈150 mg/%) pero sin evidencia firme sobre su rol en sobrevida.

Solución de Glucosa-Insulina-Potasio en el IAM (GIK) La infusión de Glucosa Insulina Potasio (GIK), la solución polarizante de Sodi Pallares, ha sido propuesta como tratamiento de la coronariopatía aún antes de la creación de la unidad coronaria, y la evaluación en ensayos de pequeñas dimensiones fue favorable (10). Sin embargo la evaluación prospectiva de la infusión GIK en el análisis conjunto de CREATE-ECLA y OASIS 6 (11), no confirmó el beneficio de los ensayos pequeños. El estudio CREATE-ECLA incluyó 20201 p y OASIS 6 2748 p con IAM dentro de las 12 hs. de evolución, asignados a un grupo control o a la infusión de GIK (Dextrosa 25%, 50 UI de insulina corriente y 80 mEq/L de potasio) a ser administrado en forma IV a un ritmo de 1,5 ml/ kg por hora durante 24 hs. No hubo diferencias significativas en ninguna de las variables analizadas. Estos estudios con-

firmaron que la glucemia de ingreso es un marcador metabólico de riesgo, dado que los pacientes con glucemia mayor a 144 mg/% (42%) tienen más del doble de mortalidad que aquellos con glucemia menor a 126 mg/% (5,3% vs. 1,9%). Otro aspecto interesante es que la prevalencia de hiperglucemia en el infarto es elevada, el promedio de glucemia basal fue 162 mg/% en ambos grupos. La diferencia en los resultados observados entre el metaanálisis de varios estudios pequeños y un gran estudio aleatorizado es un hecho no poco frecuente dado por sesgos de publicación, limitaciones metodológicas o inadecuado seguimiento entre otros factores, pueden ser la explicación de estos resultados paradójicos (12).

Resumen de la Evidencia Mantener un control estricto de glucemia en pacientes diabéticos con IAM no ha demostrado un beneficio concluyente, en pacientes críticos puede ser perjudicial y el tratamiento con la solución GIK tampoco mostró beneficio. No hay dudas de que la glucemia es un marcador de riesgo pero no hay estudios comparativos con los marcadores convencionales. Hay acuerdo en tratar de mantener una glucemia normal-alta (la mejor sobrevida en la curva glucemia–mortalidad ≈ 140 mg/%) y utilizar una infusión intravenosa (100 ml de solución fisiológica + 100 UI de insulina) entre 0,5 a 2 ml/hora con control horario de glucemia para evitar hipoglucemia.

RecomendaciónActualdeGuíasInternacionales y Reunión de Expertos Nacionales 17

La nueva actualización de recomendaciones del ACC/AHA 2009 (13) para pacientes con IAM y elevación del ST e hiperglucemia considera que en la actualidad no hay acuerdo para el control estricto de la glucemia con infusión de insulina en pacientes con IAM complicado (clase I B, año 2004) y pasa a clase IIa B y recomienda niveles de glucemia menores de 180 mg/% evitando hipoglucemia para pacientes con IAM complicado o no complicado. En forma expresa el documento no puede establecer un límite mínimo de glucemia dado que no se conoce cuál es el mejor valor en términos de riesgo/beneficio. El año pasado en una reunión de expertos nacionales convocado por el Consejo de Emergencias Cardiovasculares de la Sociedad Argentina de Cardiología (13) recomienda el tratamiento de la hiperglucemia cuando se encuentra en valores por encima de 180 mg/% con infusión de insulina intravenosa.

Comentarios Finales Este año se publicará el Consenso de la Sociedad Argentina de Cardiología sobre Diabetes y Enfermedad Cardiovascular, con respecto a SCA e Hiperglucemia surgen las siguientes recomendaciones:

Clase I C Tratar con infusión de insulina a pacientes con glucemia igual o mayor de 180 mg/% confirmada en dos muestras de sangre (para evitar pseudohiperglucemia). Mantener la glucemia alrededor de 140 mg/%. Tratamiento con algoritmos que contemplen la infusión intravenosa de insulina. Evitar la hipoglucemia, y en caso de producirse ≤ 40 mg/% tratar urgente con 10 g IV de glucosa (evidencia A). Identificar pacientes con diabetes y continuar tratamiento al alta. No retrasar el tratamiento de reperfusión por tratar la hiperglucemia. La glucemia como glucomarcador. 18

Clase IIIA Control estricto de la glucemia. Solución polarizante (GIK)• /////////////////////////////////////////////////////

Fuente Dr. Adrián Charask Jefe de Internación de Cardiología de la Clínica Bazterrica y de la Clínica Santa Isabel / Miembro Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC).

Bibliografía 1/ Paresh Dandona, Ajay Chaudhuri, Husam Ghanim and Priya Mohanty. Effect of Hyperglycemia and Insulin in Acute Coronary Syndromes. Am J Cardiol 2007; 99[suppl]:12H-18H. 2/ Paresh Dandona, Ajay Chaudhuri, Husam Ghanim and Priya Mohanty. Effect of Hyperglycemia and Insulin in Acute Coronary Syndromes. Am J Cardiol 2007; 99[suppl]:15B-26B. 3/ Kosiborod M, Inzucchi SE, Krumholz HM, Xiao L, Jones PG, Fiske S, Masoudi FA, Marso SP, Spertus JA. Glucometrics in patients hospitalized with acute myocardial infarction: defining the optimal outcomes-based measure of risk. Circulation. 2008;117:101–1027. 4/ Mauro V, Charask A, Gitelman P, Barrero C, Tajer C e Investigadores del Consejo de Emergencias Cardiovasculares y Area de Investigación SAC 2000. Estudio comparativo de la evolución del infarto de miocardio en la Argentina. Conductas terapéuticas. Rev Argent Cardiol 2001; 69:591-601. 5/ Malmberg K, Ryden L, Efendic S, Herlitz J, Nicol P, Waldenstrom A, Wedel H, Welin L. Randomized trial of insulinglucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol 1995;26:57–65. 6/ Malmberg K, Ryden L, Wedel H y col. Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI

2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J 2005;26:650-61. 7/ Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med2001; 345:1359-67. 8/ Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449-61. NICE-SUGAR study investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N. Engl. J. Med.360, 1283–1297 (2009). 9/ Van den Berghe GH. Role of intravenous insulin therapy in critically ill Yusuf S, Mehta SR, Diaz R y col. Challenges in the conduct of large simple trials of important generic questions in resourcepoor settings: The CREATE and ECLA trial program evaluating GIK (glucose, insulin and potassium) and low molecular –weight heparin in acute myocardial infarction. Am Heart J 2004; 148:1068-1078. 10/ The CREATE-ECLA randomized controlled trial. Effect of glucose-insulinpotassium infusion on mortality in patients with acute ST- segment elevation myocardial infarction. JAMA 2007;298:23392405. 11/ Evidencias en cardiología VI, De los ensayos clínicos a las conductas terapéuticas. Dres. Hernán C. Doval y Carlos D. Tajer (GEDIC). 12/ Kushner et al. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patient With ST_Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/ AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guidelines and 2007 Focused Update). JACC Vol. 54, No. 23, 2009: 2205-41. 13/ Taller de trabajo: Manejo de la hiperglucemia en el Síndrome Coronario Agudo. Consejo de Emergencias Cardiovasculares de la Sociedad Argentina de Cardiología 2010. En prensa.

Marketing & Calidad Entrevista

“Jamás prometemos lo que no podemos dar”

Dr. Alberto San Miguel; Gerente de Marketing de TCba; Presidente de la Fundación Jaime Roca

“Hoy en día, el concepto de Responsabilidad Social es superador respecto de la concepción anterior que era bastante filantrópica: la beneficencia”, este concepto, entre otros fue vertido por el Dr. Alberto San Miguel, Gerente de Marketing de TCba y Presidente de la Fundación Jaime Roca. 20

MARZO-MAYO 2012

Desde su experiencia en el tema, ¿Cómo podría definir la RSE? A.S.M.: La Responsabilidad Social es en realidad, una actitud que deben adoptar las empresas; en este sentido, se ha demostrado que en la medida que éstas actúan de determinada manera, con “Responsabilidad Social” son elegidas por la comunidad más que a otras.

