Tema 23 enfermeria valencia 1

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES PRE, INTRA Y POSTQUIRÚRGICOS. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA: QUIRÓFANO Y SALA. HERIDAS: CUIDADOS DE ENFERMERÍA

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SUMARIO 1. CONCEPTOS 1.1 Cirugía 1.2 Quirófano 1.3 Área quirúrgica 1.4 Enfermería quirúrgica 1.5 Consentimiento informado

2. CLASIFICACIÓN INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 2.1 Según el momento de realización 2.2 Según la complejidad y el grado de invasión 2.3 Según el objetivo

3. FASES DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PROCESO QUIRÚRGICO 3.1 Fase Preoperatoria o Prequirúrgica 3.1.1 Medidas preoperatorias generales de enfermería 3.1.2 Medidas de enfermería en el preoperatorio inmediato 3.1.3 Proceso de enfermería: cuidado del paciente en el periodo preoperatorio

3.2 Fase Intraoperatoria 3.2.1 Equipo quirúrgico 3.2.2 El paciente 3.2.3 Equipo de enfermería 3.2.4 Proceso de enfermería en el paciente intraoperatorio 3.2.5 Complicaciones intraoperatorias potenciales 3.2.6 Posiciones quirúrgicas 3.2.7 Anestesia

3.3 Fase posoperatoria 3.3.1 Etapa post-operatoria inmediata 3.3.2 Etapa post-operatoria tardía

4. LISTADO DE VERIFICACIÓN DE SEGURIDAD QUIRÚRGICA DE LA OMS 5. HERIDAS. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 5.1 Definición 5.2 Tipos de curación 5.3 Fases de cicatrización 5.4 Complicaciones de las heridas quirúrgicas 5.5 Cura de heridas quirúrgicas 5.5.1 Obejtivos

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2 5.5.2 Medidas generales

6. BIBLIOGRAFĂ?A

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CONCEPTOS

1.1 CIRUGÍA Rama de la medicina que se ocupa de los procedimientos manuales y operativos para la corrección de deformidades y defectos, para la reparación de lesiones y para el diagnóstico y cura de ciertas enfermedades.

1.2 QUIRÓFANO Sala equipada para realizar procedimientos quirúrgicos.

Es una unidad diferenciada del resto del hospital, equipada para poder desarrollar la actividad quirúrgica y de acceso restringido.

Ha de ser de localización accesible teniendo en cuenta la ubicación de urgencias y la unidad de cuidados intensivos.

Debe proporcionar un ambiente seguro y eficaz al paciente y personal sanitario para que la cirugía e realice en la mejore condiciones posibles.

La distribución física dentro de la Unidad ha de tener en cuenta las zonas de localización de las áreas sépticas y asépticas.

Existen varias áreas: • Área de tránsito (zona de familiares, vestuarios y zona de descanso del personal).

• Área limpia (zona de lavado quirúrgico, almacenamiento de material).

• Área quirúrgica (ha de tener doble circulación: limpia y sucia).

Características del quirófano: • Paredes, techos y suelos de materiales lisos, no porosos, impermeables, ignífugos y fácil limpieza.

• Suelos semiconductores para disipar la electricidad estática del equipo y del personal.

• Instalación de aire acondicionado independiente.

• Sistema de ventilación independiente generando presión ambiental positiva.

• Filtro de partículas de seguridad.

• Temperatura (Tª) de 20-23º C. • Humedad ambiental del 50-60%.

• Unidades de iluminación empotradas en el techo, luz fría, móvil.

• Puertas correderas porque eliminan corrientes de aire. Deben permanecer siempre cerradas.

• No deber haber ventanas ni rieles.

• Tomas eléctricas suficientes para lo distintos equipos, con toma de tierra y diferente voltaje.

• Tomas de vacío, oxígeno y gases anestésicos, debe de haber varias. También ha de haber tomas de aire comprimido.

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5 • Sistema de comunicaciones óptimo que puedes incluir instalaciones telefónicas, tubos neumáticos para envío de muestras, luces de emergencia y disponer de un servicio informático.

• Mobiliario principal: mesa quirúrgica, monitor, carro de anestesia y parada, aspiradores, mesas de instrumental, soportes de suero, contenedores según tipo de desecho. Dependiendo del tipo de cirugía se necesitará otros tipos de aparataje y mobiliario.

1.3 ÁREA QUIRÚRGICA El área Quirúrgica la definimos como un conjunto de locales e instalaciones especialmente acondicionadas y equipadas, selectivamente aisladas del resto del hospital, que constituyen una unidad física y funcionalmente diferenciada, cuya finalidad es ofrecer un lugar idóneo para tratar quirúrgicamente al enfermo.

La arquitectura del área Quirúrgica ha de estar pensada para favorecer en lo posible las medidas de asepsia y disciplina encaminadas a prevenir la infección. Al mismo tiempo, tiene que estar sometida a unas reglas determinadas para favorecer estas medidas. Debe estar construida de forma que las zonas limpias estén diferenciadas de las zonas contaminadas sin necesidad de efectuar cruces.

1.4 ENFERMERÍA QUIRÚRGICA Periodo que constituye la experiencia quirúrgica y que incluye las fases preoperatoria, intraoperatoria y posoperatoria de los cuidados de enfermería.

La enfermería quirúrgica comprende el estudio y aplicación de técnicas y procedimientos quirúrgicos. Se caracteriza por su gran nivel ético y la capacidad de trabajar en equipo, realiza cuidados al paciente antes, durante y después de la intervención quirúrgica.

1.5 CONSENTIMIENTO INFORMADO Proporciona la información necesaria para que el paciente pueda conocer estos riesgos y las consecuencias de no asumirlos.

Está regulado por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE 274, 15 de noviembre de 2002).

Se define como "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud". En cada hospital deberá elaborarse un documento de consentimiento informado adaptado a cada actividad y especialidad clínica.

En el marco quirúrgico el documento de consentimiento informado abordará de forma específica los aspectos relativos al acto quirúrgico y el tipo de régimen asistencial (ambulatorio/ingreso), incluyendo unos apartados mínimos de información: • Identificación del enfermo, del médico que indica y pide el consentimiento, y de los servicios médicos que lo llevarán a cabo.

• Nombre, descripción y objetivos del procedimiento quirúrgico.

• Riesgos generales y específicos personalizados.

• Beneficios esperados y alternativas quirúrgicas.

• Información del derecho a aceptar o a rehusar lo que se le propone y a retractarse del consentimiento ya decidido; e información del derecho a explicitar los límites que crea convenientes (por ejemplo, que no quiere transfusión de sangre o mastectomía total).

• Confidencialidad y uso de datos.

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6 • Fecha del consentimiento.

• Apartado diferenciado para el consentimiento del representante legal.

• Declaraciones y firmas (paciente y médico).

• El documento será por duplicado y el paciente podrá disponer de un facultativo para aclarar dudas o ampliar la información.

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CLASIFICACIÓN INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Atendiendo a diferentes criterios podemos diferenciar las intervenciones:

2.1 SEGÚN EL MOMENTO DE REALIZACIÓN • Cirugía programada: Es aquella en la cual pueden realizarse todas las gestiones necesarias para que el paciente y el quirófano estén preparados para la intervención. ◦ Hospitalizada (más de 24 h). ◦ Ambulatoria (corto tiempo).

• Cirugía urgente: Se refiere a una operación imprevista, en la que no pueden realizarse los trámites con anticipación.

2.2 SEGÚN LA COMPLEJIDAD Y EL GRADO DE INVASIÓN • Cirugía mayor: Operación que implica un peligro potencial y la interrupción de una función fisiológica. Todas estas cirugías son potencialmente peligrosas y pueden acarrear un riesgo potencial.

• Cirugía menor: Operación sencilla que no afecta a una cavidad corporal o estructura mayor y que, por lo general, interfiere poco en el estado fisiológico del paciente. Como en toda cirugía, hay riesgo de lesión o muerte.

• Cirugía mayor ambulatoria (CMA): La CMA es el modelo organizativo de la asistencia quirúrgica que permite tratar al paciente de una forma segura y efectiva sin necesidad de ingreso y sin utilización de una cama de hospitalización. La cirugía sin ingreso constituye un reto constante para todo el equipo quirúrgico a fin de minimizar las complicaciones y devolver al paciente a su entorno lo antes posible, manteniendo en todo momento la calidad del acto quirúrgico. ◦ VENTAJAS: ▪ El servicio ofertado está mejor organizado y ajustado a las necesidades del paciente. Se estrecha la relación médico-paciente.

▪ Altera poco el grado de vida de los pacientes. Es evidente que la hospitalización supone una ruptura con la vida familiar y social del individuo.

▪ La ansiedad se reduce. En las unidades de CMA el ambiente es más distendido y los pacientes se encuentran más cómodos al no estar en contacto con pacientes graves.

▪ Es una atención muy eficiente.

▪ Se disminuye el riego de infección nosocomial.

▪ La recuperación es más rápida, ya que los pacientes asocian su vuelta a casa en el mismo día con el hecho de no haber sufrido una operación importante.

▪ Claro impacto en la reducción de la lista de espera quirúrgica.

▪ Aumento de la calidad percibida.

▪ Reducción de estancias y de costes.

