La enfermera, la ética y la pandemia Reflexiones éticas en la edad pediátrica en pandemia

El ponente habló también sobre la restricción de las visitas, lo que supuso la incomunicación con los familiares y “la aparición de situaciones terribles, como que muchos enfermos murieron separados de sus seres queridos, algo que, evidentemente, constituye un problema ético fundamental, el equilibrio entre la autonomía y el supuesto bien común”, que parecía prevalecer en esos momentos.

Cambra explicó que, durante el primer mes de la pandemia, los hospitales pediátricos estaban bastante tranquilos, lo que contrastaba con los centros de adultos. La situación de las unidades de pediatría de los hospitales generales y la de los centros maternoinfantiles fue distinta. En el primer caso, se ocuparon total o parcialmente las camas pediátricas, mientras que, en el segundo, se reservaron para atender a niños que, en muchos casos, procedían de hospitales generales que habían reconvertido los recursos pediátricos para atender a adultos con covid.

Esta situación, explicó el ponente, supuso molestias para las familias y los niños, así como para los profesionales que fueron trasladados a otra ubicación, incluso a centros que se encontraban en otras poblaciones. Así, por ejemplo, los intensivistas pediátricos nos incorporamos a los equipos de medicina de adultos. “Pocos niños enfermaban y, la mayor parte de quienes lo hacían, no necesitaban ingresar en cuidados intensivos y, por ello, plantearon la posibilidad de utilizar los cuidados intensivos pediátricos para atender a adultos afectados por covid u otras patologías seleccionadas.”

“¿Era éticamente correcto que un enfermo adulto fuera llevado a un centro pediátrico?”, se preguntó Cambra. “Realmente, esto rompía un esquema clarísimo de actuación.”

La afectación de la covid en los niños era, en general, totalmente diferente a la de los adultos. El ponente explicó que veían a muy pocos niños con problemas respiratorios, la mayoría de ellos leves y fáciles de manejar. Relató algunos casos de niños que, después de pasar la infección con síntomas leves o incluso sin síntomas, desarrollaron un cuadro inflamatorio grave, lo que les sorprendió.

De las 51 personas que atendieron a su unidad, 35 fueron adultos, de los que treinta presentaban distrés respiratorio agudo y cinco, neumonía. Los 16 pacientes restantes fueron niños, cuatro de ellos con neumonía, que evolucionaron bien. “El niño que iba mal tenía una patología de base muy importante, la infección por covid tuvo un papel muy poco importante”, afirmó Cambra, quien añadió que doce niños presentaron inestabilidad hemodinámica grave, pero tuvieron una buena respuesta. “En 48 horas, los niños estaban bien y les pudimos dar de alta con rapidez.”

Durante su charla, el médico intensivista destacó que, en ese contexto, se planteaba el reto de poder evitar que la atención pediátrica se viera resentida. “Todos [los centros] disminuían los procesos electivos y también disminuyeron las urgencias. Los servicios de urgencias de los hospitales pediátricos tenían una situación muy poco comprometida, porque tuvimos pocos casos de bronquiolitis, a diferencia de otros años, quizás por un desplazamiento del propio coronavirus, por las medidas de aislamiento o por el uso de la mascarilla. Pero, aunque no ingresaban muchos niños en aquellos momentos, teníamos situaciones comprometidas: se habían resentido los programas de trasplante infantil, de rehabilitación de enfermedades de pacientes reumáticos y traumatológicos, la asistencia psiquiátrica...”

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Cambra también afirmó que todavía era pronto para poder conocer el impacto de la pandemia en la salud de los niños, aunque afirmó que tenía constancia de que se habían diagnosticado tardíamente cuadros neoplásicos y se habían retrasado intervenciones quirúrgicas. “Ha habido un menoscabo de la calidad de vida de nuestros pequeños enfermos que se tiene que tener muy en cuenta.”

El médico intensivista reconoció que la restricción del contacto físico era una medida razonable para evitar la propagación de la infección, pero supuso “consecuencias emocionales a medio y largo plazo”. Cambra afirmó que “no se han cumplido las necesidades de los niños, en relación con lo que preconiza la OMS.” La limitación de la movilidad de los niños “ha propiciado [la aparición de] alteraciones psicológicas importantes, y ya se está viendo una sobrecarga de patología psiquiátrica, sobre todo en adolescentes, en estos momentos.” Cambra añadió que la pandemia y las medidas que se han aplicado para combatirla “puede haber dado una atención subóptima, en relación con el niño sano, que puede acarrear problemas por las carencias importantes durante todo este tiempo.”

