Emergenze ipertensive................................................................ »

 Guanabenz Simpaticolitico a livello dei recettori α1. L’efficacia è sovrapponibile a quella della clonidina. Nei topi è stato dimostrato un potere teratogeno, per cui non va usato in gravidanza o durante l’allattamento. Dosaggio: 4 mg/12h aumentabili fino ad un massimo di 32 mg/die.

ALTRI VASODILATATORI

Da associare ad altri trattamenti nei pazienti che non rispondono almeno ad altri due farmaci (Murashima, Current Therapy 2010).  Idralazina (Idrazinoftalazina); Diidralazina (Diidrazinolftalazina). Dose 50-150 mg/die. È un vasodilatatore diretto, quindi all’ipotensione può associarsi tachicardia, il che lo rende sconsigliabile nei coronaropatici e nei pazienti con riserva miocardica compromessa. Non diminuendo il flusso ematico renale, è indicato nei nefropatici e in gravidanza. Effetti collaterali: disturbi intestinali, tachicardia, palpitazioni, vampate di calore, cefalea, vomito, angina, ritenzione idrica, aggravamento di uno scompenso cardiaco, sindromi lupoidi (alle dosi di 100 mg/die la frequenza di questa sindrome è 0 nei maschi e 8% nelle donne) (Murashima, Current Therapy 2010).  Minoxidil Loniten cpr 5 mg. Dose 5-20 mg/die. Durata di azione 12 ore. È uno dei più potenti vasodilatatori impiegabili per os. Da usare in associazione con diuretici e β bloccanti (Murashima, Current Therapy 2010). È indicato nelle ipertensioni gravi e resistenti ad altri ipotensivi e in pazienti con insufficienza renale. Come l’Idralazina provoca tachicardia riflessa e aumento della gittata (è bene associare β bloccanti), può provocare ritenzione idrica fino al tamponamento cardiaco (associare diuretici), irsutismo (nell’80% dei casi, è per questo impiegato nella terapia della calvizie, vedi cap 89), nausea e cefalea. Non provoca impotenza.

INIBITORI DELLE VASOPEPTIDASI

Dotati di una doppia azione, una simile agli ACE-inibitori e una seconda, ad alte dosi, di inibizione delle Endopeptidasi, enzima che rompe il peptide natriuretico atriale e altre sostanze vasoattive. L’Omapatrilat è il primo farmaco di questa nuova classe ed è molto promettente con azione ed effetti collaterali simili agli ACE-inibitori.

3. EMERGENZE IPERTENSIVE

Si hanno quando la pressione sistolica è > 180 mmHg o la diastolica > 120 mm Hg. È opportuno non ridurre i valori di oltre il 25% in 1-2h, raggiungere livelli di 160/100 mmHg in 2-6h o <100 mmHg nelle dissezioni aortiche.

1. Encefalopatia ipertensiva

 Nitroprussiato  Labetalolo  Diazossido  Furosemide Sconsigliabili: Reserpina, Metildopa (perché l’inizio d’azione è ritardato e provocano sonnolenza).

2. Ipertensione grave associata a glomerulonefrite acuta o cronica

 Fenoldopam  Idralazina  Nitroprussiato

Sconsigliabili: trimetafano e pentolinio.

3. Eclampsia

 Idralazina  Labetalolo  Solfato di Magnesio  Nifedipina  Furosemide (se non c’è disidratazione) Sconsigliabili: Trimetafano, Pentolinio (provocano ileo da meconio), Diazossido (per l’imprevedibilità della risposta), Nitroprussiato, Reserpina.

4. Insufficienza ventricolare sinistra associata a cardiopatia ipertensiva

 Furosemide  Nifedipina  Nitroprussiato  Nitroglicerina Sconsigliabili: Idralazina (provoca tachicardia e ischemia miocardica), β bloccanti, Verapamil, Diazossido.

 Nimodipina / Nifedipina  ACE inibitori  Labetalolo Sconsigliabili: Nitroprussiato, Idralazina, Verapamil, Reserpina, Metildopa.

