2013 06 27 (cdf1580) cahier praticien (partie1) by cnsd

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édité par la

CAHIERS

CAHIER PRATICIEN 1ÈRE PARTIE

CDF

Les

Vie professionnelle : les obligations ÉDITION

2013

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Le Chirurgien Dentiste de France no 1580 du 27 juin 2013

Préambule CAHIER PRATICIEN

n choisissant d’exercer une profession libérale, rares sont ceux qui s’attendaient à voir leur temps médical amputé par autant de tâches administratives. Mais le titre de docteur en chirurgie dentaire, durement acquis, s’accompagne tout au long de la vie professionnelle d’obligations sans cesse révisées et auxquelles nul ne peut se soustraire. Elles sont si nombreuses que décision a été prise d’éditer cette année le « Cahier du praticien » en plusieurs parties dont voici la première. Ce premier volet aborde l’entrée dans la vie professionnelle ainsi que les différents modes d’exercices et leurs cadres juridiques. Il vous rappellera également l’importance de regarder de plus près la démographie du territoire où vous souhaitez exercer, si vous n’êtes pas encore installé. Démarches pour débuter ou modifier votre exercice, connaissance des règles à respecter pour votre local professionnel et

votre matériel de radiologie ou encore récupération des déchets, les normes n’auront plus de secrets pour vous. Rédigé par les cadres et juristes de la CNSD, ce cahier a pour vocation de vous instruire des textes réglementaires en vigueur. Néanmoins, vous n’y trouverez pas toutes les réponses. Celles qui y figurent se fondent sur les cas généraux. Pour les cas particuliers, les réponses sont à trouver auprès de votre syndicat départemental ou de CNSD-Services. La rédaction du CDF tient à remercier tous les contributeurs qui, sous la direction de Rémi Marchand, secrétaire général adjoint, ont fourni un long et indispensable travail de mise à jour. Cette édition contribue à remplir l’une des missions de la Confédération nationale des syndicats dentaires : apporter soutien et assistance à ses adhérents.

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Le Chirurgien Dentiste de France no 1580 du 27 juin 2013

Vie professionnelle : l CHAPITRE 1 :

L’entrée dans la vie professionnelle

1. Les modes d’exercice et les contrats pendant le cursus universitaire 2. Les modes d’exercice et les contrats après la thèse

CHAPITRE 2 :

Démographie

CHAPITRE 3 :

Les obligations réglementaires 1. Démarches pour débuter ou modifier son exercice professionnel 2. L’environnement juridique de l’exercice professionnel

CHAPITRE 4 :

Le réglementation du local professionnel 1. Jouissance du local professionnel 2. Réglementation déontologique 3. Bail du local professionnel 4. Aménagement du local 5. Sécurité du local 6. Bruits d’activité 7. Sonorisation du local professionnel

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Sommaire CAHIER PRATICIEN

: les obligations CHAPITRE 5 :

La réglementation de la radiologie 1. Les obligations 2. Les documents obligatoires 3. Les radiographies panoramiques et les « cone beam » 4. La radiologie numérique 5. Les règles de sécurité et contrôles

CHAPITRE 6 :

La récupération des déchets

1. L’amalgame et le risque sanitaire 2. L’enlèvement et la valorisation des déchets d’équipements électriques et électroniques (DEEE) dentaires 3. Le traitement des Dasri (déchets d’activités de soins à risques infectieux) 4. Le contrôle des compresseurs

CHAPITRE 7 :

Formation continue

1. Obligation morale, obligation légale… 2. Définitions, généralités et principes 3. L’offre de formation 4. Organisation sur le terrain

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Le Chirurgien Dentiste de France n 1580 du 27 juin 2013

Chapitre 1 CAHIER PRATICIEN

L’entrée dans la vie professionnelle

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L’entrée dans la vie professionnelle Pendant le cursus universitaire, l’exercice de l’art dentaire est possible pour un étudiant. Dès l’obtention de sa thèse, le nouveau diplômé est confronté aux choix de son mode et de son lieu d’exercice. Ces choix seront conditionnés par de nombreux facteurs, géographiques, économiques, politiques, familiaux, personnels, relationnels, des compétences particulières ou simplement des opportunités. Il sera toujours plus aléatoire d’opter pour une création dans une zone où la densité de chirurgiens-dentistes en exercice est pléthorique ; une pratique exclusive ou spécialisée le sera également dans une région à très faible densité de praticiens. Bien qu’il n’y ait pas de recette universelle, une dose de bon sens, une analyse fine de la situation et l’acquisition d’un minimum d’expérience sont des éléments qui contribueront à une entrée réussie du jeune diplômé dans la vie professionnelle, même si elle relève avant tout d’un choix personnel.

1. Les modes d’exercice et les contrats pendant le cursus universitaire Hormis le remplacement d’un(e) assistant(e) dentaire pendant les vacances universitaires, l’exercice de l’art dentaire est, selon l’article L. 4141-4 du code de la Santé publique, ouvert aux « étudiants en chirurgie dentaire, ayant satisfait en France à l’examen de cinquième année ». Ces étudiants « peuvent être autorisés à exercer l’art dentaire, soit à titre de remplaçant, soit comme adjoint d’un chirurgien-dentiste. Ces autorisations sont délivrées pour une durée limitée par le conseil départemental de l’Ordre des chirurgiensdentistes qui en informe les services de l’État ». 6

1.1. Le remplacement d’un(e) assistant(e) dentaire Les étudiants en chirurgie dentaire de l’Union européenne ou originaires de pays ayant des accords spécifiques avec l’État français, ayant validé leur troisième année de formation, sont autorisés pendant les périodes de vacances universitaires à effectuer le remplacement d’un ou d’une assistant(e) dentaire et cela dans le cadre d’un contrat de travail.

1.2. Le stage actif Tous les étudiants en chirurgie dentaire accomplissent, au cours du troisième cycle court et dans la limite du volume horaire global de 850 heures, dont au moins 450 heures d’enseignement clinique, un stage actif d’initiation à la vie professionnelle. Ce stage doit permettre à l’étudiant une mise en application, dans le cadre d’une autonomie contrôlée, des connaissances théoriques, pratiques et cliniques acquises au cours de ses études. Le stage, d’une durée minimum de 200 heures, est effectué soit à temps plein, soit à temps partiel chez un chirurgien-dentiste, appelé maître de stage, soumis à l’avis du conseil départemental de l’Ordre des chirurgiens-dentistes, et qui doit justifier d’au moins cinq années d’exercice professionnel. Ce maître de stage ne peut accueillir qu’un seul stagiaire à la fois. Il est agréé par le direc-

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Chapitre 1 CAHIER PRATICIEN

teur de l’Unité de formation et de recherche (UFR) en odontologie avec qui il signe un contrat. Ce contrat fixe les objectifs pédagogiques, les critères d’évaluation et les modalités pratiques du stage. Le directeur de l’UFR en odontologie peut suspendre le stage ou y mettre fin de sa propre initiative, à la demande du maître de stage ou de l’étudiant. La validation du stage est prononcée par le directeur de l’UFR, après avis du maître de stage qui délivre son appréciation par le biais du carnet de stage. La dernière année d’études terminée, et jusqu’à la soutenance de la thèse, deux solutions, à temps plein ou à temps partiel, s’offrent à l’étudiant : le remplacement d’un praticien ou le contrat d’étudiant adjoint qui permet d’aborder la vie professionnelle aux côtés d’un praticien expérimenté.

1.3. Le remplacement d’un praticien Un chirurgien-dentiste qui cesse momentanément son exercice professionnel peut se faire remplacer par un praticien inscrit au tableau de l’Ordre ou par un étudiant en chirurgie dentaire. Le spécialiste qualifié ne peut être remplacé que par un spécialiste qualifié ou par un étudiant en cours de formation dans la même spécialité, ayant satisfait à l’examen de fin de première année de spécialisation. Le président du conseil départemental de l’Ordre doit être immédiatement informé du remplacement et un contrat écrit, conforme à un contrat type établi par le conseil national, doit être dressé par les parties. À l’expiration du remplacement, tous les éléments utiles à la continuité des soins doivent être transmis au titulaire par le remplaçant. Le remplacement par un étudiant, même de courte durée, se fait suivant un contrat de salariat et toujours en CDD. À défaut, l’Urssaf peut requalifier le contrat (de collaboration libérale, par exemple) en salariat et réclamer les charges sociales et les intérêts de retard afférents. Ce contrat, écrit, doit être transmis au conseil départemental de l’Ordre. Il est fortement conseillé à l’étudiant en chirurgie dentaire d’avoir sa propre assurance en responsabilité civile professionnelle.

1.4. Le statut d’étudiant adjoint salarié Le contrat de travail obéit aux règles du droit du travail et aux règles déontologiques. Comme tout contrat, il doit faire l’objet d’une communication au conseil de l’Ordre. Le salariat permet à un étudiant en chirurgie dentaire de couvrir les risques accidents de travail, accidents ou maladies professionnelles, accordés au régime général de sécurité sociale des salariés (maladie, maternité, invalidité, décès, allocations familiales, retraite AG2R et prévoyance ainsi que Pôle emploi). Ce statut permet à l’étudiant de valider des trimestres pour sa future retraite et, le cas échéant, après obtention de la thèse, de bénéficier des aides pour création d’entre7

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prise. De plus, comme tout salarié, une déclaration unique d’embauche devra être effectuée auprès de l’Urssaf et l’étudiant en chirurgie dentaire devra être inscrit auprès d’un service de santé au travail. L’employeur devra également notifier par écrit à son assurance en responsabilité civile professionnelle l’existence de ce salarié et la durée du contrat de travail. Embaucher un étudiant en chirurgie dentaire implique de choisir le contrat le plus adapté aux besoins du cabinet et de s’assurer préalablement de la situation de l’étudiant au regard de l’autorisation d’exercer délivrée par le conseil de l’Ordre.

L’étudiant adjoint salarié s’engage à travailler pour le compte et sous la direction d’un autre chirurgien-dentiste ou d’une société d’exercice, moyennant une rémunération qui ne peut être inférieure au Smic. Il bénéficie du statut de personnel non cadre. L’employeur est libre de le rattacher ou non à la convention collective nationale des cabinets dentaires. Le contrat de travail peut être conclu pour une durée déterminée ou indéterminée. En cas de durée déterminée, le contrat ne peut être rompu qu’à l’échéance du terme prévu au contrat, sauf faute grave ou décision de rupture d’un commun accord. En revanche, le contrat à durée indéterminée peut être rompu à l’initiative du salarié par sa démission, à l’initiative de l’employeur par une procédure de licenciement ou d’un commun accord par rupture conventionnelle. La simple obtention de la thèse est un motif insuffisant de rupture du contrat de travail. En principe, la relation contractuelle se poursuit et dès obtention de la thèse, le salarié obtient le statut de cadre. L’étudiant adjoint salarié devra également justifier de sa propre assurance responsabilité civile professionnelle.

Côté étudiant Attention, l’obtention de la thèse et l’inscription au tableau ne sont pas des causes de rupture du contrat de travail. En revanche, la soutenance de thèse met fin 8

aux avantages (dont l’assurance res ponsabilité civile professionnelle) de la protection CNSD – MACSF « Étudiants » à 0 €. Il faut alors souscrire la « cotisation d’entrée dans la vie syndicale » à 89 €, quel que ce soit le type d’exercice.

2. Les modes d’exercice et les contrats après la thèse Quel que soit le mode d’exercice ou le contrat choisi, l’inscription du chirurgien-dentiste au tableau départemental de l’Ordre de son lieu d’exercice habituel est obligatoire, tant pour les personnes physiques que morales qualifiées de sociétés d’exercice (société civile professionnelle, société d’exercice libéral). L’exercice bénévole de la chirurgie dentaire est considéré par le conseil de l’Ordre comme un exercice à part entière, nécessitant un contrat écrit et une assurance en responsabilité civile professionnelle. Il en est de même pour l’exercice salarié. Tous les contrats et avenants dont la communication est exigée doivent être rédigés et transmis dans le mois suivant leur conclusion au conseil départemental de l’Ordre. L’exercice salarié hors cadre libéral concerne actuellement une faible partie des chirurgiensdentistes. Généralement au service d’une collectivité (cabinets mutualistes, services hospitaliers, caisses d’assurance maladie…), le chirurgien-dentiste salarié est obligatoirement cadre. Le contrat qui le lie à son employeur est un contrat de travail écrit.

2.1. La collaboration La collaboration peut être salariée ou libérale. Le principe : un seul collaborateur Le recours à la collaboration est permis pour un chirurgien-dentiste qui exerce à titre libéral. Il peut s’attacher le concours soit d’un étudiant, soit d’un chirurgien-dentiste collaborateur. Il en est de même pour une société d’exercice, inscrite au tableau de l’Ordre ; elle peut s’attacher le concours d’un praticien ou d’un étudiant dans les mêmes conditions.

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Chapitre 1 CAHIER PRATICIEN

Les exceptions : plusieurs collaborateurs Le chirurgien-dentiste ou la société d’exercice peut, sur autorisation, s’attacher le concours de plusieurs collaborateurs, salariés ou libéraux, ou étudiants adjoints. Cette autorisation est donnée par le conseil départemental de l’Ordre au tableau duquel le titulaire du cabinet, ou la société, est inscrit : – lorsque les besoins de la santé publique le justifient, pour une durée de trois ans, – en cas d’afflux exceptionnel de population, pour une durée de trois mois, – lorsque l’état de santé du titulaire ou d’un associé le justifie, pour une durée de trois mois. Si le titulaire du cabinet ou la société souhaite s’attacher le concours de plus de deux praticiens ou étudiants adjoints, l’autorisation est donnée par le conseil national de l’Ordre, après avis du conseil départemental, dans les conditions et pour les durées prévues précédemment. Pour tout autre motif, l’autorisation est également donnée par le conseil national de l’Ordre, après avis du conseil départemental, pour une durée qu’il détermine compte tenu des situations particulières. L’autorisation est donnée à titre personnel au titulaire du cabinet ou à la société. Elle est renouvelable. Le silence gardé par le conseil départemental ou national de l’Ordre à l’expiration d’un délai de deux mois à compter de la date de réception de la demande d’autorisation ou de renouvellement, vaut autorisation implicite. La demande d’autorisation doit être effectuée par courrier recommandé avec avis de réception.

2.1.1. La collaboration salariée Le salarié s’engage à travailler pour le compte et sous la direction d’un autre chirurgiendentiste ou d’une société d’exercice, moyennant rémunération. Le contrat de travail est écrit et il doit être communiqué au conseil de l’Ordre départemental. Tout en conservant sa liberté de choix médicaux et thérapeutiques, le chirurgien-dentiste salarié reçoit de son employeur des directives et il ne peut s’y soustraire en raison de son lien de subordination avec son employeur. Le chirurgien-dentiste salarié bénéficie du

statut de cadre. La convention collective des cabinets dentaires ne lui est pas opposable. Il est soumis aux règles du code du Travail, aux règles déontologiques et de sécurité sociale. Sa rémunération est soumise aux charges sociales. Sauf convention de forfait, l’horaire légal de travail est de 35 heures par semaine. Tout dépassement de cet horaire rend exigible le paiement des heures supplémentaires (temps plein) ou complémentaires (temps partiel). Comme tout salarié, le chirurgien-dentiste salarié bénéficie de congés payés et d’une indemnité de congés payés. Sauf clause de non-concurrence ou mention contraire dans le contrat de travail, il est autorisé à avoir plus de deux exercices, après accord du conseil départemental de l’Ordre. Le CDD ne peut être rompu qu’à l’échéance prévue, sauf faute grave ou lourde ou décision d’un commun accord. L’ensemble des rémunérations versées au chirurgien-dentiste salarié sont imposables à l’impôt sur le revenu dans la catégorie des traitements et salaires, et celui-ci est affilié à la Caisse d’assurance maladie du régime général. Le CDI peut être rompu à l’initiative du salarié par sa démission, à l’initiative de l’employeur par une procédure de licenciement, ou d’un commun accord par « rupture conventionnelle du contrat de travail ». Clause de non-concurrence – Le code de déontologie des chirurgiensdentistes (article R.4127-277 du code de la Santé publique) prévoit une disposition de non-concurrence, parfois appelée « clause de non-réinstallation ». Le collaborateur d’un chirurgien-dentiste pour une durée supérieure à trois mois consécutifs ne peut exercer, avant l’expiration d’un délai fixé par le contrat, dans un poste où il peut entrer en concurrence avec ce chirurgiendentiste. – La clause de non-concurrence est également une disposition qui doit figurer dans le contrat de travail du praticien salarié. Elle doit définir le périmètre géographique, la durée de l’interdiction dans le temps et le versement d’une contrepartie financière. 9

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2.1.2. La collaboration libérale Le collaborateur libéral est lié au titulaire du cabinet dentaire ou à la société d’exercice par un contrat de collaboration libérale conclu dans le respect des règles régissant la profession. Ce contrat doit, sous peine de nullité, être établi par écrit et préciser : – sa durée, indéterminée ou déterminée, en mentionnant, dans ce cas, son terme ou d’éventuelles conditions de son renouvellement ; – les modalités de la rémunération ; – les conditions d’exercice de l’activité, notamment les conditions dans lesquelles le collaborateur libéral peut satisfaire les besoins de sa clientèle personnelle ; – les conditions et les modalités de sa rupture, ainsi que le délai de préavis. Le collaborateur libéral exerce son activité professionnelle en toute indépendance et sans lien de subordination (il faut toutefois noter que lorsqu’un étudiant en spécialité est collaborateur d’un spécialiste qualifié, l’Ordre lui demande de prendre l’engagement de limiter sa pratique à cette spécialité). Il s’engage à soigner les patients qui lui sont présentés par le titulaire. En l’absence de disposition contractuelle contraire, les patients qui prennent directement rendezvous avec le collaborateur constituent sa propre patientèle. Afin d’éviter tout litige, il convient dès le début de la collaboration de tenir une liste précise des patients du titulaire mis temporairement en relation avec le collaborateur et une autre liste des patients, inconnus du titulaire, ayant pris expressément rendez-vous avec le collaborateur, ou des patients du titulaire confiés définitivement au collaborateur, avec leur accord. Le collaborateur libéral peut ainsi se constituer une patientèle personnelle. Il est responsable de ses actes professionnels et, à ce titre, doit souscrire sa propre assurance responsabilité civile professionnelle. Il doit veiller personnellement au respect de ses obligations professionnelles, comme la formation continue, etc. Le collaborateur libéral est son propre chef d’entreprise. S’il est conventionné, il est affilié au régime social des praticiens auxiliaires 10

médicaux (PAM) au titre de l’assurance maladie-maternité et au régime d’assurance vieillesse des chirurgiens-dentistes géré par la CARCDSF. Il est redevable de l’ensemble des cotisations sociales (AF, AM, CSG, etc.) et des taxes et impôts afférents à son exercice professionnel. Le collaborateur libéral ne peut percevoir d’indemnité au titre des congés payés. La législation relative au temps de travail ne lui est pas opposable. En revanche, celle relative au congé de maternité lui est applicable.

Cotisations sociales du collaborateur Le contrat de collaboration peut prévoir la faculté, pour le titulaire du cabinet, de demander à son collaborateur la justification de ce qu’il a acquitté pour l’ensemble des charges sociales et fiscales afférentes à l’exercice.

Sous réserve de respecter le formalisme et le préavis prévus dans le contrat de collaboration, le titulaire et le collaborateur peuvent interrompre la collaboration.

L’exercice libéral individuel • CRÉER SON CABINET C’est souvent la première idée qui vient à l’esprit des jeunes diplômés. Choisir sa ville, son quartier, son matériel, exercer dans des locaux modernes et conformes à la réglementation, aménagés selon son goût, n’est-ce pas l’idéal ? Avantages : – liberté totale, – indépendance, – aménagement selon ses propres critères. Inconvénients : – difficulté du choix du lieu d’implantation, – erreurs dues au manque d’expérience, – pas de patientèle au départ, donc démarrage plus lent, – isolement, – difficultés financières pouvant perdurer.

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Chapitre 1 CAHIER PRATICIEN

• RACHETER UN CABINET Il est souvent affaire d’opportunité. Parfois immédiatement après le diplôme ou consécutivement à une collaboration, il peut être occasionnel suite au remplacement d’un confrère ou, au contraire, le fruit d’une recherche en fonction de considérations personnelles (familiales, géographiques, sociologiques…). Avantages : – bonnes potentialités, – patientèle déjà existante, attachée et fidèle, – conditions financières plus avantageuses. Inconvénients : – structures d’exercice plus ou moins imposées, – influence de l’approche du prédécesseur sur les critères d’exercice, – plateau technique à remettre à niveau ou à restructurer, – reprise de l’ancienneté du personnel.

• Les clauses de non-concurrence La clause de non-réinstallation est une obligation déontologique et se distingue de la clause de non-concurrence (article R. 4127277 du code de la Santé publique). Pour les contrats inférieurs à trois mois, le chirurgiendentiste ou l’étudiant en chirurgie dentaire qui a été remplaçant ou collaborateur d’un chirurgien-dentiste pour une durée inférieure à trois mois consécutifs, est libre de se réinstaller où il le souhaite. Pour le chirurgien-dentiste ou l’étudiant en chirurgie dentaire qui a été remplaçant ou collaborateur d’un chirurgien-dentiste pour une durée supérieure à trois mois consécutifs, il ne peut exercer avant l’expiration d’un délai fixé par le contrat dans un poste où il peut entrer en concurrence avec ce chirurgiendentiste (sauf accord entre les parties contractantes ou, à défaut, d’autorisation du conseil départemental de l’Ordre donnée en fonction des besoins de santé publique). • Le cas des spécialistes qualifiés Les chirurgiens-dentistes spécialistes (en chirurgie orale, en médecine bucco-dentaire

ou en ODF) doivent être inscrits sur la liste départementale des chirurgiens-dentistes spécialistes qualifiés. Leur exercice est limité à leur spécialité. Lorsqu’un étudiant dans un cursus de spécialité remplace un spécialiste qualifié, il doit prendre l’engagement de limiter sa pratique à la spécialité.

2.2 Exercer en libéral 2.2.1. L’exercice individuel libéral • L’exercice libéral C’était la forme d’exercice la plus répandue pour le chirurgien-dentiste au cours des dernières décennies ; elle est donc encore très courante bien que, de plus en plus, concurrencée par l’exercice en groupe. Lorsqu’il exerce à titre libéral, le chirurgiendentiste ne peut avoir que deux exercices, quelle qu’en soit la forme : ils sont traditionnellement dénommés exercice principal et exercice secondaire. Toutefois, le conseil national de l’Ordre peut accorder, après avis des conseils départementaux concernés, des dérogations pour un exercice supplémentaire, dans des cas exceptionnels notamment justifiés par les besoins de santé publique, l’afflux exceptionnel de population ou des raisons de santé du titulaire ou d’un associé. • La collaboration libérale La collaboration peut constituer une étape temporaire permettant d’acquérir une solide expérience afin d’éviter les erreurs du « débutant ». Avantages : – solution d’attente avant de s’engager définitivement, – acquisition d’expérience, – parrainage par un (ou des) praticien(s) expérimenté(s), – rémunération sans engager de capitaux, – exercice à temps partiel possible. Inconvénients : – moins d’indépendance, notamment dans le choix du matériel et des produits, – entente parfois délicate lorsqu’il y a des 11

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personnalités très marquées, antagonistes, etc. Afin d’éviter tout conflit entre le titulaire et le collaborateur, l’ONCD préconise de recenser et d’assurer un suivi des patients soignés par le titulaire et le collaborateur.

L’EIRL Le statut d’entrepreneur individuel à responsabilité limitée (EIRL) permet à tout entrepreneur individuel, créateur ou qui exerce déjà une activité économique, quel que soit son chiffre d’affaires, de protéger ses biens personnels des risques liés à son activité professionnelle, notamment en cas de faillite, en affectant à son activité professionnelle un patrimoine (le « patrimoine affecté ») ; les créanciers professionnels de l’entrepreneur individuel ne peuvent poursuivre que le patrimoine affecté tandis que les autres créanciers ne peuvent poursuivre que le patrimoine non affecté. Il est également possible d’opter pour le régime fiscal de l’impôt sur les sociétés pour les bénéfices dégagés par son activité. La déclaration d’affectation doit être effectuée auprès du registre tenu au greffe du tribunal statuant en matière commerciale du lieu du principal établissement (exercice principal). Cette déclaration doit comporter : – la liste du patrimoine que l’entrepreneur affecte à son activité professionnelle (biens, droits, obligations ou sûretés), en nature, qualité, quantité et valeur, – l’objet de l’activité professionnelle. Les biens affectés à l’activité professionnelle sont ceux nécessaires à l’exercice : matériels et outillages spécifiques pour la pratique de l’art dentaire. En revanche, les biens qui ne sont ni nécessaires ni utilisés pour l’exercice de l’activité professionnelle ne peuvent faire l’objet d’une affectation. En fonction de l’évolution de l’activé professionnelle, le patrimoine d’affectation pourra évoluer. À chaque évolution, les formalités de publicités devront être accomplies par l’EIRL. Pour certains biens, il sera nécessaire de procéder à des formalités complémentaires. Ainsi, pour un bien immobilier, un notaire 12

devra intervenir pour constater l’affectation et procéder aux formalités de publicité foncière. Pour les biens d’une valeur supérieure à 30 000 euros, une évaluation devra être faite par un commissaire aux comptes, un expert-comptable, ou une association de gestion. Enfin, pour l’ensemble des biens communs ou indivis, l’accord du conjoint ou des co-indivisaires devra être expressément recueilli. Coût fiscal de l’opération : La séparation du patrimoine opérée par l’EIRL produit les effets suivants : – le patrimoine affecté est le gage des seuls créanciers professionnels de l’entrepreneur, – le patrimoine non affecté est le gage des seuls créanciers personnels de l’entrepreneur. Attention : la séparation du patrimoine ne produit d’effet de plein droit qu’à l’égard des créanciers dont les droits sont nés après le dépôt de la déclaration d’affectation. Les créanciers dont les droits sont nés avant le dépôt de la déclaration d’affectation continuent de pouvoir appréhender la totalité du patrimoine de l’entrepreneur (affecté et non affecté), sauf si l’EIRL décide de leur rendre opposable la déclaration d’affectation. Dans ce cas, il doit informer individuellement les créanciers antérieurs qui peuvent faire opposition à ce que la déclaration d’affectation leur soit opposable. Une décision de justice viendra trancher si l’opposition du créancier est acceptée ou non. L’opposition du ou des créanciers antérieurs n’empêche pas la création de l’EIRL. Comme pour toute activité professionnelle, l’entrepreneur ayant choisi d’exercer dans le cadre de l’EIRL devra tenir une comptabilité et suivre les règles de comptabilité d’engagement. Il devra ouvrir un ou plusieurs comptes bancaires, exclusivement dédiés à son activité professionnelle. Par ailleurs, les comptes annuels devront être déposés chaque année auprès du registre tenu au greffe du tribunal statuant en matière commerciale du lieu du principal établissement. Le régime de l’impôt sur le revenu s’applique en principe : le bénéfice fiscal réalisé par

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Chapitre 1 CAHIER PRATICIEN

l’EIRL est imposable selon les règles des BNC. Il est toutefois possible d’opter pour le régime fiscal des sociétés de capitaux (impôt sur les sociétés). En cas d’option, le bénéfice réalisé par l’EIRL est taxé dans les mêmes conditions que l’EURL ayant opté pour l’impôt sur les sociétés : 15 % jusqu’à 38 120 euros et 33,33 % au-delà. Dans ce cas, il est possible de rester adhérent à son centre de gestion agréé ou à son association agréée et de bénéficier d’une prescription de contrôle fiscal abrégée (2 ans). Le régime social de l’EIRL varie selon le choix fiscal : – si vous êtes assujetti à l’impôt sur le revenu : les cotisations sociales sont dues sur le bénéfice de l’EIRL, selon le régime applicable aux entrepreneurs individuels, – si vous avez opté pour l’impôt sur les sociétés, les cotisations sociales sont dues sur votre rémunération et les bénéfices que vous vous distribuez sont soumis à cotisations sociales pour leur part qui dépasse 10 % de la valeur du patrimoine affecté ou 10 % du bénéfice, si ce dernier montant est supérieur. Les bénéfices que vous laissez dans l’entreprise ne sont pas soumis à cotisations sociales. Le praticien ayant opté pour le statut de l’EIRL peut bénéficier de l’ensemble des procédures relatives aux difficultés des entreprises (prévention des difficultés des entreprises, mandat ad hoc, conciliation, sauvegarde, redressement judiciaire et liquidation judiciaire), en ce qui concerne son activité professionnelle, et de la procédure de surendettement des particuliers, en ce qui concerne son patrimoine non affecté.

