12 minute read
DO NOT HARM
Advertisement
In eerdere editie’s van Dentista heb ik aan de hand van casuïstiek beschreven en
laten zien wat zoal mogelijk is met bindweefseltransplantaten in geval van zachte
weefseldefecten rond natuurlijke gebitselementen en implantaten. Wat nog niet eerder
aan bod is gekomen is het onderwerp ‘biological width violation” ofwel ‘schending van
de supracrestale vezelaanhechting’. De vele patiënten die ik doorgestuurd krijg met dit
probleem is zorgwekkend te noemen en feitelijk een kwalijke zaak.
Haakon Kuit
In het verlengde van de ‘biological width violation’ is de ‘hype’ voor het laten plaat sen van facings, smile makeovers bij veelal zeer jonge mensen een probleem dat lijkt toe te nemen. De invloed van ‘BN-ers’ en social media hierbij erg groot. Ondanks de vele aandacht voor minimaal invasive en bio-mimetische tandheelkunde zijn er helaas nog collegae die het adagium ‘do no harm’ niet erg series nemen of misschien niet eens willen kennen! In dat kader geef ik graag aandacht aan de volgende twee ca sussen die ik recent heb behandeld.
Casus 1
Een jonge vrouw van 25 jaar oud komt bij mij met de volgende klachten: Sinds zij ‘fa cings’ heeft laten plaatsen heeft ze last van gevoelig tandvlees (brandend gevoel). Zij wendde zich meerdere malen tot de tand arts die de restauraties heeft gemaakt. Deze deed de problematiek af met dat de gingiva ‘moest zetten’ en dat het vervelende gevoel vanzelf weg zou gaan. Er was verder niets aan te doen volgens deze collega. De intake foto laat een beeld zien van ‘vu rige’ roodheid en zwelling van de marginale gingiva bij de met porselein behandelde elementen (afbeelding 1).
Afbeelding 1. Situatie bij intake
Bij de minste of geringste aanraking gaat de gingiva bloeden en bij licht sonderen is dit ook erg pijnlijk voor de patiënte. Tevens zijn de overgangen van de restauratieran den goed voelbaar en zijn verkleuringen zichtbaar bij deze randen wat duidt op lekkage. Element 23 laat een donkere ver kleuring onder het porselein zien.
Gezien de klinische manifestaties, mati ge randaansluitingen en verkleuringen is er feitelijk maar één oplossing voor een goede diagnose en behandeling: alle res tauraties dienen verwijderd te worden met evaluatie van de elementen, zorgvuldige parodontale therapie en uiteindelijk nieu we restauraties. Dit was uiteraard een moeilijk te bevatten voorstel voor de patiënte; ze reageerde erg
emotioneel, maar begreep goed dat dit de enige manier was om het probleem op te lossen. Wat zij niet goed begreep was waar om haar vorige tandarts dit zo had uitgevoerd. Die vraag kon ik helaas ook niet beantwoorden. Gemakzucht? Gebrek aan kennis en kunde?
Als men de door de vorige behandelaar ge maakte foto’s van het gebit ziet voordat er geslepen is, is het überhaupt niet te begrij pen waarom zo’n invasieve behandeling is uitgevoerd (afbeelding 2).
3
4
Afbeelding 2. Situatie voordat vorige tandarts facings plaatste De volgende stappen moeten nu genomen worden om de situatie tot een verbetering te brengen: 1. Gebitsafdrukken of scans, eventueel waxup met puttymallen voor een nieuwe restauratieve behandeling. 2. Onder anesthesie sonderen en ‘bone sounding’ om vast te stellen waar de marginale botranden liggen ten opzichte van de huidige restauratieranden. Dit is door de zwelling soms lastig en dan is een mini opklap nodig om te zien hoe de verhoudingen liggen. Indien deze randen 2 mm of dichter bij het bot liggen dan is er in feite sprake van schending van de supracrestale vezelaanhechting (biologi sche breedte). 3. Verwijdering van de huidige restauraties en evaluatie van de gebitselementen.
