Diarrea......................................................................................... »

ricordare di non esporsi al sole, se portatori di lesioni cutanee, anche se raramente, possono essere responsabili di reazioni tipo eritema multiforme, iperaldosteronismo e malassorbimento di Vit. D.

4) Miscellanea

 Nei lattanti è sufficiente aggiungere un po’ di zucchero al latte, in altri casi 3-5 mL di olio ripetuti risolvono il quadro.  Tossina Botulinica A Botox. Promettente l’impiego nel muscolo pubo-rettale in caso di spasmo del pavimento pelvico (Lembo, NEJM 349, 1360; 2003).  Antagonisti dei recettori della Serotonina Tegaserod Zelmac (non in commercio in Italia) (vedi cap 47 par 9) (Lembo, NEJM 349, 1360; 2003).  Agonista 5HT4: Prucalopride Resolor 1mg (The Medical letter, 14;2019).  Agonista guanilato ciclasi C Linaclotide Constella. Dose 145-290 mg/die; 30 min prima di colazione (Gaines, Current Therapy 2018). Approvata per la stipsi idiopatica cronica e sindrome dell’intestino irritabile con stipsi nei >18 aa (The Med. Letter 1403; 2013).  Inibitore dello scambiatore di sodio/idrogeno 3: Tenapanor Ibsrela cpr 50 mg (non in commercio in Italia) approvato dal FDA per il trattamento della sindrome dell’intestino irritabile con costipazione negli adulti (Drugs@FDA 2019).  Prostaglandine Alcuni propongono, in casi gravi e selezionati, il Misoprostol Cytotec (vedi cap 41), 200 µg/6-12h o il Lubiprostone, Amitiza 8-24 µg/12h approvato anche dalla FDA per la stipsi da oppioidi (non in commercio in Italia) (Gaines, Current Therapy 2018), oppure la Prostaglandina E1, assorbita poco a livello intestinale che attiva i canali CIC2 epiteliale provocando una secrezione intestinale che si mantiene isotonica (Hendon, Current Therapy 2010). 5) Nelle stipsi croniche è sempre bene consultare un Chirurgo (per escludere lesioni organiche) come la malattia di Hirschsprung, malformazioni anali misconosciute o patologie occulte del midollo spinale (Auth, BMJ 345, e7309; 2012) e uno Psichiatra (per escludere l’esistenza di conflitti psicologici alla base della stipsi). Biofeedback di prima scelta nelle disfunzioni del pavimento pelvico (Jones, BMJ 342, 7099; 2011). Se la stipsi persiste nonostante appropriata terapia medica, è indicato lo svuotamento manuale (sotto anestesia generale e da parte di un chirurgo pediatrico in caso di bambini) (Auth, BMJ 345, e7309; 2012). Nessun beneficio dalla dilatazione anale né dall’iniezione intrasfinterica di botulino o la miectomia dello sfintere interno (Auth, BMJ 345, e7309; 2012). In caso di stipsi da oppioidi usati per dolore neoplastico utile il Metilnaltrexone 8-12 mg/48 h s.c., vedi cap 1 par 9.

2. DIARREA

Può essere dovuta a varie cause: farmaci (ACE-inibitori, inibitori protonici, Metformina, Antiacidi a base di Mg), patologie intestinali, ma la causa più frequente è infettiva (De Leon, Current Therapy 2020). Nel 90% dei casi è autolimitante e si risolve entro 5 gg con la semplice reidratazione e antidiarroici. Importante è ricercare le cause che orienteranno la terapia.

Tab. 40.2.1 Indicazioni al ricovero ospedaliero

(Covelli, Current Therapy 2005)  grave disidratazione con shock  stato tossico  cambiamenti neurologici  sospetta patologia di pertinenza chirurgica  malnutrizione

TERAPIA

1. Terapia dietetica 2. Terapia reidratante 3. Terapia antinfettiva. Il riposo a letto e al caldo riduce, talvolta nettamente, la sintomatologia.

1. Terapia dietetica

Di fondamentale importanza nelle intolleranze alimentari e nelle diarree da errori alimentari. Sarà diversa se: A) prima dello svezzamento, B) dopo lo svezzamento, C) in bambini più grandi e adulti.

