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BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO) 34

 Per approfondire Decramer, Lancet 379, 1341; 2012; Drug and Therapeutics Bulletin, BMJ 342, c7207; 2011; Niewoehner, NEJM 362, 1407; 2010 Rappresenta la quarta causa di morte dopo le malattie cardiovascolari, i tumori e le malattie cerebrovascolari (Decramer, Lancet 379, 1341; 2012). È considerata più di una patologia polmonare avendo effetti sulla funzione cardiovascolare, un aumentato rischio di cancro del polmone, di sindrome metabolica, osteoporosi, cachessia e depressione. È una patologia che si può prevenire (Decramer, Lancet 379, 1341; 2012). La causa principale è il fumo di sigaretta (Decramer, Lancet 379, 1341; 2012). Di solito rappresenta lo stadio terminale di 3 diverse malattie:  Asma bronchiale (vedi cap 35)  Enfisema  Bronchite cronica (vedi cap 39 par6).

Aspetti Clinici 34.0.1 NHS http://com4pub.com/qr/?id=295 CDC http://com4pub.com/qr/?id=296

Terapia

La terapia punta a ridurre i sintomi, aumentare la resistenza all’esercizio, migliorare la qualità della vita, ridurre la progressione della malattia, prevenire e trattare le complicanze e le esacerbazioni. Queste ultime possono essere definite moderate, se richiedono solo un trattamento farmacologico con glucocorticoidi o antibiotici, e severe se richiedono il ricovero che può essere gravato dal 10% di mortalità (Aaron, BMJ 349, g5237; 2014). 1. Interruzione del fumo. Il 20% dei fumatori tende a sviluppare la malattia. Più del 90% dei pazienti è o è stato un fumatore e l’astensione assoluta dal fumo è di primaria importanza, essendo l’unica terapia efficace nel modificare la malattia e la più efficace nell’aumentare la sopravvivenza (The Med. Letter 21;2020), infatti il peggioramento annuo è 3 volte più rapido nei fumaAspetti Clinici 34.0.2 tori. La cessazione del fumo rappresen- JAMA http://com4pub.com/qr/?id=297 ta quindi il più importante sistema di JAMA http://com4pub.com/qr/?id=298 prevenzione primario, secondario e terziario (Rennard, Lancet 385, 178; 2015). Il fumo di sigaretta rappresenta un importante fattore di rischio modificabile per molte patologie: raddoppia il rischio di attacco cardiaco, aumenta di 10 volte il rischio di carcinoma polmonare, aumenta di 7 volte il rischio di carcinoma della gola, bocca, esofago, colon, prostata, pancreas, reni, vescica e cervice, triplica il rischio di stroke e di ulcera peptica, aumenta il rischio di osteoporosi e di 2-4 volte il rischio di fratture, aumenta di 4 volte il rischio di infezioni pneumococciche, raddoppia il rischio di cataratte, aumenta il rischio di morbo di Alzheimer, riduce la vita media di 5-8 anni. Dopo i 35 anni per ogni anno in cui si fuma si perdono 3 mesi di aspettativa di vita (Zwar, BMJ 348, f7535; 2014). La sua sospensione dimezza in 5 anni il numero di infarti rispetto ai fumatori. Interrompere di fumare aumenta le aspettative di vita anche se si smette dopo i 65 aa. Sospendere il fumo non è facile. Circa il 40% dei fumatori prova a smettere almeno una volta all’anno; di questi il 3-5 % riesce senza aiuto a non fumare dopo 6-12 mesi. Un consulto medico aumenta la percentuale di successo di due terzi e un trattamento intensivo raddoppia la possibilità di sospensione del fumo (Zwar, BMJ 348, f7535; 2014). L’impiego di alcolici aumenta il rischio di recidive. La riduzione del 50% delle sigarette fumate viene spesso compensata da tirate più profonde, questo non riduce il rischio cardiovascolare e polmonare ma forse riduce del 25% il rischio di sviluppare un tumore polmonare (Hatsukami, Lancet 371, 2027; 2008). Dato che la nicotina è fisicamente e

