Tema 19 urgencias y emergencias

URGENCIAS Y EMERGENCIAS HOSPITALARIAS. SITUACIONES. VALORACIÓN INMEDIATA AL PACIENTE EN LA PUERTA DE URGENCIAS. SIGNOS, SÍNTOMAS Y CRITERIOS DE PRIORIDAD ANTE: PARADA CARDIORESPIRATORIA, SHOCK Y POLITRAUMATIZADO.

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SUMARIO 1. INTRODUCCIÓN 2. SITUACIONES 2.1 Urgencia 2.2 Emergencia

3. VALORACIÓN INMEDIATA AL PACIENTE EN LA PUERTA DE URGENCIAS 3.1 El triaje 3.1.1 El triaje avanzado 3.1.2 El triaje estructurado 3.1.3 Dinámica de triaje

4. SIGNOS, SÍNTOMAS Y CRITERIOS DE PRIORIDAD 4.1 Parada cardiorrespiratoria 4.1.1 La cadena de supervivencia 4.1.2 Soporte vital básico del Adulto 4.1.3 Soporte vital básico del Niño 4.1.4 Uso de un desfibrilador externo automatizado (DEA) 4.1.5 Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (atragantamiento) 4.1.6 Inconsciencia 4.1.7 Soporte vital avanzado del adulto 4.1.8 Soporte vital avanzado del niño

4.2 Shock 4.2.1 Tipos de shock 4.2.2 Estadios del shock 4.2.3 ¿Cuándo sospecharlo, signos y síntomas?

4.2.4 Manejo inicial del shock

4.3 Politraumatizado 4.3.1 Valoración y manejo inicial 4.3.2 Atención a poblaciones especiales 4.3.3 Actuación ante un accidente de tráfico

4.4 Quemaduras 4.4.1 Pronóstico 4.4.2 Valoración de las quemaduras 4.4.3 Tratamiento 4.4.4 Criterios de derivación a una Unidad de Quemados 4.4.5 Complicaciones 4.4.6 Quemaduras especiales

4.5 Intoxicaciones 4.5.1 Generalidades 4.5.2 Manifestaciones clínicas 4.5.3 Diagnóstico 4.5.4 Tratamiento general 4.5.5 Síndromes tóxicos

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5. BIBLIOGRAFÍA

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INTRODUCCIÓN

Las Urgencias y emergencias son acepciones muy próximas e imbricadas en cuanto tienen en común al enfermo crítico. No deseamos buscar las diferencias sino la confluencia en la ayuda al mismo paciente.

En la medida que su asistencia sea, en verdad, integral, continuada y eficaz habremos cumplido nuestro cometido profesional y razón de ser social 27 .

La atención al paciente en crítico se ha convertido en un recurso sanitario convencional e imprescindible para dar cobertura a la alta frecuencia y demanda de atención urgente. Esta evolución ha estado marcada por un enorme progreso tecnológico y una gran mejora de la efectividad, con la consecución de grandes retos, como la atención rápida a la cardiopatía isquémica aguda, el soporte vital avanzado en el politraumatizado o los dispositivos de soporte prolongado del paciente crítico 22 .

En este tema podrás repasar los conceptos fundamentales que hacen referencia a la atención del paciente en situación de urgencia, con especial hincapié en su valoración, identificación de signos, síntomas y criterios de gravedad y cuidados inmediatos.

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SITUACIONES

2.1 URGENCIA Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), puede definirse como: “la aparición fortuita, en cualquier lugar o durante cualquier actividad, de un problema de causa diversa y gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia”. También la definen desde la OMS como: “la patología cuya evolución es lenta y no necesariamente mortal, pero que debe ser atendida en seis horas como máximo, para evitar complicaciones mayores” 1 .

La Asociación Médica Americana (AMA), dice que Urgencia es: “toda aquella condición que, en opinión del paciente, su familia, o quien quiera que asuma la responsabilidad de la demanda, requiere una asistencia sanitaria inmediata”.

2.2 EMERGENCIA Es “aquella situación en la que la falta de asistencia conduciría a la muerte en minutos y en el que la aplicación de primeros auxilios por cualquier persona es de importancia vital”. También se dice que en una emergencia la persona afectada “puede llegar a la muerte en un tiempo menor a una hora”. (OMS).

También la AMA da una definición para la emergencia refiriéndola como: “aquella situación urgente que pone en peligro inmediato la vida del paciente o la función de un órgano”. Y de igual manera la Real Academia de la Lengua Española del lat. emergens, -entis, emergente y hace referencia a: “….que requiere una acción inmediata”. 21 Además de tener en cuenta que la percepción de necesidad de asistencia puede ser determinada no sólo por el propio paciente sino por sus familiares, podemos por tanto establecer la diferencia entre un término y otro en dos aspectos: situación vital y tiempo.

