ZIE HET ALS EEN RESTAURATIEF TRAJECT

Esthetische behandeling

Een 46-jarige dame die niet tevreden is over haar glimlach werd naar mij

verwezen voor een esthetische behandeling (afbeelding 1). Ze stoorde zich

aan haar korte tanden, veroorzaakt door bruxisme.

Felix Brüll

1

2a

Afbeelding 1. Initiële situatie

Binnen de restauratieve tandheelkunde wordt de esthetiek gedefinieerd als de kunst van creëren, reproduceren, ko piëren en het harmoniseren van restauraties van dentale en anatomische structuren (Mondelli et al 2006). Bij cosmetische ver anderingen moet men minimaal invasief behandelen, er moet een betere situatie voor de mondhygiëne ontstaan en de oc clusale functie dient te worden hersteld (Goldstein et al 1998).

Esthetische analyse

Een esthetische analyse is een belangrijke stap voor het stellen van de diagnose, plan ning, behandeling en prognose van elke esthetische dentale behandeling, aange zien het een dominante component is van de faciale esthetiek. Vanwege de eenvoud van het maken werd in eerste instantie een Digital Smile Design (DSD) gemaakt. Een DSD moet gezien worden als een motiva tionele mock-up, waarbij je eenvoudig en snel de patiënt kan laten zien wat er esthe tisch mogelijk is. Daarnaast is het een erg krachtige manier voor behandelplanaccep tatie.

Afbeelding 2a en b. Mondfoto’s

2b

Afbeelding 3. Mock-up gebitsmodellen

De wens van de patiënt is altijd leidend in het opstellen van een behandelplan. De nadrukkelijke wens in deze casus was een natuurlijke, harmonieuze opstelling van de vorm en kleur van haar tanden. Om langdurige functionele stabiliteit en een succesvolle therapie te kunnen uitvoe ren moet men aan een aantal voorwaarden voldoen: 1. Afwezigheid van pathologie in het gehele kauwsysteem en structuren 2. Een goed te onderhouden gezond paro dontium 3. Stabiele kaakgewrichten 4. Goed te onderhouden en gezonde ele menten 5. Comfortabele functie

In deze casus is het noodzakelijk om de verticale occlusale dimensie (VOD) te ver hogen om esthetisch een fraai resultaat te verkrijgen. Het aanpassen van de VOD is reeds sinds jaar en dag een van de meest besproken onderwerpen binnen de res tauratieve tandheelkunde. Desondanks is het een veilige procedure als men het juist indiceert en kundig uitvoert (Carlson et al 1979, Rivera-Morales et al 1991, Kois et al 1997, Ormianer et al 2009, Abduo et al 2012a en 2012b). In deze casus was er sprake van groepsgeleiding in de zijdeling se delen bij laterale trajecten. Bij proale bewegingen was er geen disclussie in de premolaar- en molaarstreek.

Wax-up

Een wax-up is fundamenteel voor een precies behandelplan. Een individuele afdruk met een siliconen afdruk materiaal (Ho neygum; DMG), facebow registratie, wasbeet in maximale occlusie en een wasbeet in centrale relatie werden vervaardigd en verzonden naar de tandtechnicus voor het vervaardigen van een definitieve wax-up. De nieuwe hoogte, vorm en contour van de tanden werd gebaseerd op de analyse van de occlusie, dentolabiale relaties, fonetiek en de esthetische proporties van breedte en lengte. (Spear et al 2004, Magne et al 3003, Adolfi et al 2009, Gurrea et al 2014)

Nadat de wax-up goedgekeurd werd door de behandelaar en de patiënte, werd de wax-up overgezet naar de mond van de pa tiënte. Door middel van transparante siliconen mallen werd de opwas in de mond overgezet in composiet. Deze methode is erg eenvoudig toe te passen en biedt de mogelijkheid voor een tijdelijke fase voor gewenning. Aanpassingen kunnen worden gedaan aan fonetiek, articulatie en vorm van tanden om aan de wens van de patiënt te voldoen. Vanwege het veranderen van de verti cale dimensie en occlusie en articulatie

4

Afbeelding 4. Mock-up overgezet in composiet

patroon, werd mevrouw gedurende drie maanden geobserveerd met de nieuwe si tuatie. In die periode is zij zesmaal retour geweest voor onderzoek. Met occlusie pa pier werden trajecten bekeken bij laterale en proale beweegtrajecten en premature contacten werden nagelopen met Shim stock (Bausch Arti Fol).

Preparaties

Door middel van een gekalibreerde preparatie boor kan men eenvoudig de eerste aanzet geven voor voldoende afname voor het te gebruiken restauratie materiaal. De tanden werden geprepareerd met een chamfer preparatie op de outline en een overall reductie van 0,3 – 2,0 mm. Het ge bruik van putty sleutels, van de definitieve situatie, zijn noodzakelijk om een zo mi nimaal invasief mogelijke behandeling te garanderen. Na het prepareren van de elementen wer den twee retractiedraden aangebracht (Ultrapack; Ultradent). Een dunne retrac tiedraad werd als eerste aangebracht in de sulcus waarbij vervolgens een bredere maat hier bovenop werd aangebracht. Bei den werden alvorens in een hemostase gelegd (ViscostatClear; Ultradent). Weet dat men bij een zeer lange behandeling retrac tiedraden altijd pas op het eind aanbrengt. Bij langdurige toepassing van retractiedra den kan er namelijk botverlies optreden. Een VPS-afdrukmateriaal werd gebruikt voor een definitieve afdruk van de gepre pareerde elementen met een individuele lepel. (Aquasil Ultra +; Densply Sirona) Nadien werd met behulp van de puttymallen een tijdelijke voorziening gemaakt en vast

5a

Afbeelding 6. Definitief geprepareerde elementen met retractiedraad

gezet met behulp van de spotetch techniek. Tandheelkunde is uiteraard een zeer we tenschappelijk vak. Ik mag mij gelukkig prijzen met zeer gedreven en vaardige tandtechniekers. Alleen met veel passie voor het vak kun je esthetische casussen

Afbeelding 7. Definitieve facings bovenkaak

5b

Afbeelding 5. Preparaties met diepte boren en puttymallen naar wens afleveren.

