Cdf 1699 by cnsd

CHIRURGIEN DENTISTE 1699

MARS

2016

N˚

FRANCE

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REPRÉSENTATIVITÉ PATRONALE

La CNSD compte sur vous !

DÉMOCRATIE EN SANTÉ

Mascarade au mieux, dictature au pire !

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Interview exclusive

L’antibiorésistance r par le D Jean Carlet PAGE 18

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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1699 du 10 mars 2016

Représentativité patronale et dialogue social Contrairement à ce qui se passe pour les salariés dont l’audience est établie suivant un processus électif, côté patronal, pour ne pas gêner le Medef, le législateur a retenu le principe de l’adhésion pour mesurer l’audience des organisations, y compris dans les branches. La CNSD sera bien évidemment candidate à cette représentativité qu’elle devrait en toute logique obtenir, puisqu’elle remplit les critères demandés et qu’elle est le premier syndicat des chirurgiens-dentistes libéraux en termes d’adhérents. Défendre les intérêts des employeurs et poursuivre, par un dialogue social construit avec les représentants des salariés, une politique sociale de branche qui permette une véritable attractivité pour les métiers que nous proposons, organiser des relations sociales collectives en rapport avec son temps et préfigurer l’avenir, ce sont les enjeux que la CNSD continuera à défendre en Commission paritaire de branche (CPN) où se négocient accords et avenants à la convention collective. Nous sommes hélas tributaires des fameux accords nationaux interprofessionnels (ANI) où Medef, CGPME, UPA et syndicats de salariés décident des futures réformes sociales dont la feuille de route résulte de la volonté gouvernementale. Citons en exemple formation professionnelle, durée minimale de travail pour les temps partiels, complémentaire santé

généralisée… tous textes législatifs issus d’ANI. Ces dernières réformes et celles qui s’annoncent au travers de la future loi sur le travail ne se préoccupent pas du sort de nos très petites entreprises (45 000 salariés tout de même dans les cabinets dentaires) qui n’ont d’autre choix que la contrainte. Le dialogue social dans la branche est, de fait, essentiel pour essayer d’adapter, au mieux des intérêts de chacun, les textes que nous subissons, puisque nous n’avons aucune représentation au niveau interprofessionnel ; l’UNAPL ne pouvant y siéger. Critiquée, et même jalousée par les autres organisations patronales de la branche, la CNSD continue d’avancer, elle qui est toujours la seule force de proposition pour négocier afin de permettre à chaque employeur de mieux gérer les contraintes. 2017 permettra enfin de connaître les rapports de force au sein du collège patronal, et c’est tant mieux ! Forte de ses 100 syndicats départementaux et de son activité, la Confédération entend bien conforter sa place de premier syndicat employeur au sein des cabinets dentaires libéraux.

MARIE-FRANÇOISE GONDARD-ARGENTI Vice-présidente

Le mot de la rédaction

L’agora odonto-médiatique est actuellement bien encombrée. Entre polémiques et revendications, chacun y va de son communiqué ou de sa lettre ouverte. Cela sent le cul-de-sac, avec un mur pour seule vue, peu d’air, peu de jour et peu d’espace. Les voix s’élèvent alors pour s’échapper du bourbier dans lequel on s’acharne à les enfermer. Qui les entendra ? « La cacophonie des sifflets et des hurlements » * rencontre désagréablement l’oreille, au risque de détourner l’attention, déjà tellement sollicitée. C’est alors à la presse (professionnelle) d’activer toutes les balises, pour préserver votre jugement serein. Dans ce numéro, le CDF s’y emploie particulièrement. * Chateaubriand, in Trésor de la langue française Serge Deschaux Rédacteur en chef

le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Serge Deschaux, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, Pierre Prunel, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner. Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman, Emmanuel Payen de la Garanderie. Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : Marie-Françoise Gondard-Argenti, Gérard Morel, Gérard Scortecci, Michel Sévalle, Louise Guyon, Bruno Pelissier, Olivier Querbes, Michel Fages, Véronique Querbes, Margaux Grégoir, Armelle Baron, B. et J.-M. Salmon. Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle). Toute copie doit avoir l’accord du Centre français de droit de copie. Publicité : INTER PUBLI, 104, boulevard Jean-Jaurès 78800 Houilles - Tél. : 01.61.30.16.60 - Fax : 01.61.30.13.60 - email : interpubli@orange.fr Hebdomadaire - Tous les jeudis, prix du numéro 11 € - Abonnement papier : 164 € - Syndiqués CNSD : 82 € - Étranger 265 € • Abonnement numérique - syndiqués CNSD : 60 € Le Chirurgien-dentiste de France, édité par la Confédération nationale des syndicats dentaires, 54 rue Ampère, 75849 Paris cedex 17 Tél. : 01.56.79.20.20 - Fax : 01.56.79.20.25 - email : cdf@cnsd.fr Dépôt légal : mars 2016 - Réalisation : INTER PUBLI - Houilles - Imprimerie : BLG TOUL - ZI Croix de Metz - 54200 Toul Commission Paritaire n° 0317 G 81412 - La Directrice de la Publication : Catherine Mojaïsky - I.S.S.N. 0009-4838

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Actualité 01 Éditorial, par Marie-Françoise Gondard-Argenti 05 Low-cost et justice : Interview de Marc Sabek 06 Centres de santé : Lettre ouverte à tous les acteurs des structures de premier recours 08 Représentativité patronale : La CNSD compte sur vous ! 11 Tiers payant généralisé : À l’impossible, nul n’est tenu 14/17 Brèves

Exercice et cabinet 18 21 26 28/29

Interview exclusive : L’antibiorésistance par le Dr Jean Carlet Euro Implanto 2016 : Bâtir une implantologie pérenne Fiche pratique CNSD-Services : Jours fériés 2016 Brèves

Environnement de santé 33 Démocratie en santé : Mascarade au mieux, dictature au pire ! 38 Pratiques coordonnées : Une autre manière d’exercer 41/42 Brèves

Formation continue 43 Prothèse

De l’invention de la CFAO à la caméra optique Condor ©

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B. Pelissier, O. Querbes, M. Fages et V. Querbes

Culture et loisirs

Bâtir une implantologie pérenne

49 À voir : Passion, Carmen la Cubana, Borderline et Alonzo King Lines Ballet 53 À voir : « En route » dessins néerlandais de paysages 57 À rouler : Mercedes Classe C Coupé

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Actualité

Le 11 septembre 2013, une «association low-cost», poursuivie par la CNSD et le Conseil national de l’Ordre, était condamnée en première instance pour actes publicitaires de concurrence déloyale. Mais, le 18 février 2016, la cour d’appel de Paris est revenue sur ce jugement estimant que l’association poursuivie ne peut «être soumise au Code de déontologie des chirurgiens-dentistes et à l’interdiction du recours à la publicité». Marc Sabek commente cette décision et ses conséquences, qui justifient la saisine par la CNSD de la Cour de cassation.

Low-cost et justice

L’écran… publicitaire CDF : Quel raisonnement a permis à la cour d’appel d’admettre la publicité pour un cabinet low-cost? Marc Sabek : Les magistrats parisiens ont estimé que le Code de déontologie s’applique aux seuls chirurgiens-dentistes salariés de l’association, mais pas à celle-ci. Ils font donc une distinction textuelle très claire entre les personnes juridiques différentes, les praticiens et l’employeur. Les premiers sont soumis au respect du Code de déontologie, alors qu’aucun texte du Code de la santé publique ne soumet les centres de santé qui les emploient aux mêmes règles déontologiques. Autrement dit, l’association low-cost peut orchestrer une campagne de réclame commerciale contraire à l’article R. 4127-125. Il lui suffit de prouver que ses salariés chirurgiens-dentistes ne font pas eux-mêmes cette réclame ! Ce raisonnement va à l’encontre de ce que d’autres cours d’appel ont admis jusqu’à aujourd’hui : l’employeur, en tant que personne morale distincte, ne peut de ce fait ignorer – et violer – des dispositions déontologiques auxquelles ses employés sont soumis.

Dans le contexte actuel où les victimes des centres low-cost commencent à se compter par milliers, n’est-ce pas «pousser au crime»? M. S. : La cour d’appel n’a pas abordé les dangers sanitaires de cette publicité et de la mercantilisation qu’elle constatait dans le dossier. Elle s’est pourtant « interrogée sur la réelle

vocation sociale des centres de santé créés par l’association» et il ne lui a, bien sûr, pas échappé « l’existence de liens très étroits entre les membres fondateurs de l’association » et les sociétés « dont l’objet est d’accompagner la création et l’exploitation de structures de santé dentaire et de leur fournir un ensemble de prestations et le fait que d’importants dividendes des différents centres de l’association puissent être reversés sous forme d’honoraires ou de facturations» aux responsables de ces sociétés. Mais la question posée dans le cadre de ce contentieux était uniquement celle de la publicité. L’arrêt se limite donc à répondre à cette question.

Une drôle de réponse ! Est-ce qu’elle n’introduit pas une inégalité entre les praticiens : la pub pour le salarié, interdite pour le libéral? M. S. : Effectivement, c’est la crainte souvent évoquée dans nos échanges avec nos avocats et avec les responsables au Conseil national de l’Ordre. Si cette jurisprudence venait à être confirmée, c’est la multiplication des exer-

Ce raisonnement va à l’encontre de ce que d’autres cours d’appel ont admis jusqu’à aujourd’hui cices «loi 1901». Où le chirurgien-dentiste pourrait bénéficier de tous les moyens de publicité faite pour lui par l’association. On a déjà vu les premières dérives chez certains confrères qui ont tenté ou tentent de copier le « modèle économique » low-cost. Le pouvoir disciplinaire de l’Ordre a permis jusque-là de contenir cette tendance. Mais si la publicité devient légalement acceptée pour les centres associatifs, il y a bien une rupture d’égalité de facto entre les praticiens, les salariés des centres et les autres. On ne pourra plus reprocher aux autres de faire de la publicité, au besoin via une associationécran ! Au-delà, on peut craindre des conséquences qui affaiblissent davantage notre socle déontologique. Mais il est encore tôt pour les évoquer. ■

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1699 du 10 mars 2016

Actualité

Centres de santé

Médecine sociale ou mercantile La décision de la cour d’appel dont Marc Sabek révèle les failles (voir page précédente) a fait réagir la CNSD dans son ensemble. Dès le 28 février, un communiqué de presse, accompagné d’une lettre ouverte à tous les acteurs des structures sanitaires de premier recours était envoyé en réponse au communiqué de la Fédération nationale des centres de santé. L’ONCD emboîtait le pas avec un nouveau communiqué de presse dès le 1er mars.

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Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1699 du 10 mars 2016

Actualité Lettre ouverte à tous les acteurs des structures sanitaires de premier recours Certains se sont récemment réjouis d’une décision de la cour d’appel de Paris déboutant le Conseil national de l’ordre des chirurgiensdentistes et la Confédération nationale des syndicats dentaires de leur action pour concurrence déloyale contre un centre dit « lowcost ». Cette procédure a été qualifiée de harcèlement contre les centres de santé, en niant toute pratique déviante. Pourtant, l’actualité récente a apporté la preuve du contraire... des centaines de plaintes de patients spoliés s’accumulent ! Plus grave, la cour d’appel a fondé son jugement sur le fait que le code de déontologie ne s’appliquait pas aux centres de santé… les professionnels de santé qui soignent dans vos structures ne seraient donc pas soumis à ces règles qui protègent les patients contre les dérives et les abus. Inacceptable ! Comment pouvez-vous cautionner cette position ? Depuis la modification de l’article L.6323-1 du Code de la santé publique par la loi HPST (21 juillet 2009), qui a supprimé l’agrément préfectoral préalable, ce sont plus de 70 cabinets dentaires low-cost, enregistrés sous le label « centres de santé associatifs » qui ont vu le jour !

Un détournement clair de l’objet social Par une simple association-écran et de multiples sociétés commerciales « partenaires-prestataires », ces créations ont dénaturé l’objet de la loi et l’ont détournée au profit des sociétés de capitaux. La cour d’appel de Paris, dans son arrêt du 18 février 2016, s’est ainsi interrogée « sur la réelle vocation sociale des centres de santé créés par l’association », puisqu’il n’a pas échappé à la cour « l’existence de liens très étroits entre les membres fondateurs de l’association » et les sociétés « dont l’objet est d’accompagner la création et l’exploitation de structures de santé dentaires et de leur fournir un ensemble de prestations, et le fait que d’importants dividendes des différents centres de l’association puissent être reversés sous forme d’honoraires ou de facturations ». La même cour d’appel de Paris (4 Juillet 2014, N° 13/20611) avait statué sur le contentieux entre deux « associations » spécialisées dans la création de centres dentaires « associatifs » qui se disputaient le partage du territoire national, chacune s’attribuant la moitié du pays ! Le président de l’une des deux associations n’était autre que le trésorier de la Fédération nationale des centres de santé ! Comment les acteurs authentiques d’une médecine sociale, engagée, au service des plus démunis peuvent-ils se retrouver dans un tel détournement ?

SERGEY NIVENS/FOTOLIA

Leur fonctionnement : tout sauf social Tous les centres dentaires low-cost se distinguent par l’absence totale d’actions de santé publique, que ce soit dans le domaine de la prévention, de l’éducation sanitaire ou de l’action sociale. Leur activité affichée est à mille lieues des objectifs de santé publique assignés par la loi aux centres de santé. Il suffit de visiter leurs

sites promotionnels où sont mis en avant les seuls actes « rémunérateurs » (implants, prothèses) ; ces associations « bénévoles » se limitent aux seuls actes lucratifs ! Leur implantation sur le territoire national n’obéit à aucune règle, en flagrante contradiction avec les besoins sociaux. Plus de 70 % des centres dentaires « associatifs », créés depuis la loi HPST, se sont implantés dans les zones très sur dotées en chirurgiens-dentistes. Ce ne sont pas seulement les lieux d’implantation géographique des centres dentaires low-cost qui paraissent critiquables, c’est également le refus par ces centres de recevoir certains patients. Ainsi, toutes les enquêtes menées par des journalistes indépendants démontrent la sélection de catégories de patients « rentables » ou dont la solvabilité est assurée par l’Assurance maladie, au détriment d’autres catégories, notamment les enfants.

Qui est responsable du fiasco sanitaire et social ? Après le désastre des centres Dentexia, dont le nombre de victimes ne cesse de s’allonger et atteint, selon le collectif, plus de 1100 personnes à la fin février, c’est un nouveau scandale qui se profile avec la catastrophe annoncée du centre Saint-Lazare à Paris : plus de 1000 patients en seraient victimes pour un compte d’exploitation présentant un passif de plus de 20 millions d’euros ! Ceux qui, naïvement ou intentionnellement, ont soutenu les centres low-cost, croyant en « l’œuvre sociale » de promoteurs au passé douteux, portent aujourd’hui une lourde responsabilité morale. Malgré le désengagement public dans la prise en charge de la médecine bucco-dentaire, les chirurgiens-dentistes de France se sont toujours engagés, collectivement et individuellement, au plan national, comme dans les régions, pour assurer un accès aux soins à tous nos concitoyens. Ils ne peuvent admettre que, sous le couvert fallacieux d’un « centre associatif », la loi soit détournée au profit des groupes financiers, sans la moindre réaction publique. Et, surtout, avec la complicité naïve de certains groupements associatifs qui croient que notre combat contre les « déviants » serait dirigé contre eux. Les chirurgiens-dentistes de France sont disposés à toute discussion, tout partenariat actif avec les véritables associations engagées dans la lutte contre les exclusions. Un tel partenariat, fondé sur les valeurs humanistes de la médecine bucco-dentaire, ne peut voir le jour sans que les groupements associatifs fassent le ménage dans leurs rangs, entre ceux qui ont réellement une vocation sociale assumée et les faussaires qui détournent la loi pour instaurer une médecine buccodentaire uniquement mercantile. ■

Docteur Catherine Mojaïsky Présidente de la CNSD MD3D/FOTOLIA

Le Chirurgien-Dentiste de France n 1699 du 10 mars 2016 o

Actualité La représentativité patronale est définie en fonction du nombre d’adhérents. Ce qui ne posera pas de souci à la CNSD. En revanche, pour obtenir le droit d’opposition, il est indispensable de connaître le nombre des salariés employés par les chirurgiens-dentistes adhérents à la CNSD. Un recensement est donc à l’œuvre dans les départements…

Représentativité patronale

La CNSD compte sur vous ! Par Marie-Françoise Gondard-Argenti Vice-présidente de la CNSD

usqu’à présent, la représentativité patronale des organisations professionnelles ne reposait que sur la participation aux instances du dialogue social. Désormais, la loi du 5 mars 2014 pose pour la première fois les règles de la mesure de représentativité. Fondée sur le principe de l’adhésion, celle-ci sera connue pour les cabinets dentaires courant 2017 à partir des effectifs comptabilisés au 31 décembre 2015. Cette échéance est capitale, car seront enfin connus les effectifs des organisations professionnelles au sein des cabinets dentaires libéraux.

