ERNSTIGE PARODONTITIS EN EEN WENS VOOR ORTHODONTIE

Parodontale ontsteking met als gevolg alveolair botverlies kan leiden tot een

standsverandering van gebitselementen. Vooral het plotseling ontstaan van een diasteem in

het bovenfront is een sterke aanwijzing dat er sprake is van het verlies van steunweefsel. Als

gevolg van de druk vanuit het ontstekingsweefsel en de druk van de tong kan het bovenfront

uitwaaieren. Omdat de mate van botafbraak het dan soms niet toelaat om gebitselementen

nog orthodontisch te verplaatsen kan een spagaat ontstaan tussen de tandheelkundige

mogelijkheden en de wens van de patiënt voor correctie van de stand.

Nicky Beukers en Fridus van der Weijden

De casus van dit artikel betreft een 16-jarige vrouw die werd verwezen in verband met ernstige parodontale problemen. Het eerste wat ze bij binnen komst aangaf was haar sterke wens voor een orthodontische correctie van het bo venfront. Ze stoorde zich heel erg aan de multipele diastemen en schaamde zich er ook voor (Afbeelding 1 en 2). Echter van wege de ernstige parodontale problemen werd ze door de orthodontist eerst naar de Paro Praktijk Utrecht verwezen.

Klinisch was er inderdaad sprake van ernstige problematiek met bij de eerste molaren en de boven- en onderincisieven pockets tot 10 mm en diepe angulaire bot defecten met 50% botafbraak. Gegeneraliseerd is de gingiva ernstig ontstoken met een bloedingsscore van 67% (Afbeelding 3 en 4). Kortom, zeker gezien haar jon ge leeftijd, gegeneraliseerde parodontitis, vergevorderd snel progressief. Het gevolg daarvan was dat we haar direct moesten teleurstellen en aangeven dat een ortho dontische behandeling, zolang er sprake was van een parodontale ontsteking, er voorlopig niet in zat. Eerste prioriteit was nu het bereiken van een parodontaal zo op timaal mogelijke, gezonde situatie.

Afbeelding 1. Lachlijn Intake (30-11-16)

Afbeelding 2. Klinisch beeld Intake (30-11-16)

Afbeelding 3. Parodontiumstatus Intake (30-11-16)

4b

Afbeelding 4a en b. Röntgenfoto’s Intake (30-11-16)

Wetenschap

Wat zegt de wetenschap? Er zijn een aantal klinische studies die hebben laten zien dat met een goede mondhygiëne, patiënten met een gereduceerd maar gezond paro dontium, orthodontische behandeling kunnen ondergaan zonder kans op verergering van de parodontale conditie en verder bot verlies. Echter, indien de ontsteking niet volledig onder controle is kan de ortho dontische behandeling de ontsteking weer aanwakkeren en daardoor leiden tot verde re progressie van de parodontale afbraak, met als gevolg aanhechtingsverlies. 1, 2

Microbiologisch onderzoek van de subgin givale flora van deze jonge patiënt wees uit dat er sprake was van aanwezigheid van de Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) bacterie. Wetenschappelijk onder zoek heeft aangetoond dat Aa familiair veel voorkomt bij mensen uit Noord-Afri ka. Veelal is er sprake van een speciale kloon (JP-2) wat een meer pathogene va riant van deze bacterie is. 3 Daarnaast kan een komvormige afbraak van bot een teken zijn van bacteriële invasie in de parodon tale weefsels, iets waar de Aa bacterie toe in staat is. 4-6 Inderdaad is de patiënte van deze casus van Marokkaanse afkomst en is er sprake van diepe komvormige angulai re botdefecten. De voorgestelde behandeling bestond uit een individuele instructie en begeleiding van haar mondhygiëne en een professionele supra- en subgingivale gebitsreiniging. Daarbij werd haar gebit in vier sessies onder lokale anesthesie gerei nigd, voornamelijk met ultrasone scalers, waar nodig aangevuld met handinstru mentarium. Deze behandeling werd on