Otro aspecto que trató el intensivista de Sant Joan de Déu fueron los efectos de la escolaridad discontinua y del aislamiento social, que “supone gravísimos problemas: la exposición a la violencia familiar, el incremento de la posibilidad de sufrir malos tratos, el uso desmedido de las pantallas...” También era necesario tener en cuenta “el estrés familiar y la precariedad económica que generan las medidas de confinamiento, que ha comportado más víctimas y un desequilibrio importante y un consecuente debate moral.”

Cambra terminó su intervención haciendo una advertencia. Aunque esta pandemia ha afectado muy poco a los niños, esto no quiere decir que no pueda ocurrir lo mismo en el futuro. Ahora, la enfermedad “es más leve entre los niños, no sabemos muy bien por qué; existe una diferente expresión de los receptores donde se puede enganchar el virus. La microbiota infantil puede ser más rica, puede haber reacciones beneficiosas con algunas vacunas que recibe el niño, el contacto con otros coronavirus más benignos que éste. La respuesta innata, no inmunomediada, la que tenemos todos nosotros, puede ser mejor en niños, no está intervenida por el contacto con ningún antígeno.” Sin embargo, “las próximas pandemias podrían afectar a niños y adultos, y habrá que estar preparados, plantear vacunas para cuando aparezcan, tener capacidad para disponer de estructuras para mejorar la asistencia primaria, las camas de hospitalización y las de intensivos, tener personal capacitado y brindar el apoyo emocional necesario. Necesitaremos dispositivos de vigilancia epidemiológica, transparentes en la transmisión de la información, y la utilización de big data para combinar datos más allá de las fronteras, sobre todo en el ámbito pediátrico, que permitan tomar decisiones refrendadas científicamente, bien fundamentadas.”

2.2. Testimonio de Omar Rodríguez

El enfermero Omar Rodríguez Forner empezó su intervención recordando que en 2020 se celebró el bicentenario del nacimiento de Florence Nightingale, la madre de la enfermería moderna, que fue pionera en la adopción de medidas de higiene ámbito sanitario. Por este motivo, la OMS declaró en 2020 año internacional de las enfermeras y comadronas, “aunque no se pudo celebrar como nos hubiera gustado.”

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Rodríguez explicó que “la ética del cuidado es el alma de la profesión enfermera” y añadió que el cuidado no es un protocolo, sino que se trata de “crear una relación terapéutica que tiene como base el concepto que [las personas somos seres relacionales, que necesitamos el contacto y la relación con los demás, identificando nuestras necesidades, diferenciando el cuidado y la preocupación, y la atención hacia las personas con las que no tenemos vínculos de unión.” Todo ello implica priorizar “el sentir sobre el razonar, y dar la relevancia justa a los sentimientos y al cariño.”

El enfermero pediátrico del Hospital Sant Joan de Déu destacó que “la dimensión ética y la humanización del cuidado enfermero y de la salud tiene cada día más importancia.” Según dijo Rodríguez durante el webinar, las enfermeras, como agentes morales, responsables del cuidado, “tenemos una responsabilidad ética y legal de nuestras acciones en el ejercicio de roles profesionales que nos compiten. Para Leinenger, el cuidado es la esencia y el fenómeno central de la enfermería, que debe ser valorizado en todas las áreas de su ámbito profesional, y Watson enfatiza que el cuidado percibe los sentimientos del otro y reconoce su condición de persona única.”

A continuación, Rodríguez dio la definición legal de la enfermera especialista en pediatría, que es “el profesional capacitado para proporcionar cuidados de enfermería especializados de forma autónoma, durante la infancia y adolescencia, a todos los niveles de atención, incluyendo la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la asistencia al recién nacido, al niño o al adolescente sano o enfermo y su rehabilitación, dentro de un equipo multiprofesional, en colaboración con enfermeras especialistas de otros ámbitos.”

A continuación, el ponente hizo un repaso a la historia para concluir que “los hospitales de hoy en día se han hecho más humanos, más cercanos y más fáciles para el niño ingresado y su familia.” Rodríguez mencionó a varios autores que han estudiado los efectos del ingreso hospitalario en los niños y del impacto que comporta en su salud mental la separación de los padres. El enfermero de la UCI pediátrica de Sant Joan de Déu hizo referencia a la aprobación, en 1986, de la Carta europea de los derechos de los niños hospitalizados, que recoge el derecho de los niños y niñas a recibir la mejor asistencia posible, a evitar ingresos no necesarios, a tener el acompañamiento de los padres o de las personas que los sustituyen, a recibir información según su edad, a ser tratados con tacto, educación y comprensión, a preservar su intimidad, a recibir cuidados por parte de personal cualificado, a poder tener juguetes adecuados para su edad y poder seguir con la escolarización.