Les objectifs de la réforme Suite logique aux diverses lois qui ont réformé depuis dix ans le dialogue social afin de légitimer les accords et les acteurs, le dernier acte du processus est la réforme de la représentativité patronale qui suit trois objectifs. Tout d’abord, concrétiser la légitimité des organisations professionnelles qui signent des accords collectifs s’appliquant à l’en8

STREZHNEV PAVEL/FOTOLIA

Représentativité patronale = capacité à négocier des accords sociaux et la convention collective semble des employeurs syndiqués ou non de la branche. Ensuite, mesurer les effectifs de chaque organisation professionnelle au sein de chaque branche et leur permettre d’obtenir un financement du fonds paritaire

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1699 du 10 mars 2016

de financement. Ce fonds a été créé par la loi de 2014 et est alimenté par une cotisation patronale de 0,016 % sur la masse salariale (prélèvement collecté par les Urssaf).

Les critères de représentativité patronale À partir de 2017 et pour les quatre années à venir, ne seront considérées représentatives dans la branche que les organisations professionnelles qui répondront à des critères définis dans le Code du travail : respect des valeurs républicaines, indépendance, transparence financière, ancienneté d’au moins

Actualité deux années dans le champ professionnel et géographique, influence caractérisée par l’activité. Un dernier critère concerne l’audience établie sur la base de l’adhésion et non sur une base élective. Pour être représentative, une organisation professionnelle doit représenter au moins 8 % des entreprises (avec ou sans salariés) adhérentes à une organisation professionnelle pour le niveau concerné : branche, multiprofessionnelle ou interprofessionnelle (et non pas de l’ensemble des entreprises relevant du champ d’activité concerné). Pour la CNSD, il s’agit donc de prendre en compte les adhérents à jour de cotisation au 31 décembre 2015. Les cotisations doivent être volontaires. Le montant doit résulter d’une délibération de l’organe compétent (Assemblée générale pour la Confédération) et si aucun montant mini-

Le calendrier L’année 2017 sera l’An I de la représentativité patronale au terme d’un calendrier bien précis : • 31 décembre 2015 : comptabilisation du nombre d’adhérents • 1er mars 2016 : date limite de paiement par les entreprises adhérentes de l’intégralité des cotisations dues au titre de 2015. • D’avril ou mai 2016 jusqu’en octobre : dépôts des candidatures sur le portail de la représentativité patronale auprès du ministère du Travail. • Avant octobre 2016 : certification par le commissaire aux comptes du nombre d’adhérents au 31 décembre 2015, des cotisations encaissées et des salariés au 31 décembre 2014. • Octobre 2016 : clôture des candidatures pour la représentativité de branche • 1er trimestre 2017 : examen des candidatures par le ministère du Travail • Fin mars 2017 : présentation des résultats au Haut Conseil du dialogue social • 2e semestre 2017 : parution des arrêtés de représentativité

mum n’est fixé, cette cotisation ne doit pas être fictive ou trop réduite. Le nombre des adhérents doit être attesté par un commissaire aux comptes. Nommé ainsi que son suppléant par l’organisation qui souhaite voir établir sa représentativité, le commissaire aux comptes sera en charge d’établir l’attestation du nombre d’adhérents, des cotisations encaissées et du nombre de salariés.

Les conditions de validité d’un accord collectif Pour qu’un accord soit déclaré valide du côté salarié, la ou les organisations de salariés signataires doivent rassembler au moins 30 % des suffrages exprimés aux dernières élections professionnelles. Du côté patronal, la loi fixe donc, à partir de 2017, le seul seuil de 8 % des adhésions pour donner capacité à signer valablement un accord.

Les nouvelles conditions d’extension d’un accord collectif Il existe un droit d’opposition. Pour les salariés, si une ou plusieurs organisations représentatives au niveau considéré (branche, multipro ou interpro) totalisant au moins 50 % des suffrages exprimés aux dernières élections professionnelles s’opposent à un accord, celui-ci sera bloqué. En revanche, le droit d’opposition d’une organisation patronale est directement lié au nombre de salariés qu’elle comptabilise. Normalement, à partir de 2017, l’organisation qui entend s’opposer à un accord devra représenter plus de 50 % des salariés des professionnels adhérents aux organisations professionnelles d’employeurs reconnues représentatives à ce niveau. Pour la CNSD, si la représentativité ne doit pas poser de problème, eu égard au nombre de syndiqués, le droit d’opposition est directement lié aux réponses qu’apporteront tous les syndicats départementaux. En effet, le recensement des salariés doit être fait département par département et collationné au niveau national pour être joint au dossier de candidature que la Confédération adressera à la Direction générale du Travail. ■

Pour être déclarée représentative, la CNSD qui répond aux critères généraux devra représenter au moins 8 % des chirurgiens-dentistes libéraux (employeurs ou non) adhérents à une organisation professionnelle de la branche « Nous avons besoin de vous » « Nous avons besoin de vous tous. Car, si la représentativité de la CNSD ne devrait pas poser de problème, le droit d’opposition est lié aux réponses qu’apporteront les syndicats départementaux, sur le nombre de salariés de vos cabinets. Un recensement doit donc être fait, département par département. Il sera additionné au niveau national pour être joint au dossier de candidature que la Confédération adressera à la Direction générale du Travail avant octobre. Principal syndicat de chirurgiens-dentistes en nombre d’adhérents, il nous faut prouver qu’au-delà de la représentativité patronale, nous sommes le premier syndicat d’employeurs de la branche des cabinets dentaires libéraux. C’est un enjeu majeur pour le dialogue social, pour la Confédération et pour vous tous. C’est le seul moyen de donner aux négociateurs confédéraux la possibilité de bloquer un accord qui serait dommageable pour les syndiqués, employeurs et leurs entreprises. Il demande, certes, quelques efforts de la part de tous, mais politiquement, nous avons tout à gagner ! Nous comptons donc sur la responsabilité des syndicats départementaux qui ont été sollicités au cours du mois de février. Les chiffres à retenir sont ceux des effectifs au 31 décembre 2014 portés sur la DADS établie en janvier 2015. Marie-Françoise Gondard-Argenti

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Actualité

Tiers payant généralisé

À l’impossible, nul n’est tenu

Par Gérard Morel Vice-président CNSD

Après lecture du rapport précisant les modalités de gestion du tiers payant généralisé concernant les remboursements obligatoires et complémentaires, la CNSD s’oppose aux solutions et procédures présentées. Elles ne répondent pas aux principes et engagements pris envers les professionnels de santé et suggèrent même de laisser à leur charge les services supplémentaires proposés par les éditeurs de logiciels. La CNSD affirme donc son refus du tiers payant généralisé. es Caisses nationales d’assurance maladie et l’Association des complémentaires santé ont planché sur le tiers payant généralisé. Elles ont transmis conjointement au ministre chargé de la Sécurité sociale un rapport présentant les solutions

techniques pour la mise en place du tiers payant sur les parts couvertes par les régimes obligatoires et celles des organismes d’assurance maladie complémentaire. Entre temps, la décision du Conseil constitutionnel a disqualifié l’obligation de pratiquer le

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1699 du 10 mars 2016

Actualité

TPG sur la part complémentaire. Mais celle sur la part obligatoire perdure, et sera pernicieuse. Une présentation commune du rapport a été effectuée aux professionnels de santé le mercredi 17 février 2016.

« Le dispositif doit répondre aux attentes des professionnels de santé, exprimées notamment lors de la concertation organisée au début de l’année 2015 », précisait le texte. Mais la vraie concertation n’a pas eu lieu : nous avons juste eu le temps, début février 2015, de donner nos points bloquants concernant les flux en tiers payant avec l’AMO, peu de réponses ont été apportées et, dès le mois de mars, tout s’est arrêté, car le ministère était mécontent de la manifestation du 15 mars contre la loi de santé. La concertation n’a jamais repris. Autre point : « Le tiers payant doit préserver le temps médical » et « la généralisation du tiers payant ne doit pas s’accompagner d’un alourdissement des tâches administratives. Cette demande est valable pour tous les professionnels de santé. » L’interrogation des droits, la saisie des données complémentaires, la gestion du double paiement, celle des procédures Sesam Vitale, le renseignement des contrats complémentaires pour la DRE, le pointage comptable, le calcul du reste à charge, la gestion des rejets, des doubles paiements, les appels au centre de réclamation, etc., ne sont apparemment pas un alourdissement des tâches administratives. Toutes ces tâches se font automatiquement en un clic de souris ! On rêve.

La garantie d’être payé sous conditions Par ailleurs, le texte indique que « le professionnel de santé ne doit pas supporter le risque financier lié au tiers payant », donc que « la condition sine qua non posée par les professionnels de santé est d’obtenir la garantie qu’ils seront payés pour les actes qu’ils ont effectués. Les AMO et les AMC doivent ainsi être en mesure de fournir une 12

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Aucun des principes annoncés n’est respecté

La concertation n’a jamais repris garantie de paiement fondée sur des règles compréhensibles et simples ». En conclusion, « faute de garantie de paiement claire, le professionnel de santé ne peut être contraint à pratiquer le tiers payant, et ne peut être tenu pour responsable de cette situation ». En vérité, pour la part obligatoire, la garantie de paiement est liée à l’identification de l’assuré par sa carte Vitale : cette identification sera réalisée grâce à un nouveau dispositif nommé ADR (pour Acquisition des DRoits). Le système impose que le praticien interroge informatiquement

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1699 du 10 mars 2016

le serveur des Caisses pour obtenir les droits, avec ou sans la carte Vitale, le jour de l’acte et, ensuite, à l’aide d’une saisie manuelle des identifiants lus sur la carte Complémentaire, se connecte au serveur des assurances complémentaires pour obtenir la vérification des droits complémentaires. Le procédé s’appelle IDB (identification des droits des bénéficiaires). La garantie de paiement n’est assurée que si le praticien a fait le travail de contrôler chaque jour que les droits sont ouverts. C’est donc une garantie sous conditions qui nous est imposée. Si le praticien n’effectue pas ces validations, il prend le risque de non-paiement. On peut souligner quand même que les systèmes ADR et IDB doivent être intégrés dans les logiciels pour validation rapide afin d’éviter une ressaisie sur un site inter-

Actualité

Nous voilà donc prévenus. Visiblement, nous n’avons pas la même définition de la simplicité net en dehors du logiciel de gestion du praticien. Aucune référence concernant les prestations complémentaires versées sur les actes à entente directe. Aucune information sur le calcul du reste à charge, les auteurs du rapport dans la gestion du tiers payant ont jugé que ce n’était pas des éléments à traiter. Nous n’avons pas la même notion de la garantie de paiement que les auteurs du rapport. La garantie de paiement est un engagement de payer le professionnel de santé pour un acte effectué selon les règles conventionnelles, quelle que soit la situation du patient. Le professionnel de santé n’ayant pas à gérer et à s’assurer des conditions d’assurance, de la Caisse de gestion, du type de couverture. D’autant que désormais toute personne vivant sur le territoire français a droit à une assurance maladie obligatoire.

Paiement rapide illusoire « Le paiement du professionnel de santé doit être rapide. Les financeurs doivent s’engager sur des délais de paiement », détaille le rapport. Sur ce point, les promesses de paiements rapides à la suite de FSE sont tenues pour l’Assurance maladie, beaucoup moins pour les petites Caisses et très rarement pour les complémentaires. Cela varie énormément d’une complémentaire santé à l’autre. Un délai de paiement d’une année, après relances multiples, a même été constaté. D’autant que le texte rappelle que « le suivi des paiements du professionnel de santé doit être simple ». Le flux unique, modèle de paiement de la CMU-C est le paiement en tiers payant le moins chronophage. Malgré l’amélioration des échanges prévus par la nouvelle norme

Noémie qui apporte de vraies avancées sur le rapprochement, il est illusoire de faire croire que la gestion du suivi de deux ou trois paiements est identique à celui d’un paiement unique et au paiement direct par le patient. En cas de problèmes de rapprochement, de paiement, de rejet, c’est le parcours du combattant pour trouver un interlocuteur compétent pour résoudre cette difficulté. Nous continuons à proposer comme alternative à ces procédures délirantes le débit différé par carte bancaire pour permettre l’amélioration de l’accès aux soins.

Liberté d’organisation Le refus du choix du paiement unique dans le rapport est justifié par « ne pas peser sur la visibilité des complémentaires » vis-àvis de l’adhérent, car le paiement unique « c’est méconnaître leur liberté d’organisation ». En revanche, la liberté d’organisation des cabinets dentaires n’est pas un sujet dont les auteurs ont tenu compte. Un argument supplémentaire du refus du paiement unique est la remise en cause des dispositifs de tiers payant existant. Pourquoi faire mieux et plus simple que ce qu’un bon nombre de professionnels de santé font déjà ? Si les chirurgiens-dentistes pratiquent 19 % de TP, les pharmaciens sont à 93 %. C’est donc l’exemple des bons élèves que sont les pharmaciens et biologistes, qui doit être suivi. Lors de la réunion de concertation, les professionnels de santé avaient alerté sur l’aspect chronophage de la gestion du TP, mais AMO et AMC s’en moquent. Arguant, soit que nous le faisons déjà et que cela ne change rien à notre pratique, que nous en avons donc déjà accepté le coût et que les solutions techniques seront tellement efficaces que cela va très bien se passer. Pour finir, la cerise sur le gâteau : une proposition d’option supplémentaire censée améliorer le tout grâce à un service complémentaire payant pour le professionnel de santé. Utilisation d’organismes concentrateurs techniques (OCT), « ou d’offres de services portées par des éditeurs de logiciels ». Une bagatelle, les pharmaciens et

Lors de la réunion de concertation, les professionnels de santé avaient alerté sur l’aspect chronophage de la gestion du TP, mais AMO et AMC s’en moquent biologistes s’appuient sur ce type d’offres payantes, qui peut varier « entre 12 et 27 euros hors taxes par mois », hors service de rapprochement bancaire, alors, pourquoi pas les autres ?

Techniquement pas possible Ce rapport a le mérite de démontrer que le tiers payant généralisé, dont le but affiché est l’amélioration de l’accès aux soins des Français, n’est techniquement pas possible à mettre en œuvre. Les solutions techniques avancées sont à mille lieues des propos politiques tenus et se mettraient en place au détriment de notre exercice. Rappelons les propos du président François Hollande en février 2015 : « Le tiers payant généralisé ne sera mis en place que si les solutions techniques sont simples et permettent aux médecins d’avoir la garantie qu’ils seront payés de leurs actes dans un délai aussi court que possible. » Nous voilà donc prévenus. Visiblement nous n’avons pas la même définition de la simplicité. Il va falloir nous préparer à rejeter en masse ces solutions techniques qui vont faire du tiers payant généralisé un véritable enfer de gestion administrative dans nos cabinets, les actes dentaires étant les plus complexes à traiter. La profession devra montrer une solidarité sans faille pour combattre les pressions qui viendront de nos patients. « Si tu ne prends pas le temps de créer la vie que tu désires, tu seras forcé à passer beaucoup de temps à vivre une vie dont tu ne veux pas », écrivait Kevin Ngo. ■

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1699 du 10 mars 2016

Brèves

REMBOURSEMENTS DENTAIRES

Nécrologie

En hausse de 3,3 %

« Mon cher Jacques, Combien je suis triste ! Tu as été l’ami, le copain. Tu avais un grand sens d’autrui. Dès qu’on te rencontrait, ton visage s’illuminait, ton sourire attirait d’emblée la sympathie parce qu’il exprimait ta grande générosité. Tu savais convaincre et entraîner tes confrères, tu prenais part à toutes nos actions syndicales en sachant fermement faire entendre ta voix. Tu étais grognard, mais ton cœur était tellement grand que nos débats se terminaient toujours par de grands éclats de rire. C‘est grâce à des responsables comme toi que notre profession a acquis son rang de profession médicale à part entière et obtenu la reconnaissance de son rôle essentiel au sein de la santé publique. Tu étais un bel homme, mais aussi une belle personne. Il me restera de toi tes élans de cœur que tu manifestais quand tu parlais d’Annick, ton épouse, combien tu aimais tes enfants, ton inquiétude d’un père aimant dès que tu t’en éloignais et aussi ta joie rayonnante le jour ou tu nous as dit : “Ça y est, mon fils est admis en fac dentaire !” Après Jacques Monnot, notre ami commun, notre président national, qui t’aimait beaucoup et qui vient de disparaître il y a peu de mois, voici mon deuxième Jacques qui s’en va. Mais tu restes près de nous avec l’image d’un juste. Bon voyage Jacques, on t’aime. » Guy Robert

La présidente, Catherine Mojaïsky, ainsi que l’ensemble du Bureau confédéral adresse, au nom de la CNSD, ses sincères condoléances à toute la famille de Jacques Le Tessier. 14

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1699 du 10 mars 2016

Les remboursements de soins dentaires pour le régime général augmentent de +3,3 % par rapport au mois de janvier de l’année dernière, indique la Cnamts dans un communiqué le 26 février. Leur rythme annuel est de + 3,2 % en données corrigées. Les remboursements de soins de médecins généralistes augmentent de 3,4 %, ceux des spécialistes de 10,9 %, et le total des soins de ville de 3,7 %, par rapport à janvier 2015. Les remboursements ont été affectés à la baisse par le mouvement de grève administrative de janvier 2015 qui s’est traduit par une diminution du nombre de feuilles de soins transmises par voie électronique. L’effet CCAM se confirme.