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• DESVENTAJAS: ◦ En la CMA el paciente debe participar más activamente en su postoperatorio y responsabilizarse de cumplir las instrucciones que se le dan. ◦ Muchas veces se transfiere la carga de trabajo a la propia familia. ◦ Este tipo de cirugía puede beneficiar a las clases sociales medias-altas, ya que los factores sociales condicionan en ocasiones su realización. ◦ Pueden aparecer complicaciones en el domicilio que pasen desapercibidas o que los pacientes las achaquen al régimen ambulatorio en el que han sido intervenidos quirúrgicamente.

2.3 SEGÚN EL OBJETIVO • Cirugía diagnóstica: su finalidad es constatar la presencia de enfermedad.

• Cirugía curativa: busca la cura de una enfermedad conocida.

• Cirugía paliativa: no persigue la curación sino disminuir síntomas.

• Cirugía reconstructora: reconstruye tejidos u órganos deformados o inexistentes.

• Cirugía estética: corrige tejidos y órganos deteriorados.

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FASES DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PROCESO QUIRÚRGICO

A continuación se describen las fases en las cuales interviene enfermería con innumerables tareas y cuidados relacionados con la intervención quirúrgica de una persona.

• FASE PREOPERATORIA Periodo que comprende a partir del momento en que se decide la intervención quirúrgica hasta que se traslada al paciente a quirófano.

• FASE INTRAOPERATORIA Periodo que inicia partir del momento en que el paciente es trasladado a la mea de quirófano hasta que ingresa en la unidad de cuidados posanestésicos.

• FASE POSOPERATORIA Periodo que comienza con el ingreso del paciente en la unidad de reanimación y que finaliza con la evaluación del seguimiento, ya sea intrahospitalario o ambulatorio.

3.1 FASE PREOPERATORIA O PREQUIRÚRGICA La fase preoperatoria comienza cuando se toma la decisión de proceder con la intervención quirúrgica y termina con la transferencia del paciente hacia la mea de quirófano.

Las actividades de enfermería durante estos momentos pueden incluir la necesidad de establecer una evaluación con valores de referencia del paciente momentos previos a la cirugía.

Habrá que tener en cuenta todo lo relacionado con la persona y prepararla para minimizar complicaciones. A través de la entrevista se realizará una valoración integral del paciente en la que se recogerá: • Estado físico: valoración nutricional, reforzar las indicaciones relacionadas con la preparación previa según tipo de intervención indicando las pautas a seguir así como la higiene previa a la intervención.

• Estado emocional: miedos, inquietudes, preguntas acerca del intraoperatorio, posperatorio y/o fase de preparación.

• Necesidades espirituales si las precisa.

• Comprobar si existe pauta de medicación previa a la intervención.

• Recoger alergias medicamentosas conocidas y obtención de antecedentes anestésicos si los hubiera.

• Comprobar que la preanestesia y pruebas complementarias se encuentran en orden.

• Recoger consentimiento informado.

• Hacer partícipe a la familia si el paciente lo solicita o requiere.

Una vez en el quirófano, a la recepción del paciente, tras presentarnos, se comprobará de nuevo: • Documentación clínica está en orden.

• Medicación preoperatoria necesaria administrada.

• Correcta higiene y cuidados necesarios para evitar riesgos.

• Canalización de acceso venoso si lo requiere.

• Monitorización de constantes vitales.

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3.1.1 Medidas preoperatorias generales de enfermería • CONTROL DE NUTRICIÓN Y LÍQUIDOS: La finalidad principal de impedir el consumo de alimentos y líquidos antes de la cirugía consiste en prevenir la broncoaspiración. Sin embargo, se ha demostrado en estudios que la restricción prolongada de líquidos y alimentos es innecesaria en pacientes que no tiene las vías respiratorias comprometidas o no padecen trastornos o enfermedades coexistentes que afectan el vaciado gástrico o volumen de líquidos.

Las recomendaciones dependen del tipo de paciente y de la intervención que se lleve a cabo.

Enfermería ha de contrastar que las pautas específicas respecto a la nutrición y líquidos han sido entendidas y llevadas a cabo por el paciente.

• PREPARACIÓN DEL INTESTINO PARA LA CIRUGÍA. Dependiendo del tipo de intervención el paciente se tendrá que someter previamente a un vaciado intestinal para el cual se pautarán determinados procedimientos como pueden ser el uso de enemas o laxantes. Los motivos son permitir una visualización adecuada del sitio quirúrgico y prevenir traumatismos al intestino o contaminación accidental del peritoneo por heces. En ocasiones puede prescribirse antibiótico.

El tiempo de ayunas es de de 6-8h para sólidos y 3-6h para líquidos.

• PREPARACIÓN DE LA PIEL. El objetivo de la preparación preoperatoria de la piel es disminuir el número de bacterias sin lesionarla.

Cuando se dispone de tiempo, como en una operación programada, se realizará una higiene general de la piel exhaustiva.

En el preoperatorio en alguna ocasión se deberá de rasurar el vello que se encuentra en el sitio quirúrgico.

Se realizará inmediatamente antes de la intervención según se encuentre protocolizado.

3.1.2 Medidas de enfermería en el preoperatorio inmediato • Transporte seguro a quirófano según las necesidades y tipo de intervención.

• Administración de medicación previa a la anestesia.

• El paciente habrá de llegar al quirófano sin prendas de ropa interior, solo únicamente vistiendo la bata del hospital.

• Recoger el pelo y retirar cualquier objeto de éste.

• Retirar prótesis dentarias, joyas y cualquier objeto que pueda causar riesgo durante la intervención.

• Registro preoperatorio y recogida de expediente.

• Comprobar consentimiento informado, pruebas complementarias y preanestesia.

• Atención a la familia, dar la información necesaria y acomodar en el espacio que el hospital facilite para aliviar el tiempo de espera y posibles miedos.

3.1.3 Proceso de enfermería: cuidado del paciente en el periodo preoperatorio En la valoración preoperatoria del paciente quirúrgico se evalúan los elementos considerados en la sección previa sobre los aspectos que afectan al paciente que se somete a cirugía. Es posible anticipar o identificar diversos problemas de pacientes o diagnóstico de enfermería a partir de los datos de valoración.

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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA MÁS FRECUENTES: • Angustia por la experiencia quirúrgica (anestesia, dolor) y el resultado de la operación.

• Temor ante una amenaza percibida del procedimiento quirúrgico y la separación del sistema de apoyo.

• Desconocimiento de los procedimientos y protocolos preoperatorios y de las expectativas posoperatorias.

3.2 FASE INTRAOPERATORIA Comienza cuando se recibe al paciente en el quirófano y termina cuando pasa a la sala de recuperación.

Durante este periodo es donde se realiza anestesia y cirugía.

La fase intraoperatoria comienza cuando se transfiere la paciente a la mesa de quirófano y concluye cuando ingresa a la unidad de vigilancia posquirúrgica.

En esta fase, las actividades de la enfermera pueden incluir encargarse de la seguridad del paciente, mantener el ambiente aséptico, asegurar el funcionamiento adecuado del equipo, proporcionar al cirujano instrumentos y dispositivos específicos para el campo quirúrgico y completar la documentación correspondiente.

En algunos casos, las actividades de enfermería comprender también proporcionar apoyo emocional durante la inducción a la anestesia general, ayudar a colocar al paciente sobre la mesa de quirófano en la posición adecuada para la intervención. La enfermera puede participar como enfermera circulante o enfermera instrumentista.

3.2.1 Equipo quirúrgico El equipo quirúrgico está formado por el paciente, anestesista, cirujano, enfermeras (circulante e instrumentista) y técnicos especialistas.

3.2.2 El paciente Cuando el paciente ingresa en quirófano, es posible que se sienta relajado y preparado, o atemorizado y muy tenso. Estos sentimientos dependen en gran medida de la administración previa de fármacos para disminuir la ansiedad, así como del miedo y temor.

Los miedos a la pérdida de control, a lo desconocido, el dolor, la muerte, las alteraciones en la estructura o funcionamiento y la interrupción del estilo de vida pueden contribuir a esta ansiedad generalizada.

Estos temores bien pueden aumentar los requerimientos de anestesia, el nivel de dolor posoperatorio y el tiempo general de recuperación.

La persona también está sujeta a una serie de riesgos: infección, incapacidad de la cirugía para aliviar los síntomas, de complicaciones temporales o permanentes relacionadas con el procedimiento o la anestesia, y la muerte; todos estos problemas son raros, pero son resultados potenciales de la experiencia quirúrgica. Además de estos miedos y riesgos, el individuo que se somete a la anestesia y sedación pierde tanto la función cognitiva como los mecanismos biológicos de protección personal de forma temporal. La pérdida del dolor, reflejos y la capacidad para comunicarse hacen que el paciente se encuentre en riesgo de una posible lesión.

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3.2.3 Equipo de enfermería Las funciones del equipo de enfermería en quirófano (circulante, instrumentista y auxiliar) son relevantes pues garantizan la técnica aséptica y la seguridad del paciente, mantienen la coordinación del equipo quirúrgico y es el enlace durante el acto quirúrgico entre quirófano y el resto de los servicios del hospital (anatomía patológica, laboratorio, banco de sangre...).

La formación específica del equipo es fundamental para desarrollar, con éxito, la actividad profesional.

