Prontuário Médico e sua relação com a Equipe multiprofissional
O que é? Conjunto de informações, sinais e imagens que registram acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada (Resolução CFM 1638/2002)
Sigiloso
Caráter legal e científico
Comunicação entre membros da equipe multiprofissional
Continuidade da assistência prestada ao indivíduo
De quem é ? Pertence ao paciente - guarda do hospital ou do médico
Tempo de arquivamento (formas de arquivamento) – 20 anos a partir do último registro Quando o profissional de saúde faz suas anotações, o faz para que outros profissionais, além dele próprio, possam compreender o que se passa com o paciente
Equivalência • Ficha de atendimento na Unidade de Emergência • Prontuário na unidade de internação • Registro em consultório médico ou clínica
•Cartão de pré-natal / cartão de vacinas
Papel, meio Óptico ou eletrônico
Para que serve? Finalidade assistencial Finalidade econômica -
Finalidade científica Finalidade ético-legal
Artigos do CEM Resol. CFM 1931 / 2009 É vedado: Artigo 85 – permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade
Artigo 87 – deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente § 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina § 2º O prontuário está sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente
Artigos do CEM Resol. CFM 1931 / 2009 É vedado: Artigo 88 – negar ao paciente, acesso ao seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros
Artigo 89 – liberar cópias do prontuário sob sua guarda, salvo quando autorizado, por escrito, pelo paciente, para atender ordem judicial ou para sua própria defesa § 1º quando requisitado judicialmente o prontuário será disponibilizado ao perito médico nomeado pelo juiz § 2º Quando o prontuário for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá solicitar que seja observado o sigilo profissional
Artigos do CEM Resol. CFM 1931 / 2009
É vedado: Artigo 90 – deixar de fornecer cópia do prontuário médico de seu paciente quando de sua requisição pelos Conselhos Regionais de Medicina
Problemas mais comuns • Preenchimento incompleto de evoluções e prescrições • Falta de identificação do paciente • Falta de identificação do médico • Letra incompreensível
Problemas mais comuns
• Falta de preservação do sigilo • Falta de data e horário nas evoluções e prescrições
• Falta de transcrição de resultados de exames
Problemas mais comuns Divergências de informações (médica da enfermagem)
Falta de registro de indicação e procura de vagas
Falta de registro de procedimentos autorizados ou negados pelo paciente
Problemas mais comuns A absolvição ou condenação em um processo ético profissional ou judicial pode estar nos registros do prontuário !
Comissão de Revisão de Prontuários Resolução CFM 1638/2002
Observar os itens que constam no prontuário
Assegurar a responsabilidade do preenchimento, guarda e manuseio dos prontuários
Comissão de Revisão de Prontuários É obrigatória em instituições de saúde Deve ser coordenada por um médico Observar os itens que deverão constar obrigatoriamente:
Nome; Data de Nascimento; Sexo; Nome da mãe; Naturalidade; Endereço completo
Outros dados Anamnese Exame físico Exames complementares
Hipóteses diagnósticas Diagnóstico definitivo Tratamento
Outros dados Evolução diária do paciente com data e hora Discriminação de todos os procedimentos submetidos e identificando os profissionais que os realizaram Assinados eletronicamente quando elaborados ou armazenados em meio eletrônico
Obrigatoriedade da legibilidade da letra do profissional nos prontuĂĄrios de papel, assinatura e nĂşmero do CRM
Emergência → impossível colher a história → relato completo de todos os procedimentos realizados → diagnóstico e/ou remoção Responsabilidade de elaboração, guarda e manuseio: Médico assistente, à chefia da equipe, ao diretor clínico e ao diretor técnico da unidade (Resolução CFM n° 1.638/2002)
Normas técnicas / Sistemas informatizados Garantir integridade da informação Cópia de segurança: Backup / Restauração Cópias em local adequado Mínimo de três cópias Testes periódicos de restauração Proteção para impedir acesso não autorizado
Normas técnicas /Sistemas informatizados Banco de dados Privacidade e confidencialidade Autenticação Registros de auditoria Obter a certificação do CFM
