Otite ............................................................................................ »

una neoplasia o una laringite cronica percui è indicata una laringoscopia diagnostica (Akst, Current Therapy 2018).

Cronica

Terapia delle cause che stanno alla base: episodi acuti ricorrenti, inalazioni croniche di sostanze irritanti es fumo, infezioni croniche della gola e dei seni, eccessivo uso della voce (es cantanti), eccesso di alcool, caffè, reflusso gastroesofageo (Akst, Current Therapy 2020); a seconda dei casi verranno impiegati antiallergici, inibitori della pompa protonica, ecc. In ogni caso sospendere il fumo, mettere a riposo la voce e umidificare l’ambiente. In alcuni casi, come i noduli benigni delle corde vocali, si potrà ricorrere a logopedisti. Nei casi legati a patologie neurologiche, come nella disfonia spasmidica, si può ricorrere alla tossina botulinica per migliorare i sintomi (Akst, Current Therapy 2018). In pazienti fumatori o consumatori di alcool va sempre escluso un carcinoma squamoso della laringe (Akst, Current Therapy 2018). Non utili gli antibiotici se non in presenza di infezioni. Utili il riposo, sbadigliare, una buona idratazione (6 bicchieri d’acqua/die), non schiarire la voce ma bere acqua gassata o fredda.

5. OTITE Otite esterna acuta

Abitualmente è sufficiente evitare le cause determinanti o favorenti e associare un trattamento topico. Consigliare al paziente di evitare il più possibile l’esposizione del condotto all’acqua (Williams, Current Therapy 2020). Prima di inserire qualsiasi sostanza nel condotto uditivo esterno, accertarsi dell’integrità timpanica. Cercare di riacidificare il canale uditivo (normale pH 6.1) (vedi sotto). I germi più frequentemente in causa sono lo Pseudomonas aeruginosa, lo Stafilococco epidermidis e aureus (Williams, Current Therapy 2020). In caso di otite esterna secondaria a drenaggio tubarico o perforazione timpanica, si ricorra a un trattamento topico solo in assenza di sintomi sistemici. Utile l’impiego topico dei Fluorochinoloni 2-3 volte/die o degli Aminoglicosidi. Dibattuto l’impiego dei Cortisonici anche se possono ridurre l’infiammazione, preferibili quelli topici e in associazione (Walton, BMJ 344, e3623; 2012). Ciprofloxacina 0,3% + Desametasone 0,1% Cilodex gtt. Da impiegare > 6 mesi di età. Dosaggio 3 gtt 2-3 volte/die per 7 gg. La Neomicina è poco impiegata, anche se efficace, per il rischio di dermatite da contatto e può essere ototossica. Nei casi più gravi si impiega la Ciprofloxacina per os per 7-10 gg anche se la concentrazione ottenuta per via topica è fino a 1000 volte maggiore che per via sistemica oppure Flucloxacillina, Eritromicina o Claritromicina in caso di allergia alle penicilline (Walton, BMJ 344, e3623; 2012). L’utilizzo di tampone di cotone non è utile e può prolungare l’infezione.

Otite esterna cronica

Spesso non è dolente ed è presente solo prurito, nel 50% è bilaterale e se non curata può portare a stenosi del canale e a una riduzione dell’udito. I Fluorochinoloni per 6 settimane curano il 90% dei casi.

Igiene del canale uditivo

Indicata la rimozione del cerume in presenza di sintomi, al fine di migliorare l’udito (fino a 10 dB se l’ostruzione è >80%) e ridurre il dolore, i ronzii e le vertigini, specialmente nei soggetti a rischio, come i portatori di apparecchi uditivi. In caso di non compattamento del cerume o in assenza di sintomi si consiglia di non intervenire e di tenere sotto osservazione. Utili agenti ceruminolitici, l’irrigazione con acqua tiepida e la rimozione manuale. L’acqua e i ceruminolitici sono tra loro sovrapponibili, l’uso di qualche goccia di acqua o di ceruminolitico 5-10 minuti prima dell’irrigazione sembra la soluzione migliore; senza l’irrigazione l’azione del ceruminolitico è minima. Evitare l’uso di