¿Cómo se lleva a cabo dentro de su empresa? A.S.M.: En el marco de la Responsabilidad Social, existen líneas fundamentales de acción, una de ellas es desarrollar un marketing transparente, contando “la verdad” acerca de los servicios que se ofrecen; otra, es tener una actitud responsable ante el medio ambiente respetando la ecología y evitando cualquier tipo de contaminación del mismo. En nuestro caso, hacemos mucho hincapié en lo que se refiere al cuidado de los equipos que manejan RX, los blindajes, el cuidado del paciente, del personal, de los edificios vecinos, el adecuado manejo de material nuclear como los isótopos radioactivos; y el cuidado de los residuos patológicos. Una tercera, está relacionada con el desarrollo de actividades vinculadas a los recursos humanos tanto propios como de terceros en pos de mejorar las condiciones de trabajo, conocimientos. Una de las tareas de destacar en este sentido, son los talleres para personal de atención al público de empresas de salud. Por último, una cuarta línea, está orientada a generar eventos o participar en acciones de carácter solidario para la comunidad.

que entre los competidores de un mismo segmento, una de las diferenciales para ser elegido será contar con un programa de RSE. A su vez, para que el programa de RSE ayude al posicionamiento es imprescindible que se comuniquen las actividades y realizaciones del mismo a los segmentos target.

¿Cómo comunican en su empresa las acciones de Responsabilidad Social? A.S.M.: Para los pacientes, comunicamos nuestras acciones con un lenguaje adecuado, y, uno más técnico para los médicos derivantes o para las instituciones que nos contratan. A tal efecto, utilizamos la gráfica, la promoción con visitas personalizadas, eventos, la página web, las redes sociales, etc.

¿Cuál es la actitud de los consumidores frente a empresas que desarrollan programas de RSE? A.S.M.: El concepto de Responsabilidad Social es superador respecto de la beneficencia, concepción anterior que era bastante filantrópica. Se ha demostrado internacionalmente, que la tendencia de los consumidores o usuarios es elegir productos o servicios de empresas que cuentan con programas de Responsabilidad Social. Por lo tanto, en realidad, las empresas ejercen la RSE con un claro propósito de posicionamiento y de elección del mercado porque, la comunidad sabe si la empresa es responsable o no ante la sociedad, si se dice la verdad acerca de ese producto o servicio o, si para “adornarlo” llega a mentir.

¿En función de qué, la empresa pone en marcha un programa de RSE?

¿Entonces, la RSE le posibilita a la empresa mayor competitividad y productividad?

A.S.M.: Hoy, las empresas al tomar decisiones estratégicas vinculadas a su crecimiento, evalúan como parte de su posicionamiento en el mercado desarrollar un programa de Responsabilidad Social. El hecho de no contar con una postura explícita al respecto implica, en definitiva, “alejarse” de los segmentos que podrían elegirlo ya que se ha demostrado

A.S.M.: La productividad se relaciona con la cantidad de productos o servicios que se desarrollan con los mismos recursos y este concepto es independiente de la RSE. En cambio, la RSE les da competitividad a las organizaciones porque aumenta su diferenciación y mejora la tarea de posicionamiento ante la sociedad en general y en particular en los segmentos usuarios o clientes.

¿En su empresa, qué tipo de acciones de RSE realizan? A.S.M.: La línea de acciones vinculadas con los RR.HH. Es el séptimo año que, dentro del programa de Responsabilidad Social, la Fundación Jaime Roca, realiza una serie de talleres para el personal de atención al público de otras empresas de salud, sobre el manejo de conflictos, situaciones con los pacientes, etc. En línea de actividades hacia la comunidad desarrollamos actividades como por ejemplo: el Ciclo de charlas y Crianza, el I Simposio Internacional de Imágenes en la Mujer (SIIM), la conferencia sobre Bioética en Salud, la creación y concurso anual del Premio de Bioética de la Fundación Jaime Roca y diversas campañas de prevención contra el CA de mama, el tabaquismo; brindamos charlas sobre los beneficios del deporte en la salud, alimentación sana, la importancia de los controles de salud periódicos, etc.

¿Ud. mencionó una línea de trabajo dentro de la RSE vinculada al marketing? A.S.M.: Sí, por supuesto. En este sentido, realizar marketing con Responsabilidad Social es fundamentalmente tener un “Marketing Transparente”. Esto significa que toda comunicación a clientes o posibles clientes debe decir “la verdad” y solo prometer el servicio que será dado. Esto debe suceder en toda empresa pero en la nuestra, donde hablamos de salud el tema adquiere mucha mayor relevancia.

Por último considera a la RSE la una acción solidaria o interesada? A.S.M.: En el caso de la RSE una cosa no quita la otra. Todas las empresas que deciden actuar con Responsabilidad Social lo hacen para lograr sus objetivos, parte de lo cual es que la gente “los elija”. En consecuencia, se hace por INTERÉS. Pero a su vez, las distintas acciones de Responsabilidad Social llevan a conductas responsables, pensando en el otro y SOLIDARIAS con la sociedad• ////////////////////////////////////////////////////

Bioética, Salud & Derecho

Tratamientos con Células Madre

El único tratamiento aprobado hasta el momento con empleo de células madre, en cualquier parte del mundo, es el del trasplante alogénico de Células Progenitoras Hematopoyéticas (CPH) de un donante a un paciente, sean las mismas tomadas de la médula ósea, de la sangre periférica o de la sangre del cordón umbilical. Estos trasplantes son un recurso terapéutico aceptado, utilizado y con buenos resultados.

MARZO-MAYO 2012

El rango de enfermedades para las cuales hay tratamientos establecidos basados en células madre es aún muy pequeño.

Las células madre se definen a través de dos de sus propiedades. La primera es su capacidad de autorenovación, es decir, pueden dividirse y generar más células madre del mismo tipo. La segunda, es que pueden madurar o diferenciarse en células especializadas capaces de llevar a cabo funciones específicas, como la piel, el músculo o la sangre. Hay muchos tipos diferentes de células madre. Estas incluyen las células madre embrionarias que existen solo en los primeros estadíos del desarrollo y varios tipos de células madre “tejido específicos” (también denominadas células madre adultas o somáticas) que se encuentran en distintos tejidos del cuerpo humano. Recientemente, se han generado por ingeniería genética células con propiedades similares a las células madre embrionarias pero derivadas de células ya especializadas como las células de la piel, y que se denominan “células pluripotentes inducidas” (o células iPS). Para más información sobre las células madre: investigación, glosario de terminología y usos de las células madre: leer “Stem Cell Facts: The Next Frontier” en la página Web de la ISSCR: http://www.isscr. org/public/ISSCR08_PubEdBroch.pdf.

Terapia con Células Madre Una terapia con células madre es un tratamiento que usa células madre o células que derivan de células madre, para reemplazar o reparar células dañadas de pacientes. Las células madre podrían ser puestas en la sangre, trasplantadas directamente en el tejido dañado, o reclutadas de los tejidos del propio paciente para su autoreparación.

El rango de enfermedades para las cuales hay tratamientos establecidos basados en células madre es aún muy pequeña. Algunos problemas hematológicos y del sistema inmune y en caso de transplante de células de médula ósea, pueden, en algunos casos ser tratados eficazmente con células madre del sistema hematopoyético. Los médicos han estado transfiriendo células progenitoras hematopoyéticas mediante trasplantes de células madre sanguíneas desde hace más de 50 años, y se ha avanzado mucho en las técnicas de recolección de células madre sanguíneas que se usan clínicamente en la actualidad. El cordón umbilical, al igual que las células de la médula ósea, se usa actualmente como fuente de células madre sanguíneas y está siendo utilizado experimentalmente como una alternativa a los trasplantes realizados con células de la médula ósea. Otras células madre tejido-específicas podrían jugar también un papel en el trasplante de tejidos que han sido llevados a cabo en los últimos años. En tejidos y órganos, como la piel o la cornea, las células madre presentes en estos tejidos contribuyen a su regeneración a largo plazo. Otros tratamientos con células madre siguen siendo experimentales, lo que significa que todavía no ha sido demostrado que sean seguros y/o funcionales. Las terapias basadas en células madre son nuevas y aún tenemos muchas cosas que aprender de ellas. En primer lugar, hay retos que se deben resolver en la preparación de las células 23

Otras células madre tejido-específicas podrían jugar también un papel en el trasplante de tejidos que han sido llevados a cabo en los últimos años.

madre para su uso como medicamento, ya que a diferencia de otros medicamentos (compuestos químicos), las células madre no pueden ser producidas y ensayadas en grandes cantidades, y los tratamientos pueden ser específicos de cada paciente. Para la mayoría de las enfermedades, aún se está determinando qué tipo de células son las más idóneas para funcionar en su capacidad de reparar un daño tisular particular y cuál es la fuente más adecuada para conseguir estas células. Por último, cualquier efecto secundario y la seguridad a largo plazo deben de ser determinadas, ya que las células trasplantadas pueden permanecer durante años en el cuerpo del receptor del trasplante. Por lo tanto, es extremadamente importante una cuidadosa monitorización y un seguimiento clínico de los pacientes que han recibido terapias con las células madre.

