Farmaci impiegati........................................................................ »

Gli ACE inibitori e gli ARB sono in questi pazienti meno efficaci. Sono preferibili valori inferiori al solito e < 130 mmHg per la sistolica.  Ipertensione associata a ipertrofia prostatica: α bloccanti tipo Doxazosin e Tamsulosina.  Ipertensione associata a disturbi vasomotori da menopausa: Clonidina e a agonisti centrali. Sconsigliati i vasodilatatori.  Ipertensione associata a glaucoma: β bloccanti e diuretici.  Ipertensione associata a sinusite e rinite: α agonisti centrali.  Ipertensione associata a tremore: β bloccanti e calcioantagonisti.  Ipertensione associata a osteoporosi: diuretici tiazidici.  Ipertensione associata a Ciclosporina: calcioantagonisti diidropiridinici.

2. FARMACI IMPIEGATI

Oltre i farmaci ad azione ipotensiva occorre ricordare l’utilità di altri farmaci per le patologie associate quali iperlipemie, diabete, vasculopatie, nefropatie ecc. Gli inibitori delle HMG-CoA reduttasi sarebbero efficaci anche nei pazienti ipertesi non ipercolesterolemici (ASCOT-LLA Trial, Lancet, 361, 1149, 2003). Nella scelta del farmaco verranno tenuti presenti, oltre il costo, eventuali patologie associate che possono condizionare indicazioni e controindicazioni (vedi sopra). È opportuno iniziare con un solo farmaco a basso dosaggio. La monoterapia è sufficiente nel 35-50% dei casi. I dosaggi dei relativi farmaci saranno individualizzati caso per caso. Taluni pazienti che rispondono in maniera non soddisfacente o non tollerano un dato farmaco possono presentare invece una favorevole risposta a un altro farmaco. Per anni sono state criminalizzate le associazioni fisse ma recentemente sono state rivalutate perché meno costose e meglio accettate dal paziente per la maggiore praticità. Si preferisce iniziare una terapia secondo la regola ABCD. A = ACE-inibitori e ARB, B = β-bloccanti, C = calcioantagonisti, D = diuretici. Anche se in base al tipo di paziente può variare, es C e D sono preferibili nei pazienti con bassa renina, come africani o anziani (≥ 55 aa) (Ritter, BMJ 342, 1673; 2011). Se è stata iniziata una monoterapia con C o D oppure con A si può associare l’altra classe e se necessitano di 3 farmaci consigliati A+C+D (Krause, BMJ 343, 4891; 2011). I B sono da riservare ai casi con altre indicazioni oltre l’ipertensione o in associazione (Ritter, BMJ 342, 1673; 2011). Non utilizzare insieme ACE inibitori e ARB per il trattamento ipertensivo perché non è una delle associazioni più razionali (Krause, BMJ 343, 4891; 2011).

DIURETICI Impiegati da oltre 40 anni (vedi cap 9). Preferibili i tiazidici, che hanno un’azione diuretica più debole, tipo l’Idroclorotiazide (12,5-25 mg/die) a breve azione e il Clortalidone (50 mg/die) a lunga azione (The Med. LetterTG 10,5; 2012). Recentemente AIFA ha inserito un’avvertenza riguardo un aumentato rischio di tumore cutaneo non melanoma (TCNM) (carcinoma a cellule basali, carcinoma a cellule squamose) con esposizione a dosi cumulative crescenti di idroclorotiazide (HCTZ) (http://www.agenziafarmaco.gov.it// sites/default/files/NII_Idroclorotiazide_17.10.2018.pdf). L’impiego di diuretici drastici, tipo la Furosemide, non presenta vantaggi rispetto ai sopracitati diuretici, va quindi riservato a quei pazienti che non si sono giovati della loro somministrazione o con ridotto filtrato glomerulare. La Torasemide ha un’emivita più lunga e una migliore biodisponibilità rispetto alla Furosemide (Murashima, Current Therapy 2010). Riducono la volemia e, in terapia cronica, le resistenze periferiche e l’osteoporosi. Utili nelle ipertensioni sistoliche. È dimostrato che riducono morbidità, stroke, scompenso cardiaco e mortalità cardiovascolare (Murashima, Current Therapy 2010). Sono infatti la classe di farmaci più efficace nel prevenire lo scompenso cardiaco da ipertensione (Ritter, BMJ 342, 1673; 2011). Preferibili, se la terapia è da iniziare o da modificare, diuretici tipo tiazidi, come Clortalidone 12,5-25 mg/die oppure Indapamide 2,5 mg/die, rispetto a un tiazidico convenzionale (Krause, BMJ