Rodríguez explicó que durante los primeros momentos de la pandemia el acompañamiento a los niños hospitalizados se limitó a una persona y se redistribuyeron las salas de espera de los hospitales. El ponente añadió que la irrupción del brote de covid-19 también supuso la priorización de la patología crónica y ocasionó retrasos diagnósticos, aunque se intentó mantener el seguimiento del niño tratado en el hospital mediante la utilización de plataformas virtuales.

La pandemia, dijo Rodríguez durante el webinar, implicó la puesta en marcha de protocolos de telemedicina y la disminución de la actividad quirúrgica no urgente. También supuso la restricción de las visitas de los hermanos, abuelos o amigos y la reducción o

La enfermera, la ética y la pandemia Reflexiones éticas en la edad pediátrica en pandemia anulación de las actividades para los niños hospitalizados, como las visitas de payasos, las sesiones de musicoterapia y arteterapia, las actuaciones, los talleres, las celebraciones, etc.

Otra consecuencia de la pandemia que mencionó el enfermero de Sant Joan de Déu fue la anulación de los encuentros en las salas de espera de los familiares de niños hospitalizados, especialmente los que sufrían enfermedades crónicas o que llevaban mucho de tiempo ingresados. En neonatología hubo restricciones de acceso y, “por ejemplo, el método piel con piel, que es básico para el recién nacido prematuro, que permite que el padre y la madre puedan estar en el box con el bebé, se restringió a un solo progenitor.” También se restringió el acceso de la familia al bloque quirúrgico con el niño, antes de las intervenciones quirúrgicas.

Rodríguez comentó que en el Hospital Sant Joan de Déu se sectorizaron los espacios, separando las áreas para atender a enfermos con covid del resto. Los profesionales de estas dos áreas tampoco se mezclaron. También se propició el teletrabajo, siempre que se podía, y se cambiaron horarios de trabajo para evitar contagios entre determinados profesionales. La formación, siguió explicando el enfermero, se registraba de forma escrupulosa y se informaba a diario a todos los profesionales sobre cómo estaba evolucionando la pandemia y los nuevos protocolos y directrices que iban saliendo.

El impacto de esa crisis en los profesionales fue considerable. “Los profesionales tenían ganas de colaborar y, al mismo tiempo, mucho miedo por no saber qué pasaba y por no tener directrices claras.” Rodriguez recordó que “muchas organizaciones ofrecieron [en el hospital] ayuda logística, parking para los trabajadores, dietas para facilitar las horas de trabajo, alojamiento para quienes no podrían volver a casa porque tenían familiares de riesgo...”

El ponente relató que, enseguida, los profesionales del centro recibieron apoyo psicológico, y destacó la implicación de todos los servicios de apoyo del Hospital. “Los laboratorios, la farmacia, los servicios de mantenimiento, de informática, de comunicación, de compras y fungibles, los equipos de limpieza, y otros han estado involucradas en todo momento tanto con enfermos con covid como con el resto de los niños hospitalizados. También los fisioterapeutas, los trabajadores sociales, los psicólogos, los voluntarios...”

Rodríguez explicó que casi a diario se actualizaban los protocolos, que se resumían con algoritmos, pósteres, vídeos e infografías, en los que se explicaban las medidas de protección y las novedades clínicas y de tratamiento farmacológico. “Hicimos simulaciones de traslado a un hospital libre de covid y, si venía un enfermo positivo, [establecimos los circuitos] por dónde tenía que pasar, cómo manipular y transportar las muestras...”

En el Hospital Sant Joan de Déu “se garantizó que desde el ingreso el niño y el adolescente estuvieran acompañados, que se pudieran comunicar con el exterior a través de móviles y tabletas. Disponían en todo momento de distracción a través de televisión, libros y objetos personales.” Rodríguez también destacó que pudieron realizar seguimiento telemáticamente de los niños con enfermedades crónicas. “Cuando pasen estos meses habrá que ver hasta qué grado se pudo dar respuesta a todo este tipo de enfermedades.” También se potenció la atención a domicilio.

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Rodríguez manifestó que las primeras oleadas de la pandemia han tenido un fuerte impacto en la salud mental de niños y adolescentes. “Nos encontramos con un aumento de los trastornos de la conducta alimentaria, intentos autolíticos, alteraciones del comportamiento... Los niños y los adolescentes están viviendo algo que nadie esperaba y ahora tenemos en el Hospital un gran número de ingresos de niños con trastornos de la conducta.”

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