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GUÍA RÁPIDA
Guía de actuación en dolor para Atención Primaria
Manuel S. Moya Mir Laura Ferrer Armengou Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda Dpto. de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.
ÍNDICE PRESENTACIÓN
3
INTRODUCCIÓN. EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR EN URGENCIAS
4
MANEJO GENERAL DEL DOLOR EN URGENCIAS
6
ANALGÉSICOS
11
POLITRAUMATIZADO
16
DOLOR ABDOMINAL
18
DOLOR TORÁCICO
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BIBLIOGRAFÍA
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AUTORES • Manuel S. Moya Mir • Laura Ferrer Armengou Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda Dpto. de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.
ANARR. Nuevo Siglo, S.L. Avenida de Burgos, 48 Local 28036 Madrid ISBN: 978-84-938958-3-9 D.L.: M-6.406-2008 © 2011 ANARR Nuevo Siglo, S.L. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma, ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de registro o de otro tipo, sin el permiso escrito de los titulares del Copyright.
Guía de actuación en dolor para Atención Primaria
PRESENTACIÓN El dolor es la causa más frecuente de consulta en Urgencias. En los servicios de urgencias hospitalarios el 71 % de los enfermos tienen dolor, siendo el dolor asociado a traumatismo el más frecuente, seguido de dolor abdominal y torácico. En el 88 % de los casos el dolor que presenta el enfermo en Urgencias es un dolor agudo. En Atención primaria la incidencia de dolor como causa de consulta urgente no está evaluada, pero probablemente es, al menos, tan frecuente como en el hospital.
Existen múltiples manuales, guías o tratados sobre el manejo del dolor, pero la mayoría hacen hincapié en el dolor crónico, en el que el problema fundamental está en encontrar el tratamiento más adecuado para eliminar o aliviar el dolor. En Urgencias, ante un dolor agudo, frecuentemente hay que hacer un ejercicio clínico que oriente hacia la causa del dolor antes de iniciar un tratamiento analgésico; otras veces el diagnóstico y el tratamiento son simultáneos y en otras ocasiones es suficiente eliminar la causa para aliviar totalmente el dolor.
Por todo ello pensamos que esta breve guía sobre el enfoque que el médico de Atención Primaria debe tener ante una consulta urgente por dolor y sobre la actuación a seguir en los distintos tipos de dolor más frecuentes, puede ser útil, al disponer de unas indicaciones claras sobre la conducta a seguir en dichas situaciones. De esta forma, esperamos contribuir en alguna medida a mejorar el bienestar de los pacientes con dolor.
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Guía de actuación en dolor para Atención Primaria
INTRODUCCIÓN. EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR EN URGENCIAS • El dolor puede definirse como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial (International Association for the Study of Pain). Existen dos tipos diferentes de dolor: agudo y crónico cuyas características aparecen en la Tabla I.
Duración Finalidad Comienzo Umbral para el dolor Estado de ánimo Significado Tratamiento
Agudo < 1 mes Útil. Avisa de la existencia de una lesión Definido Normal Ansiedad Síntoma Etiológico
Crónico > 3-6 meses Inútil Indefinido Disminuido Depresión Enfermedad Fácil
Tabla I. Características del dolor agudo y crónico.
• El dolor es el motivo más frecuente de consulta en los Servicios de Urgencia Hospitalarios donde el 71-78% de los enfermos acude con dolor. El dolor es agudo en el 88,4%, crónico agudizado en el 8,4% y crónico en el 3,2% de los casos (tablas II y III). En Atención Primaria no está evaluada la frecuencia de dolor como causa de consulta urgente, pero una encuesta indica que la prevalencia de dolor es superior al 50% en la población española. Un 20 % de las urgencias extrahospitalarias presentan dolor moderado o intenso. Además existen múltiples molestias o dolores banales, que no dan lugar a consulta médica y menos urgente. Esto hace que la prevalencia del dolor en la población española oscile entre el 0 y 70%, según método y grupo de población estudiado.
Causa del dolor Traumatismo Dolor reumático Dolor isquémico Cólico nefrítico Cefalea Dolor postoperatorio Dolor dental
Porcentaje (%) 41,9 7,2 3 2,9 2,9 1,4 1,4
Causa del dolor Dolor neurogénico Quemaduras Cólico biliar Dolor oncológico Otras Desconocida
Porcentaje (%) 1,3 0,9 0,7 0,6 20,8 15
Sociedad Española del Dolor. Valoración epidemiológica del dolor en Urgencias. Barcelona. Europharma. 2000
Tabla II. Etiología del dolor en Urgencia hospitalaria.
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Introducción. Epidemiología del dolor en urgencias
Localización Miembros inferiores Miembros superiores Abdomen Tórax Cabeza y cara Espalda Cuello Boca Inespecífico Otras
Porcentaje (%) 23,8 19,3 16,1 11,8 11,2 10,4 6,0 0,7 0,7 14,2
Sociedad Española del Dolor. Valoración epidemiológica del dolor en Urgencias. Barcelona. Europharma. 2000
Tabla III. Localización del dolor en las consultas urgentes.
• La localización más frecuente del dolor agudo en Atención Primaria es en territorio ORL (dolor de garganta, otalgia y/o u odontalgia) • La apreciación de la intensidad del dolor que hacen el paciente (7,40 en la escala EVA), enfermera (5,86) y médico (5,67) es diferente, y las diferencias disminuyen cuando el dolor es muy intenso o por traumatismo. • El dolor agudo es insuficientemente tratado. Un 77% de los enfermos atendidos no recibe analgesia suficiente y solo la mitad son tratados.
