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IMMUNIZZAZIONE
18
Le Immunoglobuline sono di origine umana mentre i Sieri sono di origine animale, quindi più antigenici e determinano frequentemente malattia da siero. Dopo la somministrazione di Immunoglobuline occorre attendere 3-10 mesi prima di somministrare il vaccino.
a) Immunoglobuline specifiche:
Tetano: Tetanus gamma f 2 mL = 250-500 U.I. vedi cap 59 par 10 Pertosse: vedi cap 59 par 4; Morbillo: vedi cap 64 par 3; Rosolia: vedi cap 64 par 4; Parotite: vedi cap 64 par 7; Sensibilizzazione Rh: Immunorho f 300 μg. Dosaggio 1 f entro 72h dal parto o dall’aborto, vedi cap 21 par 9; Epatite virale B: Igantibe f 3-5 mL, vedi cap 44; Citomegalovirus: Megalotect vedi cap 64 par 13; Varicella-Zoster: Varitect (non in commercio in Italia) f ev, vedi cap 64 par 2. Per la trattazione delle varie immunoglobuline specifiche vedi relativi capitoli nella seconda parte del testo. Nelle situazioni in cui non siano disponibili immunoglobuline umane si ricorre a immunoglobuline di cavallo: Siero anticarbonchioso, Siero antiofidico, Siero antirabbico, Siero antigangrena gassosa, ecc.
b) Immunoglobuline policlonali aspecifiche:
Pentaglobin f ev 50 mg/mL. Indicate e approvate dalla FDA nelle immu‑ nodeficienze primarie e secondarie, leucemia linfatica cronica, nella malattia di Kawasaki, nella porpora idiopatica trombocitopenica, infezione pediatrica da HIV, trapianto allogenico di midollo osseo. Sono usate comunemente ma non approvate dalla FDA nella miastenia gravis, sindrome di Guillan Barrè, neuropatia motoria multifocale, polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica e profilassi della GVHD. Effetti collaterali, in particolare nello shock tossico: necrosi tubulare acuta, sindrome da meningite asettica, ostruzione centrale della vena retinica, infarto miocardico, tromboembolie e rischio di grave reazione anafilattica in caso di deficienza da IgA (Teltscher, Current Therapy 2009). Contengono per lo più IgG con tracce di IgM e IgA. Hanno un’emivita di 21 gg. Le più recenti sono esenti dal rischio di trasmettere malattie virali. Sono state approvate dalla FDA anche per via sottocutanea Vivaglobin (The Med. Letter 1258; 2007).
2. IMMUNIZZAZIONE ATTIVA: LE VACCINAZIONI
Per approfondire www.cdc.gov/vaccines/ Fondamentale, prima di vaccinare, verificare l’anamnesi per allergie, in par‑ ticolare ai componenti dell’uovo e di altri vaccini, tipo gelatine e Neomicina (vedi tab 18.2.2). Se dei vaccini con virus vivi non vengono somministrati lo stesso giorno occorre poi attendere 30 gg. Dovrebbero inoltre essere somministrati 2 sett prima o 3 mesi dopo qualsiasi somministrazione di immunoglobuline (Chary, Current Therapy 2010). Per pazienti immuno‑ compromessi o in gravidanza sono sconsigliati i vaccini, specialmente se con virus vivi anche se in condizioni estreme possono essere presi in consi‑ derazione (vedi cap 86 par 23) (Chary, Current Therapy 2010). Nei bambini considerare sempre l’età minima prima della somministrazione perché può variare da vaccino a vaccino.
Tab. 18.2.1 Vaccinazioni nei bambini: età minima
(Jacobson, Current Therapy 2011)
Colera Difterite, Pertosse, Tetano Encefalite Giapponese Epatite A Epatite B Febbre Gialla Febbre Tifoide Haemophilus influenzae Influenza attenuato Influenza trivalente inattivato Meningococco vac coniugato Meningococco vac polisaccaridico Morbillo, Rosolia, Parotite (MMR) Papillomavirus Polio Pneumococco vac. coniugato Pneumococco vac. polisaccaridico Rabbia Rotavirus Varicella 1 anno 4-6 sett 3 anni 12 mesi dalla nascita 9 mesi 3 anni 6 sett 5 anni 6 mesi 11 anni 2 anni 12 mesi 9 anni 4-6 sett 6-8 sett 2 anni 12 mesi 6 sett 12 mesi
Tab. 18.2.2 Controindicazioni
Assolute permanenti
deficit immunologici primitivi e gravi malattie anergizzanti (Hodgkin, leucemie ecc) malattie autoimmuni cardiopatie scompensate diabete scompensato
Relative al vaccino
l’allergia alle proteine dell’uovo controindica: antiparotitico antiinfluenzale antimorbilloso febbre gialla l’allergia alla Neomicina: morbillo antipolio
Assolute transitorie
malattie febbrili acute malattie infettive convalescenza terapia cortisonica o immunosop‑ pressiva
la gravidanza controindica: antirosolia tutti i vaccini con virus vivi le convulsioni controindicano: antipertossica eczemi, dermatiti controindicano: anti TBC antivaiolosa la diarrea controindica: antipolio
Pazienti da non considerare immunodepressi e che possono ricevere un vaccino vivo: pazienti in terapia con Prednisone < 20 mg/die pazienti in terapia steroidea da < 2 settimane pazienti in terapia steroidea intrarticolare pazienti asintomatici con HIV e CD4 < 200. Disponibili associazioni di vaccini che permettono di ridurre il numero di somministrazioni anche se talvolta creano un’incidenza di febbre leggermente superiore (The Med. Letter 1156; 2003), l’Infanrix-Hexa, Tetravalente Infanrix Hepb: difterite, tetano, pertosse (acellulare) ed epatite B. La FDA ha approvato due vaccini trivalenti (tetano, difterite e pertosse acellulare) da impiegare in adolescenti e adulti Adacel (non in commercio in Italia) e Boostrix.
