Ihon lämpötilan mittaaminen kuuluu diabeetikon riskijalkojen seurantaan hoitopaikassa

Diabetes ja jalat

Ihon lämpötilan mittaaminen kuuluu diabeetikon riskijalkojen seurantaan hoitopaikassa

Jalkojen ihon lämpötilan nousu on merkki uhkaavasta vauriosta, jos potilaan jalkaongelmien riski on suuri. Iholämpötilan mittaaminen kuuluu tällöin jalkojen terveyden rutiiniseurantaan.

Jalkojen terveydentilaa tulee seurata säännöllisesti niin omahoidossa kuin hoitopaikassakin sen jälkeen, kun diabeetikon jalkojen riskiluokaksi on määritetty RL 1–3 (pieni – kohtalainen – suuri riski).

Vuosittaisella jalkojentutkimuksella seulotaan jalkaongelmille altistavia tekijöitä (diabeetikon jalkaongelmien ehkäisy, taulukko 1). Riskiluokituksen kriteereillä löydetään hyvin ne potilaat, joilla jalkahaavan riski on suurentunut. Riippuen valtimoverenkierron riittävyydestä riskiluokituksella voidaan ennustaa myös amputaatioriskiä. (1,2)

Riskijalan tunnusmerkit ovat hermostovaurion eli neuropatian aiheuttama tunnottomuus sekä alaraajojen tukkiva valtimotauti. Ne ovat jalkojen riskiluokituksessa määrääviä tekijöitä, jotka siirtävät diabeetikon hyvin pienen riskin ryhmästä (RL 0) pienen riskin luokkaan RL 1. Jalkojen rakenteelliset ja nivelten toiminnalliset muutokset lisäävät riskiä nostaen diabeetikon jalat kohtalaisen riskin luokkaan RL 2:een. Aikaisemmin sairastettu jalkahaava tai tehty amputaatio sekä myöhäisvaiheen munuaistauti lisäävät vaikeiden jalkaongelmien, kuten amputaation ja jopa kuoleman, riskin moninkertaiseksi. Nämä potilaat kuuluvat aina suuren riskin luokkaan RL 3. (1,2)

Tässä artikkelissa pohditaan, mitä on tarkoituksenmukaista tutkia sen jälkeen, kun diabeetikon jalkojen terveydentilassa on tapahtunut muutos ja on todettu niin sanottu riskijalka.

Jalkojenhoitaja Diabetesliitto jaana.huhtanen@diabetes.fi

JAANA HUHTANEN

Tiivistelmä

Diabeetikon jalkojen terveydentilan seurannassa eivät kaikki vaaran merkit ole silmin katsoen ja käsin kosketellen nähtävissä. Diabeetikon riskijalan terveyttä tulee seurata säännöllisesti myös jalkojen ihon lämpötilaa mittaamalla niin omahoidossa kuin hoitopaikassakin.

Tunnon testaaminen riskijalan toteamisen jälkeen

Tuntopuutos on merkittävä jalkojen vammoille altistava ja riskiluokitukseen vaikuttava tekijä. Potilas ei ilman erityistoimia havaitse haavaan johtavaa ärsykettä tai syntynyttä haavaa. Tunnottomuus korjaantuu harvoin.

Jalkojen tunnon testaaminen voi olla yhä tarpeen, jos jalkojen tunnossa on todettu alenemaa, mutta tunto ei ole kokonaan poissa. Tällöin jalkojen riskiluokaksi on määräytynyt vähintään RL 1. Täydellisen tunnottomuuden toteamisen jälkeen ei tunnon testaamisesta enää ole hyötyä.

Kun tuntopuutos on todettu, diabeetikolle on tärkeää kertoa, mitä tunnottomuus tarkoittaa ja miten se vaikuttaa hänen arkeensa jatkossa. Iho-

rikkoumat ovat helposti havaittavissa, kunhan ohjaamme diabeetikkoa seuraamaan jalkojensa kuntoa ja tutkimaan jalat säännöllisesti.