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Guía de actuación en dolor para Atención Primaria
MANEJO GENERAL DEL DOLOR EN URGENCIAS En la mayoría de las ocasiones el paciente consulta de forma urgente por dolor agudo que orienta sobre la existencia de una lesión que hay que buscar, diagnosticar y tratar. En general, el esquema a seguir será diagnosticar primero y luego tratar, pero esta secuencia se cambia cuando el dolor es intenso, la analgesia no va a interferir con la evaluación diagnóstica del dolor o cuando no se dispone de medios para llegar a un diagnóstico rápido. (Figura 1).
DOLOR
CAUSA EVIDENTE
INVESTIGAR LA CAUSA Anamnesis. Exploración física
CAUSA NO EVIDENTE
Dolor leve-moderado
Dolor intenso
INVESTIGAR LA CAUSA Exploraciones complementarias Solucionable en poco tiempo
No
ANALGESIA
Sí Sí
ELIMINAR CAUSA
Figura 1. Actuación en Urgencias ante un dolor.
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Diagnóstico etiológico No
ANALGESIA Y OBSERVACIÓN
ANALGESIA
Manejo general del dolor en urgencias
Actuación diagnóstica La actuación diagnóstica a seguir en Urgencias ante un dolor aparece en la Tabla IV.
1. 2. 3. 4. 5.
6. 7. 8. 9. 10.
Anamnesis rápida sobre la intensidad del dolor y posible causa Signos vitales y estabilización hemodinámica y mantenimiento de vía aérea Colocar al paciente en la situación más confortable posible Administrar un analgésico, si el dolor es muy intenso Anamnesis detallada que incluya datos sobre: • Intensidad del dolor • Carácter del dolor (lancinante, opresivo, quemante, pulsátil, gravativo, continuo o cólico) • Localización • Irradiación • Maniobras, situaciones o fármacos que alivian el dolor • Maniobras, situaciones o fármacos que empeoran el dolor • Evolución del dolor desde su aparición Exploración física Administrar un analgésico o tratamiento específico que alivie el dolor, si no se ha administrado antes (en el paso 4) Realizar exploraciones complementarias, si son necesarias Iniciar tratamiento según el diagnóstico y añadir un analgésico hasta que el tratamiento etiológico haga efecto Decidir el destino del paciente: • Domicilio • Observación en centro de salud • Derivación al servicio de urgencias del hospital • Derivación a Unidad del Dolor • Interconsulta a Especialista
Tabla IV. Pasos a seguir en Urgencias ante un dolor.
Tratamiento del dolor El tratamiento del dolor debe ser lo más precoz posible porque así es más eficaz y alivia antes al paciente. Las características ideales que debe tener el tratamiento del dolor son: • Eficacia • Mínima interferencia con el proceso de evaluación diagnóstica del dolor • Rapidez de acción • Fácil administración El tratamiento del dolor incluye aspectos farmacológicos y no farmacológicos (Tabla V)
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Guía de actuación en dolor para Atención Primaria
No farmacológico Tranquilizar al paciente Posición y ambiente confortables Técnicas especiales • TENS • Electrodos epidurales Farmacológico Analgésicos • Opioides - Menores (buprenorfina*, codeína pentazocina, tramadol) - Mayores (fentanilo, meperidina, morfina) • Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) - Fundamentalmente antiinflamatorios (ácido acetilsalicílico, dexketoprofeno, diclofenaco, ibuprofeno-arginina, piroxicam) - Fundamentalmente analgésicos (paracetamol, metamizol) • Asociaciones de opioides y AINEs, como tramadol + paracetamol Medicación específica • Asociaciones: tramadol + paracetamol
• • • •
Sumatriptan: jaqueca Nitritos: angina de pecho Alcalinos, antiH2: úlcera péptica Carbamacepina, gabapentina, pregabalina: neuralgia Medicación coadyudante • Psicotropos - Antidepresivos tricíclicos - Neurolépticos - Tranquilizantes menores - Estimulantes del sistema nervioso - Antiepilépticos • Corticoides Bloqueos anestésicos Bombas de infusión continua (externas o internas)
* Buprenorfina es incluida unas veces entre opioides menores y otras entre los mayores. Su potencia analgésica es hasta 50 veces superior a la morfina
Tabla V. Tratamiento del dolor en Urgencias.
La vía de administración debe ser oral, siempre que sea posible, por su comodidad. Además algunas formulaciones, como Ibuprofeno-arginina, consiguen una analgesia más rápida que puede evitar la vía parenteral, ya que gracias a la Arginina; tras la administración oral de Ibuprofeno-arginina ya a los 5 minutos se tienen concentraciones analgésicas. Es necesario recurrir a la vía parenteral en las situaciones que aparecen en la Tabla VI. La vía intravenosa es la clásica en Urgencias, pero solo es necesaria en caso de shock o de dolor muy intenso ya que entonces se requiere que el analgésico haga rápidamente su efecto.
• • • •
Existen náuseas o vómitos significativos El paciente debe estar en ayunas El dolor es muy intenso (para un alivio más rápido). En este caso, vía intravenosa o sublingual El enfermo está chocado o con grave insuficiencia vascular periférica. En este caso, es obligada la vía intravenosa
Tabla VI. Situaciones en las que es necesaria la vía parenteral en el tratamiento del dolor.
