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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1637 du 30 octobre 2014
On passe à autre chose ! Le 30 novembre 2013, le Journal Officiel ouvrait le droit aux chirurgiens-dentistes de coder leurs actes en CCAM au 1er juin 2014. Ce qui donnait 6 mois pour être prêts le jour « J ». En tant que signataire conventionnel, la CNSD a été au cœur de la formation et de l’information des confrères et de leur personnel. C’est ainsi que plus de 15 000 praticiens et assistant(e)s ont participé à des réunions organisées par la Confédération, au niveau régional et local, seule ou avec le concours des CPAM départementales. Concomitamment, des articles sont parus régulièrement dans le CDF, un cahier dédié à la CCAM a été édité en juin, des informations sur le site ont été délivrées en continu, un forum d’échanges entre praticiens a été créé, des réponses individuelles ont été données par le Secrétariat général et CNSDServices… Ce furent pour les responsables des heures et des journées uniquement consacrées aux légitimes attentes des confrères. Tout n’a d’ailleurs pas été aussi fluide que nous l’espérions. À notre grande surprise, au 1er juin, Sésam Vitale et certains logiciels étaient loin d’être prêts. Résultat : beaucoup de ceux qui ont adopté la CCAM à cette date ont été mis en colère par le manque de professionnalisme de leur fournisseur et leur défiance a entraîné de nombreux confrères à repousser leur passage. C’est ainsi qu’un premier délai de deux mois a été accordé (jusqu’au 31 juillet), suivi de trois mois supplémentaires pour une transition plus sereine. À ce jour, plus de 80 % des confrères codent en CCAM, et nous pouvons enfin saluer les efforts et le travail accomplis par les éditeurs de logiciels. Restent néanmoins quelques confrères qui ne sont pas informatisés pour des raisons personnelles (cessation prochaine d’activité, malaise vis-à-vis de l’informatique…). C’est à leur intention, mais aussi pour chacun de nous qui un jour ou l’autre pouvons avoir besoin d’un « raccourci » sur le bureau, que paraît dans ce CDF un vademecum de
8 pages volontairement non exhaustif. Il reprend les actes les plus courants, rappelle certaines règles de fonctionnement (code association, majoration…) et permettra une lecture simplifiée, en deux mots, plus aisée. Il faut bien écrire un jour le mot « fin » à une histoire. Au 1er novembre, il ne sera plus possible de coter les actes SC, DC, D et Z ! La NGAP ne disparaît pas totalement puisque certaines cotations perdurent, notamment les consultations ou la lettre-clé TO. Mais pour la grande majorité de nos actes, et pour nous qui avons vécu avec elle depuis l’obtention de notre diplôme, c’est une page qui se tourne définitivement. Nous ne reviendrons pas ici sur les raisons qui nous ont poussés à passer en CCAM, elles ont fait l’objet de maintes explications. Ce qu’il faut dire, c’est qu’au-delà des difficultés inhérentes à tout changement, la profession ne pouvait plus se permettre d’attendre et de repousser encore. Et ces 11 mois qui furent nécessaires pour ce changement de nomenclature ne seront à l’échelon de l’Histoire qu’une péripétie en comparaison de ce que représente cette mutation. La profession de chirurgien-dentiste, comme d’autres professions réglementées, se trouve actuellement confrontée à des problèmes liés à la compétitivité de notre pays. Problèmes qui lui sont étrangers mais auxquels elle est censée répondre selon les critères de certains de nos détracteurs. Nous n’avons pas attendu pour nous engager dans ce combat politique. Dans un tel contexte et en parallèle, nous vous démontrerons, par une présence sur le terrain, l’utilité de la CCAM dont heureusement l’entrée en vigueur est derrière nous.
THIERRY SOULIÉ Secrétaire général 1
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Le mot de la rédaction
Réunis le 17 et 18 octobre à Paris, les représentants des syndicats départementaux ont exprimé leur ras-lebol de voir les chirurgiens-dentistes dénigrés par le gouvernement. Ils ont réfléchi à l’avenir de la profession et à son évolution en profondeur. Joint à ce CDF, vous découvrirez un guide pratique, véritable aide-mémoire de la CCAM à conserver sur votre bureau. Car n’oubliez pas que le 1er novembre la NGAP cède la place à cette nouvelle classification. Face aux accidents d’expositions au sang, les praticiens et employeurs doivent doublement prendre toutes les précautions qui s’imposent. La réglementation française commence à devenir de plus en plus précise suite à une directive européenne de 2013. Bonne lecture
le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Roland L’Herron, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner. Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman. Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : L. Sague, P. Rémi, L. Chauveau, P. Perrier, M. Goldberg, F. Garbarz, B. et J.-M. Salmon Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle). Toute copie doit avoir l’accord du Centre français de droit de copie. Publicité : INTER PUBLI,104, boulevard Jean-Jaurès 78800 Houilles - Tél. : 01.61.30.16.60 - Fax : 01.61.30.13.60 - email : interpubli@orange.fr Hebdomadaire - Tous les jeudis, prix du numéro 10 € - Abonnements : 160 € - Syndiqués CNSD : 80 € - Étranger 260 € Le Chirurgien-dentiste de France, édité par la Confédération nationale des syndicats dentaires, 54 rue Ampère, 75849 Paris cedex 17 Tél. : 01.56.79.20.20 - Fax : 01.56.79.20.25 - email : cdf@cnsd.fr Dépôt légal : Octobre 2014 - Réalisation : INTER PUBLI - Houilles - Imprimerie : BLG TOUL - ZI Croix de Metz - 54200 Toul Commission Paritaire n° 0317 G 81412 - La Directrice de la Publication : Catherine Mojaïsky - I.S.S.N. 0009-4838
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Votre portail internet : www.cnsd.fr
Actualité 01 Éditorial, par Thierry Soulié 04 CDD d’octobre : Trouver le juste équilibre entre colère et anticipation 06 Conseil des Départements : Les motions 14 NGAP : C’est fini, bienvenue à la CCAM ! 17/18 Brèves
Exercice et cabinet 20 OGDPC : La marche arrière de l’État 22 Congrès de l’ADF : La régénération en endodontie 25 Brèves
Environnement de santé 27 Exercice regroupé : Une étude bien tardive de la réalité du terrain 33 Site web sur le médicament : Un bilan en trompe-l’œil 36/39 Brèves
Formation continue 41 Recherche en odontologie
Raccrocher les gants ou comment décrocher en 6 leçons M. Goldberg
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Contamination par exposition au sang
45 Revue de presse
Survenue d’abcès cérébraux multiples chez un patient immunocompétent à la suite d’un détartrage professionnel
Par F. Montagne-Lainé
Double vigilance requise des chirurgiens-dentistes
Culture et loisirs 47 Cinéma : Magic in the Moonlight, The November Man et Paradise Lost 51 À voir : Le Pérugin, maître de Raphaël 55 À rouler : Mondial de l’automobile 2014 Encarts jetés : CNSD CCAM et GIPS
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Actualité
CDD d’octobre
Trouver le juste équilibre entre colère et anticipation Les représentants des syndicats départementaux qui se sont retrouvés vendredi 17 et samedi 18 octobre à Paris pour un nouveau Conseil des départements (CDD) de la CNSD n’en peuvent plus de voir les chirurgiens-dentistes stigmatisés et pris pour cible par le gouvernement. « Trop c’est trop ! », comme le souligne une motion votée à l’unanimité. Mais ils doivent aussi réfléchir à l’avenir et travailler en profondeur à l’évolution de la profession. Une recherche d’équilibre qui fait tout le sens et la force du rôle syndical de la Confédération.
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a colère déjà exprimée dans ces colonnes par Catherine Mojaïsky face à l’attaque du ministre de l’Économie sur le « manque de transparence » du prix des prothèses a été partagée par les représentants des syndicats départementaux réunis en CDD. Le « procès » a beau être récurrent, personne ne s’y résout. D’autant que la profession a fait beaucoup pour améliorer les informations données aux patients et leur permettre de s’engager dans 4
un plan de traitement avec leur chirurgiendentiste en toute connaissance de cause.
Tout faire pour contrer les mesures annoncées Les membres du CDD ont été unanimes pour demander que la CNSD mette tout en œuvre pour lutter contre les dispositions en préparation. À en croire Emmanuel Macron, des mesures de déréglementation doivent
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intégrer le projet de loi de santé. Ces mesures, Marisol Touraine n’en a pas dit un mot lors de sa présentation du projet de loi, le 15 octobre, et elles sont pour l’heure absentes de son texte. La Confédération prépare donc une panoplie d’actions à la fois de mobilisation (ne serait-ce que la manifestation prévue avec l’ensemble des libéraux et annoncée par l’UNAPL) mais aussi de lobbying auprès des ministères concernés (Santé et Économie) et des parlementaires
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Actualité
qui auront à discuter et voter la loi. Outre le lourd dossier de la transparence des prix des prothèses, le CDD a mandaté le Bureau confédéral pour lutter contre la généralisation du tiers payant pour les bénéficiaires de l’ACS (aide à l’acquisition d’une complémentaire santé). Non par refus de faciliter la vie de patients ayant de réelles difficultés financières mais par volonté de faire entendre ce que tous les acteurs concernés – Assurance maladie, organismes complémentaires et chirurgiens-dentistes – expliquent depuis des mois au gouvernement : cette mesure est aujourd’hui techniquement impossible. La CNSD défend l’usage de solutions alternatives comme le paiement différé, que l’on sait opérationnel et fiable, non générateur de bugs, ni de travail administratif pour les chirurgiens-dentistes.
« Attention », prévient d’ores et déjà Catherine Mojaïsky, il faut une vigilance de tous les instants. Les coups contre la profession peuvent surgir de partout et à tout moment. « Même si nous arrivons à faire de nouveau entendre aux ministères nos arguments justifiant, par exemple, que l’on ne mentionne pas le prix d’achat de la prothèse dans le devis, nous ne sommes pas à l’abri d’un amendement de dernière minute », s’inquiète-t-elle. Le risque est d’autant plus grand que le gouvernement a choisi d’isoler les professions de santé pour casser leur front commun. Il négocie avec les pharmaciens (quitte à reculer sur la fin du monopole des officines) et conserve les seuls chirurgiens-dentistes comme boucs émissaires. Le thème du tiers payant est populaire et, en choisissant le thème du prix de la prothèse, il prend une nouvelle fois à partie la profession qui est piégée par les incohérences et l’inconséquence des pouvoirs publics. Est-il nécessaire de rappeler que ce ne sont pas les chirurgiens-dentistes qui ont choisi d’abandonner l’investissement dans les soins dentaires contre une liberté d’équilibrer leur activité par le biais de l’activité prothétique ?
Préparer l’avenir en l’inventant Mais le répéter à l’envi ne change pas la donne. Et tant que cette situation malsaine perdurera, le statut de bouc émissaire du chirurgien-dentiste aura de beaux jours devant lui. C’est pourquoi, pour sortir de cette nasse, Catherine Mojaïsky et le Bureau confédéral estiment que la profession doit absolument travailler en profondeur sur la modification
Les membres du CDD ont été unanimes pour demander que la CNSD mette tout en œuvre pour lutter contre les dispositions en préparation de son modèle économique. Elle peut faire de la CCAM un outil de restructuration de son exercice et saisir l’opportunité de la loi de santé pour rappeler qu’il est aujourd’hui inconcevable que la santé bucco-dentaire ne fasse pas partie d’une loi qui met la prévention au centre de la réforme du système de santé. La CNSD travaille sur d’autres pistes qu’elle dévoilera en temps utile. Le CDD a en tout cas donné carte blanche au Bureau confédéral pour demander l’ouverture de négociations conventionnelles pour la revalorisation des actes de soins les plus sinistrés. Et pour ne pas insulter l’avenir tout en obtenant que soit mis fin à certaines pratiques de platesformes, les discussions avec les complémentaires doivent continuer et être approfondies autour de la Charte de bonnes pratiques signée à l’occasion du dernier avenant conventionnel. Préparer l’avenir, c’est aussi travailler sur l’équipe dentaire, le futur des assistantes dentaires… La profession doit réfléchir au rôle de chacun et donner des perspectives professionnelles à ses collaborateurs. Attendre que d’autres proposent des solutions fantaisistes et dangereuses, comme l’hygiéniste indépendante, n’est pas une solution. Réfléchir et inventer l’avenir en faisant du chirurgien-dentiste le pilote et le responsable d’une équipe dentaire agissant au sein des cabinets pour répondre aux défis de santé publique est une nécessité. La CNSD en est consciente et s’attèle ardemment à la construction maîtrisée de cet avenir.
Lucien Sague Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1637 du 30 octobre 2014
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Conseil des Départements
Les motions du CDD
COMMISSION DE LA VIE SYNDICALE Luc Lecerf, président La Commission de la vie syndicale a travaillé sur la syndicalisation dans les départements. Toute son action sera orientée vers les mécanismes permettant l’adhésion de nouveaux confrères. La communication a également été un grand sujet de débat qui a mis en évidence que le site de la CNSD, très consulté, répond à 90 % des demandes de documents. Enfin, la création d’un espace qui permettrait de trouver des offres ou propositions de remplacements ou collaborations va voir le jour.
MOTION 1 : ACTION SYNDICALE
MOTION 3 : COMMUNICATION
Le Conseil des Départements de la CNSD, réuni à Paris les 17 et 18 octobre 2014 : • demande au Bureau confédéral de tout mettre en œuvre pour mobiliser nos confrères afin de signer et faire signer massivement la pétition nationale mise en ligne par l’UNAPL.
Argumentaire : Les délais de rendez-vous de plus en plus longs dans certains cabinets dans un contexte politique et médiatique qui stigmatise régulièrement notre profession, l’indigence des prises en charge, peuvent générer des réactions violentes de nos patients vis-à-vis de notre personnel.
MOTION 2 : COMMUNICATION Argumentaire : Afin de vulgariser le message du projet de déréglementation des professions libérales auprès de nos patients, Le Conseil des Départements de la CNSD, réuni à Paris les 17 et 18 octobre 2014 : • demande au Bureau confédéral de diffuser largement le flyer d’information destiné aux salles d’attente des cabinets dentaires.
Le Conseil des Départements de la CNSD, réuni à Paris les 17 et 18 octobre 2014 : • demande au Bureau confédéral de réaliser une affiche pour les salles d’attente afin de prévenir les incivilités.
MOTION 4 : ÉTUDIANTS Argumentaire : Au-delà des speed-dating qui remportent un grand succès dans toutes les régions, Le Conseil des Départements de la CNSD, réuni à Paris les 17 et 18 octobre 2014 : • demande au Bureau confédéral de créer un espace sur le site CNSD dédié aux étudiants et aux jeunes thésés désirant s’inscrire dans le cadre de remplacements ou de collaborations.
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CDD
COMMISSION DES CONDITIONS D’EXERCICE Daniel Hugues, président Un CDD d’automne placé sous le signe d’une production législative effrénée pour la commission des conditions d’exercice : PLFSS avec la mise en place du tiers payant pour les bénéficiaires de l’ACS, projet de loi de Santé avec le plafonnement envisagé des prothèses pour ces mêmes bénéficiaires et le tiers payant généralisé à l’horizon 2017, enfin, cerise sur le gâteau, le projet de loi « Macron » avec ses trois mesures phares : suppression du numerus clausus, entrée des capitaux extérieurs dans les cabinets dentaires et nouvelle remise en cause de la transparence sur le coût de nos prothèses ! Que du bonheur !
MOTION 1 : PROJET DE LOI « POUR L'ACTIVITÉ ET L'ÉGALITÉ DES CHANCES ÉCONOMIQUES » Argumentaire : Suite à la publication d’un rapport indigne d’une administration centrale, celui de l’Inspection Générale des Finances (IGF) sur les professions réglementées, le ministre de l’Économie et des Finances, Arnaud Montebourg, avait annoncé son intention de légiférer afin de supprimer les « rentes » que la réglementation octroierait à certaines professions et « rendre ainsi du pouvoir d’achat aux Français ». Suite au remaniement ministériel cet été, son successeur, Emmanuel Macron, a repris à son compte le projet de son prédécesseur. Trois mesures du rapport de l’IGF concernent les chirurgiens-dentistes : • La suppression du numerus clausus entraînera la dégradation de la formation initiale et une concurrence sauvage avec risque de surtraitement, toutes deux préjudiciables à la qualité des soins. De plus, contrairement aux idées développées dans le rapport de l’IGF, c’est dans les départements à forte densité que l’on trouve les honoraires les plus élevés. Rien qui aille dans l’intérêt du patient ou des assurances maladie. • L’entrée de capitaux autres que ceux des chirurgiens-dentistes dans nos structures de soins induira la perte d’indépendance financière, entraînant la perte d’indépendance professionnelle. « Qui paye commande » : les bailleurs de fonds voudront voir leur investissement fructifier et se soucieront plus de rentabilité que de santé publique. Là encore, où est l’intérêt du patient ? Abattage, surtraitement et sélection de l’activité la plus rentable sont déjà l’apanage des structures de soins dites « lowcost ». • Le règlement de la facture du laboratoire directement au prothésiste ou l’affichage du « prix d’achat » de la prothèse sont des propositions qui avaient déjà été écartées. Le devis légal voté par le Parlement lui-même renseigne déjà en toute transparence le patient sur la formation du coût de sa prothèse et sur son origine. − La dissociation de l’acte prothétique amènera immanquablement les assureurs à constituer des réseaux de prothésistes délocalisés pour diminuer les coûts, supprimant ainsi de nombreux emplois en France. De plus elle sèmera la confusion sur la responsabilité de chacun des acteurs. Enfin le choix du prothésiste doit impérativement rester de la seule compétence du praticien traitant. − Revenir au « prix d’achat » ne fera pas baisser le coût du traitement prothétique, les charges de fonctionnement des cabinets étant incompressibles. De plus, les chirurgiens-dentistes ne sont pas des revendeurs de prothèse.