LOW-COST

Les victimes saluent… La mobilisation de la CNSD n’est pas passée inaperçue. Le collectif des plaignants contre Dentexia fait ainsi savoir qu’il prenait note « que la profession des chirurgiensdentistes libéraux au travers de ses divers représentants s’intéresse à leur détresse physique, financière et psychologique ». Tout en se souhaitant se préserver de toute « tentative de récupération », le collectif espère notamment trouver un appui pour « promouvoir les démarches à accomplir pour les expertises » et identifier « les praticiens libéraux à même de poursuivre les soins ». L’initiative de la CNSD de confier à Philippe Balagna, président de la CNSD Rhône-Alpes, la mission d’interlocuteur des victimes des centres lowcost recueille donc un écho favorable.

ROGATNEV/FOTOLIA

C’est par cette phrase que Jacques Le Tessier nous relatait ce qui se passait dans la Seine-Maritime lors Jacques Le Tessier des assemblées nationales. Très tôt investi dans la profession, cet ancien président du département de Seine-Maritime, membre de la Commission des affaires internationales pendant de nombreuses années, vient de disparaître. Beaucoup d’entre nous se souviennent de sa façon bien à lui de nous encourager pour prendre des responsabilités et faire avancer la profession. Jacques Le Tessier nous a impressionnés comme homme de la confraternité. C’est grâce à des responsables syndicaux comme lui que nous sommes devenus les praticiens d’aujourd’hui. Son souvenir restera gravé dans la mémoire de la profession… Toutes nos condoléances vont à sa famille et particulièrement à son fils Sylvain qui, à l’image de son père, est très impliqué dans le syndicat départemental. Manon Bestaux – Luc Lecerf

LOUIS RENAUD/FOTOLIA

« Dans mon département »

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* Enquête réalisée sur plus de 1000 1 cas en Europe et aux Eta Etats ts Unis auprès de 23 cca cabinets binets dentaires équipés du système TTrue rue Definition Scanner Scanner.. ** Méthodolog ie d’étude décritee par van der Meer WJ, et. al. (2012). Applica tion des systèmes de prise d’empreinte optique dans les flux Méthodologie Application implantaires. PLoS ONE 7(8):e4 7(8):e43312. 43312. doi:10.1371/journal.pone.0043312. Mesures complémentaires ef effectuées ffectuées f par l’université ACT ACTA TA (Academic (A Academic Center ffor or Dentistry Dentistry Amsterdam); Amsterdam m); Wicher J. van der Meer Meer,, et. Al. (2012). Publica Publication tion en e cours. 3M True True r Definition Scanner est unn dispositif médical de classe Im selon la Directive 93/42 CEE. CEEE. Marquage Marquage CE0123. 3M Deutschland GmbH, Allema Allemagne. gnee. Lire aattentivement ttentivement t les informations informations figurant sur la notice ou l’emballage l’emballage aavant vant toute utilisation. utilisation. Distribué par 3M France, 95006 Cerg Cergyy Pontoise Cedex. 3M, True True r Definition Scanner sont des d marques déposées de 3M ou 3M Deutschland GmbH. © 3M. Tous Tous o droits réservés. réservés. Juillet 2014.

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Brèves

UNION EUROPÉENNE

Dans le cadre du programme de santé de l’Union européenne 2014-2020, la Commission européenne a adopté, le 1er mars, le programme de travail pour 2016. Les possibilités de financement comprennent des actions dans des domaines prioritaires. Il s’agit notamment de la lutte contre la résistance aux antimicrobiens et les infections nosocomiales, mais aussi la santé des réfugiés et migrants et les réponses aux crises de santé, (par exemple, le virus Zika). La Commission cite également le soutien à la création de réseaux européens de référence, la coopération en matière de santé en ligne et l’évaluation des technologies de la santé ou l’action sur les maladies chroniques et les facteurs de

risque tels que l’alcool et le tabac. La prévention des maladies transmissibles (VIH-sida, l’hépatite virale et la tuberculose) est aussi prévue. En outre, un certain nombre de subventions directes seront versées à l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) et à l’Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé pour promouvoir une coopération internationale entre les 28 pays de l’UE. Des accords-cadres de partenariat conclus avec 14 ONG en 2014 seront poursuivis. Le montant total global de financement de l’UE disponible en 2016 est de près de 58 millions d’euros. Pour plus d’informations sur le programme de santé sur le site de l’Union européenne.

ATLANTIS/FOTOLIA

Les priorités santé jusqu’en 2020

RE-CERTIFICATION DES PROFESSIONNELS LIBÉRAUX

Parmi les 22 mesures contenues dans la feuille de route issue de la Grande Conférence de la Santé, le gouvernement prévoit de mettre en place « la recertification des professionnels de santé ». Le CNPS, qui fédère la quasi-totalité des syndicats de libéraux de santé (32 organisations représentatives) et représente près de 400 000 professionnels, rappelle que le dispositif du DPC, instauré en 2012 par la loi HPST constitue en soi une recertification objective. En effet, d’une part, pour tout professionnel de santé, le DPC est obligatoire et, d’autre part, il est assorti d’une procédure de contrôle de l'insuffisance professionnelle, à la main des Ordres, pouvant aboutir pour ceux qui n’ont pas satisfait à leur obligation, à une suspension d’exercice. Vouloir, en plus de l’existant, instaurer une recertification individuelle, revient donc à imposer aux professionnels de santé un doublement de la procédure, totalement superflue pour des pro-

POOSAN/FOTOLIA

Le CNPS monte au créneau

fessionnels déjà diplômés et soumis à une obligation de formation continue. Le CNPS considère inutilement vexatoire cette double recertification qui ouvre la voie à toutes les surenchères bureaucratiques. Les libéraux de santé ont autre chose à faire que de consacrer toute leur énergie à se justifier en permanence à travers un système de contrôle qui remet en cause les diplômes. Le CNPS exige l’abandon de ce projet qui se superposerait à un dispositif existant et s’avère déjà suffisamment contraignant en soi. Rien ne justifie la double peine pour les professionnels de santé.

La CNSD obtient la présidence dans la majorité des régions Les assemblées constitutives des nouvelles URPS dans les régions regroupées et les assemblées générales des autres régions ont désormais eu lieu*. Elles ont élu leurs nouveaux Bureaux. Ayant obtenu la majorité absolue dans 5 régions, et la majorité relative dans 5 autres régions, la CNSD présidera 10 URPS Chirurgiensdentistes sur 17. Les bureaux nouvellement constitués dans ces régions ont, comme dans la mandature précédente, été ouverts à des élus UJCD et/ou FSDL dans la quasi-totalité des cas. Les URPS Chirurgiensdentistes demeurent donc majoritairement dirigées par la CNSD. La FSDL dirigera 6 régions et l’UJCD une. Les présidents CNSD : Aquitaine-Poitou-CharentesLimousin : Jean Desmaison Bourgogne-Franche-Comté : Pierre-Olivier Donnat Bretagne : Dominique Lebrizault Centre : Bruno Meymandi Guadeloupe : Jacqueline Caberty Languedoc-Roussillon MidiPyrénées : Bernard Briatte Martinique : Jean-Claude Calixte Normandie : François Corbeau Océan Indien : Luc Schosmann Pays de la Loire : Dominique Brachet. * Le plus grand mystère règne sur la situation en Guyane à l’instar de ce qui s’est passé au cours du précédent exercice.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1699 du 10 mars 2016

Exercice et cabinet

Interview exclusive

Antibiorésistance : vers un monde sans antibiotiques ? Jean Carlet est infectiologue, rapporteur du groupe de travail spécial pour la préservation des antibiotiques et président de l’Alliance mondiale contre les résistances aux antibiotiques. Ce spécialiste mondial a été chargé par la ministre de la Santé de formuler des recommandations visant à réduire la consommation d’antibiotiques française de 25 % sur 5 ans. Rencontre. n monde sans antibiotiques relèverait-il du cauchemar ou du rêve ? Aujourd’hui, l’antibiorésistance, progressant très rapidement, pose un grave problème de santé publique à l’échelon mondial. Le nombre de victimes (mortalité, morbidité) ne cesse d’augmenter, avec des prévisions de plus en plus alarmantes. En France, chaque année, plus de 150 000 patients développent une infection liée à une bactérie multirésistante (BMR), et plus de 12 500 personnes en meurent. Notre pays reste le mauvais élève européen avec une nette surconsommation d’antibiotiques entraînant un coût économique considérable (jusqu’à 441 millions d’euros de plus par rapport aux pays les plus vertueux) et des effets écologiques environnementaux non négligeables. Face à la gravité de la situation et pour sortir de l’impasse thérapeutique actuelle, la ministre de la Santé a confié au Dr Jean Carlet la mission de formuler, avec le concours de 120 personnalités qualifiées, des recommandations visant à changer de paradigme et à réduire la consommation d’antibiotiques française de 25 % sur 5 ans. Le CDF effectue avec Jean Carlet un point d’étape sur la mise en œuvre des préconisations de son rapport. Et revient sur la pratique des chirurgiens-dentistes prescripteurs.

CDF : Vous avez rendu votre rapport à la ministre en septembre 2015. Face à l’émergence et la dissémination des 18

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résistances bactériennes, que recommandez-vous ? Jean Carlet : Quatre axes majeurs ont été identifiés. Il est urgent d’approfondir les recherches, en particulier de nouveaux produits luttant contre l’antibiorésistance. Il faut également mieux suivre l’évolution globale du phénomène par l’intermédiaire d’indicateurs normalisés et partagés. Il faut bien évidemment améliorer l’usage des antibiotiques. Enfin, les populations devront être sensibilisées au bon usage des antibiotiques.

Nous sommes en février 2016. Quels premiers retours avez-vous de la mise en place de vos recommandations ?

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1699 du 10 mars 2016

J. C. : Nous avons un bon feedback sur les quatre thèmes proposés. En revanche, quant aux référents en antibiorésistance, le feedback n’est pas bon, car nous sommes loin du compte financier. Si la mise en place des référents dans les ARS ne pose pas trop de problèmes, c’est à l’hôpital que cela coince.

Pareil programme nécessite certainement une coordination des actions. Qu’avez-vous prévu en ce domaine ? J. C. : Face à l’importance et à la complexité des enjeux, un audacieux programme doit associer les pouvoirs publics et les acteurs de la santé publique, de l’environnement et de l’industrie. Un comité interministériel a été

Exercice et cabinet

mis en place, et le fait est assez rare pour être souligné. Ce comité a en charge la coordination des actions de lutte contre l’antibiorésistance que vous évoquez. Il est piloté par le Pr Christian Brun-Buisson.

Le faible intérêt des firmes pharmaceutiques à l’égard du développement et de la recherche sur les antibiotiques a déjà été pointé. Quelles sont vos préconisations pour lever ce handicap ? J. C. : Les causes de désintérêt sont multiples. Un programme de recherche et de développement est long et coûteux, les formalités administratives sont longues et lourdes, la prescription des produits se fait pendant une brève durée de mise sur le marché du fait de l’émergence rapide des résistances, le prix des antibiotiques est peu élevé et les volumes de vente sont appelés à se réduire en raison de l’observance du bon usage et du ciblage des modalités de prescription. Il faut donc soutenir les start-up dans l’innovation de produits, dans une action de longue durée jouant du levier d’un modèle médicoéconomique attractif, dont une fiscalité découplée, sans oublier la dimension européenne.

Dr Jean Carlet

Fiche signalétique • HAS, directeur médical DAQSS, 2008 – 2010. • Chef du service de réanimation à l’hôpital Saint-Joseph, Paris, 1980 – 2008. • Président du comité technique national des infections nosocomiales (CTIN), 1992 – 2004. • President of European society of intensive care medecine, 1996 – 1998. • Actuellement président of the World Alliance Against Antibiotic Resistance (WAAAR).

Nous n’avons pas encore entendu à ce jour d’annonce sur la lutte contre l’antibiorésistance comme « grande cause nationale ». En revanche, le Premier ministre a lancé, le 17 février, un appel à candidature pour un plan d’action « Le citoyen au cœur de la prévention des risques et de l’action de secours ». Ne craignez-vous pas déjà une dilution de vos recommandations ? J. C. : J’ose espérer que non, car la « grande cause nationale » pour 2016 est une mesure phare de nos préconisations. La CNAM a d’ailleurs prévu de prendre le relais en 2017.

Arrêtons-nous sur la problématique de l’antibiorésistance en médecine buccodentaire. Quelle vision en avez-vous ? J. C. : Je connais assez peu votre pratique. Cependant, je peux déjà constater, comme dans d’autres spécialités, une utilisation des antibiotiques parfois inappropriée. Une simple incision sur un abcès parodontal peut éventuellement suffire. Vos prescriptions prophylactiques sont souvent trop longues et trop fréquentes. Pourquoi ne pas tendre vers une prise d’antibiotiques juste au moment du geste, comme il est maintenant de plus en plus pratiqué ? De toute façon, il appartient aux collèges professionnels de décliner les recommandations en ce domaine de l’antibiothérapie selon leur spécialité. Les chirurgiens-dentistes doivent devenir partenaires de notre plan d’action, car ils sont soumis à la même pression globale en termes de mobilisation.

En matière d’hygiène et d’asepsie en environnement de soins, le chirurgiendentiste reste un utilisateur important de produits désinfectants et biocides reconnus pour participer à la sélection croisée des résistances. Doivent-ils changer leur pratique dans ce domaine ? J. C. : La prévention du risque infectieux prévaut, il ne faut donc rien changer dans vos

Recommandations françaises : Pour les chirurgiens-dentistes français, il faut se référer à la publication de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps, maintenant ANSM) de juillet 2011. « Recommandations de bonne pratique : prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire » sur www.ansm.sante.fr On peut également se reporter au guide ADF « Risques médicaux – Guide de prise en charge par le chirurgien-dentiste » – 2013 – 15 € sur www.adf.asso.fr

habitudes. En revanche, il y a quelque chose à revoir dans l’utilisation immodérée des désinfectants et biocides par les particuliers.

Pour revenir à la situation globale de l’antibiorésistance, est-elle si grave qu’il faille en arriver à pareil plan d’action ? J. C. : C’est à l’échelle mondiale qu’il faut considérer le phénomène. La situation est très grave dans certains pays, comme la Chine, l’Inde, la Grèce et l’Italie, le pourtour méditerranéen… et les BMR se transportent. C’est l’urgence absolue ! De nombreux pays ont récemment lancé des plans ambitieux, en particulier les États-Unis et le Royaume-Uni. D’autres, comme la Norvège et les Pays-Bas, sont depuis longtemps, historiquement et culturellement, dans des pratiques vertueuses en matière d’usage des antibiotiques.

Et qu’en est-il de la France ? J. C. : En France, on pourrait encore parler de prévention, mais il faut d’ores et déjà mettre en place des mesures drastiques pour éviter que le phénomène ne devienne endémique. Une réduction de 25 % de la consommation d’antibiotiques est-elle à notre portée ? C’est un objectif ambitieux, mais c’est jouable. C’est maintenant ou jamais. ■

Propos recueillis par Serge Deschaux

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1699 du 10 mars 2016

HDL

3.0

Micro-optiques, macro-vision. la nouvelle référence en optique médicale est née.

TTaille a i l l e et e t poids p o i d s minimum, m i n i m u m , champ ch a m p de d e vision vi s i o n et e t luminosité l u m i n o s i té maximum. m a xi m u m . Orascoptic O ra s co p ti c vvous o u s ppropose ro p o s e d'aller d ' a l l e r encore e n co re plus p l u s loin l o i n en e n terme te rm e de d e précision p ré ci s i o n et e t de d e confort. co n fo r t. LLes e s ttoutes o u te s nnouvelles o u ve l l e s HHDL DL 33.0 . 0 rrepoussent e p o u s s e n t encore e n co re plus p l u s les l e s limites l i m i te s : NNouvelle o u ve l l e ttechnologie e ch n o l o g i e ddee llentilles e n ti l l e s HHDL DL ppolies ol i es m main a i n ppour o u r uune n e lluminosité u m i n o s i té jjamais a m a i s aatteinte. t te i n te . CConception o n ce p ti o n m micro-loupes, i cro -l o u p e s, rrendant e n d a n t lles e s ooptiques p ti q u e s pplus l u s ccompactes o m p a c te s et e t ultra u l tra légères. l é g è re s . UUne n e profondeur p ro fo n d e u r de d e champ ch a m p incroyable i n croya b l e à ce ce niveau n i ve a u de d e grossissement g ro s s i s s e m e n t pour p o u r un u n confort co n fo r t ultime. u l ti m e. B i e n éévidemment, Bien vi d e m m e n t, lles e s HHDL DL 3.0 3 . 0 sont s o n t fabriquées fa b ri q u é e s sur s u r mesure m e s u re (morphologie, (m o rp h o l o g i e, vue, vu e, ergonomie) e rg o n o m i e ) eett ddisponibles i s p o n i b l e s ssur u r uune n e ggrande ra n d e ppartie a r ti e ddee nnotre o tre ggamme a m m e ddee m montures o n tu re s oouu XXV1 V1 ((avec a ve c llumière u m i è re ssans a n s ffil). il).

