Błędy poznawcze

tekst: Andrzej Górnicki

Ludzie podlegają różnym mechanizmom poznawczym i korzystają z tak zwanych heurystyk, czyli skrótów myślowych. Ma to bezpośredni wpływ na proces podejmowania decyzji i czasami, w określonych warunkach, może skutkować błędną oceną sytuacji.

W większości przypadków bywa to stosunkowo nieszkodliwe, jednak dla osób działających w środowiskach wysokiego ryzyka, takich, jak np. nurkowanie, konsekwencje błędnych decyzji mogą być krytyczne lub nawet śmiertelne. Szczególnie jeśli nie ma wiele czasu na naprawienie błędu od momentu jego wykrycia.

Sam błąd wpływa na postrzeganie rzeczywistości przez nurków, zmieniając ich rozumienie sytuacji i filtrując prawdziwą naturę wydarzeń w trakcie ich rozwoju. Te problemy poznawcze są dodatkowo potęgowane przez czynniki fizjologiczne, występujące podczas nurkowania, takie jak narkoza, zmniejszona percepcja kolorów, ograniczona widoczność, zmiany w transmisji dźwięku pod wodą, wysiłek i zmęczenie oraz wpływ temperatury czy poziom stresu.

Wpływ na ludzką percepcję

Ludzka percepcja jest „świadomym doświadczeniem sensorycznym”, które wykorzystuje funkcje naszych zmysłów i mózgu do filtrowania i odczytywania, odczuwanych sensorycznie danych. Badania wykazały, że istnieje kilka najczęstszych czynników, które wpływają na to, w jaki sposób nasz mózg postrzega odbierane informacje. Podczas gdy te skróty – heurystyki, służą jako filtry i są niezbędne do radzenia sobie z ogromną ilością napływających informacji, z którymi musimy sobie radzić, często w bardzo krótkim czasie, mogą utrudnić nam zdolność do podejmowania trafnych, adekwatnych do sytuacji decyzji. Wyzwanie, z którym mamy do czynienia w czasie rzeczywistym w sytuacjach wysokiego ryzyka, polega na tym, że często nie jesteśmy świadomi, jak przebiega ten proces filtrowania i modyfikowania rzeczywistości.

Rodzaje błędów poznawczych

Istnieje wiele typów błędów poznawczych, które mogą wpływać na bezpieczeństwo nurków, ponieważ mają one wpływ na postrzeganie i akceptację ryzyka. Poniżej przytaczam kilka przykładów takich błędów, prowadzących do tendencyjnych zachowań, które mogą być szczególnie niebezpieczne dla nurków:

Efekt niejednoznaczności

Element dotyczący sposobu podejmowania decyzji. Dotyczy sytuacji, w której osoba jest bardziej skłonna wybrać coś, co ma intuicyjnie znane lub rozumiane ryzyko, w przeciwieństwie do tego, które wydaje się mniej pewne. Może to prowadzić do wybrania bardziej ryzykownej opcji, ale o bardziej pewnym/znanym ryzyku. Np. decyzja o awaryjnym zakończeniu nurkowania i rozpoczęciu wynurzania, ale z powrotem dłuższą drogą np. do ściany czy liny opustowej, zamiast rozpoczęcia wynurzenia ‘tu i teraz’ w toni najkrótszą drogą do powierzchni.

Efekt zakotwiczenia i dostosowania

Skłonność do podejmowania decyzji na podstawie dostarczonych danych np. jeśli podano bazową ilość gazu jako wymaganą lub szacowaną głębokość nurkowania, ta wartość zostanie wykorzystana do określenia wymagań, niezależnie od tego, czy realne potrzeby operacyjne mogą w rzeczywistości wymagać znacznie więcej lub znacznie mniej. Częstym przykładem może być określenie rezerwy na zasadzie „z pięćdziesięcioma barami (50 Bar) na powierzchni”, ale nie wiadomo, co ta liczba oznacza w odniesieniu do rozmiaru butli, głębokości lub zużycia gazu oraz czasu nurkowania. Innym przykładem może być szacowanie ilości potrzebnego balastu. Nurkowie biorę pod uwagę, ile balastu mieli ostatnio, choć nie zawsze ta wartość jest przystająca, jeżeli zmieniają się warunki brzegowe, jak np. wielkość butli/ciężar, rodzaj skafandra, woda słodka lub słona oraz inne czynniki.