343, 4891; 2011). Lo Spironolattone (meno potente) viene riservato alle forme con iperaldosteronismo o quando si voglia avere un risparmio del potassio. Di solito non viene usato da solo ma in associazione con altri diuretici più potenti. Come gli altri risparmiatori di potassio non va associato agli ACE-inibitori. I diuretici sono efficaci da soli nel 50% dei pazienti con ipertensione lieve ma, per i loro effetti collaterali, il loro impiego è di solito in associazione ad altri farmaci e quindi a dosaggi inferiori (Murashima, Current Therapy 2010). Nei pazienti ipertesi e diabetici, in assenza di altre comorbidità, l’uso di diuretici e β bloccanti dovrebbe essere evitato (vedi cap 66 par 5). Particolarmente efficaci negli anziani, obesi, diabetici, pazienti con eccesso di sodio nella dieta, nella razza nera, nei fumatori, nell’insufficienza renale cronica. Possono causare iponatremia, ipocalcemia e iperuricemia. Il trattamento dell’ipopotassiemia indotta da diuretici ne aumenta l’efficacia.

β BLOCCANTI

Impiegati nella terapia dell’ipertensione da oltre 30 anni. Esistono varie ipotesi per spiegare il loro meccanismo d’azione nell’ipertensione: a) rendono più sensibili i barocettori; b) bloccano la liberazione di renina; c) hanno azione centrale; d) determinano autoregolazione alla diminuzione della gittata; e) provocano depressione della contrattilità miocardica. Sono da molti preferiti perché inducono meno alterazioni metaboliche e sono più efficaci, eccetto negli anziani, fumatori e nella razza nera se associati ai diuretici. Nelle ipertensioni lievi sono efficaci da soli nel 50% e associati ai diuretici nel 75%. Non dovrebbero essere la terapia iniziale in caso di ipertensione non complicata. Sono particolarmente indicati:  se è associata angina o precedente  nelle terapie dialitiche croniche infarto miocardico  quando altre terapie hanno fallito  se è associata tachicardia  nei giovani  nelle ipertensioni nefrovascolari  in caso di emicrania, ansia, gotta,  nelle ipertensioni maligne glaucoma e tremore. Per le controindicazioni e la trattazione dei β bloccanti vedi cap 7. Non è stata dimostrata una significativa differenza fra i vari tipi di β bloccanti anche se quelli con attività simpaticomimetica intrinseca sembrano non interferire con il metabolismo dei grassi, tra i più impiegati l’Atenololo Tenormin, per la lunga durata di azione e per la selettività, dose 1/2-1 cps/die. Associati ai diuretici possono ridurre la mortalità negli ipertesi anziani, sono utili nell’infarto miocardico e nello scompenso cardiaco ma poco utili nelle ipertensioni sistoliche dato che la bradicardia tende a far aumentare la pressione sistolica. In commercio vi sono molte confezioni contenenti l’associazione β bloccante e diuretico. I vantaggi dell’impiego di queste confezioni è la riduzione del numero di compresse che il paziente deve assumere, lo svantaggio è che i due farmaci sono in rapporto fisso. Possono essere impiegati anche farmaci α-β bloccanti in rapporto di azione α/β = 1/3: Labetalolo Trandate cpr 100-200 mg, f ev 100 mg. Impiegato sia nelle terapie croniche (1-2 cps/8h) che nelle crisi ipertensive (specie se da sospensione di Clonidina), 200 mg diluiti in 200 mL di glucosata al 5% da infondere in base alla risposta ottenuta. Carvedilolo Carvipress cpr 25 mg, farmaco simile al precedente ma con rapporto di azione α/β = 1/9. Sembrano avere minori effetti collaterali (Murashima, Current Therapy 2010). I β bloccanti possono essere utili anche nei pazienti giovani ansiosi con sindrome del cuore ipercinetico (Graham, Current Therapy 2019); quelli non selettivi, come il Propranololo, possono essere utili nel tremore essenziale e nelle emicranie perché bloccano i recettori β2; i β1 selettivi sono preferibili nelle patologie broncospastiche polmonari, nelle patologie vascolari periferiche, nel diabete mellito. Ricordare che ad alte dosi nessun β bloccante rimane selettivo. I β bloccanti non selettivi sono sconsigliati nei diabetici in terapia insulinica perché possono mascherare i sintomi ipoglicemici. I β bloccanti non hanno un effetto sinergico con gli ACE inibitori, ARB e α2 stimolanti (Prisant, Current Therapy 2009). L’associazione α2 stimolanti e