Le Conseil des Départements de la CNSD, réuni à Paris les 17 et 18 octobre 2014 : • dénonce cette nouvelle stigmatisation de notre profession, • approuve le mémoire rédigé par la CNSD en réponse au rapport de l’Inspection Générale des Finances, • mandate le Bureau confédéral pour poursuivre et intensifier son action afin de faire obstacle à la mise en application : − de la suppression du numerus clausus, − de l’entrée de capitaux autres que ceux des chirurgiens-dentistes dans nos structures de soins, − du règlement de la facture du laboratoire directement au prothésiste ou de l’affichage du « prix d’achat » de la prothèse.
MOTION 2 : TIERS PAYANT Argumentaire : Afin d’accélérer la mise en place de la délégation complète de paiement pour les bénéficiaires de l’ACS (Aide à la complémentaire santé), le gouvernement a décidé d’inscrire cette mesure dans le PLFSS 2015 (projet de loi de financement de la sécurité sociale) qui est discuté cet automne. Cette mesure devait être inscrite dans la future loi de Santé et préfigure le futur « tiers payant » généralisé programmé pour 2017. Au-delà de la déresponsabilisation des patients qui ne verront plus le coût de leurs soins pour la société et de l’abandon d’un des piliers de l’exercice libéral, le règlement direct par le patient, cette mesure pose plusieurs problèmes pour son application aux chirurgiens-dentistes : − La garantie de paiement : les professionnels de santé ne sauraient accepter de travailler sans être assurés d’être réglés. Le gouvernement nous affirme que l’Uncam (Union nationale des caisses d’assurance maladie) sera en mesure de délivrer un règlement unique rapide (paiement coordonné des régimes obligatoire et complémentaire), quand l’Unocam (Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie) semble être opposée à ce système pour deux raisons : elle souhaite échanger directement avec les professionnels de santé et prévoit un risque important d’impayés en raison des changements de situation des patients ! − Le rapprochement des règlements quels qu’ils soient si l’Unocam obtient au final de régler directement les praticiens, ceux-ci devront alors rapprocher au moins trois règlements : celui de l’AMO (Assurance maladie obligatoire), celui ou ceux de l’AMC (Assurance maladie Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1637 du 30 octobre 2014
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CDD
complémentaire) et… celui du patient ! Un travail à temps plein pour une personne en cas de généralisation à l’ensemble des Français, sans financement prévu !
AURYNDRIKSON/FOTOLIA
Le Conseil des Départements de la CNSD, réuni à Paris les 17 et 18 octobre 2014 : • mandate le Bureau confédéral pour : − s’opposer à la mise en place d’une mesure qui fera supporter aux professionnels de santé à la fois un surcroît de travail administratif et un risque financier majeur, − promouvoir des solutions alternatives comme le paiement différé en santé, tel que DDS Optalion par exemple.
MOTION 3 : CMU-C ET ACS Argumentaire : Malgré nos appels réitérés à la revalorisation des actes du panier de soins CMU-C et la présence d’un excédent budgétaire constant d’environ 130 millions d’euros par an au niveau du Fonds CMU, la dernière modification des plafonds d’honoraires remonte à plus de 8 ans. Parallèlement, l’idée d’un encadrement des honoraires de prothèse et d’orthodontie pour les bénéficiaires de l’ACS semble ressurgir chez un gouvernement en mal de mesures démagogiques. La multiplication de ces atteintes au secteur libre de notre exercice professionnel met encore plus en péril l’équilibre financier de nos structures de soins, déjà mis en danger par la réalisation à perte des actes à tarifs opposables. Le Conseil des Départements de la CNSD, réuni à Paris les 17 et 18 octobre 2014, • rappelle le protocole rédigé lors des négociations de l’avenant n°2 et les engagements qu’il contenait, notamment la revalorisation des soins opposables, • mandate le Bureau confédéral pour : − mettre en œuvre une action afin d’obtenir la revalorisation de la prise en charge des actes de prothèse et d’orthodontie réalisés dans le cadre de la CMU-C, − s’opposer à la mise en place de plafonds d’honoraires dans le cadre de l’ACS en l’absence de réforme structurelle de notre exercice.
tains praticiens à ne plus réaliser certains actes déficitaires. Les centres de soins dentaires qui négocient en ce moment une nouvelle convention avec l’Uncam demandent aussi un réinvestissement de l’assurance maladie obligatoire dans les soins conservateurs ! Pendant ce temps, les médecins ont obtenu que la moitié de leurs actes techniques soient revalorisés depuis la mise en place de la CCAM en 2005. Les médias et certains responsables politiques font des gorges chaudes des tarifs des prothèses en particulier, et des actes à honoraires libres en général, qui permettent à nos cabinets dentaires de vivre en équilibrant le déficit engendré par l’activité à tarif opposable. Les centres dentaires dits « low cost » et les « officines » étrangères qui vivent du tourisme dentaire l’ont bien compris en sélectionnant les patients pour ne réaliser que des actes non déficitaires : prothèse, implantologie, parodontologie. Qu’en est-il de la santé publique dans tout cela ? La CNSD a fait des propositions de réformes structurelles dont la première étape a consisté en la mise en place de la CCAM. Cette étape est en voie d’achèvement. Le Conseil des Départements de la CNSD, réuni à Paris les 17 et 18 octobre 2014 : • mandate le Bureau confédéral pour qu’il sollicite l’ouverture de négociations avec l’Uncam en vue de revaloriser les soins opposables les plus sinistrés.
MOTION 4 : REVALORISATION DES SOINS Argumentaire : Voici maintenant 8 ans que la Convention nationale des chirurgiens-dentistes a été signée avec l’Uncam (Union nationale des caisses d’assurance maladie). Huit ans que les soins conservateurs et chirurgicaux n’ont pas été revalorisés, à l’exception des cavités une et deux faces : deux types d’actes bucco-dentaires sur les centaines identifiés par la CCAM (Classification commune des actes médicaux). Et encore, cette revalorisation a été négociée avec l’avenant n°2, signé en avril 2012, pour une mise en application deux ans plus tard ! Tous les acteurs s’accordent aujourd’hui pour reconnaître que les soins dentaires opposables sont honteusement sousvalorisés. La CNSD en a apporté la preuve en comparant ceux-ci avec les honoraires pratiqués dans l’Union européenne, y compris les pays avec un niveau de vie bien inférieur. Les conclusions sont sans appel : la France est championne d’Europe du « moins cher » ! Cette situation amène cer8
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MOTION 5 : CHARTE DE BONNES PRATIQUES Argumentaire : Le 26 juillet 2013, la CNSD et l’Unocam (Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie) signaient une charte de bonnes pratiques afin d’améliorer les relations entre les chirurgiens-dentistes et les organismes complémentaires d’assurance maladie, OCAM. Depuis, les rencontres se sont succédé, permettant de mieux se connaître et de mieux comprendre les difficultés rencontrées par l’autre. Si nous avons pu noter une écoute plus attentive et bienveillante de nos problèmes par les OCAM eux-mêmes, force est de constater que l’attitude des plates formes de services qu’ils ont créées, qu’ils financent et qu’ils utilisent, est toujours plus agressive, violant même des principes fondamentaux contenus dans la charte :
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CDD
− ne pas contraindre à communiquer d’informations médicales par un chantage au remboursement, − s’interdire tout détournement de patients de leur praticien traitant et respecter ainsi leur libre choix, − ne pas formuler de commentaire sur les honoraires du chirurgiendentiste traitant, sauf à partir d’éléments significatifs pouvant être objectivés. Deux hypothèses sont possibles : 1) les OCAM ne maîtrisent pas leurs prestataires, 2) il n’existe pas de volonté réelle de remédier aux problèmes rencontrés. Le Conseil des Départements de la CNSD, réuni à Paris les 17 et 18 octobre 2014 : • demande au Bureau confédéral de mettre en place des actions pour lutter contre les plateformes de service des assurances complémentaires santé.
MOTION 6 : PROTOCOLE MFP-CNSD Argumentaire : Le protocole MFP évolue. Des nouveautés sont programmées pour 2015 telles que : - l’entrée de l’inlay-core et l’inlay-core à clavette dans le panier de soins, - l’extension de l’expérimentation de la simplification administrative initiée
dans le département des Deux-Sèvres étendue dans un premier temps à la région Aquitaine. Elle sera déployée sur l’ensemble du territoire avant la fin de l’année 2015. La prestation complémentaire concernant les inlay-cores sera de 100 € et les plafonds d’honoraires de 230 € pour l’inlay-core simple et 250 € pour l’inlay-core à clavette. La simplification administrative consiste à ramener les échanges entre le praticien, la MFP et le patient à ceux en vigueur pour l’ensemble des patients. L’envoi du devis à la complémentaire n’est plus systématique et il n’y a plus de réponse des mutuelles de la MFP à la demande de prise en charge. Un outil est en cours d’élaboration pour aider le praticien qui le souhaite à calculer le reste à charge. La facturation se fait par les feuilles de soins, qu’elles soient électroniques ou papier, l’indication de la délégation de paiement se faisant sur celles-ci afin de définir le destinataire de la prestation. Les actes non pris en charge dans le cadre du protocole devront faire l’objet d’une note d’honoraires remise au patient. Le Conseil des Départements de la CNSD, réuni à Paris les 17 et 18 octobre 2014 : • approuve ces évolutions, • mandate la présidente confédérale pour signer l’avenant mettant en application ces modifications.
COMMISSION DES AFFAIRES ÉCONOMIQUES Philippe Bichet, président Après la mise en place de la CCAM, l’actualité, c’est avant tout la stigmatisation de notre profession par notre ministre de l’Économie, Emmanuel Macron, avec le rapport plus que contestable et contesté de l’IGF. Il nous a donc semblé cohérent de rédiger une motion mettant en garde nos dirigeants sur la dégradation économique de nos cabinets. La Convention collective requiert trois motions portant sur la mise en place de la complémentaire santé pour janvier 2016, la nécessité de permettre à notre personnel de pouvoir être présent si nécessaire les jours de garde, et la nécessaire augmentation de nos cotisations de prévoyance pour nos salariés. Notre travail constant avec notre partenaire, la MACSF, conduit à une motion demandant une évolution de nos contrats de prévoyance pour faire face à l’augmentation des interventions en ambulatoire.
MOTION 1 : CELA SUFFIT ! Argumentaire : Nos soins sont sous-évalués, une étude de la Commission des affaires économiques a montré qu’ils devraient être au minimum doublés pour correspondre à la réalité économique. De ce fait, lorsque nous réalisons des soins, au mieux nous finançons nos charges, mais nous ne dégageons pas de bénéfices alors que cela occupe une partie importante de notre temps. Les honoraires plafonnés de nos prothèses pour les bénéficiaires de la CMU-C n’ont pas étés revalorisés depuis 8 ans et il devient de plus en
plus difficile de remplir notre mission de santé publique, ce qui menace la qualité-sécurité des soins. La profession fait chaque année un effort pour soigner les bénéficiaires de la CMU-C, population en constante augmentation. Nos honoraires de prothèse sont stables depuis plusieurs années pendant que nos charges progressent plus vite que l’inflation. Pourtant, iI n’y a plus que sur cette partie de notre activité que nous pouvons assurer la viabilité du cabinet et la juste rémunération du praticien. En ce qui concerne la transparence de nos honoraires, le devis légal semble ignoré par le ministre de l’Économie qui a encore stigmatisé notre proLe Chirurgien-Dentiste de France n o 1637 du 30 octobre 2014
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fession récemment. De plus, le rapport de l’IGF présente de nombreuses inexactitudes. La CNSD a déjà répondu point par point. Nous dénonçons l’inflation des normes et contraintes réglementaires chronophages et coûteuses qui deviennent de plus en plus insupportables. Il n’y a plus de marge de manœuvre, la ligne rouge n’est pas atteinte mais franchie. Cela pourrait compromettre la qualité-sécurité et la pérennité des soins. Le Conseil des Départements de la CNSD, réuni à Paris les 17 et 18 octobre 2014 : • demande au Bureau confédéral de nouvelles actions médiatisées non pour s’opposer aux réformes de notre profession que nous demandons, mais pour s’opposer à une stigmatisation de notre profession et à des bouleversements irréfléchis qui mettent en péril l’équilibre financier de nos cabinets qui se dégrade chaque jour davantage.
MOTION 2 : CONVENTION COLLECTIVE Argumentaire : La loi impose aux employeurs de proposer une complémentaire santé pour tous les salariés au 1er janvier 2016. Vos représentants sont au travail et le cahier des charges de la branche est en passe d’être finalisé, sachant que le décret fixant le socle minimum est paru. Les cabinets dentaires sont sollicités de façon continuelle par différentes compagnies d’assurance pour souscrire une complémentaire santé alors qu’une proposition négociée sera faite pour toute la branche dentaire dans les délais. Le Conseil des Départements de la CNSD, réuni à Paris les 17 et 18 octobre 2014 : • demande au Bureau confédéral de tout mettre en œuvre : - pour que le contrat proposé par la branche dentaire soit le mieux adapté possible, - pour que la communication soit redoublée pour faire savoir aux confrères qu’il ne faut pas signer de contrats individuels.
MOTION 3 : CONVENTION COLLECTIVE Argumentaire : La réforme de la retraite de base des salariés a porté la date de départ en retraite à 62 ans au lieu de 60 ans auparavant avec pour conséquence une durée d’invalidité augmentée de 2 années. En 2013 ce risque s’est aggravé car il a été constaté une augmentation du nombre de salariés déclarés invalides. Par ailleurs, la loi de 2013 sur la sécurisation de l’emploi et des parcours professionnels oblige à la portabilité des droits de prévoyance pour les anciens salariés avec pour conséquence un impact sur le régime de prévoyance des salariés des cabinets dentaires. Cette nouvelle obligation génère une aggravation du risque estimé par les actuaires de l’AG2R à 6 % de la masse des cotisations, pour pouvoir assurer le risque sur le long terme. Les trois facteurs conjugués font apparaître un compte de résultats pour 2013 très déficitaire avec un rapport sinistre/prime de 138 %. Il y a donc lieu de réévaluer la cotisation pour équilibrer les comptes et ce dès le 1er janvier 2015, bien que la portabilité ne soit obligatoire qu’au 1er avril 2015. Le Conseil des Départements de la CNSD, réuni à Paris les 17 et 18 octobre 2014 : Après avoir pris connaissance des résultats déficitaires du régime invalidité des salariés, • prend acte de la nécessité d’augmenter la cotisation du régime de prévoyance des salariés de 0,08 % au 1er janvier 2015. La répartition se fera sur la base 2/3 employeur, 1/3 salarié. La cotisation sera fixée à 1,44 % (au lieu de 1, 36 %) de la masse salariale brute soit 0,96 % (au lieu de 0,91 %) pour la part employeur et 0,48 % (au lieu de 0,45 %) pour la part salariale.
MOTION 4 : TRAVAIL DES SALARIÉS PENDANT LES GARDES DES DIMANCHES ET JOURS FÉRIÉS Argumentaire : Les partenaires sociaux salariés refusent les négociations tant que le décret sur la permanence des soins n’est pas paru. Là où pourraient exister des gardes, la présence des salariés n’est pas possible du fait de la carence de la convention collective du personnel des cabinets dentaires sur ce sujet. Le Conseil des départements de la CNSD, réuni à Paris les 17 et 18 octobre 2014 : • demande au Bureau confédéral de mettre tout en œuvre pour mettre en place des négociations sur le travail des salariés pendant la permanence des soins sans attendre la parution au Journal officiel.