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Exercice et cabinet

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28/29 Avril 2016 Palais de la Méditerranée

Palais de Méditerranée Palais d e lla aM éditerranée 13 13 Promenade Promenade des des Anglais Anglais - Nice Nice www.euroimplanto.fr www.euroimplanto.fr

DIDIER RITZMANN/FOTOLIA

Par Gérard Scortecci avec la collaboration de Michel Sévalle et associés

Euro Implanto 2016

Bâtir une implantologie pérenne Les spécialistes de l’implantologie odonto-stomatologique, thérapeutique en perpétuelle évolution, placent le patient au cœur de leurs préoccupations. Objectif : définir un projet prothétique clair et intelligible. Ce thème, ainsi que les nouveaux défis de l’implantologie, sera exposé et amplement débattu lors de l’Euro Implanto 2016, les 28 et 29 avril, au Palais de la Méditerranée, à Nice. e patient est au centre de nos préoccupations. Primum non nocere, c’est la règle hippocratique à laquelle nous avons prêté serment. L’implantologie odontostomatologique n’y échappe pas. C’est pour cela qu’avant toute pose de racine artificielle un bilan local et général doit être établi. Le chirurgien en charge de l’équipement

du secteur édenté, quelle qu’en soit l’étendue, n’agit jamais seul. Le médecin traitant qui connaît bien la personne à opérer doit être consulté. Cette démarche n’est en rien une tentative de transfert de responsabilité en cas de problème. Il s’agit simplement de ne pas passer à côté d’une pathologie physique ou psychique ignorée

ou mal comprise par le patient lui-même et qu’il est important de connaître avant de décider d’intervenir.

Investigations approfondies L’implantologie n’est pas une thérapeutique d’urgence. Son but ultime consiste à

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1699 du 10 mars 2016

Exercice et cabinet

BÂTIR ENSEMBLE UNE IMPLANT IMPLANTOLOGIE OLOGIE PÉRENNE LONG-LASTING LONG-LASTING IMPLANTOLOGY: IMPLANTOLOGY: A «JOINT «JOINT VENTURE» VENTURE»

28/29 Avril 2016 Palais de la Méditerranée

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Les atouts du congrès Quarante conférenciers participent à l’Euro Implanto 2016 et permettront de faire un large tour d’horizon. Ils auront chacun 20 minutes pour s’exprimer et aller à l’essentiel. La France, la Côte-d’Azur, dans le site mythique du Palais de la Méditerranée, les accueilleront pendant deux jours studieux. Une partie des fonds récoltés ira à l’aide à la petite enfance handicapée. Les festivités ne sont pas oubliées. La soirée du vendredi au Baroque organisée par le docteur Jacques Vermeulen sera un moment de convivialité et de détente. Pour les golfeurs, ils bénéficieront des conseils de notre confrère, le Dr Fabrice Stolear, ex-champion du monde junior, s’ils prolongent leur week-end dans notre région. Bienvenu sous le soleil de la Côted’Azur, les 28 et 29 avril prochains. 22

Le développement du tourisme implantoprothétique soulève des questions d’éthique, de responsabilité, de contrôle qualité, de traçabilité et de suivi restituer le ou les organes dentaires perdus au mieux des possibilités, eu égard à l’état initial du patient, et au coût engendré par cette approche. Il faut, pour cela, éviter les propositions surréalistes qui ne pourraient d’évidence être respectées. Le projet prothétique doit être défini de façon claire et intelligible, sans occulter l’aspect budgétaire des différentes alternatives. L’analyse bénéfice-risque est discutée en équipe avec tous les intervenants. On comprend aisément qu’il soit nécessaire de valider ces étapes avant de procéder aux investigations approfondies. Pourquoi effectuer, dès la première consultation, un scanner, ordonner une reconstruction stéréolithographique, qui restent des actes onéreux non remboursés engendrant une dose non négligeable de rayons X. Le patient n’a pas encore pris de décision, ne dispose pas des moyens économiques pour la réhabilitation envisagée ou n’est peut-être pas médicalement apte à recevoir des implants. La première séance doit aborder ces questions, car les éventuels apports financiers provenant de différents organismes, Sécurité sociale et assurances, ne couvrent pas intégralement l’ensemble des frais, qui peuvent être élevés selon les situations.

L’implantologie en constante évolution L’autre versant de l’acte implantaire consiste à envisager le projet dans la durée ainsi que sa maintenance à court, moyen et long

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1699 du 10 mars 2016

termes. Le niveau de coopération du patient est également fondamental. Que constatet-on après plus de 30 années d’utilisation de racines artificielles en titane selon le principe d’ostéo-intégration ? En premier lieu, ce principe a évolué. Autrefois mis en couveuse pendant 4 à 6 mois, l’implant est de plus en plus souvent chargé précocement, voire immédiatement. Par ailleurs, confiné au départ aux cas d’atrophie extrême maxillo-mandibulaire, notamment chez les édentés totaux à la mâchoire inférieure, l’implantologie s’est largement développée pour équiper les secteurs édentés partiels, y compris unitaires. D’autant que, à l’origine, uniquement vissée pour faciliter le démontage et le nettoyage, la prothèse implantaire s’est en partie tournée vers le scellement, avec ses avantages et ses inconvénients, notamment les fusées de ciment génératrices de péri-implantite dont on constate la très nette progression. Quant à la mondialisation et à la vulgarisation de l’implantologie, autrefois réservée à des spécialistes, chirurgiens maxillo-faciaux ou parodontologistes, elles s’étendent aujourd’hui à l’ensemble de la profession dentaire. Le développement du tourisme implanto-prothétique soulève des questions d’éthique, de responsabilité, de contrôle qualité, de traçabilité et de suivi à court, moyen et long termes, et de transmission des données implantologiques.

Développement des biotechnologies Depuis des années, l’Association française d’implantologie (AFI) édite une brochure implantaire destinée à informer les patients ainsi qu’une carte d’identité implantaire permettant la traçabilité. Dans sa lettre de décembre 2015, le Conseil de l’Ordre a proposé un passeport implantaire que l’on peut télécharger. Toutes ces initiatives vont dans le bon sens pour mieux vivre ensemble une implantologie pérenne dans l’intérêt des patients et des praticiens. Car le suivi reste fondamental. En effet, l’apparition de problèmes consécutifs à l’ostéointégration (absence de ligament et de

Exercice et cabinet

Le développement des biotechnologies et du numérique fait progresser au quotidien la discipline proprioception) s’étend sur le très long terme (au-delà de 10 ans). On note des ennuis mécaniques : dévissages et fracture de différents composants prothétiques voire de l’implant lui-même; des atteintes biologiques : péri-implantite, maladie évolutive qui n’est autre qu’une ostéite compromettant la survie de l’implant ; quelques réactions neurologiques paradoxales difficiles à diagnostiquer et à traiter. En effet, les souffrances alléguées par le patient ne reposent sur aucun signe objectif identifiable et s’apparentent aux algo-dystrophies de l’amputé. Certains de ces effets secondaires se révèlent tardivement. Cela nécessite des mesures correctives qui peuvent s’avérer longues, pénibles, coûteuses et décevantes entraînant parfois un retour définitif aux prothèses amovibles conventionnelles. Le développement des biotechnologies et du numérique fait progresser au quotidien la discipline vers une plus grande fiabilité. L’activation ostéogénique et les dernières approches en implantologie basale permettent de franchir des difficultés majeures (voir figures 1 à 9) comme une atrophie maxillaire extrême : patient opéré dans le cadre du DUIB de l’université de Nice-Sophia Antipolis à l’Institut de la face et du cou, à Nice. Une telle réalisation après préparation ostéogénique implique une équipe chirurgico-prothétique et un staff d’assistantes entraînés à la méthode. En toile de fond, la nécessité d’effectuer de larges études statistiques multicentriques pertinentes permet de mieux identifier les patients à risque. Internet, avec l’Open Source, est devenu un moyen d’échanges rapides et performants. Pour conclure, plus important que telle

Exemple : Cas d’une patiente souffrant d’une atrophie maxillaire extrême et opérée dans le cadre du DUIB de l’université de Nice-Sophia Antipolis à l’Institut de la face et du cou, à Nice. Une telle réalisation après préparation ostéogénique implique une équipe chirurgicoprothétique et un staff d’assistantes entraînés à la méthode.

Figure 1 : Panoramique initiale : atrophie extrême

Figure 2 : Présence d’artères dans la paroi du sinus (flèches)

Figure 3 : Ostéotenseur® matriciel

Figure 4 : Impacts d’Ostéotenseur® transpariétal pour activer la formation d’un cal osseux

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1699 du 10 mars 2016

Exercice et cabinet

BÂTIR ENSEMBLE UNE IMPLANT IMPLANTOLOGIE OLOGIE PÉRENNE L LONG-LASTING ONG-LASTING IIMPLANTOLOGY: MPLANTOLOGY: A « «JOINT JOINT V VENTURE» ENTURE»

Figure 5 : Gain osseux obtenu à 6,5 mois (2 à 3 mm d’os de type II) notamment en 18

28/29 Avril 2016 Palais de la Méditerranée

Figure 6 : Panoramique post op. après implantologie basale, mise en charge fonctionnelle immédiate à 48 h

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Figure 7 : Aspect intra-oral de la reconstruction maxillaire ostéo-ancrée

Ce qui compte, c’est une équipe chirurgico-prothétique expérimentée et entraînée marque d’implant, ce qui compte, c’est une équipe chirurgico-prothétique expérimentée et entraînée capable d’anticiper les difficultés, de faire des choix judicieux, d’établir un diagnostic correct, un plan de traitement adapté et également suivre les patients sur le très long terme pour mettre rapidement en œuvre d’éventuelles actions préventives et curatives pour chacun d’eux. Cela ne met pas à l’abri de l’échec, toujours possible, mais en réduit la morbidité. Si celui-ci intervient, des solutions de repli efficaces existent et seront développées lors de l’Euro Implanto 2016. Des prothèses amovibles implanto-stabilisées font également partie des solutions. ■ 24

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1699 du 10 mars 2016

Figure 8 : Vue extra-orale du rendu esthétique ; patiente de 70 ans

Figure 9 : Téléradiographie de profil montrant les ancrages ptérygoïdiens et les ancrages sur les poutres canines

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Fiche pratique

Jours fériés 2016 Lorsque le jour férié ordinaire tombe un jour non travaillé ou un dimanche, il n’y a pas de récupération.

Lundi

28 mars (Pâques) - 16 mai (Pentecôte) - 15 août (Assomption)

Mardi

1er novembre (Toussaint)

Congés et jours fériés

Jeudi

5 mai (Ascension) - 14 juillet (Fête nationale)

Une semaine de congés payés vaut 6 jours ouvrables (du lundi au samedi). S’il y a un jour férié dans la semaine, les jours de congés payés sont diminués d’autant (5 jours congés + 1 jour férié).

Vendredi

1er janvier (Nouvel An) - 11 novembre (Armistice)

Dimanche

1er mai (Fête du travail) - 8 mai (Victoire 1945) - 25 décembre (Noël)

Peut-on faire travailler un salarié un jour férié ? Non (convention collective) sauf journée de solidarité, mais le 1er mai est férié ET chômé donc obligatoirement non travaillé.

Arrêt maladie ou congé maternité Peut-on récupérer les jours fériés ? Non.

L’Europe des jours fériés et des congés payés Malgré leur incidence économique évidente, aucune harmonisation européenne n’existe pour les jours fériés et les congés payés. La France fait partie du peloton de tête en nombre de jours non travaillés et payés. ■ 26

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Jours fériés 2016.

Pays

Congés payés

Jours fériés

Total jours non travaillés

Autriche

Grèce

France

Espagne

Royaume-Uni

Suède

Italie

Allemagne

Jours fériés et congés payés en Europe.

Lien direct : posez vos questions à CNSD-Services sur cnsdservices@cnsd.fr ou au 01 56 79 20 40.

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Brèves

POLICE SANITAIRE – ANSM

Club Réponses Région Centre Radioprotection des patients Jeudi 17 mars, de 14 à 18 h. Intervenant : Dr Michel Sévalle. Lieu : Hôtel Alexia, 9, ZA de la Prade, La Souterraine. Inscription : Club Réponses, 27, rue du Colombier, Orléans. Tél. : 02 38 54 25 82.

Club Réponses Région Centre Malaise et fractures dans la démocratie. Jeudi 24 mars, 19 h. Intervenant : Jean-Pierre Le Goff, sociologue, écrivain. Lieu : Grand Hôtel de Tours, 9 place du Général-Leclerc, Tours. Inscription : Club Réponses, 27, rue du Colombier, Orléans. Tél. : 02 38 54 25 82. 28

Au cours d’inspections menées en 2015, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a mis en évidence des non-conformités réglementaires dans l’activité de la société Medical Production, relatives à leurs implants dentaires I-Cône et HE. En conséquence, il est demandé aux chirurgiens-dentistes de ne plus utiliser les implants dentaires de cette société jusqu’à nouvel ordre. L’ANSM a pris une décision de police sanitaire le 11 février 2016 qui conduit à la suspension de fabrication, de mise sur le marché, d’exportation, de distribution et d’utilisation des implants dentaires de cette société, ainsi que le retrait des dispositifs médicaux concernés en tout lieu où ils se trouvent. Le texte de cette décision est disponible sur le site de l’ANSM. Cette décision a été prise suite

à la mise en évidence de non-conformités d’ordre réglementaire. Ces implants représentent moins de 1 % du marché français. Jusqu’à ce jour, aucun incident n’a été signalé et reporté dans la base nationale de matériovigilance concernant ces produits. L’ANSM n’a aucun élément faisant suspecter un risque sanitaire propre à ces dispositifs. L’ANSM rappelle aux professionnels de santé que tout incident ou risque d’incident grave avec un dispositif médical doit être déclaré dans le cadre de la matériovigilance à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. Plus d’info : ANSM-Santé.fr Déclaration de matériovigilance : materiovigilance@ansm.sante.fr/ Fax : 01 55 87 37 02.

RÉCOMPENSE INTERNATIONALE

Le laser à diodes SIROLaser Blue Cette année, l’International Forum Design a décerné son « Design Award » à la pièce à main du SIROLaser Blue. Celle-ci se distingue par une forme élancée en acier inoxydable de haute qualité et constitue un contraste attrayant avec les matériaux sélectionnés pour la commande. Grâce à sa longueur d’onde de 445 nanomètres, la lumière bleue est presque 100 fois mieux absorbée par l’hémoglobine que la lumière infrarouge. Des incisions rapides, précises et atraumatiques comptent parmi les avantages pour les chirurgiens, le tout sans contact de l’extrémité de la fibre avec les tissus. Une légère, voire aucune, anesthésie locale suffit, car le traitement est indolore pour les patients. L’intervention respectueuse des tissus permet de réduire la douleur liée à une plaie et la formation d’une cicatrice. Ce laser dispose de deux autres longueurs d’onde et peut, en plus des traitements endodontiques et parodontaux, être également utilisé pour le traitement d’aphtes et de l’herpès, ainsi que pour la thérapie au laser à faible densité (TLFI).

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KOYA979/FOTOLIA

Suspension d’utilisation des ICC (I-Cône) et HE de Medical Production

Brèves

LOI MACRON

ADJOINTE-RÉSINE

L’intégration parfaite ! Crown Ceram, laboratoire de prothèses dentaires leader français en CFAO, fait appel à des produits de haute qualité, tant sur le plan mécanique qu’esthétique. L’adjointe-résine, en partiel ou en complet, ne fait pas exception et complète une gamme prothétique 100 % française. L’adjointe-résine favorise une reconstruction fiable et avantageuse, et assure une intégration parfaite en bouche. Ses atouts : une haute résistance à la fracture grâce à l’utilisation de pro-

duits de qualité (résine Ivoclar Vivadent, Dents Vita MFT). Sans oublier une parfaite adaptation en bouche grâce à la compensation du retrait de polymérisation, une excellente tolérance tissulaire du fait de la teneur réduite en monomère résiduel, une adhésion idoine de la résine à la dent artificielle… Pour répondre au plus grand nombre de cas cliniques, cette prothèse amovible est disponible en partiel ou en complet, en finition directe ou indirecte.