Tab. 18.2.3 Suggerimenti OMS
Età Vaccinazione Obbligatorietà o raccomandazione
> 6 gg antiepatite B 1 mese antiepatite B
nati da madre HBsAg+ come sopra 3 mesi antipolio obbligatoria difterica‑antitetanica obbligatoria antipertossica non obbligatoria 4-5 mesi antipolio obbligatoria antidifterica‑antitetanica obbligatoria antipertossica non obbligatoria 6 mesi antiepatite B nati da madre HBsAG + antidifterica‑antitetanica solo se il programma antipertossica comprende l’antipertossica 10-12 mesi antipolio obbligatoria antidifterica‑antitetanica obbligatorie 13-15 mesi antivaricella non obbligatoria 15 mesi antimorbillo altamente raccomandata antirosolia raccomandata specie per le femmine antiparotite da considerare con favore 18 mesi antidifterica‑antitetanica‑ solo se il programma antipertossica comprende l’antipertossica 3 anni antipolio obbligatoria 6 anni antidifterica‑antitetanica obbligatorie 10 anni antirosolia nelle femmine, anche se già vaccinate al 15º mese < 21 anni antitubercolare (BCG) obbligatoria per soggetti a rischio > 2 anni antipneumococcica raccomandata in soggetti a rischio (splenectomia; deficit dell’immunità aspecifica).
Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2017-2019
Per approfondire www.salute.gov.it Il Calendario vaccinale, incluso nel Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2017-2019, approvato in Conferenza Stato-Regioni con Intesa del 19 gennaio 2017, è stato inserito nel DPCM sui Livelli essenziali di assistenza (LEA). Il decreto vaccini ha successivamente reso obbligatorie per i minori di 16 anni dieci delle vaccinazioni e ne ha fortemente raccomandate quattro ad offerta attiva e gratuita. Ma nel PNPV 2017-2019 sono altresì indicate in offerta attiva e gratuita anche le vaccinazioni antipapilloma virus (HPV) negli undicenni e anti-meningococcica tetravalente ACWY nell’adolescenza, che ovviamente mantengono il loro importante ruolo all’interno di una cornice di offerta vaccinale che mira alla protezione della popolazione fino all’età avanzata, sia attraverso i richiami periodici sia mediante vaccinazioni raccomandate specificatamente per l’anziano. Sono offerte gratuitamente e attivamente dal Servizio sanitario nazionale (SSN) le seguenti vaccinazioni:
Bambini da zero a 6 anni
- Anti-difterica: ciclo di base 3 dosi nel primo anno di vita e richiamo a 6 anni (obbligatoria per i nati dal 2001) - Anti-poliomielite: ciclo di base 3 dosi nel primo anno di vita e richiamo a 6 anni (obbligatoria per i nati dal 2001) - Anti-tetanica: ciclo di base 3 dosi nel primo anno di vita e richiamo a 6 anni (obbligatoria per i nati dal 2001) -Anti-epatite virale B: 3 dosi nel primo anno di vita (obbligatoria per i nati dal 2001)
- Anti-pertosse: ciclo di base 3 dosi nel primo anno di vita e richiamo a 6 anni (obbligatoria per i nati dal 2001) - Anti-Haemophilus influenzae tipo b: 3 dosi nel primo anno di vita (obbligatoria per i nati dal 2001) - Anti-meningococcica B: 3 o 4 dosi nel primo anno di vita, a seconda del mese di somministrazione della prima dose (fortemente raccomandata per i nati a partire dal 2017) - Anti-rotavirus: 2 o 3 dosi nel primo anno di vita, a seconda del tipo di vaccino (fortemente raccomandata per i nati a partire dal 2017) - Anti-pneumococcica: 3 dosi nel primo anno di vita (fortemente raccomandata per i nati a partire dal 2012) - Anti-meningococcica C: 1° dose nel secondo anno di vita (fortemente racco‑ mandata per i nati a partire dal 2012) - Anti-varicella: 1° dose nel secondo anno di vita e 2° dose a 6 anni (obbligatoria per i nati dal 2017) - Anti-morbillo: 1° dose nel secondo anno di vita e 2° dose a 6 anni (obbligatoria per i nati dal 2001) - Anti-parotite: 1° dose nel secondo anno di vita e 2° dose a 6 anni (obbligatoria per i nati dal 2001) - Anti-rosolia: 1° dose nel secondo anno di vita e 2° dose a 6 anni (obbligatoria per i nati dal 2001)
Adolescenti
- Anti-difterica: richiamo (obbligatoria per i nati dal 2001) - Anti-poliomielite: richiamo (obbligatoria per i nati dal 2001) - Anti-tetanica: richiamo (obbligatoria per i nati dal 2001) - Anti-pertosse: richiamo (obbligatoria per i nati dal 2001) - Anti-HPV per le ragazze e i ragazzi (2 dosi nel corso del 12° anno di vita) - Anti-meningococcica tetravalente ACWY135 (1 dose)
Adulti
- Anti-pneumococcica nei 65enni - Anti-zoster nei 65enni - Anti-influenzale per tutte le persone oltre i 64 anni.
