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IPERTENSIONE

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 Per approfondire Krause, BMJ 343, 4891; 2011 The Med. Letter-TG 10, 5; 2012 L’ipertensione colpisce il 10-15% della popolazione bianca e il 20-30% della nera; più del 50% della popolazione oltre i 65 anni soffre di ipertensione e la percentuale sale al 90% per gli ultraottantenni (Krause, BMJ 343, 4891; 2011). Solo il 30% riceve un Aspetti Clinici 32.0.1 trattamento adeguato e solo il 23% è CDC http://com4pub.com/qr/?id=286 ben controllato. WHO http://com4pub.com/qr/?id=287 “La misurazione della pressione è una delle procedure più importanti e viene eseguita nella maniera più distratta” (Kaplan). Gli errori più frequenti sono l’impiego di un manicotto di misura non adeguata, misurare la pressione senza concedere 5 min di riposo o di stabilizzazione (Graham, Current Therapy 2018), sgonfiare troppo rapidamente il manicotto e non attendere almeno 30 min dopo che il paziente abbia fumato o preso un caffè (Adrogué, Current Therapy 2017). Il valore di pressione arteriosa può variare da battito a battito, dalla mattina alla sera, dall’inverno all’estate, dal sonno allo stato di veglia, dalla posizione seduta a quella in piedi. Pertanto, è consigliabile misurare la pressione sia a paziente in piedi che sdraiato. La pressione rilevata a domicilio è molto utile ed è circa l’80% di quella riscontrata in ambulatorio. La “White-coat” ipertensione, cioè l’ipertensione da camice bianco, che può aumentare di 20 mmHg la sistolica e di 10 mmHg la diastolica (Adrogué, Current Therapy 2017) (Krause, BMJ 343, 4891; 2011), non è una vera ipertensione, ma va comunque tenuta sotto controllo perché nel tempo può trasformarsi in un vero stato ipertensivo. Lo screening per ipertensione è raccomandato nei soggetti >18 aa (Graham, Current Therapy, 2019). Monitorizzare la pressione per 24h prima di iniziare il trattamento farmacologico. Scopo della terapia è ridurre quanto più possibile il rischio globale di mortalità e morbilità cardiovascolare, riconducendo i valori della pressione arteriosa a quelli ottimali. Una volta iniziata la terapia antipertensiva, i valori pressori andranno controllati per tutta la vita. La terapia medica può, in alcuni casi lievi, essere ridotta dopo 6 mesi fino alla sospensione («Step down» degli Autori anglosassoni), ma sospensioni arbitrarie sono estremamente pericolose. Prima di iniziare qualsiasi forma di trattamento antipertensivo occorre ricercare le cause dello stato ipertensivo. Infatti, sebbene nel 90-95% delle forme non sia possibile risalire alle cause, nel rimanente 5-10% è possibile individuarle, consentendo quindi una terapia mirata delle cause stesse, a volte anche chirurgica (es. ipertensioni endocrine, coartazione aortica, ipertensioni nefrovascolari). Deve essere esclusa una ipertensione da uso cronico di alcool o iatrogena da farmaci o prodotti di erboristeria. Molti pazienti con ipertensione secondaria soffrono anche di ipertensione primitiva. Nei casi in cui non è stato possibile riconoscere o comunque rimuovere le cause, ricorreremo a un trattamento antipertensivo per lo più aspecifico, al fine di ridurre l’incidenza di infarti, di stroke e di scompenso cardiaco. Essenziale è la collaborazione del paziente o dei familiari che andranno istruiti e sensibilizzati al problema; sarebbe opportuno farli munire dello strumentario per rilevare i valori pressori da riportare in apposite tabelle presentate periodicamente al medico curante. Il paziente potrà accettare di buon grado le varie restrizioni e la quotidiana assunzione di pillole se il curante avrà illustrato i rischi acuti (infarto miocardico, emorragie cerebrali, retiniche ecc) e cronici (lesioni vascolari, renali, oculari, cardiache ecc) dell’ipertensione. La terapia medica, infatti, può ridurre del 30% gli accidenti cerebrovascolari, del 26% la mortalità per cause cardiache e del 20% quelle per cause coronariche. Per anni si è data importanza prevalentemente alla pressione diastolica, ma