REMPLACEMENTS Les 4 étapes incontournables 40 % des 36 000 chirurgiensdentistes libéraux sont amenés à interrompre temporairement leur activité. Que ce soit pour un événement familial, une incapacité, un arrêt de travail, un congé sabbatique ou pour une formation, notre service juridique vous propose un récapitulatif de tout ce qu’il faut savoir sur la question. Retrouvez notre infographie sur cnsd.fr

TEST Êtes-vous débordé au cabinet ?

RIEDJAL/FOTOLIA

Article 39 decies du code général des impôts : « Les entreprises soumises à l’impôt sur les sociétés ou à l’impôt sur le revenu selon un régime réel d’imposition peuvent déduire de leur résultat imposable une somme égale à 40 % de la valeur d’origine des biens hors frais financiers, affectés à leur activité et qu’elles acquièrent ou fabriquent à compter du 15 avril 2015 et jusqu’au 14 avril 2016 lorsque ces biens peuvent faire l’objet d’un amortissement selon le système prévu à l’article 39 A et qu’ils relèvent de l’une des catégories suivantes : matériels et outillages utilisés pour des opérations industrielles de fabrication ou de transformation ; matériels de manutention ; installations destinées à l’épuration des eaux et à l’assainissement de l’atmosphère ; installations productrices de vapeur, de chaleur ou d’énergie à l’exception des installations utilisées dans le cadre d’une activité de production d’énergie électrique bénéficiant de l’application d’un tarif réglementé d’achat de la production ; matériels et outillages utilisés à des opérations de recherche scientifique ou technique ».

ALAIN WACQUIER/FOTOLIA

Certains fournisseurs font état d’un article de la loi Macron qui inciterait les praticiens à investir dans des outils de CFAO… Mais qu’en est-il exactement ? L’article 142 de la loi Macron modifie bien l’article 39 decies du code général des impôts. Toutefois, le matériel de fabrication de prothèse n’entre pas dans la définition de matériel « utilisé pour des opérations industrielles ». En effet, la notion de fabrication industrielle implique une standardisation des produits fabriqués et une production quantitativement importante. Tout cela est à l’opposé du travail de prothèse qui est du sur-mesure. À noter également que ce dispositif concerne exclusivement les bénéfices industriels (BIC) et commerciaux et les bénéfices agricoles… Aucun dispositif n’est prévu pour les bénéfices non commerciaux (BNC). En conclusion, les chirurgiens-dentistes, même exerçant en société et disposant d’un laboratoire de prothèse, ne peuvent bénéficier de la mesure prévue par la seconde loi Macron.

TRUEFFELPIX/FOTOLIA

Des outils de CFAO déductibles ?

La profession bat des records en matière de fatigue physique et psychique. Ce sont les chiffres qui parlent. 48 % d’entre vous se déclarent concernés par les syndromes d’épuisement professionnel. Pour mesurer votre situation, nous avons préparé un petit quizz qui vous permettra d’autoévaluer votre état de forme. 5 minutes suffisent ! Faites le test sur cnsd.fr

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Environnement de santé Les révélations de Thomas Dietrich, à l’occasion de sa démission du secrétariat général de la Conférence de santé, instance indépendante auprès du ministre de la Santé, sont tout autant désespérantes que rassurantes. En affirmant que la démocratie en santé n’est actuellement qu’une vaste fumisterie, il conforte la clairvoyance et l’opiniâtreté de la CNSD.

Démocratie en santé

Mascarade au mieux, dictature au pire ! emandez et vous recevrez »… Malheureusement, tout n’est pas aussi simple que dans les écrits de saint Mathieu. On peut avoir la foi chevillée au corps, lorsqu’il s’agit de prières syndicales, la porte de la sacristie est souvent close. Le ministère de la Santé et son administration, le petit doigt sur la couture du pantalon, mènent effrontément leur petit bonhomme de chemin, riant sous leurs chasubles des unions désunies des organisations représentatives des professions de santé. Depuis quelques années, ces dernières demandent, proposent, s’opposent et ne sont pas entendues… Mais pour faire bonne figure, les politiques ont créé le concept de « démocratie en santé », arguant ainsi qu’il est nécessaire d’élever le débat au-dessus des revendications catégorielles et de recueillir les avis éclairés d’instances indépendantes où sont représentées l’État, les professionnels et les usagers.

FRESNEL6/FOTOLIA

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Don Quichotte face à la doxa La récente démission du responsable du secrétariat général de la Conférence nationale de santé* (CNS), lieu de concertation qui permet, selon son site internet « aux acteurs du système de santé d’exprimer leurs points de vue sur les politiques de santé » vient de faire s’envoler au moins un

des sept voiles de la danse hypnotique menée par le ministère. Thomas Dietrich (voir encadré) se voulait héraut de cette grande idée démocratique ; aujourd’hui, il confesse, dans sa contribution au rapport de l’IGAS** n’avoir été qu’un « Don

Quichotte ». Dès son introduction, il affirme : « La démocratie en santé n’est pas la reine de l’échiquier ; elle en est le fou. Et, avec elle, tous ceux qui y croient : ces bénévoles, usagers, professionnels de santé, élus, partenaires sociaux (…) Ceux-là

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Environnement de santé

Une démission médiatique Thomas Dietrich était, de mars 2015 à février 2016, responsable du secrétariat général de la Conférence nationale de santé. Il a achevé sa lettre de démission adressée à Benoît Vallet, directeur général de la Santé, par : « Permettez-moi, Monsieur le directeur général, l’ultime honneur de ne pas vous saluer . » Cette outrecuidance risque de lui causer quelques soucis d’autant que sa démission n’est pas passée inaperçue. Elle lui a valu de nombreuses retombées presse : Le Figaro, Le Parisien, RTL, Journal internationale de médecine, etc. Elle lui a également valu une lettre du ministère pour lui rappeler son devoir de réserve, que Thomas Dietrich a immédiatement mis sur twitter avec ce message : « Ne contestant même pas des propos qu’ils savent exacts, le ministère de la Santé m’enjoint de me taire. Peine perdue ! » 34

fiée par des membres du cabinet, d’instance inutile et incontrôlable. »

Parole contrôlée et avis raboté La difficulté de ce concept de démocratie de la santé réside donc dans l’indépendance, octroyée par les représentants du peuple, de l’Assemblée ou du Sénat, aux instances nouvellement créées face au diktat politique. Une fois à l’œuvre, les « heureux » récipiendaires de ce grand œuvre, recrutés partout en France, s’aperçoivent qu’ils n’ont droit qu’à un ersatz. Leur parole est contrôlée, leur avis raboté et leur pensée orientée par une haute administration courtisane de son ministre. Thomas Dietrich, faisant fi des risques, s’est autorisé à délivrer un avis strictement personnel sur la gestion de la démocratie de santé. Son texte aurait pu sombrer parmi les basses vengeances d’un jeune fonctionnaire aigri. Malheureusement, ou heureusement, il a donné corps au désagréable fumet qui est humé par tous ceux, notamment au sein de la CNSD, qui, sacrifiant de leur temps, souvent au grand dam de leur famille, voient leurs contributions passées par pertes et profits. Tous ceux-là risquent, aujourd’hui, une nausée irrépressible en découvrant les sombres coulisses…

400 000 euros tombés du ciel Cerise sur ce concept de démocratie rabougrie, Thomas Dietrich porte une sublime estocade et embroche à fleuret non moucheté la création de l’Institut pour la démocratie en santé (IPDS) en mai 2015. « La CNS étant composée d’un trop grand nombre d’organisations, pour la plupart peu influençables et des plus qualifiés, elle [la ministre] devait se chercher une autre marionnette. Ce fut l’Institut pour la démocratie… » Alors que la CNS était constituée d’une centaine d’organisations, l’IPDS, présidée par une ancienne conseillère du cabinet de Marisol Touraine, n’en regroupe que trois : Collectif interassociatif sur la santé (CISS), Fédération hospitalière de France,

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1699 du 10 mars 2016

Leur parole est contrôlée, leur avis raboté et leur pensée orientée par une haute administration courtisane de son ministre

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mêmes qui pensent que la réflexion issue du terrain fera évoluer notre système de santé, alors qu’elle ne servira que de fairevaloir. » Rédigée en son nom et n’engageant que lui, cette contribution de 28 pages est parfaitement incongrue face à la doxa stylistique de l’administration : elle fait plaisir à lire. Ce « baroud d’honneur » d’un haut fonctionnaire démissionnaire est délicieux tant par la sensibilité poétique et l’humour finement ciselé que par le fond du propos et la description du tréfonds de la fange gluante où il s’est enlisé. Paradoxalement, ce texte est également rassurant pour la CNSD. Il lui prouve que non, elle n’est pas aphone, mais que oui, le ministère est bien sourd. Surdité équivoque, puisque les oreilles de la ministre virent au rouge lorsqu’une critique est émise par une instance indépendante : « L’avis sur la proposition de loi “fin de vie” fut la goutte d’eau qui fit déborder le vase. La ministre rentra dans une colère noire à l’encontre de la CNS, quali-

École des hautes études en santé publique. Et comme rien ne se fait sans argent, voici 400 000 euros de subvention, soit trois fois le budget de la CNS, qui tombent miraculeusement du ciel. C’est une information que tous les bénévoles de la CNS, en attente du remboursement de leur frais, accueilleront sans aucun doute avec soulagement, convaincus désormais que les miracles existent… Alors, tout est-il inutile et illusoire ? Non, bien sûr que non ! Les ministres passent, l’administration évolue – démissionnaire à 26 ans, Thomas Dietrich en est la preuve – et peu à peu, la conviction opiniâtre des corps intermédiaires érodera les certitudes des décideurs. L’adage veut qu’il faille vingt fois sur le métier remettre son ouvrage… En matière syndicale, peut-être en faut-il vingt-et-une ! ■

La rédaction du CDF * À ne pas confondre avec la grande conférence nationale de Santé qui s’est tenue le 11 février dernier, la CNS est une instance créée par les ordonnances Juppé en 1996. ** Rapport de l’IGAS sur le pilotage de la démocratie en santé au sein du ministère.

Environnement de santé Officiellement mise en œuvre en 2002, la démocratie sanitaire accorde une place à l’ensemble des acteurs du système de santé, dont les patients, dans la réflexion sur les politiques de santé dans notre pays. Mais la théorie fait-elle réellement place à la pratique ?

Démocratie complexe

PICT RIDER/FOTOLIA

À chaque instance sa mission… «L

a démocratie sanitaire correspond à une organisation de la société reconnaissant la capacité de chacun à connaître, décider et agir pour sa santé et la protection de la santé publique », explique Didier Tabuteau, responsable de la chaire santé de SciencesPo Paris. Née du fruit de plusieurs décennies d’actions associatives, notamment des patients, sa mise en œuvre a été formalisée le 4 mars 2002 par la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, qui consacre le rôle des patients, mais aussi des organisations de professionnels de santé dans les instances de santé publique. Institut pour la démocratie sanitaire, Conférence nationale de santé (CNS), conseils régionaux de santé, mais aussi université des patients, les structures se multiplient. « Nous souffrons d’une complexité considérable et excessive, notamment parce que la démocratie sanitaire s’est constituée progressivement au sein d’un système de santé lui-même exceptionnellement complexe, reconnaît Didier Tabuteau. Il peut donc y avoir des structures dont l’existence est à revoir, à commencer par le double pilotage du système par l’État et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam). » Malgré tout, le rôle de chaque structure semble bien défini : l’Institut pour la démocratie sanitaire a un rôle de recherche et de réflexion alors que la CNS balaie un champ plus large sur la concertation pour la politique en santé, par exemple.Quant à la présence des patients dans la représentation de plusieurs instances de santé, « c’est le B.A. BA de la démocratie sanitaire dont le but est de renforcer le

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1699 du 10 mars 2016

Environnement de santé

Quelle mise en œuvre ? Mais cette démocratie sanitaire a-t-elle dépassé le stade de la théorie ? « Cette notion reste relativement récente en France, il est donc normal qu’elle soit lacunaire et inégale d’un territoire à l’autre, explique Didier Tabuteau. C’est un travail de plusieurs décennies. » Un travail de tous les

Essais cliniques : les patients doivent être associés en amont Selon Jacques Bernard, cofondateur de l’Alliance maladies rares, il est indispensable de faire appel aux patients dans l’élaboration des protocoles pour les études cliniques. « Les patients, jusqu’à peu, étaient considérés comme des cobayes, ils étaient des numéros dans les essais cliniques. Or, ils doivent être associés très en amont aux essais cliniques, avant que le protocole ne soit entériné », ce qui permet un protocole beaucoup plus fin, approprié, utile, judicieux, et facilite l’entrée des malades dans l’essai clinique. « Car, à partir du moment où une association a validé un protocole d’essai clinique, elle peut servir de porte-voix auprès des malades pour faciliter le recrutement », fait-il savoir. 36

acteurs en santé. « Il faut savoir se lever et dire non, c’est la quintessence de toutes les révoltes », poursuit Jacques Bernard, cofondateur de l’Alliance maladies rares et président de Maladies rares info services. Les personnes atteintes du sida sont, selon lui, les modèles, car « ils se sont levés, ils n’ont pas accepté cette indifférence » dans laquelle ils évoluaient, « ce qui a permis une prise de conscience ». Et pour les maladies rares, qui concernent 3 millions de malades en France et entre 6000 et 7000 pathologies, « tout le monde s’en moquait, les médecins, les industriels », rappelle-til. Aujourd’hui, « avec l’action des associations, il s’agit d’une cause officielle avec deux Plans maladies rares ». Néanmoins, il regrette que « les malades et les associations qui les représentent soient encore trop considérés comme des enquiquineurs », car « les associations sont là pour faire savoir, mais aussi pour apporter ». Il est d’ailleurs formel sur la nécessité d’un dialogue contributif entre le monde des malades, les institutions et les industriels. « Les patients ne sont pas mieux ou moins bien, mais indispensables aux progrès du monde de la santé, car ils ont l’expérience de leur maladie et personne ne peut leur enlever, soutient Jacques Bernard. Le malade n’est pas là pour prendre la place des professionnels de santé, mais pour apporter sa réflexion dans les grandes décisions de santé. » Pour remplir au mieux cette fonction, Jacques Bernard plaide pour une formation des patients, « c’est incontournable, soutient-il, notamment pour avoir des pratiques un peu plus professionnalisées ». Un point de vue partagé par Didier Tabuteau : « Quand les patients exercent la fonction de représentant des usagers, je pense qu’ils doivent suivre une formation

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1699 du 10 mars 2016

THONGSEE/FOTOLIA

principe d’expression et de contradiction des points de vue et des expertises », considère le responsable de la Chaire santé de Sciences-Po Paris.

Il faut savoir se lever et dire non, c’est la quintessence de toutes les révoltes

Le financement des associations en question « Aujourd’hui nous sommes dans un grand mouvement théorique de démocratie sanitaire animé notamment par les autorités et la ministre de la Santé, mais les soutiens financiers ministériels ou publics vis-à-vis du monde associatif n’existent pas », regrette Jacques Bernard. Il y a un problème d’aide financière aux associations, qui sont nombreuses à être en lien avec l’industrie pharmaceutique. « Il faut prendre des précautions afin d’éviter qu’une association ne soit prise en main par un industriel, met-il en garde. Qu’il contribue à un projet, oui, mais l’association ne doit pas compter sur l’industriel pour ses frais de fonctionnement, afin qu’il n’y ait pas de contamination entre l’un et l’autre. »

sur le fonctionnement des instances et du système de santé pour exercer pleinement leurs responsabilités. » ■ Louise Guyon 1. Didier Tabuteau est l’auteur de Démocratie sanitaire, les nouveaux défis de la politique de santé, paru en septembre 2013 aux éditions Odile Jacob. 2. Jacques Bernard est intervenu lors du Café Nile du 17 février 2016 ayant pour thématique « Vers l’An III pour une (vraie) démocratie sanitaire ? »

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Environnement de santé

Pratiques coordonnées

Une autre manière d’exercer La Bretagne a été, de tout temps, une terre d’expérimentation de nouveaux schémas organisationnels en matière de santé. Née il y a deux ans d’une initiative libérale bretonne, l’association Géco’Lib encourage toute forme de coordination des professionnels libéraux en endossant un rôle de facilitateur et d’accompagnateur. a coordination des professionnels de santé prend corps en Bretagne avec Géco’Lib. Cette association, née il y a deux ans grâce aux efforts conjoints de l’URPS des médecins de Bretagne et des URPS des infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes et pharmaciens de la région, vient en aide aux professionnels de santé libéraux – y compris les chirurgiens-dentistes, sages-femmes ou pédicures-podologues – qui souhaitent se coordonner pour améliorer la prise en charge de leurs patients. Mais l’association n’impose ou ne défend pas un modèle de coordination en particulier. « Les maisons et les pôles de santé

pluriprofessionnels ne sont pas l’unique modèle », confirme le Dr Hervé Le Néel, médecin généraliste et ancien président de l’URPS des médecins de Bretagne, à la tête de l’association. En effet, un tel modèle ne convient pas forcément à toutes les professions : les infirmiers et les masseurskinésithérapeutes, notamment, « y voient un risque de sujétion au médecin et, à terme, un risque de perte des patients, précise-t-il. Il faut avoir une vision large de l’exercice coordonné, comme le prévoit d’ailleurs la Stratégie nationale de santé », poursuit le Dr Le Néel. Le développement de la chirurgie ambulatoire, l’Éducation thé-

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rapeutique du patient (ETP) ou le parcours Personnes âgées en risque de perte d’autonomie (Paerpa) sont par exemple des modèles de coordinations thématiques.