A) Prima dello svezzamento: In 1a giornata, sospendere l’allattamento e sostituire latti anti-diarrea o Diosmectite Diosmectal. In 2a giornata, se l’alvo non è ancora normalizzato, si somministreranno pasti a base di integratori proteici e soluzioni glucosio-elettroliti. In 3a giornata, se l’alvo non è migliorato, si continuerà la dieta del secondo giorno, in caso contrario si riprenderà l’alimentazione lattea con «latticelli acidi» (a minor contenuto di lattosio e quasi privi di grassi) a basse concentrazioni e con aggiunta di adsorbenti, ispessenti, integratori proteici ed elettrolitici (vedi sopra). La concentrazione lattea verrà aumentata giornalmente. Se il bambino era allattato al seno verrà giornalmente aumentata la quantità di latte, visto che non può essere variata la concentrazione. B) Dopo lo svezzamento: In 1a giornata, sospendere completamente l’alimentazione e somministrare tè saccarinato con liofilizzato di carota e Dicodral. In 2a giornata, uno o due pasti saranno a base di crema di riso, brodo di carota e gli altri a base di tè. Dal 3° giorno, se l’alvo è migliorato, si reintroduce carne. Dal 4° giorno i biscotti; dal 5° l’olio; dal 6° il latte. C) Bambini più grandi e adulti: Per ridurre la severità della diarrea nei bambini, soprattutto nei Paesi in via di sviluppo, l’OMS consiglia di integrare la dieta per 10-14 gg con 20 mg di solfato di zinco per os se >6 mesi e 10 mg per quelli < 6 mesi.

Tab. 40.2.2 Cibi permessi

Tè diluito, bibite non gassate e a temperatura ambiente Riso e crema di riso, semolino Carne di manzo e vitello Pesce Prosciutto magro, bresaola Formaggio non fermentato (ricotta, mozzarella, parmigiano) Grassi di condimento in piccola quantità Verdure inizialmente lessate, poi anche in piccola quantità (insalata, carote, spinaci, patate) Pane tostato, grissini Cibi sconsigliati

Caffè, alcolici, cacao

Maiale, selvaggina

Lardo, pancetta, salame

Legumi, cipolle Pane integrale o di segale

2. Terapia reidratante

Reidratazione per os: Indipendentemente dall’agente eziologico è la cosa più importante (De Leon, Current Therapy 2020). È semplice e di scelta, quando attuabile, in ogni tipo di diarrea perché più fisiologica, più economica, più sicura e facilita la normalizzazione degli enzimi della mucosa. Se è presente vomito, le soluzioni potranno essere somministrate in piccole dosi ravvicinate (ad esempio nei bambini 1-2 cucchiaini ogni 10 min) e a temperatura relativamente fredda per non stimolare il vomito. Dosaggi minimi: < 6 mesi 150 mL/Kg/die tra 3-12 mesi 100 mL/Kg/die oltre 12 mesi 80 mL/Kg/die Sarebbe opportuno somministrare metà della dose nelle prime 8 ore. Esistono varie soluzioni, una è quella proposta dalla OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità):

Tab. 40.2.3 Glucosio Na K Cl Bic. Osmol

Reidrax 3,3% 23 8,5 20,5 — 236 Oms 2% 75 20 65 10 245 Dicodral 2% 30 20 40 10 211 Milupa Ges 45 2,9% 45 25 45 25 300

Le concentrazioni degli elettroliti sono espresse in mEq/L. La concentrazione ideale del glucosio è al 2% (110 mmol/L) ed è preferibile rispetto a quelle più alte impiegate in passato, perché favorisce il riassorbimento del sodio e dell’acqua ed è più gradita ai pazienti; concentrazioni eccessive (> 3%) possono determinare una disidratazione ipertonica.