ceruminolitici nei pazienti con otite esterna. L’irrigazione non è utile se il canale uditivo è totalmente occluso. (Wright, BMJ 351, h3601; 2015).Sconsigliato l’uso di irrigatori per l’igiene orale o l’inserimento di oggetti nel canale uditivo per il rischio di compattazione del cerume e di lesioni interne. Non si sono dimostrati efficaci né i kit ad aspirazione né le candele a cono termo-auricolari, il cui materiale residuo a fine procedura non è cerume ma materiale di combustione; la stessa FDA ne ha negata ogni evidenza scientifica sull’efficacia a fronte invece di rischi legati alle complicanze. Complicanze dell’irrigazione possono essere dolore, sanguinamenti, otiti esterne, vertigini e perforazioni, in particolare nei casi con membrana timpanica atrofica o non intatta o malformazioni del canale uditivo, dove è preferibile la rimozione manuale. Evitare soluzioni alcoliche in caso di comunicazioni con l’orecchio medio per ototossicità. Nei diabetici e negli immunodepressi utili la riacidificazione del canale dopo irrigazione con acqua ossigenata o soluzioni con aceto bianco al 50%.

Otite media acuta

È una componente quasi universale della prima infanzia e la sua incidenza scompare lentamente tra i 3 e gli 8 anni. Il principale fattore eziologico è la disfunzione e non Aspetti Clinici 39.5.1 pervietà delle tube di Eustachio. Di solito fa seguito a una infezione virale del nasofaringe che altera la funzione della tuba di Eustachio. Il 6575% guarisce spontaneamente in 2-3 gg senza terapia ma nel 25-35% l’otite persiste e va trattata con antibiotici. Rappresenta il 25% dei ricoveri JAMA pediatrici e < 2 anni sono più a rischio di complicanze. Evitare il nuoto. http://com4pub.com/ qr/?id=318  Analgesici (vedi cap 1). Utile il Paracetamolo o l’Ibuprofene. L’impiego della glicerina o dell’olio vegetale, a temperatura corporea, nel canale auricolare può attenuare i dolori, avrebbe la stessa efficacia degli analgesici topici (Otalgan gtt). È controindicato in caso di rottura timpanica per il rischio di risposta granulomatosa se penetra nell’orecchio medio.  Antibiotici (vedi cap 19). Data la frequente impossibilità di una differenziazione clinica fra otiti batteriche (più frequenti) e virali non tutti concordano sul loro impiego di routine. Si impiegheranno antibiotici per almeno 10-14 gg quando è presente rigonfiamento della membrana timpanica, nei bambini immunodepressi o < 2 anni di età o se, dopo 48-72h, non c’è stato miglioramento spontaneo. Abitualmente miglioramento in soli 2-3 gg, se non si verifica rivalutare il quadro clinico (McMurray, Current Therapy 2010). Ridurrebbero la durata dei dolori e l’incidenza di otite media controlaterale. I germi più frequentemente in gioco, escluso un 20% sterile, sono lo pneumococco (20-50%) e l’haemophilus influenzae (15-30%) seguiti da moraxella catarralis (4-14%), streptococchi e stafilococchi abitualmente sensibili agli antibiotici. Amoxicillina (80-90 mg/Kg/die per 10 gg) è di prima scelta per la sicurezza, l’efficacia e il basso costo (Irwin, Current Therapy 2020). I macrolidi avrebbero efficacia limitata (Irwin, Current Therapy 2020). Nei casi di allergia alla penicillina utile la Cefuroxima axetil 30 mg/Kg/12h per 7 gg o Cefpodoxima 10mg/ Kg/die o il Ceftriaxone 50 mg/Kg/die im per 3 gg o la Clindamicina oppure amoxicillina con acido clavulanico nei casi resistenti (Irwin, Current Therapy 2020). Il versamento dura nel 90% dei casi almeno 3 settimane ma può richiedere anche oltre 6 settimane per riassorbirsi. Le complicanze dell’ otite rappresentano le argomentazioni a favore del trattamento antibiotico: mastoidite, paralisi del nervo faciale, perforazione cronica della membrana timpanica, labirintite, meningite,