β bloccanti aumenta la pressione e una sospensione rapida di uno dei due causa un’elevazione importante della pressione per una vasocostrizione non bilanciata recettore α indotta. L’associazione con Verapamil o Diltiazem può causare scompenso cardiaco, bradicardie estreme e un blocco della conduzione (Prisant, Current Therapy 2009). Molta attenzione è richiesta nel ridurre (14 gg) i β bloccanti nei pazienti coronaropatici (Prisant, Current Therapy 2009).

ANTAGONISTI DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA

 Per approfondire Ritter, BMJ 342, 1673; 2011; The Med. Letter-TG 10, 5; 2012 Utile controllare, dopo l’inizio della terapia, renina e Aldosterone per eventuali diagnosi differenziali (nel caso di livelli elevati di quest’ultimo consultare la sezione nel capitolo dello scompenso cardiaco) (vedi cap 31 par 1) (Ritter, BMJ 342, 1673; 2011). Vengono distinti in:

a) Inibitori dell’enzima di conversione da angiotensina I a II (ACEinibitori).

Impiegati da oltre 20 anni, prevengono la conversione dell’Angiotensina I in Angiotensina II ma quest’ultima può venire sintetizzata anche da altri enzimi che non vengono bloccati dagli ACE-inibitori. Diminuiscono la secrezione di Aldosterone e la ritenzione di sodio e acqua. Sono dotati di azione centrale e periferica sulle bradichinine, ne inibiscono la degradazione e, secondo alcuni, si verificherebbe una maggiore disponibilità di prostacicline con il blocco dell’enzima convertente. Normalmente non sono più efficaci dei diuretici e dei β bloccanti ma sono utili nei casi in cui questi sono controindicati (diabetici, gravidanza, iperuricemici, dislipidemici e asmatici) o in associazione a questi. Sono particolarmente utili in pazienti con bassa frazione di eiezione cardiaca o insufficienza renale cronica o postinfartuali (The Medical Letter, 10;2017). Nei pazienti con associata angina riducono la frequenza di infarti e di morti (The Med. Letter-TG 10, 5; 2012). Nei neri, anziani e pazienti affetti da sola ipertensione sistolica hanno, a differenza dei diuretici, una risposta inferiore (The Med. LetterTG 10, 5; 2012). Da soli sono efficaci nel 50% dei casi. L’efficacia dei vari prodotti è simile, cambia solo la durata di azione ed è indipendente dai valori di reninemia. Di solito (Lisinopril, Captopril, Enalapril) vengono rimossi con l’emodialisi.

Tab. 32.2.1 Profarmaco Inizio Azione

Picco Azione (h)

Durata Azione (h)

Dose media(mg)

Captopril NO 15-30min 1-2 6-10 100 Enalapril SÌ 1-2h 4-8 18-30 20 Lisinopril NO 1h 2-4 18-30 10 Pentapril SÌ ½ h 2-3 10-18 750 Ramipril SÌ ½-1h 3-8 24-36 20 Alacepril SÌ ½ h 2-3 6-10 50 Quinapril SÌ 1h 2-4 18-30 20

Effetti collaterali (ridotti a bassi dosaggi): febbre, rash cutanei (10%), alterazioni dell’appetito e del gusto (7%), questi ultimi più rari con l’Enalapril e il Lisinopril perché non contengono gruppi sulfidrilici rispetto al Captopril, aumento della creatininemia, ipotensione posturale, soprattutto alla prima somministrazione, che può essere particolarmente severa entro 2 ore dalla prima dose, agranulocitosi (0,3%), sindromi nefrosiche (1,2%), glomerulonefriti membranose, prurito (2%), eruzioni cutanee, ridotta secrezione di aldosterone con iperpotassiemia (non associare potassio o risparmiatori di questo ma diuretici d’ansa), vertigini, cefalea, depressione, astenia, nausea, diarrea, crampi muscolari, aumento degli enzimi epatici, ittero, pancreatite, edema angioneurotico (più frequente nella razza nera e meno frequente con gli agonisti competitivi dell’Angiotensina II) (Ritter, BMJ 342, 1673; 2011), tosse secca dal 15% (non