La vía y tipo de analgésico a administrar depende fundamentalmente de la intensidad del dolor, pudiendo utilizarse el analgésico recomendado en la escalera analgésica de la OMS (Tabla VII, que está pensada para aplicar en el dolor oncológico, no en el dolor agudo) o mejor el esquema de la Tabla VIII. Las presentaciones disponibles en España para la administración intramuscular o intravenosa aparecen en la Tabla IX, pero algunas de ellas no estan disponibles para Atención primaria.
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Manejo general del dolor en urgencias
Primer escalón. Antiinflamatorios no esteroideos
• • • • • • • • • • • • • • • • •
Segundo escalón. Opioides menores
Tercer escalón. Opioides mayores
Ácido acetilsalicílico Paracetamol Ibuprofeno Ibuprofeno-arginina Metamizol Diclofenaco Dexketoprofeno Piroxicam Codeína Dehidrocodeina Tramadol Tramadol + Paracetamol Pentazocina Buprenorfina* Morfina Meperidina Fentanilo
* Buprenorfina es incluida unas veces entre opioides menores y otras entre los mayores. Su potencia analgésica es hasta 50 veces superior a la morfina
Tabla VII. Escalera analgésica.
Intensidad del dolor Leve Moderado
Intenso
Vía oral Paracetamol Ibuprofeno, Ibuprofeno-arginina Paracetamol Ibuprofeno, Ibuprofeno-arginina Tramadol Tramadol + Paracetamol Metamizol Paracetamol + codeína Otros AINEs clásicos Tramadol Tramadol + Paracetamol Metamizol AINE clásico + codeína
Muy intenso
No
Insoportable
No
Vía parenteral No
Técnicas especiales No
No
No
Paracetamol
No
Metamizol AINEs clásicos Tramadol Morfina Paracetamol Metamizol AINEs clásicos Tramadol Morfina Fentanilo Morfina Fentanilo Remifentanilo
Bloqueo anestésico Bombas de infusión Electrodos medulares
Bloqueo anestésico Bombas de infusión Electrodos medulares
Tabla VIII. Escala analgésica en Urgencias.
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Guía de actuación en dolor para Atención Primaria
Analgésico
Presentación
Vía
Dosis
Efecto máximo
Precaución
Paracetamol
Vial de 1 g
iv
1 g/8 h
30-60 min
En 15 min
Metamizol
Ampolla de 2 g
im, iv
2 g/8h
60-90 min
Lento, en SSF
Ketorolaco
Ampolla 30 mg
iv
30 mg/8 h
30-60 min
No disponible en Atención Primaria
Diclofenaco
Ampolla 75 mg
im
75 mg/8-12 h
120 min
Dexketoprofeno
Ampolla 50 mg
im, iv
50 mg/6-8 h
45-60 min
Tramadol
Ampolla 100 mg
im, iv
50-100 mg/6-12 h Infusión continua 0,2-0,4 mg/kg/h
30 min
Cloruro mórfico
Ampolla 10 mg
Sc, im, iv 10 mg/4-6 h 0,1 mg/kg/4-6 h
45-60 min 30 min
Meperidina
Ampolla 100 mg
Sc, im
1 mg/kg/3-4 h
60 min
Fentanilo
Ampolla 3 ml (0,15 mg)
iv
0,1 mg/1-2 h
3 min
Remifentanilo
Vial de 1, 2 y 5 mg
iv
20-50 mg en bolo 90 seg y luego infusión de 0,03 a 0,1 µg/Kg/min
Disuelto el 100 ml de SSF, en 20 min
No disponible en Atención Primaria No disponible en Atención Primaria
Tabla IX. Analgésicos más utilizados para administración por vía SC, IM O IV.
Antes y después de tratar el dolor debe evaluarse su intensidad para lo que se pueden utilizar varias escalas como la Escala Visual Analógica (EVA), la escala numérica o la escala de las caras, en niños (Figura 2).
Sin dolor
Peor dolor (anverso)
Sin dolor
Peor dolor (reverso)
Sin dolor
Peor dolor que haya sentido
Figura 2. Escalas de valoración de la intensidad del dolor.
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Analgésicos
ANALGÉSICOS Los analgésicos son fármacos que disminuyen la intensidad del dolor, actuando directamente sobre los mecanismos de producción del dolor y constituyen la medida fundamental en el tratamiento de este penoso síntoma. Se dividen en dos grandes grupos: analgésicos opioides y no opioides.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES Son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que actúan inhibiendo la enzima cicloxigenasa (COX), responsable de la síntesis de las prostaglandinas. Incluye los AINE clásicos con acción antiinflamatoria más o menos marcada y los que no tienen acción antiinflamatoria, solo analgésica, como son paracetamol y metamizol.
Indicaciones Están indicados en el dolor leve-moderado, especialmente si es de origen inflamatorio o cólico. Pueden sustituir a los opioides en el tratamiento del dolor intenso en enfermos en los que estos fármacos puedan ser peligrosos.
Efectos secundarios Los efectos secundarios son múltiples (Tabla X), pero su frecuencia e intensidad de aparición es diferente en cada AINE (Tabla XI). En personas mayores de 50 años o con antecedentes de enfermedad péptica, los AINE clásicos deben asociarse a un inhibidor de bomba de protones, como omeprazol, o a misoprostol.