Importante è il rapporto in mmol tra glucosio e sodio che deve essere uguale a 2. Le concentrazioni della soluzione dell’OMS sono cambiate recentemente con riduzione del Sodio da 90 a 75, del Bicarbonato da 30 a 10 e dell’osmolarità da 331 a 245 (Oughton, Current Therapy 2014). È comunque più ricca di sodio perché ideata per le diarree ipersecretive dei Paesi in via di sviluppo. Nei Paesi industrializzati la diarrea è per lo più di tipo osmotico e richiede minori quantità di sodio, pari a 30-50 mEq/L. La concentrazione del K deve essere circa 20 mEq/L. Nel caso la soluzione sia preparata a domicilio: aggiungere a un litro di acqua 4 cucchiai da minestra rasi di zucchero + 1 cucchiaino da caffè raso di sale da cucina + un succo di 2 arance o di un pompelmo o 2 banane + un cucchiaino di bicarbonato di sodio. Le bibite sportive spesso hanno concentrazioni più alte di zuccheri e minori di elettroliti (Oughton, Current Therapy 2014). La sete e lo stato del paziente potranno essere una buona guida per la quantità di liquidi da somministrare. Soluzioni con polimeri, tipo riso, sono preferibili al glucosio, utili anche toast, patate, pesce bollito, yogurt, pollo e banane. Il 95% degli zuccheri e il 70% dei grassi ingeriti vengono assorbiti anche in corso di diarrea, quindi è utile continuare l’alimentazione per os. Reidratazione per via endovenosa: Andrà applicata quando il vomito è incoercibile o c’è ileo o malassorbimento o stato di incoscienza o alterazioni elettrolitiche o si tratta di bambini che rifiutano la terapia. Nei bambini dove non è possibile la via ev si può usare la via intraossea (Oughton, Current Therapy 2014). 1a Fase: 0-3 ore.Verrà somministrata una glucosata al 10% con 25 mEq/L di bicarbonato di sodio e 50 mEq/L di cloruro di sodio in quantità pari a 25 mL/Kg/h nei lattanti, 12 mL/Kg/h nei bambini e 4-8 mL/ Kg/h negli adulti. 2a Fase: 3a -6a ora. Superata la fase dello shock, dalla 3a alla 6a ora si provvederà al reintegro delle perdite. Ai normali fabbisogni (vedi cap 24) occorrerà aggiungere una soluzione composta per due parti da glucosata al 10% e per un terzo da Ringer Lattato (Na: 130 mEq/L, K: 4 mEq/L, Cl: 109 mEq/L, Lattato: 28 mEq/L). La quantità di soluzione da somministrare sarà valutata caso per caso; nei bambini più piccoli è abitualmente di circa 60 mL/Kg/die per ogni 100 g di peso perduti. Durante tutta la reidratazione sarà bene seguire i valori degli elettroliti plasmatici e correggere eventuali alterazioni (vedi cap 22). 3a Fase: Mantenimento 1.700 mL/m2 /die di soluzioni glucosate al 5% con 30 mEq/L di Na, e 36 mEq/L di K. Durante la terapia idrica la dieta andrà sospesa e ripresa solo dopo 24-48h. Accortezza nell’evitare una dieta ipocalorica o un digiuno troppo prolungato. In 3-4 gg si deve tornare a una dieta normocalorica. Non c’è alcun motivo per eliminare dalla dieta alimenti contenenti lipidi o glutine. Il lattosio andrà evitato solo se alla reintroduzione del latte recidiva la diarrea, se il Clinitest delle feci è positivo e il test al lattosio è patologico. Nei bambini sotto 3-4 mesi con grave diarrea, c’è rischio di lesioni mucose intestinali con aumentata permeabilità al passaggio di macromolecole allergizzanti che andranno quindi evitate.

3. Terapia antinfettiva

Andranno ricercati eventuali germi responsabili (coprocoltura, ricerche ematologiche) e verrà praticata antibioticoterapia mirata. Per la trattazione delle singole malattie (vedi cap 59 e segg). Sotto vengono riportati i germi più frequentemente in causa e gli antibiotici più spesso efficaci. Molte gastroenteriti acute sono autolimitanti e non richiedono e non rispondono alla terapia antimicrobica. Il 75%, nei nostri climi, non sono batteriche. Le coproculture richiedono tempo e nel 50% dei casi sono negative. La Ciprofloxacina, 500 mg/12h per 3-7 gg, è di scelta negli adulti perché attiva sui tre germi più frequentemente in causa: salmonelle,

shigelle e campylobacter ioide. La Levofloxacina va somministrata ad un dosaggio di 500 mg/6h per 3-5 gg (de Leon, Current Therapy 2020). In caso di resistenza ai Chinolonici si potrà impiegare il Cotrimoxazolo o l’Eritromicina o l’Azitromicina. In caso di diarrea persistente > 14 gg considerare il Metronidazolo per l’eventualità di una giardiasi. Nei bambini indicata l’Azitromicina 5-12 mg/kg/6h per 3-5 gg (de Leon, Current Therapy 2020).