dose dipendente) al 30% più frequentemente in donne non fumatrici e con familiari di origine cinese. La tosse può impiegare fino a 4 settimane per regredire dopo la sospensione (Hill, Current Therapy 2012). Sconsigliati nelle ipertensioni nefrovascolari da stenosi bilaterale delle arterie renali o monolaterale in monorene o vasculopatia renale diffusa, compressione dell’arteria renale nel rene policistico, per il rischio di insufficienza renale acuta (Ritter, BMJ 342, 1673; 2011). Controindicati anche in gravidanza, per il rischio di malformazioni fetali, ipoplasia cranica facciale, ritardo intrauterino, idramnios, dotto di Botallo pervio e per un’aumentata mortalità fetale (Ritter, BMJ 342, 1673; 2011). Nei pazienti anziani, disidratati o in terapia con FANS possono determinare insufficienza renale acuta, i FANS possono inoltre ridurre il loro effetto ipotensivo. Sconsigliati in pazienti con storia di angioedema (Ritter, BMJ 342, 1673; 2011). L’intensità degli effetti collaterali, tipo la tosse, non è correlata al dosaggio, aumentare quindi le dosi prima di ritenerli inefficaci. Non provocano impotenza, né faticabilità, né alterazioni del metabolismo degli zuccheri e dei grassi.

Tab. 32.2.2 Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensima (ACE-inibitori) (The Med. Letter 10,5; 2012)

Farmaco*

Alcune formulazioni orali

Dosaggio giornaliero di mantenimento

Categoria d’uso in gravidanza

Benazepril1 5-10 mg 10-80 mg in 1 o 2 dosi D

Cibacen 5-10 mg (10-40 mg in 1 o 2 dosi) Captopril1 25-50 mg 12,5-150 mg in 2 o 3 dosi C/D (50-150 mg in 2 o 3 dosi) Enalapril1 5-20 mg 2,5-40 mg in 1 o 2 dosi C/D

Enapren 5-20 mg (10-40 mg in 1 dose) Fosinopril1 20 mg 10-80 mg in 1 o 2 dosi C/D

Eliten 10-20 mg (10-40 mg in 1 dose) Lisinopril1 5-20 mg 5-40 mg in 1 dose C/D

Zestril 5-20 mg (10-20 mg in 1 dose) Moexipril 15 mg 7,5-30 mg in 1 o 2 dosi C/D

Femipres (7,5-15 mg in 1 dose) Perindopril1 4-5-8-10 mg 4-8 mg in 1 o 2 dosi D

Coversyl 5-10 mg (5-10 mg in 1 dose) Quinapril1 5-20 mg 5-80 mg in 1 o 2 dosi D

Accuprin 5-20 mg (10-40 mg in 1 o 2 dosi) Ramipril1 2,5-5-10 mg 1,25-20 mg in 1 o 2 dosi C/D

Unipril 2,5-5-10 mg (2,5-10 mg in 1 dose) Trandolapril1 2 mg 1-8 mg in 1 o 2 dosi C/D

Gopten 0,5-2 mg (2-4 mg in 1 dose) 1 Medicinale equivalente

Di prima scelta nei diabetici (vedi cap 66 par 5) perché riducono l’insulino-resistenza e ritardano il danno renale (indipendentemente dall’effetto ipotensivo), nelle nefropatie, nelle cardiopatie con ridotta frazione di eiezione e nelle crisi renali sclerodermiche. Riducono la proteinuria e la progressione verso l’insufficienza renale cronica (Graham, Current Therapy 2019). Prima di iniziare la loro somministrazione è opportuno ridurre o sospendere le eventuali altre terapie antipertensive; i diuretici potranno essere ripresi successivamente, se la risposta non è sufficiente, dato che ne potenziano l’efficacia. Utile può risultare l’associazione, anche in dosi fisse, con calcioantagonisti, meno utile l’associazione con β bloccanti. Gli ACE inibitori hanno un effetto maggiore se associati ai diuretici e ai calcioantagonisti, a differenza di quando vengono associati a β bloccanti e ARB (Prisant, Current Therapy 2009).

b) Bloccanti del Recettore dell’Angiotensina II (ARB)