Proceso para Desarrollar un Nuevo Tratamiento Médico Este proceso se conoce como traslación clínica. Comienza con la investigación básica sobre la biología y el funcionamiento de los tejidos y células y que es lo que hacen mal en un determinado proceso patológi24

co o de daño tisular. Esta información se usará para diseñar y desarrollar métodos de diagnóstico, para parar o reparar aquellos procesos que son erróneos o con una actividad defectiva. Para testar si y cómo una nueva intervención terapéutica puede funcionar para una determinada enfermedad o daño, los estudios se realizan primero in vitro (en una placa de cultivo), y cuando es posible en animales de experimentación con una enfermedad o daño similar al que estamos estudiando. Esto se denomina estudio pre-clínico y también debe ser revisado por expertos, publicado en revistas científicas y confirmado antes de su traslado a los pacientes. Tras demostrar un efecto razonable, que los tratamientos pueden funcionar y ser seguros, es necesario solicitar los permisos adecuados para poder llevar a cabo un estudio clínico en humanos, empezando con un número limitado de pacientes. En algunos casos, nuevos tratamientos experimentales podrían ser ensayados en un número limitado de individuos antes de que el ensayo clínico comience. Los datos obtenidos hasta el momento permitirán un mejor conocimiento de los mecanismos de seguridad biológica, de los

MARZO-MAYO 2012

posibles efectos secundarios y los métodos para conseguir que tratamiento llegue a la parte adecuada del cuerpo. En este momento, el número de pacientes se incrementará gradualmente y la nueva intervención terapéutica se comparara directamente con los tratamientos existentes. Cuando la seguridad y la efectividad de este tratamiento haya sido demostrada a través del ensayo clínico la agencia regional o nacional, por ejemplo, la Agencia Americana “US Food and Drug Administration (FDA) o la Europea “The European Medicines Agency (EMA)” podrá aprobar el uso de este tratamiento para las condiciones y enfermedades para las que se ha estudiado.

Diferencias entre un Tratamiento Clínico Aprobado y una Intervención Experimental Un ensayo clínico autorizado es un práctica que ha sido probada a través del proceso formal que demuestra que es razonablemente seguro y efectivo para una determinada enfermedad y condición clínica. Un ensayo clínico es una investigación clínica diseñada para responder a cuestiones concretas sobre un nuevo tratamiento o una nueva utilización o modificación de un tratamiento que está siendo utilizado. Normalmente, estos tratamientos deben

ser aprobados por una agencia regional o nacional como la FDA o la EMA. No obstante, una intervención experimental es un tratamiento médico nuevo, aún no testado, o diferente al habitual; por lo tanto, aún no ha sido probado que es seguro o que funcionará para el tratamiento de una determinada enfermedad. El hecho de que un procedimiento sea experimental no significa automáticamente que sea parte de una investigación clínica ni de un ensayo clínico. Los procedimientos experimentales podrían ser parte de un estudio de investigación formal en un estado inicial en base a determinar si es seguro y efectivo. Más información explicando y describiendo ensayos clínicos desarrollados por los Institutos Nacionales de Salud de USA(National Institutes of Health) www.clinicaltrials.gov/ct/info/resources/. www.isscr.org

Formulario de Consentimiento Informado Un formulario de Consentimiento Informado o un formulario de Consentimiento de Tratamiento define su aceptación al mismo y los efectos que dicho tratamiento conllevan sobre el paciente. Estos formularios deben contener una clara descripción del tratamiento

o procedimiento en un lenguaje comprensible. Debe explicar las opciones al tratamiento, los riegos, los derechos y responsabilidades. El paciente debe recibir un formulario de consentimiento para cualquier tratamiento experimental con células madre, incluso si este tratamiento no es parte de un ensayo clínico. Debe estar claro que se trata de un procedimiento no demostrado y mencionar los riesgos específicos asociados con esta nueva terapia con células madre. Una vez que el paciente haya leído y comprendido el formulario de consentimiento informado y una vez resueltas las posibles preguntas, el formulario debe ser firmado por el paciente (o su representante legal) y por el médico o la persona que le ha ofrecido la información. El paciente debe recibir una copia de este formulario firmado. El Consentimiento Informado para un ensayo clínico debe detallar: Que el ensayo clínico implica investigación y el por qué se está llevando a cabo. Cuál es el tratamiento de estudio y si se trata de un estudio randomizado (aleatorio) Qué posibilidades tiene el paciente de recibir diferentes tratamientos (placebo o tratamiento alternativo) 25

Qué otras opciones médicas tiene durante y después del tratamiento incluyendo procedimientos como la obtención muestras de sangre. Quién dirigirá el estudio; cuánto durará, los riesgos del tratamiento, detalles de las personas de contacto y de las organizaciones independientes que protegen los derechos de los pacientes... Por otro lado, debe informar sobre las responsabilidades como objetos de la investigación e información; es decir quien tendrá acceso a la investigación o a los datos clínicos y los derechos a su confidencialidad; del derecho del paciente a ser informado sobre cualquier nueva información que pueda afectar a su decisión de continuar participando en el estudio de investigación; de las circunstancias bajo las cuales el paciente puede abandonar dicho estudio; de sus derechos a poder abandonar este estudio en cualquier momento sin consecuencias y, cuántos pacientes están incluidos en el estudio. Lo documentos no deben incluir ningún texto que exima a los investigadores, a las instituciones, al patrocinador o a sus agentes de sus responsabilidades o negligencias.

...las células madre no pueden ser producidas y ensayadas en grandes cantidades, y los tratamientos pueden ser específicos de cada paciente.

Para un ensayo clínico o un tratamiento experimental, los protocolos deberán ser revisados por su mérito científico por expertos independientes y aprobados por los correspondientes Comités de Ética Clínica para asegurar que serán respetados los derechos y las buenas prácticas hacia todos los participantes. Se debe preguntar quién ha aprobado este protocolo y la fecha de vencimiento de la aprobación. La información sobre los posibles riesgos deben de estar disponibles desde las fases preclínicas o cualquier otra investigación anterior• ///////////////////////////////////////////////////

MARZO-MAYO 2012

Logística en Salud

Cadena de Abastecimiento en el Sector Salud

MARZO-MAYO 2012

Las instalaciones sanitarias utilizan otras Claves de Identificación GS1 para identificar y rastrear equipamiento...

En todas las cadenas de abastecimiento, la correcta administración logística optimiza la circulación de los productos y asegura la conexión entre el flujo de artículos físicos y el flujo de información. Se recurre a un enfoque holístico de las actividades de la compañía así como también del ciclo de vida útil de un determinado producto, desde su concepción hasta su eliminación. En consecuencia, la administración logística se ubica en el punto de intersección de las diversas actividades de una compañía y su medio ambiente. En el sector salud la logística administra el flujo de

materiales, los productos y los datos de los pacientes, y controla el flujo de información vinculado con esos flujos físicos con el fin de garantizar calidad y seguridad en un alto nivel de rendimiento y eficiencia, desde el fabricante hasta el paciente.

Participantes de la Cadena de Abastecimiento La administración logística adopta un enfoque global respecto de los procesos de la cadena de abastecimiento. En algún punto de la cadena, todos los participantes intervienen en todas o (algunas) de las siguientes experiencias logísticas:

Industria -Recepción y administración de inventario de materias primas, materiales de empaque, fabricación, administración de inventario de productos terminados, localización en planta, selección de pedidos, embarque, transporte. Logística Depósito/comerciante/transporte -Recepción y administración de inventario de productos, consolidación/desmontaje, reciclaje, constitución de lotes y kits, selección de pedidos, seguimiento, rastreo, embarque. 29

Cargador / Fletador -Transporte y entrega de materias primas, empaques y productos terminados. Instalaciones Sanitarias / Dispensarios -Recepción, administración de inventario, selección de órdenes, administración por unidades, distribución, administración y trazabilidad de productos así como también en ciertos casos, suministro de servicios logísticos.

