Calcolosi biliare .......................................................................... »

di aria hanno un valore diagnostico e terapeutico nel 75% dei casi. La chirurgia viene riservata ai casi refrattari.

12. CALCOLOSI BILIARE

 Per approfondire Gurusamy, BMJ 348, g2669; 2014 Ogni anno circa il 2-4% delle persone con calcoli biliari sviluppano sintomi: la colica biliare è il sintomo più comune ed è caratterizzato da dolore addominale costante al quadrante superiore destro, in assenza di febbre. La presenza di febbre indica solitamente colecistite acuta o colangite. Altri sintomi comuni legati alla calcolosi biliare includono dolore epigastrico e intolleranza a cibi fritti o grassi (sintomi come nausea, gonfiore addominale, flatulenza, feci schiumose e maleodoranti). In assenza di sintomi e/o dilatazione delle vie biliari, non è necessaria terapia (Wartting, BMJ 349, g6241; 2014). Classicamente si distinguono 4 tipi di calcoli, a seconda della loro composizione: colesterolo (37-86%), pigmenti ematici (2-27%), calcio (1-17%), o misti (4-16%). Di solito, presentano un aspetto diverso alle metodiche di indagine, ma la loro composizione viene accertata dopo la loro rimozione. Prevenzione: anche se l’obesità, la rapida perdita di peso, una dieta ipercalorica o ricca di carboidrati raffinati e la mancanza di attività fisica sono cause di calcolosi biliare modificabili grazie ad un cambiamento dello stile di vita, non esiste attualmente alcuna prova che tali modifiche possano ridurre l’incidenza di calcoli biliari.

Colica biliare

 Antispastici (cap 4), Buscopan o altri, 1 f im o ev seguiti da 1-2 fiale in infusione. Nelle forme più lievi Trinitrina 1-2 cf sublinguali.  Evitare antidolorifici del tipo Morfina che provocano contrazione dello sfintere di Oddi e ipertensione biliare. Ricorrere, se necessario, alla Meperidina (vedi cap 1), per la sua minore azione a livello dell’Oddi. Evitare, specie per via endovenosa, l’uso del Metamizolo per il rischio di gravi reazioni allergiche anche mortali. Alcuni Autori hanno riportato ottimi risultati con l’impiego degli inibitori delle prostaglandine, tipo Voltaren fiale (vedi cap 3) o ketorolac (Meiselman, Current Therapy 2020). I FANS sono da preferire perché riducono la pressione intraluminale della cistifellea, con una ridotta percentuale di progressione da colica biliare a colecistite acuta.  Antibiotici (vedi cap 19). Da limitare ai casi con febbre e/o brivido e/o leucocitosi. Dalle statistiche della letteratura i farmaci di scelta sembrano essere le cefalosporine tipo Cefoperazone e Ceftriaxone ed eventualmente la Gentamicina.

Colecistite acuta

 Si verifica nel 2% dei pazienti con calcolosi sintomatica (Caddy, Current Therapy 2012). L’80% dei pazienti ha una calcolosi.  Sondino naso-gastrico se è presente nausea, vomito

Aspetti Clinici 47.12.1 o ileo.  Idratazione e controllo idroelettrolitico (vedi cap 22) e analgesico.  Terapia antibiotica appropriata (vedi cap 19). Ampicillina 1 g/4h o Cefalosporine di seconda o terza generazione, tipo Ceftriaxone o Cefoperazone o CeftiJAMA zoxima 1 g ev/12h per una settimana. Nei casi più http://com4pub.com/ impegnati sarà opportuno associare il Metronidazolo qr/?id=342 per gli anaerobi. Utile anche la monoterapia con Imipenem.  Appena fatta la diagnosi (entro 24-48h) è indicata nella maggior parte dei casi la colecistectomia precoce (Meiselman, Current Therapy 2020) perché:  non aumenta il rischio di complicanze chirurgiche,  diminuisce il tempo di malattia,

 il 25% dei casi «raffreddati» richiede trattamento chirurgico d’urgenza per complicazioni,  si hanno recidive nel 10% entro un mese e nel 30% entro un anno. Può essere fatta in laparoscopia, specie nei primi 3 giorni, quando la reazione flogistica è minore, anche se c’è una percentuale più alta (5% vs < 1%) di conversione in laparotomia. I pazienti critici, che non rispondono alla terapia medica, ma nei quali l’intervento chirurgico rappresenta un rischio troppo elevato, possono essere trattati con la colecistostomia percutanea (Sanders, BMJ 335, 295; 2007). Se non si opera subito si aspetta 6-8 settimane.

Colangite

Consigliata la piperacillina-tazobactam (3,3g IV/6h) o ertapenem (1g IV/24h), imipenem o meropenem o ciprofloxacina ev 250 mg/ 12h (Sanford Gui. antim. Ther.,2020). Utili anche il Ceftriaxone e il Metronidazolo (vedi cap 19). Con tale approccio si ha risoluzione nel 90% dei casi. Se non c’è miglioramento dopo 24h di terapia antibiotica è consigliata una decompressione biliare per sfinterotomia endoscopica, efficace nel 95% dei casi associata a Colecistectomia endoscopica.

Trattamento chirurgico

I sintomi e le complicanze si presentano nell’1-2% dei pazienti/anno e quindi non c’è indicazione a trattare i casi asintomatici che nel 66% dei casi rimarranno tali, specialmente in età > 60 anni o con patologie associate che aumentano il rischio chirurgico, sebbene tale argomento sia ancora dibattuto (Gurusamy, BMJ 348, g2669; 2014). Eccezioni: bambini, obesi e pazienti affetti da drepanocitosi o altre malattie emolitiche, calcoli > 2,5 cm, colecisti a porcellana (rischio di degenerazione neoplastica), previsione di drastici dimagramenti o di un trapianto. Non è più condivisa l’indicazione alla chirurgia profilattica nei diabetici. In gravidanza viene preferita una terapia conservativa. La colecistectomia occasionale durante una laparotomia, “colecistectomia en passant”, non ha mostrato utilità, quando eseguita in pazienti instabili o in associazione all’impiego di protesi vascolari addominali, quando è richiesto un ampliamento dell’accesso chirurgico o è tecnicamente difficoltosa. I sintomatici vanno incontro a complicanze nel 40-50% dei casi entro 2-5 anni; in tali casi, quindi, se non ci sono controindicazioni, o quando ci sono complicanze è indicata la colecistectomia. La probabilità di divenire sintomatici si riduce dal 2% all’0,1% per anno dopo 10 anni. Il rischio di complicanze gravi è dello 0,2% per anno e di cancerizzazione dello 0,05% per anno per i pazienti > 65 anni. I dolori si riducono o scompaiono nel 95% dei casi e la dispepsia nel 75%, avvertire quindi il paziente che forse non tutti i disturbi passano. La colecistectomia endoscopica è, quando possibile (95% dei casi), di

Tab. 47.12.1 Protocollo di trattamento

calcolosi colecisti

asintomatiche: non trattare (57%) sintomatiche (33%)

i calcoli sono radiopachi e la colecisti è malfunzionante: colecistectomia (nelle persone anziane valutare rischi e benefici dell’intervento) (17%) i calcoli sono radiotrasparenti e la colecisti è normofunzionante (16%)

i calcoli hanno un diametro < 5 mm: solubilizzanti biliari per os (2%) i calcoli hanno un diametro > 5 mm ma < 30 mm:

litotrisia associata a so-

lubilizzanti per os (10%) i calcoli hanno un diametro > 30 mm: chirurgia o solventi topici (4%).