2.2.2. L’exercice libéral à plusieurs, sans personnalité morale • Le contrat d’exercice professionnel à frais communs Le contrat d’exercice professionnel (EPFC) permet aux co-contractants de mettre en commun des moyens nécessaires à l’exercice de la profession de chirurgien-dentiste. Les co-contractants peuvent avoir recours à un collaborateur ou à un étudiant adjoint. Chacun est imposé directement et à titre personnel sur ses parts de bénéfices, attribués

selon les dispositions du contrat et après déduction des dépenses personnelles. L’adhésion à une association agréée est obligatoire pour chaque co-contractant. • La société en participation Les associés peuvent convenir que la société ne sera point immatriculée. La société est dite alors « société en participation » (SEP). Elle n’est pas une personne morale et n’est pas soumise à publicité. Elle peut être prouvée par tous moyens. Les associés conviennent librement de l’objet, du fonctionnement et des conditions de la société en participation, sous réserve de ne pas déroger aux dispositions impératives du code civil qui fixent les règles applicables aux sociétés (art. 1871 à 1873 du code civil).

La personnalité morale Elle se définit comme étant le groupement de personnes ou de biens ayant, comme une personne physique, la personnalité juridique. Or n’étant pas une personne physique, la personne morale s’acquiert après un certain nombre de formalités. Généralement, une personne morale se compose d'un groupe de personnes physiques réunies pour accomplir quelque chose en commun (l’exemple le plus courant est celui des sociétés). Ce groupe peut aussi réunir des personnes physiques et des personnes morales. Il peut également n'être constitué que d'un seul élément. La personnalité juridique donne à la personne morale des droits et des devoirs.

À l’égard des tiers, chaque associé reste propriétaire des biens qu’il met à la disposition de la société. Pour ce qui concerne les biens acquis par la SEP, ils sont communs aux associés, sauf dispositions contraires. Les biens acquis par emploi ou remploi de deniers indivis pendant la durée de la société, et ceux qui se trouvaient indivis avant d’être mis à la disposition de la société, sont réputés indivis entre les associés. Il peut, en outre, être convenu que l’un des associés soit, à l’égard 13

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des tiers, propriétaire de tout ou partie des biens qu’il acquiert en vue de la réalisation de l’objet social. Chaque associé contracte en son nom personnel et est seul engagé à l’égard des tiers. Lorsque la société en participation est à durée indéterminée, sa dissolution peut résulter à tout moment d’une notification adressée par l’un d’eux à tous les associés. Elle doit être faite de bonne foi et ne peut avoir d’effet rétroactif. À moins qu’il n’en soit autrement convenu, aucun associé ne peut demander le partage des biens indivis en application de l’article 1872 du code civil tant que la société n’est pas dissoute. L’adhésion à une association agréée est obligatoire pour chaque associé. • La convention d’exercice conjoint La convention d’exercice conjoint (CEC) doit être enregistrée auprès du service des impôts compétent et en cas de rupture de celle-ci. À défaut d’application de la mutation conditionnelle des apports, un droit fixe de 1,1 % calculé sur la valeur économique des biens sera exigé. Les co-contractants sont imposés directement et à titre personnel sur leurs parts de bénéfices, attribués selon les dispositions du contrat et sous déduction des dépenses personnelles. L’adhésion à une association agréée est obligatoire pour chaque cocontractant. Ce type de convention paraît aujourd’hui désuet. CNSD-Services le déconseille fortement.

2.3. L’exercice libéral en société ayant la personnalité morale Il est assez risqué de prendre d’emblée la décision de s’associer. Il est plutôt conseillé de faire ce choix dans la continuité d’une collaboration. Lorsque toutes les conditions de succès sont réunies (compatibilité des caractères, volume de patientèle, locaux adaptés, conceptions semblables de l’exercice, etc.), c’est une solution qui présente beaucoup d’avantages mais qui nécessite une structure 14

juridique précise, comportant des contrats parfaitement adaptés à chaque cas d’espèce. Une association réussie est toujours le résultat d’un engagement réciproque des associés vers plus de confraternité pour, in fine, partager les fruits d’un véritable exercice collectif. • La société civile de moyens La société civile de moyens (SCM) permet la mise en commun des moyens matériels (personnels, locaux, etc.) pour faciliter l’exercice professionnel de ses membres, et le partage des dépenses afférentes à l’exercice de la profession. La SCM permet à chaque associé de garder sa liberté et son indépendance d’exercice. Il n’y a ni masse commune d’honoraires, ni partage de clientèle. Comme toute société de personne non soumise à l’impôt sur les sociétés, chaque membre est imposé directement, et à titre personnel, sur ses parts de bénéfices (en plus de son imposition personnelle) attribués selon les dispositions du contrat et sous déduction des dépenses personnelles. Néanmoins, une SCM réalise rarement des bénéfices. Elle permet à ses associés de partager des charges communes (électricité, cave…). L’adhésion à une association agréée est obligatoire pour chaque associé. • La société civile professionnelle La société civile professionnelle (SCP) est une société d’exercice, inscrite au tableau de l’Ordre, dans laquelle les moyens et les honoraires sont mis en commun. La SCP paie les frais et encaisse tous les honoraires. Elle établit une déclaration fiscale et les associés sont imposés directement et à titre personnel sur leur part de bénéfices, attribués selon les dispositions du contrat et sous déduction des dépenses personnelles. L’assiette des cotisations sociales dues dans les sociétés soumises au régime fiscal des sociétés de personnes (IR) pour les associés, gérants ou non, est assise sur les parts du bénéfice individuel, qu’elles soient distribuées ou non et, le cas échéant, sur la rémunération allouée par la société. L’adhésion à une association agréée est obligatoire pour chaque associé.

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Chapitre 1 CAHIER PRATICIEN

• La société d’exercice libéral Essentiellement soumises à l’impôt sur les sociétés, les sociétés d’exercice libéral (SEL) permettent de « lisser les revenus professionnels ». Les praticiens exerçant en SEL perçoivent généralement deux sortes de rémunérations : des rémunérations versées au titre de gérant majoritaire, visées par l’article 62 du CGI, imposables selon les règles prévues en matière de traitements et salaires, d’une part, et des rémunérations versées sous forme de dividendes, d’autre part. Les produits des actions ou parts sociales et les revenus des comptes courants versés aux associés doivent être assujettis aux cotisations et contributions sociales dues par les non-salariés sur leurs revenus d'activité, dès lors que ces produits ou revenus dépassent 10 % du capital social, des primes d'émission et des sommes versées en compte courant détenues en toute propriété ou en usufruit par ces mêmes personnes.

leure complémentarité, et un meilleur service pour le patient, – mise en commun d’une partie des frais, – conditions financières souvent plus favorables pour le nouvel associé.

Avantages : – continuité après collaboration, – volume de patientèle, – possibilité de privilégier certains modes d’exercice ou d’exclusivités pour une meil-

Pour tout contrat d’association, de collaboration, assistanat, achat, emploi de personnel, etc., n’hésitez pas à contacter CNSD-Services ou le président de votre syndicat départemental.

Inconvénients : – moins d’indépendance, – structures et choix qui peuvent paraître imposés, – incompatibilité des caractères, difficile à gérer dans le temps. Pour tout renseignement sur l’association, contacter également l’Andega (Association nationale dentaire d’exercice en groupe ou en association). Président : Daniel Prin 7, rue Mariotte 75017 Paris Tél. : 01.58.22.17.10 - Fax : 01.58.22.17.40 E-mail : andega@orange.fr

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Chapitre 2 CAHIER PRATICIEN

DĂŠmographie

LIA TO /FO YOU HIG

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Démographie La CNSD a effectué et met constamment à jour depuis 2008 une étude démographique sur toute la France, prenant en compte la différenciation entre besoins et demandes de soins, et la consommation des populations en actes de chirurgiens-dentistes. Cette étude est régulièrement transmise à chaque syndicat départemental et aux URPS-CD (Unions régionales de professions de santé chirurgiensdentistes) et permet d'apporter une aide à la décision pour chaque candidat à l'installation. Elle tient évidemment compte de toutes les évolutions législatives ou conventionnelles. Il était indispensable d’étudier des critères autres que la seule densité professionnelle, trop souvent exclusivement retenue. L’étude a permis, à partir de données diverses, principalement « Cartos@nté » disponible sur les sites des Urcam, d’introduire des paramètres qui apportent un éclairage différent sur les habitudes de consommation en matière de soins dentaires des assurés sociaux. L’originalité de ce travail réside dans l’observation des habitudes des patients et non des pratiques des chirurgiens-dentistes. Ce travail a été réalisé département par département, et analysé à l’échelle du canton, puis à l’échelle des bassins de vie quand cette notion est apparue. Des situations de démographie professionnelle défavorable ont ainsi pu être ciblées permettant de proposer des mesures adaptées. Quelques traits généraux se sont dégagés de l’ensemble de l’étude : – Proximité : près de 99 % de la population du pays habite à moins de 10 km d’un cabinet. – Hétérogénéité forte de la fréquentation sur le territoire : d’une manière générale dans les grandes villes, la fréquentation est plus faible que dans les autres cantons du département, malgré une densité professionnelle souvent plus forte. Pour expliquer ce phénomène, on peut avancer un facteur culturel et social dans la perception des soins dentaires. 18

– Différenciation entre besoins et demandes de soins : des territoires ont été repérés où, malgré d'importants besoins recensés, les taux de fréquentation des cabinets dentaires sont faibles ou très faibles ; ce qui est rédhibitoire pour une installation. Une autre étude a été utilisée pour guider les négociations sur le volet démographique de l’avenant conventionnel n°2 qui est paru au Journal Officiel du 31 juillet 2012 et qui définit des mesures incitatives concernant les chirurgiens-dentistes • Aide à nouvelle installation en zone très sous-dotée 15000 euros à l'installation : contrat de 5 ans, avec une contractualisation avec l'Assurance maladie, à savoir : – engagement de 5 ans, – taux de télétransmission supérieur à 70 %, – justifier d'une activité libérale conventionnée réalisée à titre principal sur des patients résidant dans la zone très sous-dotée, – remplir une fiche annuelle de suivi. • Pour tous les praticiens présents installés dans les zones très sous-dotées Participation adaptée des Caisses aux cotisations sociales obligatoires avec une contractualisation avec l'Assurance maladie, à savoir : – engagement de 3 ans,

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Chapitre 2 CAHIER PRATICIEN

– taux de télétransmission supérieur à 70 %, – justifier d'une activité libérale conventionnée réalisée à titre principal sur des patients résidant dans la zone très sous-dotée, – remplir une fiche annuelle de suivi. Ces mesures incitatives sont fonction du zonage établi par l’Uncam. La CNSD a étudié le document démographique de l’Uncam accompagnant l’avenant n°2 de la Convention dentaire. Il présente des cartes reflétant la répartition géographique des chirurgiens-dentistes sur le territoire français : métropole + DOM. Il n’y est plus question de canton stricto sensu mais de « bassin de vie ou pseudo canton » pour toute zone géographique de 10 000 habitants. Le point fort de ce zonage est la pondération des chiffres de « densité professionnelle » par plusieurs autres critères : – les effectifs des centres de santé, – l’âge des chirurgiens-dentistes, – l’âge des patients, – l’activité des chirurgiens-dentistes, – la proportion de patients soignés qui sont hors du bassin de vie. Schématiquement, le résultat de ces pondérations amène à classer les « bassins de

vie » en fonction de leur niveau de dotations en chirurgiens-dentistes : – zone très sous-dotée (zones éligibles aux mesures incitatives), – zone sous-dotée, – zone intermédiaire, – zone très dotée, – zone sur-dotée. Le travail du groupe Démographie de la CNSD a donc été de contrôler ce document et d’affiner la répartition de ces bassins de vie « très sous-dotés » grâce à la possibilité, légalement prévue, de faire moduler et déplacer ces zones par les ARS (Agences régionales de santé) dans la limite de 5 % de modifications. Chaque URPS-CD a désormais un ou des responsables en charge de la démographie professionnelle à même de discuter avec les ARS des enjeux concernant les zones très sous-dotées et régulièrement au fait des évolutions locales. C’est donc maintenant autant vers les URPS que vers les syndicats départementaux que doivent se tourner les candidats à l’installation. En effet, c’est en croisant les résultats des deux études ci-dessus que l’on optimisera le choix d’installation.

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Chapitre 3 CAHIER PRATICIEN

Les obligations rĂŠglementaires

LIA TO FO YX/ JOG

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Les obligations réglementaires Quelles sont les démarches à effectuer au début de son exercice professionnel, ou pour le modifier ? Quel est l’environnement juridique qui l’encadre ? Dans ce chapitre, vous trouverez toutes les réponses aux questions qui touchent votre pratique au quotidien : affichages obligatoires, comptabilité, patrimoine professionnel, assurances... 1. Démarches pour débuter ou modifier son exercice professionnel Le début d'un exercice professionnel ou la modification de celui-ci comme le passage en société d'exercice (société civile professionnelle ou société d'exercice libéral) obligent à respecter un certain nombre de règles qui sont essentiellement définies par la loi. Ces obligations se retrouvent notamment dans le code de la Santé publique.

1.1. Les formalités ordinales L'Ordre des chirurgiens-dentistes doit procéder à l’enregistrement de tous les titulaires de diplômes permettant l’exercice de l’art dentaire, même non inscrits au tableau, ainsi que les internes et les étudiants autorisés à exercer l’art dentaire à titre temporaire. Tout chirurgien-dentiste doit procéder à son inscription à l’Ordre, qui a acquis la qualité de « guichet unique » pour toutes les démarches administratives, grâce à la mise en œuvre du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS). La finalité du RPPS est de simplifier le circuit de demande des cartes de professionnel de santé (CPS), de faciliter l'identification des prescripteurs et à terme d’affiner les données démographiques relatives à l'implantation territoriale des professionnels. 22

Répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) Le Répertoire partagé des professionnels de santé est une base de données (répertoire) et un système d’échanges (partagé) qui répertorie les professionnels de santé, y compris les étudiants pouvant être autorisés à exercer, par exemple pour effectuer un remplacement. Les étudiants auront également un numéro RPPS. Le numéro RPPS, ensemble de onze chiffres, est un identifiant unique attribué à vie, sous lequel chaque professionnel de santé est répertorié. Pour chaque professionnel de santé, le RPPS recense un ensemble de données d’intérêt commun certifiées attestant de son état civil (certifié par l’Insee), de ses diplômes, compétences professionnelles, mode(s) d’exercice, lieu(x) d’activités… (données certifiées par les ordres, le SSA – Service de santé des Armées – ou l’État). Le numéro RPPS remplace le numéro Adeli et le numéro ordinal. Pendant une période transitoire, le numéro Adeli du professionnel de santé reste valable et assure la continuité jusqu’à ce que le numéro RPPS devienne l’unique identifiant de celui-ci. Au sein des établissements de soins dans lesquels les actes et prescriptions n’étaient pas jusqu’alors individualisés, le numéro

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Chapitre 3 CAHIER PRATICIEN

RPPS sera un identifiant de reconnaissance individuelle pour tout acte ou prescription. Le professionnel de santé devra faire figurer, en plus de son numéro Adeli, le numéro RPPS sur ses ordonnances et ses feuilles de soins. Le professionnel de santé doit s’assurer de la compatibilité de son logiciel de gestion à la prise en compte de ce nouveau numéro et des applications auxquelles il donne accès. Chaque professionnel de santé peut demander à consulter sa fiche. L’Ordre est chargé d’enregistrer les nouvelles informations et les mises à jour le concernant et de les communiquer via le Répertoire, à l’ensemble des acteurs concernés. Les données actives du RPPS seront celles en vigueur à la date du jour. Les données concernant chaque professionnel seront gardées dans l’historique de la base jusqu’à la date de son 100e anniversaire ou jusqu’à la 30e année suivant sa fin d’activité. Passé ce délai, ces données seront physiquement supprimées du RPPS.

1.1.1. L'inscription au tableau de l’Ordre départemental

La demande d’inscription est accompagnée des pièces suivantes : 1° Une photocopie d'une pièce d'identité en cours de validité. 2° Le cas échéant, une attestation de nationalité délivrée par une autorité compétente. 3° Une copie, accompagnée le cas échéant d'une traduction, faite par un traducteur agréé auprès des tribunaux français ou habilité à intervenir auprès des autorités judiciaires ou

KUDRYASHKA/FOTOLIA

• La demande d'inscription ou de transfert La demande d'inscription ou de transfert doit être adressée, par lettre recommandée avec avis de réception, au président du conseil départemental de l'Ordre dans lequel le praticien veut établir sa résidence professionnelle sur présentation d’un curriculum vitae dûment rempli, accompagné d’un dossier comportant les documents mentionnés à l’article R. 4112-1 du code de la Santé publique.

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administratives d'un État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, des titres de formation exigés par l'article L. 4111-1 du code de la Santé publique, à laquelle sont joints : a) lorsque le demandeur est un praticien ressortissant d'un État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen : la ou les attestations prévues par les textes pris en application des articles L. 4131-1, L. 4141-3 et L. 4151-5 du code de la Santé publique ; b) lorsque le demandeur bénéficie d'une autorisation d'exercice délivrée en application des articles L. 4111-2 à L. 4111-4, L. 4131-1-1, L. 4141-3-1 et L. 4151-5-1 du code de la Santé publique : la copie de cette autorisation ; c) lorsque le demandeur présente un diplôme délivré dans un État étranger dont la validité est reconnue sur le territoire français : la copie des titres à la possession desquels cette reconnaissance peut être subordonnée ; 4° Pour les ressortissants d'un État étranger, un extrait de casier judiciaire ou un document équivalent, datant de moins de trois mois, délivré par une autorité compétente de l'État d'origine ou de provenance ; cette pièce peut être remplacée, pour les ressortissants des États membres de l'Union européenne ou parties à l'accord sur l'Espace économique européen qui exigent une preuve de moralité ou d'honorabilité pour l'accès à l'activité de médecin, de chirurgien-dentiste ou de sage-femme, par une attestation datant de moins de trois mois de l'autorité compétente de l'État d'origine ou de provenance certifiant que ces conditions de moralité ou d'honorabilité sont remplies. 5° Une déclaration sur l'honneur du demandeur certifiant qu'aucune instance pouvant donner lieu à condamnation ou sanction susceptible d'avoir des conséquences sur l'inscription au tableau n'est en cours à son encontre. 6° Un certificat de radiation d'inscription ou d'enregistrement délivré par l'autorité auprès de laquelle le demandeur était antérieurement inscrit ou enregistré ou, à défaut, une déclaration sur l'honneur du demandeur certifiant qu'il n'a jamais été inscrit ou enregis24

tré, ou, à défaut, un certificat d'inscription ou d'enregistrement dans un État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen. 7° Tous éléments de nature à établir que le demandeur possède les connaissances linguistiques nécessaires à l'exercice de la profession. 8° Un curriculum vitae. • L’instruction de la demande d'inscription ou de transfert Le président du conseil départemental accuse réception du dossier complet dans un délai d'un mois à compter de son enregistrement. À la réception de la demande, le président du conseil départemental désigne un rapporteur parmi les membres du conseil. Ce rapporteur procède à l'instruction de la demande et fait un rapport écrit. Le conseil vérifie les titres du candidat et demande communication du bulletin n°2 du casier judiciaire de l'intéressé. Il refuse l'inscription si le demandeur ne remplit pas les conditions nécessaires de moralité et d'indépendance ou s'il est constaté au vu d'un rapport d'expertise réalisée dans les conditions prévues à l'article R. 4124-3 du code de la Santé publique, une infirmité ou un état pathologique incompatible avec l'exercice de la profession. Cette expertise est ordonnée par le conseil départemental par une décision non susceptible de recours. • Le refus d'inscription Aucune décision de refus d'inscription ne peut être prise sans que l'intéressé ait été invité quinze jours au moins à l'avance par lettre recommandée avec demande d'avis de réception à comparaître devant le conseil pour y présenter ses explications. La décision de refus est motivée. • Le transfert de sa résidence professionnelle hors du département En cas de transfert de sa résidence professionnelle hors du département, le praticien est tenu de demander, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, sa radiation du tableau de l'Ordre du département où il exerçait.

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Chapitre 3 CAHIER PRATICIEN

Lorsqu'il demande son inscription au tableau de l'Ordre de sa nouvelle résidence professionnelle, le conseil de l'Ordre de ce département statue dans les conditions prévues à l'article R. 4112-2 du code de la Santé publique et dans un délai de trois mois à compter de la réception de la demande, qui peut être prorogé lorsqu'une expertise a été ordonnée. • La radiation Le praticien qui cesse d'exercer sur le territoire national demande sa radiation du tableau au conseil départemental. Celle-ci prend effet à la date de cessation d'exercice ou, à défaut d'indication, à la date de réception de la demande. Les décisions de radiation du tableau sont notifiées sans délai dans les conditions prévues à l'article R. 4112-4 du code de la Santé publique. • Notification de la décision et délai de recours Les décisions d'inscription ou de refus d'inscription sont notifiées à l'intéressé dans la semaine qui suit la décision du conseil, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Ces décisions sont également notifiées sans délai et dans la même forme au conseil national et au directeur général de l'Agence régionale de santé. La notification mentionne que le recours contre ces décisions doit être porté devant le conseil régional ou interrégional dans le ressort duquel se trouve le conseil départemental qui s'est prononcé sur la demande d'inscription, dans un délai de trente jours. Elle indique en outre que le recours n'a pas d'effet suspensif. Lorsqu'une décision de refus d'inscription est prise à l'encontre d'un praticien en situation de transfert d'inscription qui exerce provisoirement en application des dispositions de l'article L. 4112-5 du code de la Santé publique, le conseil départemental en informe les organismes d'assurance maladie du régime général, de la mutualité sociale agricole et du régime social des indépendants ayant compétence dans le département. Lorsque le praticien est ressortissant de l'un des États membres de l'Union européenne

ou parties à l'accord sur l'Espace économique européen, la décision de refus d'inscription est en outre notifiée à l'autorité compétente de l'État membre ou partie d'origine et, le cas échéant, à l'État membre ou partie de provenance ainsi qu'à l'État membre ou partie d'accueil connus à la date de la notification. • La procédure d’appel L'appel porté devant le conseil régional ou interrégional n'est pas suspensif. Dès l'enregistrement du recours, le président du conseil régional ou interrégional le communique au conseil départemental, qui lui adresse sans délai la décision contestée, le dossier complet sur lequel il s'est prononcé ainsi que ses observations écrites. Si le recours est présenté par le conseil national, il est accompagné de la délibération décidant de former un recours contre la décision d'inscription. Le recours ainsi que toutes observations écrites sont communiqués au praticien, au conseil départemental et, le cas échéant, au conseil national. Le président désigne un rapporteur. Le praticien intéressé, le conseil départemental et, le cas échéant, le conseil national sont convoqués par lettre recommandée avec demande d'avis de réception qui doit parvenir quinze jours au moins avant la séance du conseil régional ou interrégional. La convocation indique que le praticien peut se faire assister ou représenter par toute personne de son choix, le conseil départemental ou le conseil national par un de leurs membres ou par un avocat. Le conseil statue dans un délai de deux mois à compter de la réception de la demande. Les notifications de la décision du conseil, prévues au deuxième alinéa de l'article L. 4112-4 du code de la Santé publique, sont faites par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Elles mentionnent que le recours doit être porté devant le conseil national de l'Ordre dans un délai de trente jours. Les pouvoirs du président définis dans le cadre du présent article sont exercés par le président de la formation restreinte du conseil régional ou interrégional lorsqu'elle a été 25

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constituée en application de l'article L. 412411 du code de la Santé publique. Le recours devant le conseil national n'a pas d'effet suspensif. Sous réserve des dispositions qui suivent, les dispositions de l'article R. 4112-5 du code de la Santé publique sont applicables devant le conseil national. Le recours, lorsqu'il est présenté par le conseil départemental, est accompagné de la délibération décidant de former un recours. La décision est notifiée selon les modalités fixées par l'article R. 4112-4 du code de la Santé publique ainsi qu'au conseil régional ou interrégional. La notification mentionne que la décision est susceptible de recours devant le Conseil d'État dans un délai de deux mois. Le conseil national informe les conseils départementaux des refus d'inscription prises par les conseils départementaux, les conseils régionaux et le conseil national. Les pouvoirs du président définis au présent article sont exercés par le président de la formation restreinte du conseil national lorsqu'elle a été constituée en application de l'article L. 4124-11 du code de la Santé publique. • Les formalités de publicité du tableau Le tableau de l'Ordre dans le département est publié chaque année au mois de janvier. Ce tableau est déposé à l'Agence régionale de santé pour être communiqué aux mairies et pharmacies situées sur le territoire du département.

1.1.2. Les supports d’informations En tant que profession réglementée, la publicité est strictement encadrée, tout comme les imprimés professionnels, la plaque professionnelle, la parution dans un annuaire et les communiqués de presse. • La publicité Toute mise en œuvre de publicité doit faire l'objet d'un avis préalable du conseil départemental de l’Ordre qui a pour mission de contrôler le libellé des imprimés professionnels, plaque, communiqués et insertions dans les annuaires. 26

À noter que les restrictions à la publicité des professionnels de santé sont conformes au droit communautaire (CJCE, C-446/05, 13 mars 2008), que le Conseil national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes a élaboré une Charte de qualité applicable aux sites web des chirurgiens-dentistes permettant l’édition ou l’hébergement des informations médicales sur leur site tout en respectant les dispositions actuelles du code de la Santé publique quant à l’interdiction de toute forme de message à caractère publicitaire et à la garantie de fiabilité des informations médicales accessibles, et qu’enfin le Conseil national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes autorise un lien entre le site professionnel et le site Internet des Pages jaunes.

• Les imprimés professionnels (article R. 4127-216 du code de la Santé publique) Les seules indications que le chirurgiendentiste est autorisé à mentionner sur ses imprimés professionnels, notamment ses feuilles d'ordonnances, notes d'honoraires et cartes professionnelles, sont : 1° ses nom, prénoms, adresses postale et électronique, numéros de téléphone et de télécopie, jours et heures de consultation et ses numéros de comptes bancaires ; 2° sa qualité et sa spécialité ; 3° les diplômes, titres et fonctions reconnus par le Conseil national de l'ordre ; 4° les distinctions honorifiques reconnues par la République française ; 5° la mention de l'adhésion à une association agréée prévue à l'article 64 de la loi de finances pour 1977 n°76-1232 du 29 décembre 1976 ; 6° sa situation vis-à-vis des organismes d'assurance maladie obligatoire ; 7° s'il exerce en société civile professionnelle (SCP) ou en société d'exercice libéral, les noms des chirurgiens-dentistes associés et, en ce qui concerne les sociétés d'exercice libéral, les mentions prévues à l'article R. 4113-2 du code de la Santé publique et le numéro d'inscription au registre du commerce et des sociétés. Ces mentions sont les suivantes : – sa dénomination sociale, précédée ou sui-

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Chapitre 3 CAHIER PRATICIEN

vie immédiatement de l’appellation exacte de sa forme juridique en toutes lettres ou en abrégé (ex : pour une société d'exercice libéral à responsabilité limitée, il conviendra de préciser « société d'exercice libéral à responsabilité limitée » ou « Selarl »), – l'indication de la profession exercée par la société, – l'énonciation du montant de son capital social et de son siège social, – la mention de son inscription au tableau de l'Ordre. Selon le Conseil d’État (16 avril 2008, n°302235), la restriction nécessaire à la protection de la santé, destinée à assurer les patients de la qualité et de l’intelligibilité des informations portées à leur connaissance, est autorisée par le paragraphe 2 de l’article 10 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales.