El sistema de urgencia debe garantizar la continuidad asistencial, para lo que es necesaria la integración funcional de las instituciones de diferentes niveles que intervienen en la atención urgente.

El ciudadano decide la forma de acceso al sistema de urgencias, demandando asistencia en alguno de los recursos vinculados con el sistema de urgencias. Esta demanda puede ser telefónica, a través del centro coordinador de urgencias, o en presencia física en un consultorio o punto de urgencias de atención primaria o en la SUH. Con independencia del lugar de residencia del paciente o de la puerta de entrada al sistema de urgencias, la respuesta sanitaria debe ser la más adecuada posible en tiempo y en calidad técnica y humana. La existencia de un sistema de urgencias tiene especial relevancia en la gestión de la emergencia, que incluye los procesos que se benefician de una atención precoz en el servicio que pueda realizar determinados procedimientos, por disponer del equipo experimentado o unidades de soporte, instalaciones y equipamientos 17 .

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VALORACIÓN INMEDIATA AL PACIENTE EN LA PUERTA DE URGENCIAS

Para poder ofrecer una atención eficiente y de calidad y dar respuesta a toda la demanda se realiza un proceso de valoración clínica y priorización de la asistencia previa a la valoración diagnóstica o terapéutica, que permite clasificar a los pacientes en función del grado de “urgencia” (no de gravedad del proceso) para evitar demoras que condicionen su pronóstico vital. Y son los profesionales de enfermería los encargados de realizar esta tarea en el área de clasificación y triaje.

3.1 EL TRIAJE Es un método de trabajo estructurado que permite una evaluación rápida de la gravedad de cada paciente, de una manera reglada, válida y reproducible, con el propósito de priorizar el orden de atención médica y determinar el lugar y medios apropiados.

La metodología diseñada para asignar prioridad clínica a un paciente, se basa en tres principios fundamentales. El primero señala que el objetivo del proceso de clasificación (priorización clínica) del paciente, en un SUH es ayudar a su tratamiento y a la organización del servicio. El segundo indica que la duración del proceso de triaje es tal, que no permite diagnosticar con total precisión a un paciente.

Finalmente se debe señalar que el diagnostico no se relaciona exactamente con la prioridad clínica, ya que ésta refleja una serie de aspectos de la situación particular en la que llega el paciente además del propio diagnóstico.

3.1.1 El triaje avanzado Contempla la posibilidad de realizar, antes de la visita convencional, determinadas pruebas complementarias, básicamente analíticas y radiología simple o, incluso acciones terapéuticas, como canalizar vías periféricas, administrar analgesia, etc., de acuerdo con la prioridad asignada y con protocolos de enfermería, estrictos y especialmente diseñados para tal fin. Por lo tanto lleva implícitas más acciones que la de asignar prioridades para la asistencia, es decir es “triaje y algo más” y supone menos rapidez en el proceso de clasificación. Bajo esta premisa, determinados pacientes de baja prioridad se visitan con mayor rapidez, aunque supone prolongar la duración del sistema de clasificación, lo que es contradictorio con el criterio de acortar cuanto sea posible la duración del proceso de triaje.

3.1.2 El triaje estructurado Es el que se realiza a través de escalas de valoración. Actualmente existen cinco sistemas de clasificación y uno más en fase de pilotaje con algunas características comunes, y que han superado, con mayor o menor éxito, los análisis que avalan su utilidad: • • • • •

Australasian triage scale (ATS) Manchester triage Scale (MTS) Canadian triage and acuity scale (CTAS) Emergency Severity Index (EIS) Model Andorrá de Triatge (MAT) donde se incluye el Sistema Español de Triaje (SET) avalado por SEMES (Sociedad Española de Medicina de Emergencias) • KARPAX está en fase de pilotaje

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En el ámbito europeo la escala más ampliamente utilizada es el MTS; más de diez millones de pacientes se clasifican cada año en los distintos hospitales europeos con esta escala. En España las dos escalas de clasificación más utilizadas son el MTS y el SET. Todas ellas clasifican en cinco niveles, parece generalmente aceptado que la categorización en cinco niveles es la más adecuada. La nomenclatura y definiciones varían de una escala a otra aunque son muy similares. La ATS, el CTAS, la MST y el SET asignan a cada una de las cinco categorías un número, un color (rojo, naranja amarillo, verde, azul), un nombre (inmediato o emergencia, muy urgente, urgente, normal o menos urgente, y no urgente) y un objetivo de tiempo máximo para el primer contacto o la primera valoración. (Tabla 1) Nivel de Gravedad