In deze casus blijkt dat er inderdaad spra ke is van schending van de supracrestale vezel aanhechting van ongeveer 0,5-1 mm. Dit lijkt weinig maar het leidt evident tot problemen. Tevens blijkt element 23 vol ledig te zijn verkleurd door bacteriën als gevolg van randlekkage. Element 23 blijkt gelukkig nog wel vitaal te reageren. Ook is de mate van tandweefseldestructie door de vorige tandarts goed waar te nemen (af beelding 3, 4 en 5).
Omdat de weefsels verdoofd zijn verwijder ik met behulp van een gingivectomie het overtollige, gezwollen weefsel en finetune
5
Afbeelding 3-5. Situatie na verwijdering oude facings
6
Afbeelding 6. Situatie na gingivectomie en bij prepareren van outlines
de preparatie-outlines (afbeelding 6). Dit kan met laser, electrotoom of scalpel worden uitgevoerd; mijn voorkeur gaat uit naar laser of elektrotoom in verband met directe coagulatie waardoor er nauwelijks of geen bloeding optreedt. Met een scher pe curette of piezotoom kan op minimaal invasieve wijze de marginale botrand wor den gecorrigeerd, zonder een opklap uit te voeren.
Ten opzichte van de (nieuwe) kroonran den op basis van de wax-up en mal wordt een afstand van 2,5-3,0 mm aangehouden. Een tijdelijke voorziening wordt geplaatst
7
Afbeelding 7. Situatie na plaatsen van tijdelijke restauraties
waarbij het belangrijk is dat de randen heel precies aansluiten en goed afgewerkt zijn. Ook mag de randaansluiting niet te bol zijn of overstaan; hierdoor zou het genezings proces negatief beïnvloed kunnen worden (afbeelding 7).
De patiënte wordt vervolgens geïnstrueerd dagelijks, gedurende twee weken, te spoe len met Bluem Oxigen Fluid en met een super zachte postoperatieve borstel het ge bied waar de gingivectomie is uitgevoerd te poetsen.
Na twee weken komt de patiënte terug voor een controle. In principe kan dan weer worden overgegaan tot het gebruik van de gebruikelijk tandenborstel en hoeft er niet meer gespoeld te worden.
Het klinisch beeld na drie maanden ziet er rustig en gezond uit. Het parodontium met zijn supracrestale vezels heeft zich aange past aan de nieuwe situatie (afbeelding 8). Afbeelding 8. Situatie 3 maanden na plaatsen tijdelijke restauraties Nu kan ook de nieuwe, definitieve restau ratieve behandeling aangevangen worden. Normaal wacht ik voor de zekerheid zes maanden na chirurgie met deze stap. Het uiteindelijk resultaat, één jaar na plaatsing laat gezond en stabiel weefsel zien rondom de nieuwe porseleinen res tauraties. De patiënte is tevreden en heeft sinds de plaatsing van de tijdelijke restau raties ook geen last meer van het branden
Afbeelding 9. Situatie 1 jaar na plaatsing nieuwe facings
de gevoel (afbeelding 9). Feit blijft dat deze patiënte op jonge leef tijd onnodig en veel te invasief behandeld is. Zij had een volledig intact gebit met ge zond parodontium en moet nu vrezen dat in de komende decennia toch de nodige vervolgbehandelingen nodig zullen zijn.
Casus 2
Een soortgelijk geval betreft een jonge vrouw van 19 jaar die nog geen jaar gele den zes porseleinen restauraties heeft laten plaatsen in het front van de bovenkaak. Ook zij klaagt eigenlijk van begin af aan over gevoelig en bloedend tandvlees. Beter poetsen is het antwoord van de tandarts die haar dan behandelt. Zij durft niet meer te lachen omdat zij zich voor haar tand
8
vlees schaamt (afbeelding 1 en 2).
