Tromboflebiti e flebotrombosi..................................................... »

vengono impiegati devono rap- Fig. 33.7.1 Pressione intravenosa a riposo presentare un completamento e durante deambulazione dell’intervento chirurgico e non (Pack, Current Surg. Diag. & Treat. 2003) un atto alternativo, anche se oggi vengono utilizzate più frequentemente tecniche mininvasive, come la scleroterapia eco-guidata con schiuma. Recentemente, la

FDA ha approvato una formulazione in schiuma iniettabile dell’agente sclerosante Polidocanolo Varithena (non disponibile in Italia) per il trattamento delle vene incompetenti e delle varici visibili del sistema della vena grande safena (The Med. Letter 20; 2015). I rischi associati all’uso del Polidocanolo sono rappresentati da trombosi, ematoma, dolore nel sito di iniezione; nel caso di stravaso potrebbe osservarsi ischemia, necrosi o gangrena. Uso vietato in gravidanza (The Med. Letter 20; 2015).  Terapia chirurgica: viene oggi personalizzata e diversificata caso per caso. Di 1a scelta l’ablazione endovenosa con radiofrequenza o con laser della safena (Marsden, BMJ 347, f4279; 2013). Disponibile inoltre una procedura che utilizza un catetere eco-guidato per iniettare un adesivo di cianoacrilato nella vena al fine di sigillarla (The Med. Letter 20; 2015).

Queste tecniche sono normalmente associate a una rapida ripresa e a un numero di complicanze inferiore rispetto alla chirurgia convenzionale, che prevede la legatura e lo stripping della vena (The Med. Letter 20; 2015). Le indicazioni sono: dolori disabilitanti, tromboflebiti superficiali recidivanti e alterazione della cute. Sotto studio lo stent delle vene iliache.

8. TROMBOFLEBITI E FLEBOTROMBOSI

 Nelle flebiti superficiali le strategie terapeutiche devono includere sollievo sintomatico, limitazione Aspetti Clinici 33.8.1 dell’estensione della trombosi e, molto importante, riduzione del rischio di embolia polmonare (Nash, BMJ 350, h2039; 2015). Verrà incoraggiata la deambulazione, risulteranno utili i FANS e i supporti elastici a compressione graduata mentre gli anticoagulanti non sono necessari. Abitualmente si ha risoluzione in JAMA 7-10 gg. L’uso profilattico di Fondaparinux per 45 gg sembra essere una valida opzione terapeutica; non ci http://com4pub.com/ qr/?id=293 sono tuttavia sufficienti evidenze per definirne l’uso come linea guida (Nash, BMJ 350, h2039; 2015). Tuttavia, se il trombo si estende alle giunzioni safeno-poplitee, può essere indicato l’uso profilattico di eparina a basso peso molecolare (Nash, BMJ 350, h2039; 2015). Dato che il 30% delle tromboflebiti superficiali degli arti inferiori non trattate si associa a una trombosi profonda e il 2-4% a una embolia polmonare, può essere opportuno, nei casi che durano oltre 2 settimane o che recidivano, legare o asportare in anestesia locale la vena interessata. L’intervento chirurgico può essere una scelta se l’anticoagulazione è controindicata o non tollerata, ma può aggravare il rischio di tromboembolismo venoso.  Nelle flebiti profonde si potrà permettere la deambulazione non prima di 3-5 gg o 10-14 gg se pelvica, quando il trombo è ormai adeso, i sintomi locali nettamente migliorati o scomparsi, non è più presente edema ed è stata iniziata la terapia anticoagulante. Alcuni Autori mobilizzano molto più precocemente, dopo aver posto delle fasciature compressive.