5

Afbeelding 5. Klinisch beeld evaluatie na initiële therapie (09-06-17) dersteund met de combikuur antibiotica (Amoxicilline en Metronidazol) met als doel de Aa bacterie uit de subgingivale flora te elimineren. 7 Deze ondersteuning

6a 6b

Afbeelding 6. Röntgenologisch beeld evaluatie na initiële therapie (09-06-17)

van de afweer van de gastheer beoogde zo veel mogelijk pocketreductie en botherstel te verkrijgen zonder invasieve therapie, hopend op natuurlijk herstel. 8, 9

Evaluatie eerste behandeling

Vier maanden later werd het effect van deze behandeling geëvalueerd en werd een nieuwe parodontiumstatus vervaardigd. Deze status toonde gegeneraliseerd een duidelijke reductie van de pocketdieptes, maar restpockets tot 7 mm diep ter plaatse van de eerste molaren en de 12 en 32. Op vallend is haar zeer slechte mondhygiëne met gegeneraliseerd dikke lagen plaque en een bloedingsscore van 50% (Afbeelding 5). Om de mate van botherstel te beoor delen werden enkele nieuwe röntgenfoto’s genomen waarop is te zien dat bij de 32-31, 36 en 46 al sprake is van een duidelijke cor ticalizering van het bot en afname van het angulaire botdefect, duidend op een eerste positief effect van de behandeling (Afbeel ding 6).

Tijdens de evaluatie blijkt haar wens tot orthodontie nog steeds sterk en de vraag of we hiermee verder kunnen komt dan ook weer meerdere malen aan bod. Het kost moeite om haar duidelijk te maken dat dit nog steeds niet mogelijk is vanwege de aanwezige restpockets en de slechte zelf zorg. Een serieus gesprek volgt waarin we proberen het tot haar door te laten dringen dat haar eigen motivatie nu de belangrijk ste leidraad vormt of we uiteindelijk wel of niet verder kunnen met orthodontische correctie van haar storende esthetiek.

In overleg met haar wordt besloten om de diepe restpockets, gerelateerd aan angulai re botdefecten, te behandelen middels regeneratieve chirurgie. Ondertussen wordt er samen met de mondhygiënist hard aan getrokken om haar mondhygiëne te verbe teren. Daarna gaat ze met een driemaandelijkse frequentie naar de mondhygiënist voor de nazorg.

Regeneratie

Het middel dat in de parodontologie ter beschikking is om regeneratie te bewerkstelligen is Emdogain® oftewel EMD (Enamel Matrix Derivative). EMD bevat eiwitten die worden gewonnen uit tandkiemen van ge slachte jonge biggen. Er is aangetoond dat EMD een significante invloed heeft op cel activiteit van verschillende cellen betrok ken bij bot-remodelling en een belangrijke rol speelt in wondgenezing met betrekking tot regeneratie van de zachte weefsels. Re generatie van het verloren parodontium is het ultieme doel van parodontale regenera tieve therapie. Studies hebben aangetoond dat bij gebruik van EMD, bewijs is van parodontale regeneratie waarbij nieuw ce ment, bot en parodontaal ligament wordt gevormd. Klinisch wordt er bij parodonta le regeneratieve chirurgie met gebruik van EMD significante aanhechtingswinst, poc ketreductie en röntgenologische botwinst gezien. 10

Voorafgaand aan parodontale regeneratieve chirurgie is het zeer belangrijk dat de plaquecontrole goed is en er sprake is van een lage bloedingsscore. Ook roken heeft een negatief effect op het resultaat. Daar naast speelt de morfologie van het botdefect een rol, waarbij diepe-smalle botdefecten en driewandige botdefecten beter reageren op de regeneratieve chirurgie. Een vitale pulpa van het element en afwezigheid van mobiliteit zijn ook van positieve invloed. Een zeer belangrijk aspect is het flap-ont werp. Als de flap wordt teruggeplaatst moet de situatie namelijk zodanig zijn dat er in het botdefect een bloedprop kan wor den gevormd welke stabiel in de ruimte, in contact met het worteloppervlak van het element. Daarmee wordt voorkomen dat er een lange epitheliale aanhechting ontstaat.

