Reflexiones éticas en la edad pediátrica en pandemia

El día 11 de marzo de 2021 se celebró el webinar Reflexions ètiques a l’edat pediàtrica en pandèmia, en el que se llevaron a cabo reflexiones éticas sobre el afrontamiento de los niños y las familias durante la pandemia.

El objetivo de la sesión fue dar a conocer, desde la reflexión ética, las vivencias de las personas atendidas y sus familias, que han sufrido en el entorno hospitalario la situación de pandemia.

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La enfermera, la ética y la pandemia

Reflexiones éticas en la edad pediátrica en pandemia

Ponentes

Francisco José Cambra Lasaosa

Médico intensivista. Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos de Hospital Sant Joan de Déu de Esplugues de Llobregat y profesor del Instituto Borja de Bioètica.

Omar Rodríguez Forner

Enfermero jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Sant Joan de Déu de Esplugues de Llobregat.

Moderadora

Maria Padró Hernández

Enfermera. Titulada en ética aplicada a la bioética por la UAB y el Institut Borja de Bioètica.

La enfermera, la ética y la pandemia Reflexiones éticas en la edad pediátrica en pandemia

Resumen del webinar

Los niños, víctimas invisibles de la pandemia

1. Introducción

El día 11 de marzo de 2021, la Comisión Deontológica del COIB celebró un webinar en el que se abordaron cuestiones éticas relacionadas con el abordaje de la pandemia en los niños y sus familias. Se trataba de un tema que se había tratado muy poco hasta ese momento. La irrupción de la crisis sanitaria, en marzo de 2020, centró su atención en las personas mayores y más frágiles, que fueron las que resultaron más afectadas por la pandemia. Sin embargo, el impacto que ha tenido esta situación en los niños, especialmente durante el confinamiento que sufrió la población en las primeras semanas del brote, ha sido considerable, y ha comportado dilemas éticos que nos obligan a cuestionar algunas de las actuaciones que se tomaron en ese momento.

Un año después del estallido de la crisis en nuestro país y de la declaración del estado de alarma que decretó el confinamiento, con la perspectiva que da el paso del tiempo, ha sido más fácil poder captar los aciertos y los desaciertos de algunas de las medidas que se tomaron al inicio de la pandemia en la salud de los más pequeños.

En este webinar participaron un médico y un enfermero que trabajan en el ámbito pediátrico, que explicaron sus vivencias en los primeros momentos de la pandemia. Éstas fueron algunas de las cuestiones más relevantes que se trataron, que tienen una implicación ética:

• La adaptación de los recursos pediátricos durante los primeros momentos de la pandemia, para poder atender a adultos.

• La afectación de la enfermedad en las personas adultas, especialmente las mayores, y su impacto en los niños.

• El confinamiento y su impacto en el seguimiento escolar y el desarrollo social de los niños.

• La restricción de visitas a personas ingresadas en los centros hospitalarios, sociosanitarios y residenciales.

• El afrontamiento de la muerte durante la pandemia.

2. Desarrollo del webinar

La moderadora del seminario, Maria Padró Hernández, indicó que la irrupción de la pandemia de covid-19 nos ha cambiado la vida a todos. Se trataba de una enfermedad totalmente desconocida, que requería muchas camas de UCI, más de las que disponían nuestros hospitales, y que provocaba muchas defunciones, sobre todo entre las personas mayores. No se sabía qué impacto podría tener la infección en la salud de los niños.

La enfermera, la ética y la pandemia

Reflexiones éticas en la edad pediátrica en pandemia

Padró explicó que, poco después de la aparición del brote, empezó a correr la noticia de que en algunos hospitales se daban órdenes de no ingresar en la UCI personas mayores de ochenta años y, poco después, incluso se hablaba de los mayores de setenta. Sin embargo, destacó la moderadora, nadie hablaba de los niños, aunque sufrían las consecuencias: de un día para otro dejaron de ir a la escuela, dejaron de ver a sus amigos, no se podían acercar a los abuelos y, en muchos casos, no podrían volver a verlos más.

En relación con los recién nacidos, recordó que al principio de la pandemia se suscitó el debate de si los niños con madres positivas debían separarse o debía interrumpirse la lactancia materna.

La enfermera experta en bioética reconoció que “hay que reflexionar sobre el hecho de que los niños han sufrido y siguen sufriendo”, y esto hace necesario llevar a cabo “reflexiones éticas sobre el impacto de la pandemia en el contexto pediátrico.”

2.1. Testimonio de Francisco José Cambra

Francisco José Cámara Lasaosa inició su intervención haciendo un balance de los primeros momentos de la pandemia. Se enfrentaban a una enfermedad totalmente desconocida, que se contagiaba principalmente por vía aérea y afectaba a los pulmones. En las personas adultas, se manifestaba con fiebre, tos y alteraciones en la respiración, junto con fatiga, esputos y cefalea, entre otros. En un número importante de casos también se observaba una grave afectación de la inmunidad, lo que hacía que algunos pacientes desarrollaran una respuesta hiperinmune que conducía a la muerte a las pocas horas. El médico intensivista pediátrico del Hospital Sant Joan de Déu explicó que, por suerte, la enfermedad parecía tener una escasa afectación entre los niños.