• L’annuaire téléphonique (article R. 4127217 du code de la Santé publique) Les seules indications qu'un chirurgiendentiste est autorisé à faire figurer dans un annuaire sont : 1° ses nom, prénoms, adresses postale et électronique, numéros de téléphone et de télécopie, jours et heures de consultation ; 2° sa spécialité. Les sociétés d'exercice de la profession peuvent figurer dans les annuaires dans les mêmes conditions que ci-dessus. La suppression dans l'annuaire des coordonnées professionnelles est une faute lourde engageant la responsabilité de France Télécom (Civ 1ère, 30 novembre 2004, n° de pourvoi : 01-13110)

• La plaque professionnelle (article R. 4127218 du code de la Santé publique) Les seules indications qu'un chirurgiendentiste est autorisé à faire figurer sur une plaque professionnelle à la porte de son immeuble ou de son cabinet sont ses nom, prénoms, sa qualité, sa spécialité et les diplômes, titres ou fonctions reconnus par

le conseil national de l'Ordre. Il peut y ajouter l'origine de son diplôme, les jours et heures de consultation ainsi que l'étage et le numéro de téléphone. Les praticiens qui ne sont pas titulaires du diplôme d'État français doivent ajouter les mentions d'origine prévues par l'article L. 4111-5 du code de la Santé publique (lieu et nom de l'établissement où le diplôme a été obtenu). Le code de déontologie n'impose pas de dimension spécifique à respecter pour la plaque professionnelle, il précise toutefois que l'ensemble des indications mentionnées ci-dessus doivent être présentées avec discrétion, conformément aux usages de la profession. L'apposition d'une plaque professionnelle ne peut donner lieu à l'application d'une redevance d'occupation du domaine public, telles sont les conclusions du jugement rendu le 22 février dernier par le tribunal administratif de Marseille. Dans cette affaire, qui opposait un confrère et les services de la mairie de Marseille, le tribunal administratif de la cité phocéenne a estimé qu'une plaque professionnelle fait « partie intégrante de l'immeuble sur lequel elle est apposée et ne peut être regardée comme une occupation en surplomb du domaine public ou faisant saillie sur la voie publique ». Ce jugement du tribunal administratif de Marseille fait jurisprudence et sert l'ensemble des professions libérales.

• Les communiqués (article R. 4127-219 du code de la Santé publique) Les communiqués concernant l’installation ou la cessation d’activité du praticien, l’ouverture, la fermeture ou le transfert de cabinets ainsi que, dans le cadre d’un exercice en société, l’intégration ou le retrait d’un associé sont soumis à l’agrément préalable du conseil départemental de l’Ordre, qui vérifie leur rédaction et leur présentation et fixe le nombre maximal de parutions auquel un communiqué peut donner lieu. 27

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Le Chirurgien Dentiste de France no 1580 du 27 juin 2013

1.1.3. La cotisation ordinale La cotisation ordinale est obligatoire pour toute personne physique ou morale inscrite au tableau. L’article L. 4122-2 du code de la Santé publique prévoit que le conseil national fixe le montant de la cotisation versée à chaque ordre par toute personne inscrite au tableau, qu’elle soit physique ou morale. En cas d'exercice en groupe, il en résulte que sont inscrits au tableau les sociétés d’exercice (SCP et SEL) immatriculées au registre du commerce et des sociétés et chacun des chirurgiens-dentistes qui en font partie. Selon le Conseil d'État (16 juillet 2010, n°328283), le premier alinéa de l'article L. 4122-2 du code de la Santé publique, en tant qu'il soumet à la cotisation aux ordres des professions médicales à la fois les personnes physiques et les personnes morales inscrites à leur tableau, ne porte pas atteinte aux droits et libertés garantis par la Constitution.

1.2. Les autres obligations administratives 1.2.1. L’ouverture d’un compte bancaire Il est souhaitable d’ouvrir lors d’un début d’activité un compte bancaire spécifique aux dépenses et recettes professionnelles et de séparer les comptes privés et professionnels. Il ne s’agit pas proprement dit de l’ouverture d’un compte professionnel mais plus de l’ouverture d’un compte courant dédié spécifiquement à l’activité professionnelle. Cette séparation facilite le suivi de la trésorerie et limite les écritures à celles qui concernent l’activité. Elle peut également permettre d’éviter les contrôles et informations croisées par l’administration fiscale entre les comptes privés et professionnels. En effet, lorsqu’un seul compte est ouvert et qu’il est utilisé de manière mixte (à la fois pour des opérations professionnelles et privées), l’administration fiscale peut, 28

au cours d’une vérification de comptabilité, demander au contribuable tous éclaircissements ou justifications sur l’ensemble des opérations (y compris personnelles) sans que cela constitue le début d’un examen de situation fiscale personnelle (ESFP). De même, au cours d’un examen de situation fiscale personnelle, l’administration pourra contrôler ce compte mixte sans que cela constitue le début d’une vérification de comptabilité.

1.2.2. L’inscription auprès des organismes sociaux Lors de son installation, le praticien doit s’assurer, après son passage par le guichet unique du Conseil de l’Ordre, de son inscription auprès des organismes suivants, qui forment la protection sociale obligatoire : • L’Urssaf (de votre département) : – pour l’assurance maladie du praticien, – pour la cotisation d’allocation familiale en tant que travailleur indépendant, – pour les contributions sociales (CSG et CRDS). • La CPAM Régime conventionnel Pour déterminer sa situation conventionnelle, le professionnel de santé doit se faire connaître auprès du Service relations avec les professionnels de santé de la CPAM de son lieu d’exercice. L’affiliation au régime des avantages sociaux ne prend pas effet au jour de l'installation ou à la date du conventionnement du praticien mais est subordonnée à l'exercice de l'activité professionnelle non salariée sous convention pendant le délai minimal de 5 ans. Prise en charge partielle des cotisations par l’assurance maladie Dans le cadre du régime conventionnel, les cotisations d’assurance maladie du régime des avantages sociaux vieillesse sont partiellement prises en charge par l’Assurance maladie. Pour déterminer le lieu de rattachement au

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Chapitre 3 CAHIER PRATICIEN

Assiettes des cotisations sociales Année d’exercice

Assurance maladie

Allocations familiales

1ère année en 2013

18 516 €

7 036 €

2e année en 2013

24 688 €

9 999 €

3 année en 2013

4e année et suivantes

Revenu de la 1ère année complété pour chaque mois entier d’inactivité par 3086 €

Revenu de l’avant-dernière année

Cotisations et contributions du chirurgien-dentiste Assurance maladie sur l’ensemble des revenus professionnels

9,81 %

Prise en charge par l’Assurance maladie : pour les seuls revenus nets de dépassements d’honoraires

9,70 %

Allocations familiales

5,40 % du revenu d’activité non salarié

CSG/CRDS

8 % du revenu d’activité non salarié et des cotisations personnelles obligatoires

Contribution aux Unions régionales des professionnels de santé (CURPS)

0,3 % du revenu d’activité non salarié dans la limite de 185 euros pour 2013

Contribution à la formation professionnelle (CFP)

0,25 % du plafond annuel de la Sécurité sociale (93 € en 2013)

Retraite de base

9,75 % sur la tranche de revenus comprise entre 0 et 31 477 € Cotisation minimale : 184 € Cotisation maximale : 3069 € 1,81 % sur la tranche de revenus comprise entre 31 477 € et 185 160 €

PCV (prestation complémentaire vieillesse) - à la charge du chirurgien-dentiste

1372 € + cotisation proportionnelle de 0,375 % dans la limite de 185 160 €

- à la charge de l’Assurance maladie

2 744 €

Retraite complémentaire

Cotisation forfaitaire 2 394 €

Invalidité-décès

917 €

Incapacité temporaire

264 €

Cotisation proportionnelle : 10,20 % des revenus non salariés dans la limite de 153 683 €

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Le Chirurgien Dentiste de France no 1580 du 27 juin 2013

régime de sécurité sociale, il faut retenir le lieu d’exercice de l’activité du praticien. Calculer et payer ses cotisations et contributions Chaque année, avant le 1er mai, le praticien renvoie sa déclaration de revenus professionnels à l’Urssaf et à la CARCDSF. Date de paiement des cotisations Le paiement de vos cotisations d’allocations familiales + CSG /CRDS s’effectue par prélèvement mensuel (le 5 ou le 20 de chaque mois). Le paiement de votre cotisation maladie est annuel, à l'échéance 31 mai 2013 pour la période du 1er mai 2013 au 30 avril 2014. Un fractionnement trimestriel des cotisations maladie est possible. Feuilles de soins pré-identifiées Le praticien doit également se rapprocher de sa CPAM pour obtenir des feuilles de soins pré-identifiées. L’assurance volontaire au titre des accidents du travail En application des articles R. 743-1 à R. 7439 du code de la Sécurité sociale, toute personne qui n’est pas soumise à un assujettissement obligatoire contre le risque accidents du travail et maladies professionnelles peut souscrire une assurance volontaire à ce titre. C’est le cas des chirurgiens-dentistes non salariés. La demande est à adresser à la Caisse primaire de sa résidence habituelle qui notifie sa décision dans un délai d’un mois. Les droits de l’assuré prennent effet à compter du premier jour du mois qui suit la décision de la Caisse. • La CARCDSF (Caisse autonome de retraite des chirurgiens-dentistes et des sagesfemmes) Le début d’activité professionnelle libérale En début d’activité professionnelle libérale, le praticien peut bénéficier d’aménagement en fonctions des différents régimes de cotisation. – régime de base des libéraux : le praticien a la possibilité, dans les 60 jours qui suivent l’appel de cotisations, de demander à cotiser sur la base de 200 heures Smic (valeur en vigueur 30

au 1er janvier de l’année considérée), et non sur les bases forfaitaires du début d’activité. Lors de la régularisation des cotisations provisionnelles, s’il s’avère que son revenu définitif est supérieur ou égal aux bases forfaitaires de début d’activité, il sera redevable d’une majoration de 10 %. – régime complémentaire : la cotisation se compose d’une cotisation forfaitaire (de 2394 € pour 2013) et d’une cotisation proportionnelle (de 9,95 % des revenus professionnels non salariés, de l’année N-2 compris entre 1 fois et 5 fois la valeur du plafond de sécurité sociale en vigueur au 1er janvier de l’année considérée) (pour 2013 entre 37 032 € et 185 160 €). Le praticien peut bénéficier, sur demande et pendant les deux premières années d’exercice, d’une dispense de ces cotisations (forfaitaire et proportionnelle). La dispense au titre de la cotisation forfaitaire peut être prolongée durant les 3 années civiles suivantes. Les dispenses de cotisation pour le régime complémentaire ne sont pas attributives de points sauf rachat ultérieur. Enfin, il est possible en ce début d’activité de bénéficier du report du paiement de la cotisation provisionnelle due au titre des 12 premiers mois d’activité. Le paiement peut également faire l’objet, lors de l’appel définitif, d’un étalement sur une période maximum de 5 ans, sans application de majorations de retard. Le praticien a la faculté d’opter pour le report ou l’étalement, ou pour l’une ou l’autre de ces solutions. • Le service des impôts aux entreprises (SIE) Le SIE est l’interlocuteur unique des professions libérales pour l’ensemble de leurs démarches fiscales. Sa compétence s’étend aux déclarations et aux paiements des impôts professionnels. • La déclaration à la Cnil du fichier patients et/ou du fichier de gestion de paye Pour déclarer le fichier patients, il vous suffit de compléter un questionnaire composé d’un formulaire et d’une annexe et de l’adresser à la Cnil. Ces documents sont disponibles sur le site de la Cnil, www.cnil.fr, et peuvent être obtenus sur simple demande par courrier (ou par fax : 01 53 73 22 00). Dès réception du formu-

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Chapitre 3 CAHIER PRATICIEN

laire, la Cnil adresse un récépissé attestant de l’accomplissement des formalités, et sur lequel figure le numéro de déclaration. Ce récépissé doit être conservé soigneusement. Toute modification substantielle (ex. : changement de logiciel, mise en réseau...) doit être portée à la connaissance de la Commission par courrier faisant mention du numéro de déclaration. Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) Site internet : www.cnil.fr Téléphone : 01 53 73 22 22 Télécopie : 01 53 73 22 00 Adresse postale : 8, rue Vivienne CS 30223 75083 Paris cedex 02

1.3. Les assurances 1.3.1. Les assurances obligatoires • L’assurance responsabilité civile Selon l’article L. 1142-2 du code de la Santé publique, les professionnels de santé exerçant à titre libéral et toute autre personne morale exerçant des activités de prévention, de diagnostic ou de soins sont tenus de souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile susceptible d'être engagée en raison de dommages subis par des tiers et résultant d'atteintes à la personne, survenant dans le cadre de l'ensemble de cette activité. L'assurance des professionnels de santé couvre leurs salariés agissant dans la limite de la mission qui leur est impartie, même si ceuxci disposent d'une indépendance dans l'exercice de l'art médical. En cas de manquement à l'obligation d'assurance prévue au présent article, l'instance disciplinaire compétente peut prononcer des sanctions disciplinaires. Selon l’article L. 1142-28 du code de la Santé publique, les actions tendant à mettre en cause la responsabilité des pro-fessionnels de santé ou des établissements de santé publics ou privés à l’occasion d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins se prescrivent par dix ans à compter de la consolidation du

dommage. Cependant, ce même article écarte l’application de l’article 2232 du code civil et la prescription extinctive au-delà de 20 ans à compter du jour de la naissance du droit. En pratique, il est fortement conseillé de conserver les dossiers médicaux 30 ans à compter de la majorité du patient.

La loi a, depuis, rendu obligatoire la souscription d’une assurance RCP par les professionnels de santé et les sociétés d’exercice (SEL/SCP). L’assurance responsabilité civile professionnelle a pour finalité de couvrir le préjudice éventuel subi par le patient en lui accordant une indemnité, sous forme de dommages-intérêts. Préconisée depuis toujours par la CNSD, la cotisation est appelée par l’assurance dentaire (gérée par la MACSF) en même temps que la cotisation syndicale CNSD. Elle est tout à fait adaptée à notre exercice professionnel et inclut la prothèse sur implant. • L’assurance des biens professionnels Les locaux et biens professionnels sont susceptibles de subir des dommages comme l'incendie, l'explosion, la foudre, la tempête, la grêle, le dégât des eaux, le vol, les détériorations en cas de vol ou de tentative de vol, le vandalisme, les catastrophes naturelles, etc. Afin de se prémunir de tels risques, le praticien se doit de souscrire des contrats d'assurance multirisque professionnelle. À noter que la plupart des contrats d'assurance multirisque professionnelle couvrent tous ces dommages. Certains contrats prévoient une franchise, c'est-à-dire une somme appliquée au sinistre subi venant en déduction de l'indemnisation reçue au titre du dommage ; d’autres contrats obligent à déclarer un capital à son assureur pour ce qui concerne la couverture des actes de vol dans les locaux professionnels. Le praticien doit penser à déclarer à son assureur la valeur des biens dont il est dépositaire ou locataire.

1.3.2. Les assurances facultatives • L’assurance perte d’exploitation La perte d'activité professionnelle peut être assurée. Il s'agit de compenser les consé31

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Le Chirurgien Dentiste de France no 1580 du 27 juin 2013

quences financières ou de permettre à l'entreprise de poursuivre son activité, suite à une baisse ou une perte d'activité due à un événement extérieur et indépendant du praticien ou de son entreprise. • L’assurance prévoyance-retraite complémentaire facultative et le contrat d’assurance vie Afin de se prémunir contre les risques d’invalidité-décès, de maladie ou de se constituer un capital, il est possible de souscrire une assurance prévoyance-retraite complémentaire facultative ou un contrat d’assurance vie. L’assurance prévoyance-retraite complémentaire facultative fait l’objet d’un régime fiscal particulier. L’APER peut vous guider sur toutes vos questions dans ce domaine (54, rue Ampère 75849 Paris cedex 17 - Tél. : 01 56 79 20 20 aper@cnsd.fr). • L’assurance protection juridique professionnelle Il est recommandé, en complément, de contracter une assurance garantissant la défense et l’assistance juridique (litiges concernant la vie professionnelle et la vie privée). • L’assurance croisée (en cas d’association) Les « contrats associés » également appelés contrats d’assurance croisée entre associés sont des contrats de prévoyance pouvant intervenir en cas de décès le plus souvent, mais également en cas d’invalidité, de maladie grave ou d’incapacité temporaire totale d’un des membres de la société. Le but principal étant d’assurer la pérennité du cabinet. Ces contrats donneront aux autres associés les ressources nécessaires pour faire face aux besoins financiers (directs ou indirects) générés par la défaillance de l’un d’entre eux. Par exemple, en cas de décès, le contrat d’associé pourra prévoir de verser aux praticiens survivants un capital suffisant pour leur permettre de poursuivre l’exercice en évitant d’avoir à rechercher un nouvel associé, mais aussi de garantir aux héritiers du 32

défunt la valeur patrimoniale de ses parts. La protection apportée par ce contrat est alors double puisqu’il préserve à la fois les intérêts de la société et de ses membres et ceux de la famille de l’associé décédé. Concrètement, le montant des capitaux garantis par le contrat d’assurance est fixé en fonction de la valeur et du nombre de parts de chaque associé. Dans la pratique, chaque associé souscrira alors en son nom un contrat individuel de prévoyance reposant sur sa tête au bénéfice des autres.

1.4. Les outils pour protéger son patrimoine professionnel 1.4.1. Le régime matrimonial La séparation de biens est fortement recommandée quand le patrimoine des conjoints ou des familles est important, quand il s'agit d'un remariage ou quand l'un des conjoints exerce une profession « à risque ». Tout en sachant que l'adoption d'un tel régime ne constitue pas une protection absolue visà-vis des créanciers. Le régime légal peut parfaitement convenir à des jeunes gens sans patrimoine, d'autant plus qu'ils pourront toujours, par la suite, changer de contrat de mariage. En tout état de cause, la consultation d’un notaire s’impose, d’autant que ce dernier peut inclure des clauses particulières aux fins d'adapter le régime aux situations de chacun.

1.4.2. La déclaration d’insaisissabilité des biens immobiliers bâtis et non bâtis La loi permet à un entrepreneur individuel de protéger son habitation principale des poursuites de créanciers professionnels en effectuant une déclaration d'insaisissabilité non seulement de son habitation principale mais également de tout bien foncier bâti ou non bâti, qui n'est pas affecté à un usage professionnel. La déclaration d'insaisissabilité doit être effectuée devant notaire. Les frais fixes demandés pour cette formalité correspondent :

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Chapitre 3 CAHIER PRATICIEN

– aux frais d'établissement de l'acte par le notaire : 139,93 euros TTC. – aux frais liés à l'accomplissement par le notaire de formalités préalables ou postérieures à l'acte (demande de cadastres, extraits d'acte, attestations, états hypothécaires, copies d'actes) : 419,79 euros TTC, auxquels il faut ajouter la somme de 23,32 euros TTC pour les demandes de publication. – le cas échéant, les frais liés à l'établissement d'un état descriptif de division : 466,44 euros TTC, auxquels peuvent s'ajouter les frais liés à l'accomplissement de formalités préalables ou postérieures à l'acte (419,79 euros TTC). Outre ces frais, lorsque la situation juridique du professionnel de santé présente une particulière complexité, le notaire peut facturer des honoraires au titre des conseils, recherches et toutes autres démarches qui excèdent ses diligences habituelles, après en avoir informé au préalable son client. Pour évaluer le coût global de cette formalité, il est indispensable de se rapprocher d’un notaire. Celle-ci sera publiée au bureau des Hypothèques et fera l'objet d'une publication dans un journal d'annonces légales du département où l'activité professionnelle sera exercée pour un professionnel libéral. L'habitation principale ainsi protégée peut être vendue ultérieurement ; dans ce cas le prix de cession ne pourra pas être saisi par les créanciers professionnels dès lors que la somme obtenue lors de cette vente est réemployée à l'acquisition d'une nouvelle résidence principale dans le délai d'un an. La déclaration d'insaisissabilité du prix de cession de l'habitation réemployé dans une nouvelle acquisition ainsi que l'acte de renonciation à cette protection doivent faire l'objet des mêmes formalités de publicité. Les tarifs mentionnés précédemment restent applicables. Le déclarant peut renoncer à tout moment à cette protection devant notaire. Mais désormais, cette renonciation peut porter sur tout ou partie des biens immobiliers déclarés insaisissables et peut concerner un ou plusieurs créanciers.

2. L’environnement juridique de l’exercice professionnel 2.1. Les affichages obligatoires Un certain nombre de documents doivent faire l’objet d’un affichage au cabinet dentaire : – affiche destinée au patient, l’informant des tarifs d’honoraires, – affiche « interdiction de fumer », – affiche relative à l’adhésion à une association agréée, – affiche résumant les consignes en cas d’accidents électriques ainsi que les textes réglementaires y afférents, – documents relatifs au droit du travail. Les affiches sont téléchargeables sur le site cnsd.fr

2.2. Les vaccinations En application de l’article L. 3111-4 du code de la Santé publique, doit être immunisée contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos la poliomyélite et la grippe, toute personne qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, exerce une activité professionnelle l’exposant à des risques de contamination. Ces vaccinations sont obligatoires et concernent l’ensemble du personnel du cabinet, qu’il soit qualifié ou non.

2.3. La trousse médicale de secours et le défibrillateur Dans la mesure où le chirurgien-dentiste doit exercer en assurant la sécurité de ses patients (art. R. 4127-204 du code de la Santé publique), une trousse d’urgence doit être présente au cabinet dentaire. Il n’existe pas de contenu type d’une telle trousse, le but est de pouvoir s’adapter à toute situation d’urgence. À titre indicatif et non exhaustif, il convient de disposer : • d’un appareil de réanimation (kit à oxygène) • d’une pharmacie d’urgence comprenant : – un corticoïde anti-inflammatoire d’urgence, – un dilatateur bronchique, – un tonicardiaque, 33

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Le Chirurgien Dentiste de France no 1580 du 27 juin 2013

– un anti-hypertenseur, – un anti-convulsif, – un hyperglycémiant, – un tensiomètre. De plus, il est fortement recommandé de disposer d’une liste de numéros d’appels téléphoniques indispensables (pompiers, médecins, hôpital, cliniques, SAMU, etc.). À noter que la possession d’un défibrillateur automatisé est autorisée (mais pas rendue obligatoire) par le décret n°2007-705 du 5 mai 2007. Les défibrillateurs automatisés externes et les défibrillateurs externes semi-automatiques, sont des dispositifs médicaux dont la mise sur le marché est autorisée suivant les dispositions du titre Ier du livre II de la partie V du présent code et permettent d’effectuer : – l’analyse automatique de l’activité électrique du myocarde d’une personne victime d’un arrêt circulatoire, afin de déceler une fibrillation ventriculaire ou certaines tachycardies ventriculaires ; – le chargement automatique de l’appareil lorsque l’analyse mentionnée ci-dessus est positive et la délivrance de chocs électriques externes transthoraciques, d’intensité appropriée, dans le but de parvenir à restaurer une activité circulatoire. Chaque choc est déclenché soit par l’opérateur en cas d’utilisation du défibrillateur semi-automatique, soit automatiquement en cas d’utilisation du défibrillateur entièrement automatique ; – l’enregistrement des segments de l’activité électrique du myocarde et des données de l’utilisation de l’appareil. Toute personne, même non médecin, est habilitée à utiliser un défibrillateur automatisé externe répondant aux caractéristiques définies à l’article R. 6311-14 du code de la Santé publique.

2.4. Le devis conventionnel 2.4.1. Le devis de la Convention 2006 Le devis comporte des éléments obligatoires et des éléments facultatifs décrits ci-après. Aucune autre mention ne doit y figurer. Les éléments obligatoires Doivent obligatoirement figurer sur votre devis : – la date d’établissement, 34

– l’identification du praticien traitant, – l’identification du patient, – la durée de validité du devis, – la description du traitement proposé, – la description précise et détaillée des actes : nature de l’acte, localisation, matériaux utilisés (nature et normes) et montant des honoraires, – la cotation des actes selon la nomenclature en vigueur, – le montant total des honoraires, – la base de remboursement pour l’assurance maladie obligatoire, – la mention : « Le patient reconnaît avoir eu la possibilité du choix de son traitement », – la signature du praticien, – la signature du patient ou du (des) responsable (s) légal (légaux). Toute mention légale obligatoire. Les éléments facultatifs Les éléments facultatifs pouvant figurer dans le devis sont les suivants : – sous-titre : « Proposition de traitement et de convention d’honoraire », – référence du devis, – NIR de l’assuré, – espace réservé à la transmission, par les assurés à des tiers, de données administratives complémentaires, – schéma dentaire initial, – mention : « Les soins ne sont pas compris dans ce devis. » Le devis accepté par le patient constitue un engagement contractuel. En livrant un ensemble prothétique en résine alors que le devis prévoyait des prothèses céramiques, non seulement le praticien n’a pas respecté son engagement contractuel mais il a également violé son obligation de résultat qui inclut la conception de l'ensemble prothétique (Cass. civ. 1, 1er juillet 2010).

2.4.2. Évolution du devis conventionnel avec l’avenant n°2 • La loi exige davantage d’information La loi HPST (21 juillet 2009) impose au chirurgien-dentiste de ventiler ses honoraires de prothèse en deux parties : Le « prix d'achat » de la prothèse (montant de la fac-

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Chapitre 3 CAHIER PRATICIEN

ture du prothésiste) et les « prestations associées » (différence entre le « prix d'achat » et le montant global des honoraires). Après deux années de lutte et de débats, la loi Fourcade (10 août 2011) a remplacé le terme « prix d’achat » par « prix de vente ». Elle a également prescrit l’indication, sur le devis, de la provenance de la prothèse. La loi a confié aux partenaires conventionnels la rédaction d'un devis-type. L'avenant n° 2 à la Convention dentaire organisant les rapports entre les Caisses d’assurance maladie et les chirurgiens-dentistes libéraux (JO du 31 juillet 2012) a mis en place ce devis. Avec une évolution notable par rapport à la loi. La ventilation des honoraires prothétiques se fait en trois parties : – coût du dispositif médical sur mesure (« prix de vente » de la prothèse ou d’autres DMSM), – montant des prestations médicales pour la réalisation du traitement prothétique, – coût du plateau technique. • Le nouveau devis conventionnel Pour intégrer ces trois informations dans le devis, l’avenant conventionnel a prévu un devis-type et un mode d’emploi pour les praticiens en BNC. Pour les chirurgiens-dentistes en SEL, ou ayant des exercices particuliers (praticiens débutant leur activité, etc.), la Commission paritaire nationale est chargée d’élaborer des modes d’emploi adaptés à chaque situation. Dans le devis remis au patient, les honoraires facturés pour l’acte faisant l’objet du devis sont distingués en trois composantes : – le prix de vente du dispositif médical sur mesure proposé (colonne A) comprend l’achat du dispositif médical au fournisseur, majoré d’une partie des charges de structure du cabinet dentaire, – le montant des prestations de soins (colonne B1) est la valeur ajoutée médicale du travail effectué par le praticien et toutes ses charges personnelles, – les charges de structure du cabinet (colonne B2), autres que celles déjà affectées au prix de vente du dispositif. • Mode d’emploi Pour les praticiens en BNC, le calcul de ces dif-

férentes composantes est effectué à partir des données individuelles de la déclaration 2035 du chirurgien-dentiste de l’année N-2, de l’honoraire facturé au patient pour l’acte faisant l’objet du devis et du prix d’achat au fournisseur du dispositif nécessaire à cet acte. Les charges globales du cabinet sont distinguées en trois catégories : – les charges personnelles, incluant les charges de cotisations sociales personnelles du chirurgien-dentiste (code BK de la déclaration 2035), la contribution économique territoriale (code JY), la contribution sociale généralisée (code BV) et les autres impôts (code BS) sont des charges directement imputées à l’activité médicale du praticien, c’est-à-dire au montant des soins ; – les charges d’achat (BA) du cabinet comprennent en majorité les charges d’achat des dispositifs médicaux sur mesure ; – les autres charges (amortissement, frais de personnel, loyers...) sont qualifiées de charges de structure du cabinet. Les étapes de calcul des colonnes A, B1 et B2 à partir des honoraires facturés au patient (colonne C) et des charges affectées sont les suivantes : a. Données préliminaires (à partir de la déclaration 2035) a. 1. Définitions des rubriques de la déclaration 2035 [BR] = Total dépenses professionnelles [BA] = Achats [BK] = Charges sociales personnelles [JY] = Contribution économique territoriale [BV] = Contribution sociale généralisée déductible [BS] = Autres impôts [CH] = Dotations aux amortissements [AG] = Honoraires totaux a. 2. Calcul du taux de charges de structure Le taux de charges de structure est la part de l’honoraire total représentée par l’ensemble des charges du cabinet hors achats et hors charges personnelles : Taux de charges de structure =

BR – BA – BK – JY – BV – BS + CH AG 35

□ □

en France

□ au sein de l’UE, EEE, Suisse

□ □

□

hors UE (Pays) : .................................

Dispositions particulières : oui

□

non Si oui, lesquelles ?