Protocollo di antibioticoterapia

 Salmonella: vedi cap 59 par 5  Giardia: vedi cap 61 par 6  Shigelle: vedi cap 59 par 6  Entamoeba Histolytica: vedi cap  Colera: vedi cap 59 par 8 61 par 5.  Escherichia coli: l’incidenza è di 1,7 casi ogni 100.000 abitanti all’anno, negli USA 94.000 casi/anno. Nella maggior parte dei casi, si risolve entro 5-7 giorni e la terapia è sintomatica basata su adeguata idratazione; eventualmente per ridurre la severità dei sintomi, si può ricorrere ad antisecretivi, come il Bismuto o antimotilità come Loperamide, anche se potrebbe prolungare la durata dei sintomi (de Leon, Current Therapy 2017). Ciprofloxacina 500 mg/12h per 5 gg o Levofloxacina 500 mg/6h o

Cotrimoxazolo 960 mg/12h per 5 gg. In caso di E. coli enteroemorragico la terapia antimicrobica non è consigliata per il rischio di rilascio massivo di tossine con sindrome emolitico-uremica (De Leon, Current Therapy 2020).  Campylobacter ioide: rappresenta la causa batterica più frequente di diarrea da cibo, circa 2 milioni/ anno negli USA (Crawford, Current Therapy 2012). È dovuta ad acque inquinate o a latte non pastorizzato (Bardhan,

Current Therapy 2005). Senza trattamento è abitualmente autolimitante: si ha guarigione in 7 gg ma con il 20% di recidive. Nel caso di semplice gastroenterite nessuna terapia, altrimenti di 1a scelta Chinolonici di terza generazione,e Azitromicina 500 mg/6h per 3 gg (de Leon, Current Therapy 2017). 2a scelta Eritromicina 30-50 mg/Kg/die (adulti 250 mg/6h) per 5 gg per os.  Candida Nistatina 100.000-400.000 U.I. 4 volte/die.  Yersinosi: è dovuta a latte non pastorizzato o a carne di maiale non cotta.

Negli USA se ne verificano 87.000 casi all’anno. La sola diarrea non richiede abitualmente trattamento. 1a scelta: Ciprofloxacina 500 mg/ 12h per 5 gg, 2a scelta: Ceftriaxone 2gr ev/die per 5 gg.  Cryptosporidium parvum: l’incidenza è di 1,4 casi ogni 100.000 abitanti all’anno. Rappresenta, nei Paesi sviluppati, la causa più frequente di diarrea da parassiti nei bambini. Terapia, negli immunodepressi e recidive, supportiva associata ad Azitromicina.  Clostridium difficile e Colite da antibiotici: vedi par 5.  Enterobacter Sakazakii causa meningite e enterocolite necrotizzante nei neonati con una mortalità del 40%-80%. I sopravvissuti sviluppano spesso idrocefalo, paralisi e defict neurologici. L’origine del batterio non è conosciuta. Utili

Penicilline come Carbenicillina, Piperacillina e Ticarcillina (vedi cap 19 par 6).  Stafilococco aureus, sintomi in 2-6h non causati dal batterio direttamente ma dalla liberazione delle tossine preformate in cibi avariati o mal conservati.

Autolimitante in 2 gg. Antibiotici non utili perché la causa sono le tossine preformate. Solo terapia di supporto (Crawford, Current Therapy 2012).

4. Terapia sintomatica e collaterale

I sintomatici possono essere pericolosi, perché bloccano la motilità intestinale senza rimuovere le cause e possono quindi prolungare la durata dell’infezione. Sono sconsigliati nei bambini sotto 5 anni. Vanno impiegati solo se c’è specifica indicazione e vanno sospesi se dopo 48h non c’è stato miglioramento.