El proceso quirúrgico completo lleva consigo un seguimiento del paciente desde la unidad de hospitalización (si requiere previamente ingreso), pasando por quirófano hasta la unidad de reanimacióndespertar, por lo que es necesario establecer un protocolo conjunto entre las distintas unidades para poder mantener un seguimiento asistencial del paciente. a. FUNCIONES DEL EQUIPO DE ENFERMERÍA • Registro prequirúrgico: correspondiente a la enfermería de la unidad de hospitalización.

• Registro quirúrgico: correspondiente a la enfermería de quirófano.

• Registro postquirúrgico: correspondiente a la enfermería de reanimación-despertar.

La preparación del paciente es llevada a cabo, principalmente, por la enfermera circulante.

El resto de la preparación de quirófano se realiza conjuntamente con la enfermera instrumentista y la auxiliar de enfermería. b. CIRCULANTE PREVIA A LA LLEGADA DEL PACIENTE OBJETIVO: • Asegurar que el quirófano se encuentre en condiciones óptimas, antes de la llegada del paciente.

FUNCIONES Y ACTIVIDADES • Revisar respirador de anestesia y monitores, asegurándose que estén completos.

• Reponer gases anestésicos.

• Revisar sistemas de aspiración y conexiones, así como el resto de aparataje (electrobisturí, motores…) y mobiliario necesario.

• Revisar el carro de medicación. Este debe incluir medicación de parada además de la utilizada de forma habitual.

• Preparar la medicación necesaria, así como bombas de perfusión, sondajes, vías…

• Preparar una IOT (intubación orotraqueal). Siempre se debe preparar, independientemente del tipo de anestesia que se vaya a realizar, ya sea local, regional…para poder actuar con rapidez ante posibles complicaciones, evitando improvisaciones y errores.

• Ayudar a la instrumentista a preparar instrumental, material fungible y todo lo necesario para la intervención o intervenciones previstas.

A LA LLEGADA DEL PACIENTE OBJETIVOS: • Asegurar que el paciente que va a ser intervenido llegue en las condiciones ideales para tal fin (físicas y psicológicas).

• Asegurar que el paciente que va a ser intervenido permanezca durante la intervención en condiciones óptimas.

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13 • Realizar un traslado seguro hasta la unidad de reanimación-despertar tras la intervención quirúrgica.

FUNCIONES Y ACTIVIDADES • Recepción e identificación del paciente, en un clima de cordialidad y empatía: ◦ Nombre, apellidos, edad y NHCª. ◦ Diagnóstico y tratamiento quirúrgico. ◦ Fecha y hora de llegada a quirófano. ◦ Condición de la intervención: programada o urgente. ◦ Evaluar preparación quirúrgica: ▪ VVP, calibre adecuado y funcionamiento.

▪ Sueroterapia adecuada.

▪ Profilaxis antibiótica si precisa (s/p).

▪ Comprobar que está en ayunas.

▪ Sondajes.

▪ Verificar el sitio y lado de la intervención.

• Valoración psicológica y apoyo emocional: ◦ Valoración psicológica (tranquilo, ansioso, colaborador, orientado…). ◦ Presentarse al paciente como la enfermera que le va a cuidar durante todo el proceso, dando nuestro nombre, dirigiéndonos a él con el suyo. ◦ Potenciar su seguridad con el contacto visual, verbal. ◦ Procurar un ambiente relajado y confortable, preservando su intimidad y reduciendo los tiempos de espera innecesaria. ◦ Informarle de las técnicas que le vamos realizando, familiarizándolo con el ambiente. ◦ Cualquier información que demos y que queramos que sea recordada a posteriori, debemos darla antes de la administración de cualquier fármaco que pueda producir amnesia (midazolam). ◦ Cuidar el contenido de las conversaciones, sobre todo en el momento de la inducción y el despertar de la anestesia puesto que la audición es el último sentido que se pierde y el primero que se recupera. ◦ Responder a las dudas que plantee o trasmitírselas al cirujano o al anestesista para que se las aclaren, transmitiendo confianza y serenidad. ◦ Comunicar al cirujano o al anestesista cualquier irregularidad percibida durante la preparación preoperatorio y el estado físico y emocional del paciente.

• Alergias, enfermedades concomitantes y medicación actual.

• Acomodarle y prepararle en la mesa quirúrgica • Asistir al traslado adecuado del paciente de la camilla a la mesa de operaciones.

• Ayudar en la colocación del paciente ofreciendo comodidad y seguridad, con protección de prominencias óseas, y procurando que la postura del paciente sea anatómica para evitar lesiones nerviosas y vasculares.

• Monitorización hemodinámica ECG, FC, NIBP, PIB. El manguito de la presión arterial se debe colocar en el antebrazo contrario al que lleva la VVP o allí donde no presente contraindicaciones para la intervención quirúrgica.

• Monitorización de FR y pulsioximetría. El pulsioxímetro se debe colocar en la mano contraria al manguito de la presión arterial para que éste no interfiera en la medición del mismo cada vez que se infle el manguito.

• Monitorización de la Tª s/p mediante sensores colocados en la piel si queremos una Tª periférica, o en esófago, recto o nasofaringe si queremos una Tª central. Si es necesario se pondrá una manta térmica.

• Comprobar permeabilidad, estado y fijación de vías y sondajes. Prepararlos para que durante la intervención se pueda acceder a ellos si fuese necesario.

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14 • Asistir al anestesiólogo en la inducción de la anestesia, durante el acto anestésico (administración de medicación, fijación de TOT o catéteres, extracción de analíticas…), y al finalizar el mismo.

• Si se utiliza anestesia general hay que proteger las córneas humedeciéndolas y manteniendo los párpados cerrados.

• Ayudar, de nuevo, a la colocación del paciente en la posición quirúrgica adecuada, teniendo las mismas precauciones que en el apartado “b”.

• Colocar la placa del electrobisturí y conectarla al bisturí eléctrico regulando la potencia adecuada.

La zona para colocar la placa debe estar bien vascularizada, a ser posible zona muscular, no en prominencias óseas, lo más cerca posible de la incisión, y sobre todo asegurar una buena adherencia por lo que la zona debe estar seca y sin vello.

• Preparar aspiradores.

• Preparar la piel lavándola con cepillo impregnado de jabón antiséptico, enjuagándola y secándola, dejándola preparada para hacer posteriormente el campo quirúrgico con solución antiséptico.

ACTO QUIRÚRGICO • Preparar una batea con solución antiséptica.

• Colaborar con la instrumentista en la preparación y manejo de materiales estériles, ayudar a vestirse al equipo quirúrgico (instrumentistas, cirujanos y ayudantes), asistiéndolos durante toda la intervención, anticipándose a sus necesidades. Debe permanecer, en todo momento, en el quirófano, avisando cuando deba ausentarse.

• Mantener las condiciones ideales de asepsia (aire, temperatura y humedad), controlar que todo el personal que circula por quirófano vaya correctamente vestido y evitar circulaciones innecesarias.

• Recibir los extremos no estériles de las cánulas de aspiración, cables eléctricos, de alimentación, electrobisturí y otros elementos que deben ser conectados a unidades no estériles.

• Ajustar las luces de quirófano cuando sea necesario.

• Abrir y entregar de forma aséptica todo el material adicional estéril que se necesite durante la intervención.

• Recoger muestras s/p para enviar a anatomía patológica, microbiología, etc. identificándolas y preparando la burocracia necesaria.

• Cumplimentar la distinta documentación que se maneja: hoja de actividad quirúrgica, de implantes…

• Dirigir y participar, junto con la instrumentista, en el recuento de gasas, compresas e instrumental.

• Al finalizar la intervención, ayudar a poner apósitos y vendajes.

• Tras asistir al anestesiólogo en el final del acto anestésico (si fuese anestesia general), vuelve a colaborar en el traslado del paciente de la mesa quirúrgica a la camilla, teniendo especial cuidado con las vías, sondajes y drenajes.

• Acompañar al paciente a la sala reanimación o despertar junto con el anestesista. Para este traslado es necesario llevar: Ambú con mascarilla, cánula de Guedel, medicación s/p, historia clínica.

• Informar a la enfermería de la sala de reanimación-despertar del proceso quirúrgico, tipo de anestesia, estado del paciente, transfusiones, drenajes… de todo lo que le pueda interesar para una buena continuidad en los cuidados del mismo. c. ENFERMERA INSTRUMENTISTA OBJETIVOS • Garantizar el aporte de todo el material necesario para la intervención.

• Mantener una estricta asepsia durante toda la intervención.

• Anticiparse a las necesidades del acto quirúrgico.

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FUNCIONES Y ACTIVIDADES Como miembro participativo del equipo debe familiarizarse con el procedimiento quirúrgico que se va a realizar para poder actuar de forma eficiente, ya que la actuación de la instrumentista es, ante todo, participativa y no mecánica.

• Revisar la programación quirúrgica (preferiblemente el día anterior).

• Preparar junto con la circulante todo lo necesario, en cuanto a instrumental, fungible, sueros…, para la intervención/es.

• Preparar la mesa auxiliar colocando todo lo necesario para la intervención (compresas, gasas, guantes, batas, suturas).

• Realizar lavado quirúrgico.