6. Ipertensione maligna

 Diazossido  Nitroprussiato

7. Feocromocitoma e liberazione di catecolamine da farmaci o alimenti in pazienti trattati con IMAO

 Fentolamina  Nitroprussiato Sconsigliabili: Diazossido, Trimetafano, Reserpina, Metildopa, Pentolinio, Idralazina, β bloccanti.

8. Aneurisma acuto dissecante dell’aorta

 Nitroprussiato  β bloccanti (es Esmololo)  Furosemide Sconsigliabili: Idralazina e Diazossido (aumentano la frequenza cardiaca e lo stress sulla parete aortica).

9. Brusca sospensione di terapia clonidinica

 Furosemide  Labetalolo.

10. Crisi ipertensiva in ambiente extraospedaliero

Nifedipina non è più raccomandata (Murashima, Current Therapy 2010). Utile il Captopril (Captopril EG), 25-50 mg sublinguale, la risposta è variabile e a volte si hanno ipotensioni marcate. Utile anche la Clonidina Catapresan 0,2 mg per os seguiti da 0,1 mg/ h fino ad 0,8 mg (vedi par 1) e il Labetalolo.

Tab. 32.3.1 Alcuni farmaci parenterali per le emergenze ipertensive

(The Med. Letter 1295; 2008) (Murashima, Current Therapy 2010)

Farmaco Dosaggio Inizio di azione Durata di azione

Nitroprussiato di sodio 0,25-10 μg/Kg/min ev Secondi 3 min

Nicardipina 5 mg/h ev, aumentato di 2,5 mg/h ogni 5-15 min fino a 15 mg/h 5-10 min 15-30h

Clevidipina 1-2 mg/h ev, raddoppiando la dose a intervalli di 90 s, e successivamente aumentando con incrementi più piccoli più distanziati nel tempo (5-10 min) fino a una dose usuale di 4-6 mg/h o 16 mg/h (max) 2-4 min 5-15 min

Fenoldopam

Infusione ev 0,1-0,3 μg/Kg/min 4-5 min 30 min Labetalolo Infusione ev, dose iniziale: 20 mg, poi 20-80 mg ogni 10 min o 2 mg/min (max 300 mg) 5-10 min 3-6h

Nitroglicerina Infusione ev 5-100 μg/Kg/min 2-5 min 5-10 min Esmololo Infusione ev 250-500 μg/Kg/min per 1 min, poi 50-300 μg/Kg/min per 4 min ≤ 5 min 10-20 min Enalaprilat 1,25-5 mg/ev/6h 15-30 min 6-12h Fentolamina 5-15 mg ev 1-2 min 3-10 min Idralazina 5-10 mg ev ogni 20-30 min 10-30 min 2-4h

Nota

Occasionalmente il trattamento può provocare eccessiva ipotensione, in questo caso sarà sufficiente sospendere l’infusione dell’ipotensivo se è a breve azione (Nitroprussiato, Trimetafano, Fentolamina), altrimenti il Levophed (4 mg diluiti in 500 mL di glucosata 5%) è il farmaco di scelta. Sono stati descritti casi di cecità conseguente a brusche cadute pressorie. Il Diazossido, il Nitroprussiato

di sodio, il Trimetafano e la Metildopa vengono somministrati solo per via ev, gli altri per via ev e im. Generalmente gli ipotensivi provocano diminuzione del filtrato glomerulare, fanno eccezione l’Idralazina, il Diazossido e la Metildopa. Farmaci impiegati