Afbeelding 1, 2. Situatie bij intake
Via een kennis komt zij bij mij in de prak tijk met de vraag of er iets gedaan kan worden aan de situatie. Wat mij meteen opvalt zijn de relatief korte kronen en een gummy smile. De insicaalranden van de centrale incisieven liggen wel op de juiste positie. Dit duidt op een vertraagde passieve er
uptie. Hiermee is bij het vervaardigen van de restauraties geen rekening gehouden. Daarnaast is ook hier weer, net als bij de patiënte uit casus 1, heel invasief te werk gegaan. Helaas heb ik van deze casus geen foto’s van de situatie van voor de restaura tieve behandeling.
Het meest voor de hand liggende en ook meest voorspelbare behandelvoorstel is het verwijderen van de huidige restauraties, parodontale chirurgie en na genezing nieu we restauraties. De patiënte geeft aan dat niet te kunnen betalen en vraagt of er geen andere oplossing is. Een compromis is het laten zitten van de restauraties en een klei ne noodzakelijke botrecontourering doorvoeren zodat de afstand van de marginale bot- en restauratieranden weer beter over eenkomen met de ruimte die nodig is voor een gezond parodontium. De patiënte gaat hiermee akkoord, wetende dat er risico be staat op recessie.
Bij de lokale opklap valt op dat de restau ratieranden niet goed aansluiten. Op sommige plaatsen staan deze 1 mm open zodat er zelfs gingivaweefsel tussen kan groeien (afbeelding 3 en 4). Afbeelding 3, 4. Situatie bij opklap Ik rond de restauratieranden zo goed als mogelijk af en polijst ze dan langdurig met ceramic polishing devices. Tegelijkertijd corrigeer ik de marginale botranden zodat er ongeveer 3 mm ruimte ontstaat naar de bijgewerkte restauratieranden (afbeelding 5). De flap wordt gehecht met monofilament 6-0 hechtdraad zodat een optimale wondge
5
Afbeelding 5. Situatie na bijwerken restauratieranden
6
Afbeelding 6. Situatie na hechten van opklap
nezing kan plaatsvinden (afbeelding 6.) De genezing na drie maanden laat een veel rustiger beeld van de gingiva zien. Het is zeker niet optimaal, maar dat ligt waar schijnlijk aan de randen die niet perfect aansluiten en nog te bol zijn ondanks de aanpassingen. Overigens is drie maanden nog relatief kort na behandeling om defi nitief te kunnen oordelen. De ervaring leert dat de weefsels vaak langer tijd nodig heb ben om te matureren. En wat er op langere termijn gaat gebeuren is ook niet zeker. Verdere gelaatsgroei bijvoorbeeld kan het
7
evenwicht nog verstoren. Tot zover is de
8
Afbeelding 7, 8. Situatie 3 maanden na opklap en afwerken
Haakon Kuit werkt sinds zijn afstuderen in 1996 aan het ACTA, in de Praktijk voor Parodontologie en Implantologie Arnhem (PPIA). Vanaf 2001 is hij ook als partner /eigenaar verbonden aan deze praktijk. Daarnaast is Haakon eigenaar van Kliniek voor Cosmetische Tandheelkunde Arnhem
(KCTA) en verzorgt hij lezingen en klinische cursussen op het gebied van parodontale plastische-chirurgie en implantologie. @cosmetische_tandheelkunde
www.ppia.nl www.stralendwittelach.nl
haakon@ppia.nl patiënte tevreden en durft ook weer te la chen (afbeelding 7 en 8).