psicologicamente una sostanza che crea dipendenza, il suo rimpiazzo al momento della sospensione del fumo può ridurre i sintomi. I sintomi d’astinenza iniziano in poche ore, hanno un picco in 2-3 gg e possono continuare per 2-4 sett.  Nicorette cerotti 5-10-15 mg/16h (inizialmente 15mg/die quindi 10 e infine 5mg/die) o gomme (2-4 mg da masticare lentamente in 20-30 min fino a un massimo di 60 mg/die) non durante o poco prima dei pasti (Corriveau, Current Therapy 2018), cpr e Nicorette-quick spray (8-40 spruzzate/die). Effetti collaterali delle gomme: singhiozzo, dispepsia e dolori alla mascella (Pignone, Current Med. Diag. Treat. 2009). Precauzioni in presenza di patologie cardiache, ulcera peptica, diabete, ipertensione incontrollata, trattamenti per asma o depressione, gravidanza o allattamento, ipertiroidismo e feocromocitoma (Hatsukami, Lancet 371, 2027; 2008). Trattamenti con il cerotto > 8 sett non sembrano avere una maggiore efficacia (Pignone, Current Med. Diag. Treat. 2009).  Bupropione Zyban cpr 150 mg (vedi cap 15 par 4), inibitore della dopamina-noradrenalina. Approvato dalla FDA, alle dosi di 150 mg/die per 6 gg seguiti da 150 mg/12h per 7-12 sett (Corriveau, Current Therapy 2018). Riduce sia la voglia di fumare sia i sintomi di astinenza da nicotina.Attenua l’aumento di peso legato all’interruzione del fumo (The Med. Letter 1319; 2009). Controindicato in caso di epilessia, disordini dell’alimentazione e in corso di terapia con inibitori delle monoaminoossidasi (Zwar, BMJ 348,

Tab. 34.0.1 Trattamento della BPCO1,2

Dispnea occasionale o altra sintomatologia. ≤ 1 riacutizzazione3

Ipratropio per via inalatoria al bisogno oppure

Beta2 agonista a breve durata d’azione per via inalatoria al bisogno oppure LAMA oppure LABA

Dispnea da moderata a grave o altra sintomatologia. ≤ 1 riacutizzazione3

Iniziale LAMA oppure LABA Sintomi gravi o persistenti LAMA + LABA

Dispnea occasionale o altra sintomatologia. ≥ 1 riacutizzazione4

Iniziale LAMA Ulteriori riacutizzazioni LAMA + LABA oppure ICS+LABA5

Dispnea da moderata a grave o altra sintomatologia. 1 riacutizzazione4

Iniziale LAMA oppure LAMA + LABA oppure ICS + LABA5 Ulteriori riacutizzazioni ICS + LABA + LAMA oppure ICS + LABA + LAMA + roflumilast6 oppure ICS + LABA + LAMA + azitromicina7

ICS = corticosteroide per via inalatoria; LABA = beta2 agonista a lunga durata d’azione per via inalatori; LAMA= agente antimuscarinico a lunga durata d’azione per via inalatoria. 1. Adattata dalla Strategia globale per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione della BPCO, Iniziativa globale per la broncopneumopatia cronica ostruttiva (GOLD) 2020. Disponibile all’indirizzo: http://goldcopd.org.

Ultimo accesso: 27 agosto 2020. Dispnea a sintomi andrebbero valutati, rispettivamente, mediante i questionari mMRC (modified British Medical Research Council) e CAT (COPD Assessment Test). 2. Gli anticolinergici e i beta2 agonisti a breve duratta d’azione possono essere aggiunti a qualunque regime per un sollievo acuto dei sintomi. 3. Riacutizzazione che non ha portato al ricovero ospedaliero. 4. Almeno una riacutizzazione causa di ricovero ospedaliero o almeno due riacutizzazioni. 5. Un’associazione ICS/LABA puÒ essere presa in considerazione come prima scelta per i pazienti con sovrapposizione asma/BPCO, livelli di eosinofili nel sangue ≥ 300 cellule/μ1 o livelli di eosinofili nel sangue ≥ 100 cellule/μl e ≥ 2 riacutizzazioni moderate 0 ≥ 1 ricoveri per riacutizzazioni. 6. Nei pazienti con FEV1 < 50% del predetto e bronchite cronica. 7. O un altro macrolide. Considerare l’uso nei pazienti che non fumano al momento della cura.