Beneficios de Trazabilidad en el Sector Sanitario Los beneficios más importantes de la trazabilidad de productos e información en el sector sanitario son: Garantizar la seguridad de los pacientes y profesionales a cargo del cuidado de la salud Controlar costos de producción y compras Controlar costos logísticos Facilitar la facturación por ítem Mantener compatibilidad de regulaciones Los estándares de identificación GS1 multisectoriales y de alcance mundial contribuyen a alcanzar los siguientes beneficios: Incremento en la confiabilidad del seguimiento físico de productos y materiales Reducción del número de controversias entre los socios de la cadena de abastecimiento y optimizar la coordinación de órdenes, recibos y facturas Eliminación de la duplicación de inputs Ahorro de tiempo en la preparación de los productos, embarque y recepción Mejora de la trazabilidad y en consecuencia, de la seguridad del paciente Administración eficiente y precisa de las devoluciones de productos Incremento de la confiabilidad y optimizar inventarios Mejora de la calidad del servicio en las unidades de asistencia médica Registro automático de datos para asegurar la calidad de la información y la trazabilidad. El desarrollo del intercambio electrónico (Internet o redes de valor agregado) permite que las compañías conecten el flujo 30

de mercaderías con los flujos de información, lo cual facilita una operación continua y uniforme de las cadenas de abastecimiento. Cada etapa de la vida útil de un producto dentro de la cadena de abastecimiento genera un menaje estandarizado, comprensible por los sistemas de informática de todos los socios comerciales. El fabricante transmite las características del producto y la jerarquía logística por medio de un mensaje informático del producto. Cuando el fabricante recibe y procesa una orden, le informa a su socio cuál será la fecha de entrega y el contenido de la unidad logística por medio de una notificación electrónica de embarque. Estos mensajes son intercambiados de manera electrónica utilizando formatos estándares.

Claves de Identificación GS1 Las instalaciones sanitarias utilizan otras Claves de Identificación GS1 para identificar y rastrear equipamiento (contenedores, tanques, gabinetes, etc.) especialmente cuando se lo puede volver a utilizar, se lo limpia o intercambia con diversas instalaciones sanitarias. El GRAI (Identificador Mundial de Bienes Retornables) permite la identificación inequívoca de los bienes retornables, combinando el Identificador de Tipo de Bien con un número Seriado. Este código también se utiliza para administrar inventarios. Para identificar la conexión entre un paciente y un servicio de asistencia médica se utiliza el GSRN (Número Mundial de Relación de Servicio),que es un código singular asignado por la entidad sanitaria en el momento en que el paciente ingresa. El GDTI (Identificador Mundial de Tipo de Documento) es un código que permite identificar documentos tales como recetas médicas, notificación de altas médicas, etc. Principalmente, se utiliza para vincular estos documentos con los registros / historias clínicas• /////////////////////////////////////////////////////

Fuente: http://www.gs1.org (extractos Estándares Logística Salud).

Para identificar la conexión entre un paciente y un servicio de asistencia médica se utiliza el GSRN (Número Mundial de Relación de Servicio)...

Tendencias

MARZO-MAYO 2012

Avances del Láser en la Salud

Presente y Futuro de los Tratamientos Estéticos No Invasivos

Dr. Ricardo Hoogstra Cirujano plástico. Miembro titular de la Sociedad Argentina de Cirugía plástica, de la Sociedad de Cirugía Plástica de Buenos Aires, de la International Society of Aesthetic Plastic Surgeon, docente de la Facultad de Medicina de la UBA. Jefe de Cirugía plástica del Hospital Penna. Director de la clínica que lleva su nombre.

La utilización de la tecnología del láser, combinada con otros tratamientos, permite brindar una solución eficiente a una gran cantidad de afecciones. Para obtener los resultados deseados, es necesaria la intervención de un especialista porque, según el tipo de piel, cada paciente requiere un diagnóstico determinado.

Hasta hace poco tiempo, los tratamientos de medicina estética basados en el uso del láser tenían un efecto adverso. Las altas dosis de energía lumínica a nivel superficial dejaban cicatrices, edemas y otros síntomas en la zona tratada. Pero, aunque estas huellas indeseadas posteriores al tratamiento, desaparecían en un promedio de una a tres semanas de la intervención, causaban, durante ese período, una importante molestia al paciente tratado, pues exigían interrumpir su vida social hasta la total recuperación de la lozanía de su piel. En la actualidad, los tratamientos de medicina estética basados en el uso de láser muestran su eficacia en una variedad cada vez mayor de usos. En los últimos años, se crearon equipos con aplicaciones que abarcan por ejemplo, eliminación de tatuajes, de celulitis… Algunas de estas tecnologías son: I.Lipo Láser, I.Lipo Ultra, Láser lipólisis Fox, Láser Diodo, y los más novedosos, Helios II y Lotus II. Todos realizan tratamientos mínimamente invasivos, con recuperación casi inmediata, sin lesiones colaterales en la piel. Según el Dr. Ricardo Hoogstra, Cirujano Plástico, miembro de la Sociedad Internacional de Cirujanos Plásticos Estéticos y de la Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, “estas tecnologías les sirven prácticamente a todo el mundo; porque cada una, con sus características específicas y en forma combinada con otros tratamientos, permite dar solución a una gran cantidad de afecciones de la piel”. 32

En la Argentina, esta tecnología, se encuentra disponible desde el año pasado y puede utilizarse en todos los tipos de piel conocidos. La versatilidad de su utilización y la mejora que supone en confort y en resultados, hace ver claramente por dónde pasan el presente y el futuro de los tratamientos estéticos no invasivos. No obstante, la intervención de un especialista es importante porque, según el caso, cada paciente necesita un diagnóstico según su tipo de piel, el problema que necesite resolver o los resultados que desee obtener.

La Revolución de Corea El Dr. Hong Chu, catedrático del Instituto de Ciencias y Tecnología de Corea del Sur y especialista en Física Láser, estuvo en Buenos Aires para ofrecer un ciclo de disertaciones - una de ellas en el Hospital de Clínicas de Buenos Aires -sobre el Nuevo Enfoque en el Tratamiento de lesiones pigmentadas y rejuvenecimiento facial. El especialista, desarrolló dos equipos: Helios y Lotus, que cuentan con una tecnología absolutamente novedosa en el campo de la aplicación del láser en la estética y la salud. “Esta última generación es la que incluye la lente de fraccionamiento difractivo –señaló–. Esta es la clave de las nuevas posibilidades. Dudamos que haya algo que pueda mejorar esta tecnología. A nivel de los resultados, por supuesto, los efectos se pueden utilizar mediante la combinación de diferentes técnicas en un mismo trata-

miento, pero a nivel científico no hay reportes de algo que supere a lo que hemos desarrollado.” La característica principal de los dos sistemas Q-Switched: Helios II y Lotus II, es, que su haz de láser se halla microfraccionado, por lo que no descarga su energía en forma continua, sino en “paquetes” que le permiten actuar localizadamente sin afectar a los tejidos vecinos del área tratada. “El efecto se puede comparar gráficamente con el de pasar la mano sobre la llama –explica el cirujano plástico Ricardo Hoogstra, quien es pionero en la introducción de tecnologías no invasivas en medicina estética en la Argentina–: “No es posible pasar la mano por el fuego lentamente sin quemarse, pero si se la pasa a alta velocidad, no se quema”. El láser microfraccionado en infinidad de pulsos de alta frecuencia no daña los tejidos superficiales que atraviesa, y descarga su energía solamente en el cromóforo elegido, es decir: en el tejido que lo “absorbe” según la longitud de onda de su color. El resultado: después del tratamiento no hay eczemas, no hay costras ni cicatrices, ni molestias para el paciente. Este láser de neodimio, llega directamente al depósito de pigmento que se desea tratar: lentigos, manchas solares, tatuajes, pecas o melasmas. Se trata de un láser microfraccionado cuya longitud de onda

MARZO-MAYO 2012

En la actualidad, los tratamientos de medicina estética basados en el uso de láser muestran su eficacia en una variedad cada vez mayor de usos.

hace que actúe sobre los depósitos de pigmentación oscura, disgregándolos y haciendo que el residuo sea eliminado naturalmente por reabsorción o bien aflore a la superficie cutánea y sea removido. Allí, sin afectar los tejidos vecinos, concentra su energía, que sólo actúa sobre tejidos de un color determinado y fracciona la mancha en partículas mucho más pequeñas, para que luego esos restos se desplacen a las capas más superficiales de la piel o bien sean reabsorbidos por el resto de las células del organismo. Esto hace que los resultados no se vean inmediatamente, porque requieren un proceso natural de reabsorción que puede llevar unas semanas. Con esta nueva tecnología se pueden eliminar: Tatuajes oscuros en 4 sesiones (con 20 días de intervalo entre una y otra). La pigmentación ubicada a nivel profundo (melasmas) El 70 por ciento de una mancha solar puede desaparecer tras la primera sesión.

la piel, formada por células muertas que le quitan brillo y tersura. Puede producir, entre otros efectos, el calentamiento de las fibras de colágeno para favorecer un efecto tensor, o remover la capa córnea para eliminar los residuos superficiales y dar más brillo y lozanía. “Utilizado en peeling, puede dejar apenas un ligerísimo eritema que desaparece al otro día, dejando a la persona lista para reincorporarse a su vida social”, asegura el Dr. Hoogstra. En el caso del acné quístico, producido cuando el drenaje de las glándulas sebáceas queda ocluido por la capa córnea, la acción de este sistema es especialmente eficaz, porque remueve esta última produciendo el drenaje de las glándulas sebáceas. “Así –destaca Hoogstra– producimos una reacción apenas superficial, en pacientes que normalmente hubieran necesitado antibióticos por el riesgo de infecciones.