• Preparar la mesa de instrumentación, disponiendo el material e instrumental de forma ordenada y lógica.

• Ayudar a colocar las batas y guantes al resto del equipo.

• Ayudar a preparar el campo quirúrgico.

• Colocar el terminal del electrobisturí y el aspirador, fijándolos próximos al sitio que se va a intervenir, ofreciendo los extremos distales a la circulante para que los conecte, comprobando su funcionamiento.

• Colocarse en el campo quirúrgico. El sitio dependerá de la cirugía.

• Acto quirúrgico.

• Solicitar a la circulante/auxiliar el material que necesitemos.

• Hacer recuento de instrumental, gasas y compresas.

• Comenzar con la instrumentación. Mantener el campo quirúrgico libre de instrumental y tener, en todo momento, el material punzante controlado.

• Realizar una técnica aséptica estricta.

• Mantener la mesa de instrumentación y el campo quirúrgico secos, puesto que la humedad en contacto con la ropa interfiere en la esterilidad.

• Mantener los instrumentos lo más limpios posible.

• La mesa de instrumentación debe estar ordenada para que, en todo momento sepamos donde se encuentra el instrumental y si, por cualquier motivo, tenemos que ser sustituidos, nuestro compañero podrá seguir el proceso sin ningún problema.

• Llevar un seguimiento del proceso quirúrgico.

• Anticiparse a las necesidades del cirujano y ayudantes y atender a sus demandas.

• Recoger muestras para anatomía patológica, microbiología,… entregándoselas, lo antes posible, a la circulante para que esta las clasifique y prepare, evitando así que se puedan extraviar o deteriorar.

• Hacer un recuento final de agujas, instrumental, gasas y compresas.

• Conectar y cuidar de los drenajes.

• Colocar apósitos o vendajes con ayuda de la circulante.

• Colaborar en el traslado del paciente de la mesa quirúrgica a la camilla, vigilando drenajes, sondas...

• Organizar, clasificar e identificar el instrumental una vez que ha sido lavado y secado por el personal auxiliar para enviarlo posteriormente a esterilización. Las cajas de instrumental deben ir firmadas por la enfermera y por la auxiliar de enfermería e identificadas cada una con su nombre, fecha y quirófano correspondiente.

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3.2.4 Proceso de enfermería en el paciente intraoperatorio a. Valoración • Obtener datos del paciente y de su expediente para desarrollar un plan de atención individualizado.

• Valoración del estado fisiológico, estado psicosocial, estado físico y aspectos éticos. b. Diagnósticos • Ansiedad relacionada con las preocupaciones expresadas a causa de la cirugía o el ambiente de quirófano.

• Riesgo de lesión periopetaratoria por posición relacionado con las condiciones ambientales en el quirófano.

• Riesgo de lesión relacionada con anestesia y cirugía.

• Alteración de la percepción sensorial (global) relacionada con la anestesia general o sedación. c. Medidas de enfermería • Reducir ansiedad.

• Prevención de lesiones a causa de la posición del paciente.

• Protección de la seguridad del paciente.

• Función de la enfermera como representante del paciente.

• Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales.

3.2.5 Complicaciones intraoperatorias potenciales • NAUSEAS Y VÓMITOS: Si existe reflejo de arqueo, se coloca al paciente de lado. La aspiración permite eliminar la saliva y los contenidos gástricos vomitados. En alguna ocasión el anestesista administrará algún antiemético antes o durante la intervención para contrarrestar la posibilidad de aspiración que es la consecuencia más grave dado la hipoxia que pudiera provocar.

• ANAFILAXIS: Se trata de una reacción alérgica aguda con peligro de muerte que causa vasodilatación, hipotensión grave, y constricción bronquial. La causa más común de anafilaxis es la administración de medicamentos. Puede ser inmediata o demorarse. La enfermera ha de vigilar cualquier signo o síntoma de alarma que puede indicar anafilaxis.

• HIPOXIA Y OTRAS COMPLICACIONES RESPIRATORIAS: La ventilación inadecuada, obstrucción de las vías respiratorias, intubación inadvertida del esófago e hipoxia son problemas potenciales de importancia, relacionados con la anestesia general. Existen muchos factores que pueden contribuir a una ventilación inadecuada. La depresión respiratoria causada por agentes anestésicos, la aspiración de secreciones del tracto respiratorio o de vómito y la posición en la mesa de operaciones pueden comprometer el intercambio gaseoso. Las variaciones anatómicas pueden dificultar la visualización de la tráquea y provocar inserción de la onda endotraqueal en el esófago. Además puede haber asfixia por cuerpos extraños, espasmo de las cuerdas vocales, relajación de la lengua o aspiración de contenido. Dado a que el daño cerebral por hipoxia ocurre en poco minuto, es de vital importancia vigilar el estado de oxigenación del paciente.

• HIPOTERMIA: Puede ser consecuencia de la baja temperatura del quirófano, infusión de solucione frías, inhalación de gases fríos, incisiones o cavidades abiertas, disminución de la actividad muscular, senectud por los fármacos utilizados. Hay veces que la hipotermia es inducida de manera terapéutica en determinadas intervenciones. La prevención de la hipotermia no intencional es un objetivo importante.

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17 • HIPERTERMIA MALIGNA: Síndrome muscular inducido químicamente por lo anestésicos. Es importante saber reconocerla. Las personas susceptibles de sufrirla poseen complexión física musculosa, con antecedentes de debilidad y calambres musculares y un aumento de temperatura inexplicable.

• COAGULOPATÍA INTRAVASCULAR DISEMINADA: Se trata de un estado de peligro de muerte por la formación de trombos y el agotamiento de proteínas selectas de la coagulación. No se conoce una causa exacta. Los factores que predisponen pueden ser: estados que pueden ocurrir con una cirugía urgente, traumatismo masivo, afección hepática o renal, episodios embólicos o choque.

3.2.6 Posiciones quirúrgicas La colocación correcta del paciente en la mesa de operaciones es una parte de la asistencia, tan importante como la preparación pre-operatoria. Requiere conocimientos de anatomía y aplicación de principios fisiológicos, al igual que estar familiarizado con el equipo necesario.

Va a estar determinada por el procedimiento quirúrgico que va a realizarse. Influyen factores como la edad, estatura, peso, estado cardiopulmonar y enfermedades previas.

MEDIDAS DE SEGURIDAD • Posiciones corporales correctas.

• Mecánica de la mesa de operaciones.

• Medidas protectoras.

• Mantener siempre preparado el equipo adecuado para las diferentes posiciones.

• Saber cómo utilizar el equipo.

ASPECTOS A TENER EN CUENTA • La mesa se coloca en una posición segura con freno durante la transferencia de la camilla a mesa o viceversa.

• El anestesiólogo protege la cabeza del paciente todo el tiempo y le da un sostén durante el movimiento.

• El paciente anestesiado debe moverse muy despacio y con cuidado para permitir que el sistema circulatorio no se descompense.

• El movimiento y la posición no deben obstruir o desconectar catéteres, venoclisis y monitores.

• Las tablas para los brazos se protegen para evitar la hiperextensión, lesiones musculares o nerviosas.

• La exposición del cuerpo será mínima para prevenir hipotermia.

• Respetar el pudor del paciente.

• Cuando el paciente se encuentra en decúbito dorsal, tobillos y piernas no deben cruzarse, para evitar oclusión en los vasos sanguíneos y nervios.

• Cuando el paciente se encuentra en decúbito ventral, el tórax debe liberarse de presión para facilitar la respiración.

• Cuando el paciente se encuentra en posición lateral, debe colocarse una almohada a lo largo y entre las piernas para prevenir la presión de vasos y nervios. a. POSICION DECÚBITO SUPINO • El paciente se coloca de espalda, la cabeza alineada con el resto del cuerpo Los brazos y manos alineados al lado del cuerpo o sobre un apoyabrazos en un ángulo de 90 grados con respecto al cuerpo.

• Colocar abrazaderas de seguridad para evitar la caída del brazo y su consiguiente luxación.

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18 • Colocar una almohadilla bajo la cabeza que permita la relajación de los músculos del cuello, otra almohadilla bajo la zona lumbar para dar mejor apoyo a la espalda y evitar lumbalgias y por último, bajo la rodilla para flexionarla.

• Cirugías para las que se usa: Intervenciones abdominales, ginecológicas, urológicas, de cara y cuello, de tórax, de hombro, vasculares y ortopédicas.

Ilustración 1. Posición decúbito supino.

b. POSICIÓN DE TRENDELEMBURG • El paciente descansa sobre la mesa de operación en posición dorsal.

• La mesa se eleva para dejar la cabeza más baja que el tronco.

• Las rodillas descansan a nivel de la articulación de la mesa, está se quiebra en el segmento inferior dejando los pies que caigan libremente.

• La faja de sujeción se pone sobre las rodillas.

• Usada para operaciones de abdomen inferior o de la pelvis, en la que se desea tener mejor exposición del contenido pelviano, permitiendo que los órganos abdominales caigan en dirección cefálica.

• No debe permanecer en esta posición por largos períodos. c. POSICIÓN DE FOWLER • El paciente se coloca en decúbito supino y se eleva el cabecero de la cama al menos 45º. Esta posición se utiliza poco.

