quirúrgica, de maloclusión esquelética clase III con hipoplasia del maxilar

Se describe un caso de un paciente de 51 años y 5 meses, diagnosticado con hipoplasia maxilar, clase III esquelética, hiperdivergente, clase III molar derecha y III izquierda, clase III canina derecha y III izquierda, apiñamiento severo superior y severo inferior, mordida abierta anterior, overjet y overbite negativos. Objetivos: obtener la corrección del perfil facial, del apiñamiento superior e inferior, la clase I molar y canina bilateral, del overjet y overbite de las líneas medias dentales, mejorar el estado periodontal, correcta intercuspidación, guía canina e incisiva, rehabilitación exodoncias de los órganos dentarios OD 14, 24, 35, 45. Tratamiento: brackets prescripción Roth 0.022×0.028, colocación de bandas en primeros y segundos molares, vástagos quirúrgicos interbrackets. Tratamiento en 3 fases: prequirúrgica, quirúrgica y postquirúrgica. Se descompenso y se logró tripodismo para la cirugía, se realizó una osteotomía Lefort I maxilar de avance y una mentoplastía de avance. Se realizó el detallado. El tiempo activo de tratamiento fue de 4 años 11 meses, la retención se llevó a cabo con un retenedor circunferencial con cinturón vestibular superior e inferior.

Palabras clave: Lefort I, clase III, mentoplastía, descompensación dental.

Los problemas más frecuentes en la interconsulta entre ortodocia y cirugía maxilofacial son los pacientes con problemas esqueléticos y dentales, esto ocasiona un impacto negativo en la salud psicologica, así como en lo estético y problemas funcionales.1

Angle menciona que las maloclusiones dentales se caracterizan por presentar órganos dentales que ocluyen los del maxilar con los de la mandíbula junto con sus bases óseas.2 Esto está determinado por la discrepancia de tamaño y posición que existe entre la base del cráneo y el maxilar, entre la base del cráneo y la mandíbula en los que se encuentran las maloclusiones clase I, clase II, clase III, mordidas abiertas, asimetrías faciales.3,4

Se han desarrollado distintas formas para tratar todos estos problemas dentales y esqueletales entre ellos aparatología ortopédica cuando los pacientes aún se encuentran en crecimiento u ortodoncia correctiva como camuflajes clase II o clase III según sea la maloclusión del paciente o en su defecto cirugía ortognática en pacientes clasificados como quirúrgicos.5,6,7 Las maloclusiones son determinadas por factores múltiples como el medioambiente, hábitos orales, factores genético, factores socioeconómicos entre otros que pueden generar la necesidad de someter a los pacientes a cirugía ortognática.8,9

La cirugía ortognática comprende una serie de procedimientos quirúrgicos con el fin de establecer una relación ideal entre la mandíbula y los huesos del maxilar o estructuras adyacentes, para realizar una corrección estética y funcional en pacientes con maloclusiones clase I, II y III y asimetrías faciales. Álvarez determinó que en los pacientes quirúrgicos la frecuencia oscila entre un 64% para la retrusión mandibular, el 19% para la protrusión maxilar y un 17% para la mixta. Además de observar que la edad no es un factor predisponente para este tipo de maloclusión al igual que el sexo.11 Ubilla coincide en que los problemas esqueletales y dentales son problemas con necesidad de un complejo y difícil manejo, por lo que es importante el diagnóstico interdiciplinario completo, con información precisa y detallada, los pacientes sometidos a cirugía ortognática experimentan mejoras psicosociales, en su confianza, perfil facial y mejor convivencia social.12-14

Reporte de un caso

Paciente de 51 años y 5 meses de edad, cuyo motivo de consulta es “por valoración”, es originario de Zacatecas, por lo cual presenta hipoplasia del maxilar con fluorosis en algunas superficies vestibulares leve, y a nivel del canino izquierdo severa, diagnosticado con clase III esquelética, hiperdivergente, clase III molar derecha e izquierda, clase III canina derecha y clase III izquierda, líneas medias coincidentes, overjet y overbite negativos, mordida abierta anterior, apiñamiento severo superior e inferior.

Estudios extraorales de inicio

En la Figura 1 se observan los quintos proporcionales, en la Figura 2 de sonrisa se aprecia la mordida abierta anterior y la línea media facial coincidente con la línea media dental superior.

Estudios de inicio fotografías intraorales

En la Figura 3 se muesta clase III molar y canina, el overjet y overbite negativos, en la Figura 4 las líneas medias coincidentes, la mordida abierta anterior, en la Figura 5 la clase III molar y canina, overjet y overbite negativos, en la figura 6 se ven formas de los arcos ovales, el apiñamiento severo superior e inferior.

Estudios radiográficos de inicio

En la radiografía lateral de cráneo tenemos (Figura 7) la clase III esquelética con un ANB de -1, hiperdivergencia, aumento de la altura facial inferior, proclinación de los incisivos superiores con 1 a plano palatino de 133°, línea roja sobre la longitud del incisivo superior.

En la radiografía panorámica (Figura 8) se observan 32 dientes presentes en boca, con la rehabilitación de los órganos dentarios por oclusal, con obturaciones de amalgamas, e incrustaciones, y divergencias radiculares inadecuadas.