I-Lipo Láser

El láser de erbio (Q-switched Erbium YAG) Lotus II, por su parte, tiene un modo de acción superficial que, a diferencia de los láseres de CO2, produce el calentamiento debajo de la capa córnea externa de

La técnica LipoLáser es también llamada lipoescultura láser, porque esculpe el cuerpo, diluyendo la grasa encapsulada debajo de la piel. Resulta sumamente efectiva para tratar la celulitis y las adiposidades localizadas, remodelar la silueta y atenuar la flacidez. El procedimiento es de rápida realización, aproximadamente dura entre 1 y 2 horas.

Es ambulatorio, no requiere hospitalización. El paciente puede reincorporarse a sus labores en 24 ó 48 horas. Se realiza con anestesia local, con sedación o sin sedación según el paciente. Evita las incisiones traumáticas, los puntos de sutura y las grandes cicatrices. Cuidados posteriores: Compresión suave del área tratada. Beber abundantes líquidos. Dieta hiperproteica. Antiinflamatorios y analgésicos. Caminar inmediatamente Se recomiendan 8 sesiones que comprenden: Láser + actividad física + seguimiento nutricional.

I-Lipo Ultra Son tres tratamientos en uno. Combina los beneficios de I-Lipo + Vacum Masagge + Láser infrarrojo, obteniendo resultados visibles desde la primera sesión. La combinación de I-Lipo con Vacum Masagge logra romper ese tejido fibroso inflexible en el mismo momento que los rayos infrarrojos y rojos actúan en forma fotomecánica a nivel celular haciendo permeable la célula adiposa para liberar su contenido en ácidos grasos. Esto produce un colapso inmediato del adipocito y reducción de la talla del paciente. A diferencia de la lipoaspiración convencional este procedimiento es menos do33

El láser microfraccionado en infinidad de pulsos de alta frecuencia no daña los tejidos superficiales que atraviesa, y descarga su energía solamente en el cromóforo elegido...

loroso, no deja cicatrices ni produce edemas ni hematomas. Además, le permite al paciente tener una rápida recuperación, con una excelente tolerancia, satisfacción general y un menor costo operatorio. Se recomienda un mínimo de 8 sesiones.

dela el área tratada. Sustituye a la liposucción y licua la grasa bajo la piel, ya que determinados tipos de luz, en el espectro del infrarrojo, son selectivamente absorbidos por la grasa del tejido adiposo, retrae la piel sobrante y evita la flaccidez.

Láser Lipolisis Fox Es un equipo Láser de diodo de 980 nm. Se trata de una técnica que permite remodelar la silueta y atenuar la flaccidez en forma rápida y sin hospitalización. El cabezal láser, provisto de una aguja, se introduce en la zona. Con la pulsión, la grasa se destruye, se licua y se elimina por el punto de punción o por el metabolismo. El calor fija los tejidos profundos, de manera que se pegan y no hay flaccidez. Además, coagula y no provoca hematomas. Tiene tres aplicaciones frecuentes, todas de una sesión. Elimina el doble mentón. Funde la grasa de la papada, en el contorno de la cara especialmente las bolsas, en el rictus, a ambos lados de la barbilla – y en los puntos donde hay pequeños depósitos: cintura, espalda, detrás de las axilas. Esculpe zonas. Presenta mayores beneficios que la liposucción convencional; estimula los fibroblastos, aumenta la producción de colágeno, tensa la piel y mo-

Láser Vascular para Arañitas El Láser vascular actúa atravesando la capa superficial de la piel sin dañarla, y descarga en la hemoglobina del vaso produciendo su oclusión. Con este método se puede tratar vasos muy pequeños que serían muy difíciles con las técnicas convencionales. Las indicaciones post tratamiento sugieren no tomar aspirinas, no hacer ejercicios o realizar baños muy calientes que produzcan vaso dilatación y es recomendable usar medias de descanso, a fin de contribuir a la oclusión del vaso tratado. Con este sistema láser no solo se pueden tratar en forma exitosa derrames vasculares de miembros inferiores sino también los derrames de nariz, mejillas y otras partes del rostro. Número de sesiones: 3 con intervalos de 30 días• /////////////////////////////////////////////////////

Facility Management

MARZO-MAYO 2012

Entrevista

Nueva Visión del Mantenimiento Hospitalario

“La tecnología cambió con el paso del tiempo; los equipos médicos se superan día a día, y los hospitales Ing. Armando Negrotti Presidente del –CAM-

deben estar preparados para la tecnología del futuro”, expresó Armando Negrotti, Presidente del Comité Argentino de Mantenimiento -CAM-.

En el próximo 20º Congreso de Mantenimiento Hospitalario que está organizando el Comité Argentino de Mantenimiento –CAM-, se conjugarán tres temáticas distintas: la infraestructura hospitalaria, la tecnología y la gestión. ¿Cuál es la intención de unirlas?

Es imposible aplicar gestión organizacional sino es acompañada por una infraestructura y tecnología acorde.

A.N.: Para explicar esta intención voy a referirme primero a cada uno de estos conceptos en forma individual y buscar luego, las conexiones que existen entre ellos. El primer concepto se refiere a la infraestructura, es decir lo relacionado al recurso físico, a la obra civil y sus instalaciones. Si bien, el edificio, en si mismo puede ser orientado hacia diferentes usos, el diseño arquitectónico es el que le da su funcionalidad y el que lo hace apto o no para su utilidad intrínseca. En este sentido, hablamos de infraestructura hospitalaria cuando los arquitectos orientan el proyecto al cuidado de la salud y, a partir de ese diseño, el hospital puede responder o no a su función específica según el equipamiento que se le ha incorporado. Acá aparece el segundo concepto: la tecnología. Y la pregunta: ¿a qué tecnología responde el equipamiento que se instala? Cuando hablamos de tecnología en hospitales acostumbramos a pensar, en primera instancia, en los equipos médicos, pero también se debe tener en cuenta el equipamiento de la infraestructura. Por otra parte, si sólo nos referimos a equipamiento médico nos estamos olvidando de los cambios en la tecnología que afecta a otros sectores del negocio y nos referimos a los avances que se han dado en los sistemas IT, lo que también obliga a mantener instalaciones tecnológicamente actualizadas para darles soporte. Y acá aparece el tercer concepto: la gestión. Este concepto no es específico para la asistencia sanitaria, es muy amplio y se aplica a cualquier tipo de actividad: el transporte, los edificios, las operaciones comerciales, etc. Gestionar es realizar actividades que conducen al logro de un objetivo y en su acepción más conocida se la relaciona con administrar, es decir: ordenar, organizar y dirigir las acciones para alcanzar ese objetivo. Y de eso se trata, se debe

gestionar la infraestructura con el apoyo de la tecnología elegida. En consecuencia, para lograr implementar el modelo de gestión médica de un hospital se deben alinear los tres conceptos: la tecnología, la infraestructura y la gestión, y de estos temas hablaremos en el congreso.

Entonces, el futuro del Mantenimiento se basará en acciones interdisciplinarias… A.N.: Así como la tecnología cambia, también lo hacen los requisitos de mantenimiento para adaptarse a ella. Me viene a la mente un concepto de aplicación de tecnología a la infraestructura de principios de la década del ’60. En un hotel de la entonces calle Cangallo, cerca de plaza Once; un hotelero hizo instalar una célula fotoeléctrica que accionaba una puerta que se abría “mágicamente” cuando se interfería el rayo lumínico. Este dispositivo, además de resultar una atracción para los niños de los colegios vecinos, seguramente resultó una ventaja competitiva para este adelantado de la “gestión hotelera” que ahorró el sueldo de un empleado que debía abrir la puerta cuando el pasajero llegaba cargando sus maletas (en esa época no se arrastraban). Había nacido la maravilla de la electrónica. A partir de ese momento, el hotelero no podía recurrir a su personal de mantenimiento habitual (mecánico o electricista), cuando tenía algún problema el mecanismo de apertura y cierre debía recurrir al “especialista en electrónica”. Hace 50 años y, mucho más atrás aún, la complementariedad entre oficios estaba totalmente instalada y de allí en más, la necesidad de acciones interdisciplinarias complementarias y organizadas se multiplicó hasta el infinito.