Błąd przywiązywania znaczenia

Ludzie zwracają większą uwagę na rzeczy, które mają aspekt emocjonalny. W nurkowaniu może to być sytuacja, w której nurek podejmuje decyzję na podstawie przeszłego doświadczenia. Mogę przytoczyć tu historię nurka, którego partner w przeszłości miał przypadek DCS. Nurek ten ocenił ryzyko braku gazu jako mniej prawdopodobne, próbując uniknąć DCI. W czasie pobytu na głębokości 6 m zabrakło mu czynnika oddechowego. Ponieważ nie rozumiał mechanizmu, który zarządza odliczaniem czasu na przystanku na głębokości 6 m w jego komputerze SUUNTO i bał się, że nabawi się choroby dekompresyjnej, mimo że przebywał na głębokości bliskiej 6 m przez długi czas.

Tunelowanie uwagi – efekt skupienia

Oznacza „przydzielanie uwagi do określonych informacji, hipotezy lub zadania, na czas dłuższy niż optymalny, biorąc pod uwagę oczekiwany koszt zaniedbania innych zdarzeń, nierozważenia innych hipotez lub niewykonania innych zadań”. Nasza, zdolność do monitorowania zadań jest ograniczona. Jeżeli znaczna część naszych zasobów jest zajęta realizacją postawionych zadań, brakuje zasobów na realizację i obserwację innych zdarzeń. Dzieje się tak pomimo ryzyka związanego z niewykonaniem tych ‚pozornie’ drugorzędnych zadań. Przykładem tego może być kręcenie filmu lub fotografowanie pod wodą i niemonitorowanie pozostałych parametrów nurkowania. Doświadczeni nurkowie i fotografowie podwodni potrafią ‘zatracić’ się w wykonywanym zadaniu, przekraczając umówione czasy lub głębokości w nurkowaniu.

Automatyzacja

Chociaż nie jest to błąd poznawczy, odnosi się do faktu, że ludzie, którzy wykonują zadania wielokrotnie, w końcu nauczą się wykonywać je automatycznie – pojawia się tzw. pamięć mięśniowa. Choć jest to ogólnie pozytywna cecha, może prowadzić do tego, że osoba automatycznie wykonuje dane zadanie (np. odhacza pozycję na liście kontrolnej), nie będąc świadomym wykonywania samego zadania. Skłonność do oczekiwań może prowadzić do założenia, że dany element jest prawidłowo skonfigurowany, nawet jeśli tak nie jest. Przykładem może być ‘odruchowe’ zakręcenie butli po sprawdzeniu szczelności sprzętu. Przed wejściem do wody nie pamiętamy świadomie, czy butle zostały odkręcone lub zakręcone. Innym przykładem może być założenie komputera na rękę na ocieplacz w przerwie pomiędzy nurkowaniami. Podświadomie wiemy, że komputer mamy ze sobą, więc nie poszukujemy go świadomie, przy ubieraniu się na kolejne nurkowanie okazuje się, że komputer dalej jest na ręku… pod skafandrem.

Heurystyka dostępności

Opisuje sposób, w jaki ludzie przeceniają prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia pod wpływem emocji, jakie to zdarzenie może wywrzeć lub na podstawie osobistych doświadczeń danej osoby z podobnym zdarzeniem. Może to prowadzić do nieprawidłowej oceny ryzyka, gdzie niektórym zdarzeniom przypisuje się większe ryzyko, niż jest to uzasadnione, jednocześnie nie doceniając innych ryzyk. Przykładem może zwracanie dużej uwagi na ryzyko wystąpienia choroby dekompresyjnej (występującej stosunkowo rzadko) w porównaniu z ryzykiem małej ilości lub braku gazu, co występuje znacznie częściej. Inny przykład to zwracanie uwagi i nacisk kładziony podczas planowania nurkowania na głębokość i czas (parametry dosyć łatwo kontrolowane podczas nurkowania), a nie dostateczne zwracanie uwagi na takie parametry, jak prądy czy warunki na powierzchni – parametry, na które nie mamy wpływu.