• Utilizada en cirugía maxilofacial, artroscopia de hombro, fractura clavicular y de humero…

• Alineamiento cabeza cuello con el resto del cuerpo.

• Sujetar al paciente con bandas para garantizar su seguridad.

• Posición SEMIFOWLER: El paciente se coloca en decúbito supino y se eleva el cabecero de la cama entre 30- 45º.

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Ilustración 2. Posición Fowler y Semi-Fowler.

d. POSICIÓN DE SIMS • El paciente se sitúa de costado sobre la mesa quirúrgica sobre el lado no afectado, la espalda a nivel del borde de la mesa y los brazos extendidos sobre un apoyabrazos doble. Se colocarán los soportes necesarios para asegurar la posición del paciente, evitando compresiones nerviosas y vasculares mediante acolchado.

• La pierna de abajo se flexiona con la otra y la otra se conserva en extensión colocando una almohada sobre ellas para evitar la presión entre ellas.

• Utilizada para cirugía torácica, renal y ortopédica.

• Reposacabezas para proteger el pabellón auricular del roce o presión y el ojo del lado de apoyo.

• Alineamiento cabeza cuello con el resto del cuerpo.

• Proteger las extremidades evitando la compresión sobre los paquetes vasculares y nerviosos.

• Sujetar al paciente con bandas para garantizar su seguridad.

Ilustración 3. Posición de Sims.

e. POSICIÓN DE TRENDELEMBURG INVERTIDO • Se utiliza para la cirugía de cabeza y cuello.

• Procedimientos que comprometen el diafragma y la cavidad abdominal superior, ya que, permite que el contenido abdominal descienda en dirección caudal (hacia los pies).

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Ilustración 4. Posición Trendelemburg.

Ilustración 5. Posición anti-Trendelemburg o Morestin.

f. POSICIÓN DE LITOTOMÍA • Se coloca al enfermo en decúbito supino con las extremidades inferiores flexionadas y elevadas, para dejar accesibles al periné y el recto.

• Se usa para cirugía vaginal, perineal, urología y rectal.

• Colocar las piernas en las perneras a la vez, para evitar luxaciones de la cadera.

• Fijados los miembros, se retiran los planos de la mesa, descansando el brazo de la venoclisis sobre un soporte y el contrario, bien sobre el arco de anestesia o bien bajo la zona lumbar con la palma de la mano mirando hacia abajo, para prevenir lesiones en la misma.

• Importante: comprobar que la pernera no hace presión sobre el hueco poplíteo ni sobre el nervio ciático poplíteo externo.

• Al terminar la intervención, es importante bajar las dos piernas a la vez y lentamente.

Ilustración 6. Posición de litotomía.

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g. DECÚBITO PRONO • Usada para operaciones de la parte superior del tórax, operaciones del tronco, de piernas, de columna, coxis y cráneo.

• Es la posición quirúrgica más problemática, tanto por su difícil colocación como por los efectos fisiológicos que conlleva, de hecho, algunos la califican como la posición menos fisiológica que existe, sin olvidar el manejo imposible de las vías respiratorias para el anestesista.

Ilustración 7. Posición de decúbito prono.

h. KRASKE • Es la posición también conocida como “de navaja” y es una modificación de la prona. Sus efectos fisiológicos son similares a esta última y al Trendelemburg.

• La mesa se quiebra a nivel de la cadera en un ángulo variable (moderado a severo), dependiendo de las necesidades quirúrgicas.

• Las indicaciones principales son intervenciones rectales (por ejemplo hemorroides) y coxígeas.

• Almohadillar la zona de la cadera e ingle.

• Descansar los brazos en sus soportes, flexionando cómodamente los codos.

• Es importante regresar lentamente al paciente a la posición horizontal, debido al estancamiento venoso que se produce, evitando así problemas secundarios.

Ilustración 8. Posición de Kraske.

i. POSICIÓN DE ROSER O PROETZ • El paciente se coloca en decúbito supino con el cuello en hiperextensión.

• Utilizada en ORL, OFT… • Alineamiento cabeza cuello con el resto del cuerpo.

• Sujetar al paciente con bandas para garantizar su seguridad.

Ilustración 9. Posición de Roser o Proetz.

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COMPLICACIONES DEL MAL POSICIONAMIENTO Complicaciones neurológicas: • Del sistema nervioso central: ◦ Cefalea occipital (secundarias a vasculitis isquémicas). ◦ Lesión del tronco cerebral (de origen isquémico). ◦ Hemorragia cerebral (hipercapnia).

• Del sistema nervioso periférico: ◦ Dolor bajo de espalda. ◦ Afección de nervio periférico (por orden de frecuencia): cubital, plexo braquial, radial, mediano, peroneal, femoral, tibial anterior, ciático, facial y supraorbitario. Las complicaciones neurológicas son las que aparecen con mayor frecuencia.

Complicaciones no neurológicas: • Traumatológicas: Traumatismos por pellizcamiento de zonas sacras, distensión ligamentosa, fracturas óseas en patología ósea.

• Dermatológicas: Alopecia postcompresiva (de origen isquémico), ulceraciones postcompresivas (de origen isquémico).

• Oftalmológicas.

• Cardiocirculatorias: Enfermedad tromboembólica, oclusión arterial (arteriopatía previa), hipotensión arterial, descompensación cardiaca aguda.

• La trombosis periférica constituye la complicación postoperatoria de origen circulatorio más frecuente relacionada con el posicionamiento. Cualquier factor que obstruya o disminuya el flujo sanguíneo en las extremidades predispone a una patología.

3.2.7 Anestesia La anestesia es la ausencia, ya sea total o parcial, de la sensibilidad. Puede producirse por un traumatismo o de manera artificial e inducida. El término, por lo general, se utiliza para referirse a la acción médica que consiste en inhibir el dolor en un paciente mediante el suministro de una sustancia con propiedades anestésicas. El anestesista o anestesiólogo, es el médico responsable del bienestar del paciente, tanto antes, como durante y posteriormente a la intervención quirúrgica programada. a. TIPOS DE ANESTESIA

ANESTESIA GENERAL • Es la más habitual, supone un 60-70% de todas las prácticas anestésicas. Se produce una inhibición temporal y reversible de las funciones del SNC por la combinación de fármacos.

Hablamos de anestesia balanceada cuando utilizamos la administración de varios fármacos para conseguir los cuatro efectos.

• Con la anestesia general se consigue hipnosis (inconsciencia), amnesia, analgesia (elimina dolor) y relajación muscular.

• Su administración es por vía inhalatoria o parenteral, aunque también se pude administrar por vías oral y rectal. ◦ Inhalatoria. Administrada en forma de gases a través de la vía respiratoria por medio de mascarilla facial o tubo endotraqueal. Útil por su fácil administración y su eliminación a través del aparato respiratorio. ◦ Intravenosa. Se combinan fármacos específicos para conseguir todos los efectos deseados.

• SECUENCIA EN QUIRÓFANO:

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23 ◦ Si el paciente se encontrara nervioso el anestesiólogo administra una Benzodiacepina (Midazolam) que produce sedación, amnesia, efecto hipnótico, anticonvulsivante y relajante muscular.

Su antagonista es el Flumazenilo. ◦ Posteriormente se administra analgésico IV, como primera elección se encuentra el Fentanilo, nombre comercial Fentanest (antagonista Naloxona) que es un derivado mórfico. Produce sedación, amnesia y analgesia.

Puede producir rigidez muscular y depresión respiratoria en dosis inadecuadas. ◦ A continuación, el anestesiólogo administra un hipnótico entre los que podemos encontrar como elección: Propofol, Ketamina, Etomidato o Pentothal sódico.

Son depresores del Sistema Nervioso Central de acción rápida. Se metabolizan principalmente en el hígado. El propofol y el Pentothal son depresores cardiovasculares.

Sin embargo el Etomidato es el fármaco de elección para pacientes que presentan inestabilidad hemodinámica al realizar una inducción anestésica más estable. La Ketamina es el único hipnótico que no produce apnea. ◦ Por último el anestesiólogo administra un relajante neuromuscular. La mayoría no tienen antagonista, siendo la excepción el Rocuronio, que dispone de un reversor llamado Suggamadex (nombre comercial Bridion®). Alcanzan su efecto en 30 seg-3 min dependiendo del tipo y la dosis. Algunos son: ▪ DESPORALIZANTES: Rocuronio y Vecuronio (acción intermedia), Bromuro de Pancuronio (larga duración), Atracurio, Cisatracurio.

▪ NO DESPOLARIZANTES: Succinilcolina o suxametonio (nombre comercial Anectine o Mioflex). Se emplean en IOT difícil o intubaciones en estómagos llenos dado su rápido efecto (es el más rápido de todos los relajantes neuromusculares) y corta vida media. Previamente se puede administrar Atropina para contrarrestar su efecto parasimpático (y prevenir las posibles bradicardias a consecuencia de su uso).

ANESTESIA REGIONAL Insensibilización de una zona corporal concreta, sin pérdida de conciencia. Bloquea la transmisión nerviosa antes de que los impulsos alcancen el SNC. • Anestesia raquídea: consiste en la infiltración de la solución anestésica en el espacio subaracnoideo, es decir, en el líquido cefalorraquídeo que rodea la médula. Útil en técnicas quirúrgicas de zona inferior de abdomen y extremidades.