¿Cuáles serían los beneficios de contar con una infraestructura física que se complemente con una tecnología adecuada y una gestión organizacional acorde? A.N.: Para responder esta pregunta voy a ejemplificar contando lo que pasaba cuando la tecnología no acompañaba la infraestructura física. A fines de la década del ´70, comienzan

MARZO-MAYO 2012

a inaugurarse en Buenos Aires los primeros rascacielos de la zona Catalinas Norte, edificios dotados de infraestructura con tecnología poco desarrollada que albergaban más de 2000 empleados de dotación permanente y otro tanto de visitantes diarios. Uno de los problemas más recurrentes en estos edificios era la insuficiencia de elevadores. Un empleado que contaba con 45 minutos para almorzar, demoraba 15 minutos para bajar y otro tanto para subir. Los “relojes fichadores” del horario de entrada y salida de los empleados estaban en cada piso y era imposible que pudieran cumplir con los horarios que les correspondían. Se intentaron múltiples soluciones: escalonamiento de los horarios de salida para los distintos pisos, elevadores que paraban en pisos alternados, elevadores asignados a empresas, etc. No había remedio: la tecnología no acompañaba a la infraestructura y ésta afectaba a la gestión. La solución llegó tiempo después cuando se incorporó “inteligencia” a los ascensores, es decir se los automatizó. Imaginemos esa misma situación trasladada al ámbito hospitalario: el Sanatorio Güemes, a principios de la década del ’90, contaba con una batería de elevadores electromecánicos, sin automatismo, para atender 800 camas en 26 pisos, sumado a 4 subsuelos. Era un caos. Es imposible aplicar gestión organizacional sino es acompañada por una infraestructura y tecnología acorde.

¿Cuál es el rol que cumplirá el concepto de sustentabilidad y de Facility Management en este contexto? A.N.: El Facility Management, en el mundo fue evolucionando para adaptarse a los cambios. Este concepto nace en USA en los inicios del siglo XX, pero en un principio se aplica exclusivamente a las instalaciones: “las facilities”, es decir, a la infraestructura y su adaptación a los avances en tecnología. Recién en la década de los ’90 comienza a manejarse un nuevo concepto del Facility Management: el del confort para las

Hoy es imposible hablar de Facility Management sin tener en cuenta los objetivos de sustentabilidad. personas; y este cambio llega desde Reino Unido cuando comienzan a incorporar a la infraestructura y a la utilización de tecnología la mejora en la gestión y comienzan a enfocarse en la satisfacción de las personas. Para alcanzar mayor eficiencia en el trabajo de las personas mejoraban su “hábitat”. A partir de este cambio, el FM tiene una apertura en Hard Facility que atiende las temáticas orientadas a infraestructura y tecnología y Soft Facility que se inclina por las necesidades de los individuos en cuanto a gestión de servicios. Desde Reino Unido, pasa a los diferentes países de Europa y de allí a Latinoamérica donde comienzan a manejarse estos conceptos ligados a la Gestión de la Calidad. Hoy es imposible hablar de Facility Management sin tener en cuenta los objetivos de sustentabilidad. Se habla de edificios arquitectónicamente sustentables, pero se debe tener en cuenta que esa sustentabilidad debe mantenerse durante todo el ciclo de vida del edificio. Es decir, el edificio debe ser dotado desde su construcción de una tecnología tal que permita una operación sustentable y un mantenimiento que también lo sea y para lograrlo toda su infraestructura debe ser tecnológicamente sustentable. Hoy, la tecnología existente permite este acercamiento y el Facility Management brinda las herramientas suficientes para lograr esa gestión eficiente de los recursos instalados.

Podría comentarnos si este tipo de acciones en Facility Management se ha experimentado en otros países? A.N.: Sin duda, hoy el Facility Management está instalado en el mundo y aplica estos conceptos que comentamos. El IFMA, International Facility Management Association, con sede en USA tiene capítulos instalados en muchos países y tam-

bién existen diferentes asociaciones con menor dependencia de este organismo internacional. En Argentina, la Sociedad Latinoamericana de Facility Management (SLFM) lidera las acciones en este campo. La actividad académica también se ha desarrollado mucho en este entorno. En Australia, por ejemplo, donde el FM todavía no está instalado (al decir de ellos cuatro Universidades presentan programas de Facility Management, estas son: University of New England - Facilities Management Diploma- / -Facilities Management Certificate Deakin University-Bachelor of Facilities Management-Posgrado que se cursa en 3 años Bond University -Graduate Certificate in Asset & Facilities Management Macqurie University -Posgrado en Property Services Management En Argentina, en la Universidad Austral se cursan una Diplomatura en Facility Management (versión presencial) y un Curso de Facility Management (versión on line), ambos bajo mi dirección.

¿Cuáles son sus expectativas sobre el congreso? A.N.: Para este Congreso que realizaremos los días 5 y 6 de Julio 2012 en auditorio Fleni, nos hemos establecidos similares metas que años anteriores: Seleccionar disertantes especialistas en los diferentes temas para lograr un programa de excepción que aporte conocimientos técnicos y de gestión a los colegas que participan. Alcanzar un ambiente de trabajo tal que permita compartir experiencias con los ingenieros, bioingenieros, arquitectos y técnicos que trabajamos en el ámbito hospitalario • ///////////////////////////////////////////////////// 37

Legislación Médica

Crisis, Cambios y Necesidad de una Transformación Paradigmática

Necesidad de una Ley Federal de Salud

La legislación sanitaria tiene directa relación con el derecho a la salud. Pero…, la legislación sanitaria está en crisis. Una de sus causas es la fragmentación y descoordinación histórica del sector salud integrado por tres subsectores en todo el país: público, seguridad social y privado. (*) Por Dr. Oscar E. Garay

MARZO-MAYO 2012

Una Ley Federal de Salud (LFS), de estos tiempos, tiene que estar investida de paradigmas, de desafíos socio culturales. La legislación en salud es un espejo del sector salud y de la historia del país, con sus avances y retrocesos. Otra causa, es la múltiple competencia constitucional para legislar en cuestiones de salud. Las veinticinco jurisdicciones del país federal: nación, Ciudad Autónoma de Buenos Aires y las veintitrés provincias, tienen facultad constitucional para dictar legislación sanitaria. Una tercera causa a mencionar, es la ausencia de políticas de salud consensuadas en el ámbito federal. Se puede presumir que los altibajos, los tropezones y caídas, en el recorrido histórico institucional de nuestra nación a lo largo del Siglo XX, obstaculizaron la construcción de un sector salud coherente y racional, que hicieran viable el acceso a la atención de la salud de las franjas de la población más desprotegidas. También hubo ausencia de consensos para armonizar la legislación sanitaria que se creo históricamente en el país federal. En estos tiempos, el Ministerio de Salud de la Nación, el COFESA (Consejo Federal de Salud) y el COFELESA (Consejo Federal de Legisladores en Salud), trabajan para acabar con esa falla del sistema. Creemos firmemente en la necesidad de plasmar en una Ley Federal de Salud los principios, fundamentos y valores de la democracia y del Derecho Internacional de los Derechos Humanos, que hagan realidad la utopía del derecho a la salud para todos los habitantes de la nación argentina (Arg. Arts. 16, 33, 75, Inc. 22 C. N.). Tenemos la convicción que de manera progresiva se está produciendo la muerte de la legislación sanitaria que, desarrollada en gran parte del Siglo XX, es fragmentaria, heterogénea y poco equitativa. Sostenemos, que este es el momen-

to temporal (político, cultural, social), de dar nacimiento, de construir un sistema legislativo sanitario federal, armónico, democrático, equitativo, igualitario, fundado en la Constitución y en el Derecho Internacional de los DDHH, cuyo centro sea la persona humana. En la centuria pasada, el hombre, como “sujeto” de la regulación en salud, estuvo en la periferia, en los bordes; en el centro, en la médula de la legislación sanitaria se colocaban otras “figuras”: la “salud pública”, la “seguridad social”, la/s “enfermedad/ es”, la “desregulación del sistema de obras sociales”, y otras. Esta es la oportunidad epocal de profundizar cambios, de plantear paradigmas. De que la persona humana sea el centro de la legislación sanitaria —desplazando a la periferia a las figuras antedichas—. Ello es posible, pues, estamos en una etapa histórica de construcción de una sociedad más equitativa e igualitaria. La persona humana, portadora de los valores dignidad y libertad, debe constituirse —y ser constituida— en la substancia (en la centralidad) de una Ley Federal de Salud que promueva la inclusión social en salud, la solidaridad y la equidad y el acceso progresivo a los servicios médicos de calidad (derecho a la salud) para todos los hombres y mujeres que habiten el territorio argentino. La legislación sanitaria se origina y comienza su construcción (período 1946 – 1955), en base a determinadas condiciones institucionales, culturales, sociales, etc. Y en cada fase histórica, conforme al dinamismo propio de las mutaciones socio históricas, es formulada acorde a esas condiciones (que se van renovando; que hacen que la sociedad evolucione).