recentemente è stata rivalutata l’importanza della pressione sistolica come fattore prognostico principale e forte causa di eventi cardiovascolari. Una riduzione della pressione sistolica di 10-12 mmHg e della diastolica di 5-6 mmHg riduce l’incidenza di stroke del 40%, il rischio coronarico del 16% e le morti per cause cardiovascolari del 20%. Si raccomanda di iniziare la terapia farmacologica nei soggetti di età >60 aa se la pressione arteriosa sistolica >150 mmHg, o se la pressione arteriosa diastolica >90 mmHg o in presenza di entrambi i valori (James, JAMA 311, 507; 2014). Alcuni esperti suggeriscono di iniziare trattamento farmacologico nei soggetti <60 aa quando la pressione diastolica sia >90 mmHg, mentre nei soggetti di >18 aa e con malattia renale cronica o diabete quando la pressione sistolica sia > 140 mmHg o la pressione diastolica sia >90 mmHg (James, JAMA 311, 507; 2014).

Tab. 32.0.1 OMS/ISH: classificazione dei valori di pressione arteriosa (mmHg)

(Wing, NEJM 348,610; 2003)

Quando i valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica cadono in categorie diverse, la pressione arteriosa del paziente viene classificata nella categoria superiore.

Categoria

Ottimale Normale Ai limiti superiori della norma Ipertensione di grado 1 (lieve) Sottogruppo: borderline Ipertensione di grado 2 (moderata) Ipertensione di grado 3 (grave) Ipertensione sistolica isolata Sottogruppo: borderline

Sistolica Diastolica

< 120 < 80 < 130 < 85 130-139 85-89 140-159 90-99 140-149 90-94 160-179 100-109 ≥ 180 > 110 ≥ 140 < 90 140-149 < 90

Tab. 32.0.2 Principali fattori di rischio cardiovascolari

(Graham, current Therapy 2019) 1) Obesità (> 30 Kg/m2) 2) Dislipemia 3) Fumo 4) Diabete mellito 5) Storia familiare di morte

prematura cardiovascolare

6) Età (> 55 anni nell’uomo e > 65 nella donna) 7) Microalbuminuria 8) Ridotta funzione renale 9) Ipertrofia ventricolare sinistra 10) Contraccettivi:  Colesterolo totale e Trigliceridi 11) Diuretici:  Colesterolo totale e Trigliceridi 12) β-bloccanti:  Colesterolo totale e ↓HDL 13) Apnea ostruttiva nel sonno

Tab. 32.0.3 Scopi della terapia

(Murashima, Current Therapy 2010)

1) Mantenere i valori sisto-diastolici < 140 mmHg e < 80 mmHg. 2) Nei pazienti diabetici andranno mantenuti < 130 mmHg e < 80 mmHg. 3) In caso di nefropatia con importante proteinuria, di scompenso cardiaco cardiopatia ischemica i valori consigliati si riducono ulteriormente < 120 mmHg e < 80 mmHg.

Legenda: F.R. Fattori di rischio fumo, dislipemia, diabete mellito, età > 60 anni, sesso maschile o femminile in post-menopausa, obesità (BMI > 30), microalbuminuria, filtrato renale < 60 mL/min, storia di malattia cardiovascolare, donne > 65 anni e uomini > 55 anni (August, NEJM 348, 610; 2003).

Tab. 32.0.4 Approccio terapeutico

(August, NEJM 348, 610; 2003)

Pressione in mmHg

130-139/ 85-89

A No F.R. No T.O.

Stile vita

B >1 F.R. No T.O.

Stile vita

C T.O. e/o diabete +/- F.R.

Ter. farmacol. + stile

140-159 90-99(I°stadio)

>160/>100 (2° stadio)

>180/>110 (3° stadio) Provare nuovo stile di vita per 12 mesi Provare nuovo stile di vita per 6 mesi Ter. farmacol. + stile

Ter. farmacol. Ter. farmacol. Ter. farmacol. + stile

Ter. farmacol. Ter. farmacol. Ter. farmacol. + stile

T.O. Target d’organo: cardiopatia associata (ipertrofia ventricolare sinistra, precedente infarto o intervento di rivascolarizzaione miocardica, scompenso), precedente stroke o TIA, nefropatia, vasculopatia periferica, retinopatia. Stile vita: cambiare abitudini di vita.

Tab. 32.0.5 Algoritmo terapeutico

(Murashima, Current Therapy 2010)

Modifica stile di vita

Pressione > 140/90 mmHg (> 130/80 mmHg in diabete o > 120/80 mmHg in insufficienza renale cronica proteinuria importante, scompenso cardiaco, cardiopatia ischemica)

NO Indicazione chiara?

