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 Nausea e vomito (frequenti ma spesso transitori), coliche biliari (per contrazione dello sfintere d’Oddi), atonia intestinale e stipsi, quest’ultima molto frequente e difficile da trattare. Utili i lassativi emollienti e stimolanti subito prima e durante la terapia. Sono tre gli antagonisti ad azione periferica dei recettori μ degli oppioidi, il Metilnaltrexone Relistor, il Naloxegol Moventig e la Naldemedina Rizmoic 200 μg approvati dalla FDA per il trattamento della stipsi indotta da oppioidi (The Med. Letter, 7;2018).  Ritenzione urinaria, diminuzione della libido e/o impotenza.  Disturbi del SNC, sedazione, euforia, sonnolenza, capogiri, apatia e confusione mentale, esacerbazione del morbo di Parkinson.  Dipendenza fisica e sindrome da sospensione anche per terapie di sole due settimane.  Miosi, aumento dei livelli di prolattina e riduzione degli ormoni sessuali con riduzione della funzionalità sessuale e della libido, infertilità, disturbi dell’umore e riduzione della massa ossea (The Med. Letter, 7;2018).  Reazioni allergiche e prurito, trattabile con Naloxone o Droperidolo. Non etichettare il paziente come allergico ai narcotici se l’unico sintomo è il prurito, perché è solo un effetto collaterale legato alla liberazione di istamina.

Codeina, Morfina e Meperidina causano più frequentemente questa pseudoallergia (Milks, Current Therapy 2012).  Iperalgesia indotta da oppioidi. Una controversa condizione nella quale i pazienti trattati con alte dosi di oppioidi hanno un peggioramento del dolore che non può essere attenuato con aumento di farmaco, ma solo con la riduzione della dose, con la totale sospensione o passaggio ad altro oppioide (The Med.

Letter-TG 11, 7; 2013). Non ci sono evidenze che confermino l’idea popolare che i benefici di una terapia a lungo termine superino i rischi e questo è particolarmente importante nei pazienti non tumorali. Vi sono più morti in nord America da prescrizione di oppioidi che da Eroina e Cocaina insieme, per questo sono in atto campagne di sensibilizzazione per ridurne la prescrizione (Dhalla, BMJ 343, 5142; 2011). Di fatto, una recente ricerca ha dimostrato una mortalità raddoppiata o triplicata in caso di uso cronico di oppioidi, specie se in corso di terapia con >200 mg/die equivalente di morfina (House, Current Therapy 2017). Non c’è molta differenza fra i vari prodotti, quando somministrati in dosi equivalenti, tuttavia il paziente può tollerare un prodotto meglio di un altro. La dose iniziale ragionevole per un paziente di 70 Kg è equivalente a 10 mg di Morfina (The Med. Letter, 7;2018). È richiesta estrema cautela in caso di morbo di Addison, ipotiroidismo, anemia, ipovolemia, asma, malnutrizione, ipertensione endocranica e traumi cranici (possono aumentare la pressione liquorale), epatopatie e neonati.

Tab. 1.3.1 Confronto fra i principali analgesici stupefacenti a parità di analgesia Dose parenterale (mg) Dose os (mg) Inizio azione min Durata az. h

Morfina 10

60 Fentanil 0,1 — Fentanil Patch 0,25/h — Idrocodone — 30 Meperidina Codeina 75 60 300 120

Idromorfone 1,5

7,5 Metadone 10 15 Pentazocina 30 50 Oxicodone — 20 15-30 5-10

10-45 15-30 15-30 30-60 <20 30-60 4-6 1-2 72 3-4 2-4 4-6 2-4 6-8 3 4-6