Inmunológicamente mediados • Reacción anafiláctica • Enfermedad del suero • Broncoespasmo • Neumonitis • Lesiones cutáneas • Diarrea • Fiebre • Adenopatías • Trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, aplasia medular (sobre todo con Metamizol). • Anemia hemolítica • Hepatitis • Colestasis • Vasculitis • Nefropatia intersticial • Síndrome nefrótico • Necrosis tubular aguda
Dependientes de la dosis • Por efecto antiprostaglandínico - Gástricos: dispepsia, gastritis, úlcera, perforación, hemorragia digestiva - Renales: necrosis papilar - Hidroelectrolíticos: retención de sodio, edema, aumento de la presión arterial - Broncoespasmo - Diátesis hemorrágica • Por efecto tóxico directo específico de cada AINE - Nerviosos: acúfenos (aspirina), cefalea (indometacina) - Síndrome de Reye (aspirina) - Alteraciones cromosómica (fenilbutazona)
Tabla X. Efectos secundarios de los antiinflamatorios no esteroideos.
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Guía de actuación en dolor para Atención Primaria
Gástricos Renales Plaquetas Aplasia Alergia Piel Paracetamol A.A.S. Ibuprofeno Diclofenaco Ketorolaco Indometacina Metamizol Piroxican Dexketoprofeno
+++ + +++ + +++ ± +++ +
++ + + ++ + + + + +
+++ + + +++ + ++ +
+ + ++ -
+ + + + + + + + +
+ ± ± ++ + + + ±
Uso con ACO Necrosis hepática Sí Reye,vértigo,acúfenos No Cefalea Sí Sí No Cefalea No Hipotensión (i.v.) Sí No No Otros
ACO= Anticoagulantes orales
Tabla XI. Principales efectos secundarios de los AINE más utilizados.
Interacciones En el momento de prescribirlos hay que tener en cuenta sus posibles interacciones entre las que destacan las siguientes y que no son iguales en todos los AINE: • Anticoagulantes orales. Aumentan el riesgo de sangrado. En pacientes anticoagulados, son de elección el paracetamol y el metamizol. Si es necesaria una mayor potencia antiinflamatoria, es preferible el diclofenaco o ibuprofeno. • Antiácidos. Disminuyen su absorción, sobre todo indometacina y naproxeno. • Betabloqueantes. Pueden aumentar la retención hidrosalina. • Corticoides. Aumentan los efectos secundarios digestivos. • Digoxina. Aumenta su concentración plasmática y el riesgo de toxicidad. Es necesario monitorizar su concentración en sangre. • Diuréticos de asa. Reducen su efecto, analgésico y antiinflamatorio. • Diuréticos ahorradores de potasio. Pueden producir hiperpotasemia. • Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). Reducen su efecto antihipertensivo e inducen retención de sodio.
Dosis recomendadas Las dosis recomendadas de analgésico no opioides aparecen en la Tabla XII.
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Analgésicos
AINEs Paracetamol Aspirina Ibuprofeno Ibuprofeno-arginina Diclofenaco Aceclofenaco Indometacina Dexketoprofeno Metamizol Piroxicam Celecoxib Opioides Morfina
MST Codeína Dehidrocodeína Tramadol Tramadol+Paracetamol Meperidina Pentazocina Buprenorfina Fentanilo
Vía
Dosis (mg)
Intervalo en horas
Oral Endovenoso Oral Oral Oral Oral Intramuscular Oral Oral/rectal Oral Intramuscular, endovenoso Oral Intramuscular, endovenoso Oral, sublingual, intramuscular Oral
500-1.000 1.000 500-1.000 400-600 400-600 50-100 75 50-100 25-50/100 12,5-25 50-100 575-1.150 1.000-2.000 20-40 50
4-6 4-6 4-6 6-8 6-8 8-12 12 12 6-8 6-8 8-12 6-8 6-8 24 24
20-60 5-10 2-10 20 15-30 60 25-50-75-100 50-100 37,5 + 325 300-400 50-100 50-100 30-60 0,2-0,4 0,3-0,6 0,025-0,1 0,1
4 3-4 3-4 12 6-8 12 6-8 4-8 8 2-4 4 3-4 3-6 6-8 6-8 72 1-2
Oral Subcutánea Endovenosa Oral Oral Oral Oral Endovenosa Oral Oral Subcutánea Oral Intramuscular Sublingual Intramuscular Transcutánea (parche) Endovenosa
Tabla XII. Dosificación de los analgésicos.
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Guía de actuación en dolor para Atención Primaria
ANALGÉSICOS OPIOIDES Son los fármacos analgésicos por excelencia en el control del dolor moderado e intenso. Su efecto analgésico se debe al bloqueo que producen en la transmisión del impulso doloroso, al activar los receptores opioides del sistema nervioso central y periférico. Dependiendo del receptor sobre el que actúan se hace la clasificación de estos analgésicos (Tabla XIII).
Tipo Agonistas puros
Afinidad Alta (µ)
Actividad Alta (µ) Baja (s)
Agonistas parciales
Fármacos Morfina Metadona Petidina Fentanilo Meperidina Codeína Tramadol Buprenorfina
Alta (µ)
Agonistas/antagonistas
Pentazocina
Antagonistas puros
Naloxona Naltrexona
Alta (µ) Alta (k y s) Alta (µ y k)
Baja (µ) Baja (s) Baja (µ) Alta (k y s) Nula (µ)
Tabla XIII. Clasificación de los analgésicos opioides.
Indicaciones Están indicados en el dolor desde moderado a muy intenso, especialmente en traumatismos, quemados, dolor de origen visceral o neoplásico y en el debido a compresión nerviosa aguda. No es recomendable iniciar el tratamiento del dolor de origen inflamatorio, neuropático o en metástasis óseas, con opioides mayores hasta haber comprobado el fracaso con otros analgésicos.