SÌ

Sistolica (140-159) o diastolica (90-99) Stadio 1: diuretici tipo Tiazidi considerare ACE inibitori, ARB, β bloccanti, calcioantagonisti o combinazioni Sistolica³ (160) o diastolica³ (100) Stadio 2: combinazione di 2 farmaci di solito diuretico tipo Tiazidi + ACE inibitore o ARB o β bloccante o calcioantagonista Farmaci specifici per l’indicazione ± altri farmaci come diuretici ACE inibitori, ARB, β bloccanti, calcio antagonisti

in caso di insuccesso

ottimizzare dosaggio e/o aggiungere farmaci

Valori pressori diastolici compresi fra 85-89 mmHg. Andranno messe in atto le misure igieniche sottoriportate e andranno controllati i valori pressori per 4-6 mesi.  Trattare le Patologie associate: diabete, iperlipemia, apnea notturna, patologie del parenchima renale, aldosteronismo primario, stenosi arteria renale, feocromocitoma, Cushing, ipertiroidismo, coartazione dell’aorta ecc.  Evitare farmaci che possono aggravare l’ipertensione (vedi sotto ipertensioni resistenti).  Evitare lo Stress è fondamentale, possono risultare utili le tecniche di biofeedback (Messerli, Current Therapy 2003).

 Il Fumo (per la trattazione vedi cap 34) va assolutamente scoraggiato, sia per gli effetti acuti che cronici. Potranno essere di aiuto le gomme o i patch alla nicotina e/o il Bupropione Zyban. La pressione arteriosa aumenta di circa 10 mmHg in 15 min dopo 2 sigarette. Il fumo aumenta negli ipertesi di 2-10 volte il rischio di stroke. La sospensione del fumo riduce il rischio di infarto.  Non assumere più di 2 caffè al giorno a distanza di 10h (un caffè può aumentare di 10 mmHg la pressione arteriosa per 2h).  Alcool. È permesso un moderato consumo di vino, anche se è preferibile l’astensione, sia per un suo effetto favorevole sia per possibili interferenze farmacologiche. Si consiglia di non superare i 30 mL di Etanolo che corrispondono a 300 mL di vino, 60 mL di whisky, 720 mL di birra. L’astensione dall’alcool riduce in media i valori pressori di 2-4 mmHg (Graham, Current Therapy 2019). Un consumo >30 g/die di alcool non solo aumenta la pressione ma anche il rischio di stroke.Le donne assorbono maggiormente l’alcool per cui si consiglia di dimezzare le dosi. Sconsigliati i superalcolici.  Un’attività fisica isotonica (camminare, correre, nuotare, andare in bicicletta) 3-4 volte/sett per 30- 45 min con uno sforzo pari al 70% del massimo teorico riduce i valori pressori mediamente di 4-9 mmHg, può essere di grande aiuto e aumenta l’efficacia della terapia medica (Graham, Current Therapy 2019). L’attività isometrica (sollevamento pesi, body building) è controindicata. Utili anche le tecniche di rilassamento.  Riduzione del peso, migliora l’assetto lipidico e negli obesi rappresenta la misura non farmacologica più efficace. La pressione diastolica scende abitualmente di 5-20 mmHg per ogni 10 Kg di peso perduto (Graham, Current Therapy 2018). In alcuni casi una riduzione del peso del 5-10% può portare all’eliminazione dei farmaci antipertensivi. Target BMI 18,5-24,9 Kg/m2 .  Una dieta iposodica (<6 g/die di NaCl o <2,3 g/die di sodio o <100mmol/ die), corrispondente a una normale dieta senza aggiunta di sale, potrà essere utile particolarmente nei casi non trattati con diuretici. Nelle popolazioni a rischio meglio se <1,5 g/die (The Med. Letter 1384; 2012). Riduce in media i valori pressori di 2-8 mmHg (Graham, Current Therapy 2019). Una dieta iposodica riduce l’escrezione di potassio e previene la sua deplezione, potenzia l’effetto ipotensivo degli ACE-inibitori e dei ARB (Bloccanti Recettori Angiotensina). Alcuni hanno proposto una dieta moderatamente iposodica con aggiunta di 100 mEq/die di cloruro di Potassio (spesso una dieta iposodica è iperpotassica), ma una reale efficacia del potassio nel ridurre la pressione deve essere ancora confermata. Lo stesso vale per una dieta ricca di Calcio e Magnesio che non riducono la pressione ma hanno un effetto negativo in caso di deficit.  Dieta. Può ridurre di 8-14 mmHg la pressione sistolica (Graham, Current Therapy 2019). Una dieta ipolipidica, ma ricca in pesce, frutta, vegetali e fibre ha un effetto benefico non solo sull’ipercolesterolemia ma anche sulla riduzione del peso e della pressione arteriosa (vedi cap 69). I cibi freschi sono da preferire a quelli conservati, perché contengono meno sodio e più potassio. Es 100 g di piselli conservati contengono 236 mg di sodio e 9,6 mg di potassio, mentre 100 g di piselli freschi contengono 2 mg di sodio e 316 mg di potassio. In commercio esistono dei sostituti del sale da cucina con meno sodio e più potassio (Saldue, Novosal).