Categorie a rischio
Il PNPV 2017-2019 prevede anche l’offerta a diverse categorie di persone sulla base dell’esistenza di determinate condizioni di rischio.
Vaccinazioni obbligatorie da zero a 16 anni
Il decreto vaccini ha aumentato il numero di vaccinazioni obbligatorie per i minori da zero a 16 anni, estendendole da 4 a 10 in base all’anno di nascita. La vaccinazione per la varicella è obbligatoria soltanto per i nati a partire dal 2017.
Tab 18.2.4 Vaccinazioni obbligatorie da zero a 16 anni
(www.salute.gov.it al 1/2018)
Vaccinazione \ Anno 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
anti‑poliomielitica X X X X X X X X X X X X X X X X X anti‑difterica X X X X X X X X X X X X X X X X X anti‑tetanica X X X X X X X X X X X X X X X X X anti-epatite B X X X X X X X X X X X X X X X X X anti‑pertosse X X X X X X X X X X X X X X X X X anti-Haemophilus tipo b X X X X X X X X X X X X X X X X X anti-morbillo X X X X X X X X X X X X X X X X X anti‑rosolia X X X X X X X X X X X X X X X X X anti‑parotite X X X X X X X X X X X X X X X X X anti-varicella X
Sorveglianza delle Malattie Prevenibili da Vaccino
Per molte patologie (ad esempio, pertosse, infezioni invasive da pneumococco) è stata dimostrata una quota importante di sotto-notifica/sotto-diagnosi, che non permette un’analisi di qualità del reale impatto della vaccinazione. Il Ministero della Salute sottolinea, quindi, l’importanza della sorveglianza come strumento di monitoraggio locale e nazionale, e non come mero atto amministrativo. Per tale motivo deve essere potenziato il sistema di segnalazione delle malattie infettive, garantendo uno strumento uniforme di registrazione digitalizzata tempestiva delle notifiche sull’intero territorio regionale, mediante il ricorso, da parte delle Regioni che non abbiano ancora provveduto, al sistema di segnalazione web denominato PREMAL - attualmente in corso di sperimentazione - incardinato all’interno del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS), e destinato a diventare, con provvedimenti in via di perfezionamento, collettore nazionale per tutte le segnalazioni di malattie infettive, o, in alternativa, garantendo che i dati di notifica possano essere convogliati nel sistema PREMAL.
Obblighi per i genitori
I genitori hanno l’obbligo di tutelare la salute dei figli e, di conseguenza, di garantire la migliore protezione nei confronti di malattie per la cui prevenzione sono disponibili vaccini efficaci e sicuri, attenendosi al Calendario vaccinale nazionale approvato dal Ministero della Salute, che viene definito tenendo conto delle evidenze scientifiche disponibili, della situazione epidemiologica del Paese e dei dati di sicurezza ed efficacia dei vaccini approvati dall’Agenzia Europea per i Medicinali (EMA). Allo stesso tempo, i genitori devono rispettare le vigenti leggi che prevedono le vaccinazioni obbligatorie.
Obblighi per i medici
I medici hanno l’obbligo di attenersi al codice deontologico e, per quelli dipendenti da pubbliche amministrazioni, di rispettare i termini del contratto stipulato con le strutture del servizio sanitario. Ne consegue che hanno l’obbligo di promuovere attivamente le vaccinazioni inserite nel Calendario vaccinale nazionale approvato dal Ministero della Salute. Hanno, altresì, l’obbligo di informare correttamente i genitori su rischi e benefici della vaccinazione e della mancata vaccinazione, sulla base delle evidenze scientifiche e attenendosi alle indicazioni emanate a livello nazionale, promuovendo la cultura vaccinale nelle famiglie e nei soggetti canditati alla vaccinazione.
