Carcinoma del polmone .............................................................. »

2014). In corso di valutazione il patch di sangue, eseguito mediante iniezione intrapleurica di 1-2 mL/Kg di sangue autologo, come alternativa alla pleurodesi (Bintcliffe, BMJ 348, g2928; 2014). Le recidive si hanno nel 30% dei casi e nel 50% dei fumatori. È utile evitare il fumo, la pesca subacquea e i voli non pressurizzati.  Trattamento chirurgico mediante minitoracotomia ascellare, oppure video-assistito.

14. CARCINOMA DEL POLMONE

Aspetti Clinici 39.14.1

NHS http://com4pub.com/qr/?id=306 CDC http://com4pub.com/qr/?id=307

 Per approfondire Baldwin, BMJ 342, 2110; 2011 Goldstraw, Lancet 378, 1727; 2011 Meerbeeck, Lancet 378, 1741; 2011 L’80-85% sono causati dal fumo di sigaretta, solo il 20% da fattori genetici o tossine ambientali: smettere di fumare riduce, ma non elimina il rischio che rimane notevolmente superiore rispetto ai non fumatori (Kratzke, Current Therapy 2015). Non esiste ancora una procedura di screening definitiva.  Microcitoma (SCLC). Rappresenta il 15% dei tumori polmonari maligni e si verifica esclusivamente nei fumatori (George, Current Therapy 2008). È sensibile alla chemioterapia ma non al trattamento chirurgico che, però, può avere buoni risultati in casi selezionati: tumore piccolo ≤ 3 cm, solitario, periferico. Dopo 2 anni è vivo soltanto il 20-40% dei pazienti con tumore non disseminato ed il 5% di quelli con tumore diffuso. Esistono vari schemi di chemioterapia: tra i più usati Cisplatino + Etoposide, Irinotecan + Carboplatino o + Cisplatino (Kratzke, Current Therapy 2015); in caso di fallimento l’unico farmaco approvato è il Topotecan (Meerbeeck, Lancet 378, 1741; 2011). Recentemente si sono ottenuti risultati con atezolizumab Tecentriq combinato con cisplatino+etoposide (Gillaspie Current Therapy 2020). La chemioterapia (vedi cap 17) ottiene risultati nel 70-80% dei pazienti e nel 10-30% una risposta completa. La radioterapia migliora i risultati della sola chemioterapia. Andrebbe consigliata una irradiazione craniale profilattica in tutti i pazienti senza progressione dopo il primo trattamento chemioterapico (Meerbeeck, Lancet 378, 1741; 2011). Sotto studio anticoagulanti e statine (Meerbeeck, Lancet 378, 1741; 2011). I pazienti sopravvissuti hanno un rischio del 2-3%/anno di sviluppare tumori fumo correlati al polmone, collo e testa, si consigliano quindi follow up a lungo termine e sicuramente l’interruzione del fumo di sigaretta.  Non-microcitoma (NSCLC) rientrano in questa categoria l’adenocarcinoma, il carcinoma squamoso e il neuroendocrino a grandi cellule. Questa distinzione presenta importanti implicazioni per la risposta alla chemioterapia e la disponibilità di farmaci biologici per alcune forme di adenocarcinoma (Neal, BMJ 349, g6560; 2014). L’exeresi chirurgica è il trattamento di scelta per le forme localizzate e con buona capacità polmonare (Neal, BMJ 349, g6560; 2014): stadio 1º (con sopravvivenza a 3 anni del 70%) e al 2º (sopravvivenza a 3 anni del 30-45%) ed è applicabile solo al 25% dei casi. La lobectomia ha la stessa efficacia della pneumectomia. La chemioterapia adiuvante andrebbe offerta, a eccezione di tumori < 4 cm senza interessamento linfonodale (Baldwin, BMJ 342, 2110; 2011), mentre non andrebbe offerta la neoadiuvante (Baldwin, BMJ 342, 2110; 2011). Dagli stadi 3b in poi si impiega solo la chemioterapia associata o meno a radioterapia in base al sottotipo (Goldstraw, Lancet 378, 1727; 2011), sebbene la radioterapia ablativa stereotassica stia diventando una opzione curativa per le forme periferiche con capacità residua ai limiti (Neal, BMJ 349, g6560; 2014). Come chemioterapici, di prima linea il Cisplatino/Pemetrexed è preferibile a Cisplatino/Gemcitabina (Goldstraw, Lancet 378, 1727; 2011). L’aggiunta di agenti con target molecolari associati al Cisplatino non sembrano così effi-