Efekt Kaskady informacyjnej – efekt podczepienia

Jest to proces, w którym coś powtarzane w kółko staje się akceptowane jako fakt. Przykładem tego jest błędne przekonanie, że nurkowanie na

nitroksie wydłuża czas denny oraz czyni nurkowanie bezpieczniejszym – podczas tego samego nurkowania. Minimalny czas dekompresji może być wydłużony przy tym samym poziomie ryzyka choroby dekompresyjnej lub ryzyko DCS może być zmniejszone, jeśli skorzysta się z limitów dekompresyjnych dla powietrza na tej samej głębokości, nurkując na nitroksie. Na przykład dla nitroksu 32% na głębokości 30 m i czasu dennego wynoszącego 30 min lub nurkując na powietrzu na głębokość 30 m i czasu dennego wynoszącego 20 min, ale nie można być bezpieczniejszym ze względu na wysycenie organizmu gazem obojętnym i jednocześnie wydłużyć czas denny.

Efekt zaburzenia miarodajności

Historycznie, brak danych spowodował, że nurkowie nie byli w stanie dostrzec znaczących trendów statystycznych. Kiedy osoba skupia się na konkretnych zdarzeniach lub potencjalnych zdarzeniach, zamiast wziąć pod uwagę prawdopodobieństwo w całym zestawie (ignorując współczynnik bazowy), istnieje tendencja do opierania osądu na konkretach, ignorując ogólne informacje statystyczne. Może to mieć wpływ na nurków, jeżeli nie są w stanie dokładnie ocenić ryzyka pewnych decyzji. Przykładem może być na przykład ryzyko wystąpienia zawału serca lub sytuacje braku gazu. Nieodpowiednie zestawianie danych i niebranie pod uwagę całościowego ryzyka (nie tylko w nurkowaniu) może prowadzić do nieprawdziwego oceniania ryzyka i podejmowania niewłaściwych decyzji. Czyli wizyta u kardiologa może być sensowniejsza niż dodatkowy gaz na nurkowaniu.

Efekt potwierdzania

Opisuje sytuację, w której osoba będzie ignorować fakty lub informacje, które nie są zgodne z jej wcześniej przyjętym modelem mentalnym, a chętniej będzie przyjmować za prawdziwe wszystkie informacje, które są zgodne z jej przekonaniami. Jest to bardzo niebezpieczne w nurkowaniu, gdzie nurek może stworzyć błędny model mentalny swojej sytuacji i bardzo trudno będzie mu zmienić ten pogląd nawet w obliczu nowych informacji. Przykładem tego jest sytuacja, w której nurek, który jest przekonany o poprawnym działaniu CCR, pomimo coraz większej ilości informacji, że jest inaczej. W połączeniu z nieświadomym ignorowaniem alarmów (gdy alarmy są często obecne), może to doprowadzić do sytuacji krytycznych.

Błąd efektu oczekiwania

Błąd ten opisuje sytuację, w której dana osoba widzi wyniki, których się spodziewa. Na co dzień mamy do czynienia z podobnym zjawiskiem, gdy akceptujemy bez analizowania czy czytania wielostronicowe umowy dotyczące licencji oprogramowania, zbierania danych o użytkowniku czy akceptowania plików typu cookie. W nurkowaniu może to dotyczyć na przykład sytuacji, gdy, ze względu na zawodność niektórych układów elektronicznych, gdy pojawiają się alarmy, które „zawsze się zdarzają”, pojawiają się fałszywe wyniki pozytywne i nurek zakłada, że alarm mówi nieprawdę lub powód jego pojawienia się, jest nieprawdziwy. Niestety, jest ograniczona możliwość sprawdzenia tego w inny sposób niż przez wynurzenie się, co zwykle oznacza koniec nurkowania.