Efectos secundarios Los analgésicos opioides tienen múltiples efectos secundarios (Tabla XIV), cuya frecuencia es variable en cada fármaco (Tabla XV). Por otro lado hay que tener siempre en cuenta que puede dar lugar a tolerancia, dependencia física y adicción o dependencia psicológica (cuya frecuencia es mayor para los opioides mayores).
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Analgésicos
Respiratorios • Depresión respiratoria • Broncoespasmo • Edema pulmonar Tolerancia Dependencia física y psíquica Digestivos • Náuseas • Vómitos • Disminución de secreción ácida gástrica • Aumento de presión en tracto biliar • Aumento del tono de esfínter anal • Disminución de la motilidad • Estreñimiento Retención urinaria Alteraciones cardiovasculares • Vasodilatación periférica • Hipotensión ortostática
Sistema nervioso • Sedación • Somnolencia • Coma • Rigidez muscular • Mioclonias • Convulsiones • Inhibición de la tos Hipotermia Dermatológicas • Prurito • Flushing Alteraciones endocrinas • Aumento de ACTH, somatotropina, prolactina y b-MSH • Disminución de TSH, LH y FSH
Tabla XIV. Efectos secundarios de los opioides.
Analgesia Sedación Psíquicos Vómitos Antitusígeno D. respiratoria F. cardiaca TA Estreñimiento Presión biliar Broncospasmo Prurito
Morfina ++++ +++ +/+++ +++ ++++ =/=/++++ +++ +++ Sí
Codeína DH-codeína ++ +++ + + =/+ =/+ + + ++ ++ =/+ + =/-+++ ++ + + -
Meperidina +++ ++ + ++ ++ +++ + -- ++ ++ ++ Sí
Metadona Tramadol Pentazocina +++ +++ +++ ++ + ++++ +/+ Disforia +/++ ++ + + ++ =/+ + +++ + +++ +++ ++ = ++ + +++ + Sí
Tabla XV. Efectos farmacológicos de los opioides más utilizados.
Interacciones Al indicarlos hay que tener presentes también las posibles interacciones: • Alcohol. Potencia la depresión respiratoria de los opioides. • Fármacos depresores del sistema nervioso central. Potencian la depresión respiratoria. • Antidepresivos tricíclicos. Potencian el efecto analgésico y la depresión respiratoria de los opioides. • IMAO. Potencian la acción de los opioides. • Las combinaciones de determinados opioides. Si se combinan opioides agonistas puros con otros agonistas parciales o antagonistas, se reduce el poder analgésico y se desencadena un síndrome de abstinencia.
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Guía de actuación en dolor para Atención Primaria
POLITRAUMATIZADO Un traumatismo es una lesión de órganos o tejidos por acciones mecánicas externas. Cuando las lesiones afectan a múltiples órganos o sistemas, algunos de los cuales tiene un riesgo vital, se habla de politraumatismo o trauma grave. El traumatismo es la cuarta causa de muerte en España y la primera en menores de 45 años. El enfermo politraumatizado debe ser enviado siempre al hospital para valoración. Mientras se realiza este traslado el médico de Atención Primaria que le atiende inicialmente puede realizar algunas actuaciones que pueden salvar la vida del paciente.
Manejo inicial Los pasos a seguir ante un politraumatizado aparecen en la Tabla XVI.
Evaluación primaria • Vía aérea y control cervical • Ventilación y respiración • Estabilización hemodinámica y control de hemorragia • Valoración neurológica • Prevención de la hipotermia • Valoración y tratamiento del dolor Reevaluación Evaluación secundaria • Anamnesis
• Exploración de: - cráneo y cara - cuello y columna cervical - tórax - abdomen - pelvis y periné - extremidades - espalda - exploración neurológica Traslado al hospital Reevaluación continua durante el traslado
Tabla XVI. Manejo inicial del politraumatizado.
Valoración del dolor La valoración del dolor debe seguir los siguientes principios: • La valoración del dolor debe hacerse tras la valoración y estabilización de vía aérea, hemodinámica y neurológica. • El dolor es un síntoma guía importante para conocer la extensión de las lesiones, pero una vez reconocida su presencia, se debe aliviar. • Antes de iniciar el tratamiento para el dolor, este debe ser cuantificado. Para ello puede utilizarse cualquiera de las escalas de la Figura 2 (página 10). En escalas de 0 a 10 el dolor de las lesiones suele corresponder a la intensidad indicada en la Tabla XVII.
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Politraumatizado
Dolor intenso
Fracturas de huesos largos, traumatismos faciales, traumatismos con fracturas múltiples costales o heridas torácicas, lesiones articulares, amputaciones, lesiones viscerales, peritoneales, oculares, genitales o ginecológicas, quemaduras de segundo grado. Equivalente a valores de 10-7 de las escalas analógicas.
Dolor moderado
Fracturas de huesos cortos, lesiones de partes blandas producidas con poca atrición. Equivalente a valores de 6-4 de las escalas analógicas.
Dolor leve
Contusiones, heridas, quemaduras de primer grado. Equivalente a valores de 3-1 de las escalas analógicas.
Tabla XVII. Intensidad del dolor en las lesiones traumáticas.
• Es importante la evaluación neurológica, especialmente el nivel de consciencia, ya que los opioides pueden disminuir ese nivel y por ello no deben administrase en caso de traumatismo craneoencefálico. Es necesario valorar el nivel de consciencia con la Escala del Coma de Glasgow (Tabla XVIII) antes de iniciar el tratamiento analgésico. • Generalmente se utilizará la vía endovenosa para administrar el analgésico. • El esquema del tratamiento del dolor en el politraumatizado aparece en la Tabla XIX.