Afbeelding 8. Definitieve facings onderkaak

Adhesieve tandheelkunde

Adhesieve tandheelkunde krijgt steeds meer de waardering die het verdient bin nen de algemene tandheelkunde. In deze casus werden lithiumdiscilicaat restaura ties geplaatst en deze dienen uitsluitend met een adhesief protocol gecementeerd te worden. (Gresnigt et al) Per kaak werd door middel van een rubberdam het werk veld geïsoleerd. Alle elementen werden grondig gereinigd en glazuur, dentine en IDS laag werden afzonderlijk behandeld. Glazuur werd geëtst voor 20 seconden, dentine 10 seconden geëtst en daarna inge wreven met primer (Optibond FL; Kerr) en IDS/composiet werd bewerkt met een Co jet (3M ESPE) en silaan (3M ESPE) werd aangebracht. Bonding (Optibond Fl; Kerr) werd vervolgens over alle verschillende la gen aangebracht. De restauraties werden bewerkt met 9 procent fluorwaterstofzuur

gedurende 20 seconden (Porcelain etch; Ultradent) en er werd fosforzuur ingewre ven (Ultra etch; Ultradent). Het debris wat hierbij ontstaat werd gereinigd door de restauraties in een ultrasoon bad te leg gen gevuld met gedestilleerd water gedurende vijf minuten. Silaan (3M ESPE) en bonding (Optibond FL; Kerr) werden aan gebracht en uitgeblazen. Een verwarmd composiet op 55 ° C (Micerium HFO) werd gebruikt als composietlijm. Na uitharden werd een glycerine gel aangebracht en nog maals uitgehard.

Conclusie

Het behandelen van esthetische cases is zeer uitdagend en moet altijd worden ge zien als een restauratief traject en niet als de hoektand tot hoektand filosofie. Na mijn afstuderen in Groningen begon ik een eigen praktijk in Balk te Friesland. De woorden van een docent; “Dus je gaat naar protheseland?” zijn mij altijd bijgebleven. Naar mijn mening zijn de patiënten onvoldoende voorgelicht welke mogelijkheden er zijn en wat de mondgezondheid voor invloed heeft op hun algemene gezondheid en QOL. Het kunnen uitvoeren van derge lijke behandelplannen is alleen mogelijk als men omringt is door een sterk team, waarin iedereen zijn taken optimaal ver vuld. Ik was dan ook vereerd toen ik door Maarten werd gevraagd om voor de Den tista te schrijven; een blad voor de gehele praktijk.

9

Afbeelding 9. Eindresultaat

Literatuur: • Mondelli J. Estética e Cosmetica em Clinica Integrada Restauradora. São Paulo: Quintessence, 2006. • Goldstein R. Esthetics in Dentistry, ed2. Ontario: BC Decker, 1998. • Carlsson GE, Ingervall B, Kocak G. Effect of increasing vertical dimension on the masticatory system in subjects with natural teeth. J Prosthet Dent 1979; 41:284-289. • Rivera-Morales WC, Mohl ND. Realtionship of occlusal dimension to the health of the masticatory system. J Prosthet Dent 1991; 65: 547-553 • Kois JC, Phillips KM. Occlusal vertical dimension: alterations concerns. Compend Contin Educ Dent 1997; 18:1169-1177. • Abduo J, Lyons K. Clinical considerations for increasing occlusal vertical dimension: a review. Aust dent J 2012a;57:2-10. • Abduo J. Safety of increasing vertical dimension of occlusion: a systematic review. Quintessence Int 2012b;43:369-380. • Spear F. Esthetic correctionof anterior dental malalignment: conventional versus instant (restorative) orthodontics. J Esthet

Restor Dent 2004; 16:149-164. • Magne P. Galucci GO, Belser UC. Anatomic crown width/length ratios of unworn and worn maxillary teeth in white subjects.

J Prosthet Dent 2003;89:453-461. • Adolfi D. Functional, esthetic and morphologic adjustment procedures for anterior teeth. Quintessence Dent Technol 2009; 32:153-168. • Gurrea J, Bruguera A. Wax-up and mock-up. A guide for periodontal and restorative treatments. Int J Esthet Dent 2014;9:146- 162. • Gresnigt MMM, Cune MS, Jansen K, van der Made, SAM, Özcan M. Randomized clinical trial on indirect resin composite and ceramic laminate veneers: Up to 10-year findings. J Dent. 2019 Jul;86:102-109. Felix Brüll is tandarts-implantoloog (NVOI-erkend) en eigenaar van Tandartspraktijk De Friese Meren in Balk.

@felixbrulldentist

Irmen de Vries tandtechnicus bij Identiq in Den Haag