MOTION 5 : INTERVENTION EN AMBULATOIRE Argumentaire : De plus en plus d’interventions sont réalisées en ambulatoire : 42,7 % en 2013 selon la Société de Chirurgie Ambulatoire (51,2 % dans le privé et 34,6 % dans les 10
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hôpitaux) non considéré par notre contrat de prévoyance comme une hospitalisation et de ce fait il n’entraîne pas d’indemnisation durant une période allant de 8 à 15 jours en fonction des contrats. Le développement de la chirurgie ambulatoire est une des priorités du projet de loi de financement de la sécurité sociale 2015 (PLFSS 2015). Il est donc nécessaire que notre partenaire la MACSF travaille à une évolution permettant une indemnisation dès le premier jour en cas d’intervention en ambulatoire. Le Conseil des Départements de la CNSD, réuni à Paris les 17 et 18 octobre 2014 : • demande au Bureau confédéral de travailler activement à l’évolution des conditions générales de nos contrats de prévoyance APER pour permettre une indemnisation lors des interventions en ambulatoire et hospitalisations de moins de 2 jours.
COMMISSION DE FORMATION ET D’IMPLANTATION PROFESSIONNELLES Doniphan Hammer Le CDD a démontré une nouvelle fois sa capacité prospective en adoptant des motions sur la démographie professionnelle actant des voies de réflexions telles que le numerus clausus européen, l’année probatoire, le conventionnement sélectif et le numerus clausus d’installation. La possible évolution des champs de compétence de notre personnel collaborant a également été évoquée. Certaines motions ont, quant à elles, fait écho à l’actualité : elles dénoncent notamment le désengagement de l’État au sujet de la prévention et de notre formation continue et contestent l’absence de notre profession dans les parcours de santé de patients porteurs de maladies chroniques.
MOTION 1 : PREVENTION Argumentaire : L'investissement bénévole des chirurgiens-dentistes a permis en 30 ans de diviser par trois le nombre de caries en France. Pourtant, une partie de la population reste à l'écart de ces avancées et ne franchit pas la porte des cabinets dentaires. Les communications répétées sur la cherté des soins dentaires démotivent nombre de nos concitoyens et donnent une image catastrophique de l'accès aux soins bucco-dentaires des Français. Près de 70 % des soins dentaires sont réalisés dans les cabinets dentaires conventionnés à des tarifs fixés sans dépassement possible. Ces tarifs bloqués depuis trop d’années sont aujourd'hui les plus bas d'Europe. Les consultations de prévention et les soins précoces sont accessibles à tous, et permettent de préserver la santé bucco-dentaire des patients. Rien n'est fait ou presque pour inciter la population à se faire soigner précocement. Pour preuve, le bucco-dentaire est totalement absent de la future loi de santé pourtant axée sur la prévention. De plus, les budgets permettant l'accompagnement par l'Assurance maladie des examens de prévention chez les enfants et les adolescents (M'T Dents) ont été supprimés dans la Convention d’objectifs et de gestion entre l’État et l’Assurance maladie pour les années 2015 et suivantes.
Le Conseil des Départements de la CNSD, réuni à Paris les 17 et 18 octobre 2014 : • s’insurge contre la suppression des budgets de l'Assurance maladie permettant l’éducation pour la santé bucco-dentaire et la promotion des examens de prévention en milieu scolaire chez les enfants et les adolescents (M’T Dents) dans la Convention d’objectifs et de gestion entre l’État et l’Assurance maladie. • demande au Bureau confédéral de tout mettre en œuvre afin que, dans un souci de santé publique, ces budgets soient rétablis.
MOTION 2 Argumentaire : La corrélation entre la santé des personnes âgées et le bucco-dentaire est indiscutable : lutte contre la malnutrition, infections à distance, risque cardio-vasculaire en particulier pour le malade chronique, ostéoporose, ou dépendance psychologique indirecte, etc. À cette fin, la CNSD, s’appuyant sur les travaux de la Commission de formation et d’Implantation professionnelles et de certaines URPS ainsi que sur les recommandations de la HAS, a proposé une expérimentation avec une fiche d’examen bucco-dentaire pour les personnes entrant et résidant en EHPAD. Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1637 du 30 octobre 2014
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De plus, force est de constater que les bilans bucco-dentaires restent trop souvent absents du dossier médical défini par l'arrêté du 13/04/2012 fixant le modèle de dossier de demande d'admission en EHPAD. Ainsi, il est nécessaire d’obtenir la généralisation de l'obligation d'un examen de prévention bucco-dentaire pour toutes les personnes âgées avant l'entrée en EHPAD. Le Conseil des Départements de la CNSD, réuni à Paris les 17 et 18 octobre 2014 : • demande au Bureau confédéral de tout mettre en œuvre pour qu’un volet bucco-dentaire soit intégré au dossier médical d’admission dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes défini par l’arrêté du 13 avril 2012 appliquant l’article D. 312-155-1 du code de l’Action sociale et des Familles.
MOTION 3 Argumentaire : L’importance d’une bonne santé bucco-dentaire n’est plus à démontrer pour la conservation d’une bonne santé générale. Malheureusement elle reste encore ignorée de nos décideurs et des autres professions médicales. Pire, les pathologies bucco-dentaires ne sont pas davantage recherchées chez les patients porteurs de maladies chroniques. Par exemple, le traitement des éventuelles maladies parodontales permet d’améliorer l’état général du patient diabétique en abaissant son taux d’hémoglobine glyquée de 0.4 %. Pour cette raison, la visite chez un chirurgien-dentiste doit faire partie du parcours de santé du patient diabétique. Le Conseil des Départements de la CNSD, réuni à Paris les 17 et 18 octobre 2014 : • mandate le Bureau confédéral afin qu’il mette tout en œuvre pour que soit reconnue l’importance de la médecine bucco-dentaire dans la santé des patients et notamment ceux porteurs de maladies chroniques. À cet effet, il est indispensable que la profession soit systématiquement intégrée dans les parcours de santé des malades chroniques.
les différents professionnels face à leur obligation réglementaire de formation, certains ayant pu répondre à leur obligation annuelle avec une prise en charge par l’OGDPC et d'autres non. Alors que les financements actuels ne permettront pas à l'ensemble des professionnels de répondre à leur obligation annuelle de DPC, le décret n° 2014-545 du 26 mai 2014 relatif aux procédures de contrôle de l'insuffisance professionnelle et aux règles de suspension temporaire des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes, des pharmaciens, des infirmiers, des masseurs-kinésithérapeutes et des pédicurespodologues, est applicable depuis le 27 mai 2014 permettant ainsi de sanctionner ceux qui par malchance ne pourraient bénéficier du suivi d’un programme de DPC par manque de financement. Pour que l’État respecte ses engagements afin que chaque professionnel de santé puisse satisfaire à ses obligations en matière de formation continue, Le Conseil des Départements de la CNSD, réuni à Paris les 17 et 18 octobre 2014 : • demande au Bureau confédéral de soutenir la motion suivante du Conseil de Surveillance du Développement Professionnel Continu : « Afin de rétablir la confiance, le Conseil de Surveillance du DPC demande instamment à l'Etat de : 1. prendre ses responsabilités et pallier financièrement le déficit budgétaire prévisionnel de l’OGDPC pour 2014 sans modifier les règles du jeu en cours d’année, 2. programmer d'ici la fin de l'année 2014 une réelle concertation entre le Ministère de la santé, l’Uncam et les professionnels de santé, de façon à ce que l'inadéquation actuelle qui existe entre les objectifs politiques affichés et les moyens financiers déployés, puisse dès 2015 déboucher sur une politique de formation continue cohérente et une situation budgétaire beaucoup plus saine. »
Argumentaire : Le Conseil de Surveillance du Développement Professionnel Continu, représentant 1,8 million de professionnels de santé tous modes d’exercice confondus, réuni le 9 octobre 2014, a dénoncé à l'unanimité le décret 2014-1138 relatif à l’OGDPC du 8 octobre 2014. Alors que l’article 59 de la loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » de 2009 impose à tous les professionnels de santé de participer annuellement à un programme de DPC, l'État qui a sous-estimé l’investissement des professionnels de santé dans la mise en œuvre de ce dispositif, se désengage du financement de cette obligation. L’État doit permettre à l’ensemble des professionnels de santé de répondre à leur obligation annuelle réglementaire de DPC, d'évaluer et d'améliorer leur pratique professionnelle afin de maintenir en France un système de santé de qualité. Force est de constater que les financements restent aujourd'hui totalement insuffisants et que vouloir en cours d'année en modifier les règles budgétaires et de gestion est totalement inacceptable ! Une telle décision entraînerait une situation injustement inégalitaire entre 12
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MOTION 4 : FORMATION CONTINUE
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Argumentaire : Conscient de la nécessité de pouvoir faire évoluer nos assistant(e)s dentaires au sein de nos propres cabinets dentaires, Conscient de pouvoir proposer une mobilité transverse entre certaines professions de santé, Conscient du nombre important de professions intermédiaires au niveau européen avec des capacités et compétences professionnelles extrêmement variables, Le Conseil des Départements de la CNSD, réuni à Paris les 17 et 18 octobre 2014 : • réaffirme son opposition au métier d’hygiéniste dentaire tel qu’il existe dans d’autres pays européens, • demande cependant au Bureau confédéral de poursuivre sa réflexion sur l’évolution des compétences métiers au sein des cabinets dentaires et sur les enjeux pour notre profession.
MOTION 8 : DÉMOGRAPHIE MOTION 5 : FORMATION DES COLLABORATEURS Argumentaire : Même si certain(e)s de nos assistant(e)s ont assisté aux journées de formation CCAM organisées par l’Unafoc soutenu par l’ensemble des cadres nationaux et départementaux, un grand nombre reste à former. Pour cela, la branche professionnelle a élaboré, en association avec Actalians, une formation ouverte et à distance (FOAD) pour l’ensemble des personnels collaborant sur ce thème. Sous cette forme, cela permet d’amener la formation au plus près des cabinets dentaires. Le Conseil des Départements de la CNSD, réuni à Paris les 17 et 18 octobre 2014 : • demande au Bureau confédéral d’assurer la promotion de la formation continue ouverte et à distance sur la CCAM pour le personnel collaborant.
MOTION 6 Argumentaire : L’inscription de l’assistant(e) dentaire au code de la Santé publique ne figure pas dans le projet de loi de santé. Or, la CNSD, conjointement avec le Conseil national de l’Ordre, a travaillé ardemment sur ce projet. Dans le contexte politique actuel, il est nécessaire de rappeler le souhait de la profession. Le Conseil des Départements de la CNSD, réuni à Paris les 17 et 18 octobre 2014, rappelle son souhait de d’inscrire les assistant(e)s dentaires au code de la Santé publique tant que restent garantis : • le lien de subordination avec le chirurgien-dentiste, • la présence des partenaires sociaux représentant les chirurgiens-dentistes au sein des commissions statuant sur les modalités de la formation, le référentiel des compétences, les modalités de délivrance de ce titre ainsi que sur l'autorisation à exercer la profession d’assistant(e) dentaire.
Argumentaire : Conformément à la décision du Conseil des départements d’octobre 2013, le Bureau confédéral et la Commission d’implantation et de formation professionnelles ont défini 4 axes analysant différentes solutions concernant l’installation des chirurgiens-dentistes face aux questions de démographie professionnelle. Ces axes sont : • le numerus clausus de formation européen, • l’année probatoire, • le conventionnement sélectif, • le numerus clausus d’installation. Pour chaque voie les avantages et inconvénients ont été listés. Cependant une telle réflexion doit tenir compte de multiples facteurs sur lesquels un travail est encore nécessaire. Le Conseil des Départements de la CNSD, réuni à Paris les 17 et 18 octobre 2014 : • demande au Bureau confédéral de poursuivre l’analyse des différentes solutions concernant l’installation des chirurgiens-dentistes face aux questions de démographie professionnelle.
Absences au CDD Le vendredi 17, les syndicats départementaux suivants n’étaient pas représentés : Alpes-de-Haute-Provence, Ardèche, Ariège, Cher, Corrèze, Corse-du-Sud, Haute-Corse, Creuse, Eure, Lozère, Nièvre, Oise, Orne, Haute-Saône, Territoire de Belfort, Val-d’Oise. Le samedi 18, les syndicats départementaux suivants n’étaient pas représentés : Alpes-de-Haute-Provence, Ardèche, Ariège, Bouches-duRhône, Cher, Corrèze, Corse-du-Sud, Haute-Corse, Creuse, Eure, Lozère, Nièvre, Oise, Orne, Haute-Saône, Saône-etLoire, Seine-Maritime, Territoire de Belfort, Val-d’Oise. Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1637 du 30 octobre 2014
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La NGAP c’est fini, b ie e 1er novembre, ceux qui ne sont pas encore passés en CCAM vont devoir s’y résoudre. En effet, après quelques mois de cohabitation avec la NGAP, la date butoir du 1er novembre est atteinte et il n’est plus possible de l’éviter. Les logiciels métiers sont en état de fonctionnement, les manques de la CCAM sont en voie d’être comblés, les Caisses d’assurance maladie ont eu le temps depuis le 1er juin de se familiariser avec le nouveau référentiel et aujourd’hui elles sont opérationnelles. Les conditions sont donc totalement réunies pour une adoption par tous de la CCAM et un abandon définitif de la NGAP technique. Pour ceux qui ne sont pas informatisés et qui souhaitent continuer à faire des feuilles de soins papier, mais également pour ceux qui sont informatisés de longue date mais qui trouvent pratique d’avoir sous le coude les codes les plus utilisés dans leur exercice, nous vous proposons un « 8 pages » synthétique de la CCAM, que nous avons essayé de rendre le plus complet possible. Quelques explications pour une prise en main rapide sont peut-être nécessaires : La colonne « base de remboursement » utilise un code couleur jaune, lié à une note de réalisation/facturation. Ainsi, l’acte peut être remboursable ou non pris en charge selon qu’il répond ou non aux critères définis dans la note (voir ci-dessous).
L
Vous trouverez également les modificateurs entre crochets [ ] à la suite des libellés et une aide pour connaître la règle d’association qui s’applique à chaque acte. Nous avons aussi anticipé les modifications apportées par la future version V38 de la CCAM,
applicable une fois publiées au Journal officiel. Cet aide-mémoire n’a pas la prétention d’être exhaustif. Pour compléter votre information, n’hésitez pas à consulter le site cnsd.fr/ccam ou le forum dédié à la CAM : http://ccam-cnsd.forumactif.org
Exemple : le scellement de sillons Code
Libellé
Base de remboursement
Association
Notes - Prise en charge limitée aux 1ère et 2e molaires permanentes, une fois et avant 14 ans si riques carieux HBBD005
Scellement de sillons sur 1 dent
21,69 €
PCSC ou NPC
EX
Exemple : l’implantologie Notes - Prise en charge sous conditions (agénésie adulte, enfant, suite tumeur de la cavité buccale ou des maxillaires) Code
Libellé
Base de remboursement
Association
Actes préimplantaires HBLD057 14
Guide radiologique pour 1 arcade o
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PCSC ou NPC
140,16 €
EX
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Actualité
b ienvenue à la CCAM Infos de dernière minutes
U
ne réforme aussi importante que le passage de la vieille NGAP à un référentiel aussi moderne que la CCAM, dont l’une des caractéristiques est la description exhaustive de notre activité, ne peut se faire sans quelques rodages et omissions, voire désaccords sur certains actes, surtout quand ce passage prend la forme d’une transposition. Les problèmes ont été bien réglés dans l’ensemble, mais quelques uns, bien qu’identifiés, tardent à être résolus. Aussi, la présidente Catherine Mojaïsky a relancé la Cnamts qui vient de répondre à ses interrogations.
Les inter de bridges Catherine Mojaïsky : Nous ne sommes pas responsables de l’incurie de Sésam Vitale et de l’impossibilité à passer un acte à O. Nous avions, à plusieurs reprises lors de la négociation, soulevé la faisabilité de cette tarification, et vous nous aviez affirmé que c’était possible. De plus, ce traitement différencié pour les inter de bridge (le 2e , le 3e et à partir du 4e avec à chaque fois des matériaux différents) a complexifié les libellés de ces actes. Réponse de la Cnamts : Pour permettre la transmission dans les systèmes d’information des actes d’adjonction du 2e et 3e inter de bridge à tarif 0, une solution transitoire consistant à leur attribuer un tarif de 0,10 € a été décidée dans l’attente d’une solution pérenne à ce problème. Cette correction sera mise en œuvre, après approbation de l’agent comptable, dans la version 38 prévue le mois prochain.
NDRL : En attendant la mise en application de cette disposition de l’Uncam, les
CPAM sont invitées à traiter manuellement les feuilles rejetées.