Nivel de urgencia

Tiempo de atención

Tiempo de atención

Color

Nivel 1

Emergencia

Inmediata

Emergencia

Rojo

Nivel 2

Muy urgente

15 minutos

Muy urgente

Naranja

Nivel 3

Urgente

30 minutos

Urgente

Amarillo

Nivel 4

Menor urgente

60 minutos

Menor urgente

Verde

Nivel 5

No urgente

120 minutos

No urgente

Azul

Tabla 1 Nivel de triaje y tiempo de atención médica recomendada

Aportación del triaje a un servicio de urgencias • Asegura la calidad asistencial en base a una categorización en 5 niveles de prioridad, según el grado de urgencia que presenta el paciente, tras una valoración de signos y síntomas.

• Aporta una organización interna de los SUH y una buena coordinación entre servicios asistenciales, favoreciendo la continuidad asistencial.

• Crea un lenguaje común para todos los profesionales que trabajan en el SUH, estandarizando los motivos de consulta por los que acuden a los mismos.

• Permite la reevaluación de pacientes a la espera de iniciarse la asistencia, garantizando su seguridad.

• Mejora la percepción del usuario y/o familia de la atención prestada.

• Integra los protocolos, presentes en el territorio, para patologías tiempo dependientes, asegurando su cumplimiento y detección a la llegada del paciente (códigos).

• Proporciona información sobre el proceso asistencial y el tiempo estimado hasta el inicio de la asistencia favoreciendo así la comunicación continua con el paciente y su familia.

• Monitoriza la atención urgente desde la llegada del paciente, permitiendo la evaluación y el conocimiento de la casuística del servicio, posibilitando ajustar, en función de ésta, la dinámica asistencial del mismo.

Características de un sistema óptimo de triaje SUH Desarrollado sobre una base científica Validado, actualizable y fiable Ágil, reproducible y revisable (que permita auditorias) Lenguaje común Estructurado, que permita la clasificación de pacientes Capaz de identificar de forma clara el motivo de consulta Con indicadores monitorizarles Integrado con las herramientas informáticas existentes y dotado de un Sistema de ayuda Tabla 2 Características de un sistema de triaje SUH

El profesional de Triaje Actuar según los principios bioéticos (autonomía, justicia, beneficencia, no maleficencia).

Poseer habilidades comunicativas (empatía, trato, respeto) y dominio en la técnica de la entrevista Saber reconocer e identificar rápidamente a los pacientes en situación de riesgo vital Tener capacidad para la toma de decisiones, liderazgo y gestión

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Tener capacidad de trabajar en equipo y saber delegar Garantizar la seguridad del paciente desde su ingreso en el servicio Actualizar los conocimientos sobre el sistema de forma periódica Velar por el buen funcionamiento de aplicación del método e informará de cualquier incidencia en su aplicación al responsable del SUH Ser conocedor del plan de gestión de catástrofes para realizar las funciones que en él le son atribuidas Tabla 3 El profesional del Triaje

Ilustración 1 Requisitos del profesional para hacer Triaje

3.1.3 Dinámica de triaje • La organización del SUH debe adaptarse al Sistema de Triaje implantado, según las prioridades y tiempos que el modelo específico establece.

• Debe realizarse las 24 horas al día, 365 días al año.

• El profesional que realiza el triaje debe tener contacto visual inmediato y continuo con los pacientes en espera de ser triados, o triados en espera de ser visitados • La entrevista inicial se realizará en un tiempo no superior a 10 minutos desde la llegada del paciente al SUH. • Se debe identificar el principal motivo de queja o demanda asistencial por el que el paciente acude al SUH. • Debe determinar el área de tratamiento más adecuada según el nivel de urgencia y/o especialidades.

• Deben reevaluarse los pacientes en espera de ser visitados.

• Debe permitir la realización de triaje en caso de situaciones de emergencias y catástrofes 10,25 .

La Conselleria de Sanitat Universal i Salut Púbica junto con la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias en la Comunidad Valenciana desarrollaron durante el año 2016 un Plan de Formación en Triaje dirigido a dotar con mayor formación y ofrecer información actualizada y mejorada sobre este programa a los profesionales de enfermería de los centros sanitarios de la Comunidad Valenciana con ello se pretende garantizar una mayor calidad en la atención al paciente en cualquiera de los Servicios de Urgencias hospitalarias a los que acuda, así como el óptimo aprovechamiento de los recursos actuales mediante la formación a los profesionales de enfermería para la evaluación rápida de los pacientes que demandan asistencia urgente y que permita priorizar el orden de atención, reduciendo la variabilidad en la metodología del proceso de triaje.