Bloccano il sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone prevenendo il legame dell’Angiotensina II al recettore per l’Angiotensina II (Graham, Current Therapy 2018). A differenza degli ACE inibitori che agiscono ugualmente sui recettori AT1 e AT2, gli ARB inibiscono completamente gli effetti degli AT1 e stimolano gli AT2. Non aumentano i livelli di Bradichinina, responsabile di certi effetti collaterali degli ACE-inibitori. Riducono lo sviluppo di nuovi casi di diabete mellito e di progressione della nefropatia diabetica (Murashima, Current Therapy 2010). Hanno azione sinergica con i diuretici e i calcioantagonisti. Mentre il Losartan (il primo del gruppo) era meno potente degli ACE-inibitori, i nuovi sembrano equivalenti. Rispetto agli ACE-inibitori hanno il vantaggio di non provocare tosse e reazioni cutanee e lo svantaggio di essere più costosi, avrebbero lo stesso effetto cardio e nefroprotettivo indipendentemente dall’effetto ipotensivo (The Med. Letter 10;2017).

Tab. 32.2.3 Bloccanti del recettore per l’Angiotensina (ARB)

(The Med. Letter 10,5; 2012)

Farmaco*

Alcune formulazioni orali

Dosaggio giornaliero di mantenimento Categoria d’uso in gravidanza

Azilsartan

20-40 mg 80 mg in 1 dose C/D (Edaebi) (40-80 mg in 1 dose) Candesartan 8-16-32 mg 8-32 mg in 1 dose C/D (Ratacand) (8-16 mg in 1 dose) Eprosartan 600 mg 400-800 mg in 1 o 2dosi C/D (Tevetenz) (600 mg in 1 dose) Irbesartan 75-150-300 mg 150-300 mg in 1 dose C/D (Aprovel) (150 mg in 1 dose) Losartan (med.equivalente) 12,5-50-100 mg 25-100 mg in 1 o 2 dosi C/D (Lortaan) 12,5-50-100 mg (50-100 mg in 1 dose) Olmesartan 10-20-40 mg 20-40 mg in 1 dose C/D (Olmetec) (10-20 mg in 1 dose) Telmisartan 2-40-80 mg 20-40 mg in 1 dose C/D (Micardis) (40-80 mg in 1 dose) Valsartan 80-160 mg 80-320 mg in 1 dose D (Tareg) Rivestite 40-320 mg

Non sembrano altrettanto efficaci in caso di nefropatia diabetica (vedi cap 66 par 5) (B.M.J. 329, 828; 2004). Vengono riservati, per ora, ai casi che non tollerano gli ACE-inibitori avendo maggiori evidenze e minori costi (Ritter, BMJ 342, 1673; 2011). Hanno una maggiore durata d’azione e un più ampio range dose-risposta. Sarebbero più efficaci dei β bloccanti nei pazienti ipertesi con ipertrofia ventricolare sinistra anche nel ridurre la stessa ipertrofia. Sembrano utili nella prevenzione della fibrillazione atriale nei pazienti con scompenso cardiaco sia in monoterapia che in associazione all’amiodarone. Sono meno efficaci nella razza nera (Graham, Current Therapy 2019). Sono controindicati in gravidanza (Murashima, Current Therapy 2010). Possono aumentare la creatininemia (accettabile fino al 30% di aumento) e la kaliemia (Murashima, Current Therapy 2010). Si possono trovare anche in associazione fissa con Amlodipina e diuretici, (vedi cap 5 par 1). Recentemente approvata dalla FDA l’associazione precostituita di Valsartan con il betabloccante Nebivololo (The Med. Letter 22; 2016).

c) Inibitori diretti della renina

Inibitori non peptidici della renina e a differenza degli ACE inibitori e degli ARB non sembrano aumentare l’attività reninica plasmatica e i livelli di bradichinina ritenuta responsabile dell’angioedema e della tosse.

 Aliskiren Rasilez cpr 150-300 mg. 150-300 mg in unica dose associabile a un diuretico tiazidico, tipo Idroclorotiazide Rasilez HTC, o a un calcioantagonista, tipo Amlodipina Tekamlo (non in commercio in Italia) (The Med. Letter 1353; 2011). Agisce legandosi al sito catalitico della renina inibendolo (The Med. Letter 1326; 2010). Riduce la proteinuria (Murashima, Current Therapy 2010). Non si è dimostrato in grado di migliorare gli esiti clinici (The Med. Letter 1361; 2011). Controindicato in gravidanza (The Med. Letter 1326; 2010). Effetti collaterali: rash cutanei, iperuricemia, gotta e calcolosi renale. Non raccomandata l’associazione con ACE-inibitori e ARB, anzi è controindicata in pazienti con diabete o insufficienza renale (VFG <60mL/min/1,73m2) e, se già in terapia, è consigliata una rivalutazione (AIFA, Note Inf, 27/2/2012).