1) Antimotilità

 Loperamide Imodium cps 2 mg; cpr eff 2 mg. Dissenten cpr 2 mg Da limitare ai pazienti senza febbre. Controindicazioni: colite da

antibiotici o presenza nelle feci di sangue e/o muco (Oughton, Current Therapy 2014). Antidiarroico di sintesi di 1a scelta in caso di malattie mentali o prostatici) per la sua azione pronta e duratura, per la mancanza di effetti morfino-simili a livello del SNC dato che non attraversa la barriera emato-encefalica (Thielman, NEJM 350, 38; 2004). Non necessita di associazione con Atropina come il Difenossilato. Dotato anche di effetto antisecretorio e di aumento del tono sfinterico. Dose: inizialmente 4 mg, seguiti da 2 mg/6h o per ogni scarica fino ad un massimo di 16 mg (de Leon, Current Therapy 2017) dosaggio bambini >6 anni: 2 mg ripetibili a seconda del peso fino al massimo 16 mg/die. Effetti collaterali (più rari che con il defenossilato): nausea, dolori addominali, secchezza delle fauci, sonnolenza, eruzioni cutanee e orticaria. Da sospendere se i sintomi non migliorano o peggiorano in 48h (Chary, Current Therapy 2010). Disponibile anche in associazione con Simeticone Losipaco cpr 2 mg + 125 mg, per il trattamento sintomatico della diarrea acuta negli adulti.  Racecadotril Tiorfix, inibitore sintetico dell’encefaliasi, proposto per le diarree in età pediatrica (Oughton, Current Therapy 2014).  Difenossilato Reasec (non più in commercio in Italia) a base di oppio cpr 2,5 mg + 0,025 mg di Atropina. Pericolo di stati confusionali, allucinazioni, tremori, effetti atropinici. Sconsigliato < 2 anni. Meno efficace e tollerato del precedente. Può provocare megacolon tossico (McQuaid, Current Med. Diag. Treat. 2005). Controindicato negli epatopatici e in pazienti in trattamento con sedativi o IMAO e prostatici. 2) Antisecretivi. Sicuro è il Bismuto subsalicilico (galenico) 2 cpr o 1 cucchiaino/6-8h che diminuisce le secrezioni e il volume fecale, ma ha soltanto un effetto lieve. Controindicazioni: allergia all’Aspirina, insufficienza renale, gotta, terapia dicumarolica o ipoglicemizzante orale o alti dosaggi di Aspirina. 3) Streptomagna cpr, scir (miscela di pectina e caolino) (non più in commercio in Italia) non riduce i crampi, né i dolori addominali né il numero di scariche. È un trattamento delle feci, non del paziente, e non è efficace. 4) Somministrazione di probiotici, ceppi di germi vivi antibiotico-resistenti, Codex, Enterogermina, Bioflorin. Sembrano utili nella prevenzione e in corso di terapia antibiotica (de Leon, Current Therapy 2017). 5) Disinfettanti intestinali tipo Diiodoidrossichinolina e Iodocloroidrossichinolina (Mexaform, Enterovioformio, Reasec plus) sono stati ritirati dal commercio per danni al sistema nervoso e visivo, soprattutto in trattamenti prolungati oltre la settimana. L’impiego è limitato all’amebiasi intestinale. 6) Terapia specifica. Nella diarrea diabetica può risultare utile la Clonidina in patch (vedi cap 85 par 1). Nella diarrea da sali biliari utile la Colestiramina (vedi cap 69). Nella diarrea da vipoma e cancroide o AIDS utile l’Octreotide 50- 250 µg /8h (vedi cap 45 par 2). Quando dovuta a farmaci, se possibile, sospenderli. Nel caso fossero dovuti ad antivirali, la FDA ha approvato il Crofelemer Fulyzaq,(non in commercio in Italia) un inibitore del canale del cloro derivato dalla linfa rossa della pianta Croton Lechleri (The Med. Letter 1421; 2013). Dose: 125 mg/12h per os (The Med. Letter 1421; 2013). L’assorbimento intestinale è minimo (The Med. Letter 1421; 2013). Nel caso di donne affette da colon irritabile può risultare utile l’Alosetron, antagonista della serotonina, che rallenta il transito colico e la secrezione digiunale e aumenta la distensibilità colica; l’utilizzo è limitato da importanti effetti avversi come la colite ischemica (The Med. Letter 1485; 2016). Dosaggio: 1 mg 2 volte/die (vedi cap 47 par 9). Recentemente approvato dalla FDA Eluxadolina Viberzi cpr