Apprendre à se connaître Ainsi, Géco’Lib étudie avec les professionnels de santé le projet qui peut être mis en place en fonction des compétences des praticiens, des attentes des patients et des ressources présentes dans le territoire. C’est le cas dans le pays de Fougères (Ille-etVilaine) où une association de professionnels de santé libéraux, présidée par une

Environnement de santé

et l’échange entre les équipes. « Nous sommes là pour accompagner les professionnels sur la méthode. Nous apportons notre expertise en matière institutionnelle afin de les guider », fait savoir le médecin.

TÉMOIGNAGE D’UNE CHIRURGIEN-DENTISTE

Présence d’un coordinateur

Marie Prioul, chirurgien-dentiste à Bédée (Ille-et-Vilaine), secrétaire de Géco’Lib et secrétaire de l’Association des professionnels de santé du territoire de Montfort Communauté

Il faut avoir une vision large de l’action coordonée infirmière1, souhaite optimiser le parcours de soins des patients dans une région qui se désertifie et qui connaît des difficultés d’articulation entre les différents secteurs (sanitaire, social, médico-social). « Les professionnels ont tendance à perdre du temps et de l’énergie avec les difficultés qu’ils rencontrent pour interpeller les ressources, précise le Dr Hervé Le Néel. Nous sommes donc un outil technique d’accompagnement, comme des consultants, chargé de formaliser les projets d’un point de vue administratif et organisationnel. » La première étape consiste généralement à faire en sorte que les professionnels apprennent à se connaître et comprennent en quoi ils peuvent s’entraider. Une fois ce stade franchi, il faut identifier leurs besoins, en dehors de leurs ressources libérales, pour mieux prendre en charge les patients. La méthode repose sur des réunions, la coopération, la mutualisation des moyens

Généralement, la facilitation suppose la mise en place d’un coordinateur dont le rôle est de faire le lien entre les professionnels de santé. Ces derniers le sollicitent lorsqu’ils sont confrontés à une situation complexe dans la prise en charge d’un patient. « Nous ne voulons pas que les acteurs libéraux se fassent manager par les institutions étatiques, mais bien qu’ils conservent la responsabilité de leur organisation et du parcours de soins de leurs patients », explique le Dr Le Néel. En observant la façon dont le projet va impacter l’organisation libérale du territoire, Géco’Lib veille à ce que tous les professionnels de santé œuvrent ensemble. Objectifs : renforcer la sécurité et la qualité des soins avec des protocoles, gagner du temps avec le partage de l’information, bénéficier de meilleures conditions de travail et apprendre à connaître les autres acteurs du secteur, fait valoir le Dr Le Néel. En outre, en se coordonnant, les professionnels répondent mieux aux besoins de santé des patients : accès aux soins de proximité, parcours de soins coordonné, alternatives aux hospitalisations, prise en charge globale de la santé incluant la promotion et la prévention de la santé. ■

Louise Guyon

« L’exercice coordonné participe à la valorisation de notre métier »

«Mon intérêt pour la coordination a commencé dès que j’ai choisi d’exercer une profession médicale que je n’imaginais pas sans contact avec les autres professionnels. Il y a quatre ans, nous avons créé l’association de professionnels de santé du territoire de Montfort Communauté, pour instituer une coordination hors les murs. J’ai décidé d’en faire partie pour décloisonner mon travail, prendre en charge les patients dans leur globalité et agir avec d’autres praticiens dont je méconnaissais, pour certains, l’étendue des compétences. S’inscrire, comme chirurgien-dentiste, dans une prise en charge globale du patient, notamment pour les patients diabétiques, la gestion des AVK ou le suivi de la grossesse, reste un engagement. Cela participe à la valorisation de notre métier. Nous pouvons également informer les autres professionnels de santé, par exemple dans le cadre d’un traitement aux bisphosphonates contre l’ostéoporose, de la nécessité d’effectuer un bilan dentaire en amont. Avec cette association, nous sommes en dehors du schéma classique de la coordination. C’est d’ailleurs pour cela que je fais partie de Géco’Lib depuis sa création. »

1 Association Soigner ensemble en Pays de Fougères Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1699 du 10 mars 2016

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Brèves

CIGARETTE ÉLECTRONIQUE

AMELI Quoi de neuf en 2016 ?

jusqu’à présent, émettait des doutes sur l’intérêt de la cigarette électronique sans toutefois l’interdire. En conséquence, le HCSP recommande « d’informer, sans en faire publicité, les professionnels de santé et les fumeurs que la cigarette électronique est une aide à l’arrêt du tabac; et un mode de réduction des risques du tabac en usage exclusif ». MBRUXELLE/FOTOLIA

La cigarette électronique « peut être considérée comme une aide pour arrêter ou réduire la consommation de tabac des fumeurs » a indiqué le Haut Conseil de la Santé publique (HCSP) dans un avis rendu le 24 février, actualisant son avis du 24 avril 2014. C’est un changement de position de la part du HCSP qui,

MASSON/FOTOLIA

Le HCSP reconnaît son utilité

OBSERVANCE THÉRAPEUTIQUE

L’utilité des SMS confirmée

EUROPE DU MÉDICAMENT Vers un rapprochement des méthodes de fixation des prix

OT OL IA

L’envoi régulier de messages courts par téléphones portables (SMS) apporte une amélioration significative dans l’observance thérapeutique des personnes atteintes de maladies chroniques, selon une méta-analyse publiée dans le JAMA Internal Medecine le 1er février. Les auteurs de cette étude ont regroupé les données de 16 études randomisées, soit au total 2 742 patients. Ils ont calculé que, si l’on se basait sur un niveau initial d’observance de 50 %, les SMS permettraient de passer à 67,8 % d’observance.

F R/ TO VEC IMAGE

SEVRAGE TABAGIQUE

14,6 % des contrôles. Un point fait en moyenne 3,9 mois après l’arrêt du tabac montrait que la proportion de personnes abstinentes dans les quatre semaines précédentes était de 20,6 % dans le groupe ayant eu des SMS contre 14,2 % dans le groupe contrôle. Le bénéfice des SMS était donc un peu diminué, à distance de l’intervention, mais toujours significatif.

HALPOINT/FOTOLIA

Des SMS qui arrêtent… Un programme de sevrage tabagique incluant des envois réguliers de SMS a permis d’augmenter la proportion des patients ayant arrêté de fumer, dans une étude randomisée publiée par le JAMA Internal Medicine. Dans cette étude, sur 1 590 personnes, après une phase de motivation de 1 à 4 semaines, les participants ont été randomisés entre l’envoi de 157 SMS fondés sur différents aspects de l’arrêt du tabac durant 12 semaines, ou l’absence de SMS. Une abstinence prolongée durant les 8 dernières semaines a été observée chez 25,9 % des patients ayant reçu les SMS, comparé à

7 ans après son lancement en 2008, presque 1 assuré sur 2 a ouvert aujourd’hui un espace personnel sur le portail Ameli.fr, soit 20 millions de personnes, indique la Cnamts dans un communiqué. Plus de 5 millions de visiteurs distincts se sont connectés à leur espace personnel sur ameli.fr en janvier 2016, 4,3 millions d’applis Ameli ont été téléchargées sur Google Play et Apple Store. Enfin, depuis janvier 2016, la carte Vitale peut être délivrée dès 12 ans (au lieu de 16 ans jusqu’alors).

La Commission européenne a publié, le 24 février 2016, une étude sur le renforcement de la coordination entre les pays dans le domaine de la tarification des produits pharmaceutiques. Ce document analyse la fixation des prix des médicaments dans les États membres de l’UE, les politiques de « références externes de prix » et de « prix différenciés », et les avantages possibles d’une coordination des politiques entre les pays dans le domaine des prix des produits pharmaceutiques. Ces travaux s’inscrivent dans un programme plus vaste de la Commission d’aide aux États membres pour leur permettre d’améliorer leurs systèmes de sécurité sociale.

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Brèves

YSBRANDCOSIJN/FOTOLIA

Frais kilométriques 2016

CONTRACTUELS HOSPITALIERS L’activité peut être prolongée de 60 mois

Puissance administrative

Jusqu'à 5 000 km

Remarques : • d représente la distance parcourue ; • pour les scooters, vélomoteurs et autres, voir sur cnsd.fr

Barème applicable aux automobiles De 5001 à 20 000 km

Au-delà de 20 000 km

3 CV et moins

d x 0,41

(d x 0,245) + 824

d x 0,286

4 CV

d x 0,493

(d x 0,277) + 1 082

d x 0,332

5 CV

d x 0,543

(d x 0,305) + 1 188

d x 0,364

6 CV

d x 0,568

(d x 0,32) + 1 244

d x 0,382

7 CV et plus

d x 0,595

(d x 0,337) + 1 288

d x 0,401

MÉDECINS

Le « socle commun » conventionnel dévoilé Les cinq syndicats médicaux représentatifs, CSMF, FMF, SML, MG France et Le Bloc ont mis en ligne le 19 février les grandes lignes qui définiront leur position commune afin d’engager les négociations conventionnelles, dont l’ouverture est prévue le 24 février. Ces propositions,

ou « socle commun », sont issues des Assises de la médecine libérale qui ont rassemblé plus de 120 responsables syndicaux le 11 février. Elles sont organisées autour de 10 thèmes, et d’un préambule concernant l’équité entre tous les médecins, l’Ondam et l’ASV.

DROIT À L’OUBLI

Une grille qui assure…

DJORONIMO/FOTOLIA

Une instruction de la Direction générale de l’offre de soins publiée le 19 février précise les modalités d’allongement de la prolongation d’activité des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques hospitaliers. Conformément à la loi de santé (art. 141) la prolongation d’activité est portée transitoirement de 36 à 60 mois, de manière dégressive selon la date de naissance des personnes concernées, afin de permettre un exercice hospitalier jusqu’à l’âge de 70 ans. Bien que le décret d’application de cette mesure ne soit pas encore paru, elle est d’application immédiate, est-il précisé.

Le barème forfaitaire permettant le calcul des frais de déplacement dans le cadre du régime de frais réels déductibles, a été publié au JO du 15 février. Ce barème s’applique à la déclaration de revenus de 2015.

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Dans son discours de clôture des Rencontres de l’Institut national du cancer (INCa), Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes, a présenté, le 4 février, la première « grille de référence » prévue par la convention AERAS (s’assurer et emprunter avec un risque aggravé de santé). Elle fixe les délais au terme desquels les anciens malades pourront souscrire un contrat d’assurance dans les mêmes conditions que les personnes n’ayant jamais déclaré ces maladies, c’est-à-dire sans surprime

ni exclusion de garantie. 6 types de pathologies sont aujourd’hui concernés : • cancer du col de l’utérus : 1 an après la fin du traitement et sans rechute ; • certains cancers du sein : 1 an après la fin du traitement et sans rechute ; • cancer du testicule : 1 an après la fin du traitement et sans rechute ; • cancer de la thyroïde : entre 3 et 10 ans après la fin du traitement et sans rechute ; • mélanome : entre 3 et 10 ans après la fin du traitement et sans rechute ; • hépatite C : 1 an après la fin du traitement et sans rechute.

PROTHÈSE

Formation continue

Bruno PELISSIER MCU-PH, UFR d’Odontologie de Montpellier

Olivier QUERBES Ingénieur

Michel FAGES MCU-PH, UFR d’Odontologie de Montpellier

Véronique QUERBES Ingénieur

De l’invention de la CFAO ® à la caméra optique Condor « Ce travail a pour but de mettre au point un ensemble d’outils permettant en quelques heures la réalisation d’une empreinte, d’une prothèse conjointe, simple ou complexe, d’une prothèse adjointe squelettique quelconque et d’une empreinte de type rapport anatomique sans nécessité d’ouvrir la peau. L’empreinte se fait à l’aide d’un laser (He Neon), et son enregistrement en nano-seconde est fait sur plaque holographique. Cet hologramme est étudié directement puis par un tube analyseur (type caméra T.V) pour produire la fonction intensité en fonction distance. Les numéros successifs de l’analyse sont envoyés à un ordinateur qui, par différents procédés, permet à une machine à commande numérique de sculpter dans la masse empreinte (araldite, acier), puis de sculpter une couronne ou toute autre pièce métallique (or, acier). Le temps de travail serait de quelques heures même pour un bridge complet, la taille serait précise à quelques microns près et la production en « n » exemplaires possible sans aucune modification avec le temps.

Introduction François Duret, inventeur de la CFAO dentaire, a commencé son travail sur le sujet à la fin de décembre 1970 alors qu’il était étudiant à la faculté des sciences et à l’école dentaire de Lyon (3e année). En 1973, il a déposé un premier travail de 350 pages constituant sa thèse d’exercice décrivant dans le détail ce qu’est la CFAO dentaire d’aujourd’hui et en particulier l’empreinte optique (titre de sa thèse visible sur son site web). Cet ouvrage lui donne le titre de père de cette technologie. Il mérite d’autant plus le titre d’inventeur qu’au-delà d’un travail de thèse, il a su faire les premières démonstrations publiques puis le premier système de CFAO au monde, le système Hennson.

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en 1992, incapable de redonner cette vitalité qui l’animait. François Duret était depuis deux ans professeur aux États-Unis (Californie), et la société Henson fut reprise par le groupe médical Sopha, d’où Sopha Bioconcept qui sera incapable de relancer la technique. François Duret a mis 40 ans pour être reconnu et nous devons lui rendre hommage.

Généralités

FIGURE 1 : François Duret présentant sa thèse et ses premières caméras optiques à l’IDS 2015 de Cologne.

À partir de schémas comparés avec les systèmes actuels de CFAO, on peut se rendre compte à quel point les idées de François Duret étaient novatrices et visionnaires. En 1976, François Duret fait sa première communication orale sur le sujet à Tours, puis encadre trois thèses entre 1978 et 1980. À partir de 1980, il s’associe avec Thomson, puis Matra afin de créer une structure de recherche et de développement qui deviendra la fameuse société Henson sous la présidence de J.P. Hennequin à Vienne (Isère 38). L’aboutissement de ces travaux, en dehors des nombreuses publications, fut la première démonstration publique de CFAO au monde lors des Entretiens de la Garancière en 1982, puis la première réalisation de couronnes dentaires en direct sur patient (son épouse) en 1985 à l’ADF et à Chicago en 1988 (figure 1). La CFAO était lancée et l’équipe de François Duret continua la progression de son travail en restant toujours le leader dans son domaine au sein de la société Henson, grâce à ses coéquipiers, J.L. Blouin et G. Deschette, en multipliant les présentations et les démonstrations. Mais nous avons assisté à l’implosion financière de la société Henson 44

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La CFAO dentaire existe donc depuis plus de 40 ans et a évolué, mais elle est peu utilisée par les chirurgiens-dentistes qui sont difficiles à convaincre. Pourtant les laboratoires de prothèse sont très bien équipés et cela à plus de 60 %. De nombreuses réalisations prothétiques sont réalisées par CFAO sans que les chirurgiens-dentistes le sachent. La profession est à un tournant qu’il faudra bien négocier avec l’aide des prothésistes, acteurs indispensables et incontournables. Le binôme dentiste/prothésiste est indissociable, et le seul qui permet d’obtenir des traitements restaurateurs et prothétiques de qualité, même dans la dentisterie tout-numérique, car la chaine complète cabinet-laboratoire est la seule garante d’une réalisation proche du parfait. Comment pouvons-nous expliquer que la CFAO est l’avenir de la profession ? Pourquoi hésiter à s’équiper ? Sans doute la raison la plus évoquée est le prix restant assez élevé même si, toute technique confondu, il s’avère rentable au-delà de la 25e empreinte mensuelle. Il y a aussi l’évolution des caméras et des systèmes comparable à l’évolution informatique, car la prudence naturelle de celui qui maîtrise une technologie le satisfaisant entraîne, de ce fait, à tout remettre en cause et en question : peur de l’évolution et des nouveautés. L’encombrement encore important des scanners d’empreinte optique en bouche, malgré les efforts apportés par les fabricants pour les miniaturiser, fait hésiter les

FIGURE 2

FIGURE 3 FIGURES 2 ET 3 : Utilisation clinique de la camera optique Condor®.