Valori pressori diastolici compresi tra 85-89 mmHg non-

ostante l’applicazione delle norme igieniche sopracitate. Occorrerà distinguere i pazienti a basso rischio, in cui non è richiesta terapia medica ma solo la continuazione delle norme igieniche, da quelli ad alto rischio, quali diabetici, iperlipidemici, fumatori, obesi, con età > 60 anni o con precedente stroke o infarto miocardico o con interessamento dei vari organi da parte dello stato ipertensivo, in cui è richiesta anche una terapia medica, o con un rischio cardiovascolare a 10 aa ≥ 20% (Krause, BMJ 343, 4891; 2011).

Valori pressori diastolici stabilmente ≥ 90 mmHg o sistolici ≥ 180 mmHg

In questi casi, in cui le misure igieniche soprariportate non sono sufficienti, anche se vanno comunque prescritte, è richiesto di associare un trattamento medico specifico (Krause, BMJ 343, 4891; 2011). Il trattamento farmacologico della pressione arteriosa per valori di 90 mmHg ha ridotto le complicanze cerebrali, lo scompenso cardiaco congestizio sistolico e un po’ meno del previsto la coronaropatia e l’angina. Abitualmente si inizia con un solo farmaco (anche se abitualmente sono richiesti più farmaci), un diuretico o un β bloccante. Gli ACE-inibitori sono preferibili in caso di scompenso, diabete e nefropatia, in alternativa si potrà ricorrere ai calcioantagonisti mentre gli α1 bloccanti sono di terza scelta e utili in caso di ipertrofia prostatica associata. I calcioantagonisti e i diuretici sembrano prevenire lo stroke più di altri, sono quindi da preferire nei pazienti a rischio carebrovascolare. Il diuretico è preferibile negli anziani, in caso di insufficienza cardiaca, asma bronchiale e diabete instabile. I β bloccanti sono da preferire nei pazienti giovani, ansiosi, anginosi, gottosi, affetti da tachicardia o emicrania. Tenere presente che la risposta dipende da molti fattori, ad esempio i giovani bianchi rispondono meglio ai β bloccanti e agli ACE-inibitori mentre i neri e gli anziani rispondono meglio ai diuretici e ai calcioantagonisti (The Med. Letter, 10; 2017). Alcuni Autori impiegano come primo farmaco un calcioantagonista o un ACE-inibitore, soprattutto nei casi in cui sono controindicati sia i diuretici che i β bloccanti. A tale riguardo le nuove raccomandazioni suggeriscono di tener conto, nella scelta del farmaco, delle altre patologie concomitanti e di altri fattori di rischio, come il diabete mellito o la cardiopatia ischemica. Per Ipertensioni resistenti si intendono quei casi di pressione arteriosa >140/90 mmHg nei quali non si ottiene normalizzazione dei valori nonostante una triplice terapia ben condotta, comprensiva di un diuretico (Vongpatanasin, JAMA 311, 2216; 2014). Occorre, innanzi tutto, escludere cause altrimenti trattabili ed errori di misurazione o mancata compliance alla terapia. Consigliato sempre uno screening per iperaldosteronismo primario (30% delle ipertensioni severe e il 7-10% dei casi di ipertensioni resistenti) (Murashima, Current Therapy 2010) (Vongpatanasin, JAMA 311, 2216; 2014). Raccomandata in prima istanza un’ottimizzazione della posologia dei diuretici tiazidici come il Clortalidone, che presenta potenza due volte superiore all’Idroclorotiazide (Vongpatanasin, JAMA 311, 2216; 2014) con un’eventuale aggiunta di Spironolattone se il Potassio è ≤ 4,5 mmol/L o di Amiloride o Eplerenone in presenza di effetti collaterali quali ginecomastia (The Med. Letter, 10; 2017). Successivamente, utile l’associazione degli ACE inibitori e calcioantagonisti, che presentano effetto sinergico anche nella prevenzione di eventi cardiovascolari (Vongpatanasin, JAMA 311, 2216; 2014). Aggiungere un quarto farmaco e/o contattare uno specialista esperto. Importante ribadire l’importanza delle modifiche dello stile di vita per ridurre la pressione arteriosa (Vongpatanasin, JAMA 311, 2216; 2014). In alcuni casi può risultare utile il ricorso all’ablazione del nervo renale mediante radio-frequenza, ma anche mediante crioablazione, microonde, ultrasuoni ad alta frequenza o infusione di sostanze nefrotossiche a livello locale (Papademetriou, Circulation 129; 1440: 2014), oppure la stimolazione delle terminazioni nervose del seno carotideo mediante dispositivi di stimolazione elettrica (Vongpatanasin, JAMA 311, 2216; 2014). Utile in particolare in caso di aumentata attività adrenergica, come insufficienza renale cronica, scompenso cardiaco congestizio, aritmie su base adrenergica, sindromi delle apnee ostruttive durante il sonno e ovaio policistico (Papademetriou, Circulation 129; 1440: 2014). Criteri di eleggibilità per l’ablazione del nervo renale sono la presenza di ipertensione resistente con PA sistolica>160 mmHg (o >150 mmHg in caso di diabete o malattia cardiovascolare stabilita) (Papademetriou, Circulation 129; 1440: 2014). Tale metodica è associata a rare complicazioni post-procedurali non severe come: ematomi, pseudoaneurismi, piccoli sanguinamenti, vasospasmo dell’arteria renale. Necessita comunque ancora di valutazione di risultati a lungo termine (Papademetriou, Circulation 129; 1440: 2014).