Demandes de déclinaison d’actes de chirurgie C. M. : Les problèmes sur les actes d’extractions en série ont été soulevés par les stomatos et les maxillo-faciaux lors de la CHAP, à savoir le « troisième acte et plus » gratuit. Ceci crée une distorsion avec tous les autres actes d’extraction. De plus, ils nous disent qu’en NGAP, ils réalisaient tous ces actes à 50 % à partir du deuxième. Il n’y aura donc aucun surcoût par rapport à la NGAP. Enfin, la fréquence de ces actes est tout à fait marginale. Cnamts : Les déclinaisons d’actes de chirurgie demandées par les médecins stomatologues ont fait l’objet d’une réunion spécifique avec eux et d’une note d’analyse du DACT. Celle-ci indique le coût limité potentiel et sera arbitrée avant la fin du mois d’octobre. L’inscription de ces actes suivrait ensuite la procédure habituelle.
Actes avec activité 4 (médecin anesthésiste) C. M. : Les actes de chirurgie accompagnés d’un code activité 4 ne figurent pas dans la base CCAM distribuée dans les cabinets de ville. Or, nombre de ces actes peuvent être réalisés en libéral, sans anesthésie générale. D’ailleurs, la recommandation est aujourd’hui de les facturer sur une FSP. Mais leur absence de la base CCAM interdit de les inscrire dans la fiche du patient, et est donc contraire à une bonne tenue du dossier. Le fait que cette problématique
traîne depuis 2005 n’est pas une raison pour ne pas trouver de solution. Cnamts : Ce problème n’est pas spécifique aux actes dentaires et relève d’une analyse globale avec toutes les spécialités médicales concernées. Nous travaillons sur ce dossier pour trouver une solution acceptable pour tous. Dans l’attente, il est demandé aux praticiens de facturer ces actes sur des feuilles de soins papier. Afin d’examiner une solution transitoire rapide pour le dentaire, nous attendons la liste des actes que vous deviez nous communiquer.
NDLR : Cette liste a bien été communiquée. Il ne s’agit pas d’une liste exhaustive mais des actes les plus courants. Nous prenons bonne note qu’ils sont facturables sur feuilles papier.
À propos des DOM Cnamts : Une anomalie technique a conduit à inverser les coefficients de majoration des actes anciennement cotés en SC et DC. Ce problème sera également corrigé dans la version 38. Quoi qu’il en soit, la revalorisation tarifaire par rapport aux tarifs de la métropole a bien été effective. Le problème concerne la répartition des coefficients selon le type d’actes.
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Brèves IL NOUS A QUITTÉS
Alain Deyrolle
PROFESSIONS LIBÉRALES
Journée de débats le 5 décembre Les professions libérales se réuniront le vendredi 5 décembre à Paris pour une grande journée de conférences et de débats, à l’occasion du 22e Congrès de l’UNAPL. Le ministre du Travail, François Rebsamen, et le ministre de l’Économie, Emmanuel Macron, devraient intervenir en matinée, entre autres personnalités.
Les questions d’accessibilité, de fiscalité, de retraite, de dialogue social et d’Europe, seront abordées au cours d’ateliers l’après-midi. Le congrès se déroulera au palais Brongniart, place de la Bourse. Retrouvez l’intégralité du programme ainsi que toutes les informations pratiques sur www.congres-unapl.fr
Lecteurs de carte Vitale et CPS obsolètes de la CCAM pour les actes buccodentaires est une absence de chiffrement des actes CCAM car l’algorithme est trop ancien pour la sécurisation des factures. La responsabilité du praticien peut être mise en cause pour nonconformité dans la mise en œuvre des procédures de sécurité dans les échanges de données de santé. Pour remédier à ce fait, les Caisses d’assurance maladie vont démarcher, par l’intermédiaire des conseillers informatique service (CIS), les praticiens concernés pour arrêter l’utilisation de ces lecteurs et faciliter la migration vers des lecteurs conformes. JÜRGEN FÄLCHLE/FOTOLIA
371 chirurgiens-dentistes utilisent actuellement des lecteurs de cartes Sesam Vitale de version 2.x et autres périmés. Ces lecteurs qui datent de février 2000 à juillet 2003 ont plus de 10 ans d’âge. Ils ne doivent plus être utilisés et doivent être remplacés. En effet, ils génèrent des problèmes de lecture des nouvelles cartes vitales par tronquage des numéros de série longs ce qui peut entraîner des rejets par erreur d’identification des feuilles de soins. Ces lecteurs sont désormais non conformes aux exigences de la CNIL. Le principal problème avec la mise en œuvre
L’UNAPL dénonce le double langage du ministre de l’Économie Contrairement aux propos tenus par le ministre de l’Économie, de l’Industrie et du Numérique, le sort des professions réglementées serait déjà décidé et le projet de loi relatif à la croissance et l’activité déjà écrit ! L’UNAPL a eu connaissance d’une partie de ce texte, daté du 13 octobre, qui circule dans les médias sans qu’aucune copie ne lui ait été adressée par le gouvernement. Le contenu de ce texte montre que le gouvernement ne tiendrait pas compte des demandes exprimées par les professions concernées et qu’il persisterait à vouloir appliquer les recommandations du rapport de l’IGF. Les annonces de concertation et la conférence de presse du ministre de l’Économie ne seraient
qu’une vaste entreprise de communication gouvernementale destinée à endormir la vigilance des professionnels libéraux. Les doutes de l’UNAPL seraient malheureusement confirmés et cette situation est particulièrement grave. Elle met en lumière le double langage du ministre de l’Économie, alors que celui-ci prétendait vouloir dialoguer dans la transparence. L’exercice de la transparence ne saurait demeurer incantatoire ! L’UNAPL appelle donc plus que jamais les professionnels libéraux à rester mobilisés et rappelle qu’une grande manifestation nationale reste, dans ce climat délétère, plus que jamais à l’ordre du jour.
Le Congrès de l’ADF qui ouvrira ses portes le mardi 25 novembre est en deuil, Alain Deyrolle nous a quittés le 28 septembre. Praticien libéral et responsable ordinal régional et national, il restera pour nous, ses disciples, le créateur de la manifestation que toute la profession a faite sienne et qui reste pour beaucoup un modèle. Pendant vingt-deux ans, de 1974 à 1995, il a mis en scène le spectacle sans cesse grandissant du temps fort de la chirurgie dentaire, l’adaptant au mieux aux contraintes techniques et cherchant inlassablement à le faire progresser. Comme tous les grands réalisateurs, ce n’était pas un homme de scène mais des coulisses. Dans l’ombre, il dirigeait d’une main ferme et rigoureuse ceux qu’il appelait volontiers ses « soldats », en référence à son glorieux passé militaire. L’engagement sans faille, la fidélité et la force de l’amitié ont été les maîtres mots de l’équipe technique de confrères dont il avait doté l’ADF afin de réaliser librement le congrès. Chacun de ceux qui l’ont assisté dans cette tâche reste attaché aux valeurs qu’il a su nous communiquer et qui nous ont permis de poursuivre le chemin qu’il avait tracé. À Micheline, son épouse, à ses enfants, à ses petits-enfants et son arrière-petite-fille, la famille des comités de travail du Congrès de l’ADF adresse, avec ses condoléances, ce témoignage de profonde et sincère reconnaissance. C. Lemaur
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Brèves
Après les travaux de la Commission des Affaires sociales de l'Assemblée nationale sur le PLFSS 2015, le texte est arrivé en séance publique le 21 octobre dernier. À cette occasion, la CNSD a transmis aux parlementaires six propositions d'amendements dont quatre ont été reprises par de nombreux députés de l'opposition UMP à travers sept amendements déposés et ensuite soutenus en séance, ils concernent : – la dérogation au principe du tiers payant pour les professions médicales ; – la suppression de l’obligation de tiers payant pour les patients sans médecins traitants étendue à l’ensemble des professionnels de Santé ; – la garantie de paiement des professionnels de santé libéraux dans le cadre de l’amélioration de l’accès aux soins et des droits des patients ; – le rétablissement des budgets d'accompagnement par l'Assurance maladie des examens de prévention chez les enfants et les adolescents (M’T Dents) ; – l'équité économique entre le secteur libéral et les centres de santé ; – le financement des organisations syndicales représentatives pour leur participation à la démocratie sanitaire. Comme en commission des Affaires sociales, tous les amendements soutenus n'ont pas été votés par l'actuelle majorité parlementaire en séance. Prochaine étape, le Sénat, à partir du 5 novembre pour les travaux en commission, et à partir du 10 novem bre pour les débats en séance. La CNSD va bien sûr poursuivre ses efforts en étant force de propositions auprès de la Haute Assemblée qui, détail important, a changé de majorité il y a quelques semaines. Serons-nous mieux entendus ? Nous le souhaitons et ferons tout pour l'être.
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PLFSS 2015 Les propositions d’amendements de la CNSD
PLFSS 2015
Les principaux votes impactant le chirurgiens-dentistes • Extension du tiers payant intégral aux bénéficiaires de l'ACS A été adopté l'article 29 qui vise à étendre aux bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) le bénéfice du tiers payant intégral à compter du 1er juillet 2015 avec une période de transition. Entre le 1er juillet et le 31 décembre 2015, la dispense d'avance de frais ne portera, pour la part complémentaire, que sur un panier de soins minimal, et non pas sur l'intégralité des frais. • Exonération du ticket modérateur sur l'honoraire pour ordonnance complexe Les députés ont voté l'exonération du ticket modérateur sur l'honoraire pour ordonnance complexe, facturé par les pharmaciens d'officine. L'article 30 du texte ajoute l'honoraire de dispensation à la liste des cas dans lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée. • Renforcement des sanctions contre les mouvements appelant à la non-affiliation à la Sécurité sociale Les députés ont voté une mesure renforçant
Le Chirurgien Dentiste de France n o 1637 du 30 octobre 2014
les sanctions contre les mouvements appelant à la non-affiliation aux régimes obligatoires de sécurité sociale. Cet article dispose que « toute personne qui refuse délibérément de s'affilier ou qui persiste à ne pas engager les démarches en vue de son affiliation obligatoire à un régime de sécurité sociale en méconnaissance des prescriptions de la législation en matière de sécurité sociale est punie d'un emprisonnement de six mois et d'une amende de 15 000 euros ou seulement de l'une de ces deux peines ».
• Financement par l'Assurance maladie d'associations promouvant la démocratie sanitaire A été adopté l'article 35 du PLFSS pour 2015 qui autorise le financement par l'Assurance maladie d'associations ayant pour mission de promouvoir la démocratie sanitaire. Le gouvernement souligne que la démocratie sanitaire est un des piliers de la Stratégie nationale de santé. « À ce titre, il est important de garantir un financement pérenne et indépendant des associations ou organismes qui représentent le droit des usagers du système de santé ou concourent à leur promotion », poursuit-il.
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DOMEN COLJA/FOTOLIA
Exercice et cabinet
OGDPC
La marche arrière de l’État À la suite du rapport de l’Igas du printemps dernier1, un décret et un arrêté2 reconfigurent la gestion du DPC pour parer à tout risque de dépassement du budget. Mis au point dans l’urgence, le nouveau dispositif, injuste et inacceptable, n’est pas sans conséquences pour les chirurgiens-dentistes.
L
e DPC serait-il victime de son succès ? On peut aujourd’hui se poser la question. En tout cas, sa montée en puissance a été plus rapide que prévue par les pouvoirs publics et le budget de 166 millions d’euros prévus pour 2014 ne suffira pas. Face à cette situation, des mesures ont été prises dans l’urgence et sans concertation. Les textes réglementaires viennent de paraître et leur application est immédiate. Globalement, ils instaurent une limitation de la prise en charge financière des 20
programmes suivis par les professionnels libéraux, chirurgiens-dentistes compris.
Financement revu à la baisse Le principe de base n’est pas modifié : chaque année, tous les professionnels libéraux de santé conventionnés doivent suivre au moins un programme de DPC. En revanche, ces formations ne sont désormais plus automatiquement financées par l’Organisme gestionnaire du DPC (OGDPC).
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Un rétropédalage contre lequel tous les professionnels libéraux se sont insurgés. La nouvelle réglementation stipule en effet que l’OGDPC « concourt » au financement des programmes de DPC. En clair, les professionnels restent soumis à une obligation annuelle mais les programmes DPC suivis pour y répondre ne seront plus obligatoirement pris en charge dans leur intégralité par l’OGDPC. À cela s’ajoute un mécanisme de régulation inédit, qui semble tout droit inspiré du Comité d’alerte de l’Assurance maladie, instaurant un couperet en cas de risque de dépassement des prévisions financières. S’il y a un risque de franchissement de la ligne jaune en cours d’année, dont la limite est fixée à 2 % du budget initial, le directeur de l’OGDPC doit en informer son conseil de gestion, l’État et l’Assurance maladie. À
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Exercice et cabinet
charge pour le Conseil de gestion de définir les mesures de retour à l’équilibre. Si ses membres ne parviennent pas à voter les mesures nécessaires, c’est le directeur qui reprend la main. Et c’est dorénavant l’OGDPC qui détermine le nombre de programmes de DPC pris en charge annuellement pour un même professionnel. Le rapport de l’Igas du printemps dernier avait alerté sur les limites financières du système tel qu’il était prévu : « Les aléas budgétaires ne donnent aucune assurance qu’il sera possible de financer le coût d’un DPC généralisé à l’ensemble des professionnels concernés », constatait-il. Mais l’Inspection générale avait pris soin d’intégrer à ses préconisations un réajustement d’ensemble du dispositif de DPC dans le cadre d’une concertation approfondie et en sauvegardant les principes de la réforme. Elle avait imaginé une série de scénarios à débattre. Tous conservaient un même principe directeur : « circonscrire le rôle de l’État et, corrélativement, accroître les responsabilités des professionnels ».
Une crise de confiance de plus L’État n’a rien retenu de ces scénarios et a préféré opter pour une régulation purement budgétaire. Les pouvoirs publics tentent
Les chiffres-clés • 2007 organismes de DPC enregistrés pendant la période transitoire (jusqu’au 30 juin 2013), dont 577 pour les chirurgiens-dentistes. • 129 organismes de DPC enregistrés entre le 1er juin et le 31 décembre 2013 dont 24 pour les chirurgiensdentistes. • 12 641 programmes de DPC publiés sur le site de l’OGDPC en 2013 dont 643 pour les chirurgiens-dentistes. • 101 432 professionnels de santé se sont inscrits à un programme de DPC en 2013 dont 5199 chirurgiens-dentistes.
d’échapper à une impasse économique et un vide juridique au prix d’une crise de confiance de plus avec les professionnels de santé libéraux. La solution imposée aux forceps ne satisfait personne, à commencer par le Conseil de surveillance de l’OGDPC et les syndicats de professionnels qui s’insurgent. Sans compter l’inquiétude des professionnels, qui n’ont plus d’assurance de prise en charge de leur obligation annuelle de DPC, et celle des organismes de formation. « Nous ne savons pas où et quand le couperet va tomber, souligne le Dr JeanFrançois Largy, président de l’Unafoc3. Nous allons continuer à déposer des demandes de formation jusqu’à la fin de l’année. Mais à compter du 17 octobre, seules les inscriptions des praticiens n’ayant pas encore réalisé une action de formation DPC seront prises en charge. Et pour 2015, une seule action annuelle par praticien sera indemnisée. », précise-t-il. Par ailleurs, si les finances de l’OGDPC sont insuffisantes, les pouvoirs publics ne précisent pas les ressources alternatives à mobiliser. Pas plus qu’ils n’indiquent les professionnels qui seront à la diète, ni les critères de sélection laissés visiblement à l’appréciation souveraine de l’OGDPC. Les enveloppes étant fongibles, on peut tout à fait craindre que les plus importants consommateurs de DPC absorbent les crédits affectés à leurs confrères moins bien lotis. En somme, les organismes de DPC vont devoir à nouveau se creuser les méninges pour chercher d’autres financements. Le scénario catastrophe de professionnels de santé devant mettre la main à la poche pour financer tout ou partie de leur obligation annuelle de DPC ne peut être totalement écarté. En particulier pour les professions les moins nombreuses comme les chirurgiens-dentistes.