Obblighi per le scuole
L’articolo 1 del D.P.R. 26 gennaio 1999, n. 355, recante “Regolamento recante modificazioni al D.P.R. 22 dicembre 1967, n. 1518, in materia di certificazioni relative alle vaccinazioni obbligatorie” stabilisce che: “I direttori delle scuo‑ le e i capi degli istituti di istruzione pubblica o privata sono tenuti, all’atto dell’ammissione alla scuola o agli esami, ad accertare se siano state praticate agli alunni le vaccinazioni e le rivaccinazioni obbligatorie, richiedendo la presentazione da parte dell’interessato della relativa certificazione, ovvero di dichiarazione sostitutiva, comprovante l’effettuazione delle vaccinazioni e delle rivaccinazioni predette, accompagnata dall’indicazione della struttura del Servizio sanitario nazionale competente ad emettere la certificazione”. Nel caso di mancata presentazione della certificazione o della dichiarazione di cui al comma 1, il direttore della scuola o il capo dell’istituto comunica il fatto entro cinque giorni, per gli opportuni e tempestivi interventi, all’azienda unità sanitaria locale di appartenenza dell’alunno ed al Ministero della sanità. La mancata certificazione non comporta il rifiuto di ammissione dell’alunno alla scuola dell’obbligo o agli esami. È fatta salva l’eventuale adozione da parte dell’autorità sanitaria di interventi di urgenza ai sensi dell’art. 117 del D.Lgs 31.3.98, n. 112.”.
Obblighi per le Aziende Sanitarie Locali
Il citato DPR n. 355/1999 prevede che l’azienda USL di appartenenza dell’alunno che risulta non vaccinato metta in atto gli opportuni e tempestivi interventi di recupero, quali l’offerta attiva delle vaccinazioni non effettuate e la comunicazione dello stato vaccinale al pediatra di libera scelta per un’adeguata promozione, oltre a attivare un contatto informativo con la famiglia dell’alunno.
Soggetti ad aumentato rischio
(1) (2) (3) (4) ^^ (6) ^ (5) ***** (6)^ (7)
> 64 anni
50-64 anni
19-49 anni
1 dose dTpa**** ogni 10 anni PCV+PPSV
Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2017-2019
www.salute.gov.it ) (
12°-18° anno
6° anno
15° mese
13° mese
11° mese
7° mese
6° mese
5° mese
4° mese
3° mese
0gg-30gg
dTpaIPV
DTPa*** IPV MPRV
MPRV
DTPa IPV Ep B Hib PCV
DTPa IPV Ep B Hib PCV
DTPa IPV Ep B Hib PCV
EpB-EpB* oppure MPR + V Men ACWY coniugato
oppure MPR + V Men C§
Tab 18.2.5
Vaccino
DTPa** IPV Epatite B Hib Pneumococco MPRV MPR Varicella Meningococco C Men B
Men B
Men B
Men B
Meningococco B*^ (8) (9) (10)
1 dose all’anno 1 dose#
HPV°: 2-3 dosi (in funzio ‑ ne di età e vaccino) (11)
Rotavirus## (due o tre dosi a seconda del tipo di vaccino)
HPV Influenza Herpes Zoster Rotavirus Epatite A Cosomministrare nella stessa seduta Somministrare in seduta separata Vaccini per categorie a rischio
PCV = Vaccino pneumococcico coniugato PPSV = Vaccino pneumococcico polisaccaridico MenC = Vaccino contro il meningococco C coniugato MenB = Vaccino contro il meningococco B HPV = Vaccino contro i papillomavirus Influenza = Vaccino contro l’influenza stagionale Rotavirus = Vaccino contro i rotavirus Ep A = vaccino contro il virus dell’epatite A
:
Legenda
IPV = vaccino antipolio inattivato Ep B = vaccino contro il virus dell’epatite B Hib = Vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae tipo b DTPa = vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare dTpa = vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare, formulazione per adulti dTpa-IPV = vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare e polio inattivato, formulazione per adulti MPRV = Vaccino tetravalente per morbillo, parotite, rosolia e varicella MPR = Vaccino trivalente per morbillo, parotite, rosolia V = Vaccino contro la varicella
Note:
*) Nei figli di madri HBsAg positive, somministrare entro le prime 12-24 ore di vita, contemporaneamente alle Ig specifiche, la prima dose di vaccino. Il ciclo va completato con la 2a dose a distanza di 4 settimane dalla prima; a partire dalla 3° dose, che deve essere effettuata dal 61° giorno, si segue il calendario con il vaccino combinato esavalente.*^) Pur lasciando ai decisori territoriali la valutazione finale della schedula migliore in funzione dell’offerta vaccinale locale e delle sue tempistiche, si ritiene utile suggerire uno schema di inserimento della vaccinazione anti-meningococcica B. La sequenza di vaccinazione raccomandata è la seguente (i giorni sono ovviamente indicativi e non cogenti):- Esavalente + Pneumococco ad inizio 3° mese di vita (61° giorno di vita)- Meningococco B dopo 15 giorni (76° giorno)- Meningococco B dopo 1 mese (106° giorno)- Esavalente + Pneumococco dopo 15 giorni, ad inizio 5° mese di vita (121° giorno)- Meningococco B dopo 1 mese, ad inizio 6° mese di vita (151° giorno)- Esavalente + Pneumococco a 11 mesi compiuti- Meningococco B al 13° mese- Meningococco C, sempre dopo il compimento dell’anno di vita**) La terza dose va somministrata ad almeno 6 mesi di distanza dalla seconda.