Nadmierny optymizm

Sytuacja, w której ludzie, postrzegają zdarzenia znacznie bardziej optymistycznie w stosunku do rzeczywistego zagrożenia lub ryzyka. W nurkowaniu często wiele nieprawidłowych zachowań, incydentów czy zaniedbań oraz potencjalnie groźnych sytuacji, traktuje się jako „w porządku”, powoduje to, że poczucie zagrożenia i ryzyka jest zaniżone, w sposób nieuzasadniony. Na przykład rozdzielenie się i zagubienie partnerów w trakcie nurkowania i następnie niepostąpienie zgodnie z zasadami i kontynuowanie nurkowania przez jednego lub obu z nurków, lub niekontrolowane wynurzenie się jednego z nurków. Podobne sytuacje to nurkowanie w sposób i w miejscach przekraczających poziom wyszkolenia czy uprawnienia lub z nieodpowiednim planowaniem gazu oraz przejście nad tymi zdarzeniami do porządku bez omówienia i głębszej refleksji.

Efekt wyniku

Jest to tendencja do oceniania decyzji na podstawie znanych później rezultatów tych decyzji, zamiast na podstawie informacji znanych w momencie ich podejmowania. W odniesieniu do wypadków w nurkowaniu często oceniane są działania nurka czy nurków na podstawie wyniku ich działań. Pojawiają się opinie, w których słyszymy, co ktoś powinien był zrobić oraz dlaczego to, co zrobił, było złe. Jednak w tamtej sytuacji osoba podejmująca decyzję nie miała tej wiedzy.

Efekt nadmiernej pewności siebie

Jak sama nazwa wskazuje, istnieje silna tendencja ludzi do przeceniania własnych zdolności lub jakości własnych osądów. Efekt Dunninga-Krugera jest tego doskonałym przykładem. Nadmierna pewność siebie jest często rozwijana w wyniku nadmiernego, pozytywnego wzmacniania podczas szkoleń i chęci/potrzeby zaliczania kursów bez „opanowania” potrzebnych umiejętności.

W efekcie nurkowie często mają znacznie większe wyobrażenie o swoich możliwościach i kompetencjach, niż to ma miejsce w rzeczywistości. Może to prowadzić do nurkowania w warunkach przerastających kompetencje nurka i uniemożliwia uczenie się.

Efekt kosztów utopionych

Istnieje silna tendencja do realizacji obranego kierunku działania zgodnie z opracowanym planem. Tendencja ta może prowadzić do „efektu utopionych kosztów”, gdzie istnieje „większa chęć czy potrzeba do realizowania przedsięwzięcia po dokonaniu inwestycji w postaci włożonego wysiłku, zainwestowanego czasu lub środków”. Może to doprowadzić do sytuacji, gdy nurkowie pragną zrealizować plan lub wykonać dane nurkowanie, mimo że w innej sytuacji (mniejszego zaangażowania) prawdopodobnie by tego nie zrobili.

Przykładowym zachowaniem może być nurkowanie z nie do końca sprawnym sprzętem, niepodjęcie decyzji o zakończeniu nurkowania przy wystąpieniu drobnych (lub postrzeganych jako drobne!) awarii, lub np. decyzja o wejściu do wody, mimo że warunki pogodowe nie są tymi, na które nurkowie są przygotowani.

Błąd pamięci prospektywnej – rozproszenie uwagi

Powszechna sytuacja, w której trzeba pamiętać, aby zrobić coś, co wydarzy się w przyszłości. Może to być szczególnie trudne, gdy mamy do czynienia z jakimkolwiek rozproszeniem uwagi, np. nurek jadąc na nurkowanie, pamięta, że musi wykonać szereg czynności – poprawić uprząż na butli z gazem dekompresyjnym, zanalizować gaz i odpowiednio go oznaczy etc. Po przyjeździe wykonuje te czynności, ale jest rozpraszany przez innych nurków i w efekcie gaz nie zostaje prawidłowo oznaczony.

Selektywna percepcja

Istnieje silna tendencja do postrzegania wydarzeń przez pryzmat naszego systemu przekonań. Różni się to od Efektu Wyniku, ponieważ selektywna percepcja jest na ogół stosowana w naszym systemie postrzegania informacji, jako przefiltrowanej przez nasze przekonania, podczas gdy efekt wyniku odnosi się do bardziej ogólnej świadomości sytuacyjnej, opartej na rzeczach, których się spodziewamy. Selektywne postrzeganie może prowadzić do błędnych hipotez, takich jak np. przekonanie, że przypadek DCS był spowodowany profilem nurkowania, a nie innymi czynnikami.