Premiers arrivés, premiers servis Cette régulation par écrêtement aveugle et arbitraire est susceptible de générer des effets pervers avec des réactions en chaîne. Les premiers arrivés seront en quelque sorte
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les premiers servis et l’on peut tout à fait s’attendre à une affluence de demandes de formation début 2015 et à un tarissement encore plus rapide de l’enveloppe globale. Le plus déplorable tient au fait que cette situation était hautement prévisible. Les syndicats et toutes les commissions de gestion et de surveillance avaient, depuis l’origine, tiré le signal d’alarme sur l’insuffisance des financements. En clair, le DPC était sous-calibré. Les pouvoirs publics n’ont pas tenu compte de l’avertissement. La pilule est d’autant plus difficile à avaler qu’il aurait été possible d’agir sur d’autres variables d’ajustement. À commencer par l’obligation légale annuelle. « On pourrait tout à fait imaginer que ce qui doit être fait sur un an puisse l’être sur une durée plus longue, en fonction de l’enveloppe disponible », suggère le Dr Jean-François Largy. En l’état, aucun problème n’est réellement et durablement résolu. En évitant une situation de crise financière, le gouvernement a relancé l’opposition des libéraux à ce dispositif, constante depuis le début des négociations sur la réforme de la formation continue ! Et dire qu’auparavant, la formation continue des chirurgiens-dentistes fonctionnait parfaitement pour la satisfaction de tous…
Pierre Rémi 1. « Contrôle de l’Organisme gestionnaire du développement professionnel continu et évaluation du développement professionnel continu des professions de santé », Igas, avril 2014. 2. Décret et arrêté du 7 octobre, Journal Officiel du 8 octobre 2014. 3. L’un des principaux organismes habilités par l’OGDPC à dispenser des programmes de DPC pour les chirurgiens-dentistes.
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Préparez votre congrès ADF
La régénération en endod o Sous la responsabilité scientifique de Stéphane Simon, une démonstration en direct sur patient le 26 novembre permettra d’identifier les possibilités nouvelles en matière de régénération endodontique pulpaire pour faciliter et inciter son abord en omnipratique.
E
n endodontie, la régénération de novo d’un tissu pulpaire ou d’un tissu conjonctif à l’intérieur du canal présente un certain nombre d’avantages en comparaison de l’obturation à la gutta percha scellée qui, malgré toutes ses qualités, demeure instable et susceptible à la réinfection dans le temps.
Démonstration en direct sur patient - B29
La régénération endodontique Traduction simultanée françaisanglais
RESPONSABLE SCIENTIFIQUE ET OPÉRATEUR : S. Simon (Université Paris-Diderot)
ANIMATEUR : M. Zanini (Paris) 22
Les premières tentatives de régénération obtenues par la création d’un caillot sanguin dans le canal ont eu lieu dans les années 1960. Les résultats étaient encourageants mais le fait que le tissu régénéré à l’intérieur du canal était plus proche d’un tissu parodontal a fait avorter les investigations sur le sujet. Depuis 2001, la multiplication des rapports de cas publiés insiste sur l’intérêt clinique de ces thérapeutiques, mais la variabilité des résultats obtenus nous impose un devoir de réserve quant à la généralisation de cette procédure à l’ensemble des dents infectées. La colonisation du canal par des cellules souches de la papille apicale est pour le moment l’hypothèse thérapeutique la plus probable. Si l’objectif avancé est d’obtenir une régénération de novo d’un tissu pulpaire avec une reprise de l’activité dentinogénétique afin de terminer l’apexogénèse arrêtée prématurément et d’obtenir un épaississement des parois radiculaires, la réalité est finalement différente.
Principes de la régénération en endodontie Le traitement d’un canal « vide » par une stratégie régénératrice pose un certain nombre de difficultés. Parmi elles, l’étroitesse du foramen est une complication difficile à gérer dans la mesure où il constitue la seule voie de pénétration des capillaires, dont la taille est en général inférieure à 200 µm. C’est notamment une des raisons expliquant pourquoi ces techniques sont pour le moment réservées aux dents imma-
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tures, dont le foramen, beaucoup plus large, peut atteindre 1,2 mm de diamètre. La papille apicale présente à l’apex d’une dent immature pourrait être un réservoir de cellules souches d’origine dentaire, susceptibles de recoloniser un canal lorsque cette papille est désorganisée avec une lime endodontique passée au-delà de l’« apex ». Ces fameuses cellules souches appelées SCAP (cellules souches de la papille apicale) auraient la particularité de rester vivantes, même en présence d’une infection majeure du système endodontique et leur rôle éventuel dans le processus de régénération a été proposé par quelques auteurs. À partir de ce principe, un protocole « standardisé » en deux étapes a été proposé. Depuis les premières publications, ce protocole évolue au gré des publications, des suivis au long cours des patients traités. La technique de désinfection notamment est la partie du protocole qui a le plus évolué au cours de ces deux dernières années. Dans la démonstration clinique qui sera faite pendant le congrès, chacune de ces étapes sera détaillée sur deux patients différents. Illustration de la 1ère séance : - Anesthésie péri-apicale et pose du champ opératoire ;
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Préparez votre congrès ADF
d ontie - Accès au canal par une cavité d’accès respectant tous les critères requis ; - Irrigation abondante de l’hypochlorite de sodium à faible concentration (1,5 %) sans instrumentation ; - Séchage du canal ; - Mise en place dans le canal d’une médication à l’hydroxyde de calcium (les antibiotiques ne sont dorénavant plus utilisés), - Obturation provisoire de la cavité d’accès. Illustration de la 2e séance : - Anesthésie péri-apicale sans vasoconstricteur ; - Élimination de la médication intra-canalaire ; - Rinçage au sérum physiologique puis séchage ; - Une lime endodontique stérile de 25/100 précourbée est insérée au-delà du foramen puis tournée afin de créer un saignement et désorganiser la papille apicale ; - Attendre la formation d’un caillot sanguin ; - Obturation la partie coronaire du canal avec du ProRoot MTA® ou de la Biodentine® ; - Obturation de la cavité d’accès avec un composite étanche.
Suivi post-opératoire au long cours Après un tel traitement, le patient est ensuite suivi tous les 3 mois pendant un an, puis tous les 6 mois pendant 2-3 ans. Un contrôle radiographique à chaque séance permet de suivre l’évolution de la cicatrisation de la lésion osseuse péri-apicale lorsqu’elle est présente, d’une part, et une éventuelle fermeture du canal par un tissu minéralisé, d’autre part. La cicatrisation quasi systématique des lésions apicales confirme la pertinence de ce genre de traitement. Cliniquement, il est impossible de définir la nature du tissu, probablement conjonctif, formé à l’intérieur du canal.
Traitement endodontique d’une incisive centrale maxillaire droite chez un patient âgé de 11 ans par revascularisation canalaire. Les contrôles radiographiques à 18 et 27 mois confirment la guérison de la lésion osseuse inflammatoire.
Pour le moment, les indications sont limitées aux dents immatures. La largeur du canal et la persistance de la papille apicale malgré un environnement infectieux très agressif sont les deux facteurs qui réduisent les indications thérapeutiques. S’il était démontré que les cellules progénitrices recrutées sont finalement d’origine osseuse
(proximale ou à distance), alors les indications pourraient être élargies et un changement majeur de paradigme en endodontie pourrait opérer. En cas d’échec, le traitement endodontique par apexification sera toujours possible, à condition de pouvoir éliminer le bouchon de MTA sur la partie coronaire.
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Brèves
ÉTUDIANTS EN ODONTOLOGIE
FRANCHISES MÉDICALES
Exonération pour les bénéficiaires de l’ACS La ministre de la Santé, Marisol Touraine, a annoncé lors de la discussion du PLFSS à l’Assemblée nationale qu’elle déposerait un amendement visant à exonérer les bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé (ACS) de toutes les franchises médicales (forfait 1 € par consulta-
tion, franchise 0,50 € sur les boîtes de médicaments, 0,50 € sur les auxiliaires médicaux, 2 € sur les transports sanitaires). Environ 1,2 million de personnes seraient concernées. Nul doute que cette suppression lèvera certains obstacles techniques à la mise en place du tiers payant ACS !
Le nombre d’étudiants en odontologie qui pourront signer un contrat d’engagement de service public (CESP) au titre de l’année universitaire 2014-2015 a été fixé à 95, selon un arrêté paru le 22 octobre au Journal officiel. Le texte fixe le quota d’étudiants par faculté. Les régions Île-de-France, Auvergne et Lorraine sont celles qui offrent le plus de CESP, tandis que les régions méridionales (Aix-Marseille, Nice, Montpellier), ainsi que Lyon et Brest, en offriront le moins. www.legifrance.gouv.fr
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Environnement de santé
Exercice regroupé
Une étude bien tardive de la réalité du terrain L’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) vient de publier une typologie des différentes formes qu’a prises le regroupement des professionnels de santé en France1. Cette enquête inédite et bien tardive met en évidence une très grande diversité des structures qui va bien au-delà des clivages entre les différents statuts juridiques, au point qu’il paraît impossible de définir une formule idéale.
L
a coordination des soins est au cœur de la Stratégie nationale de santé portée par la ministre de la santé et traduite par le projet de loi de Santé présenté le 15 octobre dernier. La promotion de la coordination des soins rejoint une politique officielle d’accompagnement et de soutien aux regroupements des professionnels de santé de ville. Pourtant, comme le constate l’Irdes, « la connaissance de l’exercice collectif en France reste parcellaire, notamment
dans sa forme pluriprofessionnelle en maison, pôle et centre de santé ». Donc, une fois de plus, sur ce dossier pourtant stratégique et prioritaire, les pouvoirs publics ont jusqu’ici avancé en aveugles.
Un regroupement récent L’Irdes cherche à combler cette lacune et met les bouchées doubles. En plus de cette enquête sur la typologie des formes d’exer-
cice pluridisciplinaire, il a également publié une étude qualitative sur les motivations des professionnels de santé à s’engager dans cette forme d’exercice2. Mieux vaut tard que jamais. L’Institut rappelle que, dans le système de santé français, « la concurrence et la fragmentation au sein comme entre disciplines et professions sont la règle ». À l’inverse, « la coordination, voire l’intégration sous la forme du regroupement, sont l’exception ». Une exception qui
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Environnement de santé
devient toutefois de moins en moins rare. Avec plus de 290 maisons et pôles de santé et 400 centres de santé polyvalents, l’exercice regroupé est progressivement sorti des limbes. Cette évolution est récente dans notre pays. « Comparativement à d’autres pays européens ou aux provinces canadiennes, explique l’Irdes, le regroupement en France paraît moins développé, de taille modeste et peu pluriprofessionnel. » Encore faut-il préciser que cette dynamique a été, jusqu’à présent, surtout portée par les professionnels eux-mêmes. À tel point que pour cer-
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Les centres de santé voient grand Pour réaliser cette étude, l’Irdes s’est appuyée sur une enquête réalisée auprès de 147 centres, maisons et pôles de santé participant aux expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR). Premiers au hit-parade par leur taille, les centres de santé occupent une surface moyenne de 927 m2. Viennent ensuite les pôles de santé, avec 678 m2 et les maisons de santé, avec 551 m2. À noter que les médecins sont plus présents dans les centres de santé que dans les maisons et pôles de santé (14,3 médecins contre respectivement 5,3 et 7,9). En revanche, c’est l’inverse pour les professionnels paramédicaux : il y en a en moyenne 7,8 dans les centres de santé, 13,6 dans les pôles de santé et 8,2 dans les maisons de santé. 28
Le regroupement des médecins généralistes est désormais majoritaire en France tains, tels que les médecins généralistes, c’est devenu le mode d’exercice dominant. « Le regroupement des médecins généralistes est désormais majoritaire en France avec 54 % des généralistes déclarant exercer en groupe en 2009 contre 43 % en 1998 », précise l’Irdes. À noter que le rapport n’évoque pas spécifiquement les chirurgiens-dentistes qui sont regroupés dans la catégorie des professionnels médicaux au même titre que les médecins généralistes ou les sages-femmes. Il ne permet donc pas de mesurer leur présence dans ce type de structures. Son intérêt tient cependant au fait que les experts de l’Irdes n’en sont pas restés à la seule dimension statutaire des structures (associative, municipale, privée libérale) pour classifier les formes d’exercice pluridisciplinaire. Ils ont aussi intégré à leur démarche de classification la performance des structures, en particulier en ce qui concerne la coopération et la coordination. Ils ont ainsi établi une typologie en cinq classes.
Des fonctionnements plus ou moins coordonnés et intégrés « Les deux classes de centres de santé, associatifs (classe 1) et municipaux (classe 2), se distinguent des classes de maisons (classes 4 et 5) et pôles de santé (classe 3) par leur statut, ancienneté, rôles développés par les professionnels y exerçant, coopération pluriprofessionnelle, accessibilité, taille, composition et équipement, explique l’Irdes. Elles se différencient entre elles par : le tiers payant complémentaire, les rôles infirmiers et l’informatisation ».
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Par ailleurs, « les trois classes de sites libéraux, opposant pôles et maisons de santé très pluriprofessionnels et maisons moins pluriprofessionnelles se distinguent en matière de taille, composition et équipement, de coordination et coopération pluriprofessionnelles, d’informatisation et d’accessibilité. » Les structures associatives et municipales se caractérisent par un exercice plus coopératif et coordonné que les structures libérales. Ces dernières offrent quant à elle une plus grande accessibilité avec des amplitudes horaires plus importantes. Pour résumer, les structures libérales récentes ont encore besoin de développer une culture de la coordination et de la coopération entre les professionnels qui officient en leur sein. Même si, souligne le rapport, elles participent fréquemment (84 %) « à la coopération externe avec une participation à un ou plusieurs réseaux ou via des collaborations régulières avec des professionnels de santé extérieurs au site ».
Une distinction par statut peu opérante La démarche de l’Irdes permet donc d’en savoir plus sur les structures actuelles d’exercice regroupé. Cette étude aurait été bien utile au début des négociations sur la rémunération des équipes de proximité qui ont tant de mal à aboutir en ce moment entre l’UNPS (Union nationale des professionnels de santé) et l’Assurance maladie. Le travail de l’Irdes montre en effet que la distinction par statut juridique, pourtant au cœur de la négociation actuelle, a peu de sens.
Pierre Rémi
1. Formes du regroupement pluriprofessionnel en soins de premiers recours. Une typologie des maisons, pôles et centres de santé participant aux expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR), Irdes, Document de travail n° 62, octobre 2014. 2. Dynamiques et formes du travail pluriprofessionnel dans les maisons et pôles de Santé, Les rapports de l’Irdes, n° 557, septembre 2014.
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Environnement de santé
Contamination par exposition au sang
Double vigilance requise des chirurgiens-dentistes Les nouveaux risques infectieux, le manque d’information et de formation en secteur libéral font de la prévention des accidents d’exposition au sang (AES) une priorité. En tant que praticiens et employeurs, les chirurgiens-dentistes doivent doublement prendre en compte ce risque. haque année, en France, près de 30 000 AES1 sont déclarés dans les établissements de santé mais beaucoup d’autres ne le seraient pas. » C’est le chiffre rappelé par Brigitte Fanny Cohen, journaliste santé, en préambule de la conférence organisée en octobre à Paris par le Groupe d’étude sur le risque d’exposition des soignants aux agents infectieux (Geres). Mais quid des libéraux ? Très peu d’informations filtrent à leur sujet, tout simplement parce que très peu d’enquêtes sont menées. Seule une étude sur les médecins a été publiée fin 2012 dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire de l’Invs (Institut de veille sanitaire). Conduite auprès de 400 médecins libéraux du Nord de Paris, elle a révélé que 33 % des médecins avaient déjà été victimes d’AES. De son côté, la Fédération nationale des infirmiers (FNI) a diligenté, en 2013, en partenariat avec le Geres, une enquête à laquelle 1 900 infirmiers libéraux ont répondu. Les résultats ont été édifiants : 53 % des Idel (Infirmier Diplômé d’État Libéral) interrogés ont reconnu avoir été victimes d’un AES dans l’année écoulée. Les chirurgiens-dentistes et leurs équipes n’ont aucune raison d’être épargnés. Eux aussi manient quotidiennement seringues, instruments chirurgicaux piquants/coupants et collectent des déchets d’activités de soins à risques infectieux (Dasri). Or, le risque qu’engendrent les AES est sérieux puisqu’ils
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Il manque également une diffusion d’informations précises sur le protocole à suivre en cas d’AES exposent au virus du Sida, de l’hépatite B et de l’hépatite C, sans parler d’Ébola ou des nouveaux agents infectieux2.
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Un réseau fonctionnel ville-hôpital Outre le déficit de surveillance épidémiologique des AES chez les libéraux de santé, l’absence de médecine du travail et de prise en charge obligatoire par l’Assurance maladie au titre d’accident du travail font cruellement défaut. Il manque également une diffusion d’informations précises sur le protocole à suivre en cas d’AES. « Il faut créer un réseau fonctionnel ville-hôpital, c’est-àdire un circuit court de prise en charge des professionnels de santé libéraux victimes d’AES afin que ces derniers ne soient plus seuls face à leur risque de contamination », suggère le Pr Elisabeth Bouvet, présidente du Geres. Ce circuit pourrait leur permettre de ne plus passer par les urgences pour effectuer les tests et recevoir les traitements nécessaires.