A remplir par le chirurgien-dentiste. Description du traitement proposé :

Résine Base NF EN ISO 1567 2000

Alliage précieux NF EN ISO 22674 3/2007

Nature de l’acte

Résine Dent NF EN ISO 22112 2005

Date et signature du patient ou du (ou des) responsable(s) légal (légaux)

*Coût d’élaboration du dispositif médical

Céramo-métallique NF EN ISO 9693 2000

Alliage non précieux CoCr - NF EN ISO 22674 3/2007

Signature du Chirurgien-dentiste

Total des honoraires

Montant des honoraires du devis

Alliage semi précieux NF EN ISO 22674 3/2007

Matériaux utilisés

Le patient ou son représentant légal reconnaît avoir eu la possibilité du choix de son traitement

Matériaux et normes :

TOTAL €

N° dent ou Localisation

(C=A+B1+B2)

(B2) Charges de structure

(B1) Montant des prestations de soins

(A) Prix de vente du dispositif médical sur mesure *

Description précise et détaillée des actes : Cotation NGAP ou code de regroupement CCAM ou acte non remboursable par l’assurance maladie obligatoire

(E=C-D) Montant non remboursable par l’Assurance Maladie Obligatoire

Céramo dentaire NF EN ISO 6872 1999

Alliage non précieux NiCR - NF EN ISO 22674 3/2007

(D) Base de remboursement Assurance Maladie obligatoire

Réservé à l’organisme complémentaire

Identification du patient Nom et prénom : …………………………………………………… Date de naissance : - - /- - /- - - N° de Sécurité sociale de l’assuré : …………………………………

Date du devis : Durée de validité :

sans sous-traitance du fabricant avec une partie de la réalisation du fabricant sous traitée : en France au sein de l’UE, EEE, Suisse hors UE (Pays) : ................................. A l’issue du traitement et sur votre demande, il vous sera remis une déclaration de conformité* du dispositif médical (* document rempli par le fabricant ou son mandataire et sous sa seule responsabilité)

□

Lieu de fabrication du dispositif médical :

A remplir par l’assuré si celui-ci souhaite envoyer ce devis à son organisme complémentaire : Adresse de l’assuré : ………………………………………………………………………………………………………… Tél.: ……………………………………………………………………………………………………………………………… Nom de l’organisme complémentaire : …………………………N° de contrat ou d’adhérent : ………………………… Référence dossier ( à remplir par l’organisme complémentaire) : …………………………………………….

N° de la structure (AM, FINESS ou SIRET ) : |_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|

Identification de la structure (raison sociale et adresse du cabinet ou de l’établissement) : ………………………………………………………

Identifiant du praticien |_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_| N°Adeli ou RPPS

Identification du chirurgien-dentiste traitant

Ce devis est la propriété du patient ou de son représentant légal. La communication de ce document à un tiers se fait sous sa seule responsabilité.

DEVIS POUR LES TRAITEMENTS ET ACTES BUCCO-DENTAIRES FAISANT L’OBJET D’UNE ENTENTE DIRECTE (Les soins à tarifs opposables ne sont pas compris dans ce devis)

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Le Chirurgien Dentiste de France no 1580 du 27 juin 2013

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Chapitre 3 CAHIER PRATICIEN

b. Calcul des 3 colonnes, à partir de l’honoraire facturé de l’acte Le prix de vente ou coût d’élaboration du dispositif médical sur mesure (colonne A) intègre le prix d’achat du dispositif et une partie des charges de structure : Prix de vente du dispositif =

Prix d’achat au fournisseur (1-taux de charges de structure)

Le montant des prestations de soins (colonne B1), ou valeur ajoutée médicale de l’acte et charges afférentes se calcule de la façon suivante : Montant des prestations de soins de l’acte = honoraire de l’acte × (1 - taux de charges de structure) - prix d’achat du dispositif Les charges de structure (colonne B2) se calculent comme suit : Charges de structure = honoraire de l’acte - montant des prestations de soins - prix de vente du dispositif Cas particulier des actes à honoraires plafonnés (CMU-C) Les calculs sont établis comme pour un acte à honoraire non plafonné, la différence entre l’honoraire habituel et l’honoraire plafonné est déduite du montant des prestations de soins (B1). Description des prestations médicales S’il le juge utile, le chirurgien-dentiste pourra compléter le verso du devis par une description détaillée des prestations médicales réalisées dans le cadre du traitement prothétique ou orthodontique proposé.

2.5. La relation médicale avec le patient La relation médicale entre le praticien et son patient repose sur un échange de consentements. Ainsi, le patient consent au libre choix de son praticien et réciproquement le praticien peut refuser ses soins au patient. L’article R. 4127-232 du code de la Santé

Notice explicative du devis à destination du patient Ce devis s’applique à tout traitement, pour lequel un dispositif médical sur mesure est nécessaire (prothèse dentaire essentiellement). Votre chirurgien-dentiste vous précisera la durée de validité de ce devis. Il vous informera également des différentes possibilités de traitement qui vous sont offertes. Si vous désirez transmettre ce devis à votre organisme complémentaire, vous pouvez renseigner le pavé correspondant. Dans ce devis, le chirurgien-dentiste décrit le traitement qu’il vous propose ainsi que les différents matériaux utilisés. Il doit indiquer le lieu de fabrication du dispositif médical (exemple : couronne), qui peut être : – en France, – au sein de l’Union européenne (UE), de l’Espace économique européen (EEE), en Suisse, – hors de l’Union européenne, le pays sera alors précisé. En cas de sous-traitance de la fabrication du dispositif par le fournisseur, le chirurgiendentiste en précisera le lieu. Si vous le souhaitez, une déclaration de conformité du dispositif médical, garantissant la traçabilité et la sécurité des matériaux utilisés, vous sera remise en fin de traitement. Ce devis vous informera du coût des traitements proposés par votre chirurgiendentiste. Il précisera notamment le prix de vente du dispositif médical sur mesure proposé, correspondant au coût d’élaboration du dispositif médical incluant certaines charges du cabinet (A), le montant des prestations de soins assurées par le praticien lors du traitement (B1) ainsi que le montant des autres charges de structure du cabinet (B2). Les honoraires (C = A + B1 + B2) correspondent à la somme de ces trois montants. En outre, le devis précise le montant restant à votre charge avant remboursement par votre organisme complémentaire, si vous en avez un (E). 37

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2.5.1. L’information du patient

rance maladie. Lorsque l'acte ou la prestation inclut la fourniture d'un dispositif médical visé à l'article L. 5211-1, l'information écrite délivrée gratuitement au patient comprend, de manière dissociée, le prix d'achat de chaque élément de l'appareillage proposé, le prix de toutes les prestations associées. Les infrac-tions au présent alinéa sont constatées et poursuivies dans les conditions prévues pour les infractions aux décisions prises en application de l'article L. 162-38 du code de la Sécurité sociale et punies des mêmes peines. Une information écrite préalable précisant le tarif des actes effectués ainsi que la nature et le montant du dépassement facturé doit être obligatoirement remise par le professionnel de santé à son patient dès lors que ses honoraires dépassent un seuil fixé par arrêté des ministres chargés de la Santé et de la sécurité sociale, sauf si le professionnel prescrit un acte à réaliser lors d'une consultation ultérieure, auquel cas il est tenu de remettre à son patient l'information préalable susmentionnée, y compris si ses honoraires sont inférieurs au seuil fixé par l'arrêté précité. Le professionnel de santé doit en outre afficher de façon visible et lisible dans sa salle d'attente ou à défaut dans son lieu d'exercice les informations relatives à ses honoraires, y compris les dépassements qu'il facture. Les infractions aux dispositions du présent alinéa sont recherchées et constatées dans les conditions prévues et par les agents mentionnés à l'article L. 4163-1. Les conditions d'application du présent alinéa et les sanctions sont fixées par décret en Conseil d'État ».

L'article L. 1111-3 du code de la Santé publique fixe les règles d'information destinées au patient : « Toute personne a droit, à sa demande, à une information, délivrée par les établissements et services de santé publics et privés, sur les frais auxquels elle pourrait être exposée à l'occasion d'activités de prévention, de diagnostic et de soins et les conditions de leur prise en charge. Les professionnels de santé d'exercice libéral doivent, avant l'exécution d'un acte, informer le patient de son coût et des conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d'assu-

L'article R. 1111-21 du code de la Santé publique précise qu’il y a lieu d’afficher les tarifs des honoraires ou fourchettes des tarifs des honoraires pratiqués au cabinet ainsi que le tarif de remboursement par l’assurance maladie en vigueur correspondant aux prestations suivantes dès lors qu’elles sont effectivement proposées. Ainsi, pour les chirurgiens-dentistes, il s’agira d’afficher les tarifs pour les consultations et au moins cinq des prestations de soins conservateurs, chirurgicaux et de prévention les plus pratiqués et au moins cinq des trai-

publique s’agissant des chirurgiens-dentistes précise que : « Hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, le chirurgien-dentiste a toujours le droit de refuser ses soins pour des raisons personnelles ou professionnelles, à condition : 1° de ne jamais nuire de ce fait à son patient ; 2° de s'assurer de la continuité des soins et de fournir à cet effet tous renseignements utiles. Le chirurgien-dentiste ne peut exercer ce droit que dans le respect de la règle énoncée à l'article R. 4127-211 ». La décision de ne pas donner des soins ou de les interrompre doit faire l’objet d’une information sans délai du patient. Le praticien doit confirmer ce choix par écrit au patient. Une copie du courrier devra être adressée au conseil départemental de l’Ordre. Le professionnel devra, en outre, favoriser la continuité des soins, notamment en transmettant toutes les informations nécessaires à un confrère désigné par le patient. Pour conclure, aucune sanction ne pourra être prononcée à l’encontre d’un professionnel de santé qui aura respecté scrupuleusement les trois conditions préalables à la rupture du contrat de soins. Depuis un certain temps, la liberté contractuelle est battue en brèche tant par les complémentaires santé que par le législateur qui est intervenu non seulement dans le domaine de l’information du patient, de l’accès aux soins mais également en sanctionnant le refus de soins par la création d’une infraction « sociale » : le refus de soins illégitime.

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Chapitre 3 CAHIER PRATICIEN

tements prothétiques et d’orthopédie dentofaciale les plus pratiqués.

2.5.2. La discrimination et l’obligation de délivrer les soins La loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 « Hôpital, patients, santé et territoires » dite HPST, a correctionnalisé l’arsenal répressif de l’assurance maladie en octroyant au directeur d’une Caisse primaire d’assurance maladie la capacité de sanctionner financièrement des praticiens, en prévoyant une peine spécifique pour les situations de récidive et également en prévoyant une peine complémentaire, à savoir l’affichage de la sanction. La discrimination est définie à l’article 225-1 du code pénal. Selon cet article, « constitue une discrimination toute distinction opérée entre les personnes physiques à raison de leur origine, de leur sexe, de leur situation de famille, de leur grossesse, de leur apparence physique, de leur patronyme, de leur état de santé, de leur handicap, de leurs caractéristiques génétiques, de leurs mœurs, de leur orientation sexuelle, de leur âge, de leurs opinions politiques, de leurs activités syndicales, de leur appartenance ou de leur non-appartenance, vraie ou supposée, à une ethnie, une nation, une race ou une religion déterminée. Constitue également une discrimination toute distinction opérée entre les personnes morales à raison de l’origine, du sexe, de la situation de famille, de l’apparence physique, du patronyme, de l’état de santé, du handicap, des caractéristiques génétiques, des mœurs, de l’orientation sexuelle, de l’âge, des opinions politiques, des activités syndicales, de l’appartenance ou de la non-appartenance, vraie ou supposée, à une ethnie, une nation, une race ou une religion déterminée des membres ou de certains membres de ces personnes morales ».

2.5.3. Le refus de soins illégitime Selon l’article L. 1110-3 du code de la Santé publique modifié par la loi HPST : « aucune personne ne peut faire l'objet de discriminations dans l'accès à la prévention ou aux soins. Un professionnel de santé ne peut refuser

de soigner une personne pour l'un des motifs visés au premier alinéa de l'article 225-1 du code pénal ou au motif qu'elle est bénéficiaire de la protection complémentaire ou du droit à l'aide prévus aux articles L. 861-1 et L. 863-1 du code de la sécurité sociale, ou du droit à l'aide prévue à l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles. Toute personne qui s'estime victime d'un refus de soins illégitime peut saisir le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le président du conseil territorialement compétent de l'ordre professionnel concerné des faits qui permettent d'en présumer l'existence. Cette saisine vaut dépôt de plainte. Elle est communiquée à l'autorité qui n'en a pas été destinataire. Le récipiendaire en accuse réception à l'auteur, en informe le professionnel de santé mis en cause et peut le convoquer dans un délai d'un mois à compter de la date d'enregistrement de la plainte. Hors cas de récidive, une conciliation est menée dans les trois mois de la réception de la plainte par une commission mixte composée à parité de représentants du conseil territorialement compétent de l'ordre professionnel concerné et de l'organisme local d'assurance maladie. En cas d'échec de la conciliation, ou en cas de récidive, le président du conseil territorialement compétent transmet la plainte à la juridiction ordinale compétente avec son avis motivé et en s'y associant le cas échéant. En cas de carence du conseil territorialement compétent, dans un délai de trois mois, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut prononcer à l'encontre du professionnel de santé une sanction dans les conditions prévues à l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale. Hors le cas d'urgence et celui où le professionnel de santé manquerait à ses devoirs d'humanité, le principe énoncé au premier alinéa du présent article ne fait pas obstacle à un refus de soins fondé sur une exigence personnelle ou professionnelle essentielle et déterminante de la qualité, de la sécurité ou de l'efficacité des soins. La continuité des soins doit être assurée, quelles que soient les circonstances, dans les conditions pré39

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vues par l'article L. 6315-1 du présent code. Les modalités d'application du présent article sont fixées par voie réglementaire ». À ce jour, le décret d'application n'est pas encore paru. La loi HPST a également modifiée l’article L. 162-1-14-1 du code de la Sécurité sociale en créant de nouvelles infractions pour lesquelles un praticien pourrait faire l’objet de sanction. Ainsi, « peuvent faire l'objet d'une sanction, prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, les professionnels de santé qui : 1° Pratiquent une discrimination dans l'accès à la prévention ou aux soins, définie à l'article L. 1110-3 du code de la Santé publique ; 2° Exposent les assurés à des dépassements d'honoraires excédant le tact et la mesure ; 3° Exposent les assurés à des dépassements d'honoraires non conformes à la convention dont relève le professionnel de santé, au I de l'article L. 162-5-13, au dernier alinéa de l'article L. 162-9 ou aux deuxième et troisième alinéas de l'article L. 165-6 ; 4° Ont omis l'information écrite préalable prévue par l'article L. 1111-3 du code de la santé publique. La sanction, prononcée après avis de la commission et selon la procédure prévue à l'article L. 162-1-14 du présent code, peut consister en : – une pénalité financière forfaitaire, dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale pour les cas mentionnés au 1° du présent article ; – une pénalité financière proportionnelle aux dépassements facturés pour les cas mentionnés aux 2°, 3° et 4°, dans la limite de deux fois le montant des dépassements en cause ; – en cas de récidive, un retrait temporaire du droit à dépassement ou une suspension de la participation des caisses au financement des cotisations sociales telle que prévue au 5° du I de l'article L. 162-14-1. Les sanctions prononcées en vertu du présent article peuvent faire l'objet d'un affichage au sein des locaux de l'organisme local d'assu40

rance maladie et peuvent être rendues publiques, en cas de récidive et après épuisement des voies de recours, par voie de presse. L'organisme local d'assurance maladie ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalités prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner le même comportement du professionnel de santé. Les modalités d'application du présent article, notamment les modalités d'affichage et le barème des sanctions applicables, sont fixées par voie réglementaire ». À ce jour, le décret d'application n'est pas encore paru.

2.6. Les délais de conservation des documents administratifs 2.6.1. Documents civils et commerciaux Le contrat conclu dans le cadre d'une relation commerciale doit être conservé 5 ans. Le contrat conclu par voie électronique (à partir de 120 €) doit être conservé par le prestataire, 10 ans à partir de la livraison ou de la prestation de service. Le contrat d'acquisition ou de cession de biens immobiliers et fonciers doit être conservé 30 ans. La correspondance commerciale doit être conservée pendant 5 ans.

2.6.2. Les assurances Aucune limite de conservation pour les contrats d’assurance décès et d’assurance vie. Ils peuvent être conservés indéfiniment, le plus important étant que les bénéficiaires en retrouvent la trace. Les quittances de prime d’assurances doivent être conservées 2 ans. Le double du courrier de résiliation d’une assurance ainsi que tous les éléments de preuve de son envoi doivent être conservés pendant 2 ans. Les dossiers de sinistre doivent être conservés 10 ans (courriers et preuves de versements doivent être conservés dix ans après la fin de l’indemnisation). Ce délai peut être prolongé si des séquelles sont à craindre. Il peut également être réduit à 2 ans à l’exclu-

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Chapitre 3 CAHIER PRATICIEN

sion de toutes questions de responsabilité si le dossier concerne le propre assureur du praticien.

2.6.3. La banque Les bordereaux de versement : 5 ans. C’est votre seule preuve de remise d’argent. Les chèques à encaisser : 1 an et 8 jours. Il est imprudent de laisser traîner un chèque aussi longtemps. Les talons de chéquier : 5 ans. Ce délai correspond à celui de l’action civile, le talon permettant de garder la référence du chèque. Les relevés de compte : 5 ans. Les reconnaissances de dette : 10 ans. Ce délai commence après la fin du remboursement.

2.6.4. Les comptabilités Les livre et registre comptables (livre journal, grand livre) doivent être conservés 10 ans à partir de la clôture de l'exercice. Il en sera de même pour les pièces justificatives (bon de commande, bon de livraison ou de réception, facture client et fournisseur...).

2.6.5. Les impôts et taxes Attention, les délais sont portés à 10 ans, en cas d'activité occulte : fraude fiscale, travail dissimulé, absence de déclaration, activité illicite. Afin de se constituer des éléments de preuve et de défense, il est recommandé de conserver les documents fiscaux 10 ans.

2.6.6. Le local professionnel Les charges de copropriété et les correspondances avec le syndic doivent être conservées 10 ans. Le contrat de location est à conserver pendant 5 ans après la cessation d’occupation du local professionnel. C’est le délai pour

contester loyers et charges (conserver quittances et état des lieux). Le règlement de copropriété et les comptesrendus d’assemblée générale sont à conserver indéfiniment tout comme les titres de propriété. Les devis, factures et documents de réception des travaux sont à conserver 10 ans (garantie décennale).

2.6.7. La retraite Les relevés de points des Caisses de retraite sont à conserver indéfiniment.

2.6.8. Les dossiers des patients Depuis la loi du 4 mars 2002, la responsabilité d’un praticien ne peut être engagée au-delà d’un délai de 10 ans, délai qui commence à courir à compter de la consolidation du dommage. En l’absence de consolidation du dommage, le praticien se doit de conserver les dossiers de ses patients au-delà de ce délai. En effet, le décret du 29 avril 2002, relatif à l’accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé, en application de la loi du 4 mars 2002, marque l’entrée en vigueur du droit d’accès direct des patients à leurs dossiers médicaux. Ces derniers sont donc toujours en droit de réclamer aux praticiens leurs dossiers, passé le délai de 10 années. Il est important de signaler que ce délai de conservation est valable, aussi bien pour les dossiers « informatisés » que pour les dossiers « papiers ». Concrètement, il est souhaitable de conserver 30 ans les dossiers patients, délai qui, en cas de patients mineurs, doit être décompté à partir de la majorité de ces derniers.

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Chapitre 4 CAHIER PRATICIEN

La rĂŠglementation du local professionnel

LIA TO FO AS/ LIC PO

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La réglementation du local professionnel Le chirurgien-dentiste doit s’assurer que son local professionnel respecte les règles déontologiques. Il doit aussi veiller à ce que ce local reste conforme aux nombreuses normes et règles de droit qui s’y appliquent : sécurité, sonorisation, bruits liés à l’activité professionnelle, ou encore accessibilité du local aux personnes en situation de handicap ; l’éventail réglementaire est large ! 1. Jouissance du local professionnel Pour exercer à titre individuel ou en association de quelque type que ce soit, le praticien doit : – bénéficier directement ou par l’intermédiaire d’une société d’exercice ou de moyens, du droit à la jouissance, en vertu de titres réguliers, d’un local professionnel, d’un mobilier meublant, d’un matériel technique suffisant pour recevoir et soigner les patients, et, en cas d’exécution de prothèses, d’un local distinct et d’un matériel appropriés. Il appartient au conseil départemental de vérifier à tout moment si les conditions relatives au local professionnel sont remplies. Le local professionnel doit être assuré ; – être propriétaire des documents relatifs aux renseignements personnels concernant les patients.

1.1. Le propriétaire du local professionnel Il doit être en mesure de fournir : – une photocopie certifiée conforme de l’acte de cession du cabinet avec inventaire du matériel (en cas de rachat d’un cabinet existant) ou une facture du matériel (en cas de création du cabinet), – une attestation de propriété des locaux 44

dans lesquels le praticien exerce (copie certifiée conforme de l’acte de propriété des lieux, ou de propriété de parts donnant droit à jouissance de l’appartement professionnel dans le cas d’une construction en copropriété), Lorsque le local professionnel est détenu à titre privé, le Conseil d’État, dans un arrêt, n° 303.302 du 11 avril 2008, reconnaît au chirurgien-dentiste la faculté de déduire de ses revenus professionnels le loyer du local mis à disposition pour l’exercice de l’art dentaire.

1.2. Le locataire du local professionnel Il doit être en mesure de fournir : – une copie du bail des locaux avec autorisation du bailleur pour l’exercice de la profession de chirurgien-dentiste, – une autorisation du propriétaire des murs, lorsque le loueur n’en est pas lui-même propriétaire. Quoi qu’il en soit, le praticien souscrira une assurance des locaux professionnels permettant de se protéger contre les multiples risques auxquels sont exposés les locaux du cabinet dentaire ainsi que les dommages que ceux-ci peuvent provoquer (voir également le chapitre sur les obligations réglementaires).

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Chapitre 4 CAHIER PRATICIEN

2. Réglementation déontologique 2.1. Le cabinet principal Le chirurgien-dentiste doit exercer personnellement sa profession dans son cabinet principal et, le cas échéant, sur tous les sites d’exercice autorisés en application des dispositions de l’article R. 4127-270 du code de la Santé publique. Le lieu habituel d’exercice d’un chirurgien-dentiste est celui de la résidence professionnelle au titre de laquelle il est inscrit au tableau du conseil départemental. L’installation des matériels techniques et l’élimination des déchets provenant de l’exercice de la profession doivent répondre aux règles spécifiques en vigueur (voir notamment chapitres 5, réglementation de la radiologie et 6, récupération des déchets). À savoir : des contrôles au cabinet peuvent être éventuellement diligentés par les autorités sanitaires.

2.2 L’exercice dans un centre commercial Le code de déontologie l’interdit (article R. 4127-215 du code de la Santé publique).

2.3. L’exercice « en boutique » Il est également interdit. Dans le cas d’un exercice en rez-de-chaussée, le praticien doit fournir la preuve qu’il n’exerce pas « en boutique » – photo à l’appui – et que le local est d’apparence « bourgeoise » par opposition à un local commercial. Est considéré comme boutique, tout local situé en rezde-chaussée dont l’entrée est libre et dans lequel on peut voir ou être vu de la rue.

2.4. L’exercice « itinérant » (article R. 4127-274 du code de la Santé publique) L’exercice habituel de l’art dentaire hors d’une installation professionnelle fixe est en principe interdit. Toutefois, des dérogations peuvent être accordées dans l’intérêt de la santé publique par les conseils départe-

mentaux, notamment pour répondre à des actions de prévention, à des besoins d’urgence, ou encore à des besoins permanents de soins à domicile. Les conseils départementaux, en liaison avec les autorités compétentes, vérifient la conformité de ces interventions avec les principes généraux du code de déontologie.

2.5. Les dérogations pour sites distincts (article R. 4127-270 du code de la Santé publique) Depuis le décret n°2009-168 du 12 février 2009, un chirurgien-dentiste exerçant à titre libéral peut exercer son activité professionnelle sur un ou plusieurs sites distincts de sa résidence professionnelle habituelle : – lorsqu’il existe dans le secteur géographique considéré une carence ou une insuffisance de l’offre de soins préjudiciable aux besoins des patients ou à la permanence des soins ; – lorsque les investigations et les soins qu’il entreprend nécessitent un environnement adapté, l’utilisation d’équipements particuliers, la mise en œuvre de techniques spécifiques ou la coordination de différents intervenants. Le chirurgien-dentiste prend toutes dispositions pour que soient assurées sur tous ces sites d’exercice la réponse aux urgences, la qualité, la sécurité et la continuité des soins. La demande d’ouverture d’un lieu d’exercice distinct est adressée au conseil départemental dans le ressort duquel se situe l’activité envisagée par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Elle est accompagnée de toutes les informations utiles sur les conditions d’exercice. Si ces informations sont insuffisantes, le conseil départemental demande des précisions complémentaires. Le conseil départemental, au tableau duquel le chirurgien-dentiste est inscrit, est informé de la demande lorsque celleci concerne un site situé dans un autre département. L’autorisation est délivrée par le conseil départemental dans un délai de trois mois à compter de la date de réception du dos45

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sier de demande d’autorisation complet ou, sur recours, par le conseil national, qui statue dans les mêmes conditions. L’autorisation est personnelle et incessible. Il peut y être mis fin si, sur tous les sites d’exercice du titulaire de l’autorisation, les conditions de la réponse aux urgences, de la qualité, de la sécurité et de la continuité des soins ne sont plus remplies. Avant tout recours contentieux contre les décisions de refus ou d’abrogation d’autorisation, le chirurgien-dentiste doit exercer un recours administratif préalable devant le conseil national de l’Ordre.

2.6. L’exercice annexe en sus de l’activité principale (article R. 4127-271 du code de la Santé publique) Toute activité professionnelle d’un chirurgiendentiste qui, en sus de son activité principale, exerce à titre complémentaire, soit comme adjoint d’un confrère, soit au service d’une collectivité publique ou privée, notamment dans les services hospitaliers ou hospitalo-universitaires, soit comme gérant, est considérée comme un exercice annexe. Il en est de même pour l’exercice dans un cabinet « secondaire ». Tous les contrats concernant ces exercices doivent être fournis au conseil départemental de l’Ordre dans le mois suivant sa conclusion (article L. 4113-9 du code de la Santé publique).

2.7. Le cas d’un immeuble où exerce (ou a exercé) un autre chirurgien-dentiste En application de l’article R. 4127-278 du code de la Santé publique, il est interdit au chirurgien-dentiste ou à toute société d’exercice en commun, quelle que soit sa forme, de s’installer dans l’immeuble où exerce un confrère sans l’agrément de celui-ci ou, à défaut, sans l’autorisation du conseil départemental de l’Ordre. De même, il est interdit de s’installer à titre professionnel dans un local ou immeuble quitté par un confrère pendant les deux ans qui suivent ce départ, sauf accord intervenu 46

entre les deux praticiens intéressés ou, à défaut, autorisation du conseil départemental de l’Ordre. Dans ces cas de figure, les décisions du conseil départemental de l'Ordre ne peuvent être motivées que par les besoins de la santé publique. Le silence gardé par le conseil départemental vaut autorisation tacite à l'expiration d'un délai de deux mois à compter de la date de réception de la demande.

2.8. La salle d’attente partagée et les compatibilités déontologiques Tout en autorisant le partage de locaux avec les professions de santé répertoriées au code de la Santé publique (médecins, infirmières…), le conseil national de l’Ordre pose des limites à cette liberté de cohabitation. Ainsi, il est interdit de partager sa salle d’attente avec des psychiatres, des médecins spécialistes de maladies hautement contagieuses ou des vétérinaires. Il est également interdit de la partager avec des personnes exerçant une profession non médicale. Une consultation préalable des différents ordres afin de s’assurer de la compatibilité déontologique de ce partage est fortement recommandée avant toute installation.

3. Bail du local professionnel Avant de conclure un bail, il est important de vérifier auprès de la mairie (ou préfecture pour Paris), que le local est bien affecté administrativement à l'exploitation d'une activité professionnelle. Dans le cas contraire et selon la situation géographique du local, il conviendra d’effectuer une demande d’autorisation de changement d’usage. Il convient également de vérifier l’affectation du bail par rapport au règlement de copropriété et également les règles générales d’accessibilité à l’immeuble (voir encadré page suivante). Il faut accorder une grande attention à la rédaction du bail et spécialement en ce qui concerne la destination des lieux loués car

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Chapitre 4 CAHIER PRATICIEN

síl est possible déxercer dans les lieux loués des activités connexes ou complémentaires, léxercice dáctivités entièrement nouvelles nécessite des formalités très strictes. Dans ce cadre, il est recommandé de se rapprocher d’un professionnel du droit. Quoi qu’il en soit, les baux d’une durée de plus de 12 ans doivent être établis par un notaire (et publiés au bureau des hypothèques). Un état des lieux contradictoire doit être dressé entre les parties à l’entrée dans le local et lorsqu’il est quitté par le praticien.