***) La quarta dose, l’ultima della serie primaria, va somministrata nel 5°-6° anno di età. È possibile anche utilizzare dai 4 anni la formulazione tipo adulto (dTpa) a condizione che i genitori siano adeguatamente informati dell’importanza del richiamo all’adolescenza e che siano garantite elevate coperture vaccinali in età adolescenziale.****) I successivi richiami vanno eseguiti ogni 10 anni. *****) In riferimento ai focolai epidemici degli scorsi anni, si ritiene opportuno, oltre al recupero dei soggetti suscettibili in questa fascia di età (catch-up) anche una ricerca attiva dei soggetti non vaccinati (mop-up).^) Soggetti anamnesticamente negativi per varicella. Somministrazione di due dosi di vaccino a distanza di ≥ 1 mese l’una dall’altra.^^) Bambini che inizino la vaccinazione nel corso del secondo anno di vita devono eseguire due dosi; qualora iniziassero nel corso del terzo anno è sufficiente una dose singola.L’offerta di una dose di PCV contenente un numero di valenze maggiore è fortemente raccomandata a bambini mai vaccinati o che abbiano in precedenza completato il ciclo di vaccinazione con PCV7. Nel caso si tratti di bambini in condizioni di rischio sono raccomandate due dosi. §) Dose singola. La vaccinazione contro il meningococco C viene eseguita per coorte al 13°-15° mese di vita. Per la seconda coorte a 12-14 anni, si raccomanda che una dose di vaccino Men ACWY coniugato sia effettuata sia ai soggetti mai vaccinati in precedenza, sia ai bambini già immunizzati nell’infanzia con Men C o Men ACWY. Nei soggetti a rischio la vaccinazione contro il meningococco C può iniziare dal terzo mese di vita con tre dosi complessive, di cui l’ultima, comun ‑ que, dopo il compimento dell’anno di vita.°) Somministrare due dosi a 0 e 6 mesi (vaccino bivalente tra 9 e 14 anni; vaccino quadrivalente tra 9 e 13 anni); tre dosi ai tempi 0, 1, 6 (bivalente) o 0, 2, 6 mesi (quadrivalente) nelle età successive.°°) Vaccinare con il vaccino stagionale, i soggetti a rischio previsti dalla Circolare Ministeriale.#) Somministrazione raccomandata a una coorte di soggetti di 65 anni di età.##) Raccomandato in offerta universale, co-somministrabile con tutti gli altri vaccini previsti per i primi mesi di vita.
Vaccinazioni per soggetti ad aumentato rischio (per i dettagli si rimanda alle apposite sezioni del Piano)
(1) dTpa: numero di dosi a seconda che si tratti di ciclo di base o di booster; per le donne, al terzo trimestre di ogni gravidanza (idealmente 28a settimana)(2) Epatite B: 3 Dosi, Pre Esposizione (0, 1, 6 mesi) 4 Dosi: Post Esposizione (0, 2, 6 sett. + booster a 1 anno) o Pre Esposizione imminente (0, 1, 2, 12)(3) Hib: per soggetti a rischio di tutte le età mai vaccinati in precedenza - numero di dosi come da scheda tecnica a seconda dell’età(4) PCV: fino ai 5 anni, poi PCV/PPSV(5) MPR: 2 dosi ad almeno 4 settimane di distanza; a seconda dell’età e dello stato immunitario nei confronti della varicella, è anche possibile la co-somministrazione del vaccino trivalente MPR con quello monovalente contro la varicella o l’impiego del tetravalente MPRV(6) Varicella: 2 dosi ad almeno 4 settimane di distanza; a seconda dell’età e dello stato immunitario nei confronti di morbillo, parotite e rosolia, è anche possibile la co-somministrazione del vaccino monovalente contro la varicella con quello trivalente MPR o l’impiego del tetravalente MPRV(7) Ai soggetti ad aumentato rischio offrire, meningococco ACYW e meningococco B - numero di dosi come da scheda tecnica a seconda dell’età(8) HPV: tutte le età come da scheda tecnica - numero di dosi come da scheda tecnica a seconda dell’età(9) Influenza: tutte le età come da scheda tecnica - numero di dosi come da scheda tecnica a seconda dell’età(10) Herpes zoster: a partire dai 50 anni di età(11) Epatite A: numero di dosi come da scheda tecnica
Vaccini e Viaggi
Per approfondire i vaccini richiesti nei vari paesi del mondo si può visitare il sito del CDC wwwnc.cdc.gov/travel o il sito dell’OMS www.who.int o il sito del ministero italiano www.salute.gov Gli Uffici di Sanità Marittima Aerea e di Frontiera (USMAF e relative Unità territoriali) del Ministero della Salute effettuano la somministrazione ai viaggiatori internazionali della vaccinazione contro la febbre gialla (antiamarillica) e di altre vac‑ cinazioni, in relazione alla destinazione e della tipologia del viaggio. Nei casi di controindicazioni temporanee o permanenti alla somministrazione della vaccinazione antiamarillica, obbligatoria per l’accesso a determinati Paesi e/o territori, gli USAMF rilasciano un certificato di esenzione dalla vaccinazione ai viaggiatori che debbano recarsi in tali zone. I dati del richie‑ dente vengono verificati mediante documento di identità e registrati, previo consenso al trattamento e alla comunicazione dei dati sull’applicativo NSISUSMAF. In caso di minore, la richiesta deve essere effettuata dai genitori o dagli esercenti la facoltà genitoriale. Della vaccinazione viene rilasciata apposita certificazione su modello internazionale a firma del Medico di Porto/Aeroporto.