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Des efforts en matière de prévention sont aussi à faire pour rappeler aux praticiens l’utilité du matériel sécurisé. « Sur 100 000 actes, le risque d’AES est deux à cinq fois moins important si ces actes sont réalisés avec du matériel sécurisé », a rappelé le Pr Christian Rabaud, responsable du Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales de l’inter-région Est.
La responsabilité de l’employeur renforcée Les chirurgiens-dentistes doivent prendre conscience du risque d’AES pour euxmêmes mais aussi pour leurs salariés. En la matière, la France commence à développer une réglementation plus précise. En
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Environnement de santé
Les chirurgiens-dentistes doivent prendre conscience du risque d’AES pour eux-mêmes mais aussi pour leurs salariés 2013, suite à une directive européenne, les règles du code du Travail ont été renforcées3 et imposent aux employeurs des secteurs sanitaire et médico-social de prendre les mesures nécessaires pour éviter, ou du moins réduire, les AES dont leurs employés peuvent être victimes. Elles prônent, par exemple, « la suppression de
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Les chirurgiens-dentistes libéraux doivent rester vigilants car cette réglementation facilite l’indemnisation de l’intégralité du préjudice subi en cas d’AES l’usage inutile d’objets perforants » et la « mise à disposition de dispositifs médicaux de sécurité ». Elles obligent aussi les employeurs à informer les salariés des « risques relatifs à l’usage d’objets perforants », du « dispositif de déclaration et de prise en charge des AES » et des « procédures d’élimination des objets perforants ». La formation de leurs personnels aux conditions de bonne utilisation des dispositifs médicaux, sécurisés ou non, est également imposée. Ces mesures s’appliquent aux établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux ainsi qu’aux « autres lieux où sont dispensés des activités et actes de prévention, diagnostiques, thérapeutiques mais qui ne répondent pas à la définition d’établissements de santé publics ou privés ou d’établissements sociaux et médicosociaux ». Les cabinets libéraux, en particulier les cabinets dentaires, sont-ils bien concernés ? « C’est une question d’interprétation juridique, a reconnu Thierry Casagrande, juriste spécialiste en droit de la santé lors de la Conférence. Mais, selon moi, cette réglementation s’applique à l’ensemble des employeurs du système de santé. » Cette question sera de toute façon probablement tranchée fin 2014 ou début 2015 dans le cadre d’une circulaire commune de la Direction générale du travail (DGT), de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) et de la Direction générale de la santé (DGS) censée compléter les nouvelles obligations et recommandations de 2013. Les chirurgiens-dentistes libéraux doivent donc rester vigilants car cette réglementation facilite l’indemnisation de l’intégralité du préjudice subi en cas d’AES par le biais du mécanisme de la « faute inexcusable de l’employeur » ainsi que la possibilité de poursuivre et de faire condamner (à une
Documents de référence • Fiche technique Accident exposant au sang ou aux liquides biologique : conduite à tenir du Conseil national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes. • Guide de prévention des infections liées aux soins en chirurgie dentaire et en stomatologie et Grille technique d’évaluation des cabinets dentaires pour la prévention des infections associées aux soins de la Direction générale de la santé (DGS). • Livret Infection par le VIH : Évolutions dans le domaine de la prévention et de la prise en charge à « destination des chirurgiens-dentistes et des personnels des cabinets dentaires » du CClin Sud-Est.
peine d’amende ou d’emprisonnement) l’employeur qui n’aurait pas totalement assumé ses responsabilités.
Laura Chauveau
1. Un AES est défini comme tout contact avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang suite à une effraction cutanée (piqûre ou coupure), une projection sur une muqueuse (œil, bouche) ou un contact avec une peau lésée. 2. L’Institut national de veille sanitaire (InVS) estime que 6 % des victimes d’AES, tous personnels soignants confondus, sont infectées par l’un de ces virus. 3. Décret du 9 juillet 2013 et arrêté du 10 juillet 2013 relatifs à la protection contre les risques biologiques auxquels sont soumis certains travailleurs susceptibles d’être en contact avec des objets perforants.
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Environnement de santé
Un an après son lancement, le site Internet des pouvoirs publics sur les médicaments affiche, selon la ministre de la Santé, une « fréquentation significative ». Marisol Touraine souligne que ces résultats « confirment l’intérêt de nos concitoyens pour une information publique transparente ». Analyse de ces premiers balbutiements et des développements annoncés.
Site Web sur le médicament
Un bilan en trompe-l’œil
GOODLUZ/FOTOLIA
E
n décembre 2008, Roselyne Bachelot avait jeté pour la première fois les bases d’un portail public d’information sur le médicament. C’est Marisol Touraine qui a fini par le placer sur les fonts baptismaux le 1er octobre 2013. Depuis, le site Internet www.medicaments.gouv.fr, première pierre du « service public d’information en santé » souhaité par la ministre, héberge une base publique d’information permettant d’avoir accès à une « fiche détaillée » de chaque médicament commercialisé en France, avec sa présentation, un résumé de ses caractéristiques et sa notice. Au total, elle comporte 12 000 références. La recherche peut être faite soit par le nom du médicament, soit par celui de son principe actif. Ces informations peuvent être consultées sur un mobile ou une tablette simplement en flashant la boîte, via une application téléchargeable. Cerise sur le gâteau, ce site propose, indique encore le ministère, « un espace dédié exposant au grand public de manière pédagogique et transparente ce qu’est un médicament, comment il est commercialisé, avec quelles précautions il doit être utilisé, comment déclarer les effets indésirables ». Au terme de ses douze premiers mois d’existence, 7 millions de pages du site ont été consultées par 900 000 internautes, ce qui suffit à réjouir Mme Touraine. Autre élément de ce bilan, le ministère explique que, parmi les médicaments les plus consultés, c’est le Doliprane® qui est en tête du hit-parade. Ce n’est guère surprenant : c’est une des spécialités les plus vendues, selon le palmarès
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Environnement de santé
Lors de la présentation de la feuille de route de la Stratégie nationale de santé, il y a un peu plus d’un an, la ministre de la Santé avait présenté le site sur le médicament comme une première étape, en quelque sorte comme un précurseur d’un site public d’information sur la santé. Lorsqu’elle a dévoilé les grandes orientations du projet de loi de santé, en juin dernier, Marisol Touraine a presque fait du site sur le médicament un modèle, alors même que ce dernier ne paraît pas exploiter toutes les potentialités d’Internet et que les enjeux ne sont pas de même nature. La ministre ambitionne en effet d’instaurer un véritable « GPS en santé », avec un portail web et une adresse unique, permettant aux patients de s’orienter dans le système de santé. Son projet de loi a été présenté en Conseil des ministres le 15 octobre. Le communiqué officiel indique effectivement que l’information sur la santé « sera organisée dans le cadre d’un service public » sans plus de détails. S’agira-t-il seulement d’un annuaire des professionnels et des services décliné et mis à jour par les Agences régionales de santé (ARS), ou d’une réponse globale aux besoins de santé de la population ? La ques-
de l’Assurance maladie. Dans la catégorie des articles, c’est la « vente de médicaments sur Internet », « la suppression de la vignette pharmaceutique » et « les génériques » qui ont le plus suscité l’intérêt des internautes. Là non plus, ce n’est pas étonnant, puisque ce sont des sujets sensibles.
Zones d’ombre Cette évaluation comporte des zones d’ombre. Tout d’abord, le ministère ne précise pas si les internautes ont été satisfaits de l’information qu’ils ont trouvée sur ce site, tant sur le fond que sur la forme. Ni l’évolution 34
tion reste pour l’instant en suspens. Et surtout, quelles seront les sources de référence qui serviront de base aux informations diffusées par ce biais ? Pour les médicaments, il y a des tables de la loi indiscutables, même si, à l’état brut, elles ne sont pas accessibles à tous. Pour concevoir un GPS en santé, c’est beaucoup plus délicat. Le ministère de la Santé n’est pas, aux yeux de la population, la source la plus crédible. D’une manière générale, moins d’un quart des Français jugent les institutions publiques de santé légitimes pour représenter leurs intérêts et, lorsqu’ils ont besoin de trouver un service ou un professionnel de santé, plus de 9 sur 10 s’adressent d’abord à un autre professionnel de santé*. La nécessité d’un « GPS en santé » ne fait certes guère de doute. Reste à savoir s’il s’agit réellement de répondre aux attentes et besoins de santé ou d’orienter les patients en fonction des seules contraintes économiques. Dans ce cas, et même s’il épuise toutes les potentialités d’Internet, ce type de service risque fort de ne pas faire illusion longtemps. * Baromètre des droits des malades 2014 Ciss-L2H.
dans le temps de la fréquentation du site. Et, surtout, il ne fournit aucun élément permettant d’apprécier l’impact de ce nouveau venu dans la galaxie de l’e-santé. Or, la comparaison est peu flatteuse pour le site public. Les éditeurs de sites Internet sur la santé fournissent en effet un luxe sans égal de détails sur leur fréquentation et les leaders atteignent des scores impressionnants. Parmi eux, doctissimo.fr affiche 8,2 millions de visiteurs uniques et plus de 81 millions de pages vues par mois. À côté de cela, le site de référence sur le médicament fait plutôt pâle figure et le bilan présenté par Marisol Touraine paraît en trompe-l’œil.
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PURESOLUTION/FOTOLIA
Modèle ou précurseur du service public d’information en santé ?
Le ministère ne précise pas si les internautes ont été satisfaits de l’information qu’ils ont trouvée sur ce site Certes, ce site n’en est qu’à ses débuts et contrairement à ses voisins de palier, il n’est pas boosté par la publicité. Par ailleurs, sa vocation n’est certainement pas de concurrencer ou de ressembler aux sites commerciaux, mais d’être réellement complémentaire.
Aller plus loin Pour y parvenir, il ne suffit pas de rassembler sur un même espace des informations jusque-là disséminées. Encore faut-il les rendre compréhensibles et attractives et jouer à armes égales. Or, ce n’est pas en se limitant aux notices et aux autorisations de mise sur le marché que l’on y parviendra. C’est l’information officielle et de référence mais en l’état, elle n’est pas à la portée de tout le monde, loin s’en faut ! En créant ce site, les pouvoirs publics ont montré qu’ils étaient en capacité d’investir « l’internet santé ». Ils ont sauté le pas mais il faut maintenant dépasser ce stade de concentrateur d’informations et utiliser toutes les ressources de l’e-santé pour réellement promouvoir un bon usage du médicament.
Pierre Perrier
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Trop d’articles encore inappliqués Seuls 14 articles de la LFSS 2014 sur les 35 qui en avaient l’obligation ont reçu leur application complète par voie réglementaire, a déploré la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale dans un rapport rendu le 8 octobre. La branche maladie est la plus touchée par cette carence législative : seuls 5 textes sur 22 ont été publiés, à fin septembre. Parmi ceux restants figure notamment le décret relatif aux contrats responsables, qui doit fixer les plafonds de prise en charge des dépassements d’honoraires par les complémentaires santé.
CISS
Pour une concertation nationale sur la politique du médicament Le Collectif interassociatif sur la santé (Ciss) plaide en faveur de l'organisation d'une concertation nationale afin de « programmer les évolutions normatives nécessaires » à la politique du médicament, dans une lettre ouverte à la ministre des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes, Marisol Touraine, diffusée mercredi à la presse. Le collectif souhaite notamment des évolutions en matière de prix, au regard des débats sur le coût élevé pour l'Assurance maladie des nouveaux antiviraux à action directe (AAD) dans le traitement de l'hépatite C, parmi lesquels Sovaldi* (sofosbuvir, Gilead), qui arriveront prochainement sur le marché.
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GRIPPE
Pensez à vous faire vacciner ! Le ministère de la Santé a donné le coup d’envoi d’une campagne de communication appelant à la vaccination antigrippale, le 16 octobre. Cette campagne fait suite à l’envoi par la Cnamts de 10 millions de courriers, accompagnés du formulaire de prise en charge à 100 % du vaccin, aux populations à risque (personnes de
plus de 65 ans, femmes enceintes, malades chroniques), mais également aux professionnels de santé. Ces derniers sont en effet fortement encouragés à le faire, en raison du haut risque qu’ils ont de contracter la grippe, mais aussi de la transmettre. Selon une étude de 2009, seuls 26 % des soignants étaient vaccinés. Plus d’infos sur www.cnsd.fr
LES COMPTES DU FONDS CMU
Un résultat toujours excédentaire Pour l’exercice 2013, les recettes présentent une évolution de + 16,8 % avec les droits tabacs. Concernant l’évolution du chiffre d’affaires, les données techniques laissent apparaître une hausse de 2,3 % par rapport à 2012 (données brutes). Concernant les dépenses, l’année 2013 a été marquée par le relèvement des plafonds de ressources de la CMU-C et de l’ACS à compter du 1er juillet. Par ailleurs, l’évo-
lution « naturelle » des effectifs de la CMUC s’est accélérée dès le mois de mai 2013, compte tenu du contexte de crise économique qui se poursuit. L’exercice 2013 dégage un excédent de 337 millions d’euros, somme reversée intégralement à la Cnamts conformément à l’article 22 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013.
CISS
Un Français sur 10 prêt à se faire soigner à l’étranger D’après une enquête réalisée par le CISS début octobre, parmi les Français qui affirment s’être déjà fait soigner à l’étranger ou y avoir pensé, les soins visés concernent très majoritairement le dentaire (67 %). 66 % évoquent le coût des soins inférieurs à ceux pratiqués en France et 31 % jugent les délais d’attente plus courts qu’en France. Le recours à des soins à l’étranger ne pouvant constituer une réponse sanitaire satisfaisante, cela rappelle l’urgence d’une mise à plat déjà revendiquée par le CISS des tarifs pratiqués par les chirurgiens-dentistes : ajustement des remboursements assurés par l’Assurance maladie obligatoire sur les soins conservateurs et les soins prothétiques en contrepartie d’un encadrement des prix de ces derniers. Toutefois, les difficultés relatives au suivi des soins après l’intervention et par rapport à un éventuel recours en cas d’accident médical sont
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SASHKIN/FO TOLIA
LFSS 2014
NMCANDRE/FOTOLIA
Brèves
évoquées par les 9 Français sur 10 qui n’envisagent pas de se faire soigner à l’étranger. Par ailleurs, c’est l’attachement au système de santé français qui constitue l’explication de ce nonrecours aux soins à l’étranger pour 31 % d’entre eux. Les assurés sociaux en France doivent être mieux informés de leurs droits quant à la prise en charge de soins effectués à l’étranger, à condition que les soins en question fassent partie de ceux remboursés en France et ce dans la limite des tarifs conventionnels. Cette prise en charge est facilitée si les soins sont réalisés au sein d’un État membre de l’UE et que la personne détient une « carte européenne d’assurance maladie ».
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Brèves
ÉBOLA
Un coordinateur pour lutter contre l'épidémie d'Ébola
Marisol Touraine rassemble ses troupes
Le Conseil européen a nommé le 23 octobre le nouveau commissaire européen à l'aide humanitaire et à la réaction aux crises, le Chypriote Christos Stylianides, coordinateur européen de la lutte contre l'épidémie d'Ébola. Il s'agit entre autres d'organiser l'évacuation des personnels humanitaires internationaux contaminés. L'UE « garantit » désormais aux professionnels de santé partis sur le terrain qu'ils recevront les soins appropriés en cas de contamination par le virus. Par ailleurs, elle « financera et coordonnera, si besoin,
JPCHRET/FOTOLIA
UNION EUROPÉENNE
l'évacuation des équipes internationales depuis le Libéria, la Guinée et le Sierra Leone ».
ALCOOLISATION DES JEUNES
Une enquête de la Fage relève l'importance de la prévention par les pairs
Marisol Touraine a réuni au ministère, le 21 octobre, les représentants des professionnels de santé, médicaux et non médicaux, institutionnels et syndicaux, afin de faire le point sur l’organisation sanitaire face à l’épidémie du virus Ébola. La ministre a rappelé le cadre de prise en charge des malades, les conduites à tenir, et a demandé qu’une réunion d’information soit tenue dans chaque établissement de santé. Elle a assuré suivre la situation régulièrement, et fera de nouveau le point sur les actions engagées et les « besoins des professionnels » dans un mois. www.ebola.sante.gouv.fr
ÉBOLA
Excellence française des sondés. Cela dit, « la moitié des sondés ne se sent pas concernée par ces actions ». Par ailleurs, 71% de ceux qui boivent tous les jours et plus de quatre verres ne se sentent pas concernés par les messages de prévention et ne se limitent pas. Les hommes sont globalement moins sensibles aux messages de prévention que les femmes. À la suite de cette enquête, la Fédération envisage de déployer de nouvelles pistes de prévention. STOKKETE/FOTOLIA
Une enquête de la Fédération des associations générales étudiantes (Fage) sur les habitudes de consommation d'alcool des étudiants et leurs rapports aux actions de prévention relève l'importance de la prévention par les pairs. Ainsi, 71,4 % des sondés s'estiment plus sensibles lorsque le message de prévention est transmis par une personne du même âge. Les actions de prévention sont jugées utiles pour plus de 82 %
Geneviève Fioraso, secrétaire d’État en charge de l’Enseignement supérieur et de la Recherche, a salué la réactivité de la recherche française, qui vient de démontrer une fois encore sa capacité à se mobiliser pour répondre rapidement et efficacement à des enjeux de santé publique majeurs. En effet, un test diagnostic rapide du virus Ébola, eZYSCREEN, permet de réaliser un diagnostic en moins de 15 minutes sur le terrain, au plus près des populations touchées. La phase d’industrialisation de ce test démarrera à la fin du mois. Il facilitera la chaîne sanitaire et logistique. C’est le laboratoire Inserm de haute sécurité microbiologique qui a accordé sa validation technique sur la souche qui sévit actuellement en Afrique de l’Ouest. Aujourd’hui, l’ensemble des organismes de recherche de l’Alliance nationale pour les sciences de la vie et de la santé (AVIESAN) se sont mobilisés pour répondre à l’urgence sanitaire mondiale d’Ébola.