La legislación en salud tiene su génesis en el seno de la sociedad. Sociedad argentina que cambió. El hombre que la integra cambió; los valores que la/los fundamentan cambiaron; de ser una sociedad fuertemente paternalista, autoritaria y conservadora en gran parte del Siglo XX, se transformó (evolucionó) en una sociedad (preponderantemente) democrática y sustentada en los valores de los derechos humanos—. Los cambios en la “biografía” de la sociedad argentina conllevan a que la persona humana haya pasado a constituirse en el eje, a ser el centro de esa realidad que es la vida en sociedad. El hombre / la mujer, portan valores intrínsecos que hacen constituir a cada persona del género humano como un fin en si mismo. Los valores dignidad, libertad e igualdad se constituyen en pilares irrenunciables de la persona humana en los inicios del Siglo XXI. Es la hora de cambios paradigmáticos en la legislación sanitaria.

Fundamentos y Valores para una Ley Madre en Salud Una Ley Federal de Salud (LFS), de estos tiempos, tiene que estar investida de paradigmas, de desafíos socio culturales. Tiene que ser atravesada por la ideología insita en la Constitución Nacional: Para su consideración y debate, proponemos el siguiente marco axiológico de una futura LFS. 1) Derecho a la salud. La presente ley proclama y garantiza el derecho a la salud de todos los habitantes de la nación argentina. a) El derecho a la salud se vincula con la satisfacción de necesidades de alimentación, vivienda, trabajo, educación, vestido, cultura y ambiente. b) Teniendo en cuenta que el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr 39

Toda intervención médica preventiva, diagnóstica y terapéutica sólo habrá de llevarse a cabo previo consentimiento libre e informado de la persona interesada, basado en la información adecuada.

es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, se debe fomentar el acceso a una atención médica de calidad y a los medicamentos esenciales. c) El Estado nacional desarrollara las acciones necesarias para alcanzar en forma progresiva, el derecho a la salud de todas las personas que habitan el territorio de la nación argentina. 2) Las disposiciones de esta ley se aplican e interpretan con fundamento en los valores democráticos y humanistas que manan de la Constitución de la Nación Argentina y de las normas del Derecho Internacional de Derechos Humanos con Jerarquía Constitucional (Art. 75 Inc. 22 C. N.). 3) Constituye la filosofía esencial que fundamentan los preceptos normados en la presente ley, los siguientes valores éticos y jurídicos formulados por el Derecho Internacional de los Derechos Humanos: a) La dignidad humana. Se habrán de respetar plenamente la dignidad humana, los derechos humanos y las libertades fundamentales. b) La libertad. Se reconoce a la persona la soberanía para decidir por sí sobre sus asuntos de salud personalísimos. Se habrá de respetar la autonomía de la persona en lo que se refiere a la facultad de adoptar decisiones, asumiendo la responsabilidad de éstas y respetando la autonomía de los demás. Para las personas que carecen de la capacidad de ejercer su autonomía, se habrán de tomar medidas especiales para proteger sus derechos e

intereses. Consentimiento. Toda intervención médica preventiva, diagnóstica y terapéutica sólo habrá de llevarse a cabo previo consentimiento libre e informado de la persona interesada, basado en la información adecuada. Cuando proceda, el consentimiento debería ser expreso y la persona interesada podrá revocarlo en todo momento y por cualquier motivo, sin que esto entrañe para ella desventaja o perjuicio alguno. c) La igualdad. Se habrá de respetar la igualdad fundamental de todos los seres humanos en dignidad y derechos, de tal modo que sean tratados con justicia y equidad. d) La justicia. Debe primar la justicia distributiva en el área de la salud, vinculada con los criterios éticos en la distribución y asignación de los recursos. e) No discriminación y no estigmatización. Ningún individuo o grupo debe ser sometido por ningún motivo, en violación de la dignidad humana, los derechos humanos y las libertades fundamentales, a discriminación o estigmatización alguna. 4) Respeto de la vulnerabilidad humana y la integridad personal. Al aplicar y fomentar la práctica médica y las tecnologías conexas, se debe tener en cuenta la vulnerabilidad humana. Los individuos y grupos especialmente vulnerables deben ser protegidos y se debe respetar la integridad personal de dichos individuos. 4) Constituyen elementos esenciales para satisfacer el derecho a la salud, la dispo-

MARZO-MAYO 2012

Considerando que la salud en un bien social, se califica a las actividades de estas entidades, como de ejecución de una función social.

nibilidad, la accesibilidad, la aceptabilidad y la calidad, de los establecimientos, bienes y servicios de salud (Arg. Art. 12 Pacto Internacional de Derechos Económicos y Culturales —NU, 1966— y la Observación General Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales —2000—). 5) La garantía del derecho a la salud integral se sustenta en los siguientes principios: a) La concepción de la salud como bien social; b) La concepción de la salud como bien público; c) La solidaridad social como filosofía rectora de todo el sistema de salud; d) La concepción humanista sustentada en los valores y principios de los derechos humanos; e) Los intereses y el bienestar de la persona deben tener prioridad con respecto al/ los interés/es profesionales, corporativos, sectoriales, y otros, del sector salud o de la sociedad. f) La equidad como política articuladora de la inclusión social en salud. g) Los valores culturales que propenden a una sociedad más justa e igualitaria: nodiscriminación, derecho a la diversidad, a la diferencia, al pluralismo, a la paz. h) Reconocimiento y protección de los derechos asociados a la salud de los niños/niñas, las mujeres, los ancianos, los discapacitados y los sufrientes mentales. i) Consideración de la actividad de los integrantes de equipo de salud como una función social.

j) Se reconocen los derechos de los integrantes del equipo de salud. Los cuales se fundamentan en los valores dignidad, libertad, igualdad, trabajo y justicia. k) Las entidades de la seguridad social sustentan su actividad en salud, en los principios universalidad, solidaridad social e integridad. l) Las entidades del ámbito privado de la salud, considerando su integración histórica al sistema de salud, tienen derecho a la ganancia económica lícita, actuando acorde a lo normado en el ordenamiento jurídico. Considerando que la salud en un bien social, se califica a las actividades de estas entidades, como de ejecución de una función social. 6) El sistema de salud, integrado por los subsectores públicos, de la seguridad social y privado, funcionaran coordinadamente, siguiendo las políticas publicas en salud diseñadas por el Estado. El fin debe ser lograr el bienestar en salud de todos los habitantes de la nación argentina. 7) La nación, las veintitrés provincias argentinas y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, acorde el ideario formulado en la presente ley, se comprometen a desarrollar un federalismo cooperativo en salud • /////////////////////////////////////////////////////

Autor Dr. Oscar Ernesto Garay Abogado UBA. Especialista en Legislación Sanitaria. Magíster en Bioética y Derecho, Universidad de Barcelona–UNESCO.

Informática Médica

Aplicaciones Informáticas en Salud y Calidad de Atención

En las organizaciones de salud es el paciente quien define el concepto de calidad. En este marco son diversas las variables que participan: la satisfacción y expectativas de los pacientes, las demandas y accesibilidad, los aspectos técnicos, el uso eficiente de los recursos y la minimización del riesgo. (*) Por Dr. Ricardo Herrero 42

MARZO-MAYO 2012

En el concepto de calidad centrada en el paciente, es definido por el paciente y no el prestador...