Anesthesia & Intensive Care Services B.V.:

AIC is gespecialiseerd in het verzorgen van hoogwaardige medische zorg binnen de anesthesiologie en intensive care geneeskunde.

Met ons VOLWAARDIG MOBIEL ANESTHESIETEAM inclusief apparatuur, monitoring, medicatie, gasvoorziening, disposables en al het nodige personeel kunnen wij op een voor u wenselijke locatie op 4 behandelkamers tegelijk algehele anesthesie toedienen aan uw cliënten, zonder dat u ook maar iets hoeft aan te passen aan de inrichting van uw kliniek.

Tandheelkundige klinieken die behandelingen onder algehele anesthesie willen aanbieden:

Als u aan uw cliënten behandelingen onder algehele anesthesie wilt aanbieden zonder dat u dure investeringen hoeft te doen in uw kliniek, dan bent u bij ons aan het juiste adres. Wij kunnen met ons MOBIEL ANESTHESIETEAM in elke kliniek op 4 behandelkamers tegelijk volledig de anesthesie verzorgen zonder dat u daar naar hoeft om te kijken. Wij zijn volledig selfsupporting.

Wij kunnen in elke tandartspraktijk de anesthesie verzorgen. Uw praktijk hoeft dus niet aan speciale voorwaarden te voldoen!!

Bel voor een gratis en vrijblijvende offerte:

Schroom niet om te bellen of te emailen voor een gratis en vrijblijvende offerte. Zonder enige verplichting komen wij graag bij u langs om de situatie in uw kliniek te beoordelen en de wensen en mogelijkheden met elkaar te bespreken.

Weena 1197 3013 AL Rotterdam Tel: + 316 247 257 37 www.aicservices.nl info@aicservices.nl

8

Afbeelding 7. Element 16 Afbeelding 8. Element 26

10

Afbeelding 9. Element 46

Dan pas is er ruimte voor de mogelijkheid van regeneratie van het verloren parodon tium (nieuw cement, bot en parodontaal ligament). Dit kan worden bereikt door een ‘papilla preservation’-techniek als flap-ont werp te gebruiken. 11

Chirurgie

We plannen drie sessies chirurgie met haar om de pockets ter plaatse van de 16 en 46, het boven-en onderfront en de 26 en 36 te behandelen middels een papilla preservation flap en het aanbrengen van Emdogain. Voorafgaande aan de chirurgie laten we haar al vier weken spoelen met Chloorhexidine om een zo optimaal mo gelijke plaquecontrole te bereiken. Opvallend is dat ten tijde van de eerste chirurgie haar mondhygiëne van een zeer hoog ni veau is, waarschijnlijk mede te danken aan dit preoperatief starten met spoelen met chloorhexidine. Tijdens het nameten van de pockets valt dan op dat de restpockets in het boven-en onderfront volledig zijn gere duceerd. Een duidelijk bewijs van de noodzaak van een goede plaquecontrole om een gezond parodontium te bereiken! Vanwege het horizontale verloop van het bot in die regio’s en de grote kans op een esthetisch gecompromitteerd resultaat besluiten we dan ook op die plaatsen geen chirurgie uit te voeren, maar dit te beperken tot de eer ste molaren (Afbeelding 7-10).

Mondhygiëne

Negen maanden na de parodontale chirurgie wordt het effect daarvan geëvalueerd.