caci rispetto agli effetti collaterali (Goldstraw, Lancet 378, 1727; 2011). L’unico che si distingue significativamente è il Bevacizumab, in particolare se associato a Paclitaxel/Carboplatino in istologia non squamosa (Goldstraw, Lancet 378, 1727; 2011). Il Cetuximab ha mostrato un modesto beneficio (Kratzke, Current Therapy 2015). Il Gefitinib è stato approvato dopo test molecolare. Il Crizotinib Xalkori dose 250 mg/12h per os e il Ceritinib Zyxadia dose 750 mg/die, sono degli inibitori delle tirosinchinasi per via orale approvati dalla FDA (The Med. Letter 1447; 2014) nel NSCLC in fase localmente avanzata o metastatica in pazienti con traslocazione ALK per la quale vi è un kit diagnostico (The Med. Letter 1383; 2012). Di solito la traslocazione è presente in soggetti non fumatori affetti da adenocarcinoma (The Med. Letter 1383; 2012). Effetti collaterali: disturbi visivi e gastrointestinali, rischio di polmonite grave nei primi 2 mesi e allungamento del QT (The Med. Letter 1383; 2012). Inibitore del CYP3A4 e P-Gp (The Med. Letter 1383; 2012). Tutte le linee guida consigliano ≤6 cicli di chemioterapia di prima linea per gli elevati effetti tossici. La terapia di mantenimento è ancora discussa. L’Erlotinib è stato approvato per il mantenimento negli USA e per i non responders in Europa. Approvato dall’EMA Dacomitinib Vizimpro (non in commercio in Italia) come monoterapia per il trattamento di prima linea di pazienti adulti con NSCLC localmente avanzato o metastatico con mutazioni attivanti il recettore del fattore EGFR (EMA.europa.eu 2019). Selpercatinib Retsemvo cps 40-80 mg inibitore delle proteine anomale prodotte da mutazione del gene RET approvato dall’EMA per NSCLC positivo alla fusione RET avanzato che richiede un intervento sistemico a seguito di un precedente trattamento con immunoterapia e/o chemioterapia a base di platino (EMA.europa.eu 2021). Entrectinib in monoterapia è indicato per il trattamento di pazienti adulti con NSCLC avanzato ROS1 positivo, non precedentemente trattato con inibitori ROS1 (EMA.europa. eu 2021). Alcuni dei farmaci approvati recentemente dal FDA:

Capmatinib Tabrecta (non in commercio in Italia) nei casi con mutazione che porta al salto dell’esone 14 mesenchimale-epiteliale (Drugs@FDA 2020) Entrectinib Rozlytrek (non in commercio in Italia) un inibitore della chinasi indicato per il trattamento di pazienti adulti ROS1-positivi (Drugs@FDA 2019) Tepotinib Tepmetko (non in commercio in Italia) un inibitore della chinasi indicato per il trattamento metastatico con alterazioni saltanti dell’esone 14 di transizione MET (Drugs@FDA 2021) (EMA.europa.eu 2022). Pralsetinib Gavreto (non in commercio in Italia) un inibitore della chinasi approvato in monoterapia per il NSCLC metastatico positivo alla fusione riarrangiato durante la trasfezione (RET) (Drugs@FDA 2021) (EMA.europa.eu 2022). Lurbinectedin Zepzelca (non in commercio in Italia) (Drugs@FDA 2021). Mobocertinib Exkivity cpr 40 mg (non in commercio in Italia) inibitore della chinasi indicato per il trattamento dell’adulto pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule localmente avanzato o metastatico con esone 20 del recettore del fattore di crescita epidermico (Drugs@FDA 2021). Dose: 160 mg/die. Trilacicilib Cosela (non in commercio in Italia) per mitigare la mielosoppressione indotta dalla chemioterapia in pazienti adulti con NSCLC (Drugs@FDA 2021). Sotorasib Lumakras inibitore della famiglia ras gtpase In monoterapia e approvato dall’EMA per il trattamento del NSCLC in stadio avanzato, con mutazione KRAS G12C e in progressione dopo almeno una precedente linea di terapia sistemica (EMA.europa.eu 2022) o localmente avanzato (Drugs@FDA 2021). Amivantamab Rybrevant f ev 350mg (non in commercio in Italia) anticorpo bispecifico diretto al recettore EGF e al recettore MET approvato per il trattamento di pazienti adulti con carcinoma avanzato o metastatico con epidermide mutazioni di inserzione dell’esone 20 del recettore del fattore di crescita (EMA.europa.eu 2022). Per la trattazione dei farmaci vedi cap 17. La terapia radiante stereotassica viene impiegata principalmente a scopo palliativo o nei casi in cui l’intervento è controindicato (Goldstraw, Lancet 378, 1727; 2011). Trattamenti combinati sembrano aumentare la sopravvivenza (Baldwin, BMJ 342, 2110; 2011).