Tratamiento

Constó de 3 fases: una fase prequirúrgica, una fase quirúrgica y una fase postquirúrgica. En la fase 1, prequirúrgica, para la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular; se realizó la alineación y nivelación con una secuencia de arcos NiTi 0.012, 0.016, 0.018 superior e inferior. NiTi 0.017×25 superior e inferior, acero 0.018,0.020 superior e inferior, se llevó a cabo la descompensación dental y cierre de mordida abierta anterior con la indicación de exodoncias de los órganos dentarios OD 14, 24, 35 y 45, manejo de espacio con cadenas elastoméricas de superior e inferior, ferulizado posterior, se logró el tripodismo con SS 0.017×0.025, dobleces de segundo orden: intrusión de OD 16, 17, 26, 27, dobleces de tercer orden: torque continuo distal de

OD 33 y 43 bilateral, ameloplastía en cúspides palatinas de molares superiores derechos en un alambre SS 0.019×0.×25, con vástagos cortos y 2 largos para guía de línea media, ferulización con ligadura metálica 0.010.

En la fase 2, quirúrgica, realizada por el equipo multidisciplinario a cargo del cirujano maxilofacial donde se corrigió las relaciones esqueléticas, el perfil facial, y se obtuvieron las clases I caninas y molares y a la vez la corrección de la línea media con la cirugía Lefort 1 de avance (5 mm) y con una mentoplastía de avance (7 mm). En la fase 3 se obtuvo una máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional en el detallado, se utilizan arcos SS 0.021×0.025 superior e inferior, dobleces de segundo orden: extrusión de OD 12 a 22, elásticos clase I en delta bilateral 3/16 4.5 oz, finalmente como retención se indicaron un retenedor circunferencial superior con cinturón vestibular y un retenedor circunferencial inferior con cinturón vestibular.

Resultados

El tiempo activo del tratamiento fue de 4 años y 11 meses, en los estudios extraorales finales en la Figura 9 se ve la comparación de inicio y final en la relación de la proporción del tercio medio e inferior de la cara, así como el perfil convexo.

Estudios intraorales, fotografías finales

En la Figura 10 tenemos las líneas medias dentales coincidentes, la corrección de overbite, en la lateral izquierda clase I molar y canina bilateral, una correcta intercuspidación.

Estudios radiográficos finales

La radiografía lateral de cráneo en la Figura 11, se observa un ANB de 2° líneas rojas debido al avance del maxilar, una retroclinación del incisivo inferior a 76° líneas amarillas y mejoría de 1-maxilar a 122° líneas azules.

En la radiografía panorámica se ven 24 órganos dentales (Figura 12) después de realizada la cirugía osteotomía Lefort I maxilar de avance y una mentoplastía; las cuatro placas de fijación con sus respectivos microtornillos en el maxilar líneas de color rojo, la fijación con alambre quirúrgico de acero inoxidable señalados azules.

Retención

Para la estabilidad se indicó un retenedor circunferencial superior e inferior con cinturón vestibular (Figura 13).

Discusión

Cuando se realizan tratamientos quirúrgico-ortodónticos es importante darle un alto valor a la función, así como también a la armonía facial y estética, ya que en la sociedad tiene relevancia para la interacción, de la misma manera para mejorar la autoestima de las personas, es necesario llevar en conjunto tratamientos psicológicos para minimizar el impacto mental que estos cambios pueden ocasionar. Por otro lado, algunos autores señalan la necesidad de realizar extracciones de premolares, incluso mencionan que el patrón típico de extracciones en clase III es 14, 24, 35 y 45; sin embargo, esto no siempre se cumple porque va a depender de las inclinaciones dentales. Normalmente se extraen únicamente primeros premolares superiores; sin embargo, en el caso del CESO, sí se realizó el patrón de extracciones más común.10 Respecto a la variedad de técnicas quirúrgicas Reyneke menciona que estas dependerán de los objetivos de cada caso.16 en el caso del CESO fue necesario realizar un avance maxilar de 5 mm a través de una osteotomía Le Fort I y un avance del mentón de 7 mm mediante una mentoplastía de avance. Ya que, en adultos, la única opción de mejorar este conjunto de alteraciones es el tratamiento ortodóncico-quirúrgico, siendo el procedimiento básico la cirugía maxilar, pudiendo ser acompañada de cirugía mandibular y a veces con una mentoplastía. Aunque el abordaje ortopédico temprano es una opción cuando el problema es en los planos anteroposterior y transversal, los resultados del tratamiento para displasias esqueléticas verticales continua siendo controversial.17 Al tomar en cuenta los estudios para el tratamiento en este paciente del CESO, fue determinante la edad y por la maloclusion clase III esquelética, considerándose que el tratamiento quirúrgico era el indicado para la corrección dental y facial. Y por la hipoplasia maxilar con la severa fluorosis en el canino superior, se le remitió al odontólogo de practica general para que le realizara las obturaciones.

Conclusiones

La correcta planeación del tratamiento es indispensable para lograr los objetivos planteados de la mejor manera, es importante realizarlo con enfoque multidisciplinario en conjunto con el cirujano maxilofacial, el componente psicológico. Además, se debe prestar especial atención en el impacto en la calidad de vida que infiere en los pacientes ante cambios faciales radicales, en función y estética en el buen funcionamiento del sistema estomatológico y la autoestima.