L’état des lieux contradictoire L'état des lieux est un document obligatoire qui décrit l'état du logement pièce par pièce ainsi que les équipements qu'il comporte. Il permet d'éviter les litiges au moment du départ du locataire. Il est établi à l'entrée (à la remise des clefs) et à la sortie du bien loué (à la restitution des clefs), sur papier libre ou sur formulaire pré-imprimé. Dans tous les cas, il y aura « état des lieux contradictoire », c'est-à-dire que le bailleur et le locataire doivent être présents ou représentés, et faire ensemble l'état des lieux, en se mettant d'accord sur son contenu. Les deux parties devront être extrêmement minutieuses et décrire précisément l'état de chaque pièce, et de chaque équipement présent dans le local. Il sera ensuite daté et signé par les deux parties et joint au contrat de location. Le cas échéant, la comparaison des états des lieux d'entrée et de sortie déterminera les responsabilités de chaque partie concernant la prise en charge des réparations à effectuer.

3.1. Du local d’habitation au local professionnel : le changement de destination 3.1.1. Dispositions prévues par le code de la Construction et de l'Habitation La transformation d'un local d'habitation en local professionnel nécessite une démarche administrative préalable.

Dans le cadre de la transformation d’un local d’habitation en local à usage professionnel, il convient d’appliquer la procédure décrite aux articles L. 631-7 et suivants du code de la Construction et de l'Habitation. Afin de savoir si cette démarche est nécessaire, il faut tenir compte de deux éléments : – la catégorie de logement concernée, – la zone géographique du local d’habitation. Ainsi, dans les communes de plus de 200 000 habitants et dans les départements des Hauts-de-Seine, de la Seine-Saint-Denis et du Val-de-Marne, le changement d’usage des locaux destinés à l’habitation est soumis à une autorisation préalable appelée « autorisation de changement d’usage ». Remarque : aucune autorisation n'est requise dans les zones franches urbaines situées dans ces communes. Constituent des locaux destinés à l’habitation toutes catégories de logements et leurs annexes, y compris les logements-foyers, logements de gardien, chambres de service, logements de fonction, logements inclus dans un bail commercial, locaux meublés donnés en location. Un local est réputé à usage d’habitation s’il était affecté à cet usage au 1er janvier 1970. Cette affectation peut être établie par tout mode de preuve. Les locaux construits postérieurement au 1er janvier 1970 sont réputés avoir l’usage pour lequel la construction a été autorisée. Toutefois, lorsqu’une autorisation administrative, subordonnée à une compensation, a été accordée après la date de référence pour changer l’usage d’un local mentionné à l’alinéa précédent, le local autorisé à changer d’usage et le local ayant servi de compensation sont réputés avoir l’usage résultant de l’autorisation. L’autorisation préalable au changement d’usage est délivrée, après avis du maire de la commune dans laquelle est situé l'immeuble et, à Paris, Marseille et Lyon, après avis du maire d’arrondissement, par le préfet du département dans lequel est situé l’immeuble. Elle peut être subordonnée à une compensation sous la forme de la transformation concomitante en habitation de locaux ayant un autre usage. 47

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L’autorisation de changement d’usage est accordée à titre personnel. Elle cesse de produire effet lorsqu’il est mis fin, à titre définitif, pour quelque raison que ce soit, à l’exercice professionnel du bénéficiaire. Toutefois, lorsque l’autorisation est subordonnée à une compensation, le titre est attaché au local et non à la personne. Les locaux offerts en compensation sont mentionnés dans l’autorisation qui est publiée au fichier immobilier ou inscrite au livre foncier. L'affectation partielle d'un logement à l'exercice d'une activité professionnelle est également soumise à autorisation. Celle-ci peut être accordée par le maire de la commune à condition que le logement constitue la résidence principale du demandeur et que son activité ne revête pas de caractère commercial.

3.1.2. Dispositions prévues par le code de l'Urbanisme La transformation d'un logement en local professionnel constitue un changement de destination au sens des articles R. 123-9, R. 421-14 et R. 421-17 du code de l'Urbanisme. Tout changement de destination est soumis au contrôle de l'administration, qu'il soit ou non accompagné de travaux. On distingue deux situations : – soit le changement de destination est accompagné de travaux modifiant les structures porteuses ou la façade de l'immeuble : un permis de construire est nécessaire ; – soit le changement de destination s'effectue sans travaux, ou avec des travaux d'aménagement intérieur légers : une déclaration préalable est exigée. À noter : la demande de permis de construire ou la déclaration préalable tient lieu de la demande d'autorisation exigée pour un changement d'usage. Remarque Dans certains cas, des démarches d'ordre privé peuvent être nécessaires : – dans un immeuble soumis au statut de la copropriété, demander l'accord de l'assemblée des copropriétaires, – dans un logement loué, demander l'accord du bailleur. 48

3.2. Le bail professionnel Le bail professionnel est un contrat par lequel un propriétaire (le bailleur) loue à un tiers (le preneur) un bien immobilier affecté à l’exercice exclusif d’une activité non commerciale. Le bail professionnel est partiellement réglementé par la loi n°86-1290 du 23 décembre 1986. La plupart des règles qui lui sont applicables restent néanmoins déterminées par les articles 1713 et suivants du code civil. Le bail professionnel doit être écrit et d’une durée au moins égale à 6 ans. Le locataire peut à tout moment notifier au bailleur, par lettre RAR ou par acte d'huissier, son intention de quitter les locaux en respectant un délai de préavis de 6 mois. Le bailleur, pour sa part, est tenu pour toute la durée du bail mais peut en refuser le renouvellement par notification (lettre RAR, ou exploit d'huissier) adressée au locataire au moins 6 mois avant la fin du bail. Le loyer est déterminé librement par les parties lors de la conclusion du bail. Ce loyer peut être convenu fixe mais est généralement indexé sur l’indice du coût de la construction. Le dépôt de garantie peut également être fixé librement par les parties. Toutefois, en cas de litige, les tribunaux se réfèrent aux usages qui limitent le montant du dépôt à 2 mois de loyer.

3.3. Le bail mixte Le bail mixte, régi par la loi n°89-462 du 6 juillet 1989, est un contrat par lequel un propriétaire (le bailleur) loue à un tiers (le preneur) un bien immobilier dont une partie est destinée à l'habitation du locataire et l'autre partie utilisée pour l'exercice de sa profession. Le bail mixte doit obligatoirement être établi par écrit. Certaines mentions sont obligatoires, telles que : – la date de prise d'effet du bail, – la durée du bail, – la description des locaux, des équipements et accessoires de l'immeuble,

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Chapitre 4 CAHIER PRATICIEN

– le montant des loyers et les modalités de paiement, – les règles de révision éventuelle, – le montant du dépôt de garantie s'il est prévu. Seul le preneur peut obtenir l'annulation du bail qui ne respecterait pas ces dispositions. La durée minimale du bail est de : – 3 ans lorsque le propriétaire est une personne physique, – 6 ans lorsque le propriétaire est une personne morale. Toutefois, la durée du bail peut être inférieure à 3 ans sans être inférieure à un an, lorsque le bailleur est une personne physique, une indivision ou une société civile constituée entre parents, et qu'un événement précis justifie qu'il ait à reprendre le local pour des raisons professionnelles ou familiales. Le preneur bénéficie du droit au renouvellement de son bail (pour une nouvelle durée de 3 ou 6 ans). Le bailleur ne peut s'opposer au renouvellement que dans 3 situations : – s'il justifie d'un motif légitime et sérieux : par exemple en cas d'inexécution par le locataire de l'une des obligations qui lui incombent ; – en cas de vente du logement. Le locataire bénéficie, dans ce cas, d'un droit de préemption (sauf en cas de vente entre parents jusqu'au 3e degré inclus) ; – en cas de reprise par le propriétaire, son conjoint, son concubin, ses ascendants, descendants ou par ceux de son conjoint ou concubin. Dans de telles situations, le bailleur doit notifier au preneur son congé par lettre RAR ou par acte d'huissier 6 mois au moins avant le terme du bail. Le locataire peut résilier le bail à tout moment. Il doit avertir le bailleur 3 mois avant, ou un mois avant, pour raisons professionnelles (transfert d'activité, cessation d'activité...). Le congé doit être signifié au bailleur par lettre RAR ou par acte d'huissier.

3.4. L’ouverture du bail commercial aux professions libérales Le régime des baux commerciaux a été modifié par la loi de modernisation de l’économie du 4 août 2008. Cette modification a permis l’ouverture du bail commercial aux professions libérales dont les chirurgiens-dentistes. Le contrat de bail commercial est celui par lequel un propriétaire (le bailleur) loue à un tiers (le preneur) un bien immobilier en principe affecté à une activité commerciale. Les règles applicables au bail commercial ont été fixées par le décret du 30 septembre 1953. La loi autorise les parties qui relèvent en principe des baux professionnels à se placer conventionnellement sous le régime des baux commerciaux. Pour cela, il faut donc que les parties adoptent conventionnellement ce statut. Il en résultera que le preneur ne pourra pas donner congé à tout moment avec un préavis de 6 mois, comme cela était la règle pour les baux professionnels. Le bail commercial peut être extrêmement protecteur des intérêts du locataire du fait de la durée du bail (9 ans) qu'il peut résilier tous les 3 ans, d’un loyer dont l'augmentation est en principe plafonnée à la variation du coût de la construction, d’une indemnité en cas de non-renouvellement et du droit de céder son bail. Le titulaire d'un bail commercial jouit ainsi d'une véritable « propriété temporaire ». Le bailleur peut aussi trouver son intérêt à accorder un bail commercial : comme le veut la pratique, il pourra en contrepartie prétendre à un loyer plus élevé. De plus, il s'assure une stabilité dans le rendement de son bien puisque, sauf clause contraire, le locataire ne peut lui donner congé avant 3 ans.

3.5. Le bail emphytéotique (rarement utilisé) Le bail emphytéotique permet une location de très longue durée (entre 18 et 99 ans). Compte tenu de cette durée, il est impossible d’inclure dans ce type de bail une clause de tacite reconduction. 49

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Le bail emphytéotique confère au locataire (ou emphytéote) un droit réel sur le bien immobilier, à charge pour lui d’améliorer le fonds en contrepartie d’un loyer peu élevé, appelé « canon emphytéotique ». Devenant quasi propriétaire du bien, l’emphytéote bénéficie temporairement de droits de pro-

priété se rapprochant de l’usufruit. Le bailleur du bien loué en demeure le propriétaire direct. À la fin du bail, ce dernier récupérera le bien loué et deviendra propriétaire des améliorations sans que le locataire puisse demander une contrepartie financière.

Tableau comparatif entre bail commercial, bail professionnel et bail mixte Bail commercial

Bail mixte

Durée

9 ans minimum

6 ans minimum

- 3 ans si le bailleur est une personne physique - 6 ans si le bailleur est une personne morale

Dépôt de garantie

2 termes de loyer

3 mois de loyers hors charges

1 mois de loyer

Loyer

Le loyer est librement fixé entre le bailleur et le locataire

Le loyer est fixé librement lors de la conclusion du bail normalement en rapport avec la valeur locative.

Le loyer est librement fixé entre le bailleur et le locataire

Charges

Le bailleur peut mettre à la charge du locataire, dans le bail, toutes les charges

Sans clause précise, le bailleur supporte les charges qui sont liées à la propriété

Liste fixée limitativement par le décret n°87-713 du 26 août 1987

Révision du loyer

Choix entre la révision triennale (indice du coût de la construction), et une indexation conventionnelle

Révision et modalité librement fixées dans le bail

Révision annuelle en fonction de l’indice de référence des loyers (IRL)

Sous-location

Interdiction sauf autorisation expresse du bailleur

Autorisation sauf clause contraire

Interdite sauf autorisation expresse du bailleur

Renouvellement

Droit au renouvellement sauf versement par le bailleur d'une indemnité d'éviction

Reconduction tacite pour 6 ans sauf congé par le bailleur ou le locataire, au moins 6 mois avant l'échéance

Offre à présenter par le bailleur par LRAR ou par exploit d’huissier 6 mois avant le terme du bail

Durée identique à celle du bail initial

- 3 ans si le bailleur est une personne physique - 6 ans si le bailleur est une personne morale

Tacite reconduction

Fin du bail

Bail professionnel

Sauf convention contraire, le locataire peut donner congé à l'expiration de chaque période triennale, au moins 6 mois à l'avance, par huissier

Seul le locataire peut donner congé avant la fin du bail, par lettre recommandée avec AR au moins 6 mois avant la date souhaitée

- Congé anticipé du locataire, préavis de 3 mois sauf circonstances particulières - 6 mois pour le bailleur

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Chapitre 4 CAHIER PRATICIEN

L’accès au cabinet situé dans un immeuble en copropriété Dans le cadre de sa recommandation n° 25 du 1 er juillet 2008 relative à l'accès aux immeubles en copropriété, la commission relative à la copropriété rattachée au ministère de la Justice rappelle notamment : Considérant que l'article 26-e de la loi n°65557 du 10 juillet 1965 fixant le statut de la copropriété des immeubles bâtis, dans leur rédaction de l'article 15 de la loi n°2007297 du 5 mars 2007 relative à la prévention de la délinquance dispose : Sont prises à la majorité des membres du syndicat représentant au moins les deux tiers des voix les décisions concernant : […] e) Les modalités d'ouverture des portes d'accès aux immeubles. En cas de fermeture totale de l'immeuble, celle-ci doit être compatible avec l'exercice d'une activité autorisée par le règlement de copropriété. La décision d'ouverture est valable jusqu'à la tenue de l'assemblée générale suivante. Considérant qu'il en résulte qu'en principe, les portes d'accès aux immeubles, équipées d'un dispositif permettant leur fermeture totale doivent être, désormais, totalement fermées, sauf décision contraire de l'assemblée générale statuant dans les conditions de l'article 26-e ; Considérant que, si l'assemblée générale décide d'installer un dispositif permettant une fermeture totale de l'immeuble, elle doit décider les modalités d'ouverture des portes d'accès de l'immeuble et des travaux destinés à assurer la sécurité des biens et des personnes sous réserve de l'exercice d'une activité autorisée par le règlement de copropriété ;

CONSTATE : - que la fermeture totale de l'immeuble s'entend d'un verrouillage permanent des accès à l'immeuble au moyen d'un dispositif spécifique empêchant le libre accès ; - que l'assemblée générale ne délibère sur les modalités d'ouverture de l'immeuble que si ce dernier est pourvu d'un dispositif permettant une fermeture totale de l'immeuble ;

- que les décisions visées à l'article 26-e portent exclusivement sur les modalités d'accès aux immeubles ; - que, si l'immeuble est pourvu d'un dispositif permettant sa fermeture totale, le principe est qu'en dehors d'une décision d'ouverture, les accès doivent être totalement fermés. - que ces décisions d'ouverture ne sont toutefois valables que jusqu'à l'assemblée générale suivante et, dès lors, elles doivent être confirmées ou modifiées à chaque assemblée générale ; - qu'en l'absence de décision sur les modalités d'ouverture lors d'une assemblée générale, s'applique la règle de fermeture, mentionnée au premier tiret et ses limites tenant à l'exercice d'une activité autorisée mentionnée ci-dessus. RAPPELLE : - que l'assemblée générale décide des conditions d'ouverture des portes d'accès aux immeubles non seulement pour rendre la fermeture totale compatible avec l'exercice d'une activité autorisée par le règlement de copropriété, mais aussi plus généralement, toutes les fois qu'elle l'estime nécessaire ; - que la décision d'ouverture ne peut être votée qu'à la majorité en nombre des membres du syndicat représentant au moins les 2/3 des voix des copropriétaires, sans recours à une majorité inférieure. RECOMMANDE : A ) Au syndic : - de soumettre à chaque assemblée générale, après concertation avec le ou les copropriétaires intéressés, une proposition relative aux modalités d'ouverture des portes d'accès aux immeubles lorsque les accès sont pourvus d'un dispositif permettant leur fermeture totale et que le dispositif existant n'est pas compatible avec l'exercice dans ces immeubles d'une activité autorisée par le règlement de copropriété ; - dans le cas d'une ouverture compatible avec l'exercice d'une activité, de proposer des modalités strictement nécessaires à l'exercice de cette activité ; - dans les autres cas d'ouverture, de 51

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proposer des modalités d'ouverture strictement nécessaires à l'objectif recherché ; - de veiller à ce que la proposition précise tant les périodes d'ouverture (mois, jour et heures), que le dispositif technique mis en place ; - de veiller à porter la question des modalités d'ouverture au vote de l'assemblée générale qui suit celle au cours de laquelle a été prise la décision d'ouverture, faute de quoi cette dernière devient caduque lors de la tenue de l'assemblée générale suivante et la fermeture totale des portes d'accès aux immeubles s'impose alors ; - de prévoir l'information des copropriétaires relative aux modalités d'ouverture et de fermeture des accès aux immeubles ; - dans le cas d'absence de dispositif de fermeture de l'immeuble, de ne pas soumettre à l'assemblée générale une proposition relative aux modalités d'ouverture des portes d'accès aux immeubles ; B) Au copropriétaire bailleur : - de s'assurer que les modalités d'accès à l'immeuble proposées au vote de l'assemblée générale sont compatibles avec l'exercice d'une activité autorisée par le règlement de co-propriété et que pourrait avoir son ou ses locataire(s), et, dans ce but, de se concerter avec eux préalablement à l'assemblée générale ; - d'informer, dans les meilleurs délais, son ou ses locataire(s), d'une part, des décisions prises par l'assemblée générale relatives aux modalités d'ouverture des portes d'accès aux immeubles comprenant notamment les horaires d'ouverture et de fermeture et, d'autre part, de la réalisation de travaux dans les parties privatives des lots loués, consécutifs aux travaux sur les parties communes votés par l'assemblée générale en vue de prévenir les atteintes aux personnes et aux biens. À noter que cette commission a un rôle consultatif. À ce titre, elle émet des recommandations afin de fournir des explications et de proposer des modalités 52

pratiques d’application en matière de copropriété. Celles-ci n’ont, en principe, pas de caractère obligatoire ; toutefois, cette commission est apparue progressivement comme une nouvelle source du droit dans le domaine de la copropriété. À ce titre, les praticiens victimes de fermetures abusives de l’immeuble, dans lequel ils exercent, peuvent s’en prévaloir.

4. Aménagement du local 4.1. Accessibilité aux personnes handicapées 4.1.1. Principe d’accessibilité du cabinet dentaire aux personnes handicapées Un cabinet dentaire est considéré comme un établissement recevant du public (ERP) de 5e catégorie. C’est la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 « pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées » qui a introduit l’obligation d’accessibilité du cadre bâti aux personnes handicapées et y compris pour les ERP. Cette obligation a été codifiée à l’article L111-7 du code de la Construction et de l’Habitation, et des décrets d’application de ce texte ont été pris afin de déterminer les dates de mise en accessibilité des ERP. Les locaux publics ou privés recevant du public doivent être rendus accessibles aux personnes en situation de handicap. Selon ce texte, « les dispositions architecturales, les aménagements et équipements intérieurs et extérieurs […] des établissements recevant du public et des lieux de travail doivent être tels que ces locaux et installations soient accessibles à tous, et notamment aux personnes handicapées, quel que soit le type de handicap, notamment physique, sensoriel, cognitif, mental ou psychique, dans les cas et selon les conditions déterminés aux articles L. 1117-1 à L. 111-7-3 […] ». Les dates à partir desquelles le cabinet

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Chapitre 4 CAHIER PRATICIEN

dentaire doit être accessible aux personnes handicapées diffèrent selon qu’ils ont été créés avant ou après 2007, ainsi : - Un cabinet dentaire créé dans un bâtiment construit depuis 2007 doit être accessible dès sa création (articles R. 11119 et R. 111-19-1 du code de la Construction et de l’Habitation). - Un cabinet dentaire créé après 2007 par changement de destination doit être accessible depuis le 1er janvier 2011 (article R. 111-19-8 du même code). - Un cabinet dentaire créé avant 2007 devra être accessible avant le 1er janvier 2015 (article R. 111-19-8 du même code). Au moins une partie du local devra être conforme aux normes d’accessibilité avant cette date, afin d’offrir l’ensemble des prestations en vue desquelles le local est conçu. Selon les cas, le titulaire du cabinet dentaire sera en conformité avec la loi dès lors que : – le cabinet est accessible avant le 1er janvier 2015, – il a obtenu une dérogation pour son cabinet, celle-ci étant attachée au local et à l’usage qui en est fait et non à la personne qui l’a obtenue (elle continuera donc de s’appliquer en cas de cession du local). Est réputé accessible aux personnes handicapées, tout établissement offrant à ces personnes, notamment celles qui se déplacent en fauteuil roulant, la possibilité de pénétrer dans l’établissement, d’y circuler, d’en sortir, de se repérer, de communiquer et de bénéficier de toutes les prestations offertes au public en vue desquelles cet établissement a été conçu (article R. 111-19-2 du code de la Construction et de l’Habitation). Il en résulte de nombreuses obligations tant sur les parties extérieures qu’intérieures et en particulier, les circulations, une partie des places de stationnement, les ascenseurs, ainsi que les locaux et leurs équipements (articles R. 111-19-1 et R. 111-19-2 du même code). Par exemple : – tout parc de stationnement doit comporter des places adaptées pour les per-

sonnes handicapées situées à proximité de l’entrée de l’établissement, – tout escalier de trois marches ou plus doit notamment comporter une main courante et être antidérapant, – les sanitaires doivent comporter au moins un cabinet d’aisance aménagé pour les personnes handicapées circulant en fauteuil roulant et un lavabo accessible. La délégation ministérielle à l’accessibilité a élaboré un guide relatif à la mise en accessibilité aux personnes handicapées des locaux des professionnels de santé en collaboration avec la direction générale de l’offre de soins (DGOS), la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) et les ordres professionnels. Ce guide reprend les règles à respecter pour le déplacement des personnes handicapées et leur accès aux prestations du cabinet et traite aussi des conditions d’obtention d’une dérogation. Vous pouvez le télécharger sur www.cnsd.fr, rubrique « exercice et cabinet » puis « local professionnel/accessibilité ».

Le diagnostic d’accessibilité La loi a prévu un diagnostic d’accessibilité pour les ERP des catégories 1 à 4. Les cabinets dentaires (ERP de 5e catégorie) ne sont donc nullement concernés. Toutefois, ce diagnostic peut être utile avant d’envisager les travaux ou avant l’achat du cabinet pour évaluer le coût de ces travaux si aucune dérogation n’est obtenue. Attention : si le cabinet se trouve dans un ensemble commercial, le diagnostic d’accessibilité est obligatoire (il est classé dans la même catégorie d’ERP que cet ensemble).

4.1.2. Dérogations possibles Des dérogations à l’obligation d’accessibilité du cabinet dentaire aux personnes handicapées sont envisageables. Il en existe trois catégories (articles R. 111-19-6 et R. 111-19-10 du code de la Construction et de l’Habitation) : 53

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• Dérogations techniques : impossibilité technique de réaliser les travaux d’accessibilité du fait de la situation physique du local (caractéristiques du terrain, présence de constructions existantes, contraintes liées à la réglementation de prévention contre les inondations, nature des travaux à réaliser sur le bâtiment, etc.). • Dérogations pour préservation du patrimoine (architectural, urbain ou paysager) : Il s’agira principalement de bâtiments classés ou inscrits au titre des monuments historiques ou situés aux abords et dans le champ de visibilité de ce type de bâtiments. • Dérogations pour disproportion manifeste entre les améliorations apportées et leurs conséquences : la disproportion manifeste est, par exemple, avérée lorsque les travaux d’accessibilité sont susceptibles d’avoir des conséquences excessives sur l’activité de l’établissement ou encore au regard de l’impact réel de la dérogation, du fait du coût des travaux. Il conviendra bien entendu d’apprécier ces éléments au regard de la situation particulière de chaque établissement.

cas et rend un avis sur la dérogation demandée. L’avis de la commission est ensuite transmis au préfet qui se prononce. S’il décide d’accorder la dérogation, celle-ci doit l’être par décision motivée. Il dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de l’avis de commission « accessibilité » pour se prononcer sur la demande de dérogation. À défaut de réponse de sa part dans le délai de trois mois à compter de la date à laquelle il a reçu la demande (deux mois pour l’avis de la commission et un mois pour la prise de décision elle-même), la dérogation demandée est réputée refusée. La dérogation accordée par le préfet peut être totale (exemption de toute réalisation des travaux de mise aux normes) ou partielle (atténuation des règles en la matière, réalisation de certains travaux uniquement ou mesures de substitution). Attention : l'octroi d'une dérogation ne dispense pas le demandeur de respecter l'ensemble des règles non dérogées.

4.1.3. Contrôle et sanctions La procédure d’autorisation de travaux et de dérogation pour les ERP est régie par les articles R. 111-19-21 et suivants du code de la Construction et de l’Habitation. Le délai d'instruction de la demande d'autorisation est de cinq mois à compter du dépôt du dossier (si des pièces manquent au dossier, le délai court à compter de leur réception). Le dossier de demande est retiré à la mairie de la commune d’implantation du cabinet dentaire. Il est renseigné (le formulaire Cerfa et les pièces justificatives) et déposé à la mairie. À noter que la demande de dérogation est intégrée au formulaire de demande d'autorisation de construire, d'aménager ou de modifier un établissement recevant du public. La commission consultative de sécurité et d’accessibilité compétente (à savoir la commission d'accessibilité d'arrondissement ou, s'il n'en a pas été institué, la commission départementale) est consultée. Elle procède à une appréciation au cas par 54

• Contrôle On distingue deux moyens formels de contrôle : – Les autorisations préalables aux travaux sont demandées notamment pour tous travaux d’aménagement extérieur. Elles peuvent être refusées pour le seul motif que le local ne sera pas accessible aux personnes en situation de handicap (art. R.111-19-14 du code de la Construction et de l’Habitation). – Si les travaux sont soumis à un permis de construire, une attestation d’achèvement et de conformité est établie par un contrôleur technique agréé ou par un architecte qui vérifie alors l’accessibilité. Mais, de façon moins formelle, une personne handicapée n’ayant pas pu accéder au cabinet ou toute association de personnes handicapées, déclarée depuis au moins cinq ans, peut également agir comme un « contrôleur » et intenter une action pénale à l’encontre du chirurgien-dentiste sur le

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Chapitre 4 CAHIER PRATICIEN

fondement de la « discrimination en raison du handicap de la personne. » On notera également que la commission consultative départementale de sécurité et d’accessibilité (CCDSA) joue un rôle de contrôleur « a priori » en émettant un avis sur les demandes d’autorisation préalables aux travaux ou de dérogation aux normes d’accessibilité. • Sanctions Sanction pénale Elle fait suite à une plainte en discrimination (ci-dessus). Ce délit est puni d’une amende de 75 000 € et de cinq ans d’emprisonnement (art. 225-1 du code Pénal). Sanction administrative Le maire ou le préfet (« autorité administrative ») peut fermer un ERP (donc un cabinet dentaire) s’il ne répond pas aux exigences minimales d’accessibilité aux handicapés (article L. 111-8-3-1 du code de la Construction et de l’Habitation). Cette décision de fermeture : – est obligatoirement précédée d’une mise en demeure assortie d’un délai pour réaliser les travaux et qui doit prendre en compte la nature de ces travaux, – ne peut être prise qu’après rédaction d’un constat par un agent assermenté. – est motivée au regard de l’importance des manquements aux règles d’accessibilité et de l’intérêt de l’ERP pour la vie économique et sociale locale.

Copropriété et travaux d’accessibilité Les travaux d’accessibilité doivent être décidés et réalisés suivant les textes fixant le statut de la copropriété (loi du 10 juillet 1965 modifiée par la loi du 5 mars 2007). Selon les cas, il existe différentes majorités possibles en assemblée générale de copropriétaires. À titre d’exemples : • Les travaux n’affectant pas la structure de l’immeuble ou ses éléments d’équipement essentiels (ex : signalisation spécifique, élargissement des portes, etc.) sont décidés à la majorité des voix exprimées des copropriétaires présents

ou représentés qui autorise certains copropriétaires de les exécuter à leurs frais. • La même majorité est requise pour autoriser certains copropriétaires à effectuer, à leurs frais, des travaux d'accessibilité qui affectent les parties communes ou l'aspect extérieur de l'immeuble et qui sont conformes à la destination de celui-ci. • Pour des travaux affectant la structure de l’immeuble (ou ses éléments d’équipement essentiels, comme un ascenseur, par exemple), il faut obtenir la majorité des membres du syndicat représentant au moins les 2/3 des voix de tous les copropriétaires.