Jalkahaava ei kuitenkaan aina synny ihon rikkoutumisesta, eivätkä kaikki ongelmat ole silmin havaittavissa ja käsin kosketeltavissa. Pitkäkestoisten jalkahaavojen taustalta löytyy usein jalkojen rakenteellisia ja nivelten toiminnallisia ongelmia, joista seuraa jatkuvaa tai toistuvaa painetta, hankausta ja venytystä niin jalkapohjan kuormitusalueille kuin jalan reuna-alueillekin. Jalkapohjan muuttunut kuormitus aiheuttaa iholle usein paksun kovettuman tai känsän. Kaikille ei kovettumaa iholle kuitenkaan synny. Lisääntyneestä kuormituksesta voi olla merkkinä vain ihonalaisen rasvapatjan ohentuminen tai ihonalainen verenpurkauma.

Terveessä kudoksessa paineen, hankauksen ja kuormituksen aiheuttamat inflammatoriset merkit ovat useimmiten helposti nähtävissä, mutta riskijalassa eivät. Elimistö puolustautuu kehoon kohdistuvilta ”hyökkäyksiltä” käynnistämällä immuunipuolustusjärjestelmän tulehdusvasteen. Tulehdusvasteesta merkkinä ovat punoitus, turvotus,

Taulukko 1. Diabeetikon jalkaongelmien ehkäisy

Kuvat: Shutterstock

▶ Primaaripreventio

Ennaltaehkäistään lisäsairauksien ja riskijalan synty huolehtimalla valtimoterveydestä ja diabeteksen hoitotasapainosta.

• Tuetaan alaraajojen toimintaa. Korjataan ja parannetaan jalkojen rakenteellisia ja toiminnallisia ongelmia apuvälineillä, kuntouttavilla toimilla sekä kirurgialla. • Hoidetaan jalkojenhoidolliset ongelmat, kuten sisään kasvaneet kynnet, ajoissa oireettomiksi. • Ohjataan ja tuetaan diabeetikon jalkojen omahoitoa. Ohjataan jalkineen valinnassa.

▶ Senkundaaripreventio

Primaaripreventio on epäonnistunut. Ennaltaehkäiseviä toimia tehostetaan kroonisen haavan syntymisen ja amputaation estämiseksi.

• Haavoille altistavien tekijöiden hoitaminen; valtimoverenkierron tehostettu hoito ja seuranta. • Haavoille altistavien tekijöiden hoitaminen; asentovirheet, nivelten toiminnalliset ongelmat, jalkojenhoidollisten ongelmien hoito. • Säännöllisten jalkaterapiapalveluiden järjestäminen riskipotilaille. Tieto diabeetikolle, mihin ottaa yhteyttä ja milloin. • Jalkojen terveyden seurantaan kuuluu lämpötilan mittaaminen säännöllisesti niin omahoidossa kuin hoitopaikassakin. • Ohjataan ja tuetaan diabeetikon jalkojen omahoitoa.

▶ Tertiaaripreventio

Haavojen ja/tai amputaation ennaltaehkäisy on pettänyt. Kaikki ennaltaehkäisevät toimet kohdistetaan uusien haavojen ja amputaatioiden ennaltaehkäisyyn.

• Tämän ryhmän potilaat kuuluvat suuren riskin ryhmään RL 3:een. • Terveydenhuollon ammattilaisen tulee tarkistaa tähän ryhmään kuuluvien diabeetikoiden jalat 3–4 kertaa vuodessa. Säännöllinen, hyvä omahoito jatkuu. • Ihon lämpötilaa seurataan säännöllisesti niin omahoidossa kuin hoitopaikan vastaanottokäynneilläkin.

kuumotus ja kipu. Näitä inflammatorisia tunnusmerkkejä on vaikea havaita diabeetikon jaloissa, mikä johtuu monen tekijän yhteisvaikutuksesta.

Miksi vaaran merkkejä on vaikea havaita?

Diabeetikon jalan verenkierron arvioiminen on paljon hankalampaa kuin esimerkiksi ei-diabeetikon, jolla on alaraajojen tukkiva valtimotauti (ASO-tauti, arteriosklerosis obliterans). Jalkojen tunnottomuuden vuoksi jaloissa ei esiinny esimerkiksi iskeemisiä oireita diabeetikon liikkuessa.

Autonomisen hermoston toiminta vaikuttaa ihonalaisen kudoksen verenkiertoon ja kehon lämmönsäätelyyn. Diabeettinen autonominen neuropatia heikentää kudosverenkiertoa muun muassa valtimoiden ja laskimoiden välisen oikovirtauksen (A-V-oikovirtaus) vuoksi. Oikovirtauksen takia diabeetikon iskeeminen jalka on lämpimämpi kuin ASO-tautia sairastavan ei -diabeetikon. (3)

Autonominen neuropatia häiriinnyttää myös luun aineenvaihduntaa (4). Tämän vuoksi autonominen neuropatia on merkittävä löydös Charcot’n jalka -diagnoosia tehtäessä.