Tab. 32.0.6 Linee guida per il trattamento dell’ipertensione

(James, JAMA 311, s07; 2014)

Adulti di età ≥ 18 anni con ipertensione

Realizzare interventi di stile di vita (da continuare per tutta la terapia)

Identificare la pressione sanguigna auspicata ed inziare la terapia farmacologica per ridurre la pressione arteriosa sulla base dell’età, la presenza di diabete e di insufficienza renale cronica (IRC) Popolazione generale (no diabete o IRC) Presenza di diabete o IRC

Età >60 anni Età <60 anni Tutte le età Presenza di diabete No IRC Tutte le età Presenza di IRC con o senza diabete

PA auspicata PAS <140 mm Hg PAD <90 mm Hg PA auspicata PAS <140 mm Hg PAD <90 mm Hg PA auspicata PAS <140 mm Hg PAD <90 mm Hg

altre etnie etnia di colore PA auspicata PAS <140 mm Hg PAD <90 mm Hg

tutte le razze

Iniziare diuretici tiazidi o ACEI o ARB o calcio antagonisti, da soli o in combinazione.a Initiare diuretici tiazidi o calcio antagonisti, da soli o in combinazione.a Initiare ACEI o ARB, da soli o in combinazione con altre classi di farmaci.a

Valutare una strategia di titolazione farmacologica A. Raggiungere il massimo del dosaggio del primo farmaco prima di aggiungere un secondo farmaco B. Aggiungere un secondo farmaco prima di raggiungere la massima dose del primo farmaco C. Iniziare con 2 classi d farmaci separatamente o in dosi precombinate.

Controllo della PA? Si

No Rinforzare trattamento medico e modifiche stile di vita. Per le strategie A e B, aggiungere e adeguare il diuretico tiazidico o ACEI o ARB o Calcioantagonisti (usare classi di farmaci non selezionati in precedenza, ed evitare la combinazione di ACEI e ARB). Per la strategia C, adeguare le dosi del farmaco iniziale alla posologia più alta.

Controllo della PA? Si

No

Rinforzare trattamento medico e modifiche stile di vita. Aggiungere e adeguare il diuretico tiazidico o ACEI o ARB o calcioantagonisti (usare classi di farmaci non precedentemente usati, ed evitare la combinazione di ACEI eARB).

Controllo della PA? Si

No

Rinforzare trattamento medico e modifiche stile di vita. Associare classi aggiuntve di farmaci (es, β-bloccanti, antagonisti aldosteronici, o altri) e/o inviare a medico con esperienza nel trattamento dell’ipertensione.

No

Controllo della PA? Si Continuare il trattamento e monitorizzare

PAS: pressione arteriosa sistolica; PAD: pressione arteriosa diastolica; ACEI, inibitori dell’enzima convertente l’angiotensina; ARB, bloccanti del recettore dell’angiotensina. aACEI e ARB non dovrebbero essere usati in associazione. bIn caso di mancato raggiungimento del controllo PA, rivalutare l’algoritmo per la scelta della terapia.