Tab. 34.0.2 Terapia per ogni stadio di BPCO

A rischio sintomi cronici esposizione a fattori di rischio spirometria normale

Lieve FEV1/ FVC<70% FEV1³80% Con o senza sintomi Moderata FEV1/ FVC<70 50% ≤FEV1 <80% con o senza sintomi

Seria FEV1/ FVC<70% 30% £ FEV1<50% con o senza sintomi

Molto seria FEV1/FVC<70% FEV1<30% o FEV1<50 predetto scompenso respiratorio cronico Sì Sì Sì Sì Sì Eliminare i rischi e vaccino antinfluenzale Sì Sì Sì Sì Broncodilatatori a breve azione quando servono

Sì Sì Sì

Trattamento continuativo con 1 o più broncodilatatori a lunga azione + riabilitazione Sì Sì Glucocorticoidi inalatori se vi sono riacutizzazioni

Sì

Ossigenoterapia a lungo termine se vi è scompenso respiratorio e considerare trattamento chirurgico

Tab. 34.0.3 Terapia inalatoria

(O’Relly, BMJ 340; 3134; 2010) (BMJ 342, 7207; 2011)

Dispnea e limitazione agli esercizi β agonisti a breve termine o anticolinergici a breve azione (SAMA)

Esacerbazioni o persistenza dei sintomi FEV1 > 50% FEV1 < 50%

anticolinergici a lunga azione (LAMA) in sostituzione ai SAMA β agonisti a lunga azione (LABA)

LABA + cortisonici inalatori (ICS) o LAMA se ICS controindicati

LAMA in sostituzione ai SAMA

persistenza delle esacerbazioni e dispnea LAMA + LABA + ICS

f7535; 2014).I due farmaci possono essere associati, ma il potenziamento di efficacia è dubbio (Hatsukami, Lancet 371, 2027; 2008).  Vareniclina Champix cpr 0,5-1 mg. Antagonista parziale dei recettori nicotinici α4β2, agisce centralmente per alleviare le voglie e i sintomi di astinenza oltre a ridurre l’effetto gratificante del fumo. Molto promettente, al pari del Bupropione e della nicotina o addirittura superiore. Dosaggio 0,5 mg/die fino a 1 mg/12h per 2 sett, interrompere quindi di fumare e continuare la terapia per 12 sett (Corriveau, Current Therapy 2018). Effetti collaterali: nausea, attenuata con l’assunzione del farmaco con i pasti, aumento del rischio di eventi cardiovascolari in cardiopatici; sono stati riportati episodi di agitazione, umore depresso, sintomi neuropsichiatrici, tra cui ideazione e realizzazione di suicidi, sebbene studi recenti non abbiano evidenziato una correlazione diretta con Vareniclina (Zwar, BMJ 348, f7535; 2014). Non riduce l’aumento ponderale, è sconsigliato in gravidanza, nell’allattamento e in presenza di insufficienza renale (Hatsukami, Lancet 371, 2027; 2008).  Gli antidepressivi triciclici tipo Nortriptilina o farmaci come la Clonidina o Citisina sono a volte impiegati, ma non sono approvati per questa