El sistema de urgencias debe garantizar la equidad en el acceso en relación con aquellos procesos que se benefician de la regionalización de servicios. Entre estos procesos se deben mencionar la parada cardiorrespiratoria, el shock y el manejo del politraumatizado. (MSPS, 2010)

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SIGNOS, SÍNTOMAS Y CRITERIOS DE PRIORIDAD

4.1 PARADA CARDIORRESPIRATORIA En España, se calcula que se producen más de 24.500 PCR extrahospitalarias con una media de una PCR cada 20 minutos. En torno a 8 de cada 10 muertes súbitas son de etiología cardiaca y podrían etiquetarse como parada súbita cardiaca 23 .

El tratamiento recomendado para la parada cardiaca es la RCP inmediata por testigos y la desfibrilación eléctrica precoz. La mayoría de las paradas cardiacas de origen no cardiaco tienen causas respiratorias, como el ahogamiento (entre ellos muchos niños) y la asfixia. Las respiraciones de rescate, así como las compresiones torácicas son cruciales para la resucitación con éxito de estas víctimas 14 .

Se considera que la optimización y generalización de la RCP podría salvar anualmente unas 8000 vidas en nuestro país 23 . Existe evidencia científica de que el inicio precoz de las maniobras de RCP y la activación temprana de la cadena de supervivencia son clave para mejorar el pronóstico del paciente que sufre una PCR. Por lo que el dominio de una correcta técnica de reanimación cardiopulmonar se convierte en uno de los determinantes principales de los índices de éxito en la atención de la parada cardiorrespiratoria 20 . La cadena de la supervivencia se amplió a la fórmula de la supervivencia porque se advirtió que el objetivo de salvar más vidas depende no solamente de una ciencia sólida y de alta calidad sino también de la formación efectiva de personas legas y profesionales sanitarios 23 .

4.1.1 La cadena de supervivencia La cadena de supervivencia resume los eslabones vitales necesarios para que la resucitación sea exitosa.

Compuesta por cuatro eslabones cuya fuerza viene determinada por el eslabón más débil. Por ese motivo deben ser fuertes, estar todos presentes y correctamente enlazados 23 . (Ilustración 2) a. Reconocimiento precoz y pedir ayuda: implica el reconocimiento precoz de la emergencia, y activación del servicio de emergencias. En cualquier caso, sin esa primera petición de ayuda o una alerta a los servicios de emergencias es probable que las intervenciones sean inefectivas o se agoten. b. RCP precoz por testigos : La iniciación inmediata de la RCP puede duplicar o cuadruplicar la supervivencia tras la parada cardiaca. Si son capaces, los reanimadores formados en RCP deberían dar compresiones torácicas junto con ventilaciones. Cuando una persona que llama no se ha formado en RCP, el operador telefónico de emergencias médicas deberá instruirla para dar RCP solo con compresiones torácicas mientras espera la llegada de ayuda profesional. c. Desfibrilación precoz: aplicada en los primeros 3-5 minutos del colapso puede producir tasas de supervivencia tan altas como 50-70%. Esto se puede lograr mediante DEA de acceso público y disponible in situ. d. Soporte vital avanzado precoz y cuidados postresucitación estandarizados: El soporte vital avanzado con manejo de la vía aérea, fármacos y corrección de los factores causales puede ser necesario si los primeros intentos de resucitación no tienen éxito y cuyo principal objetivo es garantizar la calidad de las funciones vitales.

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Ilustración 2 Cadena Supervivencia

4.1.2 Soporte vital básico del Adulto La resucitación cardiopulmonar básica (RCP-B) tiene como objetivos el soporte de la circulación sanguínea y de la respiración previo mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea mediante técnicas no invasivas, sin equipamiento ni material. La utilización de dispositivos de barrera (mascarilla con válvula unidireccional) está contemplada por ser un medio de protección.

Las nuevas recomendaciones de la ERC de 2015 continúan poniendo de relieve la importancia de garantizar la seguridad del reanimador, la víctima y el testigo. Pedir ayuda adicional (si es necesario) se incorpora en el paso siguiente, el de alerta a los servicios de emergencias. Para mayor claridad el algoritmo se presenta como una secuencia lineal de pasos. Se admite que los primeros pasos de comprobación de respuesta, apertura de la vía aérea, comprobación de la respiración y llamada al operador telefónico de emergencias médicas pueden realizarse simultáneamente o en sucesión rápida 14 .