• Anestesia epidural: consiste en la infiltración del anestésico en el espacio epidural que rodea a la duramadre. Suele utilizarse en intervenciones obstétricas y diversas técnicas quirúrgicas. Mal toleradas en cardiópatas y contraindicadas en alteraciones de la hemostasia. Pueden generar hipotensión, cefaleas o retención urinaria.

• Bloqueo de nervios periféricos: consiste en la infiltración de anestésicos alrededor de los nervios periféricos que queremos bloquear, consiguiendo la anestesia de la zona inervada.

ANESTESIA LOCAL Es la aplicación tópica o infiltración en tejidos superficiales para actuar sobre las terminaciones nerviosas de los nervios periféricos, con el fin de conseguir un bloqueo de la conducción nerviosa.

A veces se asocia al anestésico local adrenalina, para conseguir un efecto vasoconstrictor que aumente la duración de efecto, o bicarbonato para disminuir la sensación dolorosa al introducir el anestésico.

Fármacos más utilizados en anestesia local y regional: • Ésteres: ◦ Procaína. Bloqueo de instauración lenta y una duración de 30-90 min. Rápida metabolización. ◦ Tetracaína. Su efecto comienza a los 30 minutos y se mantiene 2-6 horas.

• Amidas:

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24 ◦ Lidocaína. Bloqueo rápido en 5-10 minutos y una duración de 1-3 horas. Se utiliza al 1%, 2% o 5% y un máximo de 30ml. ◦ Mepivacaína. Actúa en 10 minutos. Su efecto se mantiene entre 1-2 horas. ◦ Bupivacaína. Tarda unos 20 minutos en actuar y dura 2-6 horas.

Intoxicación por anestésicos locales: cabe destacar esta complicación derivada del uso de anestésicos locales. Es necesario extremar las precauciones para evitar una inyección intravascular, ya que estos son fármacos sumamente tóxicos vía IV, provocando un cuadro de toxicidad cardiovascular con trastornos graves del ritmo cardíaco, pudiendo llegar a producir incluso el paro cardíaco.

VALORACIÓN DE LA SEDACIÓN Existen diferentes escalas de valoración para conocer el grado de sedación de un paciente, siendo una de las más utilizadas la escala de Ramsay.

ESCALA RAMSAY: • Nivel 1: paciente agitado.

• Nivel 2: paciente cooperador, tranquilo y orientado.

• Nivel3: paciente dormido con respuesta a órdenes.

• Nivel 4: paciente dormido con respuesta lenta a la luz y a estímulos dolorosos.

• Nivel 5: paciente dormido con respuesta a estímulos dolorosos.

3.3 FASE POSOPERATORIA El periodo posoperatorio e extiende desde el momento en el que el paciente deja el quirófano hasta la última visita de seguimiento con el cirujano.

Los cuidados de enfermería se dirigen a restablecer el equilibrio fisiológico del paciente, aliviar el dolor, prevenir complicaciones y enseñar los cuidados personales necesarios. La valoración cuidadosa e intervención inmediata ayudan al paciente a recuperar el funcionamiento normal con la mayor rapidez, seguridad y comodidad posibles.

Podemos definir las siguientes fases:

3.3.1 Etapa post-operatoria inmediata Se realiza el traslado del paciente recién intervenido a la unidad de recuperación postanestésica. Se recepcionará acompañado del equipo quirúrgico (anestesista, la enfermera circulante y cirujano si no requiere más personal según la complejidad de la intervención).

La enfermera de la sala de recuperación es responsable de la información transferida por la enfermera circulante: • Tipo de anestesia utilizada.

• Cualquier incidencia que considere importante o que pueda incidir en la recuperación postanestésica del paciente.

• Estado pre-operatorio del paciente, antecedentes que pudiesen ocasionar una complicación post-operatoria como: Diabetes, insuficiencia renal, cardiopatía, alergia a medicamentos, etc.

• Valoración de las condiciones del paciente, nivel de conciencia, datos sobre la función respiratoria y hemodinámicos, coloración de la piel, temperatura, etc. Observar si existe reflejo nauseoso.

• Verificar la identificación del paciente, el procedimiento quirúrgico y el cirujano que practicó la cirugía.

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25 • Información sobre el periodo trans-operatorio, complicaciones o acontecimientos no habituales.

hallazgos

operatorios,

si

existieron

• Técnica anestésica utilizada y duración de la misma.

• Fármacos administrados en el quirófano (incluyendo los anestésicos).

• Líquidos y sangre perdidos y administrados durante la cirugía. Unidades de sangre en banco.

• Localización de catéteres, drenajes y apósitos.

• Aplicación de vendaje como protección de la herida quirúrgica.

• Revisión del expediente clínico. a. OBJETIVOS DE ENFERMERÍA: • Asegurar la conservación de la función respiratoria adecuada.

• Vigilar y prevenir la depresión respiratoria.

• Mantener el estado hemodinámico del paciente.

• Vigilar el estado de conciencia y condiciones generales del paciente.

• Conservar la seguridad del paciente y promover su comodidad. b. CUIDADOS DE ENFERMERÍA • Examinar la permeabilidad de las vías respiratorias. Dejar conectada la cánula de Guedel, hasta que el paciente recupere el estado de conciencia o manifieste reflejo nauseoso; dejarla por más tiempo provoca náuseas y vómitos.

• Aspirar el exceso de secreciones, al ser audibles en orofaringe o nasofaringe.

• Conectar al paciente al sistema para administración de oxígeno prescrito.

• Conectar al paciente al monitor de signos vitales. Mantener la observación de los mismos.

• Colocar al paciente en la posición adecuada según la intervención.

• Vigilar los signos vitales según lo requiera el estado del paciente.Valoración de las cifras y sus características (hipertensión, hipotensión, arritmias cardiacas, taquicardia o bradicardia, taquipnea o bradipnea, hipertermia o hipotermia).

• Llevar el control de líquidos (ingresos de líquidos parenterales, excreción de orina, drenes, sondas, etc.).

• Mantener en dieta absoluta al paciente.

• Vigilar la administración de líquidos parenterales. Observar el sitio de la venopunción para detectar datos de infiltración o flebitis.

• Vigilar la diuresis horaria.

• Llevar el registro de fármacos administrados y las observaciones de sus efectos.

• Vigilar la infusión de sangre y derivados (si se está administrando al paciente) verificar la identificación correcta del paquete y corroborar con los datos del paciente, asimismo la tipificación, exámenes clínicos reglamentarios para su administración (si existe duda se debe revisar el banco de sangre), prescripción, hora de inicio y terminación de la infusión. Estar alerta ante la aparición de signos adversos a la transfusión sanguínea.

• Observar posibles signos adversos de la anestesia general o raquídea: Hipertermia maligna, vigilar estado de conciencia, movilidad de las extremidades inferiores y su sensibilidad.

• Vigilar signos y síntomas tempranos de hemorragia y choque como son: extremidades frías, oliguria (menos de 30 ml/hora) retraso en el llenado capilar (más de 3 segundos), hipotensión, taquicardia, pulso débil, diaforesis fría.

• Observar los apósitos y drenajes quirúrgicos según las condiciones del paciente: realizar anotaciones sobre la cantidad, color del material que está drenando en apósitos, sondas y drenes, comunicar al médico si existe una cantidad excesiva, verificar que los apósitos estén bien colocados y seguros.

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26 • Conservar la seguridad del paciente y promover su comodidad: colocar los barandales laterales de la camilla, proteger las extremidades de la flebopunción de manera que el catéter no se desconecte accidentalmente, practicar cambios de posición del paciente y conservar la alineación correcta de su cuerpo, colocar almohadas en las zonas de presión para prevenir el daño a los nervios y articulaciones musculares.

• Valorar la presencia de dolor: observar manifestaciones fisiológicas y de conducta, administrar analgésico según indicaciones médicas y observar la respuesta del paciente.

• Vigilar el vendaje de protección de la herida quirúrgica (si está bien colocado) que no presente demasiada presión o poca que no cumpla su efectividad.

• Orientar al paciente una vez que recupere el estado de conciencia con respecto a su entorno. c. PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA ALTA DE LA UNIDAD DE RECUPERACIÓN

Se han de dar lo siguientes criterios: • Permeabilidad de vía aérea y oxigenación óptima.

• Estabilidad de signos vitales.

• Nivel de consciencia satisfactorio.

• Dolor controlado de manera adecuada.

• Conservar niveles adecuados de diuresis horaria.

• Control o ausencia de vómito.

• Alcance de sensación de las extremidades en caso de que se le hubiese administrado anestesia regional.

En algunas instituciones uno de los requisitos para aprobar el alta de la sala de recuperación es determinar la valoración de los parámetros para su alta de la sala de recuperación. Uno de los sistemas de valoración post-anestésica más utilizada, es la establecida por Aldrete, donde se valora la actividad de movimiento de las extremidades, la respiración, la circulación, el nivel de conciencia y la coloración de la piel.

Se tramitará el traslado intrahospitalario según la especialidad que se ocupe de la intervención o a su domicilio.

El informe de enfermería acompaña al paciente, y éste incluye de manera detallada y concisa: • Proceso quirúrgico realizado.

• Medicación utilizada.

• Estado general del paciente.