CALCIOANTAGONISTI

Impiegati da oltre 25 anni nella terapia dell’ipertensione (vedi cap 5). Utili in caso di diabete, iperlipemia, asma, gotta, alterazioni sessuali. Impiegati quando ci sono controindicazioni ai diuretici e ai β bloccanti o in caso di scompenso (Amlodipina), angina (Amlodipina, Nifedipina e Diltiazem), tachicardia (Verapamil), negli anziani e nella razza nera (Amlodipina e Nifedipina). Utili associazioni tipo Amlodipina-β bloccanti, Verapamildiuretici e Amlodipina-Perindopril. Da soli sono efficaci nel 60% dei casi. Sono sinergici con la maggior parte dei farmaci, per esempio AmlodipinaDoxazosin, e anche tra loro, es Diidropiridine e non Diidropiridine. Sono controindicati nello scompenso cardiaco sistolico, infarto del miocardio acuto e nell’angina instabile (Ritter, BMJ 342, 1673; 2011). Possono causare bradicardia severa se associati ai β bloccanti (Ritter, BMJ 342, 1673; 2011). Possono causare edema periferico (Ritter, BMJ 342, 1673; 2011). Sconsigliati quelli a breve emivita, sospettati di aumentare l’incidenza di infarti e di morte; preferibili quelli a lunga durata d’azione tipo l’Amlodipina. Le formulazioni a lento rilascio di Diltiazem e Verapamil sono utili con una somministrazione serale perché agiscono il mattino dopo, quando gli eventi cardiovascolari sono più frequenti. Nell’angina stabile sono utili Amlodipina, Diltiazem, Nicardipina, Nifedipina e Verapamil. Utili nei vasospasmi, come quelli indotti dalla cocaina, e nell’ipertensione indotta dalla ciclosporina (Prisant, Current Therapy 2009).

α BLOCCANTI PERIFERICI

Dati gli effetti collaterali (frequente intolleranza, sedazione, faticabilità, secchezza delle fauci, congestione nasale, ipotensione ortostatica, nausea, palpitazioni, stordimento, cefalea, astenia, effetti anticolinergici, incontinenza urinaria da sforzo nelle donne, vertigini, edemi e raramente porpora, leucopenia, priapismo e impotenza) sono farmaci di terza scelta (Murashima, Current Therapy 2010). Un trattamento con questi farmaci potrebbe determinare un aumento dell’incidenza dello scompenso rispetto alla terapia con diuretici. Utili in caso di ipertrofia prostatica associata (vedi cap 57). Sono sinergici con la maggior parte degli ipertensivi eccetto gli α2 stimolanti. Riducono i livelli di LDL e trigliceridi, aumentano le HDL, la sensibilità all’insulina, ma non causano disfunzione erettile.  Doxazosin Cardura cpr 2-4 mg. Potente e specifico bloccante α1 (postsinaptico) dotato di azione dilatatrice sia arteriosa che venosa con durata d’azione 36h. L’assenza di antagonismo α2 può giustificare l’assenza di tachicardia riflessa (a differenza dell’Idralazina) e di liberazione di renina. Non interferisce con il metabolismo degli zuccheri e dei grassi, anzi forse riduce i grassi e aumenta le HDL. Usare con cautela in caso di emicrania. L’escrezione è a livello biliare per oltre il 90%. La sua farmacocinetica rende più raro l’effetto ipotensivo «prima-dose» e permette la monosomministrazione/die. L’efficacia è simile a quella dei β bloccanti, dei calcioantagonisti e degli ACE-inibitori, senza le loro controindicazioni ma con una maggiore incidenza di accidenti cardiovascolari. Dosaggio iniziale 1 mg/die, mantenimento 2-4 mg/die (massimo 16 mg/die). Può dare tachifilassi. Nell’ipertensione moderata può essere impiegato da solo o in associazione.

 Terazosina Itrin cpr 2-5 mg. Simile al precedente con emivita minore (18h).