Parámetro Mejor respuesta motora Obedece Localiza el dolor Retira Flexiona al dolor (decorticación) Extiende al dolor (descerebración) Sin respuesta Mejor respuesta verbal Orientado Conversación confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta Apertura ocular Espontáneamente A órdenes verbales Al dolor Sin respuesta Máxima puntuación posible
Puntuación 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1 15
Tabla XVIII. Escala del coma de Glasgow.
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Guía de actuación en dolor para Atención Primaria
Dolor leve-moderado • Con traumatismo craneoencefálico - Paracetamol, metamizol o AINE clásico parenteral - Infiltración o bloqueo regional • Sin traumatismo craneoencefálico - Opioide parenteral (tramadol, morfina)
Dolor intenso • Con traumatismo craneoencefálico - Paracetamol, metamizol o AINE clásico intravenoso + infiltración o bloqueo regional • Sin traumatismo craneoencefálico - Opioides iv (morfina, tramadol, fentanilo). Bolo, seguido de infusión continua +/- Paracetamol, metamizol o AINE clásico intravenoso +/- Bloqueo o infiltración regional
Tabla XIX. Tratamiento analgésico en el politraumatizado.
DOLOR ABDOMINAL El dolor abdominal es un motivo frecuente de consulta urgente y hasta en el 75% de los casos obedece a una causa banal. Por ello, primera decisión que hay que tomar es si el dolor por el que consulta el enfermo es un abdomen agudo o no. Se entiende por abdomen agudo el dolor de aparición repentina, intenso y que frecuentemente requiere tratamiento quirúrgico. Las causas de dolor abdominal intenso son múltiples y varían con la edad del paciente (Tablas XX y XXI) y pueden ser procesos intraabdominales o, menos frecuentemente, extraabdominales o sistémicos. Los pasos a seguir en Atención primaria ante un dolor abdominal son los siguientes (Figura 3): 1. Registro de los signos vitales y anamnesis. Si existe marcada hipotensión debe descartarse, de inmediato. • Hemorragia: rotura de aneurisma abdominal, disección aórtica, embarazo ectópico complicado, rotura de bazo o hígado, hemorragia digestiva. • Perforación de víscera hueca. • Sepsis abdominal, o extraabdominal (meningococemia). • Origen torácico: infarto agudo de miocardio, embolias abdominales sépticas, neumonía. En esta situación debe canalizarse vía venosa, iniciar tratamiento intravenoso con líquidos, realizar ECG para descartar infarto agudo de miocardio, administrar un analgésico, si el dolor es intenso, y trasladar al paciente al hospital en UVI móvil. 2. Si la TA es normal se hará anamnesis dirigida, haciendo hincapié en los datos que nos orienten hacia alguna de las causas de la Tabla XX. 3. Exploración física completa y dirigida. Con la anamnesis y exploración física se tendrá una orientación adecuada de la necesidad de cirugía o no, en la mayoría de los casos.
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Dolor abdominal
Cuadrante superior derecho 1. Neumonía 2. Colecistitis aguda 3. Úlcera duodenal 4. Pancreatitis aguda 5. Hepatitis aguda 6. Hepatomegalia congestiva 7. Herpes zoster 8. Pielonefritis aguda 9. Angina de pecho 10. Absceso hepático 11. Apéndice retrocecal
Cuadrante superior izquierdo 1. Rotura de bazo 2. Ulcera gástrica 3. Pancreatitis aguda 4. Rotura de aneurisma aorta 5. Colon perforado 6. Neumonía 7. Herpes zoster 8. Pielonefritis 9. Infarto agudo miocardio 10. Cólico nefrítico 11. Hernia hiato
Epigastrio 1. Úlcera péptica 2. Gastritis 3. Apendicitis (inicio) 4. Pancreatitis 5. Cólico biliar 6. Esofagitis 7. Disección aórtica
Periumbilical 1. Obstrucción intestinal 2. Apendicitis 3. Gastroenteritis 4. Pancreatitis 5. Trombosis mesentérica 6. Hernia estrangulada 7. Disección aórtica 8. Diverticulitis 9. Uremia 10. Cetoacidosis 11. Divertículo Meckel 12. Angina intestinal
Cuadrante inferior derecho 1. Apendicitis 2. Salpingitis 3. Absceso tubo-ovárico 4. Rotura de folículo 5. Embarazo ectópico roto 6. Quiste ovárico roto 7. Adenitis mesentérica 8. Hernia inguinal estrangulada 9. Hematoma músculo recto anterior 10. Diverticulitis Meckel 11. Diverticulitis cecal 12. Ileitis regional 13. Perforación cecal 14. Absceso psoas 15. Cálculo ureteral 16. Epididimitis 17. Torsión testicular 18. Torsión hidátide 19. Pielonefritis 20. Endometriosis 21. Úlcera perforada
Cuadrante inferior izquierdo 1. Diverticulitis sigmoidea 2. Salpingitis aguda 3. Absceso tubo-ovárico 4. Embarazo ectópico roto 5. Quiste ovárico roto 6. Hernia inguinal estrangulada 7. Colon perforado 8. Hematoma músculo recto anterior 9. Ileitis regional 10. Absceso psoas 11. Cálculo ureteral 12. Pielonefritis 13. Endometriosis 14. Hidronefrosis 15. Pionefrosis 16. Epididimitis 17. Torsión testicular 18. Torsión hidátide 19. Colitis isquémica
Tabla XX. Causas de dolor abdominal.