Afbeelding 10. Element 36

De pockets blijken te zijn gereduceerd en lokaal maximaal 5 mm diep. Ook is de bloedingsneiging sterk gereduceerd met een score van 22%. Toch blijft haar mond hygiëne ruim onvoldoende. Ondanks alle adviezen en ‘motivational interviewing’ vanuit de mondzorgverleners, blijft het voor haar een grote uitdaging dagelijks een goede zelfzorg uit te voeren. Helaas

11

Afbeelding 11. Klinisch beeld herbeoordeling na 3,5 jaar (14-02-20)

Afbeelding 12. Parodontiumstatus herbeoordeling na 3,5 jaar (14-02-20)

Regeneratie van het parodontium? Door de jaren heen zijn er regelmatig röntgenfoto’s gemaakt om te beoordelen hoe het bot zich heeft hersteld na het uitvoeren van de behandelingen. Opvallend is de vergelijking tussen de röntgenfoto’s d.d. 30-11-16 (intake) en 9-6-17 (evaluatie na initiële therapie), waar er duidelijk is te zien dat het komvormige verloop van de botdefecten afneemt en er ‘botingroei’ plaatsvindt. Ook zien we een corticalizering van de botrand ontstaan. Deze ontwikkeling is nog duidelijker zichtbaar na het uitvoeren van de regeneratieve chirurgie en op de röntgenfoto’s d.d. 14-2-20 (herbeoordeling na 3,5 jaar) is een verdere reductie van de angulaire botdefecten te zien (Afbeelding 13 en 14). Kunnen we nu spreken van regeneratie van het verloren parodontium? Dat is zonder histologisch onderzoek niet met zekerheid te stellen. Toch kunnen we op basis van de klinische metingen, de ondiepe pockets zonder bloeding en röntgenologisch herstel van het botdefect met vrij grote zekerheid aannemen dat er herstel is opgetreden.

Afbeelding 13. Röntgenologisch beeld Intake (30-11-16) Afbeelding 14. Röntgenologisch beeld herbeoordeling na 3,5 jaar (14-02-20)

moeten we haar daarom weer teleurstellen en haar vraag of de stap naar orthodontie nu gemaakt kan worden helaas met ‘nee’ beantwoorden. Het verrast ons ook dat ge zien haar sterke wens ze niet de discipline kan opbrengen om een hoog niveau van zelfzorg te handhaven. De reden daarvan is ook niet te achterhalen. We continueren daarom de nazorg en spreken af één jaar later weer een herbeoordeling uit te voeren en dan opnieuw te bekijken hoe de situatie ervoor staat.

Ruim één jaar later komt een stralende jonge vrouw, van inmiddels 19 jaar oud, de behandelkamer binnengelopen. We starten met het opnemen van de parodontiumsta tus en kunnen haar direct complimenteren met een zeer goede mondhygiëne. Ze heeft heel erg haar best gedaan en haar moeder bevestigt dat ze dit ook dagelijks zo volhoudt. De parodontiumstatus toont voornamelijk ondiepe pockets, slechts lo kaal nog licht verdiepte pockets en een bloedingsscore van 18% (Afbeelding 11 en 12). Voorheen als brenger van het slechte nieuws zijn we nu trots op haar. Eindelijk kunnen we haar na ruim drie jaar paro dontale zorg vertellen dat de verwijzing naar een orthodontist nu verantwoord is. Als beloning voor al haar moeite werd de verwijsbrief daarom ook direct geschreven.

Conclusie

Met een gerust gevoel werd ze naar de orthodontist verwezen omdat onderzoek heeft laten zien dat orthodontie in patiën ten die optimaal behandeld zijn voor ernstige parodontitis mogelijk is. Studies laten zien dat wanneer er sprake is van ondiepe pockets en lage bloeding- en plaquescores, de parodontale situatie niet alleen stabiel blijft tijdens de orthodontische behande ling, maar zelfs licht kan verbeteren. 12 De orthodontische behandeling bij parodon taal gecompromitteerde patiënten leidt dus niet tot toename van botverlies onder voorwaarde dat de parodontale conditie voor de start van de orthodontie optimaal is en er tijdens de orthodontische behan deling sprake is van een optimale mondhygiëne en regelmatige nazorgbehandelingen bij de mondhygiënist. Er is dus onder de goede condities geen sprake van een con tra-indicatie van orthodontische behandeling bij parodontaal gecompromitteerde

patiënten. 2, 12 Wel geeft deze casus aan dat er een spagaat kan bestaan tussen de wens van de patiënt en de tandheelkundige mo gelijkheden. Dat dit vaak voorkomt zullen veel collega’s herkennen. Omdat de wens vaak heel sterk is bestaat het risico dat we als mondzorgverlener toch die kant op ge