Polio
Dichiarata, dall’OMS, eliminata nella Regione Europea dal giugno 2002. Tuttavia lo stato di area polio-free è stato messo in discussione nel 2010 per la segnalazione di circa 500 casi confermati di poliomielite da virus selvaggio di tipo 1 verificatisi in quattro paesi della Regione Europea dell’OMS (Kazakhstan, Russia, Taji‑ kistan e Turkmenistan). Obbligatoria in tutti i bambini > 6 settimane ripe‑ tuto a 1-2 e 6-18 mesi. Dall’agosto 2002 vengono impiegati solo virus uccisi im e il vaccino Salk ha sosti‑ tuito completamente il Sabin. Dose: vedi tab 18.2.5. Può dare reazioni in caso di allergia alla Streptomicina, alla Polimixina B o Neomicina (Chary, Current Therapy 2010).
Aspetti Clinici 18.2.1 JAMA http://com4pub.com/qr/?id=266 WHO http://com4pub.com/qr/?id=267
Pneumococco
Per approfondire The Med. Letter 1402; 2013 Lo Pneumococco determina ogni anno Aspetti Clinici 18.2.2 negli USA 3.000 casi di meningite,
JAMA http://com4pub.com/qr/?id=268 50.000 di sepsi, 500.000 polmoniti e 7
WHO http://com4pub.com/qr/?id=269 milioni di otiti medie (60%). Esistono, in commercio, due tipi di vaccino: 1) Coniugato, è di recente introdu‑ zione. Il tipo 13-valente sostituisce il precedente eptavalente. Prevenar13. Indicato in tutti i bambini da 2 mesi a <6aa e negli adulti ≥50aa (The Med. Letter 1402; 2013). È molto efficace nel prevenire la meningite e la sepsi, ma meno l’otite. Dose: 1 dose al 2°, 4°, 6° mese ripetibile al 12°-15° mese (The Med. Letter 1345; 2010). Tutti i bambini <5aa che hanno completato il ciclo di immunizzazione con l’ep‑ tavalente dovrebbero ricevere una dose di richiamo con il nuovo vaccino (The Med. Letter 1345; 2010). Consigliato negli immunodepressi ≥19aa vaccinati con 23-valente (The Med. Letter 1402; 2013). 2) Polisaccaridico: Pneumovax Indicazioni: > 65 anni tutti (non tutti concordano) e > 2 anni (in associa‑ zione al precedente) se c’è elevato rischio di infezioni pneumococciche
(asplenia, anemia falciforme, sindrome nefrosica, insufficienza renale cronica, morbo celiaco, immunodepressione, cardiopatie o pneumopatie o epatopatie croniche, diabete mellito) (vedi cap 39 par 7). Può essere asso‑ ciato al vaccino antinfluenzale. Effetti collaterali: febbre, reazione locale, raramente provoca reazioni anafilattiche. Controindicazioni: gravidanza, sindrome nefrosica. Da ripetere soltanto nei pazienti a rischio dopo 5 anni (3 anni se di età < 10 anni). Protegge verso il 60-70% delle forme invasive della malattia. Dose 0,5 mL im, richiamo ogni 5-6aa (3aa se di età <10aa).