indicazione dalla FDA e sono considerati di seconda scelta per gli effetti collaterali (Zwar, BMJ 348, f7535; 2014).  Agopuntura e Ipnosi non si sono dimostrate utili (Aveyard, BMJ 335, 37; 2007).  Utile seguire una dieta adeguata e un programma di attività fisica, soprattutto per i primi 6 mesi (Hatsukami, Lancet 371, 2027; 2008), al fine di prevenire un eventuale aumento ponderale (80%), legato alla sospensione del fumo e non correlato solo a un’aumentata assunzione di cibo.  Sigarette elettroniche o e-sigarette: sono dispositivi a batteria rilascianti nicotina, in forma di vapore, associato a glicole propilenico o glicerina vegetale (The Med. Letter 1428; 2014). Le concentrazioni di nicotina possono variare e possono associarsi aromi diversi (The Med. Letter 1428; 2014). Ogni cartuccia permette circa 250-400 aspirazioni l’equivalente di 1-2 pacchetti delle tradizionali sigarette (The Med. Letter 1428; 2014). Nell’aprile 2014 la FDA ha proposto di regolamentare le e-sigarette come un prodotto del tabacco (Federal Register 79 no. 80 April 25, 2014). La FDA e alcuni studi hanno valutato delle marche e hanno trovato la presenza di diverse impurità e alcune sostanze cancerogene anche se in quantità inferiore rispetto alle sigarette tradizionali (The Med. Letter 1428; 2014). Effetti collaterali: irritazione della bocca e della gola, tosse ed è stato segnalato il rischio di polmonite lipoidea. Il fumo passivo delle e-sigarette può indurre dipendenza e aumentare i rischi vascolari ischemici (The Med. Letter 1428; 2014). L’OMS ne vieta la vendita ai minori e l’utilizzo in luoghi chiusi. Considerare che le sostanze chimiche contenute nel tabacco possono indurre il citocromo P450 CYP1A2 e di conseguenza diminuire le concentrazioni sieriche di diversi farmaci (vedi tab 34.0.4). Pertanto alla cessazione del fumo, le concentrazioni sieriche di questi farmaci possono aumentare, per cui sarà necessario ridurne la posologia. Farmaci con stretto indice terapeutico come Olanzapina, Clozapina, e Warfarin richiedono una rapida riduzione della posologia (Zwar, BMJ 348, f7535; 2014). 2.Attività fisica. La riabilitazione polmonare e la fisioterapia respiratoria sono consigliate a tutti gli stadi perché efficaci nel ridurre sintomi e ospedalizzazioni e nel migliorare la qualità della vita (BMJ 342, 7207; 2011). L’inizio precoce della riabilitazione in fase acuta non si è dimostrata di maggior beneficio nel ridurre le recidive (Aaron, BMJ 349, g5237; 2014). Un’attività fisica di 20 min 3 volte alla settimana è utile anche nel ritardare la malattia. 3. Dieta. Il suo ruolo non è ben definito, ma la malnutrizione aggrava il quadro e l’obesità aumenta lo sforzo respiratorio. Se lo stato cardiocircolatorio lo permette mantenere ben idratato il paziente. 4. Broncodilatatori e Anticolinergici (vedi cap 35). Rappresentano i farmaci più importanti per il trattamento dei sintomi. Di grande utilità sono i β2stimolanti a lunga durata (LABA) per aerosol e gli anticolinergici anti muscarinici a lunga durata (LAMA) anche in associazione Duovent (vedi cap 35). A differenza dei pazienti con asma, in quelli affetti da bronchite cronica ed enfisema gli anticolinergici sono più efficaci e meglio tollerati dei β2stimolanti. Il Tiotropo Spiriva permette un’unica somministrazione giornaliera con efficacia maggiore rispetto all’Ipatropio (Corriveau, Current Therapy 2018).

Tab. 34.0.4 Farmaci che interagiscono con il fumo e le cui concentrazioni ematiche aumentano dopo la cessazione del fumo di sigaretta

Classe Farmaci Antipsicotici Olanzapina, Clozapina, Aloperidolo, Clorpromazina, Flufenazina Antidepressivi Duloxetina, Fluvoxamina, antidepressivi triciclici, Mirtazapina Ansiolitici Alprazolam, Oxazepam, Diazepam Farmaci cardiovascolari Warfarin, Propranololo, Verapamil, Flecainide, Clopidogrel (l’efficacia aumenta nei fumatori) Diabete Insulina, Metformina Altri Naratriptan, Estradiolo, Ondansetron, Teofillina, Destropropossifene Altri Caffeina, alcool