 Riposo è consigliabile sempre, tranne nelle forme superficiali. Il paziente potrà camminare ma dovrà, tuttavia, evitare la posizione in piedi o seduta con arto declive. Se c’è edema, le gambe andranno tenute sollevate, con le ginocchia flesse di 20º per evitare ostruzione della vena poplitea.  Impacchi caldo-umidi.  Antinfiammatori (vedi cap 3). Sono particolarmente utili nelle forme superficiali dove non sono indicati i dicumarolici. Prevalentemente usati a scopo sintomatico, riducono l’estensione di tromboflebite superficiale e la sua ricorrenza, ma non hanno alcun effetto sull’incidenza di tromboembolia venosa (Nash, BMJ 350, h2039; 2015). Es: Voltaren 2-3 cps o supp die o Feldene 20 mg/die.  Diuretici (vedi cap 9). Da usare solo in caso di edema.  Anticoagulanti (vedi cap 10). Riducono dell’80% il rischio di embolia polmonare, di estensione del trombo e di recidive. Le Eparine a basso peso molecolare (vedi cap 10 par 1) sono di scelta perché sono altrettanto efficaci, provocano in minor misura trombocitopenie e sono più maneggevoli. Utile è l’Eparina alla dose di 80 U/Kg seguita da 18 U/Kg/h per 7-10 gg mantenendo il PTT a valori pari a due volte la norma e associata dopo 2-5 gg ai dicumarolici, da continuare per 6 mesi se si tratta del primo episodio, per 12 mesi se è il secondo e a vita se si tratta del terzo episodio. L’INR target è di 2-3; sembrano efficaci anche valori di 1,5-2, anche se non tutti concordano. Non lisano i trombi ma ne interrompono la propagazione (Wakefield, Current Therapy 2018). Nel caso di stati Trombofilici (vedi cap 49 par 5) è probabilmente preferibile una terapia per tutta la vita. Il Fondaparinux, di recente introduzione, è efficace nel ridurre i sintomi di tromboflebite superficiale, così come nel ridurre il rischio di estensione tromboflebite superficiale (Nash, BMJ 350, h2039; 2015). Non ci sono confronti diretti sulla superiorità del Fondaparinux con l’eparina a basso peso molecolare per cui non ci sono raccomandazioni solide per quanto riguarda la durata del trattamento e l’efficacia a lungo termine della terapia anticoagulante nei pazienti con isolati tromboflebite superficiale (Nash, BMJ 350, h2039; 2015). I Fibrinolitici favoriscono la lisi del trombo e sono indicati nel 10% dei casi con risposta positiva nel 50%. Sono indicati nei casi più impegnati, tipo la flegmasia cerulea dolens e la trombosi ascellare da sforzo purché in pazienti < 60 anni, a basso rischio di emorragie, con sintomi da meno di una settimana dato che non c’è certezza che la dissoluzione del trombo migliori i risultati a distanza. Es rTPA 5-10 mg seguiti da 0,05 mg/Kg/h al primo episodio di trombosi profonda ed entro 7 giorni dall’insorgenza. Date le numerose controindicazioni la loro utilità è relativa dato che non vi sono prove che siano più efficaci dei dicumarolici nel prevenire le embolie polmonari e nel ridurre le sindromi post-flebitiche, non tutti concordano ritenendo che realizzano solo una riduzione delle sequele. Nel caso di trombosi ileo-femorali sembra utile la somministrazione direttamente a livello del trombo. Sospendere se dopo 24h non ci sono risultati.  Trombectomia. Viene eseguita in caso di trombosi ileo-femorale se i fibrinolitici sono controindicati. Dà risultati deludenti (risultati positivi solo nel 50% dei casi) anche se fatta entro 2 giorni, sarebbe meglio entro 24h dall’insorgenza dei sintomi e se seguita da una terapia anticoagulante ben condotta. Associando alla Trombectomia la creazione di una fistola arteriosa, per aumentare il flusso, forse si hanno risultati migliori. Indicazioni: solo i casi più gravi, come la phlegmasia caerulea dolens e alba dolens con pericolo di gangrena.  Ombrello cavale (vedi cap 37). Può essere utile quando gli anticoagulanti sono controindicati o nelle recidive. I risultati a breve termine sono positivi ma a 2 anni non offre vantaggi. Utili filtri temporanei (< 14 gg) in situazioni a rischio reversibile.  Nei casi di edema importante sottofasciale con disturbi trofici è indicata la Fasciotomia.  Quando il paziente, dopo una tromboflebite profonda degli arti inferiori,