4.2. Le local du chirurgien-dentiste employeur L’article R. 4228-1du code du Travail précise que : « l'employeur met à la disposition des travailleurs les moyens d'assurer leur propreté individuelle, notamment des vestiaires, des lavabos, des cabinets d'aisance et, le cas échéant, des douches ». De plus, dans son article 3-17 intitulé « Hygiène des locaux. Tenue de travail », la convention collective nationale des cabinets dentaires précise les éléments suivants : « Les locaux affectés au travail doivent être tenus dans un état constant de propreté et présenter les conditions d'hygiène et de salubrité nécessaires à la santé du personnel. Pour les locaux de travail, certaines dispositions législatives ou réglementaires doivent être appliquées. » Elles concernent en particulier : – l'éclairage, – le chauffage, – le bruit, – l'aération, – les issues et dégagements, – les moyens d'extinction et de prévention des incendies, – les installations électriques et leur mise à la terre, – la protection des rayons X (vérification par un organisme agréé), 55

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– les installations à air comprimé. Le texte précise par ailleurs que : « Il est obligatoire de mettre à la disposition du personnel : – lavabos et vestiaires. Les employés veilleront à ce que ceux-ci demeurent dans le plus grand état de propreté, – dosimètre, moyen de contrôle de rayonnement. Le dosimètre est fourni par l'employeur. Il doit être porté par tout le personnel travaillant dans les locaux où il y a émission de rayons X et sera vérifié par un organisme agréé. – des gants d'examen à usage unique, un masque et des lunettes de protection, pour tout acte d'aide au fauteuil. Si le praticien exige une tenue de travail particulière, il doit la fournir à son personnel et en assurer l'entretien ; dans le cas contraire, il doit fournir 2 blouses par an à son ou ses salariés » (article 3.17 de la convention collective nationale des cabinets dentaires).

4.3. L'atelier de prothèse au sein du cabinet dentaire Certaines normes de sécurité doivent être respectées : – prendre contact avec l’Agence régionale de santé (ARS), – mise à la terre obligatoire de tous les appareils électriques.

5. Sécurité du local 5.1. Sécurité incendie En tant qu’établissements recevant du public (ERP) de 5e catégorie, les cabinets dentaires sont soumis à des dispositions spécifiques en matière de sécurité incendie détaillées dans un Règlement de sécurité contre l'incendie relatif aux établissements recevant du public. Concernant le dispositif de sécurité incendie, ces établissements doivent être conçus de manière à permettre : – de limiter les risques d’incendie, – d’alerter les occupants lorsqu’un sinistre se déclare, – de favoriser l’évacuation des personnes tout en évitant la panique, – d’alerter des services de secours et faciliter leur intervention. Les mesures de prévention contre les incendies concernent tous les travaux, qu’ils portent sur la création, l’aménagement ou la modification de ces établissements. Elles s’appliquent également à toutes les phases de la « vie » de l’établissement : conception, construction et exploitation.

5.1.1. Extincteurs

L’atelier doit avoir : – un cubage d’air suffisant (10 m3 par salarié), – une hotte d’aspiration pour le traitement des chauffes et le traitement des acides. Le matériel de polissage doit être obligatoirement muni d’une aspiration.

Le cabinet dentaire doit être équipé de 2 extincteurs par structure d’une surface de 150 m2, l’un à eau de 6 litres et l’autre au CO2 de 2 litres, avec au minimum un appareil de chaque type par niveau de travail. Tous les extincteurs doivent être facilement accessibles au public, utilisables par le personnel de l'établissement et maintenus en bon état de fonctionnement. Leur emplacement doit être signalisé par un pictogramme.

En 2003, l’INRS (Institut national de recherche et de sécurité) a publié un guide Ateliers de fabrication de prothèses dentaires (guide pratique de ventilation n°16). Consultable en ligne sur www.inrs.fr, il rappelle les techniques de fabrication des prothèses dentaires, le risque par type de fabrication (prothèses métalliques, en résine ou en céramique), aux différents postes de travail.

Extrait du Règlement de sécurité contre l'incendie relatif aux établissements recevant du public : « Les moyens d'extinction doivent être répartis de préférence dans les dégagements, en des endroits visibles et facilement accessibles. Ils peuvent être protégés à condition de faire l'objet d'une signalisation claire. Ils ne doivent pas apporter de gêne à la circulation des personnes et leur emplacement, repéré

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Chapitre 4 CAHIER PRATICIEN

par une signalisation durable, doit être tel que leur efficacité ne risque pas d'être compromise par les variations éventuelles de température survenant dans l'établissement. Les extincteurs portatifs sont judicieusement répartis et appropriés aux risques notamment électriques qu'ils doivent combattre. Ils doivent être accrochés à un élément fixe, avec une signalisation durable, sans placer la poignée de portage à plus de 1,20 m du sol. Lorsqu'un appareil ou un dispositif d'extinction n'est pas apparent, il doit être signalé par un panneau conforme aux signaux normalisés d'indication de localisation d'un équipement de lutte contre l'incendie ou d'un autre moyen d'alarme ou d'alerte définis à la norme NF X 08-003 relative aux couleurs et signaux de sécurité. » Le contrôle de ces extincteurs par un organisme agréé par le Centre national de prévention et de protection (CNPP) est annuel. La date de vérification est indiquée sur les extincteurs après chaque passage. À ce titre, il est indispensable de tenir un registre d’entretien et de maintenir un bon état de fonctionnement. De plus, les locaux présentant des risques particuliers d'incendie doivent être dotés d'un extincteur approprié.

5.1.2. Système d’alarme S’agissant du système d'alarme, le cabinet dentaire doit être équipé d'un système selon les modalités définies ci-dessous : « Tous les établissements sont équipés d'un système d'alarme selon les modalités définies ci-dessous : a) l'alarme générale est donnée dans l'établissement recevant du public, par bâtiment si l'établissement en comporte plusieurs ; b) le signal sonore d'alarme générale ne doit pas permettre la confusion avec d'autres signalisations utilisées dans l'établissement. Il doit être audible de tout point du bâtiment pendant le temps nécessaire à l'évacuation ; c) le personnel de l'établissement doit être informé de la caractéristique du signal sonore d'alarme générale. Cette information peut être complétée par des exercices périodiques d'évacuation ;

d) le choix du matériel d'alarme est laissé à l'initiative de l'exploitant qui devra s'assurer de son efficacité ; e) le système d'alarme doit être maintenu en bon état de fonctionnement ». De manière générale, il convient d’installer un équipement d'alarme perceptible tenant compte de la spécificité des locaux et des différentes situations de handicap des personnes amenées à les fréquenter. Des consignes précises, affichées bien en vue et prenant en compte les différents types de handicap, doivent indiquer : – le numéro d'appel des sapeurs-pompiers (implique qu’une liaison par téléphone soit techniquement possible au cabinet) ; – l'adresse du centre de secours de premier appel ; – les dispositions immédiates à prendre en cas de sinistre. S’il y a du personnel, il doit être instruit sur les conduites à tenir en cas d'incendie et être entraîné à la manœuvre des moyens de secours. « La consigne de sécurité incendie prévoit des essais et visites périodiques du matériel et des exercices au cours desquels les travailleurs apprennent à reconnaître les caractéristiques du signal sonore d'alarme générale, à se servir des moyens de premier secours et à exécuter les diverses manœuvres nécessaires. Ces exercices et essais périodiques ont lieu au moins tous les six mois. Leur date et les observations auxquelles ils peuvent avoir donné lieu sont consignées sur un registre tenu à la disposition de l'inspection du travail » (article R. 4227-39 du code du Travail).

5.2. Installation électrique et éclairage de secours 5.2.1. Installation électrique Dans les installations neuves, l’électricien qui a réalisé l’installation doit, après contrôle de l’EDF, vous remettre un certificat de conformité valable 1 an. Dans les installations déjà existantes, des vérifications périodiques sont prévues en 57

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fonction du classement catégoriel des structures. Dans le cas de cabinets dentaires, établissements recevant du public de 5e catégorie, dès lors qu’ils ont au moins un salarié, l’article 53 du décret n°88-1056 du 14 novembre 1988 prévoit que les installations doivent être vérifiées : 1/ lors de leur mise en service ou après avoir subi une modification de structure, les vérifications sont pratiquées par une personne ou un organisme agréé, choisi par le praticien sur une liste fixée par arrêté du ministère du Travail. Ces vérifications peuvent être effectuées par des personnes appartenant ou non au cabinet dont la liste nominative doit être communiquée par le chef d’établissement au directeur régional du travail et de l’emploi ou au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricole. Ces personnes doivent avoir des connaissances approfondies dans le domaine de la prévention des risques électriques ainsi que des dispositions réglementaires qui y sont afférentes et exercer régulièrement l’activité de vérification. Reconnaissons que les personnes ressources sont certainement rares dans les cabinets dentaires ! 2/ périodiquement Le chef d’établissement doit faire réaliser les vérifications périodiques par des personnes appartenant ou non à l’établissement et possédant une connaissance approfondie dans le domaine de la prévention des risques dus à l’électricité et des dispositions réglementaires qui y sont afférentes. La périodicité de ces vérifications est d’un an (arrêté du 20 octobre 1988). À noter qu’il est couramment admis que si le premier contrôle ne montre aucune anomalie de l’installation et n’a fait l’objet d’aucune observation de l’organisme de contrôle, il ne pourra être procédé à un contrôle que tous les trois ans, sauf travaux intermédiaires sur l’installation obligeant alors à un renouvellement de contrôle. L’inspecteur du travail peut prescrire à tout moment au chef d’éta58

blissement de faire procéder à une vérification de ses installations électriques par un vérificateur agréé. Précisons qu’un décret du 30 août 2010 paru au JO du 1er septembre 2010 annule et remplace l’arrêté du 20 octobre 1988 avec application de la nouvelle réglementation au 1er juillet 2011 mais qu’un arrêté doit préciser la périodicité des contrôles. Dans le cas où le praticien exerce sans salarié, le règlement de sécurité des « Établissements recevant du public de 5e catégorie » ne prévoit pas d’obligation de contrôle périodique. Cependant, le contrôle électrique devant être réalisé dans le cadre des déclarations ou vérifications périodiques externes quinquennales de l’installation radiologique, on comprendra que celui-ci aura une périodicité d’au moins 5 ans. Dans tous les cas, lors de la souscription d’un contrat de fourniture d’énergie électrique, pour une première mise sous tension de l’installation, l’abonné doit fournir une « attestation de conformité » aux normes de sécurité électrique. Cette attestation est fournie par l’installateur électricien qui l’établit et la soumet, accompagnée du rapport de vérification initiale d’un organisme agréé, pour visa, au comité national pour la sécurité des usagers de l’électricité ou Consuel (décret n°721120 du 14 novembre 1972). La CNSD a contractualisé avec la société AM’TECH pour la réalisation de l’ensemble des contrôles réglementaires, incluant entre autres le contrôle électrique. Retrouvez le contrat sur www.cnsd.fr rubrique : Services et outils/Partenariats.

5.2.2. Éclairage de secours Tous les établissements recevant du public (ERP) doivent être équipés d'un éclairage de sécurité (article R. 123-8 du code de la Construction et de l'Habitation). Pour les établissements soumis au code du Travail (établissement recevant des travailleurs), l’arrêté du 26 février 2003 relatif aux circuits et installations de sécurité, traite

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notamment des installations électriques d'éclairage de sécurité. L’article 2 de ce texte précise que les installations de sécurité comprennent : – les installations assurant l'éclairage de sécurité ; – les autres installations dont le maintien en service est nécessaire pour assurer la sécurité des travailleurs en cas de sinistre ; – les installations dont l'arrêt inopiné ou le maintien à l'arrêt entraînerait des risques pour le personnel. L'article 3 quant à lui indique : « Les établissements doivent disposer d'un éclairage de sécurité permettant d'assurer : – l'évacuation des personnes ; – la mise en œuvre des mesures de sécurité ; – l'intervention éventuelle des secours en cas d'interruption fortuite de l'éclairage normal. »

5.3. Contrôle de l'amiante La recherche de la présence d’amiante est obligatoire dans les établissements recevant du public (dans notre cas, 5e catégorie recevant moins de 50 personnes en même temps) situés dans un immeuble dont le permis de construire a été délivré avant le 1er juillet 1997. Pour la réalisation du diagnostic (procéder à la recherche d’amiante, vérifier son état de conservation et procéder le cas échéant à des prélèvements), il convient de faire appel à un professionnel certifié par un organisme accrédité par le comité français d’accréditation (Cofrac) pour effectuer les recherches d'amiante. Cette recherche étendue donne lieu, après vérification des matériaux et produits, à la constitution d'un dossier technique amiante qui comporte les résultats du diagnostic de présence d'amiante et les dispositions à prendre selon ses résultats. Selon l’article R. 1334-26 du code de la Santé publique, le dossier technique amiante comporte :

1° la localisation précise des matériaux et produits contenant de l'amiante ainsi que, le cas échéant, leur signalisation ; 2° l'enregistrement de l'état de conservation de ces matériaux et produits (particulièrement des flocages, calorifugeages et faux plafonds) ; 3° l'enregistrement des travaux de retrait ou de confinement de ces matériaux et produits et des mesures conservatoires mises en œuvre ; 4° les consignes générales de sécurité à l'égard de ces matériaux et produits, notamment les procédures d'intervention, y compris les procédures de gestion et d'élimination des déchets ; 5° une fiche récapitulative (en cas de vente, cette fiche sert de constat avant vente à annexer à l'acte authentique). Le dossier technique amiante a une durée de validité illimitée.

6. Bruits d’activité Les bruits d’activité sont des bruits provenant des activités professionnelles ou des activités culturelles, sportives ou de loisir organisées de façon habituelle ou soumises à autorisation : bruits des commerces ou petites entreprises tels que compresseurs, compacteurs, chambres froides, chaufferies, climatiseurs, cabines de peinture, etc., lieux diffusant de la musique, concerts, cinémas, compétitions sportives pédestres, compétitions de sports mécaniques, etc. Ces bruits sont réglementés par les articles R. 1334-30 et suivant du code de la Santé publique. Ceux-ci prévoient qu’une infraction est constituée lorsqu’il y a dépassement des valeurs limites admissibles de l’émergence (différence de niveau sonore entre la situation comportant le bruit particulier, objet de la plainte, et la situation sonore sans ce bruit particulier) et, dans les cas où l’activité est soumise à des conditions d’exercice fixées par les autorités compétentes, lorsque la personne qui est à l’origine du bruit n’a pas respecté ces conditions. 59

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La mise en évidence d’une infraction nécessite une enquête acoustique comportant des mesures sonométriques. Elles peuvent être effectuées par le service communal d’hygiène et de santé pour les communes qui en possèdent ou par un agent communal assermenté dans les conditions du décret n° 95-409 du 18 avril 1995 disposant d’un appareil homologué. Le maire peut également demander au service santé environnement de la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales de procéder aux mesures acoustiques.

7. Sonorisation du local professionnel 7.1. Diffusion de musique au cabinet 7.1.1. Parties communes Lors de la dernière édition de ce guide, en ce qui concerne la diffusion d’œuvres musicales dans les salles d’attente (et parties communes), nous écrivions la chose suivante : « La diffusion d’œuvres musicales dans les salles d’attente (et parties communes) nécessite un accord des auteurs, compositeurs et éditeurs de musique avant la diffusion publique de leurs œuvres, ces derniers recevant alors une rémunération. La Sacem délivre cette autorisation par contrat, et répartit les droits payés par les utilisateurs aux créateurs et éditeurs de musique qu'elle représente. Les artistesinterprètes, et les producteurs de disques et de cassettes pour la diffusion publique de musique, ont également droit à une rémunération appelée “rémunération équitable”. Elle est gérée par la SPRE (Société de Perception de la Rémunération Équitable) qui a chargé la Sacem d'en effectuer le recouvrement auprès des lieux sonorisés. Pour la sonorisation des salles d'attente, la redevance de droits d'auteur est annuelle et forfaitaire. Elle est calculée par référence au nombre de praticiens qui exercent dans le cabinet ». Le 15 mars 2012, la Cour de Justice de l’Union européenne (CJUE) a eu l’occasion 60

de rendre un arrêt à ce sujet. Saisie par une Cour d’appel italienne dans le cadre d’un litige concernant la radiodiffusion, dans un cabinet dentaire privé, de phonogrammes faisant l’objet d’une protection (et donc de redevance), elle a précisé que la diffusion gratuite de phono grammes chez le chirurgien-dentiste au bénéfice de la clientèle qui en jouit indépendamment de sa volonté ne constituant pas une « communication au public » ne donne pas droit à la perception d’une rémunération en faveur des producteurs de phonogrammes. À noter que cet arrêt concerne la rémunération des producteurs de phonogrammes et non celles destinées aux créateurs et éditeurs de musique (Sacem). Toutefois, on peut raisonnablement penser que cette notion de « communication au public » sera également applicable à ces derniers. À ce jour, le praticien qui ne souhaite plus payer de redevance à la Sacem doit résilier le contrat qu’il a conclu avec cette société.

7.1.2. Salle de soins Conformément à une tolérance traditionnelle de la Sacem, la diffusion d’œuvres de son répertoire dans la salle de soins du praticien est gratuite.

7.2. Musique d’attente téléphonique (standard) Le praticien qui souhaite mettre en place une musique d’attente téléphonique doit savoir qu’il convient de demander des autorisations à deux sociétés différentes de gestion collective des droits : la Sacem et la SCPA. En effet, la musique enregistrée fait coexister deux catégories distinctes de droits privatifs régis par le code de la Propriété intellectuelle (CPI). Ces deux sociétés ont mis en place un système d’autorisation simple et une tarification unique, quel que soit le type de répertoire utilisé. Le système de la SCPA est donc un système déclaratif qui s’ajoute à celui de la Sacem : les droits versés à la Sacem sont destinés aux auteurs qui ont écrit les chan-

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Chapitre 4 CAHIER PRATICIEN

sons et aux compositeurs qui ont composé les musiques utilisées. • La Sacem (Société des auteurs, compositeurs et éditeurs de musique) : pour les droits d’auteur. Dans la mesure où la musique d’attente téléphonique utilisée fait partie du répertoire de la Sacem, l’utilisateur doit obtenir son autorisation (contrat et redevance). La redevance de droits d'auteur est forfaitaire et annuelle, elle est déterminée par le nombre de lignes d'accès aux réseaux téléphoniques (entrantes et sortantes) qui permettent aux correspondants extérieurs de bénéficier simultanément de l'attente musicale. Barème indicatif des tarifs Sacem pour 2013 : Nombre de lignes

Tarif annuel

1 à 5 lignes

41,89 € TTC

6 à 10 lignes

75,40 € TTC

À noter : – Si le praticien fait appel à un prestataire extérieur (centre d'appels) pour gérer son standard, ou mener une opération particulière et qu’il décide de diffuser de la musique d'attente sur ses lignes téléphoniques, c'est à lui qu’il revient de faire la demande d'autorisation. – Les musiques ou les chansons dont la protection patrimoniale est expirée sont dans le domaine public. Pour la diffusion publique de ces œuvres, l'autorisation de la Sacem n’est donc pas nécessaire et il n’y a pas de droits d'auteur à payer. Coordonnées Sacem (siège) : • Téléphone : 01 47 15 47 15 • Adresse : SACEM 225 av. Charles De Gaulle 92528 Neuilly-sur-Seine Cedex • Site internet (liste des délégations locales, formulaire « contact ») : www.sacem.fr/cms/home

• La SCPA (Société civile des producteurs phonographiques) : pour les droits voisins du droit d’auteur. L’utilisation d’une musique d’attente pour l’accueil téléphonique doit faire l’objet d’une déclaration auprès de la SCPA dans le but de protéger les droits des artistes qui interprètent les chansons et des producteurs qui ont financé les enregistrements utilisés. L'utilisateur souhaitant reproduire ou communiquer au public autrement qu'en le diffusant à la radio ou dans un lieu public, un titre enregistré disponible dans le commerce, doit donc au préalable s'assurer d'en avoir obtenu l'autorisation de son producteur. La SCPA demande qu’une déclaration soit effectuée auprès d’elle dans les cas suivants : – lorsqu’une musique du commerce est utilisée sur le système d’attente téléphonique, – lorsqu’une musique libre de droit est utilisée sur le système d’attente téléphonique, – lorsqu’aucune musique n’est utilisée sur le système d’attente téléphonique. La société met à disposition des déclarants une base de données phonogrammes qui permet de vérifier si le phonogramme utilisé appartient au répertoire social de la SCPA. Si tel est le cas, il conviendra de remplir le bordereau de déclaration en ligne. S’il ne figure pas dans ces bases, il faut retourner le bordereau en ligne, les recherches nécessaires étant alors effectuées par la SCPA (qui recontacte l’utilisateur, le cas échéant). Le montant des droits à payer sera déterminé à partir de la déclaration et en fonction d’un barème assis sur le nombre de lignes entrantes ou mixtes disponibles sur le standard téléphonique. Le tarif 2013 s’élève à 36 euros HT pour 1 à 5 lignes extérieures (il s'agit d'une rémunération forfaitaire et annuelle qui permet de changer de musique autant de fois que l’utilisateur le souhaite par an). 61

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Coordonnées SCPA : • E-mail : contact@lascpa.org • Téléphone : 01 41 43 74 80 • Fax : 01 41 43 74 90 • Adresse : SCPA c/o SCPP 14, boulevard du général Leclerc TSA 41020 92206 Neuilly-sur-Seine Cedex • Site internet : www.lascpa.org/scpa/webscpa.nsf/

7.3. Présence d’un écran de télévision en salle d’attente Le praticien qui souhaite équiper sa salle d’attente d’un téléviseur doit savoir qu’il devra acquitter une redevance audiovisuelle (dans la mesure où ils reçoivent les chaînes de télévision). Par conséquent, si aucune chaîne de télévision n’est reçue au cabinet dentaire, la redevance n’est pas due (par exemple, écran vidéo pour lecture des DVD). C’est l’article 1605-II-2° du code général des Impôts (CGI) qui précise quelles sont les personnes concernées par la redevance audiovisuelle. Elle est due par tous professionnels (personnes physiques et personnes morales) détenant un ou plusieurs téléviseurs au 1er janvier. À l’inverse des particuliers qui doivent une seule redevance, peu importe le nombre de téléviseurs détenus à leur domicile, une redevance est due pour chaque appareil détenu (sous réserve de certains abattements ou minorations). La déclaration Pour les professionnels assujettis à la TVA, la redevance doit être déclarée et acquittée auprès du service des impôts, sur l'annexe (n° 3310 A) à la déclaration CA 3 de TVA déposée au titre du mois de mars ou du premier trimestre de l'année au cours de laquelle elle est due, ou sur la déclara-

tion annuelle (CA 12, CA 12 E ou CA 12 A, CA 12 AE) déposée dans le courant de l'année au cours de laquelle elle est due. Les professionnels non redevables de la TVA doivent déclarer et acquitter la redevance, auprès du service chargé du recouvrement dont relève leur siège ou principal établissement, en utilisant l'annexe (n° 3310 A) à la déclaration CA 3 de TVA, au plus tard le 25 avril de l'année au titre de laquelle la redevance est due. Attention : le défaut ou retard de déclaration de la redevance par les professionnels ainsi que les omissions ou inexac titudes constatées dans leurs déclarations sont sanctionnés par une amende de 150 € par appareil. Le contrôle, le recouvrement, le contentieux, les garanties, sûretés et privilèges sont régis, pour les particuliers, comme en matière de taxe d'habitation et, pour les professionnels, comme en matière de TVA. Le droit de reprise de l'administration s'exerce jusqu'à la fin de la troisième année suivant celle au cours de laquelle la redevance est due (Livre des procédures fiscales, article L. 172 F), sauf lorsque le rehaussement de la redevance est la conséquence d'un rehaussement de taxe d'habitation, auquel cas il est fait application du délai de reprise prévu pour cette taxe. Le montant de la redevance, désormais appelée « contribution à l'audiovisuel public », est de 131 € pour 2013 (84 € pour les DOM) et indexé chaque année sur l'indice des prix à la consommation hors tabac. Rappel : la diffusion de films publicitaires dans la salle d'attente est antidéontologique (article R. 4127-215 du code de la Santé publique précisant que « la profession dentaire ne doit pas être pratiquée comme un commerce » et interdisant « tous procédés directs ou indirects de publicité »).

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Chapitre 5 CAHIER PRATICIEN

La rĂŠglementation de la radiologie

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La réglementation de la radiologie La détention et l’utilisation d’un matériel de radiologie sont soumises à des règles strictes de radioprotection. Autorisations et formations, documentations obligatoires et informations font partie des obligations du praticien. Voici l’essentiel à savoir… La transposition en droit français en 2003 des directives européennes « Euratom » de 1996 et 1997 conditionne nos obligations dans le domaine de la protection contre les rayonnements ionisants. Si, au cours des 30 dernières années, le paysage de la radioprotection a peu évolué, la parution de différents décrets a modifié sensiblement l’environnement réglementaire que nous connaissions. Les principes de base qui vont être énoncés sont le reflet de ce qui existe depuis 2007 avec une grande stabilité. Mais l’on peut s’attendre à voir de nombreuses modifications apparaître soit fin 2013 soit début 2014 avec la parution d’une nouvelle directive européenne annoncée. L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) créée par la loi n°2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire (dite « loi TSN »), est chargée de contrôler les activités nucléaires civiles en France. Par les arrêtés des 5 et 7 novembre 2007, précisant entre autres que l’ensemble de la réglementation doit être déclinée « en fonction des risques encourus », l’ASN se trouve maintenant en charge de la quasi-totalité de la réglementation qu’elle propose aux ministères concernés pour validation. Le paysage de l’ensemble de la réglementation court encore le risque d’être profondément modifié aussi bien pour la périodicité des déclarations, la formation à la radioprotection des patients, la maintenance des appareillages, que pour la formation PCR (personne compétente en radioprotection) dans sa durée et sa périodicité de renouvellement. 64

1. Les obligations Elles découlent du code de la Santé publique et du code du Travail.

1.1. Les principes généraux Art. L. 1333-1 : Les activités comportant un risque d’exposition des personnes aux rayonnements ionisants doivent satisfaire aux principes suivants : – justification : Une activité nucléaire ou une intervention ne peut être entreprise ou exercée que si elle est justifiée par les avantages qu’elle procure, rapportés aux risques inhérents à l’exposition aux rayonnements ionisants auxquels elle est susceptible de soumettre les personnes ; – optimisation : L’exposition des personnes aux rayonnements ionisants […] doit être maintenue au niveau le plus faible qu’il est raisonnablement possible d’atteindre, compte tenu de l’état des techniques […] et le cas échéant de l’objectif médical recherché. – limitation des doses : Ce dernier principe ne s’applique pas dans l’exposition médicale à partir du moment où les deux premiers sont respectés. Dérogation à ce principe En totale contradiction avec les principes ci-dessus énoncés, le Conseil d’État a jugé que le service du contrôle médical pouvait procéder à la prise de clichés radiographiques sans justification médicale lors des contrôles qu’il effectue en fonction des

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Chapitre 5 CAHIER PRATICIEN

articles réglementaires du code de la Sécurité sociale figurant sous les articles R. 315-1-1 et suivants du code, par dérogation à l’article L.1333-13 du code de la Santé publique qui limite les clichés aux fins de diagnostic, de traitements ou de recherche médicale. Si l’arrêt du Conseil d’État constate que l’article R. 315-1-1 du code de la Sécurité sociale n’autorise pas expressément la pratique d’examens radiologiques, le Commissaire du gouvernement estime, lui, que la législation a implicitement mais nécessairement autorisé la pratique d’examens par rayonnements ionisants.

1.2. La responsabilité Art. L. 1333-4 : Les activités mentionnées à l’article L.1333-1 sont soumises à un régime d’autorisation ou de déclaration […]. La demande […] comporte la mention de la personne responsable de l’activité.

1.3. La compétence Art. L. 1333-8 : La personne responsable d’une activité mentionnée à l’article L.1333-1 met en œuvre les mesures de protection et d’information des personnes susceptibles d’être exposées aux rayonnements ionisants […]. Ces mesures comprennent l’estimation des quantités de rayonnements émis ou des doses reçues, leur contrôle ainsi que leur évaluation périodique.