Ilustración 3 Algoritmo RCP básica Adulto

La secuencia de actuación en el SVB es: (Ilustración 4) a. Comprobar la consciencia agitando los hombros de la víctima a la vez que le preguntamos con voz alta.

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11 b. Apertura de la vía aérea y comprobación de la respiración utilizando la maniobra frente mentón, mientras que evalúa (ver-oír-sentir) si la persona está respirando con normalidad, no confundir con respiración agónica en boqueadas o “gasping” no se debe emplear más de diez segundos. c. Alerta a los servicios de emergencia: el 112 es el número de teléfono europeo de emergencias, disponible en toda la UE, de forma gratuita. El contacto precoz con los servicios de emergencias facilitara la asistencia por el operador telefónico en el reconocimiento de la parada cardiaca, la instrucción telefónica sobre cómo realizar la RCP, la activación de un servicio médico de y la localización y envió de un Desfibrilador externo automático (DEA). d. Las compresiones torácicas de calidad: la RCP debe realizarse sobre una superficie firme siempre que sea posible. Se realizan colocando el talón de una mano en la mitad inferior del esternón y a continuación la otra encima entrelazando los dedos, arrodillándose al lado de la víctima (Tabla 4). La RCP desde la cabeza de la víctima por un solo reanimador y la RCP a horcajadas por dos reanimadores pueden considerarse cuando no es posible realizar compresiones al lado de la víctima, como por ejemplo cuando la víctima se encuentra en una espacio reducido. e. Respiraciones de rescate teniendo en cuenta que la duración de la insuflación de alrededor de 1 segundo con un volumen suficiente para hacer que el tórax de la víctima se eleve, pero evitando ventilaciones rápidas o forzadas, volúmenes corrientes de aproximadamente 500 a 600 ml (6 -7 ml/kg). La interrupción de las compresiones torácicas no debería exceder de 10 segundos. f. Relación compresiones-ventilaciones de 30:2. También se acepta la RCP sólo con compresiones a todo paciente en PCR. Los reanimadores formados y capaces de realizar ventilaciones de rescate deberían realizar compresiones torácicas y respiraciones de rescate, ya que puede proporcionar un beneficio adicional. g. En caso de tener acceso a un desfibrilador externo automático (DEA), se utilizará tan pronto como esté disponible siguiendo las instrucciones. h. Las maniobras de RCP no se finalizarán hasta: • La llegada de los Servicios de Emergencia médica o el equipo de resucitación hospitalaria y se haga cargo de la situación.

• La víctima presente signos de vida, es decir recupere la consciencia o la respiración normal.

• El reanimador esté exhausto.

Ilustración 4 a

Ilustración 4b

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Ilustraci贸n 4c

Ilustraci贸n 4d

Ilustraci贸n 4e

Ilustraci贸n 4f

a

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Ilustración 4g

Ilustración 4h

Criterios de calidad de las compresiones torácicas Posición de las manos en el centro del tórax Profundidad de aproximadamente 5 cm, pero no más de 6 cm para el adulto promedio Frecuencia de 100 a 120/min con el menor número de interrupciones posible Permitir que el tórax se reexpanda por completo después de cada compresión Si está presente más de un reanimador, cada 2 minutos se debería reemplazar al que realiza las compresiones torácicas, con el objetivo de evitar la fatiga.

Tabla 4 Compresiones torácicas de calidad

El uso de dispositivos de retroalimentación o indicaciones de ayuda durante la RCP únicamente debería considerarse como parte de un sistema de cuidados más amplio que debería incluir iniciativas integrales de mejora de la calidad de la RCP, en lugar de como una intervención aislada.

Ilustración 5 Dispositivos de retroalimentación

4.1.3 Soporte vital básico del Niño La secuencia siguiente debe ser realizada por aquellos que tengan“el deber de asistir a las emergencias pediátricas” (generalmente equipos de profesionales sanitarios). Aunque la secuencia describe la ventilación con aire espirado, los profesionales sanitarios con responsabilidad en el tratamiento de niños tendrán habitualmente acceso y estarán formados en la ventilación con bolsa y mascarilla (VBM), que deben utilizar para aplicar las respiraciones de rescate. Al igual que en el adulto se debe garantizar la seguridad del reanimador y del niño. (Ilustración 6)

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Ilustración 6 Algoritmo RCP básica Niño

