FDAU-37 MIDAZOLAM: REVISIÓN DE CASO CLÍNICO

22 al 26 de noviembre

FDAU-37 Midazolam: Revisión de caso clínico

MOTA ALARCÓN DYLAN SAÚL; LINCK RODRÍGUEZ MILDRED ALESSANDRA; ESCAMILLA MUÑOZ LIZETH; MIRELES VÁZQUEZ ANA SOFIA; DE LA CRUZ GARCÍA JOSÉ LUIS

1. Facultad de Medicina. Farmacología sección C.

RESÚMEN

Introducción

El midazolam es una benzodiazepina el cual es usado en su mayoría de manera intravenosa, sus efectos son de sedación y analgesia. Además, es usado para tratar pacientes con problemas cardíacos y con depresión respiratoria.

Presentación del caso clínico

Paciente femenino de 4 años es diagnosticada con craneosinostosis y plagiocefalia, es ingresada a quirófano para plastia de craneosinostosis y plastia facial en conjunto con cirugía plástica. Tratamiento posquirúrgico; se toma abordaje meritorio de optimización de sedación y analgesia, la paciente no refiere síntomas de alerta clica en el postoperatorio

Antecedentes de importancia

o Interrogatorio

Estigmas de retraso global del desarrollo. Nacimiento por via abdominal, al nacer necesito manejo avanzado de la vía aérea, Conducto arterial y foramen oval permeable al nacer, cierre espontáneo a la fecha, fractura clavicular derecha a los 3 años de edad manejado de forma conservadora. Intento de queiloplastia a los 9 meses de vida, madre refiere parada cardio-rrespíratoria durante inducción anestésica Queiloplastia en febrero 2019 primera intervención sin eventualidades, Palatoplastia en agosto 2019, segunda intervención con dehiscencia del paladar primario. Hernioplastia umbilical a los 26 meses de edad sin eventualidades. o Exploración física

Paciente femenina eutrofica, conciente, alerta, hidratada, coloracion normal de tegumentos. presenta deformidad evidente en la cabeza. No se encuentran más hallazgos o Evaluación diagnóstica

Tomografía axial computarizada la cual reporta ausencia de sutura coronal izquierda y sutura lambdoidea con presencia de sutura metopica. Además de corroborar lo que podemos ver en la exploración física una visible deformidad del cráneo. Todo esto nos lleva a un diagnóstico de craneosinostosis sindrómica o Tratamiento y evolución

Fármaco

Midazolam  Naturaleza del fármaco Lipofílica  Mecanismo de acción Benzodiacepina de acción corta, se liga al receptor benzodiacepínico esteroespecífico sobre el sitio GABA neuroespecífico con el sistema nervioso central, incluyendo el sistema límbico y la formación reticular. El incremento del efecto inhibitorio de GABA sobre la excitabilidad neuronal se da por el incremento de la permeabilidad de la membrana

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neuronal a iones cloro. Estos cambios en iones cloro resultan en hiperpolarización (con menor estado excitable) y estabilización. La acción farmacológica del midazolam se caracteriza por una duración breve a causa de la rápida transformación metabólica.  Usos clínicos/indicaciones En niños >6 meses  Sedación consciente, para procedimientos diagnósticos o terapéuticos.  Sedación profunda en pacientes de unidades de cuidados intensivos. En anestesia como:  Premedicación antes de la inducción de la anestesia  Inducción de la anestesia  Como componente sedante en la anestesia combinada.

 Semivida  Vida media  Farmacocinética  1-5 horas  1.6 a 6.4 horas  Absorción: Rápida y completa a partir del tejido muscular. La biodisponibilidad >90%  Distribución: Paso lento al líquido cefalorraquídeo, placenta y penetra en la circulación fetal.  Unión a proteínas: 95% (albumina)  Vida media: 1.8 a 3 hrs  Metabolismo: Extracción hepática del 40-50% (CYP3A4)  Eliminación: El 60% a 80% de la dosis es excretada en la orina como conjugado glucorónido-alfahidroximidazolam.