Conclusie
Concluderend kan ik zeggen: Wees terughoudend indien jonge patiënten om welke reden dan ook hun (gave) gebit esthetisch restauratief willen laten veranderen. Wijs ze op de schoonheid van de natuurlijke gebitselementen en op de gevaren die loeren bij het invasief slijpen van hun tanden op korte, maar zeker op de langere termijn. En respecteer de biologische principes en verhoudingen van het gezonde parodonti um indien er toch reden is om restauratief te behandelen.
advertentie
Instumenten voor dental professionals
Optimus Dente is een tandarts groothandel voor de dental professional Wij leveren uitsluitend TOP kwaliteit instrumenten, ergonomisch en lange levensduur.
Op vrijdag 2 oktober 2020 vindt HET Event voor de (Paro) Preventie Assistent plaats in de Prodentfabriek te Amersfoort. Bij deze cursus wordt er gebruik gemaakt van onze instrumenten.
www.optimusdente.nl
DENTISTA1 GEBRUIK DE CODE OP DE WEBSITE EN ONTVANG 20% KORTING OP UW GEHELE EERSTE BESTELLING*
*Geldig tot 31 oktober 2020
Foto: artstudio23.com
Wennen
Ik zal maar meteen met de deur in huis vallen: Ik vind deze tijd van Corona best moeilijk. Zeker wanneer je hoort dat de 1,5 meter cultuur waarschijnlijk nog lange tijd aangehouden zal moeten worden. Iets wat heel normaal is, behoort nu tot de minder geaccepteerde dingen. Neem nu het doodnormale handen schudden. Tot en met februari was dit een normale actie. Nu in de tijden van Corona is dit een echte “no go”. En dit geldt natuurlijk ook voor de 1,5 meter afstand waar wij allemaal rekening mee moeten houden. Ik merk dat dit bij mij zo ver gaat, dat ik een soort irritatie voel wanneer ik de acteurs in films en series niet de 1,5 meter afstand zie houden, of toch een hand zie schudden. Vreemd dat dit zo snel normaal is. Het nieuwe normaal.
Bij ons als tandheelkundig professionals gaat dit natuurlijk iets anders. Wij kunnen de vereiste 1,5 meter niet aanhouden tijdens ons werk, maar komen wij diezelfde patiënt nu tegen tijdens het boodschappen doen (met een zojuist schoongemaakt boodschappenkarretje), dan moeten wij de vereiste afstand aanhouden. Oké, nu zijn wij tijdens de behandeling natuurlijk goed uitgerust met bril, mondmasker, handschoenen en faceshield. Maar zou dit genoeg zijn?
Ook hier is het weer vreemd dat je zo snel aan een nieuw onderdeel van de bescherming kunt wennen. De faceshield! Of zoals op die van mij in goed ‘Chinglish’ gedrukt staat: Faceshieled. Wat had ik een hekel aan dat ding in het begin en wat vind ik hem fijn nu! Als ik zie hoeveel spetters ik van het scherm afhaal tijdens het schoonmaken, ben ik blij dat ik hem op had en dat diezelfde spetters niet op mijn gezicht gespetterd zitten. Dat is het commentaar op mijn geliefde Faceshieled na mijn behandeling echt wel waard.
Waar ik geen moeite mee heb om aan te wennen is het volgende. Patiënten lijken ineens meer gemotiveerd wat betreft hun rager gebruik. Nu maak ik vaak gebruik van het plattegrondje op de advieskaart van Tepe. Hier geef ik een soort ragerplattegrond op weer, zodat het zoeken naar een juiste maat rager niet meer nodig is. Tegenwoordig krijg ik bij de volgende behandeling de plattegrond weer aangevuld met andere maten terug. En de plattegrond klopt nog ook!
Misschien ligt het bij sommige mensen aan het andere ritme door het thuiswerken of zou mijn advies nu eindelijk doorgedrongen zijn? Hoe dan ook: Hier kan ik zeker aan wennen…. Nu de rest nog.
Marloes Rust, MondZorgVuldig Mondhygiënisten Dordrecht
Deze column komt tot stand in samenwerking met TePe Benelux B.V.