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Guía de actuación en dolor para Atención Primaria
Causas Inespecífico Apendicitis Colecistitis Obstrucción intestinal Pancreatitis Enfermedad diverticular Cáncer Hernia Vascular
< 50 años 40 % 32 % 6% 2% 2% 0,1 % 0,1 % 0,1 % 0,1 %
> 50 años 16 % 15 % 21 % 12 % 7% 6% 4% 3% 2%
Tabla XXI. Causas de dolor abdominal según la edad.
4. Analgesia. Se hará en este momento, sin esperar al resultado de las exploraciones complementarias, si el dolor es intenso. Los datos de las Tablas XXII y XXIII indican las ventajas de aliviar el dolor en el abdomen agudo, permitiendo más diagnósticos correctos y menos errores de tratamiento. Puede utilizarse tramadol o dexketoprofeno por vía intravenosa o, en su defecto diclofenaco intramuscular o un opioide subcutáneo. No utilizar vía oral, hasta descartar abdomen agudo. 5. Si están disponibles exploraciones complementarias se hará hemograma, bioquímica con glucosa, creatinina, urea, amilasa, perfil hepático, iones, orina elemental y sedimento, prueba de embarazo si sospecha de gravidez, ECG, si el dolor es en epigastrio y radiografía de tórax y abdomen.
Dolor espontáneo Hora 0 Hora 1 Dolor a la palpación Hora 0 Hora 1
Opiáceo
Placebo
p
8,8 3,1
8,6 8,3
< 0,0001
8,2 5,1
8,2 8,1
< 0,0001
Tabla XXII. Dolor abdominal. Consecuencias de la analgesia precoz. Escala de dolor una hora después.
Dolor espontáneo
Dolor a la palpación
Error en diagnóstico
Error en el tratamiento
Opiáceo
47
35
2
2
Placebo
7
8
9
6
Tabla XXIII. Dolor abdominal. Consecuencias de la analgesia precoz.
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Dolor abdominal
DOLOR ABDOMINAL
Anamnesis y exploración física
Sí
Hipotensión
Líquidos iv
ECG
ECG
Infarto agudo de miocardio
Normal
No
Sí
Sí
Dolor en epigastrio
No
No
Peritonismo
Aspirina Morfina Nitroglicerina
Sí
No
Sí
Analgesia parenteral
Datos de gravedad
No
UVI móvil
Tratamiento sintomático
Mejoría
HOSPITAL
No
Estudio diferido o Valoración hospitalaria
Sí
Vigilancia domiciliaria
Tratamiento específico de: Úlcera péptica Gastroenteritis Cólico biliar Cólico ureteral Herpes zóster Dismenorrea Colon irritable
Continuar tratamiento
Figura 3. Algoritmo de Dolor abdominal.
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Guía de actuación en dolor para Atención Primaria
6. Indicaciones de traslado al servicio de urgencias hospitalario. Aparecen en la Tabla XXIV. 7. Tratamiento domiciliario de los procesos en los que se puede llegar a un diagnóstico de razonable certeza como son: • Úlcera péptica. Se comenzará tratamiento con alcalinos y al mismo tiempo con antiH-2 o con omeprazol, hasta que se confirme o descarte en un estudio posterior. Hay que tener en cuenta que omeprazol, incluso por vía intravenosa tarda al menos 3 horas en hacer su efecto por lo que no puede utilizarse como prueba ex juvantibus. • Cólico biliar. Debe administrarse un AINE, preferentemente por vía parenteral y continuar luego durante 3-5 días por vía oral. • Cólico nefrítico. Misma pauta que con el cólico biliar, recomendando calor local y recoger la orina para observar si expulsa un cálculo para análisis posterior de su composición. Puede ser necesario un opioide por la intensidad del dolor. • Colon irritable. Es un diagnóstico de exclusión, pero, si se sospecha fuertemente, hay que tranquilizar al enfermo y dar un ansiolítico hasta que se complete el estudio posteriormente. • Gastroenteritis aguda. Aparte de la dieta, si el dolor de tipo cólico es intenso se puede dar un AINE, asociado o no a un espasmolítico. • Dismenorrea. Puede tratarse con un AINE. • Herpes zoster. Para el dolor se administrará un AINE o tramadol. Si el enfermo es mayor de 55 años o el dolor es muy intenso un antiviral oral (famciclovir, valaciclovir, brivudina) acortará la duración de la fase aguda y disminuye la posibilidad de aparición posterior de neuralgia postherpética.
Anamnesis • Vómitos fecaloideos • Rectorragias • Historia típica de causa quirúrgica • Fiebre sin gastroenteritis • Inmunodepresión o tratamiento con corticoides y/u opiáceos Exploración física • Hipotensión • Contractura • Signos de peritonismo • Distensión abdominal • Hernia no reducible
Exploraciones complementarias • Leucocitosis con desviación izquierda • Anemia significativa • Niveles hidroaéreos • Asa centinela • Neumoperitoneo • Aerobilia • Dilatación de colon • Litiasis biliar con fiebre sin otra causa
Tabla XXIV. Indicaciones de traslado al servicio de urgencias en el dolor abdominal.
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Dolor torácico
DOLOR TORÁCICO Al hablar de dolor torácico se hace referencia al dolor de intensidad significativa, sin antecedente traumático, en el que siempre se tienen en cuenta la posibilidad de infarto agudo de miocardio (IAM). Las causas de dolor torácico son múltiples, pero en urgencias hay que confirmar o descartar aquéllas que son potencialmente mortales en breve plazo o aquéllas cuyo pronóstico puede empeorar si no se tratan muy precozmente (Tabla XXV).