 Dosis  Oral, rectal: 0,5-0,75 mg/kg una dosis preprocedimiento  Intranasal: 0,2-0,5 mg/kg, se puede administrar 10-20 minutos antes del procedimiento.  Intramuscular: 0,1-0,15 mg/kg 30-60 minutos antes del procedimiento, se puede ir aumentando la dosis hasta 0,5 mg/kg  Intravenosa: o 6 meses-5 años: Inicial: 0,05-0,1 mg/kg o 6-12 años. Dosis inicial 0,025- 0,05 mg/kg o 12-16 años: dosis de adultos,

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la dosis total máxima: 10 mg.  Efectos secundarios. Sedación, somnolencia, náuseas y vómitos, depresión respiratoria con disminución del volumen corriente o disminución de la frecuencia respiratoria, apnea, hipotensión, taquicardia, agresividad, agitación, ira, hostilidad y excitación, temblor muscular.  Interacciones: Con el alcohol y con cualquier fármaco depresor del sistema nervioso central, aumenta nivel de sedación y depresión respiratoria. Fármacos metabolizados por CYP3A4. El uso concomitante de inductores o inhibidores de la enzima puede afectar al metabolismo del midazolam. Potencian el efecto: anestésicos y analgésicos narcóticos, bloqueadores de los canales de calcio, nabilona, antiulcerosos, antifúngicos azólicos, antibióticos macrólidos, Inhibidores de la proteasa, atorvastatina. Disminuyen el efecto: carbamazepina, xantinas, rifampicina.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad, glaucoma, intoxicación con alcohol, hipnóticos o psicotrópicos, miastenia, insuficiencia hepática grave, insuficiencia respiratoria grave o síndrome de apnea del sueño.

Justificación del tratamiento utilizado

La acción farmacológica del Midazolam se caracteriza por producir un efecto rápido y de corta duración debido a su rápido metabolismo. Tiene un efecto inductor del sueño y sedante muy rápido, con intensidad pronunciada. También ejerce un efecto ansiolítico, anticonvulsivante y relajante muscular. Su administración intramuscular o intravenosa induce amnesia anterógrada (incidencia mayor al 50%) de corta duración.

Evolución

Se trata de preescolar eutrófica quien ingresa a quirófano bajo diagnóstico de craneosinotosis sindromatica, Diagnóstico al nacimiento de PCA y foramen oval permeable. Ingresa con sedación a base de dexmedetomidina a 0.1 ugkghr, reactiva y combativa a manipulación, se administra midazolam en bolo. Manteniéndose despierta, combativa, por lo que se decide suspender sedación con Midazolam e iniciar sedación consciente a base de dexmedetomedina 0.44 microgramos.kilogramo.hora. decidiendo su suspensión gradual. Se decide su egreso del servicio a piso de pediatría a cargo de neurocirugía, cirugía plástica y reconstructiva y pediatría médica. Paciente grave, actualmente estable, no exenta de complicaciones, con alto riesgo de secuelas neurológicas a corto, mediano y largo plazo.

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Consideraciones éticas

Se le informó y se le pidió autorización a la madre sobre el uso del expediente clínico siguiendo los protocolos basados en la norma 004 del expediente clínico

Discusión del mecanismo de acción de un fármaco utilizado en el tratamiento

A la paciente se le administró midazolam mientras se establecían los efectos clínicos de la dexmedetomidina tras un ajuste de dosis. Se utiliza el midazolam por su efecto sedante al incrementar el GABA, ya que mantiene la sedación pero utiliza un mecanismo diferente a la dexmedetomidina (agonista selectivo de los receptores alfa-2) hasta que ésta pueda restablecer su efecto tras el ajuste.

Conclusión

Podemos inferir que el midazolam tiene unos efectos muy potentes ya que tiene como efecto inductor del sueño y sedante y entre otros efectos que puede beneficiar al paciente como tratamiento complementario ya que tiene un efecto rápido y de corta duración debido a su rápido metabolismo ya que estamos tratando con un paciente pediátrico.

ABSTRACT

Introduction

Midazolam is a benzodiazepine which is mostly used intravenously, the effects of midazolam are sedation and analgesia. In addition, it is used to treat patients with heart problems and respiratory depression.

Clinical case presentation

4-year-old female patient with diagnosis of craniosynostosis with plagiocephaly, absence of left coronary suture and lambdoid suture with present methopic suture, admitted to operating room for craniosynostosis and facial surgery in conjunction with plastic surgery Postoperative treatment: meritorious approach of optimization of sedation and analgesia is taken, the patient does not report symptoms of postoperative clinic alert

History Stigmas of global developmental delay. Abdominal birth, at birth needed advanced airway management, ductus arteriosus and patent foramen ovale at birth, spontaneous closure., right clavicular fracture at 3 years of age managed conservatively. Attempted cheiloplasty at 9 months of life, mother reports cardiorespiratory arrest during anesthetic induction Cheiloplasty in February 2019, first intervention without eventualities, Palatoplasty in August 2019, second intervention with dehiscence of the primary palate. Umbilical hernioplasty at 26 months of age without eventualities.