Meningococco
Il Meningococco causa 120.000 casi all’anno (negli USA 2.000) con una mortalità del 10% per la meningite ed arriva al 40% per la meningococcemia con una disabilità permanente nel 20% tipo sordità, danno neurologico ed amputazione di arti (The Med. Letter-TG 10, 4; 2012). I sierogruppi responsabili della maggior parte delle infezioni sono 5: A, B, C, Y, e W-135. Il sierogruppo A è la causa più frequente nell’Africa subsahariana, ma è rara negli USA dove sono invece più comuni i sierogruppi B, C e Y. Indicazioni alla vaccinazione: Le nuove linee guida non raccomandano la vaccinazione di routine nei bambini tra 2 mesi e 10 anni di età se non in presenza di un aumentato rischio o persistente rischio di malattia meningococcica invasiva (AAP, Pediatrics doi: 10.1542, 1383; 2014). Sono considerati ad alto rischio i bambini con deficit del complemento, asplenia funzionale o anatomica, residenti o in viaggio in zone endemiche o in comunità esposte a epidemia meningococcica. Disponibili diversi tipi di vaccino: 1) Vaccino coniugato con la tossina difterica Menveo, per sierogruppi A, C, Y, W-135. Impiegabile tra i 9 mesi (Menveo) o i 2 (Menactra) e i 55 anni (Overturf, Current Therapy 2015). Preferito, salvo controindicazioni specifiche, per via della migliore risposta cellulo mediata (AAP, Pediatrics doi: 10.1542, 1383; 2014). Unica somministrazione alla dose di 0,5 ml (Chary, Current Therapy 2010). Gli adolescenti devono essere immunizzati a partire dall’età di 11-12 anni, con un richiamo a 16 anni; se la prima dose viene somministrata fra 13 e 15 anni, il richiamo andrebbe fatto tra 16 e 18, mentre se la prima dose è somministrata dopo i 16 anni, il richiamo non serve. Per i bambini immunizzati tra i 2 mesi-6 anni, il richiamo andrebbe somministrato dopo 3 anni e ripetuto dopo ogni 5 anni (AAP, Pediatrics doi: 10.1542, 1383; 2014) 2) Vaccino polisaccaridico non coniugato contenente polisaccaridi capsulari del gruppo A, C, Y, W-135: Mencevax ACWY Induce livelli anticorpali protettivi in oltre il 90% in 7-10 gg. Durata di azione 3-5 anni. Impiegabile > 2 anni (Overturf, Current Therapy 2015). 3) Vaccino polisaccaridico non coniugato combinato di gruppo C. È effica‑ ce in ogni fascia di età e ha una durata di 10 anni. Associato con anatossina difterica Menjugate: somministrabile > 2 mesi di vita. In tre dosi < 12 mesi e in unica dose > 12 mesi. Associato con anatossina tetanica Neisvac:som‑ ministrabile > 2 mesi di vita. In due dosi < 12 mesi e in unica dose > 12 mesi. 4) Disponibile da pochi anni il vaccino rivolto contro il sottogruppo B, Bexsero, e Trumenba indicato per gli adolescenti e nei giovani adulti di 10-25 anni ad aumentato rischio di contrarre la malattia meningococcica (The Med. Letter 3; 2016). Nei soggetti esposti, finché non saranno disponibili vaccini migliori, si impiegheranno antibiotici tipo Rifampicina, Ciprofloxacina o Ceftriaxone o Azitromicina.
Haemophilus Negli USA sono disponibili tre vaccini equivalenti: Hibtiter (l’associazio‑ ne, con legame covalente, con la tossina difterica forma un polisaccaride più efficace), Pedvaxhib (associato alle proteine della membrana esterna del
meningococco) e Acthib (associato alla tossina tetanica). Può essere asso‑ ciato fino a 5 vaccini: tetano, difterite, pertosse e polio. Pentavac. Disponi‑ bile in associazione al vaccino per l’epatite B: Procomvax (entrambi non in commercio in Italia). In Italia è disponibile Infanrix Hexa nel quale è coniugato al tossoide tetanico e contiene anche antiepatite B, antipolio, anti difterite, tetano e pertosse. Indicato nei neonati, anche se non consigliato prima delle 6 settimane, e nei bambini < 13 mesi ad alto rischio, dopo i 7 mesi non è richiesta l’intera dose e oltre i 13 mesi il rischio è inferiore e, nel caso non siano stati in precedenza vaccinati, è sufficiente una singola dose. Oltre i 5 anni non è indicato per il basso rischio di malattia. Esistono tre tipi di vaccino (HibTiter, Pedvax-HIB e
Aspetti Clinici 18.2.3 ACTHIB) equivalenti e intercambia‑
CDC http://com4pub.com/qr/?id=270 bili, consistenti in polisaccaridi cap‑
CDC http://com4pub.com/qr/?id=271 sulari o suoi oligomeri. Le dosi si fanno a 2°-4° e 6° mese. È efficace nel 93-100% dei casi. Effetti collate‑ rali: cefalea, febbre, malessere, irrita‑ bilità, crisi di pianto, perdita dell’ap‑ petito, vomito, diarrea, rash.
Papilloma virus
La maggior parte delle infezioni sono innocue e di breve durata, ma alcune possono persistere e causare il carcinoma intraepiteliale (CIN) e il cancro cervicale invasico. Il tumore della cervice è quindi una complicanza non frequente delle infezioni persistenti da HPV e richiede circa 10 anni o più per svilupparsi (Kitchener BMJ 347, f4781:2013). Considerato che il 40% delle donne contrae l’infezione entro 16 mesi dall’inizio dell’attività sessuale e che nessun vaccino previene la comparsa di tumori se somministrato dopo aver contratto l’infezione, la vaccinazione è raccomandata di routine nei bambini di 11-12 aa. Consigliata comunque la vaccinazione anche successivamente all’esposizione all’HPV per prevenire coinfezioni di eventuali altri tipi (The Med. Letter-tg 10, 4; 2012). Gardasil, vaccino quadrivalente ricombinante, approvato dalla FDA, nei soggetti di entrambi i sessi tra i 9-26 aa o comunque prima del 1° rapporto sessuale che è di solito quello a maggior rischio (The Med. Letter, 11; 2015). 3 dosi a 0, 2 e 6 mesi. Agisce contro i tipi 6, 11, 16, 18 e in malattie come verruche genitali, lesioni precancerose cervicali, vaginali e vulvari, carcinoma della cervice e anale, neoplasie intraepiteliali grado 2 e 3, vulvari, vaginali e anali (The Med. Letter-TG 1359; 2011). Controindicato in gravidanza (The Med. Letter-TG 10, 4; 2012). Da valutarne la durata in assenza di richiamo. L’FDA ha approvato il Cervarix vaccino ricombinato solo per HPV tipo 16 e 18 per le donne tra i 9 e i 25 aa(The Med. Letter-TG 10, 4; 2012). 3 dosi a 0,1 e 6 mesi.