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RECHERCHE EN ODONTOLOGIE
Formation continue
Michel GOLDBERG Professeur émérite Université Paris Descartes et UMR-S 1124 INSERM Faculté des Sciences Fondamentales et Biomédicales (Paris)
Raccrocher les gants ou comment décrocher en 6 leçons J’ai rencontré voilà quelques mois un de mes anciens doctorants, devenu depuis maître de conférences dans notre bonne faculté. Faculté, m’interrogez-vous ? S’agit-il d’un des composants de l’Université ou bien de la faculté d’oublier tout ce qui, un jour, fut entrepris ? S’agit-il d’une sorte de Léthé où se réinvente chaque jour le fil à couper le beurre ? Ou bien s’agit-il enfin de cette difficulté d’être qui encombre nos démarches, tel un jeune chiot turbulent, tourbillonnant et heurtant nos jambes, qui peut nous conduire à un déséquilibre facultatif ou fautif ? Autre version voisine de Faculté, qui met terme au débat. Donc, mon ancien élève me fit part de son plaisir de me voir toujours vivant et appa-
remment en bonne santé. En effet, quelqu’un lui avait dit que j’avais disparu corps et biens, peut-être même étais-je mort et enterré. Jugez si cette bonne nouvelle nous inspira de vives réjouissances. Nous bûmes et mangeâmes ensemble, fêtant ma survie et l’avenir de la recherche odontologique que j’ai depuis longtemps l’honneur de servir. Mais aujourd’hui, il convient que je m’interroge. Suis-je encore vivant ? Ai-je encore voix au chapitre ? Et si je me survis, ne serait-il pas plus sage de raccrocher les gants, comme le disent et le font les boxeurs ? Et faut-il de façon élégante laisser le libre champ à ces inventeurs qui redécouvrent ce qui a déjà été plusieurs fois établi ?
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Formation continue
Mais de tout cela mieux vaut en rire, pour ce que rire est le propre de l’homme, comme le dit notre maître Rabelais. Et grâce à l’humour et au sens aigu de la dérision qui nous guide, nous poursuivons impavides notre chemin. En toute sérénité, je veux donner quelques exemples qui sont venus récemment dans la presse spécialisée illustrer la voie royale qui mène au grand cimetière des éléphants. Poursuivons l’itinéraire initié voilà quelques années, poursuivons le chemin qui passant par la biologie et la physiologie conduit par le truchement de cellules souches, à l’ingénierie tissulaire. Il faut aujourd’hui aller de la caractérisation des cellules à l’analyse de leur phénotype. Tout en gardant l’humeur vagabonde. Explorons trois exemples dont le détail est paru récemment.
Prenons pour premier exemple celui d’une vache n’émettant pas de « méthane » : qu’en est-il des flatulences bovines ? La lecture attentive du Monde est fort édifiante. Ainsi, nous apprenons que des scientifiques planchent sur une vache du futur aux pets écologiques. En effet, les pets des vaches constituent une émission de gaz à effet de serre, gaz qui contribue hélas au réchauffement climatique. Réduire de 17 % ces émissions de méthane, qui constituent 9 % des exhalations de ce type de gaz, constitue un but noble et élevé. Mais, s’interroge le chercheur, peut-on encourager les éleveurs à installer des systèmes de récupération et de réutilisation du méthane ? La « vache du futur », espèce bovine « propre en méthane », ne rejetterait pas ou que très peu de ce gaz « naturel », dont l’effet est jusqu’à 84 fois supérieur à celui du dioxyde de carbone, principale source du réchauffement climatique. L’agriculture est le secteur qui émet le plus de méthane (36 % des émissions totales). 42
Les flatulences bovines sont impliquées directement dans ces processus. Une autre partie est émise par le fumier répandu dans les champs. Mais nous n’entrerons qu’avec prudence, tact et modération, dans ces domaines scatologiques. Quelles sont donc les solutions envisageables ? Très sérieusement, les scientifiques ont prévu d’équiper les vaches de pilules anti-méthane ou de sac à dos à gaz. Cependant, les conséquences financières de ces dispositifs sont importantes, et ces technologies sont encore à l’essai, et tout au mieux encore à un stade expérimental. Nourrir les vaches à partir de basilic, ou de granulés, plus faciles à digérer, trouve un impact direct sur ces émissions. Mais il faut aussi se souvenir que 97 % du gaz est produit sous la forme de rots. Alors quelle solution préconiser ? La réponse est simple. Un rapport a mis en évidence que les marsupiaux dégageaient moins de gaz à effet de serre grâce à une bactérie qui leur est propre. Il est donc fortement conseillé aux Australiens de changer de régime carné, et de substituer au steak bovin celui de kangourou. Nous n’avons plus qu’à suivre cet exemple. Ce grave problème écologique ayant été enfin réglé, il convient de passer à d’autres exemples.
L’ingénierie tissulaire constitue un formidable progrès où s’engouffrent toute notre science et les perspectives de demain. L’association in vitro de cellules mésenchymateuses et épithéliales conduit à la génération de germes dentaires qui préludent à celle de dents. Ces espoirs se sont manifesté récemment par la formation de dent d’urine. Cet exemple, exposé avec toute la rigueur qui s’impose dans la presse scientifique, déchaine en moi une perverse hilarité. Un
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dossier très sérieux provient d’une publication du « Cell Regeneration Journal » auquel il convient de rendre hommage (juillet 2013). Nous apprenons qu’à Canton, une équipe de l’Institut de Biomédecine et de Santé est parvenue à créer une dent à partir de cellules souches extraites de l’urine. Parmi les cellules flottant dans la vessie, certaines sont des cellules souches. Une fois ces cellules récoltées, purifiées, identifiées et mises en culture, elles sont implantées dans une autre souris. Miracle, les cellules souches issues de l’urine sont à même de former une dent. Sa structure serait comparable à une dent humaine, mais hélas les tissus qui la composent sont 30 % moins résistants. Cette publication ayant défrayé la chronique scientifique anglaise, le collègue britannique interrogé sur cette grave question par la BBC a émis de sérieuses réserves, si l’on juge en la circonstance l’émission (et peut être même la miction) d’une réponse appropriée. Ce collègue-chercheur souligne que les cellules souches de l’urine constituent une des pires sources de cellule souche car elles sont contaminées par les bactéries urinaires. L’auteur de la « découverte » originale, de son propre aveu, reconnaît que le taux de succès est fortement réduit, et que la dureté de l’émail généré par cette méthode est faible. Mais quand bien même ! Si l’on peut fabriquer une dent à partir des cellules urinaires, alors ouvrons les vannes de tous nos délires, et donnons libre cours à une ingénierie tissulaire baroque. Mais souvenons-nous que certains résultats spectaculaires, publiés dans des journaux scientifiques considérés comme sérieux, ont été entachés d’accusation de fraude scientifique ou de mise en évidence de supercheries. Elles ont conduit en Corée, par exemple, des directeurs d’équipe, auteurs de publications spectaculaires, à se suicider une fois découvertes les tricheries qui étaient à la base de leurs travaux, ou ceux de leurs collaborateurs.
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Formation continue
L’ingénierie tissulaire à toutes les sauces : un nez dans le dos Le Journal de Neurosurgery : Spine a publié ce 8 juillet 2014 l’analyse pertinente du cas suivant : une Américaine, âgée de 18 ans, fut victime d’un accident de voiture. La conséquence de cet accident fut une lésion de la moelle épinière. La jeune fille perdit toute sensibilité en dessous de la taille, ainsi que l’usage de ses jambes. Un prélèvement de la muqueuse de la cavité nasale fut effectué dans un hôpital de Lisbonne. Ce prélèvement contenait des cellules souches de neurones, ainsi que des cellules qui engainent les cellules olfactives et contribuent à la croissance de cellules nerveuses. L’explant fut inséré dans le dos de la patiente, au niveau de la vertèbre lésée, tentant ainsi une régénération qui aurait pu mener à la guérison. Aucune
amélioration n’est cependant apparue au bout de 8 ans. Au contraire, des vives douleurs se sont manifestées dans le dos de la patiente. Il fut évident qu’une masse de près de 4 centimètres de long comprimait la moelle épinière, au-dessus de la blessure originelle. Une nouvelle intervention aboutit au prélèvement d’une masse fibreuse contenant un groupe de kystes. Ceux-ci entouraient des cellules nasales indésirables, des muqueuses respiratoires, des cellules nerveuses, des fragments d’os et un épais mucus. En fait, il s’agissait d’un nez interne, doté de fonctions excrétrices et fabriquant du mucus. On n’a rien inventé depuis le roman de Nicolas Gogol intitulé Le Nez. Voilà trois brefs commentaires destinés à modérer notre enthousiasme. Nous sommes
en présence de nouveaux champs de recherche. La médecine et la dentisterie appliquée à des fins thérapeutiques ont de beaux jours devant elles. Nous sommes les apprentis sorciers de ces nouvelles technologies. Mais si l’on peut déjà tirer une conclusion, il s’avère que les résultats d’implantation de cellules souches sont encore hasardeux. Ils contribuent toutefois au tourisme de patients en mal de cellules souches, aux promesses illusoires et au nomadisme de ces malades. Ils mènent parfois à la mort de ces patients. En Chine, on a pu voir des malades misant leur argent et leur vie sur des traitements hasardeux, encore non validés par des recherches approfondies, qui entrent dans le domaine du charlatanisme et accompagnent une médecine peu scrupuleuse. Et là, notre sens de l’humour s’atrophie.
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REVUE DE PRESSE
Formation continue
Survenue d'abcès cérébraux multiples chez un patient immunocompétent à la suite d'un détartrage professionnel Multiple brain abscesses in an immunocompetent patient after undergoing professional tooth cleaning
Mots-clés
Lars-Peder Pallesen, MD ; Jochen Scharfer, MD ; Ulrike Reuner, MD ; Henry Leonardt, MD, DMD ; Kay Engellandt, MD ; Hauke Schneider, MD ; Heinz Reichmann, MD, PhD ; Volker Puetz, MD The journal of the American Dental Association, JADA 2014 ; 145(6) : 564-568
Abcès, prophylaxie, soins dentaires, microbiologie, immunologie.
Traduit de l'américain par François Montagne-Lainé, Attaché d’enseignement (Paris Descartes)
Préambule Les pathologies dentaires et leurs traitements font partie d'une variété de causes possibles pour la survenue d'abcès cérébraux.
Description du cas clinique Les auteurs rapportent le cas d'un patient qui a développé une multitude d'abcès cérébraux à la suite d'un détartrage professionnel. Les résultats d'une recherche approfondie ont conclu à l'absence de toute déficience immunitaire. Après avoir subi une intervention neurochirurgicale et un traitement inten-
sif par antibiotique local et par voie intraveineuse pendant 24 heures, le patient a été transféré dans un autre hôpital. Six mois après que le traitement a été initié, le patient présentait toujours une paresthésie modérée de la jambe gauche.
Conclusion et implications cliniques Bien que la survenue de cette complication soit rare, le détartrage professionnel doit être considéré comme une cause potentielle d'abcès cérébral, même chez des patients sains.
Note du traducteur
CONTRASTWERKSTATT/FOTOLIA
La description de ce cas présente des insuffisances. Premièrement, l'état antérieur bucco-dentaire du patient n'est pas défini avec précision. De plus, on ne dispose d'aucune information fournie par le chirurgien-dentiste ayant réalisé le détartrage, notamment sur le type d'intervention réalisée (avec ou sans curetage et surfaçage radiculaire).
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Culture et loisirs
Par Franck Garbarz
MAGIC IN THE MOONLIGHT
Alice au Sortilège du Scorpion de Jade, de Scoop à Vous allez rencontrer un bel et sombre inconnu, Woody Allen a ponctué son œuvre de magiciens, prestidigitateurs et autres médiums – bref, de ces maîtres de l'illusion qui rendent, selon le cinéaste, l'existence humaine un peu plus supportable. Comme il le dit souvent lui-même sous forme de boutade, « Dieu et la magie sont des impostures qui nous permettent de mieux nous sentir : pour réussir à se lever le matin, on doit se duper en permanence et se bercer d'illusions ». Après le très sombre Blue Jasmine, le cinéaste renoue avec l'une de ses fantaisies romantiques dont il a le secret. Au cœur de ce brillant marivaudage, sublimé par la lumière chaude et mordorée de Darius Khondji, un magicien aussi cultivé qu'ar-
D’
rogant a bâti sa réputation sur sa capacité à débusquer les imposteurs et à prédire l'avenir. Sauf qu'il n'avait pas prévu de devoir démasquer la plus charmante des diseuses de bonne aventure ! Situé dans les années 1920, époque d'insouciance propice à la création artistique et au bouillonnement intellectuel, Magic in the Moonlight réaffirme la prééminence de l'illusion sur la réalité. Car dès lors que notre prestidigitateur rationaliste et misanthrope se prend à croire – et à espérer – qu'il s'est peut-être trompé depuis toujours et qu'il existe un monde surnaturel, son système de pensée s'écroule comme un château de cartes : lui, l'irréductible pessimiste, qui ne trouvait jusquelà de réconfort que dans l'art et la philosophie, se tourne soudain vers la vie ! Mieux, il se laisse envahir par cette volup-
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Le triomphe de l'illusion
tueuse sensation qu'il estimait n'être l'apanage que des crétins et des crédules de ce monde : le bonheur. La lumière de la Côte d'Azur lui semble soudain d'une douceur enchanteresse, les parfums des fleurs
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Culture et loisirs
Un film de Woody Allen (États-Unis), avec Colin Firth, Emma Stone (Sortie le 22 octobre) enivrants et, surtout, Sophie, cette usurpatrice qu'il entendait confondre, lui apparaît comme la plus charmante des créatures. La magie existerait-elle ? Dieu aurait-il raison contre Nietzsche ? La vie, en somme, ne se résumerait donc pas à cette longue suite absurde de déconvenues et de turpitudes ? C'est alors que dans une pirouette d'une drôlerie féroce, le plus sceptique des hommes se fait le chantre du surnaturel et va jusqu'à organiser une conférence de presse pour que soient reconnus les talents extraordinaires de Sophie ! Certes, cette « parenthèse enchantée » ne durera pas. Très vite, la féerie cédera le pas à la supercherie et la finalité de la vie semblera de nouveau funeste et désespérante. Pour autant, ce délicieux interlude aura au moins permis au protagoniste, double à peine voilé du cinéaste, de découvrir l'amour. Et au spectateur de goûter à des échanges piquants et savoureux entre le véritable illusionniste et la fausse médium, dignes de Marivaux ou de Lubitsch. Si Colin Firth est épatant en magicien gonflé d'orgueil, Emma Stone pétille d'intelligence et de charme mutin. Séduit, Woody Allen l'a déjà engagée pour son prochain film… 48
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MAGIC IN THE MOONLIGHT
THE NOVEMBER MAN
Un monde désabusé
L
oin, très loin de l'univers glamour et sexy de James Bond, ce thriller politique offre une plongée sombre et désabusée dans le monde interlope de l'espionnage. Captivant comme un roman de John Le Carré, le film enchâsse avec subtilité plusieurs lignes narratives : l'irrésistible ascension d'un hiérarque russe candidat à l'élection présidentielle dans son pays, la collision entre un ex-agent de la CIA et son protégé, le complot ourdi par l'un des principaux dirigeants de l'agence et le parcours d'une jeune femme, responsable d'un centre d'accueil pour réfugiés politiques. Bien entendu, comme dans tout bon film d'espionnage, ces différents fils vont s'entremêler sans jamais que le spectateur soit perdu. Au contraire, les pièces de ce puzzle d'envergure planétaire s'assemblent peu à peu, éclairant progressivement des pans entiers d'une histoire crédible et aussi anxiogène que le monde actuel.
