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Seminario discute fraude no seguro

n Rrasil tern urn alto indice de sinistros fraudulentos, de dificU controle, por H^fir^ncia de organiza(?6es poUciais, judiciais e outras. Para debater o assume e daX importante passo para atacar esse problema,estiveram aqui no Brasil esneSstas no assunto, do CoUege of Insurance, para reahzar o semrnano que especiaus ^ abordado de forma reduzida.

Realizou-se no Rio neiro,no Hotel Mendien, o I Semindrio de Detec9ao e Prevencao de Fraude ern i>eguro, promovido pela dacao Escola Nacioiwl de Seguros - FUNENSEG —, numa iniciativa inddita que contou com a participacao de cerca de duzentas pes soas, entre especialistas do mercado segurador e outros especialistas.

Na abertura do evento, Carlos Frederico LoP®® da Motta, presidente da FUNENSEG, destacou a importdncia do seminaru^ uma vez que no Brasil na existe um trabalho sistematizado de combate a fraude no seguro. As perdas com pagamento a sinistros frau dulentos representam prejuizos considerdveis para todos OS mercados seguradores do mundo.Poder-se-ia mesmo afirmar que tais fraudes so sao superadas pela fraude contra o Imposto de Renda. Ressaltou, ainda, Car los Motta a importdncia, para o consumidor,da reduQao desses prejuizos, uma vez que, fatalmente, ao se combater o problema,as taxas ficariam bem mais reduzidas.

Orepresentante do IRB no evento proferiu discurso no qual enfatizou a importdncia do Seminario, para o qual a FUNENSEG teve a feliz ideia de convidar espe cialistas do College of Insu rance, de Nova lorque. A fraude e perniciosa nao s6 pelas consequencias de ordem flnanceira que sua acao corroslva provoca,mas tambem pelo relaxamento moral que inocula nas relaCoes da empresa seguradora com o publico. Esse relaxa mento e o que explica, mas nao justifica,o fato de segurados, de prestigio social e bom conceito moral, nao hesitarem em extrair efeito nas liqxiidagoes de sinistros. Consideram normal e ate justo em alguns casos acrescer ao or?amento para reparos do automdvel sinistrado, avarias e defeitos anteriores ao acidente coberto.

O combate k frau'de contra o seguro,que e tarefa em primeiro lugar das pr6prias seguradoras, reclama tambem a participagao dos segurados. Em favor destes viltimos revertem,sem diivida, OS resultados positivos desse combate. A fraude, modificando e ampliando as estatfsticas de sinistros, pressiona os custos do segu ro.E OS segurados honestos, ao cabo de tudo, pagam a conta das fraudes cometidas pelos desonestos.

Cite-se episddio bem ilustrativo, que define a boa mentalidade do piiblico segurado em rela?ao a fraude contra o seguro. Na Alemanha Ocidental,a Associa^ao dos Consumidores,alegando pouca diligencia das se guradoras no combate k fraude,exigiu daquelas empresas uma atividade mais intensa e mais vigilante, capaz de torna-las menos vulner^veis k agao negativa dos estelionatdrios. Isso fez a mencionada Associa?ao, sob o argumento de que a vulnerabilidade das segu radoras acarretaria para a massa de segurados o dnus do custeio da fraude

A iniciativa de realizafao do SeminArio, importante em si mesmo,teve ainda a dimensao de provocar desdobramentos,induzindo o mercado de seguros a se preparar para ser progres- sivamente menos vulnerdvel k fraude

FRAUDE EM SEGURO DE VIDA E PLANOS DE SAOdE

O primeiro conferencista do Semindrio foi Stanford C.Tice fundador e ex-diretor da Divisao de Prevenfao de Fraude em Seguro, de Nova Jersey, ex-diretor adjunto do Escritdrio de Fraude em Seguro de Nova lorque atual presidente da Tice Ine, firma de investiga?6es sediadaem Nova lor que Que provS treinamento e desenvolve programas especiais ligados k detec?ao e prevengao da fraude em se guro. O Sr. Tice 6 tambem membro ativo da National Health Care Anti-Fraud As sociation.

Tice nesta sua primeira palestra, disse que a frau de 6, nos Estados Unidos, o segundo crime de ordem econdmica mais comum,s6 perdendo para os que atingem o imposto de renda. ParUdoxalmente disse que quern comete o crime acaba sendo a prdpria vitima,sendo indiciados, freqiientemente medicos,executives, policiais, advogados, e tantos outros profissionais gabaritados. A ti'tulo de ilustracao comentou que se cada aviso de sinistro de casaco de peles fosse verdadeiro,o reino animaljk nao existiria.