Jak możemy zapobiec negatywnemu wpływowi błędów poznawczych? Pierwszym krokiem jest uznanie, że błędy poznawcze istnieją i mogą mieć zarówno pozytywny, jak i negatywny wpływ na ludzkie działania. Po ich rozpoznaniu, zagrożenia związane z błędami poznawczymi można ograniczyć za pomocą różnych środków.

Szkolenie

Niezależnie od tego, czy szkolenie jest inicjowane na poziomie indywidualnym, poprzez rozwój osobisty, czy też poprzez formalne programy, szkolenie jest jedynym sposobem na rzeczywiste rozpoczęcie procesu zmiany, który jest niezbędny do rozwiązania podstawowych problemów behawioralnych powodujących błędy. Pierwszą obroną przed jakimkolwiek zagrożeniem jest zrozumienie, że takie zagrożenie istnieje, a odpowiednie szkolenie oparte o niepowodzenia i ‘bezpieczne sytuacje awaryjne’ może to zapewnić. Ważne jednak, aby szkolenie opierało się o dochodzenie do właściwych metod i ich praktykowanie, a nie jedynie ich poznanie i powtarzanie bez zrozumienia, dlaczego i w jaki sposób zostały zaprojektowane.

Edukacja i trening

Nurkowie techniczni, CCR, nurkowie jaskiniowi i instruktorzy, ze względu na dodatkowe ryzyko, na jakie są narażeni, powinni rozumieć, że istnieją różne rodzaje błędów poznawczych, kiedy mogą się pojawić i jakie są strategie ich unikania. Kompleksowe zrozumienie pozwala dostrzec, jak te błędy mogą wpływać na nich samych i ich kursantów oraz jakie mogą być konsekwencje, jeśli nie zostaną zidentyfikowane i odpowiednio omówione.

Opisane przez Kahnemana i Tversky’ego System 1 i System 2 są używane do odpowiednio intuicyjnej i automatycznej aktywności oraz logicznego, metodologicznego procesu rozwiązywania problemów i podejmowania decyzji. Zrozumienie czym jest System 1 i System 2 oraz rozpoznanie sytuacji, w których należy przejść z Systemu 1 do Systemu 2, jest istotną umiejętnością, która wymaga praktyki. Informacje zwrotne w formie omówień, mogą być wykorzystywane do rozwijania tych umiejętności i zrozumienia, gdzie błędy poznawcze mogły wpłynąć na skuteczne podejmowanie decyzji.

Zarządzanie zasobami zespołu – umiejętności nietechniczne

Jedną z najbardziej skutecznych i sprawdzonych strategii w walce z błędami poznawczymi w lotnictwie, jest zarządzanie zasobami zespołu (Crew Resources Managment). Celem CRM jest stworzenie wspólnego modelu mentalnego pomiędzy zespołem operacyjnym a sprzętem/oprogramowaniem, z którego zasobów zespół korzysta. Jeśli inne osoby lub członkowie zespołu zostaną przeszkoleni w rozpoznawaniu błędów poznawczych, będą o wiele bardziej skłonni do rozpoznania rozwoju sytuacji w czasie rzeczywistym, zapobiegając w ten sposób spirali prowadzącej do incydentu.

Wnioski

Chociaż brakuje gotowych badań dotyczących roli błędów poznawczych w incydentach i wypadkach nurkowych, nurkowanie oraz ludzkie zachowanie nie jest inne niż w lotnictwie, energetyce jądrowej, kolejnictwie, służbie zdrowia, przemyśle naftowym i gazowym. Niestety, badania wykazały również, że większość ludzi nie jest świadoma występowania błędów poznawczych i tego, jak wpływają one na ludzką wydajność, gdy pewne ukryte problemy zbiegają się i tworzą podstawy do zaistnienia incydentu czy wypadku.

Jednym ze sposobów na poprawę bezpieczeństwa nurkowania jest zadbanie, aby te zagadnienia były traktowane jako część procesu analizy wypadków lub incydentów, a nie były ujmowane w ogólnym temacie „błędu człowieka/nurka”.