FIGURE 4

FIGURE 5 FIGURES 4 ET 5 : Rail de guidance. praticiens surtout pour les empreintes postérieures. Et s’il faut avoir recours à un poudrage des dents préparées, ce qui évidemment remet complètement en question la précision de l’empreinte, et alors le praticien hésite et se pose des questions. Pour finir, un manque de formation pousse le praticien à redouter un nouvel apprentissage. Il y a une période d’apprentissage nécessaire pour bien maîtriser cette tech-

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nologie et avoir la caméra bien en main, comme toute nouvelle technologie. Face à ces multiples raisons, l’équipe Française de la société Aabam a proposé une solution simple et moins onéreuse : la caméra Condor®. C’est cette nouvelle venue sur le marché que nous allons décrire.

Approche clinique La taille de la caméra Condor® surprend agréablement lorsqu’on la voit la première fois. Sa technologie de pointe permet de miniaturiser sa partie caméra. Sa taille est donc indéniablement un atout majeur par rapport aux autres caméras, quant à sa manipulation dans les secteurs postérieurs difficiles d’accès, et dans les zones vestibulaires mais aussi pour des patients avec des ouvertures buccales restreintes. Comme nous l’avons écrit, c’est un problème majeur de la réticence des chirurgiens-dentistes lors des manipulations avec d’autres caméras. La prise en main des premiers prototypes de la caméra Condor® est étonnante par sa légèreté. On est vraiment surpris par son poids. Peut-être qu’un poids un peu plus supérieur aurait été souhaitable pour un bon équilibre dans la main. Mais cela vient d’être corrigé pour la dernière version présentée à l’IDS. Sa légèreté reste parfaite et c’est donc toujours un avantage important lors de la manipulation en bouche par une moindre tension musculaire. La main est vraiment le prolongement de cette caméra. Grâce à sa légèreté et sa taille, on a l’impression que c’est la main qui enregistre directement et la manipulation clinique s’en trouve facilitée. Comme toute nouvelle technologie, une phase d’apprentissage est nécessaire. Mais il est vraiment très surprenant qu’avec très peu d’essais, on arrive à avoir un résultat très correct. La technologie semble très au point. Il est aussi indéniable que pour toute nouvelle technologie, un apprentissage est nécessaire en débutant par des empreintes optiques unitaires, puis sectorielles et enfin

FIGURE 6 : Capture d’écran d’une empreinte réalisée avec la caméra Condor®.

FIGURE 7 : Prise d’empreinte réalisée avec la caméra Condor®.

globales d’une arcade complète. Mais aux vues des premières empreintes réalisées et des tests réalisés, le temps d’initiation sera sans aucun doute réduit avec la caméra Condor® (figures 2 et 3). Un système judicieux de rail de guidance optionnel permet de positionner la caméra à la bonne distance par rapport aux dents (figures 4 et 5). Lors des phases d’apprentissage, l’empreinte optique est alors facilitée, et ce rail de guidance peut être enlevé si on le désire et lorsque l’on maîtrise la manipulation. Il peut être aussi ôté pour des zones plus difficiles d’accès. De très belles images ont été obtenues très rapidement lors des premières manipulations. Cela est d’autant plus remarquable

FIGURE 8 : Zoom de la capture d’écran d’une empreinte réalisée avec la caméra Condor®. lorsque l’on zoome (figures 6, 7 et 8). Des détails très précis apparaissent avec une qualité exceptionnelle des tissus dentaires (transparence, translucidité, couleur et lésions carieuses ou non), mais aussi des tissus gingivaux avec des couleurs très réalistes et des parties anatomiques biens visiLe Chirurgien Dentiste de France n o 1699 du 10 mars 2016

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FIGURE 9

FIGURE 10

FIGURES 9 ET 10 : Camera Optique Condor®.

bles (gencives libre, attachée et veines). En plus de la prise d’empreinte optique, cette caméra sera une aide indéniable au diagnostic.

Présentation technique sommaire de la caméra Condor® La caméra Condor® se présente comme une petite caméra de la taille d’un contreangle de 23 cm de long et 2,5 cm de large et d’un poids d’une centaine de gramme (figures 9 et 10). Elle se caractérise par la présence de deux caméras à son extrémité. Elle est donc très similaire à nos caméras vidéo 2D actuelles, à cette différence près qu’elle nous fournit une image 3D renfermant les mesures des objets qu’elle observe. Cela lui permet d’être à la fois un instrument de visualisation et un scanner d’empreinte optique. Même si son objectif initial était de servir uniquement aux prises d’empreinte optiques, le fait de le faire sans poudre, donc en cou46

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leur, lui a permis d’offrir une double application : le scannage pour réaliser des empreintes et la visualisation couleur pour faire des diagnostics, et en étant un outil de communication très performant par la qualité des images obtenue. Cette deuxième fonction a poussé ses concepteurs à en faire un système totalement ouvert. La caméra Condor® permet de réunir en un seul instrument le porte empreinte électronique et la caméra vidéo au milieu des turbines et autres lampes à polymériser directement sur l’unit. Elle n’est pas destinée à transformer le clinicien en prothésiste et surtout le remplacer, car, même dans la dentisterie tout-numérique, la chaîne complète cabinet-laboratoire est la seule garante d’une réalisation proche du parfait. Le chirurgien-dentiste ne peut pas remplacer le prothésiste. Il fallait donc avoir un système capable d’envoyer dans tout laboratoire équipé de CFAO un fichier que le prothésiste était en mesure d’utiliser avec les appareils équipant son laboratoire mais aussi un fichier incorporable dans une chaîne de télémédecine. C’est l’objectif ambitieux qu’a atteint ce petit scanner endobuccal.

Technologie et mise en œuvre La projection d’une trame sur les dents a été la première technologie utilisée d’empreinte optique. De la déformation de ces grilles régulières et connues a priori découlait la possibilité de connaître la géométrie de l’objet et ses mensurations. Véritable tableau de Vasarely dentaire, introduit pour la première fois dans les cabinets dentaires des années 80 par une société française, la SA Henson, la technologie choisie a fait de nombreux émules et ce n’est pas moins

de 20 scanners endobuccaux qui s’appuient sur ce concept. La nouvelle caméra Condor® a tourné le dos à cette technologie éprouvée, d’abord parce qu’elle était chère, ensuite parce qu’elle obligeait souvent à poudrer les dents privant l’analyse de la vision en couleur, et enfin parce qu’elle rendait les scanners fragiles. Pour résoudre ces problèmes complexes et répondre aux objectifs fixés, la société Aabam a d’abord collaboré avec le spatial (le CNES) avant de développer des logiciels spécifiques au monde dentaire de plus en plus performants. Des grilles déformables n’ont plus été projetées sur les dents car cela compliquait les scanners, mais c’est dans l’image elle-même que les informations nécessaires aux relevés de cotes ont été trouvées. De ce fait, ce n’est plus la grille et sa déformation que l’on mesure mais l’objet lui-même, tel qu’il est vu. C’est très important et alors que la couleur était le problème essentiel des analyses par déformation de grille, dans cette nouvelle technique, elle devient son allié pour débusquer les détails nécessaires à sa reconnaissance. Les deux caméras font le reste, et la méthode stéréoscopique embarquée et dynamique par balayage permet le relevé des cotes, et l’épuration des informations s’appuie sur des calculs et des filtres complexes. Nous appliquons sous une forme dédiée et médicalisée les relevés topographiques mis en œuvre par les caméras embarquées dans les satellites, nouveauté et exclusivité dans le monde de la CFAO (figures 11 et 12). Condor® appuie aussi ses softwares, donc ses mesures, sur des techniques stéréoscopiques pures relevant ses informations dans le milieu buccal sans aucun autre artifice. Pour ce qui est de la partie hardware, l’électronique et la miniaturisation de ses composants, principalement celle accompagnant la téléphonie mobile, nous a permis de construire un scanner compact, précis et léger, très pratique en clinique pour la prise d’empreintes optiques.

Formation continue

FIGURE 11

Quant à la transmission des données, elle repose sur un langage standard totalement ouvert car il n’était pas question d’enfermer le clinicien dans un type de matériel ou de logiciel de conception. C’est un STL (ou un PLY) standard qui peut être lu par tout logiciel de conception ou par toute unité de fabrication par addition (prototypage rapide), ou par soustraction (machine de fraisage) dans la mesure où celui-ci n’impose pas des spécificités pour forcer l’utilisateur à acheter des licences. Actuellement, des études cliniques sont en cours à l’UFR d’Odontologie de Montpellier et au Centre de Soins et de Recherches du CHU de Montpellier (figure 13).

des sciences. L’aboutissement de ces travaux, en dehors des nombreuses publications et conférences, fut la première démonstration de CFAO au monde lors des Entretiens de la Garancière en 1982, puis la première réalisation de couronnes dentaires en direct sur patient en 1985 à l’ADF et à Chicago en 1988. Depuis, la CFAO a vraiment évolué et devient incontournable en pratique quotidienne. Sa dernière réalisation, la caméra Condor®, est un système ouvert qui se présente comme une petite caméra très légère se caractérisant par la présence de deux caméras à son extrémité lui permettant d’être à la fois un instrument de visualisation, de diagnostic et un scanner d’empreinte optique. Sa technologie mesure l’objet lui-même, tel qu’il est vu, et non la déformation de la grille projetée. De très belles images peuvent être obtenues même en zoomant, caractérisant de façon réelle les tissus dentaires, gingivaux et les lésions dentaires.

Conclusion FIGURE 12 FIGURES 11 ET 12 : Les deux caméras du Condor®.

François Duret, inventeur de la CFAO dentaire, a commencé son travail sur le sujet en 1971 alors qu’il était étudiant à la faculté

Lectures conseillées Duret F. Empreinte optique. Thèse 2e cycle n° 231, 1973, Claude Bernard, Lyon.

Information Dentaire : Spécial CFAO, n° 29, Vol. 96, 3 Septembre 2014

Duret F. www.francois-duret.com

Revue Clinic, hors-série : Nouveaux regards sur la CFAO. Octobre 2014

Duret F, Pelissier B, Fages M. Stratégie prothétique : Empreintes optiques et perspectives d’avenir. Stratégie prothétique. 2010 ; 4, 10 : 239-247. Raynal J, Archien C. De la stratégie prothétique à la stratégie numérique. Stratégie prothétique, marsavril 2014 ; n°2, Vol.14.

Querbes O, Pelissier B, Querbes V, Duret F. Apport clinique d’une nouvelle caméra optique : la Condor®. Clinic, 2015; 36 : 15-20.

FIGURE 13 : Tracé de la ligne de finition.

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1699 du 10 mars 2016

Culture et loisirs

Carmen

par Margaux Grégoir

Dansons le printemps Les musicals made in Châtelet Le Théâtre du Châtelet accueille chaque année une ou deux comédies musicales de grande qualité. Le cru 2016 mérite que l’on se penche sur deux productions maison : vive le musical made in France ! Dans la lignée de ces dernières années, après Into the Woods et Sunday in the Park with George, l’œuvre de Stephen Sondheim

est à nouveau mise à l’honneur avec Passion, « l’histoire d’un homme qui tombe amoureux d’une femme laide, malgré sa laideur, que pourtant il ne peut supporter » (Umberto Eco). En écho au film d’Ettore Scola, Passion d’amour, Sondheim vise la « théâtralité familière d’un musical et l’extravagante flamboyance d’un opéra », élevant le travail lyrique et scénographique au niveau de l’œuvre visuelle élaborée par

Dans les mois à venir, quelques très belles œuvres dansées viendront se produire sur le territoire français. Ces productions, françaises ou américaines, sont l’occasion de revisiter des classiques ou de découvrir comment les techniques de la danse se modernisent au XXIe siècle.

Natalie Dessay

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1699 du 10 mars 2016

Stephen Sondheim Livret

James Lapine Inspiré du film « Passione d’amore » d’Ettore Scola D’après le roman « Fosca » d’Iginio Ugo Tarchetti

Du 16 au 24 mars 2016 01 40 28 28 40 chatelet-theatre.com

Nouvelle production

Natalie Dessay Ryan Silverman

Direction musicale

Erica Spyres

Andy Einhorn Mise en scène

Fanny Ardant Décors

Orchestre Philharmonique de Radio France

Guillaume Durrieu Costumes

Milena Canonero Lumières

En accord avec Drama-Paris (www.dramaparis.com) pour le compte de Music Theatre International (MTI) – New York (www.mtishows.com)

Urs Schönebaum

#passion #theatreduchatelet

Visuel : Guillaume Durrieu Design : TA/Châtelet Lic. nº 1018194 / nº 1018195 / nº 1018204 Impression : RL Communication

Musique et Lyrics

PASSION Adaptation de l’œuvre de Stephen Sondheim. Tirée du roman Fosca, d’Iginio Ugo Tarchetti. Direction musicale : Andy Einhorn. Mise en scène : Fanny Ardant. Décors : Guillaume Durrieu. Au Théâtre du Châtelet, place du Châtelet, Paris Ier, métro Châtelet, du 16 au 25 mars, à 20 h. Scola. Sur une mise en scène de Fanny Ardant, le Châtelet exploite une fois de plus ses innombrables possibilités scéniques mettant l’accent sur les décors et l’utilisation de l’espace. Par ailleurs, Nathalie Dessay se fait la voix de ce musical romantique dans le personnage de Fosca, témoignage de l’exigence de Sondheim en matière de qualité lyrique, proche de celle de l’opéra, pour un musical hors du commun. En avril, Carmen fait encore peau neuve ! L’œuvre est à la mode, le passage de la Carmen de Johannesburg (Dada Masilo) au 50

Culture et loisirs

Bordeline

Théâtre du Rond-Point l’année passée en attestait hier, aujourd’hui Carmen la Sévillane se fait Cubaine pour le Châtelet. S’appuyant sur la popularité de l’œuvre de Bizet, le chorégraphe Roclan Gonzalez Chavez ramène la habanera à La Havane, à pas chaloupés, jouant sur les techniques latines, mêlant salsa et street dance. Entre les lignes, on pourrait deviner West Side Story, ses déplacements en bande et ondulations endiablées, au milieu du gang des Sharks de Porto Rico. Une nouvelle fois, Carmen renaît, plus sensuelle que jamais, au cœur de la capitale de la luxure qu’est La Havane, à la veille de la révolution cubaine. Intensité et provocation au rendez-vous !

Borderline, l’art suspendu Technique encore jeune, bien qu’aujourd’hui reconnue, le hip-hop entame d’ores et déjà sa mutation avec le duo de chorégraphes Sébastien Ramirez et Honji Wang. Récompensé à l’international pour sa créativité fulgurante, le duo a mis au point un système de suspension de ses danseurs, qui, soutenus par des harnais, jouent de

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1699 du 10 mars 2016

l’espace et de leur corps d’une façon nouvelle. Attachés, ils n’en sont pas moins libres, au contraire ! Le paradoxe est là : à la merci du gréeur, les corps sont contraints d’une liberté insoupçonnée, il leur appartient d’en jouer, d’en explorer les limites et d’en faire émerger d’inattendues techniques. Libérés de leur poids, les danseurs deviennent acrobates et conjuguent leurs énergies hip-hop avec la liberté que leur offrent ces suspensions. Hors sol, les corps doivent alors recréer des équilibres nouveaux, isolés comme dans leurs interactions, puisqu’ils ne bénéficient plus de cet appui traditionnellement indispensable au mouvement. Dans Borderline, le hip-hop tutoie les arts du cirque. En s’enrichissant d’un montage novateur aux possibilités féériques, le duo Wang Ramirez ne se contente pas de vivre le hip-hop, il en dessine des contours nouveaux. Les possibles sont décuplés et l’imaginaire peut s’y noyer avec délectation. Pour le spectateur c’est un régal : on imagine tantôt des danseurs-araignées tissant leur toile, tantôt un théâtre de marionnettes. L’occasion de s’évader et de regarder le hiphop autrement.

Culture et loisirs

CARMEN LA CUBANA D’après l’opéra de Bizet. et l’œuvre de Prosper Mérimée. Orchestration et arrangements : Alex Lacamoire. Chorégraphie : Roclan Gonzalez Chavez.

Décors et costumes : Tom Piper. Au Théâtre du Châtelet, place du Châtelet, Paris 1er, métro Châtelet, du 6 au 30 avril, à 20 h.

BORDERLINE

Alonzo King Lines Ballet, Shostakovich

Alonzo King Lines Ballet Ils ne viennent pas souvent de ce côté-ci de l’océan… et quel dommage ! Alonzo King, pur produit Alvin Ailey, est parti fonder sa compagnie, le Lines Ballet, en 1982 à San Francisco. Aujourd’hui considéré comme l’un des rares véritables maîtres de ballet actuel, son travail souffle un vent de renouveau sur les danses classiques et jazz depuis la côte ouest-américaine. Entremêlant les techniques, ses créations sont d’une poésie et d’une sensualité inouïes. La recherche porte autant sur les rythmes et l’espace que les ensembles ou le mouvement en lui-même. Au Lines Ballet, fluidité est le maître-mot.

