Tema: Ernæring
Ervervet CMV-infeksjon hos premature
Ca. 70 % av norske kvinner er cytomegalovirus (CMV) seropositive. Viruset kan detekteres i morsmelk etter fødselen på grunn av reaktivering av viruset i brystkjertlene. Barn født ekstremt prematurt som får CMV-positiv morsmelk har risiko for å utvikle CMV-infeksjon. Er morsmelk «au naturel» alltid best? Tekst: Zarah Farnes og Kenneth Strømmen, Rikshospitalet OUS
CMV-infeksjon kan være medfødt eller ervervet. Viruset smitter via flere kroppsvæsker, deriblant morsmelk. Medfødt CMV-infeksjon er den vanligste kongenitte virusinfeksjonen med en forekomst på 0.4-0.7 % blant levendefødte i høyinntektsland (1). Infeksjonen er ofte asymptomatisk og ufarlig hos terminfødte. Median insidens av ervervet CMV-infeksjon blant premature varierer fra 6-59 % (2). Premature barn kan smittes via morsmelk og utvikle et alvorlig sykdomsbilde. Enkelte nyfødtavdelinger har derfor valgt å tilby CMV-negativ bankmelk eller pasteurisert morsmelk til ekstremt premature født før gestasjonsuke 26, for å hindre overføring av sykdomsskapende CMV (3).
Kasuistikk 1
Mor til pasient 1 var CMV-IgG positiv og fikk en dose celeston før vaginal fødsel i gestasjonsuke (GA) 23. Barnet veide < 600 g, ble intubert, fikk Curosurf og antibiotika. Det ble startet enteral ernæring med CMV-negativ bankmelk og pasteurisert morsmelk etter avdelingens prosedyre. Barnet utviklet bronkopulmonal dysplasi (BPD) med behov for langvarig respiratorbehandling og flere steroidkurer. Pasienten var CMV-negativ i blod og spytt første leveuke. I forbindelse med tredje steroidkur, ved to måneders kronologisk alder, ble det påvist høy konsentrasjon av CMV i urin og blod, forenlig med ervervet CMV-infeksjon. Det ble gitt tre ukers intravenøs (iv) behandling med Ganciklovir, etterfulgt av peroral (po) behandling med Valganciklovir. På dette regimet sank nivåene av CMV i blodet markant (Figur 1). Etter åtte ukers behandling var CMV ikke målbart i blodet, og antiviral behandling ble seponert en måned senere. Pasienten ble i forløpet trakeostomert grunnet langvarig behov for invasiv pustestøtte (Bilde 1). Pasient 1 fikk påvist en ervervet CMV-infeksjon med ukjent smittevei. Mulige smittekilder kan være foreldre, søsken
150
nr.
39 (3) 2021
og helsepersonell. Man kan dog ikke utelukke smitte via utilsiktet tilførsel av upasteurisert/CMV-positiv morsmelk.
Kasuistikk 2
Mor til pasient 2 var også CMV-IgG positiv. Hun fikk to doser celeston før barnet ble forløst med keisersnitt i GA 24. Barnet veide < 400 g, ble intubert, fikk Curosurf, antibiotika og det ble startet enteral ernæring med upasteurisert morsmelk etter prosedyre ved lokal nyfødtavdeling. Pasienten ble ekstubert ved 4 dagers alder og mottok to steroidkurer i løpet av første fem leveuker for å unngå ny respiratorbehandling. Ved seks ukers alder ble barnet overflyttet til Rikshospitalet med mistanke om ileus. På grunn av respirasjons- og sirkulasjonssvikt ble barnet intubert og operert, der man fant to lukkede tarmperforasjoner. Postoperativt så man økende lungefortetninger (Bilde 2) og ascites. Pasienten var CMV- negativ i spytt ved fem dagers alder, men var nå CMV-positiv i blod, trakealsekret og ascitesvæske med klinisk mistanke om pneumonitt og CMV sepsis-liknende syndrom (CMV-SLS). Det ble startet iv behandling med Ganciklovir etterfulgt av po. behandling med Valganciklovir tre uker senere. På dette regimet sank nivåene av CMV i blodet markant som vist i figur 1. Etter ni dagers behandling var CMV-nivået i blodet redusert med 88 %, 99 % etter fire ukers behandling, men fortsatt målbart i blodet (Figur 1). Pasient 2 fikk påvist en ervervet CMV-infeksjon sannsynligvis forårsaket av smitte fra upasteurisert morsmelk.
Etiologi og symptomer
Sykehistoriene er eksempler på ervervet CMV-infeksjon hos premature. Aktuelle smitteveier er kontakt med CMV-positiv livmorhals-/vaginalsekret, nærkontakt med CMV-positive familiemedlemmer, mulig helsepersonell, og via CMV-positiv morsmelk (4). I en review- og metaanalyse fant man at CMV reaktiveres hos 96 % av ammende seropositive kvinner