L’utilizzo cronico di Tiotropo riduce le esacerbazioni del 22% (Aaron, BMJ 349, g5237; 2014). Approvato il Bromuro di Aclidinio Bretaris come anticolinergico a lunga durata d’azione, con dosaggio 400 mcg/12h, pari come efficacia al Tiotropo 128 mcg/die (The Med. Letter 4; 2013), disponibile anche in associazione con Formoterolo, Brimica Genuair, o Duaklir Genuair inal 340 mcg/12 mcg. Come anticolinergico di lunga durata d’azione Umeclidinio bromuro Incruse inal 55 mcg, indicato come broncodilatatore di mantenimento per alleviare i sintomi nei pazienti adulti con BPCO. Approvata dall’EMA l’associazione per inalazione di Umeclidinio + Vilanterolo (LABA) Anoro per il trattamento di mantenimento in monosomministrazione giornaliera della BPCO (The Med. Letter 1440; 2014). Classificato in categoria C in gravidanza (The Med. Letter 1440; 2014). Un ulteriore farmaco appartenente alla categoria degli anticolinergici è il Bromuro di Glicopirronio Seebri (Aaron, BMJ 349, g5237; 2014), e le associazioni Glicopirronio/Indacaterolo Ultibro(The Med. Letter 11; 2016) e Glicopirronio/Formoterolo+Beclometasone Trimbow (The Med. Letter 24; 2016). Approvata dall’EMA l’associazione Indacaterolo+Glicopirronio+Mom etasone Enerzair Breezhaler che include un sensore elettronico opzionale che raccogliere dati sull’uso dell’inalatore da parte del paziente (EMA.europa.eu 2020). Approvato dal FDA il Revefenacin Yupelri anticolinergico per inalazione indicato per il mantenimento (Drugs@FDA 2018). I LAMA per via inalatoria hanno un assorbimento sistemico limitato e causano in genere secchezza delle fauci (The Med. Letter, 12;2020). Possono verificarsi irritazione faringea, ritenzione urinaria e incremento della pressione intraoculare. Gli inalatori antimuscarinici devono essere utilizzati con cautela nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso e in quelli con ipertrofia prostatica benigna o ostruzione del collo vescicale (The Med. Letter, 12;2020). I β2stimolanti a inizio rapido per aerosol sono di prima scelta nelle crisi (inizio d’azione 2 min e durata 4-6h) e di seconda scelta durante la terapia cronica dopo gli anticolinergici. I β2stimolanti a lunga durata d’azione sono di scelta nella terapia cronica (Niewoehner, NEJM 362, 1407; 2010) ma non dovrebbero essere impiegati nel trattamento della sintomatologia acuta (The Med. Letter 1274; 2008), i timori sulla sicurezza cardiovascolare non sembrano fondati (Niewoehner, NEJM 362, 1407; 2010). Entrambe le classi riducono del 15-20% il rischio di esacerbazione (Niewoehner, NEJM 362, 1407; 2010). Approvato dalla FDA l’Indacaterolo Hirobriz β2 agonista a lunga durata d’azione, per via inalatoria e per il mantenimento in monosomministrazione giornaliera (The Med. Letter 1389; 2012). Non approvato per le esacerbazioni della BPCO e per l’asma (The Med. Letter 1389; 2012). Nei casi più difficili può essere presa in considerazione la Teofilina ma a concentrazione plasmatica non > 12mg/ mL, soprattutto negli anziani (Niewoehner, NEJM 362, 1407; 2010). Utili le associazioni inalatorie di LABA e LAMA. L’Aminofillina e la Teofillina sono di terza scelta per la minore efficacia e gli effetti collaterali (Simpson, Current Therapy 2010). Di recente approvazione, l’Olodaterolo Striverdi, un nuovo β2 agonista a lunga durata d’azione per la terapia di mantenimento in monosomministrazione giornaliera che però non è indicato né per il trattamento in acuto né per la terapia dell’asma (The Med. Letter 1459; 2015). Effetti collaterali: rinofaringite, infezioni del tratto respiratorio superiore, infezione delle vie urinarie, bronchiti, tosse, capogiri, rash cutanei, diarrea, dorsalgie e artriti (The Med. Letter 1459; 2015). 5. Cortisonici tipo il Fluticasone, Budesonide e Beclometasone possono risultare utili per via inalatoria. Le linee guida suggeriscono l’uso di cortisonici per via inalatoria in aggiunta a broncodilatatori a lunga durata d’azione nei pazienti sintomatici con severe limitazioni delle vie aeree (definita come FEV1<50%) o in caso di due o più riesacerbazioni/anno (Park, BMJ 345, e6843; 2012).Approvata dalla FDA per il trattamento di mantenimento, l’associazione precostituita Fluticasone furoato-Vilanterolo trifenatato (LABA) Relvar per il trattamento in monosomministrazione giornaliera (The Med. Letter 1468-9; 2015); esistono anche altre associazioni corticosteroidi-LABA simili, ma di solito hanno due somministrazioni/die (Corriveau, Current Therapy 2018). Non rallentano il declino della funzionalità respiratoria (Park, BMJ 345, e6843; 2012) ma riducono del 15-20% le riacutizzazioni e, quando associati ai β2 stimolanti, riducono