Literatuur: 1. Wennstrom JL, Stokland BL, Nyman S, Thilander B. Periodontal tissue r esponse to orthodontic movement of teeth with infrabony pockets. Am J Orthod Dentofacial

Orthop. 1993;103(4):313-9. 2. Gkantidis N, Christou P, Topouzelis N. The orthodontic-periodontic interrelationship in integrated treatment challenges: a systematic review. J Oral Rehabil. 2010;37(5):377-90. 3. Chahboun H, Arnau MM, Herrera D, Sanz M, Ennibi OK.

Bacterial profile of aggressive periodontitis in Morocco: a cross-sectional study. BMC Oral Health. 2015;15:25. 4. Christersson LA, Albini B, Zambon JJ, Wikesjo UM, Genco RJ. Tissue localization of Actinobacillus actinomycetemcomitans in human periodontitis. I. Light, immunofluorescence and electron microscopic studies. Journal of periodontology. 1987;58(8):529-39. 5. Christersson LA, Wikesjo UM, Albini B, Zambon JJ, Genco RJ. Tissue localization of Actinobacillus actinomycetemcomitans in human periodontitis. II. Correlation between immunofluorescence and culture techniques.

Journal of periodontology. 1987;58(8):540-5. 6. Van der Weijden GA, Timmerman MF, Reijerse E, Wolffe

GN, Van Winkelhoff AJ, Van der Velden U. The prevalence of A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis and P. intermedia in selected subjects with periodontitis. Journal of trokken worden en in een valkuil trappen. Om ter afsluiting Eelco Hakman te citeren kan de boodschap naar de patiënt dan toch het beste zijn: “Wij handelen in deze prak tijk niet in wenselijkheden maar in werkelijkheden”.

7.

8.

9.

10.

11.

12. clinical periodontology. 1994;21(9):583-8. Zandbergen D, Slot DE, Niederman R, Van der Weijden FA. The concomitant administration of systemic amoxicillin and metronidazole compared to scaling and root planing alone in treating periodontitis: =a systematic review=. BMC oral health. 2016;16:27. Pavicic MJ, van Winkelhoff AJ, de Graaff J. Synergistic effects between amoxicillin, metronidazole, and the hydroxymetabolite of metronidazole against Actinobacillus actinomycetemcomitans. Antimicrob Agents Chemother. 1991;35(5):961-6. Pavicic MJ, van Winkelhoff AJ, Douque NH, Steures RW, de Graaff J. Microbiological and clinical effects of metronidazole and amoxicillin in Actinobacillus actinomycetemcomitans-associated periodontitis. A 2-year evaluation. Journal of clinical periodontology. 1994;21(2):107-12. Miron RJ, Sculean A, Cochran DL, Froum S, Zucchelli G, Nemcovsky C, et al. Twenty years of enamel matrix derivative: the past, the present and the future. Journal of clinical periodontology. 2016;43(8):668-83. Cortellini P, Tonetti MS. Clinical concepts for regenerative therapy in intrabony defects. Periodontology 2000. 2015;68(1):282-307. Carvalho CV, Saraiva L, Bauer FPF, Kimura RY, Souto MLS, Bernardo CC, et al. Orthodontic treatment in patients with aggressive periodontitis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018;153(4):550-7. Nicky Beukers en Fridus van der Weijden vanuit de Paro Praktijk Utrecht.