Encefalite giapponese
Si tratta di una rara malattia virale (Flavivirus) trasmessa dalle zanzare. Si verifica prevalentemente in Asia e nel pacifico occidentale. Dato che il rischio di malattia è basso, 1% degli infettati e
Aspetti Clinici 18.2.4 gli effetti collaterali del vaccino pos‑
CDC http://com4pub.com/qr/?id=272 sono essere seri, è consigliato riser‑
JAMA http://com4pub.com/qr/?id=273 vare la vaccinazione per i viaggiatori che soggiornano almeno un mese in India o Sud-est asiatico con intensa attività all’esterno e nelle zone rurali nel periodo da maggio a settembre. Il rischio aumenta in vicinanza del‑ le piantagioni di riso. È disponibile all’estero un vaccino derivato dal cervello di topo Je-Vax. Controindicato in gravidanza e nel primo anno di vita (Chary, Current Therapy 2010). Recentemente è stato approvato dalla FDA un nuovo vaccino inattivato Ixiaro molto più tollerato e sicuro che ha sostituito presto il precedente
(Zuckerman, Current Therapy 2019). Somministrabile in pazienti ≥ 17 aa in 2 dosi distanti 28 gg (The Med. Letter 1321; 2009).
Rotavirus
Il vaccino, derivato da scimmia Rhesus Rotaschield, con virus attenuati vivi è stato ritirato dal commercio negli USA nel ’99, perché provocava intussuscezione (1/10.000) (vedi cap 47 par 11) . Il Rotateq, vaccino orale vivo, riassortante umano-bovino, somministrato in 3 dosi ad intervalli di 4-10 sett. Iniziato entro 90 gg dalla nascita è stato efficace nel prevenire la Aspetti Clinici 18.2.5 gastroenterite grave senza aumentare CDC http://com4pub.com/qr/?id=274 il rischio di intussuscezione. Rotarix, WHO http://com4pub.com/qr/?id=275 vaccino orale vivo attenuato, richiede una somministrazione in meno dopo ≥ 4 sett ma contiene un numero minore di sierotipi virali (The Med. Letter 1293; 2008). Nuovi vaccini sono sotto studio e sembrano molto promettenti.
Encefalite da puntura di zecca
Per approfondire Lindquist, Lancet 371, 1861; 2008 Causata dai Flavivirus, simile a quelle trasmesse dalle zanzare (come la Febbre Gialla, l’Encefalite Giapponese, la Febbre del West-Nilo e il Den‑ gue), è riscontrabile in Europa. L’incubazione è di 4-28 gg dalla puntura, che, nel 30% dei pazienti, non viene notata. Non esiste una terapia specifica, ma è disponibile un vaccino, Ticovac f pediatriche per bambini 1-16 anni e f adulti > 16 anni, costituito da virus TBE coltivati su cellule embrionali di pollo e inattivati con Formaldeide (Lindquist, Lancet 371, 1861; 2008); seconda dose dopo 1-3 mesi e terza entro 5-12 mesi dalla seconda, richiami entro 3 anni e quindi ogni 3-5 anni, può dare una lieve reazione febbrile (Lindquist, Lancet 371, 1861; 2008). Le Ig post immunizzazione non sono consigliate (Lindquist, Lancet 371, 1861; 2008).
Tab. 18.2.6 Principali vaccini consigliati per i viaggiatori
(Chary, Current Therapy 2010)
- Epatite A - Meningococco - Tifo - Rabbia - Epatite B - Febbre gialla - Poliomielite - Encefalite giapponese
Antrace o Carbonchio vedi cap 59 par 23 Colera vedi cap 59 par 8 Difterite vedi cap 59 par 16 Epatite virale A vedi cap 44 Epatite virale B vedi cap 44 Febbre gialla vedi cap 64 par 11 Influenza vedi cap 64 par 6 Leptospirosi vedi cap 59 par 17 Morbillo vedi cap 64 par 3 Parotite vedi cap 64 par 7 Pertosse vedi cap 59 par 4 Peste vedi cap 59 par 15 Rabbia vedi cap 64 par 9 Rosolia vedi cap 64 par 4 Tetano vedi cap 59 par 10 Tifo vedi cap 59 par 5 Tubercolosi vedi cap 59 par 13 Vaiolo vedi cap 90 par 6 Varicella vedi cap 64 par 2