Resolução CFM 1605/2000 Sigilo Médico
Art. 1º - O médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica
Art. 2º - Nos casos do art. 269 do Código Penal, onde a comunicação de doenças é compulsória, o dever do médico restringe-se exclusivamente a comunicar tal fato à autoridade competente, sendo proibida a remessa do prontuário médico do paciente
Resolução CFM 1605/2000 Art. 3º Na investigação da hipótese de cometimento de crime o médico está impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal
Art. 4º Se na instrução de processo criminal for requisitada, por autoridade judiciária competente, a apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha médica, o médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada perícia restrita aos fatos em questionamento
Resolução CFM 1605/2000
Art. 5º - Se houver autorização expressa do paciente, tanto na solicitação como em documento diverso, o médico poderá encaminhar a ficha ou prontuário médico diretamente à autoridade requisitante
Art. 6º - O médico deverá fornecer cópia da ficha ou do prontuário médico desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelos Conselhos Federal ou Regional de Medicina
Resolução CFM 1605/2000 Art. 7º - Para sua defesa judicial, o médico poderá apresentar a ficha ou prontuário médico à autoridade competente, solicitando que a matéria seja mantida em segredo de justiça
Art. 8º - Nos casos não previstos nesta Resolução e sempre que houver conflito no tocante à remessa ou não dos documentos à autoridade requisitante, o médico deverá consultar o Conselho de Medicina, onde mantém sua inscrição, quanto ao procedimento a ser adotado
Prontuário: Res. CFM 1.821/2007 (normas técnicas prontuário digital)
Prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários dos pacientes em suporte de papel, que não foram arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado
No caso de microfilmagem, os prontuários microfilmados poderão ser eliminados de acordo com a legislação específica (Legislação Federal sobre Arquivos) que regulamenta essa área e após análise obrigatória da Comissão de Revisão de Prontuários da unidade médicohospitalar geradora do arquivo
Prontuário: Res. CFM 1.821/2007 (normas técnicas prontuário digital) Estabelecer a guarda permanente, para os prontuários dos pacientes arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado
Pode-se digitalizar os prontuários dos pacientes, observando as disposições: Análise obrigatória da Comissão de Revisão de Prontuários, as normas da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo
Prontuário: Res. CFM 1.821/2007 (normas técnicas prontuário digital) Os prontuários digitalizados deverão ser controlados por sistema especializado (Gerenciamento eletrônico de documentos - GED), que possua, minimamente, as seguintes características: a) Capacidade de utilizar base de dados adequada para o armazenamento dos arquivos digitalizados
b) Método de indexação que permita criar um arquivamento organizado, possibilitando a pesquisa de maneira simples e eficiente c) Obediência aos requisitos do “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2), estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde
Prontuário: Res. CFM 1.821/2007 (normas técnicas prontuário digital) Art. 4º Não autorizar a eliminação do papel quando da utilização somente do “Nível de garantia de segurança 1
(NGS1)”, por falta de amparo legal
Resolução CFM 1821/2007
Art. 6° No caso de microfilmagem, os prontuários microfilmados poderão ser eliminados de acordo com a legislação específica que regulamenta essa área e após análise obrigatória da Comissão de Revisão de Prontuários da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo
Acórdão do Supremo Tribunal Federal Rec. Ext. n.º 91.218 - Ministro Djaci Falcão A apresentação do prontuário e anotações só tem cabimento quando consentida pelo paciente, ou quando não for em detrimento deste, e, ainda, com a ressalva de que tais documentos devem ser apenas postos à disposição para perícia médica sob sigilo processual
“Não é razoável exigir que os médicos atinjam a perfeição O que é razoável é pedir que nunca deixem de buscá-la” Atul Gawande
DÚVIDAS ?
EDUARDO GONÇALVES eduardo.ortopedia@gmail.com