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Ex-007, Pierce Brosnan connaît une deuxième carrière passionnante depuis qu'il a cessé d'être au service de Sa Gracieuse Majesté ! Ici, il campe un homme endurci et brutal qui n'obéit qu'à son instinct et n'hésite pas à recourir à des méthodes peu orthodoxes. À ses côtés, Olga Kurylenko est épatante en jeune femme plus complexe qu'il n'y paraît et capable d'adopter plusieurs visages. Elle non plus n'a rien – si ce n'est le charme – de la James Bond girl qu'elle incarnait dans Quantum of Solace. Mais il faut évoquer un troisième « personnage », omniprésent, qui apporte une tonalité singulière au film : la ville de Belgrade où November Man a été tourné. Utilisant les marchés, les gares, les cafés, les restaurants et les ruelles de la capitale serbe comme autant d'espaces où se déploient les personnages, le réalisateur orchestre un savant jeu d'échecs à l'échelle d'une métropole. Au final, le résultat est à
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Culture et loisirs
PARADISE LOST
L'homme qui se prenait pour Dieu P L ARADISE OST
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THE NOVEMBER MAN Un film de Roger Donaldson (ÉtatsUnis), avec Pierce Brosnan, Olga Kurylenko (Sortie le 29 octobre) la fois palpitant et réaliste. Tout ce qu'on attend d'un grand film d'espionnage, maîtrisé et adulte.
n se souvient tous du Cartel de Medellin qui, dans les années 80, était le plus important réseau de narcotrafiquants au monde, et de sa figure tutélaire, Pablo Escobar. Premier long métrage réalisé par un comédien italien célèbre dans son pays, Paradise Lost nous ramène à cette période trouble et à la fascination qu'exerçaient les barons de la drogue sur la population locale. Plutôt que de se livrer à l'exercice souvent convenu du biopic, Andrea Di Stefano a eu l'intelligence de brosser le portrait d'Escobar à travers le regard d'un jeune homme naïf – celui, au fond, que tout un chacun pourrait adopter en rencontrant le narcotrafiquant pour la première fois. Du coup, ce film passionnant et singulier prend l'allure d'un douloureux récit initiatique et se double d'une réflexion sur la monstruosité humaine.
Un film de Andrea Di Stefano (France), avec Benicio Del Toro, Josh Hutcherson (Sortie le 5 novembre) Car s'il semble avenant et paternaliste au premier abord, Escobar est un sociopathe qui savoure sa domination sur les autres et use de son pouvoir criminel pour les asservir. Pire encore, il est tellement ivre d'orgueil qu'il finit par se prendre pour Dieu ! Et plus le jeune homme côtoie le caïd colombien, plus il ouvre les yeux sur la nature du mal absolu qu'il a face à lui. La dernière partie du film, point d'orgue de cette aventure aussi tragique que palpitante, nous cloue littéralement à notre siège. Comme à son habitude, Benicio Del Toro, qui hier incarnait le Che, prouve qu'il est l'un des acteurs les plus habités de sa génération.
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Culture et loisirs
Après Fra Angelico, le musée Jacquemart-André propose de (re)découvrir un autre grand maître de la Renaissance italienne, le Pérugin. Un peintre novateur qui exercera une influence majeure sur ses contemporains, en particulier Raphaël.
Le Pérugin, maître de Raphaël Vierge à l’Enfant, vers 1500.
© SOPRINTENDENZA SPECIALE PER IL PATRIMONIO STORICO ARTISTICO ED ETNOANTROPOLOGICO E PER IL POLO MUSEALE DELLA CITTÀ DI FIRENZE
Par Armelle Baron
LE PÉRUGIN, MAÎTRE DE RAPHAËL Musée Jacquemart-André Paris - Jusqu’au 19 janvier 2015
Sainte Marie-Madeleine, vers 1500-1502.
© COURTESY NATIONAL GALLERY OF ART, WASHINGTON
P
ourquoi associer le nom de Raphaël à celui de Pérugin dans le titre de cette exposition ? Il est vrai que Raphaël est plus connu du grand public que Pérugin, mais restons dans le domaine du plausible : aucun document n’atteste la présence de Raphaël dans l’atelier de Pérugin. En revanche, dans les années 1500, il semble que Raphaël soit redevable de l’art de Pérugin. À ce propos, il est dommage que le Mariage de la Vierge (Musée de Caen) de Pérugin, ne pouvant être présenté à Paris, n’ait pas été évoqué. Il est évident que la Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1637 du 30 octobre 2014
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© RMN-GRAND PALAIS (MUSÉE DU LOUVRE) / GÉRARD BLOT
Culture et loisirs
volumes et les jeux de lumière. Une exposition parisienne ne peut montrer des fresques, surtout s’il s’agit de celles de la Chapelle Sixtine ! En 1479, Pérugin est appelé par le Pape Sixte IV pour réaliser une partie du décor de la Chapelle Sixtine de concert avec Pinturicchio, Botticelli, Ghirlandaio et Rosselli. Le sujet qui lui est imparti est la vie de Moïse mise en comparaison avec celle du Christ. À cette époque, il réalise des portraits d’exSaint Jérôme pénitent, fin du XVe siècle.
ception comme ce chef-d’œuvre : Le portrait de Francesco delle Opere (Florence). À ce propos, on notera une certaine influence flamande dans les paysages de ses tableaux, sans doute due à la présence à Florence en 1483 du fameux triptyque Portinari, œuvre de Hugo van der Goes.
L’art de la Madone Une salle est réservée aux Madones, le thème
Apollon et Daphnis, années 1490.
Il émane de ses tableaux une tendresse particulière composition du même sujet par Raphaël conservée au musée Bréra à Milan est directement inspirée de la version normande, bien que l’artiste montre une nouvelle orientation de l’espace. Par ailleurs, une œuvre présentée au musée Jacquemart-André pose la question de l’attribution entre les deux artistes, il s’agit du retable de Fano. Cette question n’a pas encore de réponse.
Mais revenons à Pietro di Cristoforo Vannucci dit le Pérugin (1450-1523). Après des débuts à Pérouse, Pérugin est à Florence dans l’atelier de Verrocchio, orfèvre, sculpteur, peintre et dessinateur. Cet atelier est sous la protection de Laurent le Magnifique. Cette ambiance florentine a certainement influencé le jeune artiste. Il collabore à une œuvre importante commandée à son maître, La Crucifixion avec saint Jérôme et saint Antoine. Mais, rapidement, une autre influence interviendra dans l’œuvre de l’artiste, celle de Piero della Francesca dont il retiendra la pureté des 52
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© KUNSTHISTORISCHES MUSEUM VIENNA
Influences florentines
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Culture et loisirs
À lire
© SOPRINTENDENZA SPECIALE PER IL PATRIMONIO STORICO ARTISTICO ED ETNOANTROPOLOGICO E PER IL POLO MUSEALE DELLA CITTÀ DI FIRENZE
Métamorphoses
Le portrait de Francesco delle Opere, 1494.
de la Vierge et l’Enfant est récurrent chez l’artiste tout au long de sa vie. Il émane de ces tableaux une tendresse particulière qui unit la Vierge à son enfant avec une douceur tout à fait nouvelle et qui fait écho à l’attitude de l’enfant semblant quelquefois se détourner vers son avenir. L’exposition montre d’autres madones d’artistes contemporains mais Pérugin sort gagnant de cette confrontation. Dans la dernière partie de sa vie, l’artiste peindra des personnages d’une
façon beaucoup plus simple, peut-être sous l’influence de Andrea della Robbia, comme le souligne R. Longhi. De cette époque, un tableau retiendra l’attention des visiteurs, La Sainte Marie-Madeleine (Palais Pitti, Florence) se détachant sur un fond très sombre et empreinte d’un léger sfumato. À côté de ce chef-d’œuvre, deux petits tableaux d’un diptyque : Le Christ couronné d’épines et La Vierge (collection privée) illustrent à eux seuls l’immense talent de cet artiste.
« Les dieux et les hommes ont une même origine, une seule mère donna la vie à ces deux races », disait Pindare. Les auteurs de ce livre nous emmènent à la suite des peintres classiques tels Rubens, Rembrandt, Titien, Poussin... découvrir la mythologie grecque et romaine, source d’inspiration intarissable pour ces artistes. Mais, au fil de la lecture, on découvre que les peintres ont pris quelques libertés avec cette mythologie, et des contresens ou des erreurs apparaissent. Quelles en sont les causes ? Peut-être s’agit-il tout simplement de mieux servir leur propos. À l’aide d’exemples, les auteurs nous emmènent dans ce monde d’une mythologie à la carte. Jupiter prend de nombreux visages pour séduire. Ainsi, il se fera aigle pour arriver à ses fins avec Ganymède mais Rembrandt, au lieu de montrer un ravissant jeune homme, peindra un affreux bébé hurlant et grimaçant ! Autre emprunt, celui du taureau pour séduire Europe. Chez Boucher, ce sera une vision idéaliste tandis que chez Rembrandt, Europe emportée par le taureau est déjà loin. Pour séduire Léda, il sera cygne, nuage pour tenter Io, une pluie d’or pour enfanter Danaé, tandis qu’il n’hésite pas à se transformer en Diane pour séduire Callisto et devenir un satyre pour s’unir à Antiope ! Passionnant regard des artistes sur la mythologie.
LE DÉSIR ET LES DIEUX FRANÇOISE FRONTISI-DUCROUX YVES BONNEFOY JÉROME DELAPLANCHE Flammarion 256 pages - 35 euros
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© MONDIAL DE L’AUTOMOBILE ADRIEN DASTE.
Culture et loisirs
Par Benjamin et Jean-Michel Salmon
MONDIAL DE L’AUTOMOBILE 2014
Les quelques stars d’un grand cru Le Mondial 2014 vient de fermer ses portes en nous laissant de beaux souvenirs mais surtout en nous faisant entrevoir l’avenir proche. Le futur de l’auto est bien passé par Paris ! Cette édition était manifestement un grand cru avec pas moins de 250 marques venant de 17 pays, plus de 80 nouveautés, des premières mondiales et un centre d’essai pour véhicules électriques et hybrides.
C
Le marché des crossover compacts hauts de gamme est dominé par les marques
Volkswagen Passat
germaniques. Le constructeur japonais, avec son département orienté Premium que constitue Lexus, entend se positionner dans cette catégorie. Ce NX se distingue par une ligne élégante et réussie mais surtout par l’adoption de l’hybride à la place du diesel. Ce SUV compact au style presque futuriste vient concurrencer les BMW X3, Mercedes GLK et autres Audi Q3 et Q5. Il se démarque par des équipements technologiques innovants et c’est le premier modèle Lexus à proposer un moteur essence turbo. La finition F Sport reçoit une parure encore plus magnifique. Ses lignes
C’est à l’occasion de ce Mondial de l’automobile que Volkswagen a présenté sa nouvelle Passat. Figure également une version GTE à moteur hybride rechargeable développant plus de 200 ch. Cette nouvelle Volkswagen Passat n’a plus grand chose à voir avec l’ancien modèle : elle adopte la nouvelle plateforme MQB, de
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Lexus NX
dynamiques et sa motorisation hybride sans malus devraient en séduire beaucoup.
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urieusement, ce salon présentait peu ou assez peu de véhicules tout électriques, les constructeurs s’orientant davantage vers des hybrides rechargeables (Plug In). Ce système correspond actuellement au « meilleur des deux mondes ». Il constitue sans doute le compromis idéal, vu la difficulté actuelle à pouvoir recharger un véhicule 100 % électrique. D’ailleurs, plusieurs modèles parfaitement maîtrisés et aboutis ont fait l’objet d’un article dans cette rubrique tant en « Plug In » qu’en Full électrique. Parmi les nombreuses vraies nouveautés, si nous ne devions retenir que celles qui tiennent sur les cinq doigts d’une main, nous proposerions le choix suivant...
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Culture et loisirs
La branche premium du constructeur japonais Nissan a réservé aux visiteurs du Mondial une vraie surprise de taille avec un nouveau concept car : la Q80 Inspiration. Ce modèle très sculptural préfigure un nouveau vaisseau amiral pour la marque et va servir d’inspiration pour la gestation de tous ses futurs véhicules. Impossible de rester indifférent à la vue de la Q80 Inspiration, tellement cet élégant coupé en impose : 5,05 m de long, 2,03 m de large,1,35 m de haut, le tout posé sur des jantes de 22 pouces. Ses lignes sublimes rappellent beaucoup le concept Essence que nous avions eu l’occasion de photographier. Ses portes antagonistes cachent un intérieur grand luxe, avec des sièges baquets capitonnés à l’arrière. Côté motorisation, la Q80 Inspiration est animée par un V6 biturbo hybride essence-électrique qui développe une puissance cumulée de 550 chevaux. La consommation annoncée reste très raisonnable (5,5 litres aux 100 kilomètres) pour seulement 129 grammes de CO2 par kilomètre parcouru. 56
Conçue pour concurrencer les Allemandes sur le segment des berlines familiales, cette récente Jaguar bénéficie d’un nouvelle plateforme et de nouveaux moteurs. Rivale crédible des BMW Série 3, Audi A4 et Mercedes Classe C, avec ses nouveautés technologiques (reconnaissance des panneaux, contrôle de motricité, freinage d’urgence autonome, avertisseur du changement de voies), elle a de quoi séduire vu son caractère accessible… Adoptant une carrosserie en aluminium, elle n’est pas sans rappeler la XF, sa grande sœur sortie en 2008. Tout aussi raffiné, l’habitacle est surtout inspiré de la F-Type. On retrouve d’ailleurs les mêmes volant et commandes. Le choix en termes de motorisation est vaste, allant du 4 cylindres 2.0 litres diesel de 163 chevaux en passant par des bloc essence, mais aussi le 6 cylindres 3.0 litres 340 chevaux du modèle S .Tous ces moteurs seront accompagnés d’une boîte manuelle 6 rapports ou automatique 8 rapports. Enfin, cette XE est dotée d’une suspension avant à double triangulation et suspension arrière multibras intégral… Bref, une crème anglaise qui devrait prendre !
BMW Série 2 Active Tourer Du jamais vu chez ce constructeur d’outreRhin ! BMW propose un monospace compact, mais surtout, il s’agit d’une traction à l’image des Mini. Cette Série 2 Active Tourer est la première BMW à utiliser les composants de la plateforme ou plutôt du module UKL inaugurés il y a peu sur la nouvelle génération de Mini. Pas de six cylindres en ligne au catalogue… Ce monospace pro-
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pose un toit à intensité lumineuse variable et un environnement raffiné et fort bien assemblé, à l’image des autres produits de la marque bavaroise. Uniquement disponible en 5 places, ce monospace BMW privilégie l’habitabilité et la modularité avec une banquette coulissante, fractionnable et rabattable pour créer un plancher plat. Le coffre dispose de 468 l (jusqu’à 1510 l banquette rabattue) et peut s’assortir d’un hayon électrique en option. Sont proposées deux versions diesel, 216d et 218d. La première adopte un nouveau 3 cylindres turbo 1.5 de 116 ch (99 g de CO2), la seconde un 2.0 de 150 ch (109 g) plus dynamique. Toutes deux sont proposées avec une boîte manuelle à 6 rapports ou automatique à 8 vitesses.
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Infiniti Q80
Jaguar XE
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nouveaux équipements technologiques, entre autres un moteur diesel 2.0 TDI biturbo de 240 ch. La nouvelle Passat est également l’une des seules voitures de son segment à proposer une motorisation hybride rechargeable. La GTE est déclinée en berline et en break. Ce modèle sera en vente dès mars 2015 avec une autonomie de 50 km en 100 % électrique. Ce mode autorise une vitesse maximale de 130 km/h, ce qui permet un usage autoroutier. La recharge des batteries (d’une durée de deux heures et demi à quatre heures et demi) sur une prise secteur est donc réalisable pendant les heures de travail…
Notre avis Dans ce Mondial, nous avons constaté une tendance nette vers des véhicules aux connectivités plus simples et plus ergonomiques. Cette évolution vers le high-tech accessible à tous est salutaire et ne répond pas qu’à un simple phénomène de mode. Ce salon a une fois de plus confirmé sa première place mondiale par sa fréquentation. Cette vitrine de rêve est aussi un endroit exceptionnel pour appréhender les enjeux de sécurité, d’environnement et d’économie d’énergie. Plaisir, petite fierté, grande passion ou simple nécessité quotidienne pour se déplacer, l’automobile est plus que jamais indissociable de notre quotidien car elle continue à promouvoir un sentiment de liberté. Espérons que certains ne l’enfermeront pas encore davantage dans des contraintes restrictives et trop pénalisantes…
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