Causas potencialmente mortales en breve plazo • Infarto agudo de miocardio • Angina inestable • Embolia e infarto pulmonar • Disección de aorta • Pericarditis • Mediastinitis aguda • Neumotórax espontáneo • Neumonía • Procesos abdominales - Colecistitis - Pancreatitis - Perforación de víscera hueca
Causas no mortales • Herpes zoster • Fractura costal
Tabla XXV. Causas de dolor torácico a descartar en Urgencias.
Los pasos a seguir en Urgencias ante un dolor torácico significativo, no traumático son (Figura 4): 1. Registro de signos vitales y vía aérea. 2. Anamnesis adecuada dirigida a descartar las causas indicadas en la Tabla XXV. Es importante clasificar el dolor como de perfil isquémico, pleurítico, osteomuscular, neurógeno o psicógeno cuyas características aparecen en la Tabla XXVI. Antes de administrar nitroglicerina, debe preguntarse siempre si el enfermo ha tomado sildenafilo (Viagra) en las ocho horas anteriores, en cuyo caso no debe administrarse por el peligro de hipotensión grave. 3. Exploración física con especial hincapié en la exploración cardiaca, pulmonar, extremidades y neurológica. 4. Electrocardiograma. 5. Radiografía de tórax. 6. Las anteriores exploraciones son obligadas en todo enfermo con dolor torácico significativo. La necesidad de otras exploraciones está en relación con el perfil del dolor y la gravedad del estado del enfermo. La actuación posterior será diferente según el perfil clínico del dolor: • Perfil isquémico. El paciente debe enviarse siempre al hospital. Si no se puede hacer ECG o éste es diagnóstico de IAM o es normal pero el cuadro es sugestivo de IAM, se deben administrar 200-500 mg
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Guía de actuación en dolor para Atención Primaria
DOLOR TORÁCICO
Valorar signos vitales (TA, FC, FR, Tª)
Estabilizar
ACTUAR SEGÚN ORIENTACIÓN
Sí
Alterados
No
Anamnesis y exploración física
Herpes zoster
Electrocardiograma
Tratar con analgésico y antiviral oral, si mayor de 55 años o inmunodepresión leve/moderada
Sí
Orientador
No
Perfil clínico
Isquémico
Pleuropericárdico
Osteomuscular
Neurógeno
Psicógeno
Nitroglicerina AAS 300-500 mg
Rx tórax
Rx tórax Rx zona dolorosa
Rx tórax Rx columna
Tratamiento
UVI móvil
HOSPITAL
Mejoría
Diagnostico
No
Sí
Rx tórax
No
TRATAMIENTO
Figura 4. Actuación en Urgencias en el dolor torácico agudo no traumático sin clara orientación etiológica.
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Sí
ALTA con ansiolítico
Dolor torácico
Perfil
Características
Isquémico
Dolor opresivo, retroesternal. Irradiado a cuello, mandíbula, hombro y brazo izquierdo. En relación con el esfuerzo, cede con reposo. Suele acompañarse de cuadro vagal (náuseas, vómitos, diaforesis).
Pleuropericárdico
Dolor punzante. Localización variable. Aumenta con la tos y la inspiración profunda.
Osteomuscular
Aparece con los movimientos y cede con la inmovilización. Suele referirse un antecedente traumático.
Neurogénico
Dolor lancinante, punzante. Sigue el recorrido de un nervio, especialmente un trayecto intercostal.
Psicógeno
Generalmente punzante a punta de dedo inframamario. Se acompaña de estado de ansiedad y síntomas de hiperventilación (opresión torácica generalizada, disnea, parestesias, mareo).
Tabla XXVI. Perfiles clínicos en el dolor torácico.
de aspirina, nitroglicerina sublingual y 5-10 mg de morfina subcutánea o 3 mg intravenosa, si el dolor es intenso. El traslado debe hacerse en estos casos en UVI móvil o, al menos, en ambulancia con desfibrilador siempre preparado. Si ello no es posible o se retrasa mucho tiempo debe hacerse el traslado en el medio más rápido, con una persona capaz de iniciar una reanimación cardiopulmonar. • Perfil pleuropericárdico. Siempre debe hacerse ECG y Rx tórax. Si ello no es posible en atención primaria, se trasladará al servicio de urgencias del hospital. Cuando se dispone de estas exploraciones se debe trasladar al hospital a los enfermos en los que se ha llegado a un diagnóstico que requiere atención hospitalaria o a aquellos en los que no se ha llegado a un diagnóstico e impresionan de gravedad. Si el dolor es intenso debe administrarse, antes del traslado, un analgésico (AINE u opioide). Si se sospecha fuertemente embolismo pulmonar, se deben administrar 10.000 unidades de heparina sódica intravenosa antes del traslado. • Perfil osteomuscular. En la mayoría de los casos el enfermo refiere un antecedente traumático que justifica el inicio del tratamiento con un AINE. Si no es posible hacer ECG y radiografía, debe valorarse individualmente la posibilidad de que el dolor no tenga origen osteomuscular para decidir si se traslada o no al hospital. • Perfil neurógeno. En este caso hay que pensar en la posibilidad de herpes zóster o una compresión radicular. En este tipo de dolor también hay que individualizar cada caso para decidir el traslado o no al hospital. La existencia de lesiones eritematovesiculares permite establecer el diagnóstico de herpes zóster • Perfil psicógeno. Se debe colocar una bolsa de plástico durante 5 minutos para que el enfermo respire su propio aire espirado, descartando previamente hipoxemia mediante pulsioximetría.
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Guía de actuación en dolor para Atención Primaria
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Octubre 2011