EEN LICHTPUNTJE IN DE RESTAURATIEVE TANDHEELKUNDE

aan de hand van een klinische casus

Composietrestauraties in het postcanine gebied zijn (soms) lastig en tijdrovend. Een goede workflow is essentieel, waarbij in dat verband heden ten dage de meeste mislukkingen nog steeds worden veroorzaakt door onvoldoende uitharding van de composiet. Ook het realiseren van goede contactpunten en vorm kan soms pijn in de buik geven. Onderstaand artikel geeft een aantal handreikingen in dit verband. Mede door de mogelijkheid om de composiet in lagen van 4 mm uit te harden ontstaat een zeer efficiënte en esthetische werkmethode.

Drs. A. van den Akker, opinion leader Ivoclar Vivadent.

KLINISCHE CASUS

De casus beschrijft hoe we met een heel productieve vereenvoudigde workflow een Klasse-II MO restauratie in de 25 hebben vervaardigd.

Het cariësproces in de 25 was mesiaal tot in het dentine voortgeschreden zoals zichtbaar op de bitewing en de donker doorschemerende randlijst. Er werd besloten tot restauratie.

preoperatief aangebracht. Dit geeft wat extra separatie van het buurelement en beschermt de gingiva tijdens de procedure.

De OptraGate (mondspreider) werd aangebracht en na het geven van de lokaalanesthesie werd het element cariësvrij gemaakt. Een interdentale wig werd Na de preparatie werd er een matrixstrip tussen wig en element geplaatst zonder extra separatieklem. Doordat de preparatieranden netjes vrij liggen van het

wordt gehouden. Bij verplaatsing van de lamp waarbij het element uit focus raakt, stopt deze. Er zit tevens een beveiliging op de lamp die ervoor zorgt dat je maximaal twee keer kort achter elkaar op 3 seconden kunt uitharden om schade door verhitting aan de pulpa te voorkomen.

buurelement is plaatsen ervan simpel. De voorgevormde matrix volgt de contour van het te restaureren element nauwkeurig. Door de wig in situ te laten of net een beetje van zijn plaats te halen voor het plaatsen van de matrix ontstaat er geen of nauwelijks bloeding uit de gingiva.

Adhese Universal (een self-etching prime en bond) wordt met een microbrush geappliceerd en 20 seconden actief ingewreven. Daarna wordt de bonding uitgeblazen totdat deze niet meer ‘rimpelt’ en 3 seconden uitgehard met de Bluephase PowerCure op een lichtsterkte van 3000 mW/cm2. Hierna wordt een laag Tetric PowerFlow flowable composiet aangebracht en met een sonde ultradun langs de preparatieranden gestreken. Ook deze wordt 3 seconden belicht. Het ‘lane warning system’ van de Bluephase PowerCure zorgt ervoor dat de lamp alleen maar werkt als deze dichtbij genoeg bij het element

Als laatste stap van het vulproces wordt een minimale hoeveelheid flowable en hieroverheen een laag stug hoger gevuld composiet, in dit geval Tetric PowerFill, aangebracht. Porositeiten en oneffenheden worden door deze combinatie van vloeibaar en stug materiaal perfect opgevuld. Voorafgaand aan de uitharding wordt het composiet zorgvuldig in vorm gebracht. Het materiaal geeft je 4 minuten de tijd om dit te doen. Des te beter de vorm des te minder afwerking er nodig is. Het gebruikte composiet heeft net zoals de Tetric PowerFlow de eigenschap dat deze met de Bluephase PowerCure tot dieptes van 4 mm in 3 seconden uitgehard kan worden. Dit kan vooral heel efficiënt zijn bij grotere defecten, waarbij de 2 mm grens van conventioneel uit te harden composiet overschreden wordt. Daarbij verandert ook de translucentie van het materiaal tot onder de 10%. Er is daarbij een kleuromslag waarneembaar van een beetje gelig naar een mooie tandkleur.

We noemen dit de Aessencio technologie en hierdoor zijn we in staat om donkere verkleuringen in het element beter te maskeren.