trombosi del seno sigmoideo e ascesso intracerebrale.  Decongestionanti nasali (vedi cap 39 par 2).Sono controindicati nei bambini < 12 aa. Non vanno impiegati per più di 10 giorni e non sono raccomandati a meno che non sia su base allergica.  Antistaminici non hanno efficacia e i Cortisonici non sono abitualmente consigliati.  La perforazione timpanica può condurre alla comparsa di un’otite esterna che potrà permettere esami colturali e instillazioni, è riservata ai casi più gravi e refrattari.

Otite media cronica

Indicazioni alla timpanostomia con tubi (Pensak, Current Therapy 2003) Tab. 39.5.1 La causa più frequente è il malfunzionamento delle tube di Eustachio. Nei casi di durata  versamento da più di 3 mesi > 3 mesi la terapia antibiotica  versamento associato a perdita dell’udito > aumenta le guarigioni 30 dB soltanto del 15%, indicata la    retrazione cronica grave della membrana timpanica complicazioni intracraniche incombenti associate all’otite recidive > 3 in 6 mesi o > 4 in un anno timpanostomia per rimuovere il versamento, con successo nel 66% dei casi. Se richiesta nuovamente è utile associare l’adenoidectomia.

Profilassi

 Chemioprofilassi. È limitata a 3-4 mesi, nei periodi invernali, ai bambini che presentano 3 o più episodi di otite media acuta in 6 mesi o 4 in un anno o 2 episodi nei primi 6 mesi di vita, dopo valutazione otorino. Secondo alcuni, riducendo la frequenza in media di un episodio/anno, non è giustificata. Gli antibiotici di scelta sono Amoxicillina, Cotrimoxazolo e Ceflacor, a dosaggi pari alla metà di quelli impiegati in fase acuta, da continuare per 6 mesi durante il periodo invernale.  Vaccino eptavalente coniugato per lo Pneumococco (vedi cap 18) può ridurre l’incidenza del 20-40% delle timpanostomie e delle inserzioni di drenaggi. Utile anche la vaccinazione per l’Haemophilus.  Timpanostomia indicata nei casi refrattari o ricorrenti (> 3-4 episodi in 6 mesi) specie se associati a fattori di rischio. Vengono posizionati localmente dei piccoli tubi per timpanostomia per normalizzare la pressione intrauricolare ed eventualmente instillare degli antibiotici così da raggiungere elevate concentrazioni a livello locale. Recentemente approvate dalla FDA delle sospensioni per uso auricolare a base di Ciprofloxacina al 6% (non disponibile in Italia) e una sospensione auricolare contenente Ciprofloxacina e Fluocinolone acetonide Cexidal (The Med. Letter 15; 2016). Utile la Ciprofloxacina associabile al Desametasone, mentre la Neomicina può dare ototossicità. Hanno delle limitazioni e nel

Tab. 39.5.2 Indicazioni alla timpanostomia

 diagnosi non certa o quando importante identificare l’agente patogeno  dolori non controllabili con terapia medica  bambini molto malati  membrana timpanica protuberante con dolori  insorgenza sotto terapia antibiotica  mancata risposta a 48h di terapia antibiotica  pazienti con diminuite resistenze (neonati, immunodepressi, leucemie, trapianti)  gravi infezioni associate (meningite, mastoidite, ascessi cerebrali)  recidiva entro una settimana  grave perdita dell’udito nonostante la terapia antibiotica  versamento che persiste > 4-6 mesi