La secuencia de actuación de forma detallada sería: a. Comprobar el estado de consciencia del niño: estimular con suavidad y preguntarle en voz alta si se encuentra bien. b. Si el niño responde, verbalmente, llorando o moviéndose: dejarlo en la posición en que se le ha encontrado (a menos que este expuesto a algún peligro adicional). Pedir ayuda y revaluar su situación de forma periódica. c. Si el niño no responde: gritar pidiendo ayuda y con cuidado, girarlo para clocarlo en decúbito supino. d. Abrir la vía aérea del niño extendiendo su cabeza y elevando su mandíbula (maniobra frentementón). Intentando no presionar sobre los tejidos blandos. Si a pesar de ello se tiene dificultad para abrir la vía aérea, se debe intentar la elevación o la tracción de la mandíbula: colocar los dedos segundo y tercero de cada mano por detrás de cada lado de la mandíbula del niño y empujarla hacia delante. e. Manteniendo la vía aérea abierta, “ver-oír-sentir” si la respiración es normal, colocando la cara cerca de la cara del niño y mirando hacia su pecho. No emplear más de 10 segundos para decidir.

Si existen dudas de que la respiración sea normal, actuar como si no lo fuera. En los primeros minutos de la parada cardiaca se puede realizar algunas respiraciones ineficaces (respiración agónica o“boqueadas” ocasionales), no confundirlas con respiración normal. f. Si la respiración no es normal o el niño no respira: extraer con cuidado cualquier cuerpo extraño que obstruya la vía aérea, si fuera accesible. g. Dar cinco insuflaciones iniciales de rescate, manteniendo abierta la vía aérea. Mientras se dan las insuflaciones de rescate, comprobar si provocan alguna respuesta en forma de movimientos, respiraciones o tos. Comprobar los signos de circulación o signos vitales durante un máximo de 10 segundos. h. Si existen signos vitales, continuar con las respiraciones, si son necesarias, hasta que el niño recupere una respiración adecuada por sí mismo. Si el niño respira pero permanece inconsciente, colocarlo en posición lateral de seguridad (con cuidado si hay sospecha de traumatismo). Revaluar al niño frecuentemente. i. Si no hay signos de vida: comenzar las compresiones torácicas. Coordinar las insuflaciones con las compresiones torácicas (con una relación de 15:2). j. En caso de estar sólo realizar un minuto de RCP antes de llamar a los SEM. k. No interrumpir la reanimación hasta que: • El niño muestre signos de vida (empiece a despertarse, a moverse, a abrir los ojos y a respirar normalmente).

• Lleguen otros profesionales sanitarios que puedan ayudar o tomar el control de la reanimación de forma efectiva.

• El reanimador este agotado. ¿Cuándo llamar para pedir ayuda?

Cuando haya más de un reanimador, uno de ellos debe iniciar la RCP mientras otro busca ayuda.

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Si solo hay un reanimador, este debe iniciar la RCP durante 1 minuto o 5 ciclos de RCP básica antes de ir a buscar ayuda. Para minimizar la interrupción de la RCP, es posible transportar en brazos a los lactantes y niños pequeños, continuando la RCP mientras se va a buscar ayuda.

Si el reanimador presencia que el niño sufre una pérdida de conciencia y sospecha que es de origen cardiaco, debe llamar primero para pedir ayuda y a continuación empezar la reanimación.

Respiraciones de rescate Respiraciones de rescate para el lactante: • Asegurar una posición neutra de la cabeza.

• Inspirar y cubrir con la boca del reanimador la boca y la nariz del lactante, asegurándose de que consigue un buen sellado. Si no es posible, se puede intentar sellar solo la boca o bien la nariz (en caso de usar la nariz, se cerraran los labios para evitar la fuga de aire).

• Insuflar 1 segundo, con una fuerza y volumen suficientes para producir una elevación visible del tórax del lactante. Mantener la vía aérea abierta con la maniobra frente mentón, repetir la secuencia descrita, 5 veces.

Respiraciones de rescate para niños mayores de 1 año: • Asegurar la apertura de la vía aérea con la maniobra frente mentón. Pinzar la parte blanda de la nariz con los dedos pulgar e índice de la mano que está apoyada en la frente. Permitir que se abra la boca, pero mantener la elevación del mentón. Inspirar y colocar los labios en la boca del niño, asegurándose de conseguir un buen sellado.

• Insuflar 1 segundo, comprobando que el pecho del niño se eleva.