 Nitroprussiato di sodio f 5cc =100 mg. Provoca una vasodilatazione diretta senza aumentare la portata e la frequenza cardiaca. Infusioni troppo rapide o prolungate possono dare tossicità da tiocianato o da cianuro con danni renali. Un dosaggio < 2 γ/Kg/min riduce il rischio di tossicità. Da evitare in caso di funzione renale anomala (Murashima, Current Therapy 2010). Effetti collaterali: confusione mentale e psicosi (per livelli di tiocianato superiori a 12 mg/100 mL), nausea, vomito, contrazioni muscolari e sudorazione. Somministrazioni prolungate possono interferire con la funzionalità tiroidea e renale. L’inizio dell’azione è immediato, l’effetto è molto fugace e termina 2 min dopo la sospensione della perfusione. L’emivita è però di 7 giorni. Il farmaco è disponibile in polvere da sciogliersi in glucosata sterile, perde efficacia dopo 4-8h dalla preparazione. Evitare l’esposizione alla luce e anche per l’infusione impiegare deflussori schermati. Per potenziarne l’effetto, sollevare la testata del letto a 30º. Molto impiegato, in associazione alle catecolamine, nel trattamento dello shock (vedi cap 28). In caso di intossicazione (alte dosi per più di 48h) impiegare idrossicobalamina 5 mg ev (da alcuni Autori viene impiegata profilatticamente) o dialisi peritoneale o emodialisi.  Nitroglicerina Venitrin ev f 5 mg/1,5 mL alle dosi di 0,25-5 γ/Kg/min (vedi cap 25) . Meno potente del Nitroprussiato, viene impiegata quando vi è associata una sindrome ischemica o dopo intervento di bypass.  Fentolamina Regitine (non in commercio in Italia). Efficace nelle crisi ipertensive associate ad aumento delle catecolamine circolanti, es feocromocitoma, o intossicazione da cocaina o nelle interazioni Tiramina/ IMAO. Negli altri casi non è di prima scelta.  Criptenamina Unitensen cpr 2 mg, f 2 mg/mL (non in commercio in Italia). Vasodilatatore e bradicardizzante, probabilmente per stimolo vagale ed inibizione del centro vasomotore, quindi azione centrale senza blocco adrenergico periferico o gangliare. Effetti collaterali: bruciori retrosternali ed epigastrici, vomito, vertigini. Dosaggio ev: 1 mg diluito in 20 mL di glucosata ed iniettato 1 mL/min, seguendo i valori pressori, per os: 4-8 mg/die. Controindicazioni: angina, asma e ulcera peptica.  Nicardipina (vedi cap 5 par 1). Può causare tachicardia riflessa  Clevidipina (vedi cap 5 par 1). Può causare tachicardia riflessa  Idralazina f 25 mg/2 mL. In Italia disponibile solo in compresse. Per la trattazione di questo farmaco vedi sopra. Inizio dell’azione dopo 5 min se ev e 30 min se im. Durata di azione: 1-6h. Dosaggi: 10-50 mg im o 10-20 mg ev o 50 mg diluiti in 250 mL di glucosata da somministrare in perfusione. Iniziare con un bolo ev e continuare in perfusione. Utilizzato spesso nelle eclampsie anche se può ridurre il flusso utero-placentare. Può precipitare un angina o un infarto. Da non impiegare nella dissecazione aortica (The Med. Letter 1295; 2008).  Labetalolo Trandate f ev 100 mg (vedi sopra). Non indicato in pazienti con broncospasmo, blocco AV > 1° grado, shock cardiogeno o bradicardia grave.  Esmololo Brevibloc (ved. cap 7). Meno potente del Labetalolo, viene impiegato quando si temono gli effetti collaterali dei β bloccanti. Utile nella dissecazione aortica o nell’ipertensione post operatoria.  Fenoldopam Corlopam f im ev 20-50 mg (non in commercio in Italia). Farmaco dopamino-agonista di recente sintesi, impiegato nelle crisi ipertensive per l’effetto ipotensivo e diuretico alle dosi di 0,1-1,6 γ/Kg/min. Rispetto al Nitroprussiato ha la stessa efficacia ma non provoca intossicazione da tiocianato e non altera la funzionalità renale. Giudizi contrastanti sulla sua utilità nell’insufficienza renale acuta. Effetti collaterali: tachicardia riflessa ad alte dosi e aumento della pressione endoculare (The Med. Letter 1295; 2008).  Metildopa Aldomet (vedi par prec.). Abitualmente impiegata alle dosi di 250-500 mg diluiti in 100 mL di glucosata e somministrati in 30-60 min.