Alonzo King Lines Ballet, Rasa

Actuellement engagé dans une tournée internationale, le Lines Ballet présente deux pièces aux spectateurs français : Rasa et Shostakovich (créée fin 2014). De ces deux œuvres foncièrement différentes dans les cadences et les dynamiques, la marque Alonzo King ressort indéniablement comme le déterminant commun : les corps sont sublimés dans une quête à la fois esthétique et sensorielle fascinante. Dans Rasa, le rythme de la musique indienne – le tabla – se fait hypnotique et enveloppe l’atmosphère d’une douceur enivrante. Les corps se meuvent en osmose avec les voix et percussions, réinventant la technique classique, à pied plat, au plus proche de la terre, puisant la force du mouvement dans le sol tout en valorisant cette maîtrise gracieuse propre au ballet. Avec Shostakovich, les quatuors à cordes irriguent la scène d’une tension palpitante sur laquelle les danseurs se démènent, voguant de l’harmonie classique à la discorde contemporaine, créant la rupture tout en travaillant les lignes des corps. Ici, le Lines Ballet revisite la technique des pointes, sur lesquelles les danseuses alors perchées font preuve d’une virtuosité hors du commun à l’épreuve de l’envergure des mouvements jazz. D’une qualité exceptionnelle, la compagnie offre aujourd’hui une alternative au mythique Alvin Ailey Dance Theater. Alliant techniques

Compagnie Wang Ramirez. Direction artistique et chorégraphie Honji Wang et Sébastien Ramirez. Avec : Louis Becker, Christine Joy Alpuerto, Kai Gaedtke, Mustapha Saïd Lehlouh, Sébastien Ramirez, Honji Wang. Durée : 1 h 30. Au Théâtre de la Ville, place du Châtelet, Paris IVe, métro Châtelet, du 22 au 25 mars, à 20 h 30.

ALONZO KING LINES BALLET Alonzo King Lines Ballet La compagnie présentera ses deux œuvres Shostakovich et Rasa, les 17 & 18 mai à l’Opéra de Rouen et le 20 mai au Perreux-sur-Marne. et énergies de tous horizons, le Lines Ballet enrichit la danse d’une fluidité nouvelle, dans laquelle le corps peut exprimer toute sa beauté et sa puissance. ■ 1 Voir CDF n° 1646-1647 du 15-22 janvier 2015, « Une Carmen de Johannesburg »

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Libérez-vous du temps en domptant l’administratif et en formant votre assistante !

Guide de l’assistante dentaire

Prévention et gestion du risque contentieux en odontologie

Des principes fondamentaux au travail en salle de soins

D. Tardivo, F. Camilleri et al.

(2e édition)

Collection JPIO

A. Irsa, P. Rousseau, R. Roig et al.

Les obligations et les responsabilités du chirurgien-dentiste, qu’elles soient d’ordre éthique, déontologique, légal, fiscal, comptable ou administratif, notamment, sont autant de sources potentielles de litiges, avec les patients, comme avec les différentes juridictions dont il dépend. Afin d’éviter les situations contentieuses et pour permettre aux praticiens de savoir les gérer, cet ouvrage a pour objectifs de faire le point, de façon simple et complète, sur toutes les obligations auxquelles est soumis le chirurgien-dentiste, quel que soit son type d’exercice, et de présenter l’ensemble des procédures juridictionnelles (civile, ordinale, administrative, etc.) dans lesquelles il peut être mis en cause, leur nature, leur déroulement, et, pour chacune, les éléments pertinents à connaître pour s’y préparer au mieux.

Collection Guide clinique

Mai 2015, 21 x 29,5 cm, 480 pages ISBN : 978-2-8436-1-268-8 Code : G10903

Année après année, le succès de cet ouvrage ne se dément pas ! Et pour cause : l’importance du rôle de l’assistante au sein du cabinet dentaire est aujourd’hui reconnue par tous : accueil des patients, organisation des rendez-vous, gestion et stérilisation du matériel, aide en salle de soins ; les responsabilités qui lui sont confiées sont multiples et variées. De la qualité de son travail dépendront en grande partie la sérénité du praticien et l’image globale du cabinet. Après une approche des principes fondamentaux, la seconde partie du livre est consacrée à l’assistance en salle de soins, préparation du matériel et assistance opératoire, couvrant ainsi la plupart des interventions pratiquées dans un cabinet dentaire. Mai 2015, 16 x 24 cm, 288 pages ISBN : 978-2-8436-1-270-1 Code : G10893

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Prévention et gestion du risque contentieux G10903 978-2-8436-1-268-8 l___________l en odontologie Guide de l’assistante dentaire Des principes fondamentaux au travail en salle de soins (2e édition)

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Culture et loisirs

Rembrandt Harmensz. van Rijn (1606-1669) Rempart près de la St. Anthonispoort à Amsterdam, vers 1648-1652 Plume et encre brune, lavis brun, 142 x 182 mm

par Armelle Baron

À VOIR

De vastes et beaux paysages Une superbe collection de dessins néerlandais des XVIe, XVIIe, XVIIIe siècles est aux cimaises de la Fondation Custodia après avoir été exposée au Rijksmuseum, à Amsterdm, durant l’été 2015. Sur les 1700 dessins de cette collection réunie par John et Marine van Vlissingen, une centaine sur le thème du paysage est exposée à Paris. es Néerlandais qu’ils soient marins, marchands ou artistes, furent de grands voyageurs tant sur mer en voyageant sur les navires de la Compagnie des Indes orientales (VOC) ou de la Compagnie des Indes occidentales (GWC), que par voie terrestre. Les artistes saisissaient sur un carnet

de croquis les paysages choisis et, de retour dans leur atelier, ils les intégraient dans des scènes plus complètes. Certains ne furent pas de grands voyageurs, mais le regard pertinent qu’ils portaient sur la campagne environnante aboutissait à de très belles feuilles, comme ce « Rempart près de la St Anthonis-

poort à Amsterdam » issu d’un ensemble réalisé entre 1648 et 1652 par Rembrandt.

Panoramiques étonnants Les paysages hollandais ne furent pas les seuls à servir de modèles à ces artistes, les

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Culture et loisirs

Hendrick Avercamp (1585-1634) Vaisseaux sur une mer calme. Plume et encre brune, lavis brun, bleu et rouge, sur des traces de pierre noire, 106 x 177 mm

signifier l’espace occupé par une ville, avec souvent, au premier plan, les activités des habitants, comme sait le faire Herman Saftleven. Ces « panoramiques » donnent l’occasion de visualiser une scène de bataille dans son ensemble, qu’elle soit terrestre ou navale, comme « La bataille de Solebay », de Willem van de Velde. L’eau et le ciel occupaient une grande partie de ces dessins.

jours très appréciées des collectionneurs, comme celles de Gerrit Battem. Les paysages traversés hors Pays-Bas donnent l’occasion aux artistes de dessiner des sites inhabituels, comme ces « Paysans dans un paysage montagneux », de Nicolaes Berchem, ou une « Vue de Nantes », par Lambert Doomer. La ville de Cambrai fut reproduite par Adam Frans van der Meulen après la prise de la ville par Louis XIV. Plus exotique est cette « Vue de La Valette, à Malte », œuvre de Willem Schellinks. Un « Paysage du Moyen-Orient » avec des palmiers à foison réalisée par Jan van Call est certainement due à l’imagination de l’artiste, il en est de même pour ces animaux exotiques ramenés de voyages lointains par des marins et resitués par les artistes dans des paysages imaginaires comme ceux de Johannes Bronkhorst. Mais Rome a toujours attiré les artistes et, à cette époque, nombreux sont les peintres à se rendre dans la ville éternelle. Captivés par ses monuments, ils vont les

Nature et découvertes Les hivers furent très rudes au XVIIe siècle d’où de nombreuses scènes de patinage tou-

Lodewijk Toeput, dit Pozzoserrato (c. 15501603/5). Paysage panoramique d’une rivière avec des voyageurs, un homme coupant du bois et une ville au loin. Plume et encre brune, lavis brun, sur un tracé à la pierre noire, 142 x 205 mm

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1699 du 10 mars 2016

« EN ROUTE » DESSINS NÉERLANDAIS DE PAYSAGE COLLECTION JOHN ET VAN VLISSINGEN Fondation Custodia 121, rue de Lille, Paris Jusqu’au 30 avril 2016

MARINE

voyages dans les pays environnants furent la source de belles œuvres, même si certains de ces artistes ne se sont pas rendus sur place, mais ont emprunté les croquis des voyageurs. L’exposition, chronologique, commence par une magnifique gouache sur vélin de Hans Bol montrant un panorama extrêmement délicat. Des bateaux à quai, en mer, lors d’une tempête ou pendant une bataille navale sont des sujets prisés des artistes, et lorsqu’ils veulent symboliser la puissance de la flotte hollandaise, ils emploient des « panoramiques », tel Willem van de Velde. Cette technique permet de

Willem Schellinks (1627-1678). Vue de La Valette sur l’île de Malte, depuis Senglea. Pierre noire et graphite, plume et encre brune et grise, lavis brun et gris, sur trois feuilles assemblées, 310 x 1125 mm

Culture et loisirs

À lire

intégrer dans des paysages de fantaisie, comme en témoigne « La vue du Colisée », de Daniel Dupré, « La basilique de Maxence et de Constantin à Rome » ou « L’aqueduc de Claude », œuvre de Joseph August Knip. Au regard de ces très belles œuvres, on ne peut que dire aux futurs visiteurs : « En Route » pour ces voyages sur papier ! Cette exposition est l’une des nombreuses

manifestations qui se dérouleront dans divers musées de la région parisienne, elles s’inscrivent dans « La semaine du dessin » en marge du célèbre « Salon du dessin » qui se tient chaque année au palais de la Bourse et dont c’est le 25e anniversaire cette année (du 30 au 4 avril). Retrouver le programme détaillé sur : www.salondudessin.com ■

Lambert Doomer (1624-1700). Vue du quartier du Vertais à Nantes Plume et encre brune, lavis brun et gris, 289 x 414 mm

On pourra regretter que l’exposition sur Francesco Mazzola dit « il Parmigianino » (1503-1540) n’ait pas fait partie de ce programme. Toutefois il reste ce très beau catalogue qui rend la qualité et le charme des feuilles de cet artiste, initiateur du maniérisme. Comme son nom l’indique, le peintre naquit à Parme et fut peut-être l’élève de Corrège dont il imite le style souple. Au fil des pages, on pourra apprécier le prodigieux talent de dessinateur de l’artiste aux lignes raffinées et sensuelles. Lors de son séjour romain, il dessina à la plume et à l’encre avant de réaliser des études au pinceau sur un trait de pierre noire préludes à de futures gravures. À la suite du sac de Rome en 1527, Parmigianino se rend à Bologne où il dessine de superbes œuvres. Le Louvre possède une très belle collection de dessins de l’artiste (soit cent quatre-vingts) issus du Cabinet du Roi et de la collection du banquier Jabach, des saisies révolutionnaires, des prises de guerre du Directoire et de diverses donations.

PARMIGIANINO DESSINS DU LOUVRE, SOUS LA DIRECTION DE DOMINIQUE CORDELIER Louvre éditions/Officina libraria 35 € Adam Frans van der Meulen (1632-1690). Vue panoramique de Cambrai. Aquarelle bleue, ocre et jaune, sur un tracé à la pierre noire, 325 x 1059 mm.

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Culture et loisirs

Par Benjamin et Jean-Michel Salmon

MERCEDES CLASSE C COUPÉ

« Une mini Classe S » En toute cohérence, Mercedes complète, par un superbe coupé, ses déclinaisons berline et break de la classe C de quatrième génération*. Raffinement et style semblent empruntés à la Classe S, son aînée, mais dans un format et une enveloppe budgétaire plus abordables que sa grande sœur. est avec un rythme quasi effréné que Mercedes renouvelle ses modèles et décline de nouveaux produits. Ce coupé n’est pas en reste et accueille à son bord un arsenal technologique impressionnant, mais utile. La difficulté, on s’en doute, consistant à ne pas détourner le conducteur de la route, lorsqu’il souhaite utiliser certains équipements, tant pour la sécurité à bord que pour la facilité ergonomique qui s’y rattache… Autre défi

C’

à relever par Mercedes : ne pas créer une rupture trop radicale avec la berline dont est issu ce coupé.

Les codes du grand tourisme Fidèle aux traditions, le coupé du constructeur d’outre-Rhin ne se contente pas de perdre les portes arrière de la berline, mais affiche désormais un profil superbe, surtout au niveau de la poupe qui s’apparente

presque à un break de chasse, avec ses lignes de toit fuyantes et sa chute de pavillon réussie. Côté calandre diamantée, Mercédès a également soigné le design. Force est de constater que l’équilibre reste majestueux : la main de l’homme est encore capable de tracer de jolies courbes. La ceinture de caisse reste haute, mais l’emploi d’aluminium a permis de gagner 50 kilos par rapport à sa devancière. Avec son long capot qui contribue à son élégance, à l’image de l’AMG/GT,

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ce nouveau coupé Classe C atteint les 4,69 mètres de long. Si le cabriolet prévu courant 2016 est aussi beau, on ne devrait pas être déçu du résultat esthétique…

les applications smartphone dédiées. À ce propos, avec l’appli mercedes.me, on garde un certain contrôle à distance et on peut, notamment, programmer la température de l’habitacle.

La vie à bord est un long fleuve tranquille… Ceux qui souhaitent changer des berlines traditionnelles et autres SUV trouveront leur bonheur, car l’habitabilité et le volume du coffre (400 litres) se montrent généreux. Seuls les sujets de grande taille (+ de 1,75 m) seront un peu gênés par une garde au toit limitée. A contrario, l’espace aux places avant est identique à celui de la berline ; il en est de même de l’agencement. Un esprit GT rappelé par des sièges semibaquets confortables, à l’assise judicieusement positionnée. Il règne, à bord de ce coupé, une ambiance feutrée, voire cosy. D’autant que l’ergonomie est parfaite, même si certaines commandes sont installées en double, entre des molettes et le pavé central, mais on s’y fait assez vite. Certains équipements ont le mérite d’exister, mais ne sont qu’optionnels, ce qui va très vite faire grimper la facture globale… Pourtant, leur présence à bord apporte un vrai gage de sécurité, à l’image de la conduite semiautonome en embouteillages, de l’affichage tête haute ou du détecteur d’angle mort. Tout est conçu pour minimiser les risques d’accident. D’autres options trouveront sûrement leur utilité, comme l’Apple CarPlay ou 58

Les motorisations de la berline C reconduites L’offre moteur bénéficie des mécaniques de la berline avec, en entrée de gamme, le 1,6 l turbo (156 ch). Il existe six motorisations essence et deux diesels dans l’esprit actuel : quatre cylindres turbo à injection directe. Les boîtes, mécanique et auto, sont proposées en fonction de la motorisation, la 9G-Tronic est introduite sur toute la gamme diesel, les essences restent en 7G-Tronic. Notons que seuls des quatre-cylindres sont disponibles au lancement. En diesel, c’est identique et l’on retrouve les 220d et 250d (163 et 204 ch). Nous avons essentiellement essayé le modèle 220d, un peu bruyant, mais coupleux et qui sera, sans doute, le plus vendu. Les relances sont bien assurées par un couple généreux, et ce malgré un poids assez important (1565 kilos). Comme la majorité des quatre-cylindres de la production actuelle, la tendance au « downsizing » – qui réduit la cylindrée d’un moteur sans en dégrader la puissance finale – rend ces moteurs assez linéaires, surtout pour les versions essence, et il convient de les conduire « sur le couple » si l’on souhaite en tirer toute la quintessence. Quiétude oblige, sur les modèles

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1699 du 10 mars 2016

essence, la boîte 7G-Tronic (9G-Tronic en diesel) privilégie avant tout la douceur de fonctionnement, ce qui convient parfaitement à cette voiture, assez lourde, plus GT que sportive en dépit d’un excellent châssis issu, lui aussi, de la berline. Les Sport/Sport+ optimiseront les aptitudes dynamiques et seront accompagnés par un échappement plus expressif, un peu moins feutré. L’équilibre dynamique ne souffre guère de critiques ; nous avons aussi aimé le toucher de route délicat et précis, surtout sur les modèles équipés de la suspension pilotée. Cet équipement sera appréciable sur les motorisations les plus élevées, comme les V6 annoncés prochainement (dont AMG C63). De même, sur les plus hautes finitions, telle « Fascination », on trouve une dotation de série impressionnante, dont une suspension pneumatique (Airmatic) qui constitue une première. Enfin, cinq modes de conduite sont accessibles à son conducteur et s’interfacent directement avec les réglages de la suspension, de la boîte, de la direction, et de la réponse moteur. * Déjà présentée dans cette rubrique lors de son lancement, en 2014.

Culture et loisirs

Notre avis Disponible depuis décembre dernier, ce coupé Classe C nous a séduits, car il privilégie la sécurité. Par ailleurs, cette classe C, à la sportivité suggérée, se veut surtout confortable, agile et chic. Elle reste plus chère que la berline, mais offre un raffinement incomparable et une habitabilité satisfaisante dans un cocon douillet. Enfin, ses lignes magnifiques s’inspirent des effets stylistiques réussis de la classe S.

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