Verenkiertoa kudostasolla heikentävät myös endoteelisoluseinämien vauriot. Pikku- ja hiussuonivaltimoiden seinämien paksuuntuminen estää kudoksen aineenvaihduntaa, mikä vaikuttaa kudosvaurioiden paranemiseen ja esimerkiksi haavainfektioiden havaitsemiseen.

Diabeetikolla inflammatorisen prosessin etenemisen kannalta tärkeää on myös verensokeritaso. Korkea verensokeritaso vaikuttaa verisolujen toimintaan. Punasolujen muovautuvuus heikkenee, ja niiden pääsy kaikkein pienimpiin hiussuoniin vaikeutuu. Korkea verensokeri vaikuttaa valkosolujen toimintaan tulehdusreaktion tavoin, jolloin solut tyhjentävät inflammatoriset välittäjäaineet. Solut väsyvät, ja niiden kyky reagoida kudosvauriota korjaavasti huononee. Jalkahaavan paranemisen ensimmäinen vaihe hidastuu ja vaimenee, mikä johtaa paranemisen pitkittymiseen.

Kaikki nämä tekijät lisäävät kudoksen hapenpuutetta ja vaikeuttavat tulehduksen oireiden havaitsemista. Koska ei voida luottaa, että diabeetikon riskijalan iho reagoi ärsykkeisiin, tulee jalkojen kuntoa seurata ihon lämpöä mittaamalla. Riskijalassa lämmön nousu voi olla ainoa merkki siitä, että iho on haavautumassa tai luukudos vaurioitumassa.

Armstrong työryhmineen totesi 2007 kliisisessä tutkimuksessa (3), että diabeetikoiden myöhemmin haavautuneen ihoalueen lämpötila oli jo viikkoa ennen haavautumista 4,8 astetta korkeampi kuin diabeetikoiden, joiden iho ei haavautunut.

Ilo osoitti vuosi sitten tarkastetussa väitöskirjassaan, että lämpökuvantamisella voidaan saada esiin jalkaongelman seulontaan ja diagnostiikkaan liittyen tietoa mikro- ja makroverenkierrosta, neuroiskemiasta, ihon kuormituksesta, virheasentojen merkityksestä, tulehduksista ja luumuutoksista (murtumat, Charcot’n jalka) (5). Tämän varhaisen merkin tunnistamalla ehdimme vielä välttää vaurioiden etenemisen vaikeiksi.

Jalkojen lämpötilan seuranta aloitettiin aikoinaan korvalämpömittareilla. Nykyisin tarjolla on myös laitteita, joilla mitataan ihon pintakerroksen lämpösäteilyä eli infrapunaa. Tarkimmat lämpösäteilyä mittaavat laitteet näyttävät lämpötilaerot 0,1 Celsius-asteen tarkkuudella. Diabeetikon iholämpötilan mittaamiseen tarkoitettuja lämpömittareita löytyy niin omahoitoon kuin ammattilaiskäyttöönkin. Älypuhelimiin on mahdollista hankkia erillisiä osia, joilla lämmön tarkkailu omahoidossa onnistuu.

Kirjallisuus

1. Diabeetikon jalkaongelmat, Duodecim Käypä hoito -suositus. www.kaypahoito.fi/hoi50079. Julkaistu 24.3.2021. 2. Schaper ym., IWGDF Editorial Board. Practical guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diab Metab Res Rev 2020;36 Suppl 1:e3266.

Julkaistu maaliskuussa 2020. 3. Armstrong DG, Holtz-Neiderer K, Wendel C, ym.. Skin temperature monitoring reduces the risk for diabetic foot ulceration in high-risk patients. Am J of Med 2007;120(12):1042-6. 4. Rogers L, Frykberg RG, Armstrong DG, ym. The Charcot foot in diabetes. Diabetes Care 2011;34(9):2123-2129. 5. Ilo A. Infrared thermography as a diagnostic tool for peripheral artery disease. Advances in Skin and Wound Care 2020; 33(9):482-488.