Cambra destacó que se fueron familiarizando con la enfermedad sobre la marcha, y que se sentían angustiados cuando veían el aumento exponencial de casos y temían que toda la estructura sanitaria acabaría desbordando: la atención primaria, los hospitales, las unidades de cuidados intensivos...

Otra cuestión que les preocupaba eran los casos asintomáticos, lo que “añadía gravedad, porque estos enfermos podían transmitir la enfermedad y era imposible detectarlos si no se hacían screenings, a los que no teníamos acceso en aquellos momentos.” Las personas afectadas también tenían grados de afectación muy diversos. “Los enfermos sintomáticos podían tener desde una afectación muy leve a una moderada que necesitara ingreso, y un porcentaje importante adquiría una infección grave, de los cuales, entre un 10 % y un 15 % ingresaban en una unidad de cuidados intensivos y algunos de ellos morirían.”

El ponente recordó la falta de medidas de protección que se vivió al comienzo de la crisis, cuando no había mascarillas, ni gafas, ni pantallas de protección, lo que “quizás fue el primer problema ético importante.” Cambra afirmó que, “desde el principio de beneficencia, todos los sanitarios estamos obligados, y está en nuestro ADN, intentar curar y proteger a las personas a las que atendemos, pero no existía la capacidad para fabricar mascarillas. Fueron meses angustiosos y prueba de esta falta de medidas de protección para el personal sanitario fue que muchos compañeros, médicos, enfermeras, y personal de mantenimiento, de limpieza... se contagiaron.”

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El médico que intervino en el webinar explicó que otro problema importante fue la carencia de profesionales cualificados. “Faltaban enfermeras y médicos en cuidados intensivos, fundamentalmente.” Cambra recordó que en ese momento aparecieron críticas de exceso de cuidado de los profesionales de la salud. “Nada más lejos de la realidad; eso era una cuestión de operatividad, si en la primera ola se hubieran contagiado muchos profesionales después no habría habido para hacer frente a las siguientes.”

Cambra comentó que, ante la falta de especialistas del ámbito de los cuidados intensivos y de las enfermedades respiratorias, se optó por incorporar a médicos y enfermeras de otras especialidades y ubicaciones. Añadió que también hubo problemas de recursos materiales: faltaban camas, medios técnicos y ventiladores, lo que provocó una gran competencia entre los países para poder comprarlos, superando las perspectivas de fabricación.

También hubo problemas con muchos fármacos, lo que hizo que se tuvieran que racionar algunos. El ponente destacó que aquella situación “conllevó un problema ético trascendental, en el que se tuvo que valorar cuidadosamente cómo distribuir los recursos escasos para favorecer a la mayor parte de población.” Para Cámara, se adoptó entonces “una filosofía de actuación utilitarista, para intentar favorecer el máximo de personas en esta crisis. Habitualmente, para los médicos y enfermeras, la disponibilidad de recursos no determina demasiado la toma de decisiones, pero con la pandemia había que tener en cuenta que todo lo que nosotros hacíamos comportaba un gasto que podía afectar a los enfermos en el futuro.” La situación, dijo el médico durante su intervención, ha generado angustia entre los profesionales, que han tenido que soportar una considerable carga emocional.

“¿Qué hacer?”, se preguntó Cámara. “Intuitivamente, lo que todos planteamos al inicio era privilegiar a las personas con mayor esperanza de vida, pero aplicar criterios etarios puros podía ser muy duro y muy injusto. La edad no puede ser nunca el criterio exclusivo, deben utilizarse criterios como la gravedad de los síntomas, las comorbilidades y la posible reversibilidad de la situación. La toma de decisiones en este ámbito fue muy compleja e inicialmente planteamos unos criterios que se fueron cambiando sobre la marcha, para proteger al máximo número de personas.”

El médico recordó que, al inicio de la pandemia, para reducir la probabilidad de contacto de los profesionales con los aerosoles, no se recomendó la ventilación mecánica no invasiva ni la oxigenación de alto flujo. En vez de estas técnicas, se propugnó entonces la intubación precoz. Cuando se tuvieron los EPI adecuados, aquella recomendación quedó obsoleta y muchas personas ingresadas se beneficiaron de la ventilación no invasiva.

Cámara puso sobre la mesa otra cuestión con implicaciones éticas: la utilización de fármacos con poca evidencia científica para tratar la infección. En esta cuestión, afirmó, los protocolos cambiaban de un día para otro. El intensivista de Sant Joan de Déu mencionó a la cloroquina, que después ya no se utilizó más, así como el Kaletra, el remdesivir y la dexametasona, que tienen cierta utilidad. “En muchos casos, actuábamos sin suficiente evidencia científica, pero hay que tener en cuenta que se estaba trabajando en circunstancias angustiantes y, lógicamente, el objetivo era salvar el mayor número posible de vidas.”