• Evolución del proceso postoperatorio, complicaciones, balance de ingestas y pérdidas.

• Tratamiento.

• Estado de heridas, drenajes, apósitos, etc.

• Control de contantes.

3.3.2 Etapa post-operatoria tardía Una vez que el paciente no requiere vigilancia intensiva pasa a la unidad de hospitalización, y comienza su postoperatorio tardío.

Los cuidados del paciente dependerán de: el tipo de cirugía, tipo de anestesia y de los factores propios de cada paciente. a. OBJETIVOS

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27 • Fomentar la autonomía del paciente.

• Readaptación del paciente a su medio.

• Favorecer la cicatrización de la herida quirúrgica.

• Prevenir la aparición de complicaciones. b. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA • Verificar la identidad del paciente.

• Antecedentes personales: enfermedad respiratoria, cardiovascular, alteraciones metabólicas, anticoagulación.

• Tratamiento habitual domiciliario.

• Tratamiento actual.

• Procedimiento quirúrgico realizado.

• Estado general del paciente.

• Evolución del proceso postoperatorio, complicaciones, balance de ingestas y pérdidas en la unidad de recuperación postanestésica.

• Estado de heridas, drenajes, apósitos, etc.

• Control de contantes.

• Acompañar al paciente a la habitación.

• Acomodar al paciente en la posición más adecuada, según el tipo de intervención quirúrgica. Si es posible elevar el cabecero 30º.

• Proporcionar intimidad.

• Informar al paciente de los cuidados que se van a realizar, para mitigar el temor y la ansiedad.

• Valorar nivel de consciencia y coloración de piel y mucosas.

• Vigilar signos y síntomas de hemorragia.

• Aplicar oxigenoterapia si procede. c. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTRES

NAUSEAS Y VÓMITOS • Estimular al paciente a que respire profundamente para facilitar la eliminación del anestésico.

• Proteger la herida durante la emisión de vómito.

• Mantener la cabeza del paciente en forma lateral para evitar la broncoaspiración.

• Desechar el vómito, ayudar al paciente a enjuagarse la boca; si es necesario cambiar las sábanas, etc. Registrar cantidad y características.

• Administrar antieméticos por prescripción médica.

ESTREÑIMIENTO Y FLATULENCIA • Propiciar a la deambulación temprana.

• Proporcionar la ingestión de líquidos para favorecer la hidratación y reblandecimiento de las heces fecales.

• Proporcionar dieta adecuada para estimular el peristaltismo.

• Fomentar el uso temprano de analgésicos no narcóticos, los narcóticos aumentan las posibilidades de estreñimiento.

• Valorar los ruidos intestinales con frecuencia.

• Realizar tacto rectal para tratar de desimpactar al paciente manualmente.

• Administrar enema si está indicado.

DOLOR

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28 • El dolor post-operatorio es un síntoma subjetivo, una sensación de sufrimiento causada por lesión de los tejidos, en el que existe traumatismo o estimulación de algunas terminaciones nerviosas como resultado de la intervención quirúrgica. Es uno de los temores más frecuentes que el paciente manifiesta al recuperar el estado de conciencia. El dolor post-operatorio máximo se presenta durante las primeras 12 a 32 horas posteriores a la cirugía, y suele disminuir después de 48 horas.

• Se puede observar un aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, elevación de la tensión arterial, aumento de la transpiración, irritabilidad, aprensión, ansiedad, el paciente se queja de dolor.

• La enfermera ha de administrar analgésico por prescripción médica y continuar valorando si el tratamiento prescrito es efectivo y si existe repercusión hemodinámica.

RESPIRATORIAS • Hipoventilación, por disminución del estímulo ventilatorio como consecuencia de los efectos de la anestesia. Puede conducir a una hipoxemia (PO2 inferior a 60mmHg) y a una hipoxia (disminución de la oxigenación tisular). Su tratamiento incluye oxigenoterapia y mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea.

• Obstrucción de la vía aérea, por relajación de la lengua obstruyendo la laringe; por acúmulo de secreciones en la tráquea, bronquios o faringe; laringoespasmo… su prevención incluye la colocación del paciente en posición de seguridad hasta que haya recuperado todos sus reflejos, con la cánula orofaríngea…

• Atelectasias, por obstrucción bronquial derivada del acúmulo de secreciones.

• Bronconeumonía, por inflamación de la vía aérea inferior.

CIRCULATORIAS • Hipotensión arterial, por hipovolemia, vasodilatación, alteraciones del ritmo cardíaco…

• Hipertensión arterial, por dolor, distensión abdominal, sobrecarga de líquidos, uso de drogas vasoconstrictoras…

• Hipovolemia, por sangrado, reposición volumétrica inadecuada, pérdida de líquido extracelular en un espacio que no contribuye al equilibrio entre este líquido y el intracelular (tercer espacio).

• Arritmias, por aumento de la estimulación hidroelectrolítico, isquemia miocárdica…

simpática,

alteraciones

del

equilibrio

• Accidentes tromboembólicos, flebitis, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. Relacionados con la inmovilidad que produce éxtasis venoso y un estado de hipercoagulabilidad.

URINARIAS • Incontinencia urinaria. Depende de la hipotonía y de la atonía del esfínter vesical y desaparece según se recuperen la fuerza y el tono muscular.

• Infección urinaria.

• Retención urinaria. Por espasmo del esfínter. Puede producir cuadro vagal.

HOMEOSTASIS Suele haber alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico durante las primeras 24-48 horas de la intervención.

• Observar cambios de comportamiento o confusión.

• Piel. Caliente y húmeda.

• Cuello. Distensión de las venas.

• Alteraciones en la respiración.

INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA (Se trata el tema en el punto 6)

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29 d. EDUCACIÓN SANITARIA

Durante el ingreso hospitalario de comenzará a dar unas pautas al paciente en cuanto a identificar signos y síntomas de alarma los cuales comunicará al personal de enfermería. También se comenzará a dar las pautas sobre cuidados de heridas, drenajes, medicación, etc. que posteriormente ha manejará en su domicilio.

Al alta se realizará enseñanza sobre: • Cuidados de la herida quirúrgica.

• Detección de posibles complicaciones (signos de alerta) que puedan aparecer en su domicilio; dando pautas concretas.

• Cuidados específicos de su proceso quirúrgico (alimentación, higiene, movilidad, tratamiento, etc.).

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LISTADO DE VERIFICACIÓN DE SEGURIDAD QUIRÚRGICA DE LA OMS • Es una herramienta a disposición de los profesionales sanitarios para mejorar la seguridad en las intervenciones quirúrgicas y reducir los eventos adversos evitables.

• Es simple y breve.

• Surge en el Reto Mundial “La Cirugía Segura Salva Vidas”, de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la OMS. • En consenso con profesionales de todo el mundo se ha identificado una serie de controles de seguridad que podrían realizarse en cualquier quirófano.

• Tiene como objetivo reforzar las prácticas de seguridad ya aceptadas y fomentar una mejor comunicación y trabajo en equipo entre las disciplinas quirúrgicas.

• Su inclusión puede reducir la probabilidad de daño quirúrgico serio, evitable, y considerando que es poco probable que la adherencia al mismo origine daños o costes significativos.

• Muchos de sus pasos ya están aceptados como parte de las rutinas de práctica en instalaciones de todo el mundo.

• Trata de examinar hasta qué punto están integradas esas medidas esenciales de seguridad en el proceso quirúrgico normal que se desarrolla en cada centro.

• Para su implantación se recomienda que solo una persona se encargue de cumplimentarlo, preferiblemente la enfermera circulante según la OMS. • El listado divide la intervención en tres fases, cada una de las cuales se corresponde con un periodo de tiempo concreto en el transcurrir normal de una intervención: ◦ Periodo previo a la inducción anestésica (Entrada o Sign In), ◦ Periodo después de la inducción y antes de la incisión quirúrgica (“Pausa quirúrgica” o Time Out), ◦ Periodo de cierre de la herida quirúrgica o inmediatamente posterior, pero anterior a la salida del paciente del quirófano (Salida o Sign Out).

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HERIDAS. CUIDADOS DE ENFERMERÍA

5.1 DEFINICIÓN El término herida se define como una solución de continuidad de un tejido, generalmente la piel, producida por un agente traumático. Como consecuencia de la agresión de este tejido existe riesgo de infección y posibilidad de lesiones en órganos o tejidos adyacentes como músculos, nervios y/o vasos sanguíneos.

Las heridas pueden ser graves en función de una o varias de estas características: profundidad, extensión, localización, grado de contaminación y presencia de cuerpos extraños clasificándose en: • Heridas punzantes • Heridas cortantes • Abrasiones • Laceraciones • Magulladuras • Contusiones • Quemaduras • Quirúrgicas: llamadas también postoperatorias, son aquellas producidas generalmente con bisturí para la reparación de tejidos o realización de intervenciones. En función del grado de contaminación pueden ser limpias, limpias-contaminadas, contaminadas o sucias-infectadas.