Thmb^m a respeito das fraudesem seguro Automdveis mencionou que algumas oficinas aumentam o orpamento para que a companhia seguradora pague todo o prejuizo, pois ao segurado caberia a franquia. Por isso, disse Tice ocorre o aumento do prSmio a cada ano. O crime organizado tambem estd envolvido em fraudes como por exemplo, uma rede de oficinas especialistas em encenar acidentes de tr^sito.

Abordou tambem casos de seguro Saude de medicos que fornecem diagndsticos que nao correspondem k realidade sem falar em frau des nao detectdveis, como a existSncia do virus da AIDS, cujo periodo deincuba?ao € de8 a 10 anos. Nesses casos, como existe o segredo profissional, se ocorre de uma pessoa procurar o mddico, que diagnostica como''tu do bem", a pessoa sai do consultdrio, vai ^ companhia (em alguns estados o exame medico nao 6 obrigatdrio)e contrata uma elevada importancia segurada que, tempos depois, certamente a companhia ter^ de desembolsar.

Existem ainda os casos das clinicas e laboratdrios que fornecem documentagao falsa, sendo que em Los Angeles, uma seguradora pagou US$ 7 milhoes em indenizagoes,em decorrSncia do''golpe do laboratdrio", praticado por dois irmaos russos que possuiam mais de 100 clinicas, algumas "sobre rodas",jd que mudavam constantemente de enderego.

CONSCIENTIZAR

Beatrice M.Dickinson, consultora para sinistros na drea de saude e membro da National Health Care AntiFraude Association tambdm falou da perda de qualidade dos services e o conseqiiente alto custo dos beneficios cada vez menores.

Comentou,ainda,o pro- blema das contas xerocopiadas,das rasuras e altera96es nos recibos, e at€ mesmo o fato de a propria pessoa preencher os formuldrios com letra diferente da do medico.

Segundo a especialista, um grande problema tambdm sao os diagndsticos falsos emitidos para serem cobrados, services nunca realizados e testes e cirurgias totalmente desnecessdrios. Para tentar diminuir esses prejuizos,segundo Beatrice Dickinson recomendaria desenvolver campanhas para ressaltar a consciencia da fraude como crime. Recomenda aindatentar localizar a maior incidencia das frau des para compor estatisticas e toda vez que se faz uma liquidacao proceder uma checagem completa dosformu ldrios do medico consultado e de quanto foi cobrado,pa ra que com esses dados, as autoridades do setor montem centres para troca de informacoes.

Finalizando, Beatrice Dickinson mencionou o problema que tern acontecido com alta incidSncia nos Estados Unidos nos liltiinos anos: a negligencia mddica. Para os mddicos se precaverem contra a possibilidade de acdes judiciais, eles tern praticado a medicina defensiva, solicitando todos os exames possi'veis, aldm dos usuais.

Na sua palestra,d tarde, Stanford Tice comentou o case de Bob Jack, urn cidadao quetinha30apolicesem quinze companhias diferentes. Contou,tambem,o ca se de um cirurgiao no Axi zona que tendo segurado suas maos,entrou com avi so de sinistro de paralisia. Entretanto nas investigacoes que a seguradora realizou, foi fotografado vdrias vezes jogando golfe.

Um outro problema enfrentado pelas companhias, segundo Tice, e o fato de, na Califdrnia, por exem plo, as companhias poderem ser processadas por disturbios ao cliente, tendo de pagar milhoes de ddlares.

Isso nao concede muito tem po para que os liquidadores possam investigar e pesquisar mais profundamente. Aldm disso, ate hk dez anos atrds,a fraude nos Es tados Unidos nao era crime, e, atualmente, s6 o e em 16 estados, o que demonstra a lentidao na criacao das leis de combate. O direito a privacidade tambem e um entrave k investigacao.

Entao, como tambem nesses casos prevenir e meIhor que remediar, Cathy Murawski,gerente da unidade de Investigacoes Especiais na Employers Health Insurance Company, fez uma explanacao a respeito do desenvolvimento de uma unidade de fraude, valorizando o gasto para monta-

Temas E Personalidades

Fivude em seguro de Vida

Suiddio ou homiddio?

Morte Simulada

Contesiagao de morte

AIDS

Fraude em Pianos Empresariais de Saude

Fraude em Pianos Individuals de Saude

Como criar e estabelecer uma unidade de Investigagdes Especiais na sua companhia

Fraude em Ramos Elementares

Roubo deAutomdveis

Incendios Criminosos

Desmanchese "ferro-velho"

Simulagao de Addente

Investigagao

Detecgdo

Te'cnicas anti-fraude

Fraude em Seguro no Brasil la, uma vez que a economia nas perdas e bem maior. Abordou a quem deve ficar subordinada essa unidade, OS tipos de cargos, quem os exerce, a necessidade ou nao de um departamento me dico e a necessidade do conhecimento das leis locais no caso de investigaf&es "in loco".