Ad azione post-gangliare (periferica) prevalente

 Reserpina. Per gli effetti collaterali oggi viene raramente impiegata (The Med. Letter-TG 10, 5; 2012): rischio di depressione nervosa, vasodilatazione periferica, ritenzione idrosalina, congestione nasale, aumento della secrezione gastrica (per cui non è indicata negli ulcerosi), secchezza delle fauci, nausea, diarrea, bradicardia, depressione psichica (a volte rende necessaria la sospensione del farmaco), astenia, sindromi Parkinsoniane, aumento dell’appetito, incubi notturni, galattorrea, ginecomastia (per deplezione di dopamina a livello dei nuclei ipotalamici) e iperprolattinemia (una sua azione favorente il cancro mammario è stata smentita).  Guanetidina cpr 10 mg. Il suo impiego non è più consigliato da molti Autori. Per altri è utile in casi molto selezionati.

AGONISTI SELETTIVI DEI RECETTORI

α2 ADRENERGICI Stimolano i recettori α-adrenergici nel SNC ma, per gli effetti collaterali, come ipotensione ortostatica, diarrea o stipsi, bradicardie, sedazione, disfunzione erettile, secchezza delle fauci, carie dentali e patologie del periodonto, sono oggi poco impiegati. Inizialmente possono aumentare la pressione in modo transitorio. Alla sospensione, entro 24-36h, si possono avere ipertensione paradossa, tachicardie, ansie e tremori accentuati se erano associati a β bloccanti. Sono sinergici con i diuretici, consigliati per la ritenzione idrica e del sodio, ma non con gli α  α-metil-dopa Aldomet cpr 250-500 mg. 1 bloccanti e β bloccanti. Ha un’azione centrale e periferica; blocca la dopadecarbossilasi e forma il metabolita α metil-noradrenalina, che spiazza la noradrenalina e ha solo lieve azione pressoria. Dosaggio: 500-2000 mg/die suddivisi in tre somministrazioni. È utile nelle insufficienze renali, dove non modifica il filtrato glomerulare e il flusso renale, e in gravidanza, per la sua non tossicità. Effetti collaterali in più: letargia, depressione psichica (ma meno della Reserpina), positivizzazione del test di Coombs (nel 20%) anche se solo raramente provoca anemia emolitica (nell’1% dei casi) e impone la sospensione del farmaco, galattorrea, diminuzione della libido, episodi febbrili, epatotossicità. La durata d’azione del farmaco è di 8 ore, ma si ottengono buoni risultati anche con una sola somministrazione/die (alla sera) una volta che i valori pressori siano stati normalizzati con somministrazioni ogni 8 ore. Ha tendenza a far trattenere sodio per cui è utile associare diuretici.  Clonidina Catapresan f im o ev 0,150 mg, cer transd 2,5-5 mg. Dosaggio abituale: 0,1-1 mg/12h. Agisce a livello centrale provocando una diminuzione delle resistenze periferiche e della frequenza cardiaca, ha un’azione stimolante sui recettori α1 (post-sinaptici) e α2 (presinaptici). Una certa percentuale di pazienti risponde poco a tale farmaco che, tuttavia, è utile nelle ipertensioni renali e nei pazienti affetti da emicrania (vedi cap 81) e nei disturbi vasomotori da menopausa. È teratogeno, quindi controindicato in gravidanza. Utile, anche sotto forma di cerotti a lenta liberazione, Catapresan TTS 2,5-5 mg, che durano una settimana. La latenza di azione è 2-3 gg. ed è bene iniziare con bassi dosaggi. Gli effetti collaterali: eritema, prurito, iperpigmentazione locale, più quelli soliti ma in maniera più attenuata (il 20% dei pazienti deve sospendere la terapia). L’ipotensione posturale è molto rara. La sospensione deve avvenire in almeno una settimana, una sospensione improvvisa può scatenare gravi crisi ipertensive (in tal caso si somministri Labetalolo), questo, associato alla breve emivita, ne limita molto l’uso in pazienti sulla cui collaborazione non si può contare. L’effetto ipotensivo per via endovenosa è pressoché immediato (1-2 min), può essere preceduto da un fugace rialzo pressorio, dovuto alla stimolazione degli α recettori, ma determina riduzione della portata cardiaca. Per via intramuscolare l’effetto si ha entro 30 min ed è più sicuro.