1.4. La formation Art. L. 1333-11 : Les professionnels pratiquant des actes de radiodiagnostic, […] exposant des personnes à des rayonnements ionisants […] doivent bénéficier, dans leur domaine de compétence, d’une formation théorique et pratique, initiale et continue, relative à la protection des personnes exposées à des fins médicales […]. L’arrêté du 18 mai 2004 définit, en application de l’article R. 1333-74 du code de la Santé publique, les conditions auxquelles doivent répondre les programmes de formation portant sur la radioprotection des patients exposés aux rayonnements ionisants. Cette

formation s’adresse aux professionnels mentionnés à l’article L. 1333-11 du code de la Santé publique en exercice à la date de publication du présent arrêté ou en début d’exercice lorsque leur formation initiale ne comporte pas d’enseignement sur la radioprotection des patients. Dans tous les cas, la mise à jour des connaissances doit être réalisée au minimum tous les dix ans. Les objectifs et le contenu des programmes, aussi bien théoriques que pratiques, de la formation à la radioprotection des patients exposés aux rayonnements ionisants doivent, pour l’ensemble des professions concernées, remplir les conditions définies en annexe I de cet arrêté. Cette formation est spécifiquement complétée pour chaque catégorie professionnelle mentionnée à l’article L. 1333-11 du code de la Santé publique, selon les objectifs et les programmes déterminés en annexe II de ce même arrêté. À l’issue de la formation, l’organisme délivre à la personne ayant suivi la formation un document attestant de la validation de cette formation. Ces documents sont tenus à la disposition des agents chargés du contrôle. Les professionnels mentionnés à l’article L. 1333-11 du code de la Santé publique doivent avoir bénéficié de la formation portant sur la radioprotection des patients dans un délai de cinq ans à la date de publication de l’arrêté (soit avant le 19 juin 2009). Dès 2014, nous allons donc entrer dans la période de renouvellement de cette formation obligatoire selon la date à laquelle les confrères ont pu réaliser cette formation entre 2004 et 2009. Attention : les modalités de ce renouvellement ne sont pas encore définies par l’ASN et ne devraient pas correspondre à la formation initiale. Ce renouvellement devrait être plus court en durée et probablement pouvoir être acquis au moins partiellement en formation continue ou en DPC.

1.5. La déclaration des sources Le décret n°2002-460 du 4 avril 2002 comporte, dans ses dispositions diverses, un article 2 qui stipule : 65

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Le Chirurgien Dentiste de France no 1580 du 27 juin 2013

Art. R. 162-53. Les praticiens […] utilisant à des fins thérapeutiques ou de diagnostic des appareils générateurs de rayonnements ionisants […] ne peuvent procéder à des examens ou dispenser des soins aux assurés sociaux que si les appareils et installations ont fait préalablement l’objet de la déclaration ou de l’autorisation mentionnée aux articles R. 43-17 et R. 43-19 du code de la Santé publique. « Seuls peuvent être remboursés ou pris en charge les examens radiologiques… exécutés au moyen d’appareils et d’installations déclarés ou autorisés dans les conditions prévues à l’alinéa précédent. »

2. Les documents obligatoires 2.1. La déclaration de possession de sources de rayonnements ionisants L’utilisation des appareils électriques générant des rayons X à des fins de diagnostic est soumise à une déclaration auprès du préfet de région. Le dossier de déclaration est à constituer à partir du formulaire établi par l’ASN « Déclaration de détention/utilisation d’appareils électriques générant des rayons X » (Formulaire DEC/GX) qui peut être téléchargé à l’adresse suivante : www.asn.fr Dûment rempli, votre dossier de 7 pages doit être adressé à la Division territoriale de la sûreté nucléaire et de la radioprotection (DSNR) de la région où se situe l’implantation de l’appareil. À noter que, par rapport à l’ancienne déclaration, aucun justificatif n’est à envoyer. Mais l’ensemble des nombreuses pièces doit être tenu à disposition lors d’un éventuel contrôle programmé ou inopiné. L’ASN régionale notifie le numéro de déclaration après avis conforme de l’IRSN et précise les conditions générales selon lesquelles l’installation peut être mise en service. La procédure a une durée maximale de deux mois (la non réponse après ce délai vaut acceptation de la déclaration). 66

Le numéro de déclaration sera indiqué sur les feuilles de sécurité sociale, à l’emplacement prévu à cet effet, chaque fois qu’elles comporteront la cotation d’un acte radiologique. Les Cerfa doivent être modifiés ainsi que les logiciels de télétransmission car le numéro de déclaration est plus long de 2 chiffres que l’ancien numéro d’agrément (actuellement, on ne notera pas les deux premiers chiffres ou lettres). En l’absence de cette mention, les caisses d’assurance maladie sont en droit de refuser le remboursement au patient. Une fois réalisée, cette déclaration a, depuis les arrêtés du 7 novembre 2007, une durée de vie égale à la durée de vie du tube radiogène actuellement fixée à 25 ans mais qui peut être prolongé par tranches de 5 ans pour les tubes ayant subi régulièrement tous les contrôles techniques et de qualité. Par ailleurs, depuis octobre 2008, toute déclaration ou agrément, en cours de validité à cette même date du 7 novembre 2007, est réputée valant déclaration sur la durée de vie du tube et les obligations de renouvellement périodique sont annulées. La déclaration doit cependant être renouvelée pour tout changement concernant le local d’implantation, les caractéristiques du dispositif utilisé ou des autres dispositifs installés. (En cas de changement de propriétaire, une simple notification de changement suffit.) La déclaration de possession de sources de rayonnements ionisants mentionne : – la qualification du demandeur, – les caractéristiques du local d’implantation, – la désignation et les caractéristiques du dispositif médical utilisé, – le cas échéant, les autres dispositifs médicaux existants implantés dans le local. Elle doit être présentée (y compris pour son renouvellement) par le chef d’établissement et doit être co-signée par la personne physique qui sera le responsable direct de l’activité nucléaire envisagée (le praticien dans la plupart des cas) ainsi que par la personne

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Chapitre 5 CAHIER PRATICIEN

compétente en radioprotection (PCR) désignée.

2.2. Composition du dossier à tenir à disposition Le dossier doit comporter les éléments suivants : – une copie du ou des formulaires de déclaration, – le ou les récépissés de déclaration délivrés par l’ASN lors des déclarations antérieures, – un document attestant du statut juridique de l’entreprise (extrait K-bis, déclaration Urssaf,...). – dans le cas du radiodiagnostic médical ou dentaire, la fiche d’identification de chaque générateur déclaré mentionnant ses marque, type, numéro d’identification propre, année de construction, avec la partie inférieure de la fiche complétée et signée par le fournisseur ou le cédant de l’appareil. – pour chaque modèle d’appareil : a. une attestation du fabricant relative aux caractéristiques de l’appareil (marque, type, numéro de série ou d’identification, année de construction, année de mise en service), b. le certificat de conformité aux normes (nationales ou internationales) de conception et de fabrication, c. la description de l’appareil (utilisation à poste fixe ou mobile, accessibilité du faisceau, direction du faisceau, schéma avec emplacement du tube et orientation des faisceaux), d. la description des conditions de déclenchement de l’émission des rayons X et de la mise en œuvre des appareils, e. la description du système de verrouillage des appareils, f. le manuel d’utilisation, les recommandations de maintenance et d’entretien du fournisseur de l’appareil ou, à défaut, le descriptif de l’utilisation et des opérations de maintenance. – un descriptif de l’aménagement de l’ensemble des locaux où sont utilisés les appa-

reils à poste fixe ou de façon courante : position des appareils, matérialisation du zonage, nature et épaisseur des parois, dispositifs de signalisation, accessibilité, dispositif de sécurité. Ce descriptif comprendra une évaluation de la conformité aux normes de la série NFC 15-160. Attention : les normes de la série NFC 15160 ont été révisées et remplacées par la nouvelle norme NFC 15-160 qui ne tient plus compte, par exemple, des surfaces minimales d’installation, introduit une double signalisation lumineuse et supprime la formule de calcul simplifiée. Cependant, cette norme, homologuée le 2 février 2011 pour prendre effet à partir du 23 mars 2011, ne peut entrer en vigueur qu’après l’abrogation (imminente) de l’arrêté du 30 août 1991 déterminant les conditions d’installation des générateurs électriques de rayons X.

Le plan du local où est installé le matériel doit être exécuté au 1/50e, soit 2 cm par mètre en 2 exemplaires datés et signés par l’installateur et le chirurgien-dentiste. Les légendes indiquées sur la note explicative fournie par l’administration doivent être scrupuleusement respectées. Il faut notamment indiquer : les dimensions du local, les épaisseurs et la nature des murs, l’emplacement exact du matériel, la mitoyenneté. Il est à fournir en un exemplaire délivré par l’installateur sur un imprimé type n° 3023. Pour que ce certificat puisse être pris en considération, l’installateur doit avoir reçu de l’IRSN (Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire) un numéro d’enregistrement. Celui-ci implique la capacité de l’installateur à réaliser la pose, la mise en service et la vérification du bon fonctionnement et du bon état de la radioprotection. Ce certificat n° 3023 implique la conformité : – de l’alimentation électrique du générateur. Cette conformité concerne notamment son alimentation, sa protection et sa bonne mise à la terre. L’installateur a la possibilité de ne pas procéder aux vérifications correspondantes dès lors que le praticien peut fournir un certificat de l’électricien ayant réalisé 67

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Le Chirurgien Dentiste de France no 1580 du 27 juin 2013

les travaux correspondants et engageant la responsabilité de ce dernier. – du local. Il appartient à l’installateur de vérifier que le local correspond bien dans ses caractéristiques à ce qui est indiqué sur le plan et de préciser sur le certificat l’étage, la surface et, s’il y a lieu, la désignation particulière de la pièce. Les parois doivent avoir une capacité de protection au moins égale à 0,5 mm de plomb, soit de par leur nature, soit par adjonction d’un contreplaqué plombé étanche. Dans la pratique sont admises sans protection supplémentaire les parois construites en brique, béton, pierre, carreaux de plâtre pleins, etc. Sont en revanche exclues les cloisons alvéolées en plâtre (placoplâtre), en bois, en isorel, en matière plastique, en verre sauf plombé, etc. Les parois de séparation avec des lieux inaccessibles ou placées à l’ombre d’un paravent fixe ayant une protection équivalente à 0,5 mm de plomb, n’ont pas besoin de protection particulière. Les fenêtres n’ont pas à avoir de protection particulière, si personne ne peut stationner de façon habituelle dans leur voisinage. Les portes devront être renforcées par un contreplaqué plombé si elles sont situées à moins de 2,50 m du tube radiogène. – de la signalisation. Elle comporte l’affichette 1230 et le trèfle « zone surveillée ». L’affichette vous est fournie dans votre dossier de demande d’agrément. Le trèfle « zone surveillée » est normalement fourni par l’installateur, mais on peut se le procurer auprès des établissements suivants : Société Respirex – 6 bis, rue de Versailles 78720 Dampierre. Société Brady sur son site internet. Les installateurs de matériel de radiologie enregistrés auprès de l’IRSN sont réputés avoir la compétence nécessaire pour cette signalisation, et de ce fait peuvent délivrer les certificats de conformité (sous réserve, 68

éventuellement, de garanties fournies par un électricien responsable). En cas de doute sur la conformité de tel ou tel point, les installateurs sont à même de consulter l’IRSN. – pour les installations mobiles ou transportables, la déclaration de rattachement à une installation fixe précisant autant que possible les lieux, la fréquence et la durée prévisible de ces utilisations mobiles, les conditions d’entreposage et d’utilisation ; – la description des dispositions destinées à prévenir le vol, la perte ou l’endommagement des appareils ; – tout justificatif relatif à la reprise d’appareils ou à l’élimination des appareils mis hors service ; – la liste actualisée des praticiens, manipulateurs et utilisateurs habilités à utiliser les appareils précisant leur(s) employeur(s) respectifs ; – l’attestation de formation à la radioprotection des patients (à compter du 18 mai 2009) ; – la copie de l’attestation de réussite à la formation de personne compétente en radioprotection délivrée par un formateur certifié, de la personne désignée à ce titre par chaque employeur après avis du comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail ou des délégués du personnel ; – la copie de l’accord formalisé pris entre le chef d’établissement et une PCR externe à l’établissement, le cas échéant ; – la lettre de nomination de la PCR, signée par l’employeur après avis auprès du CHSCT ou des délégués du personnel et mentionnant ses missions ; – la liste et les justificatifs d'information/formation des personnes amenées à intervenir en zone réglementée surveillée ou contrôlée (feuilles d’émargement datant de moins de trois ans, support de formation, etc.) ;

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Chapitre 5 CAHIER PRATICIEN

– les éventuelles mesures spécifiques (escorte, plan de prévention…) relatives aux personnes extérieures à l’entreprise (co-activité, intérimaires, organismes agréés,...) ; – l’évaluation des risques liés à l’utilisation des appareils (un document décrira et justifiera les hypothèses retenues et la démarche adoptée pour établir les protections). Cette analyse conclura aux dispositions à mettre en œuvre en matière de délimitation de zones réglementées et de suivi dosimétrique du personnel ; – l’analyse prévisionnelle des postes de travail du personnel manipulant les sources de rayonnements ionisants. Cette analyse conclura sur les modalités de classement et de suivi médical du personnel ; – le bilan dosimétrique annuel de l’établissement et, le cas échéant, les résultats de dosimétrie opérationnelle des personnels soumis aux rayonnements ionisants ; – le programme des contrôles réglementaires en matière de radioprotection mis en œuvre dans l’établissement (contrôles périodiques, à la réception, avant intervention, d’ambiance, etc.) et les moyens utilisés en ce sens (appareils utilisés, rayonnement et gamme d’énergie détectés) ; – les rapports de contrôle technique de radioprotection mentionnés aux articles R. 4452-12 et 13 du code du Travail ; – tout justificatif démontrant qu’il a été remédié aux insuffisances éventuellement constatées lors des contrôles précités ou argumentant de la non-correction effective de ces non-conformités ; – la description des situations d’urgence envisagées liées aux appareils (nature, probabilité d’occurrence, valeurs des expositions anormales associées, conséquences à l’intérieur et à l’extérieur de l’établissement) et les dispositions prises pour les prévenir et pour y faire face ;

– les consignes de sécurité applicables en matière de radioprotection dans l’installation ; – la liste des appareils de mesure disponibles (radiamètres,…) précisant leur marque, leur type, la date de leur dernier étalonnage et de leur dernière vérification, et mentionnant pour chacun le type de rayonnement détecté (avec les gammes d’énergie correspondantes), le cas échéant ; – les formulaires de déclaration d’évènements significatifs transmis à l’ASN, le cas échéant ; – les comptes rendus de déclaration d’évènements significatifs transmis à l’ASN, le cas échéant.

Attention, selon les normes NFC anciennes : Pour être agréée, une installation de radiologie dentaire rétro-alvéolaire doit être dans une pièce dont la surface ne peut être inférieure à 9 m2, sans que sa longueur ou sa largeur soit inférieure à 2,50 m. Si plusieurs appareils de radiographies rétroalvéolaires fonctionnent dans une même pièce, cette surface doit être augmentée de 3 m2 par appareil. En aucun cas, ces appareils ne peuvent fonctionner en même temps.

3. Les radiographies panoramiques et les « cone beam » Sous l’angle législatif, tout chirurgiendentiste a le droit d’acquérir, d’utiliser ce type de matériel et doit faire une déclaration. Les contraintes d’installation et de vérification sont cependant plus importantes. Pour les panoramiques, la surface minimale d’installation est de 9 m2 ; cependant une telle installation peut être réalisée dans 3 m2 si l’ensemble des parois est plombé, si la porte coupe-circuit comporte un oculus ou si une caméra permet de garder le patient en vue. 69

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Pour les « cone beam », sauf dérogations ponctuelles accordées par l’ASN (se renseigner lors de l’achat), la surface minimale d’installation est de 12 m2 avec un paravent plombé et un déclencheur extérieur.

4. La radiologie numérique Dans le cas d’une installation classique, comportant la mise en service d’un générateur de rayonnements ionisants, la procédure d’agrément reste identique à celle décrite précédemment. S’il s’agit uniquement de la mise en place d’un capteur et d’un logiciel d’exploitation, aucune transformation n’étant apportée à l’installation en elle-même ou au générateur, il est inutile de refaire la procédure de déclaration.

5. Les règles de sécurité et contrôles 5.1. Les normes concernant les appareils Les appareils doivent être : – soit conformes à un type homologué selon la norme NFC 74-100 (arrêté du 9 décembre 1982), – soit porteurs de marquage CE de conformité aux exigences essentielles de santé et de sécurité précisées dans le décret n°95-262 du 16 mars 1995.

5.2. Les contrôles des dispositifs • Les contrôles techniques internes, externes et d’ambiance « Tout employeur utilisateur de sources émettrices de rayonnements ionisants est tenu de faire procéder aux contrôles suivants : – contrôles des sources et de leurs appareils de protection, – contrôles d’ambiance, – contrôles portant sur les travailleurs exposés. » Ces contrôles sont à la charge de l’employeur. 70

Le décret n°2003-296 du 31 mars 2003 et l’arrêté du 26 octobre 2005 ont unifié les périodicités à 1 an. Le décret n°2007-1570 du 5 novembre 2007, par les articles R. 4452-12 et R. 4452-13 du code du Travail, détermine les contrôles techniques, les dispositifs d’alarme et les instruments de mesure. Ces contrôles doivent être effectués : – avant la 1ère mise en service du générateur, – après toute modification apportée aux modalités d’utilisation, à l’équipement, aux dispositifs de sécurité ou au blindage, – après tout cas de dépassement des limites d’exposition… – périodiquement (arrêté du 26 octobre 2005 paru au JO du 27 novembre 2005). Depuis l’arrêté du 21 mai 2010 paru au Journal officiel du 15 août 2010, la périodicité des contrôles externes est quinquennale. En contrepartie, les contrôles externes à la charge de la PCR sont formalisés et confirmés en réalisation annuelle. Ces contrôles externes tous les 5 ans doivent être obligatoirement effectués par un organisme agréé, choisi par l’employeur sur une liste arrêtée par les ministères concernés. Une liste de ces organismes proches de votre lieu d’exercice vous sera fournie par la Division régionale de l’ASN. • Les contrôles de qualité Le texte de référence est le décret n°20011154 du 5 décembre 2001 paru au JO du 7 décembre 2001 relatif à l’obligation de maintenance et au contrôle de qualité des dispositifs médicaux prévus à l’article L. 5212-1 du code de la Santé publique. Le décret n°2003-270 du 24 mars 2003 (JO du 26 mars 2003) relatif à la protection des personnes exposées à des rayonnements ionisants à des fins médicales et médicolégales et modifiant le code de la Santé publique indiquait qu’une décision du directeur de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) fixerait les modalités de ce contrôle de qualité.

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Chapitre 5 CAHIER PRATICIEN

Cette décision du 8 décembre 2008 est parue au JO du 26 décembre 2008. Les exploitants des installations de radiologie dentaire doivent mettre en œuvre le contrôle de qualité neuf mois après la publication de la présente décision. Le contrôle de qualité porte sur les installations de radiologie rétroalvéolaires et les installations d’orthopantomographie en dehors des options de céphalométrie à 1,5 mètre et d’appareils « cone beam ». Le contrôle de qualité des installations de téléradiologie à 4 mètres est régi par une décision du 24 septembre 2007 fixant les modalités du contrôle de qualité de certaines installations de radiodiagnostic.

Les trois étapes du contrôle qualité Le contrôle interne Le contrôle de qualité interne est réalisé par l’exploitant ou le prestataire de son choix dès le 26/09/09. Pour les installations mises en service après le 26/09/09, le contrôle interne initial a lieu trois mois après celle-ci. Le contrôle externe Il est réalisé par un organisme de contrôle de qualité agréé par l’ANSM. Pour les installations en service au 26/09/09, le premier contrôle de qualité externe, appelé contrôle externe initial, doit être réalisé au plus tard dans un délai de : – un an après le 26/09/09 pour les installations dont le générateur a été mis en service pour la première fois il y a plus de dix ans avant cette date ; – deux ans après le 26/09/09 pour les installations dont le générateur a été mis en service pour la première fois entre cinq et dix ans avant cette date ; – trois ans après le 26/09/09 pour les installations dont le générateur a été mis en service pour la première fois moins de cinq ans avant cette date. Pour les installations mises en service après le 26/09/09, le contrôle externe initial doit être réalisé avant la première utilisation clinique.

Les opérations de contrôle externe sont réalisées tous les cinq ans à la date anniversaire du contrôle initial avec une tolérance de plus ou moins trois mois. Un contrôle externe doit également être réalisé en cas de changement de l’ensemble radiogène, avant la reprise de l’exploitation anniversaire du contrôle initial. Les contrôles externes donnent lieu à un rapport de contrôle émis par l’organisme de contrôle dans un délai maximum de douze jours ouvrés après le contrôle. L’audit du contrôle interne L’audit du contrôle interne est réalisé selon une périodicité annuelle. Le premier audit est réalisé au plus tard un an après le 26/09/09 pour les installations en service à cette date, et un an après la date de mise en service pour les installations mises en service après le 26/09/09. Le traitement des non-conformités Les non-conformités mises en évidence par les contrôles de qualité permettent néanmoins la poursuite de l’exploitation, sous réserve d’une remise en conformité qui doit être réalisée dès que possible. Dans le cas du contrôle externe, cette remise en conformité fait l’objet d’une contre-visite dans un délai maximal de six mois. Cette contre-visite est déclenchée à l’initiative de l’exploitant dans le délai imparti. Dans le cas où une contre-visite, faite à la suite d’un constat de non-conformité, révèle une non-conformité persistante, l’organisme de contrôle agréé la signale à l’Afssaps dans le cadre du système national de matériovigilance, dans un délai maximal de douze jours ouvrés après le contrôle. Ce signalement est accompagné du rapport de contrôle de la première visite et de la contre-visite. L’organisme signale également le fait de n’avoir pas pu faire la contre-visite prévue.

5.3. Le tarif des honoraires des organismes de contrôle Chaque organisme fixe librement ses tarifs d’honoraires. 71

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Il doit informer le ministère du Travail et des Affaires sociales de tout changement. Vous pouvez vous renseigner auprès de votre syndicat national ou départemental qui vous indiquera si des accords tarifaires ont été négociés.

Contrat CNSD/AM’TECH/ SGS QUALITEST Ce contrat négocié par la CNSD et réservé à ses adhérents permet de confier à ces deux structures, mais avec un seul interlocuteur, la totalité des contrôles réglementaires obligatoires dans les cabinets dentaires. Il peut être consulté et téléchargé sur le site de la CNSD.

5.4. La protection du public Le décret n°2003-270 du 24 mars (JO du 26 mars 2003) relatif à la protection des personnes exposées à des rayonnements ionisants à des fins médicales et médicolégales, énonce les principes : – de justification des expositions, – d’optimisation des expositions, – de niveaux de références, ainsi qu’une obligation de formation à la radioprotection pour tous les personnels concernés, dispensée par des organismes agréés.

5.5. La protection du personnel Les principes de la protection des travailleurs contre les dangers des rayonnements ionisants sont énoncés dans le décret n°2003-296 du 31 mars 2003 (JO du 2 avril 2003). Le chef d’entreprise est responsable de l’application des mesures de prévention : – conformité de l’installation, – contrôles périodiques de cette installation, – désignation d’une personne compétente en radioprotection, ayant suivi une formation appropriée (voir plus loin), 72

– locaux de travail qui respectent des règles techniques d’aménagement : délimitation d’une zone contrôlée ou surveillée (en principe la salle de soins) ; celle-ci fait l’objet d’une signalisation distincte (trèfle bleu ou exceptionnellement vert) et de règles d’accès particulières (panonceau normalisé), – le personnel intervenant en zone contrôlée ou surveillée doit bénéficier d’une formation à la radioprotection organisée par le chef d’établissement (faisant partie des obligations dues par la PCR externe), renouvelée au moins tous les 3 ans, – l’employeur doit remettre au salarié une notice rappelant les risques, les règles de sécurité applicables et les instructions à suivre en cas de situation anormale (affichettes et notice fournies par les sociétés de contrôle avec la déclaration de sources), – le personnel, ainsi que le chirurgiendentiste, doivent faire l’objet d’une surveillance par dosimétrie photographique (surveillance directe par l’IRSN), – le salarié fera l’objet d’un suivi médical particulier s’il est en contact permanent avec les sources de rayonnements ionisants. Enfin, il est intéressant de garder en mémoire les principes suivants : lors de l’exposition aux rayonnements ionisants, seul l’opérateur (pour nous, le praticien traitant) et le patient (sauf s’il n’est pas en état physique ou émotionnel de subir seul l’examen) peuvent être présents dans la salle de soins. En conséquence, l’assistante dentaire n’ayant pas réglementairement la capacité légale de réalisation des clichés ne devra pas être présente dans le cabinet lors de la prise de clichés radiographiques, mais être hors de portée du rayonnement, c’està-dire à une distance d’au moins 2,50 m sur le côté par rapport à la source d’émission.

5.6. La PCR La déclaration d’une personne compétente en radioprotection (PCR) doit obligatoirement faire partie du dossier de déclaration de toute source radiogène.

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Chapitre 5 CAHIER PRATICIEN

En tout état de cause, si cette stricte obligation avait été reportée par une tolérance de l’ASN au 31 décembre 2008 pour les cabinets dentaires dans l’attente de parution de circulaires d’application de l’ASN sur les conditions d’externalisation, et malgré l’absence de ces circulaires, l’obligation est bien réelle depuis le 1er janvier 2009. La formation de la PCR a été définie par l’arrêté du 29 décembre 2003 paru au JO du 22 janvier 2004, et précisée par l’arrêté du 26 octobre 2005 paru au JO du 23 novembre 2005 ; elle est de 42 heures

dont 30 heures de théorie (similaire au programme de formation à la radioprotection des patients) et 12 heures de formation pratique pour une validité de 5 ans seulement. Pour ce qui concerne la PCR interne (le chirurgien-dentiste ayant réalisé la formation), de nombreuses évolutions sont prévues dans les prochains arrêtés précédant la future directive européenne avec un abaissement du programme de formation et des contraintes de contrôle qu’elle doit effectuer. Précisons bien que ceci ne concernera que les PCR internes !

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Le Chirurgien Dentiste de France n 1580 du 27 juin 2013

Chapitre 6 CAHIER PRATICIEN

La récupération des déchets

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Le Chirurgien Dentiste de France no 1580 du 27 juin 2013

La récupération des déchets Gestion du risque mercuriel, gestion des déchets d'activité de soins, enlèvement et valorisation des déchets d'équipements électriques et électroniques... : autant de contraintes auxquelles le chirurgiendentiste se soumet au titre du développement durable. Le sens de la responsabilité de toute une profession doit lui-même être valorisé par un affichage de ses engagements envers la société.

1. L’amalgame et le risque sanitaire La polémique qui entoure l’utilisation de l’amalgame dentaire depuis plusieurs années, pour les risques environnementaux liés à la présence du mercure, ainsi que sur l’usage des matériaux alternatifs, a été tranchée par la Commission européenne. Celle-ci a rendu public, en 2008, les avis de ses deux comités scientifiques SCENIHR (Comité scientifique sur les risques sanitaires émergents et nouveaux) et SCHER (Comité scientifique sur la santé et les risques environnementaux) qui concluent, chacun dans son domaine de compétence, à l’efficacité et à la sécurité des amalgames dentaires. Cette reconnaissance de l’amalgame dentaire, consolidé dans nos choix thérapeutiques et économiques, est donc un franc succès dont le mérite est revenu en partie à l’expertise de la CNSD au sein du CED (Conseil européen des chirurgiens-dentistes), ainsi qu’à l’avis éclairé du professeur Michel Goldberg, expert français auprès du SCENIHR. Les deux avis sont visibles sur ces liens : - http://ec.europa.eu/health/ph_risk/committees/04_scenihr/docs/scenihr_o_016.pdf - http://ec.europa.eu/health/ph_risk/committees/04_scher/docs/scher_o_089.pdf 76

En réponse à l’agitation médiatique provoquée par quelques associations « antiamalgame », l’Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) a mis en place un groupe de travail et un réseau de surveillance, dont les différents rapports concluent tous à une innocuité de l’amalgame. Par application du principe de précaution, des recommandations ont cependant été publiées. Tous ces documents sont disponibles sur le site de l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé)* : www.ansm.sante.fr * L' ANSM a remplacé l’Afssaps au 1er mai 2012.