Compresiones torácicas En todos los niños, comprimir la mitad inferior del esternón. La fuerza de la compresión debe ser la suficiente para deprimir el esternón al menos un tercio del diámetro anteroposterior del tórax. Liberar la presión por completo y repetir la maniobra a una frecuencia de 100-120 por minuto. Después de 15 compresiones, abrir la vía aérea con la maniobra frente mentón y realizar dos insuflaciones efectivas.

Continuar con las compresiones y las insuflaciones a una relación de 15:2.

Compresiones torácicas en los lactantes: • Si hay un solo reanimador, debe comprimir el esternón con la punta de dos de sus dedos. Si hay dos o más reanimadores, se debe usar la técnica “del abrazo” con dos manos. Colocar ambos dedos pulgares juntos sobre la mitad inferior del esternón con sus puntas dirigidas hacia la cabeza del niño. Con el resto de las manos y los dedos abrazar la parte inferior de la caja torácica del lactante, con la espalda del niño apoyada sobre los dedos. Con ambos métodos, se debe deprimir el esternón al menos un tercio del diámetro anteroposterior del tórax del lactante o unos 4 cm.

Ilustración 7. Compresiones torácicas Lactante

Compresiones torácicas en niños mayores de un año:

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16 • Para evitar comprimir sobre el abdomen superior, se debe localizar la apófisis xifoides del esternón localizando el punto donde se unen en el centro, las costillas inferiores. Colocar el talón de una mano sobre el esternón, aproximadamente un través de dedo por encima de las apófisis xifoides. Elevar los dedos para asegurar que la presión no se aplica sobre las costillas del niño.

Colocarse en la vertical del pecho de la víctima y, con el brazo extendido, comprimir el esternón para deprimirlo al menos un tercio del diámetro anteroposterior del tórax o 5 cm.

• En niños mayores y/o cuando los reanimadores no tienen suficiente fuerza, las compresiones torácicas se realizan más fácilmente utilizando las dos manos, con los dedos del reanimador entrelazados.

4.1.4 Uso de un desfibrilador externo automatizado (DEA) La terminología DEA y DESA (desfibrilador externo semiautomático) son equivalentes en la actualidad.

Forman parte del tercer eslabón de la cadena de supervivencia, permiten analizar el ritmo cardiaco y administrar un choque eléctrico en los ritmos iniciales de parada desfibrilables. Los DEA son seguros y efectivos cuando se utilizan por personas legas con mínima o ninguna formación Los que realicen la RCP deberían continuarla con la mínima interrupción de las compresiones torácicas mientras se coloca un DEA y durante su uso y deberían concentrarse en seguir inmediatamente las instrucciones de voz cuando son emitidas, en particular, reanudando la RCP tan pronto como se indique.

Ilustración 8 DEA

Recomendamos el uso de DEA en aquellas áreas del hospital donde haya un riesgo de retraso en la desfibrilación, porque el equipo de reanimación vaya a tardar en llegar varios minutos, y los primeros intervinientes no tengan pericia en desfibrilación manual.

Los DEA estándar son adecuados para su uso en niños mayores de 8 años. Para niños entre 1 y 8 años se deben utilizar parches pediátricos con un atenuador, o en modo pediátrico si está disponible. En niños menores de un año no se aconseja su uso.

Intervalo entre comprobaciones del ritmo: se debe hacer una pausa en las compresiones torácicas cada dos minutos para evaluar el ritmo cardiaco.

La colocación de los parches autoadhesivos debe realizarse sobre el tórax desnudo de la víctima. A ser posible que se encuentre seco, evitando el contacto con metales, parches de medicación o marcapasos implantados. La posición recomendada en el adulto es la antero-lateral (Ilustración 9), un parche bajo la clavícula derecha y el otro en el costado izquierdo, evitando el contacto con tejido mamario. Si en esta localización no se pueden aplicar, se acepta como alternativa la posición antero-posterior, del mismo modo que en los niños.

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Ilustración 9. Posición Parches antero-lateral

La secuencia de actuación dentro del algoritmo de SVB establece que en cuanto se disponga del DEA se utilizará. Asegurarse de que nadie toca a la víctima mientras se realiza el análisis del ritmo: si la descarga eléctrica está indicada es necesario volver a asegurarse de que nadie toca a la víctima. A continuación apretar el botón de descarga y reiniciar inmediatamente las maniobras de RCP, usando una relación de 30 compresiones y 2 respiraciones (30:2) en adultos y de 15:2 en pacientes pediátricos. Si la descarga NO está indicada se reiniciará inmediatamente las maniobras de RCP durante dos minutos. Continúe como se indica en las instrucciones visuales y/o sonoras 13 .