Met dentalfloss worden de randen altijd op overhang gecontroleerd en tot slot worden storingen in occlusie en articulatie verholpen. Door in het begin al een goede vormgeving te realiseren beperkt zich dit tot een minimum.

Met een vlamvormige diamant wordt de geringe buccale en palatinale overmaat verwijderd. Dit is goed mogelijk doordat de preparatie randen vrij liggen van het buurelement. Cervicaal wordt een scherpe scaler gebruikt om de geringe overmaat voorzichtig te verwijderen met een naar cervicaal gerichte beweging. Doordat er eerst een dunne laag flowable is uitgehard op de cervicale outline en opstaande wanden is deze overmaat overigens minimaal en makkelijker te verwijderen dan composiet! Het steviger composiet bevindt zich occlusaal waar de kauwkrachten moeten worden weerstaan.

Tot slot volgt het fijnpolijsten met een Browny of Astropol onder waterkoeling.

Er is een vereenvoudigde anatomie aangebracht zonder staintechniek en secundaire/tertiaire fissuren. Het contactpunt is goed hersteld en de randen zijn goed te inspecteren. De optische integratie voldoet goed. De getoonde restauratie werd in 15 minuten voltooid. Diepere restauratie randen en grotere caviteiten kunnen met dezelfde methode worden behandeld, doch zullen meer tijd in beslag nemen.

OVERWEGINGEN

Een separatiering is dus met deze getoonde methode zeker niet altijd per se nodig om een goed contactpunt of goede vorm en randaansluiting te verkrijgen. De toepassing van flowable maakt in dit verband bij diepe cervicale randen een “margin elevation” mogelijk. Je hoogt als het ware eerst de boxbodem wat op (zie gele lijn in

tekening) waarna opnieuw een matrix in een hogere positie kan worden geplaatst.

Door het vrijleggen van de preparatieranden is goede afwerking immers altijd mogelijk. Soms belemmert een ring juist het goed plaatsen en modelleren van het composiet. De initiële laag flowable voorkomt doorpersen van het stugge composiet en als er overmaat ontstaat, is het flowable composiet gemakkelijk weg te halen met een dunne finier, mesje of tandsteensintrument. Auteur geeft de voorkeur aan doorzichtige matrixstrips zodat altijd goed te zien is wat je doet. De getoonde matrix is van de firma Hawe Neos (Adapt Sectional matrix). Omdat met een ‘wet bonding techniek’ (Adhese Universal) kan worden gewerkt is relatieve isolatie met een OptraGate in deze casus voldoende. Cofferdam is hier dus niet per se nodig. Het gebruik van vereenvoudigde anatomie scheelt extra werktijd. In de esthetische zone kan het wel een meerwaarde bieden zoals onderstaande restauratie in de 46 laat zien. Het betreft een DOL composiet restauratie. (i.v.m. afgebroken distolinguale knobbel van dit element)

MEER OVER POWERCURE

Deze uithardingslamp heeft een doorsnede van 9 mm en dat is ruim voldoende ook voor molaren. De bruine band op de lamp maar ook bonding, composiet compules en flowables geeft aan dat deze materialen op 3 seconden kunnen worden uitgehard. De lamp heeft ook een lagere 10 seconden H(igh) stand (1000 mW/cm2) en 5 seconden T(urbo) stand (2000 mW/cm2). Erg nuttig is de aanwezigheid van een Precure stand van 950 mW/cm2 op slechts 2 seconden voor het ‘Tag curen’ van bijvoorbeeld Variolink Esthetic. De goede voorspelbare cleanup van het cement is mogelijk alvorens men definitief gaat uitharden, zonder dat het cement al te hard of nog te zacht is. De high power modus is nuttig bij het cementeren van porseleinen werkstukken die dikker zijn dan 1,5 -2 mm. Het polymerisatielicht kan hier namelijk nog in voldoende mate doorheen gaan.