Physical examination Eutrophic female patient, conscious, alert, hydrated, normal coloration of integuments. He has obvious head deformity. No more finds

Diagnostic evaluation Computerized axial tomography which reports absence of left coronal suture and lambdoid suture with presence of metopic suture. In addition to corroborating what we can see on physical examination there is a visible deformity of the skull. All this leads us to a diagnosis of syndromic craniosynostosis.

Drug

 Nature Midazolam

Lipophilic

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 Mechanism

 Uses

 Half life  Average life  Pharmacokinetics

 Dose Short action benzodiazepine, it binds to the steroidspecific benzodiazepine receptor on the neurospecific GABA site with the central nervous system, including the limbic system and the reticular formation. The increased inhibitory effect of GABA on neuronal excitability is due to the increased permeability of the neuronal membrane to chloride ions. These changes in chloride ions result in hyperpolarization (with lower excitable state) and stabilization. The pharmacological action of midazolam is characterized by a short duration due to rapid metabolic transformation. In children >6 months  Conscious sedation, for diagnostic or therapeutic procedures.  Deep sedation in intensive care unit patients. In anesthesia as:  Premedication prior to induction of anesthesia.  Induction of anesthesia  As a sedative component in combined anesthesia.  1-5 hours  1.6 a 6.4 hours  Absorption: Rapid and complete absorption from muscle tissue. Bioavailability >90%.  Distribution: Slow passage to cerebrospinal fluid, placenta and penetrates fetal circulation.  Protein binding: 95% (albumin)  Half-life: 1.8 to 3 hrs  Metabolism: 40-50% hepatic clearance (CYP3A4)  Elimination: 60% to 80% of the dose is excreted in urine as glucuronidealpha-hydroxymidazolam conjugate.  Oral, rectal: 0.5-0.75 mg/kg one preprocedural dose.  Intranasal: 0.2-0.5 mg/kg, can be administered 10-20 minutes prior to procedure.  Intramuscular: 0.1-0.15 mg/kg 30-60 minutes prior to procedure, dose may be increased up to 0.5 mg/kg.  Intravenous:  6 months-5 years: Initial: 0.05-0.1 mg/kg.

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 Side effects

 Interactions:

Contraindications:

 6-12 years. Initial dose 0.025- 0.05 mg/kg  12-16 years: adult dose, maximum total dose: 10 mg. Sedation, drowsiness, nausea and vomiting, respiratory depression with decreased tidal volume or decreased respiratory rate, apnea, hypotension, tachycardia, aggressiveness, agitation, anger, hostility and excitation, muscle tremor. With alcohol and with any central nervous system depressant drug, it increases the level of sedation and respiratory depression. Drugs metabolized by CYP3A4. The concomitant use of inducers or inhibitors of the enzyme can affect the metabolism of midazolam. Potentiate the effect: anesthetics and narcotic analgesics, calcium channel blockers, nabilone, antiulcer drugs, azole antifungals, macrolide antibiotics, protease inhibitors, atorvastatin. They decrease the effect: carbamazepine, xanthines, rifampicin. Hypersensitivity, glaucoma, intoxication with alcohol, hypnotics or psychotropics, myasthenia, severe hepatic failure, severe respiratory failure or sleep apnea syndrom.

Evolution

This is a eutrophic preschooler who is admitted to the operating room with a diagnosis of syndromic craniosynotosis, diagnosed at birth with PCA and patent foramen ovale. She was sedated with dexmedetomidine at 0.1 ugkghr, reactive and combative to manipulation, midazolam bolus was administered. She remained awake, combative, so it was decided to suspend sedation with

Midazolam and start conscious sedation with dexmedetomidine 0.44 micrograms/kg/hour, deciding its gradual suspension. It was decided to discharge her from the service to the pediatric floor in charge of neurosurgery, plastic and reconstructive surgery and medical pediatrics. Severe patient, currently stable, not free of complications, with high risk of neurological sequelae in the short, medium and long term.

Ethical considerations

The mother was informed and asked for authorization on the use of the clinical record following the protocols based on the standard 004 of the clinical record.

Discussion of the mechanism used as treatment

The patient was administered midazolam while the dexmedetomidine took effect after a dose adjustment. Midazolam is used because of its sedative effect by increasing GABA, it maintains the

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sedation but uses a different mechanism from dexmedetomidine (selective agonist to alpha 2 receptors) until it can establish its effect again after the adjustment.

Conclusion

We can infer that midazolam has some very potent effects as it has as a sleep inducing and sedative effect and among other effects that can benefit the patient as a complementary treatment as it has a rapid and short-lasting effect due to its fast metabolism since we are dealing with a pediatric patient.

RESUMEN GRÁFICO