Son pocos los trabajos publicados destinados a analizar el impacto del uso de las TIC’s en la calidad y seguridad en la atención del paciente. Esto quizás se debe a que la mayor parte de instituciones que incorporaron estas tecnologías en el proceso asistencial lo hicieron convencidos que producían un impacto positivo en diferentes estamentos de la gestión y en forma directa o indirecta la calidad de los servicios, probablemente los confirmaron en el día a día pero, no desarrollaron mecanismos para medir objetivamente los resultados. Sería fundamental que aquellos que han decidido emprender la informatización de los procesos, realicen los análisis de impacto y generen la evidencia científica necesaria que avale la importancia para que el cuidado de la salud ingrese, definitivamente en la era digital. De todas maneras, es posible realizar un análisis conceptual del tema observando los diversos componentes que influyen en el proceso de mejora continua de la calidad y en cuales puede impactar la introducción de las TIC’s, Según Avedis Donabedian, la calidad es un atributo de la atención médica que se define como el logro de los mayores beneficios posibles con los menores riesgos para el paciente. En el concepto de calidad centrada en el paciente, es definido por el paciente y no el prestador e incluye entre otras variables la satisfacción de sus expectativas, demandas y accesibilidad; aspectos técnicos; uso eficiente de los recursos y minimización del riesgo, por lo que el respeto a los derechos del paciente y la seguridad

son elementos que se integran en forma indisoluble. En el ámbito de los derechos del paciente se pueden mencionar entre otros el acceso a la atención, el respeto, la dignidad, la confidencialidad, la privacidad, la seguridad personal, la identidad, la información, la comunicación y el consentimiento. No debemos olvidar que la seguridad que es un tema sumamente preocupante y sobre el que se deben volcar los máximos esfuerzos. En el año 2005, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, e identificó seis campos de acción; uno de ellos es el desarrollo de “Soluciones para la seguridad del paciente”, identificando nueve aspectos prioritarios y reconocidos como responsables de la casi totalidad de eventos adversos vinculados al cuidado de la salud: Medicamentos de aspecto o nombre parecidos Identificación de pacientes Comunicación durante el traspaso de pacientes Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto Control de las soluciones concentradas de electrólitos Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos Usar una sola vez los dispositivos de inyección Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención de salud. A todo este complejo “cocktail” en el que

los componentes se suman, interactúan, o se potencian, se pueden incorporar otros ingredientes como la transición de la atención episódica a la longitudinal, la eficacia, eficiencia y efectividad; la integración de sistemas de control y/o gestión de la calidad; la continuidad de la asistencia e integración de la calidad en el flujo de trabajo. Tenemos sintéticamente y esquemáticamente, enunciados algunos de los conceptos que más se relacionan con la calidad, la seguridad y los derechos del paciente y podríamos inferir en cuáles el manejo automatizado de datos e información puede impactar en forma positiva y por lo tanto, introducir elementos útiles en el proceso de la mejora continua y la búsqueda de la excelencia. Como este es un texto plano y no se pueden incluir enlaces, he destacado en los párrafos precedentes en negrita e itálica aquellos aspectos que podrían ser beneficiados por el uso de las TICs. Para avanzar un poco más en el análisis de posibles puntos de impacto, podemos tomar un método de evaluación integral de la calidad como es la acreditación. Esta es integral, contempla tanto la estructura, como los procesos y sus resultados. Evalúa la totalidad del establecimiento y el ser acreditado constituye una garantía de confiabilidad, método universalmente aceptado como válido para establecer si un establecimiento reúne lo requisitos necesarios de calidad para su funcionamiento. Si tomamos el manual de acreditación de establecimientos polivalentes del ITAES podremos inferir que la informática impacta en forma directa y significativa en 8 de ellos, más del 20% y si incluimos aquellos en los que puede haber parti43

Las instituciones y Estados que han decidido trabajar arduamente sobre esta problemática consideran a las TIC’s como un aliado indispensable.

cipación indirecta o de menor nivel este porcentaje sería significativamente mayor, pero enunciaré solo aquellos en los que impacto es directo Continuidad de la atención Derivaciones o referencia Gestión de medicamentos Control de infecciones hospitalarias Historia clínica y archivos Estadísticas Gobierno Hospitalario Administración Otro ángulo del análisis puede ser el de los eventos adversos. Este es un grave problema que genera un número importante de muertes o secuelas graves en los pacientes y sin mencionar el impacto en el gasto en salud. Algunas estadísticas muestran a estos eventos por encima de los accidentes de tránsito como causa de muerte. Se estima que la sola introducción de sistemas integrados digitales en los establecimientos de salud reduciría los errores de prescripción y manejo de medicamentos en un rango que va desde el 40% hasta el 80%. Las instituciones y Estados que han decidido trabajar arduamente sobre esta pro44

blemática consideran a las TIC’s como un aliado indispensable. Por otro lado, en los sistemas de salud se estima que los procesos de manipulación de información necesarios para el funcionamiento de los mismos ocupa aproximadamente un 25% de las actividades de los profesionales de la salud. Por lo tanto, es importante que estos sistemas se manejen con efectividad, eficiencia y eficacia. La mejora de los mismos ayuda a aumentar la calidad de atención médica y la satisfacción de los usuarios internos y externos. Es importante destacar, que el incremento en la utilización de sistemas informáticos y el aumento de datos que se procesan, permiten ya no sólo mejorar la calidad asistencial, si no también medirla. Se puede mencionar, en nuestro país el Programa de Indicadores de la Calidad de la Atención Médica – PICAM, constituido por 19 indicadores cuantitativos de gestión asistencial y resultados. Permite no sólo medir los resultados de una institución sino también compararlos con los de instituciones análogas – “benchmarking”.

A nuevas soluciones nuevos problemas, en la medida que avance la utilización de sistemas informáticos en salud se deberán generar estándares para poder certificar que estos sistemas reúnen las condiciones de funcionamiento y diseño necesarias para que su utilización realmente impacte en forma positiva en la calidad y no sea un factor que atente contra la misma. Por ello será necesario avanzar en procesos de certificación de los sistemas con el objetivo de hacer visible el compromiso con la calidad y la seguridad, desarrollar modelos críticos de análisis de los resultados, proveer herramientas de gestión y poder asegurar que el proceso alcanza los objetivos de excelencia. No debemos olvidar las palabras de Donald M. Berwick “todo sistema está perfectamente diseñado para lograr el resultado obtenido”• /////////////////////////////////////////////////////

Autor Dr. Ricardo Herrero Gerente General del Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de Salud / VP de la Comisión de Informática Médica de la Asociación Médica Argentina –AMA-

MARZO-MAYO 2012

Agenda EVENTOS NACIONALES

12/4/12 al 13/4/12

IV Curso Internacional de Otoño AGA - SAGE - Sociedad Argentina de Gastroenterología NH City Hotel – CABA - Argentina Informes: www.sage.org.ar

25/4/12 al 28/4/12

VII AAGL International Congress on Minimally Invasive Ginecology CABA - Argentina Informes: www.aaglargentina2012.com

12/4/12 al 14/4/12

XIX Congreso Argentino de Hipertensión Arterial Hotel Intercontinental - CABA - Argentina Informes: www.saha.org.ar

11/5/12 al 12/5/12

Neuro Raquis 2012 X Jornadas Argentinas de Patología Raquimedular Hotel Costa Galana - Mar del Plata Informes: www.aanc.org.ar

17/4/12 al 20/4/12

42° Congreso Argentino de Cirugía Plástica Hotel Sheraton de Buenos Aires - CABA - Argentina Informes: www.sacper.com.ar

17/5/12 al 18/5/12

XIII Jornadas Nacionales de los Distritos Regionales Resistencia - Chaco Informes: www.sac.org.ar

19/4/12 al 21/4/12

V Congreso Andro - Asociación Iberoamericana de Sociedades VI Congreso Argentino de Andrología - Sociedad Argentina de Andrología – (SAA) Hotel Sheraton Libertador – CABA - Argentina Informes: www.saa.org.ar

5/7/12 al 6/7/12

20° Congreso de Mantenimiento Hospitalario CABA - Argentina (Organiza el CAM) Informes: www.cam-mantenimiento.com.ar

22/4/12 al 24/4/12

VIII Congreso Argentino de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva Saegre 2012 VII Encuentro Latinoamericano de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva Hotel Panamericano - CABA - Argentina Informes: www.saegre.org.ar

EVENTOS INTERNACIONALES

11/4/12 al 13/4/12

XII Jornadas Chileno-Argentinas de Pediatría de la Patagonia Austral Ciudad de Puerto Natales - Chile Informes: www3.sap.org.ar/congresos

18/4/12 al 21/4/12

The World Congress of Cardiology Dubai - UAE Informes: www.world-heart-federation.org

18/4/12 al 20/4/12

XIV Congreso Internacional de Mantenimiento & Expomantener Bogotá - Colombia Informes: www.aciemmaintenance.org

26/4/12 al 27/4/12

26/4/12 al 29/4/12

9/5/12 al 13/5/12

AUTO 2012 - 8th International Congress of Autoimmunity Granada - Spain Informes: www.2.kenes.com/autoimmunity

25/5/12 Al 27/5/12

2nd International Cell Assisted Sugery Congress Istanbul - Turquía Informes: www.congres-medical-congress.com

8/7/12 al 12/7/12

World Federation of Hemophilia Montréal - Québec - Canadá Informes: www.wfhcongress2012.org

SEEG 2012 – XIX Congreso de la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontología Tarragona Palau de Congresos de Tarragona Informes: www.congresos.net

27/8/12 Al 31/8/12

14th World Congress on Pain Milan - Italia Informes: www.iasppain.org

22nd European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protection London Informes: www.esh2012.org

22/10/12 Al 26/10/12

TCT 2012: Trancatheter Cardiovascular Therapeutics Miami Beach – Florida Informes: www.tct-cmrglobalgroupservices.com