le riacutizzazioni di un ulteriore 10% (Park, BMJ 345, e6843; 2012). Da un recente trial, dati preliminari suggeriscono che l’eosinofilia > 2% si associa a un maggior numero di recidive e che una conta eosinofila <2% possa essere un marker predittivo di scarsa risposta al trattamento cortisonico; tuttavia tale dato necessita di ulteriori conferme (Aaron, BMJ 349, g5237; 2014). Possibili effetti collaterali con l’uso di corticosteroidi per via inalatoria sono raucedine e disfonia (2%), candidosi orale (9%) e tosse riflessa e broncospasmo (4%), infezioni delle vie respiratorie superiori, rinofaringite e bronchite a livello locale; possibili effetti avversi sistemici in terapie a lungo termine sono cefalea, osteoporosi e rischio di fratture (The Med. Letter 12 2017). L’uso ev, per non oltre 2 settimane, è da utilizzare con i pazienti ricoverati per riacutizzazioni o con componente asmatica, a meno che non vi siano controindicazioni, perché accelerano la guarigione. Nelle terapie croniche possono essere utili per aerosol perché, anche se meno efficaci, sono più tollerati ed una terapia per os a lungo termine non è consigliata (Simpson, Current Therapy 2010), non sembrano modificare la mortalità a 1 anno e sembra siano associati ad un maggiore rischio di polmonite e fratture (BMJ 342, 7202; 2011). Promettente l’associazione LAMA/LABA rispetto all’associazione ICS/LABA anche se i tassi di mortalità e altri effetti avversi erano simili per i due gruppi (The Med.Letter,12;2020). 6. Nuovi antinfiammatori. Roflumilast, Daxas Dose 500 µg/die (The Med. Letter 18, 1369; 2011). Approvato dalla FDA per ridurre il rischio di esacerbazioni in adulti con BCPO grave associata a bronchite cronica e anamnesi di esacerbazioni (The Med. Letter 18, 1369; 2011). Non è un broncodilatatore (The Med. Letter 12; 2020) ma un inibitore selettivo del PDE4 che aumenta l’AMPC intracellulare e riduce l’infiammazione (The Med. Letter 12; 2020). Controindicato in caso di insufficienza epatica (The Med. Letter 18, 1369; 2011). Effetti collaterali: diarrea, perdita di peso, insonnia, depressione, ansia, ideazione suicidiaria e suicidio (The Med. Letter 18, 1369; 2011). È in categoria C per la gravidanza. Metabolizzato dal CYP3A4 e 1A2. Utile nei pazienti che non rispondono ad altre terapie, migliora la funzione polmonare e riduce il numero delle esacerbazioni (Aaron, BMJ 349, g5237; 2014). L’utilizzo dell’anti TNFα Etanercept, 50 mg s.c. al tempo zero e dopo 7 gg, in associazione con broncodilatatore, si è dimostrato di pari efficacia rispetto al trattamento cortisonico, nei pazienti che non presentavano eosinofili >2% (Aaron, BMJ 349, g5237; 2014). In corso di valutazione , l’impiego dell’inibitore antileucotriene Zileuton, 600 mg x4/die (Aaron, BMJ 349, g5237; 2014) 7. Terapia Antibiotica (vedi cap 19). Raccomandata in presenza di riacutizzazione con peggioramento della funzionalità respiratoria e quando l’escreato cambia in quantità o consistenza o colore (Aaron, BMJ 349, g5237; 2014). Non più consigliata profilatticamente per brevi cicli, in quanto non efficace e causa di antibiotico-resistenza (BMJ 342, 7202; 2011). Non sono necessari esami colturali. Utili le cefalosporine tipo Cefuroxima alle dosi di 750 mg/8h ev durante le riacutizzazioni. In particolare, nelle forme più severe con necessità di ventilazione assistita, l’Ofloxacina si è dimostrata utile nel ridurre la mortalità (Aaron, BMJ 349, g5237; 2014). Altri antibiotici proposti: tetracicline, Amoxicillina, Doxicillina, Tripetoprim-Sulfametoxazolo, Cotrimoxazolo, macrolidi, fluorochinoloni: nessuno di questi si è dimostrato significativamente migliore di un altro. Gli antibiotici macrolidi hanno effetti antinfiammatori. È stato dimostrato che l’uso off-label una volta al giorno o tre volte a settimana dell’azitromicina è in grado di ridurre il rischio di una riacutizzazione nel corso di un anno e di migliorare la qualità di vita nei pazienti con BPCO che continuano ad avere riacutizzazioni, in particolare in coloro che non fumano al momento della cura (The Med. Letter, 12; 2020). 8. Vaccinazioni (vedi cap 18) la vaccinazione per l’influenza riduce il numero delle riesacerbazioni (Corriveau, Current Therapy 2018). La vaccinazione per lo pneumococco può ridurre l’incidenza delle riacutizzazioni e della polmonite pneumococcica (The Med.Letter, 12; 2020). 9. Antitussigeni e mucolitici (vedi cap 16). Utili in casi selezionati ricordando che la tosse è un fattore protettivo (BMJ 342, 7202; 2011). Dati contrastanti sull’utilità della N-Acetilcistatina nella prevenzione delle recidive (Aaron, BMJ 349, g5237; 2014).