L’amalgame reste donc réglementé par la décision de l’Afssaps, rendue après consultation de nos instances en août 2000 (voir encadré). Il n'en demeure pas moins que l'amalgame fait l'objet d'attaques médiatiques régulières et que son usage à long terme semble incertain face aux velléités des instances européennes sensibles au risque mercuriel environnemental. • Les séparateurs d’amalgame Un arrêté du 30 mars 1998 donne obligation d’équiper les cabinets dentaires d’un séparateur d’amalgame.

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Chapitre 6 CAHIER PRATICIEN

Les critères techniques Il convient de rappeler les critères qui doivent guider votre acquisition : – Le séparateur doit retenir au moins 95 %, en poids de l’amalgame contenu dans les eaux usées. – La conformité de son installation doit être exigée. – L’adjonction du séparateur sur l’unit ne doit pas altérer le fonctionnement de l’équipement. Actuellement, l’ensemble des cabinets dentaires devrait être équipé d’un séparateur d’amalgame.

et le fonctionnement initialement prévus par les fabricants du séparateur ou de l’unit.

Le statut fiscal L’amortissement dégressif est possible. En effet, les séparateurs récupérateurs d’amalgame font partie des « installations destinées à l’épuration des eaux » (article 22 de l’annexe 2 du CGI ; pour plus de détails, cf. CDF n° 997).

Ces plates-formes ont l’obligation de faire l’objet d’un arrêté préfectoral d’autorisation d’exploiter, en rubrique 322A de la nomenclature sur les installations classées pour la protection de l’environnement. Le praticien, responsable de l’élimination de ses déchets, doit s’assurer que le prestataire suit bien la réglementation en vigueur. Les déchets d’amalgame sont des déchets à risque chimico-toxiques. Le risque toxique mercuriel prévalant sur le risque infectieux, les dents extraites porteuses d’amalgames doivent être éliminées dans la filière des déchets d’amalgame.

• La garantie d’installation Il convient de demander à l’installateur une garantie d’installation conforme à la norme NF/EN/ISO 11143. Cette norme, homologuée en France, est la référence unique internationale et européenne. Elle spécifie les exigences relatives aux séparateurs d’amalgame associés à l’équipement dentaire. Pour des raisons pratiques, étant donné la diversité des séparateurs d’amalgame et le fait que les installateurs ne peuvent être formés à toutes les modalités d’installation en fonction des types de matériel, nous recommandons à nos confrères de demander à l’installateur, une fois le séparateur installé et mis en fonction, une fiche ou un certificat confirmant que cette installation a été faite conformément à la norme NF/EN/ISO 11143 et plus précisément aux paragraphes 7.2 et 11, qui énumèrent les instructions d’installation, d’utilisation, de maintenance et d’entretien. Le certificat NF d’un séparateur d’amalgame n’engage que le matériel lui-même. L’installation du séparateur va souvent nécessiter des adaptations, des modifications de l’équipement dentaire. Celles-ci ne devront en aucun cas perturber les caractéristiques

• Les déchets d’amalgame (déchets d'activité de soins à risque : DASR) La collecte et le transport d’amalgame sont réglementés (classe 8 « mercure »). Sauf exception, les déchets d’amalgames collectés au cabinet dentaire ne peuvent pas être apportés directement dans une unité de traitement/valorisation. Le recours à une plateforme de transit regroupement est une nécessité.

Afssaps République française, 14 décembre 2000 Décision relative à l’interdiction d’importation, de mise sur le marché et d’utilisation de certains amalgames dentaires (…) Art. 1er - L’importation, la mise sur le marché et l’utilisation des amalgames dentaires qui ne sont pas conditionnés sous forme de capsule pré-dosée sont interdites. Art. 2 - Les informations suivantes doivent être mentionnées dans les notices d’instruction des amalgames mis sur le marché : 1- Stocker les capsules d’amalgames dans un endroit frais et ventilé. 2- Travailler dans des locaux ventilés avec des revêtements non textiles décontaminables. 77

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Le Chirurgien Dentiste de France no 1580 du 27 juin 2013

3- Toujours réaliser sous refroidissement, aspiration et champ opératoire, le fraisage et le polissage de l’amalgame. 4- Condenser l’amalgame par les moyens classiques (fouloir) et ne pas utiliser de condensateur à ultrasons. 5- Ne pas placer d’amalgames dentaires au voisinage d’autres restaurations métalliques, afin d’éviter tout risque de corrosion. 6- Éviter par prudence la pose et la dépose d’amalgames pendant la grossesse et l’allaitement. 7- En cas de survenue de réactions locales, notamment de lésions lichénoïdes au voisinage d’un amalgame, il est justifié de déposer l’obturation. Art. 3 - La présente décision entrera en application après un délai de trois mois à compter de la date de publication au Journal officiel de la République française de la présente décision. Art. 4 - Le directeur de l’évaluation des dispositifs médicaux et le directeur de l’inspection et des établissements sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution de la présente décision.

2. L’enlèvement et la valorisation des déchets d’équipements électriques et électroniques (DEEE) dentaires Concerné par l’enjeu du développement durable (cadre réglementaire des DEEE) et de l’environnement, le Comident (Comité de coordination des activités dentaires) a créé un éco-organisme : Recydent. Cette structure est dirigée par un conseil d’administration comportant : – trois membres du Comident, – un représentant désigné par une organisation représentative des chirurgiensdentistes (en l’occurrence l’ADF), – un représentant désigné par une organisation représentative des prothésistes dentaires. 78

La mise au rebut d’appareils et d’équipements électriques dentaires représente environ 1 200 tonnes par an dont 50 % sont des déchets spécifiques, c’est-à-dire sensibles voire dangereux (ex : unit dentaire dont certaines parties sont contaminées à l’amalgame, tube à rayons X…). Le principe de base étant que « la responsabilité du producteur sera recherchée par les autorités en cas de pollution », la création de Recydent, en tant qu’organisme agréé, décharge les producteurs de leurs obligations par transfert de responsabilité. Le producteur est celui qui met sur le marché français un équipement dentaire. Il peut être : – un fabricant – un importateur/introducteur – un distributeur – un chirurgien-dentiste si celui-ci a acheté son équipement à l’étranger – il est alors responsable de la valorisation de son équipement en fin de vie, de ses déclarations à l’Ademe (Agence de l’environnement et de la maîtrise de l’énergie). Tout producteur doit pouvoir rendre compte à tout moment de ce qu’il a prévu pour cette valorisation. Recydent bénéficie du soutien de l’Ademe et a introduit une demande d’agrément auprès du Medad (Ministère de l’écologie, du développement et de l’aménagement durables). Cet éco-organisme sous-traite la partie administrative à la société Recy’steme-Pro (facturation 0,15 €/kg) et la partie collectevalorisation à Sage-DRS. Il s’occupe depuis le 1er janvier 2008 des déclarations semestrielles des producteurs. Il répond à l’obligation faite aux producteurs d’organiser une filière de valorisation des EEE vendus depuis le 13 août 2005 quand ils arriveront en fin de vie et à l’obligation des chirurgiens-dentistes utilisateurs d’un EEE vendu avant cette même date (« déchets historiques ») auxquels incombent l’enlèvement et le traitement de ces équipements quand ils arriveront en fin de vie.

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Chapitre 6 CAHIER PRATICIEN

Recydent a choisi de reprendre tous les DEEE, quelle que soit leur date de mise sur le marché selon le principe de « un pour un » (un matériel acheté permet la reprise et le recyclage d’un matériel usagé de même type ou destination) dans le respect de la confidentialité. À partir du 1er avril 2008, toute entreprise adhérente à Recydent peut imputer sur la facture d’un EEE neuf ou d’occasion une éco-contribution conformément au barème établi (voir plus loin). Le chirurgien-dentiste acheteur peut à ce moment rendre sans autres frais à son fournisseur un DEEE de même nature, quelle qu’en soit l’origine. S’il veut en rendre deux, il devra s’acquitter d’une éco-contribution équivalente à ce qu’elle serait s’il achetait un appareil neuf. S’il souhaite conserver son matériel obsolète, il paiera quand même l’éco-contribution pour l’EEE neuf. Barème : 5 classes d’éco-contribution (hors frais de démontage du site de dernière utilisation et de transport) – Classe 1 : 330 € (ex : poste de travail, radio panoramique), – Classe 2 : 100 € (ex : aspiration centralisée), – Classe 3 : 35 € (ex : autoclave), – Classe 4 : 12 € (ex : bistouri électrique), – Classe 5 : 5 € (ex : lampe à photopolymériser). Une attestation d’asepsie (décontamination complète) est à remplir par le chirurgiendentiste. Afin de satisfaire aux règles de traçabilité du décret, le dernier utilisateur d’un équipement reçoit un bordereau (à conserver) de suivi de déchets attestant de l’élimination correcte de celui-ci. La signature du chirurgien-dentiste est obligatoire sur le bordereau de suivi des déchets (document Cerfa). Toutes les informations utiles sont sur le site Internet : www.recydent.com

3. Le traitement des Dasri (déchets d'activités de soins à risques infectieux) Les praticiens sont responsables de l’élimination des déchets, autres que ceux strictement ménagers, depuis leur production jusqu’à leur destruction finale, ceci afin d’éviter la propagation ou la transmission d’agents pathogènes infectieux tels hépatite, VIH ou ATNC (agents transmissibles non conventionnels, tels prion...) ainsi que les risques de blessure de nos salariés, patients, des personnels de collecte et de traitement des déchets, avec, de plus, le souci de protection de l’environnement.

3.1. La définition des Dasri Sont considérés comme déchets d’activité de soins à risque infectieux : – les piquants coupants tranchants : scalpels, aiguilles, lames, etc., – les mous contaminés : pansements souillés, compresses, champs, rouleaux salivaires, etc., – les pièces anatomiques : dents ou autres tissus, – autres déchets de soins : effluents, liquides biologiques, etc., – le matériel à impact psycho-émotionnel (gants, seringues non montées… peu appréciés des services de ramassage).

3.2. La filière d’élimination • La convention d’élimination des déchets Une convention d’élimination des déchets (contrat individuel ou contrat groupe – vérifier auprès du syndicat départemental si celuici n’a pas un contrat préférentiel) doit être conclue par le chirurgien-dentiste. Elle précisera les conditions de traçabilité de prise en charge des déchets, de remise des attestations de destruction et comportera les mentions obligatoires suivantes : – objet de la convention avec coordonnées administratives du producteur et du prestataire, – durée, – modalités de conditionnement, de système 79

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d’identification, de fréquence, de transport, de délais conformes aux exigences réglementaires, d’incinération, de refus de prise en charge, – assurance du prestataire, – conditions financières : prix et révision, – conditions de résiliation. Ce contrat doit être tenu à la disposition des DDASS et du Conseil de l’Ordre (ancien article 71 du code de déontologie, actuel article R. 4127-204 du code de la Santé publique). • Le conditionnement des Dasri Il est défini par l’arrêté du 24 novembre 2003. Boîtes et mini-collecteurs doivent obligatoirement respecter la norme NF X 30-500 afin de minimiser les risques de perforation et donc d’accident. • Recommandations d’utilisation des boîtes et collecteurs – collecteurs adaptés à la taille des déchets : minimum 0,6 litre, – hauteur limite de remplissage, – manipulation attentive, – collecteur visible et à proximité, – formation des personnels à la manipulation. • Le stockage Des délais entre la production et l’élimination des déchets doivent être respectés : – supérieure à 100 kg par semaine : 72 heures, – inférieure ou égale à 100 kg par semaine : 7 jours, – inférieure ou égale à 15 kg par mois : 1 mois, – inférieure ou égale à 5 kg par mois : 3 mois. Lorsque la quantité de Dasri et assimilés produite dans le cabinet dentaire est inférieure ou égale à 15 kg par mois et supérieure à 5 kg par mois, ou lorsque la quantité de Dasri et assimilés regroupée en un même lieu est inférieure ou égale à 15 kg par mois, les déchets sont entreposés dans une zone intérieure répondant aux caractéristiques suivantes : – cette zone est spécifique au regroupement des Dasri, 80

– la surface est adaptée à la quantité de Dasri à entreposer, – elle ne reçoit que des emballages fermés définitivement, – elle est située à l'écart des sources de chaleur, – elle fait l'objet d'un nettoyage régulier et chaque fois que nécessaire. • Le bordereau de suivi Un bordereau de suivi « Élimination des déchets d’activité de soins à risque infectieux », Cerfa n° 11351*01, ou « Élimination des déchets d’activité de soins à risque infectieux avec regroupement », Cerfa n° 11352*01, doit être reçu après chaque élimination de DASRI. Retour sous délai d’un mois avec indication de la date de traitement si le volume est supérieur à 5 kg, annuellement si moins de 5 kg. Pour les pièces anatomiques, elles doivent être anonymisées et un bordereau spécifique « Élimination des pièces anatomiques d’origine humaine », Cerfa n°11350*01, est émis, dont le retour est assuré sous un mois. Une pièce anatomique dentaire comportant un amalgame doit être éliminée avec le produit considéré comme le plus néfaste pour l’environnement, donc avec les amalgames. • La collecte et le transport Deux possibilités sont offertes : – un prestataire de collecte des déchets qui prend en charge le transport en respectant la réglementation de l’arrêté ADR du transport des matières dangereuses par route, – un apport volontaire (uniquement jusqu’à 15 kg) avec des emballages réglementaires dans un point de regroupement déclaré en préfecture et organisé par une collectivité locale, une structure hospitalière ou une association de professionnels (borne automatique, déchetterie habilitée, etc.). NB : Un bon de prise en charge est suffisant pour une production inférieure ou égale à 5 kg, le bordereau Cerfa 11351*01 restant obligatoire pour plus de 5 kg (ces documents sont donc fournis par le producteur, en l'occurrence le praticien).

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Chapitre 6 CAHIER PRATICIEN

• La destruction des déchets La destruction par un organisme spécialisé et sur site autorisé, soit par incinération, soit après inactivation après désinfection, si autorisation préfectorale et par des appareillages agréés par le Conseil supérieur d’hygiène publique de France, est obligatoire. • Les incidents et accidents liés à la collecte Ils sont principalement liés à une taille insuffisante, à un niveau de remplissage non respecté et au bourrage des collecteurs. Ils doivent être signalés sans délai à la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (Bureau E4 ministère de la Santé – 14 av. Duquesne – 75350 Paris cedex 07). Il faut rappeler qu’en dehors des praticiens, seules les aides et assistantes dentaires sont habilitées à manipuler et utiliser les boîtes et conteneurs. Un affichage informatif sur les matériels et leur utilisation doit être réalisé. • La durée de conservation des bordereaux Un état récapitulatif annuel (traçabilité des Dasri) doit être réalisé par le prestataire. Les bordereaux doivent être tenus 3 ans à la disposition des autorités compétentes : DDASS, Conseil de l’Ordre, DGCCRF (Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes), médecin du travail, etc.

4. Le contrôle des compresseurs Les contrôles ne sont à effectuer que pour des appareils dont la pression de service (volume de cuve x pression en bar) est supérieure à 200. Le contrôle périodique triennal (intérieur et extérieur) des réservoirs de compresseurs est à réaliser (article 16 de l’arrêté du 23 août 1943) par toute personne capable de reconnaître les défauts de l’appareil et d’en apprécier la gravité. Le renouvellement périodique de l’épreuve (périodicité décennale) des réservoirs de compresseurs est à réaliser (article 6 de l’arrêté du 18 janvier 1943) par un expert désigné par le préfet ou son délégué.

La liste des organismes habilités est la suivante : Dekra (anciennement Norisko), Apave, CEP-Veritas, SGS Qualitest et Socotec. Des sanctions spécifiques de nature conventionnelle sont prévues. En outre, la responsabilité du praticien serait engagée en cas de dommages vis-à-vis des personnes ou des biens (locaux).

Dasri Textes applicables à l’élimination des déchets : – Arrêté du 30/03/1998 relatif à l'élimination des déchets d'amalgames issus des cabinets dentaires. Circulaire DGS/DH n°97/305 du 22/04/1997 relative à la gestion du risque mercuriel dans l'activité médicale. – Arrêté du 14 octobre 2011 modifiant les arrêtés du 7 septembre 1999 relatifs aux modalités d'entreposage et au contrôle des filières d'élimination des DASRI et assimilés et des pièces anatomiques. – Instruction n° DGS/R13/2011/449 du 1er septembre 2011 relative à l'actualisation des recommandations visant à réduire les risques de transmission d’agents transmissibles non conventionnels lors des actes invasifs. – Code de l’Environnement : articles L. 541-1 et suivants (ancienne loi n°75-663 du 15/07/1975 modifiée relative à l’élimination des déchets, et règlement sanitaire départemental type Titre IV Section 2, circulaire du 09/08/1978). – Code de la Santé publique : articles R. 1335-1 et suivants (ancien décret du 06/11/1997 relatif à l’élimination des Dasri et assimilés). – Décret n°2002-540 du 18/04/2002 relatif à la classification des déchets. – Arrêté du 07/09/1999 relatif au contrôle des filières d'élimination des déchets d'activités de soins à risque infectieux et assimilés et des pièces anatomiques. – Arrêté du 07/09/1999 relatif au contrôle des filières d’élimination des Dasri. – Arrêté ADR du 01/06/2001 modifié (08/02/02, 05/12/02, 07/07/03, 08/12/03 et 81

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Le Chirurgien Dentiste de France no 1580 du 27 juin 2013

25/02/04) relatif au transport des matières dangereuses. – Arrêté du 24/11/2003 relatif aux emballages des Dasri. – Ordonnance n°2000-548 du 15/06/2000 et article L. 1335-2 du code de la Santé publique sur les sanctions. – Circulaire DHOS n° 2005-34 du 11/01/2005 sur le conditionnement des Dasri. – Décret n°94-352 du 04/05/1994, relatif à la protection des travailleurs et modifiant le code du Travail. – Arrêté du 18/07/1994 (modifié 17/04/1997 et 30/06/1998) sur la liste des agents pathogènes. – Circulaire DGS-VS3/DPPR n°2000-322 du 09/06/2000 sur l’acceptation des déchets en déchetterie.

– Norme NF X 30-500, décembre 1999 Emballages ; boîtes et mini collecteurs. – Norme NF EN 12740, octobre 1999, guide de manipulation, inactivation et contrôle des déchets. – Norme NF X 30-501, février 2001, emballages ; sacs pour déchets mous. – Circulaire DGS du 30/04/96, conditionnement des déchets. Voir aussi : – Grille technique d'évaluation pour la prévention des infections associées aux soins (7 - gestion des déchets - questions 72 à 74) ADF- Commission des dispositifs médicaux - Édition 2012 - www.adf.asso.fr

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Le Chirurgien Dentiste de France n 1580 du 27 juin 2013

Chapitre 7 CAHIER PRATICIEN

Formation continue

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Le Chirurgien Dentiste de France no 1580 du 27 juin 2013

Formation continue Obligation légale depuis 2004, la formation odontologique continue a évolué en 2012 avec la mise en place du développement professionnel continu (DPC). Les modalités selon lesquelles le chirurgien-dentiste doit satisfaire à son obligation annuelle de DPC sont détaillées. 1. Obligation morale, obligation légale… 1.1. La genèse Depuis le 11 août 2004, la loi relative à la politique de santé publique fait de la formation continue une obligation légale au travers de l’article 51 bis : « I. - Après le chapitre II du titre IV du livre 1er de la quatrième partie du code de la Santé publique, il est inséré un chapitre III ainsi rédigé : Chapitre III Formation continue Art. L. 4143-1. La formation continue a pour finalité le perfectionnement des connaissances et l’amélioration de la qualité des soins. La formation continue est obligatoire pour tout chirurgien-dentiste en exercice. L’obligation de formation est satisfaite notamment par tout moyen permettant d’évaluer les compétences et les pratiques professionnelles. »

1.2. La loi HPST La loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), parue au Journal officiel du 21 juillet 2009, transforme la formation continue odontologique en « développement professionnel continu ». Le développement professionnel continu a pour objectifs l’évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte 84

des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Il constitue une obligation pour les chirurgiensdentistes. Un ensemble de décrets en Conseil d’État parus au JO durant l’année 2012 déterminent les modalités selon lesquelles les chirurgiens-dentistes doivent satisfaire à leur obligation annuelle de développement professionnel continu.

Textes réglementaires et législatifs Art. R. 4127-214 du code de la Santé publique : « Le chirurgien-dentiste a le devoir d’entretenir et de perfectionner ses connaissances, notamment en participant à des actions de formation continue ». Art. R. 4127-233 du code de la Santé publique : « Le chirurgien-dentiste qui a accepté de donner des soins à un malade s’oblige : - à lui assurer des soins éclairés et conformes aux données acquises de la science... », etc. Ces articles imposent donc une obligation morale de mise à jour des connaissances. La loi du 31 décembre 1991 par son article L. 953-1 précise : « Les membres des professions libérales (...) bénéficient personnellement du DROIT à la formation

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Chapitre 7 CAHIER PRATICIEN

professionnelle continue, ce droit s’accompagnant d’une obligation. Ils consacrent chaque année au financement des actions (...) une contribution qui ne peut être inférieure à 0,15 % du montant annuel du plafond de la sécurité sociale ». En contrepartie, ils pourront obtenir un financement partiel de leurs formations continues, si celles-ci répondent à certains critères. L’article R. 4143-1, décret 2011-2115 du 30 décembre 2011 « le Développement Professionnel Continu (DPC) comporte l'analyse, par les chirurgiens-dentistes, de leurs pratiques professionnelles, l’acquisition et l’approfondissement de connaissances ou de compétences, […] Il constitue une obligation individuelle […] le chirurgiendentiste satisfait à son obligation dès lors qu’il participe, au cours d’une année civile, à un programme de DPC collectif annuel ou pluriannuel […] »

Il est ainsi précisé qu’il est fait obligation à chaque chirurgien-dentiste libéral ou non (comme pour tout professionnel de santé) de participer annuellement à au moins une action de DPC. Ces formations sont mises en œuvre exclusivement par les organismes enregistrés auprès de l’organisme gestionnaire unique, l’OGDPC. Les instances ordinales s’assurent du respect par les chirurgiens-dentistes de leur obligation de développement professionnel continu. Pour participer au dispositif, chaque praticien commencera par compléter sa fiche individuelle d’identification en se rendant sur le site « mondpc.fr ». C’est une étape indispensable pour s’inscrire et percevoir les aides prévues.

2. Définitions, généralités et principes 2.1. Domaines de compétence La formation odontologique continue (FOC) recouvre :

• l’actualisation des connaissances et l’acquisition de nouvelles compétences, • les stages de perfectionnement, • l’apprentissage gestuel, • le savoir et le savoir-être. Le domaine est donc particulièrement vaste !

2.2. Caractéristiques Le DPC n’a ni l’ambition ni les moyens de se substituer à la formation continue déjà existante. Il en constitue simplement un élément annuel indispensable. Indépendante, volontaire, multiforme, décentralisée, effective, sont les maîtres mots qui guident toujours la FOC libre. FOC et DPC ont des caractéristiques qui répondent à la plupart des problèmes posés : Qualité : indépendante, souhaitée et réalisée par tous pour la FOC, suivie et validée par un Conseil Scientifique Indépendant (CSI) pour le DPC, sont la garantie de leur crédibilité. Intérêt : multiforme et volontaire, la FOC présente des sujets répondant aux attentes des confrères. Multiforme et souhaitée par le ministère après avis du CSI, le DPC répond à des besoins nationaux et régionaux de politique de santé. Les thèmes mis en œuvre dans le DPC sont choisis à partir des orientations nationales arrêtées annuellement par le ministère de la Santé pour l’ensemble des professions de santé. Proximité : Assurée par le maillage sur le territoire d’une multitude d’associations locales. Au moins une par département, souvent plusieurs, parfois plus d’une dizaine près des UFR. Suivi : Les décrets de la loi HPST comportent les modalités de contrôle du suivi du DPC par les professionnels de santé. Le conseil de l’Ordre compétent est chargé de contrôler la participation effective de chacun au dispositif au moins une fois tous les cinq ans. Des mesures d’accompagnement sont prévues. Coût : concurrence oblige, les coûts sont mieux maîtrisés et le rapport qualité-prix en bénéficie. Cependant, les circonstances économiques actuelles (non-revalorisation des honoraires, absence d’évolution de la nomen85

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Le Chirurgien Dentiste de France no 1580 du 27 juin 2013

clature, augmentation des charges et taxes) font que les équilibres financiers d’un cabinet dentaire peuvent parfois se faire aux dépens de la FOC (investissement « non rentable immédiatement »). L’OGDPC dans le cadre du DPC, et sous réserve des conditions prévues, assurera une participation financière aux frais d’inscription (versée directement aux organismes de formation) ainsi qu’une indemnité à chaque participant. Les montants respectifs sont publiés sur le site : www.ogdpc.fr Le FIF-PL, auquel chaque confrère verse une cotisation annuelle, participe à la prise en charge des actions de formation individuelle (congrès, séminaires, etc.) ou collective (édition de documents pédagogiques et de brochures de formation). Les organismes formateurs sont en mesure de faire connaître les conditions de cette prise en charge.

3. L’offre de formation Divers médias vous exposent l’offre des actions FOC : presse, publicité, sites internet. Un agenda des actions de formation est mis en place sur le site de l’ADF, sur celui de l’Unafoc, etc. L’offre des programmes DPC est consultable sur le site « mondpc.fr ».

3.1. Formation individuelle – Journaux et revues : Le Chirurgien-dentiste de France (CDF), Actualités OdontoStomatologiques (AOS)... – Revues plus spécifiques : d’ODF, de parodontologie, d’implantologie, de prothèse, etc. – Livres : cf. catalogue des éditeurs ; un nombre important de publications annuelles. – Vidéos : après une expansion trop importante, il reste de nombreuses sociétés de diffusion de cassettes vidéo avec beaucoup d’abonnés. – Internet : un accès facile à des informations nationales ou internationales. – Formation en ligne, vidéoconférence. 86

3.2. Formation locale en groupe – Groupes d’interformation : groupes informels de confrères qui mettent en commun leurs expériences et leurs connaissances. – Groupes d’EPP (évaluation des pratiques professionnelles) dans le cadre du DPC. – Associations locales : en général départementales (par exemple, Adfoc). Ces associations loi de 1901, au moins une par département, organisent l’actualisation des connaissances au plan local. – Sociétés scientifiques, au plan local les plus anciennes ; elles ont en général une réputation plus « perfectionniste ».

3.3. Formation régionale – Sociétés scientifiques. – Sociétés spécialisées : en ODF, parodontologie, implantologie, etc. – Sociétés universitaires : organisées autour d’une UFR ou d’un service d’UFR. – Journées en congrès régionaux à intérêt national : journées de Strasbourg, Nice, Marseille, Montpellier, Toulouse, Brest...

3.4. Formation nationale – Sociétés scientifiques : type SOP ; grâce au fort potentiel parisien et à la qualité de ses enseignements, elle draine aujourd’hui un public national. – Sociétés spécialisées : parodontologie, ODF (selon les philosophies), implantologie (selon les techniques), prothèse, pédodontie, etc. – Congrès nationaux : Entretiens de Garancière, et surtout congrès de l’Association dentaire française (ADF), qui reste la plus grande manifestation de formation continue de la profession.

4. Organisation sur le terrain Beaucoup d’associations locales ou régionales se sont regroupées afin de mettre en commun des moyens et informations, et d’être mieux représentées. Par exemple :

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Chapitre 7 CAHIER PRATICIEN

– Groupement des sociétés scientifiques odonto-stomatologiques (GSSOS), pour les sociétés scientifiques, – Unafoc, pour les associations départementales ou régionales. L’Unafoc (Union nationale des associations de formation continue odontologique), organisme accrédité par le CNFCO, soutenu par la CNSD, participe aux différentes campagnes de formation.

Elle est réputée enregistrée et évaluée favorablement par l’OGDPC. Elle peut à ce titre proposer des actions validant l’obligation de DPC. Elle propose une offre globale cohérente. Unafoc 54 rue Ampère – 75849 Paris Cedex 17 Secrétariat : 01 56 79 20 64 Courriel : contact@unafoc.fr www.unafoc.fr

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Confédération Nationale des Syndicats Dentaires 54 rue Ampère 75017 Paris Tél. : 01 56 79 20 20 - Fax : 01 56 79 20 25 www.cnsd.fr Pour des renseignements personnalisés, n’hésitez à contacter CNSD-Services au 01 56 79 20 20 Contact CDF : cdf@cnsd.fr