Osramoselementares

Tice tambem comentou que um desmontado,vendido pe?a e pega, vale de US$ 60 mil a US$ 70 mil, valor muito superior ao custo do automdvel montado e que, por isso, o mercado de carros roubados e enorme. O prego de um carro roubado, por ser menor, tambem estimula bastante o roubo.

Agora, ainda segundo Tice,"as prdprias fabricas e montadoras de automdveis, que hi muito tempo ji poderiam ter ajudado a resolver o problema, nao tem interesse em produzir um car ro anti-roubo!'

Informou ainda que tem havido algum sucesso na operagao na qual a policia se infUtra nas quadrilhas, de modo a desbarati-las, e assim as seguradoras passaram tambem a financiar es sa operagao.

A FRAUDE NO BRASIL

Nessa ultima parte do Seminirio os aspectos que envolvem a fraude foram apresentados por vdrios especialistas brasileiros, que compuseram a mesa,tendo como mediador Aristeu Siqueira, entao chefe do De partamento de Riscos e Sinistros-DERIS do IRB, e composta por Josd Sollero Filho, advogado, Marcos

Clementino,engenheiro,trabalhando no ramo de Automdveis da Sul America,Mirio Baptista,responsivel pelo setor de Transportes da Intemacional,Aramis Trevisan, advogado, atualmente na Bamerindus, que abor dou o tema de Vida e Saiid^ Lucy Castilho da Silva, advogada do IRB e Antonio Carlos Vila Nova,perito cri minal federal.

Na sua palestra inicial, Jose Sollero,comparando a fraude nos Estados Unidos com as ocorridas no Brasil citou um dito popular: "Aqui como li, mas fadas ha",dando a entender que, pelo fato de uma sociedade ser mais desenvolvida, paga um prego maior por isso.

A seguir, comentou a diferenga fundamental de que, no Brasil,tanto a legislagao criminal, quanto a civil sao as mesmas,o que nao ocorre nos Estados Unidos. Outro aspecto abordado por Sollero,foi o fato de no Bra sil existirem a fraude penal e a civil, embora a penal tenha efeitos na civil.

Jd Marcos Clementino abordou como deve ser a estrutura operacional de uma agSncia ou sucursal, como deve funcionar a vistoria prdvia e a posterior andlise da vistoria, como a conferSncia dos documentos e numeros.

Em seguida,falou k respeito do sinistro, do processamento do aviso e das condigoes de cobertura, e tambdm dainspegao do sinistro, sempre atento ao orgamento e d possibilidade da ope ragao de desmonte.

Ap6s Clementino, Mdi^o Baptista abordou asfraudesem Ti^sporte e Respon- sabilidade Civil do TVansportador,enfocando as condigoes mais comuns de sua ocorrSncia, fazendo uma exploragao detalhada de co mo evitd-las, atraves de medidas de prevengao.

No tema Vida e Saxide, Aramis Trevisan falou sobre a fraude do seguro Saude, com as informagoes enganosas e sobre o fato de as companhias serem indulgentes quanto aos exames medicos,aceitando premios e assumindo pesado risco mal dimensionado.

Trevisan falou ainda sobre o problema da automutilagao, bem como das pistas que podem levar a identificar essa fraude, tais como ter mais de uma apolice, importancias seguradas incompativeis com os salarios, aumento dessaimportancia pouco antes do si nistro ou a proximidade da contratagao do seguro com o evento.

No tema Investigagao, Lucy Castilho falou a respeito do trabaiho do advogado na regulagao e liquidagao do sinistro e o que pode ser feito para se levar a juizo uma fraude consumada, e a sua detecgao. Sobre o mesmo te ma, Antonio Carlos Vila Nova, perito que atuou durante muitos anos na PoUcia

Federal em Brasilia e trabaIhou em vdrios casos junto ao IRB,afirmou que o mais importante nao e detectar a fraude, mas sim produzir as provas.Para tanto,apresentou breves relatos de vdrios casos e a sua elucidagao.

ABSTRACT

FVaud

A briefofihe^perspresented in the Seminaroc curred m Rio de Janeiro last Januaryon restrainment of insurance fraud.

JOAO FRANCISCO TEIXEIRA E TUGUlO KAMIOfV