Normalmente estas heridas suelen ser agudas (siguen un proceso secuencial de cicatrización), simples (sin destrucción ni pérdida de tejidos, ni presencia de cuerpos extraños) y limpias (al realizarse de forma aséptica y siguiendo la ordenada distribución de las capas de la piel). Además se suturan con materiales como hilo o grapas. En la práctica clínica diaria podrían ser también consideradas como un tipo de herida cortante, al producirse con bisturí. No obstante, se ha considerado conveniente diferenciarlas por la importancia de las mismas en el tema que se trabaja. Por último, es importante tener en cuenta la diferencia entre la herida quirúrgica simple y suturada que se infecta en días posteriores al procedimiento quirúrgico, respecto a la que proviene de una intervención quirúrgica sucia o infectada de entrada. Esta última, se deja abierta (sin suturar) para favorecer la minimización de la infección, favoreciendo la cicatrización de la herida y suturándola por tercera intención posteriormente.

5.2 TIPOS DE CURACIÓN • La unión por “primera intención”: representa la forma más sencilla de cicatrización. La piel presenta un corte limpio debido a una incisión quirúrgica o una laceración traumática. Se puede cerrar la herida con puntos de sutura o grapas quirúrgicas, lo que aproxima o acerca los bordes de la misma. Este tipo de herida cicatriza con rapidez debido a que no se ha producido ninguna pérdida de tejido.

• La unión por “segunda intención”: se produce en lesiones infectadas, bien a causa de un gran traumatismo o por la gran pérdida tisular causada, la cual no permite una buena aproximación de los bordes. Son heridas que se pueden dejar abiertas, de manera que se puedan limpiar desde el fondo hacia la superficie, lo cual implica una curación más lenta y un mayor riesgo de infección secundaria. El cierre de las mismas se ve facilitado por una mayor contractura de la piel a causa del crecimiento de los fibroblastos que forman el tejido de granulación y que fuerzan el crecimiento secundario del epitelio.

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32 • La unión por “tercera intención”: o también llamada de cierre primario demorado, dado que se realiza cuando la sutura se retrasa, cuando se pretende aislar una región infectada o tras un gran desbridamiento. La sutura de la herida se realiza a los 4-6 días del post operatorio, uniéndose dos superficies del tejido de granulación y dando como resultado una cicatriz más amplia y profunda.

5.3 FASES DE CICATRIZACIÓN Se diferencian tres fases principales en la cicatrización de las heridas en general y de la herida quirúrgica en particular. Éstas son la inflamación (o reacción), la proliferación (o regeneración/granulación) y la maduración (o remodelación de la herida).

• Fase inflamatoria (reacción): comienza inmediatamente después de una lesión y dura 2-5 días…

• Fase de proliferación o granulación (regeneración): comienza entre 2 y 3 días después de la lesión y finaliza 14-24 días después. A lo largo de la fase de granulación, las células epiteliales proliferan con rapidez para generar una cubierta protectora para la herida.

• Fase de maduración o remodelación de la herida: la contracción de la herida comienza entre 14 y 21 días después del daño y puede extenderse hasta 2 años. A lo largo de esta etapa se reducen las dimensiones y el espesor de la cicatriz.

Factores que pueden favorecer o ralentizar la cicatrización de la herida: • Nutrición.

• Salud física general.

• Tratamientos farmacológicos.

5.4 COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS • Dehiscencia: ruptura o separación de las capas de la incisión quirúrgica.

• Evisceración: salida de los órganos al exterior a través del sitio quirúrgico.

• Infección de la herida quirúrgica: Es aquella herida con presencia de bacterias u otros microorganismos en cantidad suficiente como para superar las defensas tisulares y lesionar el tejido o alterar su curación. Los microorganismos que se reproducen en ella invaden los tejidos vivos que rodean la lesión y producen alteraciones en los mismos. En este caso pueden aparecer los signos clínicos característicos de una infección local, los cuales evidencian la existencia de una reacción de los microorganismos en el huésped. Una infección local sin control puede llevarnos a situaciones mucho más graves y complejas como la infección loco-regional (osteomielitis), regional (celulitis), o bien, una infección generalizada (sepsis), la cual en algunas ocasiones puede llevar al paciente hasta la muerte.

5.5 CURA DE HERIDAS QUIRÚRGICAS Se define cura de heridas, como el conjunto de técnicas que se realizan sobre una herida, considerando la misma desde la valoración y seguimiento, limpieza y aplicación de antisépticos hasta la colocación del apósito y el posterior registro de las actividades.

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5.5.1 Obejtivos • Favorecer la cicatrización de la herida.

• Prevenir, controlar o eliminar la infección.

• Proteger la herida de daños adicionales.

• Proteger la piel circundante de infecciones y traumatismos.

• Aportar la mayor comodidad posible al paciente.

5.5.2 Medidas generales • Técnica estéril (guantes estériles, campo, material necesario, etc.)

• Retirada de apósitos y limpieza (si hubiera varios) de la herida más limpia a la más sucia.

• Valoración y seguimiento: el cuidado de una herida es responsabilidad del personal de enfermería, así como su valoración y la aplicación del tratamiento adecuado. La observación de signos tales como la aparición de hemorragias, exudado, dolor en la zona de la herida, mal olor o irritación de la zona circundante, indicarán los requerimientos específicos para curar cada herida y la forma en que el tratamiento debe ser aplicado, así como la necesidad de derivar esa cura para ser valorada por el profesional de medicina .

• Los datos relevantes a la hora de valorar el estado y evolución de la herida quirúrgica son los siguientes: ◦ Localización. ◦ Antigüedad. ◦ Tamaño. ◦ Características de la herida: Tejido, exudado, olor, estado de la piel perilesional, dolor, fase y tipo de cicatrización, signos de infección. ◦ Limpieza: solución y procedimiento. ◦ Tratamiento. ◦ Frecuencia de revisiones.

• Limpieza de la herida: Se entiende por limpieza de la herida quirúrgica el uso de fluidos o soluciones no tóxicas para el tejido con el objetivo de eliminar detritus, exudado, desechos metabólicos y tejido necrótico poco adherido de la superficie de la misma. Todos estos elementos son un caldo de cultivo potencial para el desarrollo de los microorganismos por lo que se recomienda limpiar la herida al principio del tratamiento y en cada cura. La solución salina estéril o suero fisiológico (0,9%) es la solución para la limpieza de heridas preferida debido a que es una solución isotónica y no interfiere con el proceso de cicatrización normal, no daña los tejidos, no causa sensibilidad o alergias y no altera la flora de la piel, lo que podría permitir el crecimiento de microorganismos más virulentos. También podría ser utilizada agua corriente potable por ser eficaz y efectiva en función de los costos, a la vez que accesible.

• Utilización de antisépticos: Producto químico que se aplica sobre los tejidos vivos con la finalidad de eliminar los microorganismos patógenos o inactivar los virus. No tienen actividad selectiva ya que eliminan todo tipo de gérmenes. En el mercado existen diferentes tipos de productos antisépticos con propiedades y mecanismos de acción muy diferenciados, por lo que no todos tienen la misma efectividad.

• Elección de apósitos: En cuanto a si se debe o no cubrir la herida quirúrgica, la literatura disponible sobre el tema es escasa, pero hay consenso en que la herida se debe mantener cubierta durante las primeras 24-48 horas, porque en ese lapso de tiempo se produce la neoangiogénesis propia del proceso de cicatrización; por lo tanto, se justifica mantener la herida cubierta y evitar que se manipule, a menos que los apósitos estén mojados con exudado y haya que cambiarlos.

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34 • Registro: Para finalizar con el procedimiento de la cura de la herida quirúrgica y sin olvidar que se considera parte fundamental del mismo y del reflejo del trabajo enfermero diario, recordar la importancia de registrar siempre en las hojas de enfermería o, en su defecto en los programas informáticos diseñados para este fin, tanto los procedimientos, las técnicas y los materiales usados en la cura de la herida, así como su valoración y posibles comentarios al respecto

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BIBLIOGRAFÍA • ENFERMERÍA MEDICO QUIRÚRGICA.- Editorial Mc Graw Hill. Mosby. Décima Edición. Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare.

• Manual de enfermería quirúrgica. Edita Hospital de Galdalkao. Noviembre 2013. Begona Basozabal Zamakona, Ma Angeles Duran Diaz de Real.

• Bloque quirúrgico, estándares y recomendaciones. Edita Ministerio de Sanidad y Política Social Centro de Publicaciones 2010.

• Manual de instrucciones para el uso del listado de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS, Seguridad del paciente. Dirección general de atención sanitaria y calidad SESCAM. Junio 2013.

• Protocolo de actuación y atención del equipo de enfermería al paciente en proceso quirúrgico intraoperatorio. Complejo Hospitalario de Albacete.

• VVAA. Esquemas de valoración anestésica preoperatoria. Madrid. Editores Médicos. S. A. EDIMSA, 2008.

• Mark R. Ezekiel, MD, MS. Manual de anestesiología. Nuevas pautas de la ASA. Madrid. Editorial: Momento Médico 2004- 2005.

• Cirugía Mayor ambulatoria: una realidad necesaria. Servicio de cirugía general y aparato digestivo. Hospital Universitario Santa Cristina, Madrid. Jose Luis Porrero Carro y Carlo S´ncjezCabezudo Díaz-Guerra. Enero 2011 • Cuidado de las Heridas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. 2012 • Cura de Heridas. Manual de Procedimientos de Enfermería del Complejo Hospitalario de Navarra, 2011.

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