4.1.5 Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (atragantamiento) La obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE) es una causa poco frecuente pero potencialmente tratable de muerte accidental. Dado que las victimas inicialmente están conscientes y responden, a menudo existen oportunidades para intervenciones precoces que pueden salvar la vida.

Los cuerpos extraños pueden causar obstrucción de la vía aérea leve o grave. El reconocimiento de la OVACE es importante para poder actuar correctamente.

ATRAGANTAMIENTO Historia previa de haber introducido un objeto en la boca (alimento, juguete, prótesis dental...)

Paciente se puede agarrar el cuello y normalmente lo estira inclinándose ligeramente hacia delante.

OBSTRUCCIÓN LEVE

OBSTRUCCIÓN SEVERA

Tos Respiración forzada, pero no ruidosa Mantiene habla, contesta preguntas con la voz, sí, no…

Consciente

Intentos de toser, ineficaces Ruidos respiratorios, sibilantes No es capaz de hablar, contesta con gestos Puede perder consciencia

MANIOBRAS Animar a toser con energía.

Continuar valorando, si aparecen signos de empeoramiento y obstrucción severa.

Consciente: realizar 5 golpes en la espalda, si no son eficaces, 5 compresiones abdominales (Maniobra de Heimlich), si no son eficaces, alternar una con la otra.

Inconsciente: iniciar RCP

Tabla 5 Diagnóstico, clasificación y tratamiento OVACE Adulto

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Ilustración 10. Algoritmo de tratamiento de OVACE en el niño

En los niños, la diferencia más importante con respecto al algoritmo del OVACE en el adulto es que no se deben realizar compresiones abdominales en el lactante. Aunque las compresiones abdominales pueden producir lesiones a cualquier edad, el riesgo es especialmente elevado en los lactantes y niños pequeños.

4.1.6 Inconsciencia Toda víctima que no responde a la llamada pero que respira con normalidad debemos colocarlo en la posición lateral de seguridad (PLS). Se consigue de forma sencilla siguiendo 4 pasos, no existiendo preferencia por la lateralidad, salvo en embarazadas que es preferible decúbito lateral izquierdo para evitar la compresión de la vena cava y entorpecer el retorno venoso. Es fundamental para que la víctima permanezca con la vía aérea permeable, evitar riesgo de aspiración en caso de vómitos o secreciones y nos permita reevaluar. En caso de prolongarse la situación en el tiempo es conveniente variar la posición del decúbito lateral.

Ilustración 11 PLS

4.1.7 Soporte vital avanzado del adulto La resucitación cardiopulmonar avanzada (RCP-A) es el conjunto de técnicas y maniobras dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo de la PCR, optimizando las sustitución de la función circulatoria y respiratoria con el fin de garantizar un correcto aporte de oxígeno al cerebro.

Designar a una persona como que adopte el papel de líder del equipo de resucitación. Utilizar una herramienta de comunicación estructurada (p.ej. Situación, Trasfondo, Valoración, Recomendación (STVR), Razón, Historia, Signos Vitales, Plan (RHSP)). Localizar la historia clínica del paciente. Realizar una correcta transferencia del paciente.

Secuencia de actuación: el algoritmo de SVA es aplicable a todas las paradas cardiacas, en la parada cardiaca causada por circunstancias especiales pueden estar indicadas intervenciones adicionales 28 .

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La secuencia comienza como en el RCP-b, en el momento que el paciente está monitorizado el algoritmo de SVA distingue entre ritmos desfibrilables y no desfibrilables. En líneas generales, todos los ciclos son similares, con un total de 2 minutos de RCP antes de valorar el ritmo y, cuando este indicado (si identificamos en el monitor una actividad eléctrica organizada), palpar el pulso. Se administra 1 mg de adrenalina cada 3-5 minutos hasta que se consigue la recuperación de la circulación espontánea (RCE). En los ritmos desfibrilables tras un total de tres descargas, está indicada una dosis única de amiodarona de 300 mg, y se puede considerar una dosis adicional de 150 mg tras cinco descargas. (Ilustración 17) Ritmos de PCR y desfibrilación Los ritmos no desfibrilables son: la asistolia es la ausencia de actividad eléctrica en el trazado del ECG y la actividad eléctrica sin pulso se define como una actividad eléctrica organizada, excepto la taquicardia ventricular, en ausencia de pulsos palpables. La Fibrilación ventricular fina se debe tratar como asistolia.

Ilustración 12 Asistolia

Ilustración 13 Actividad eléctrica sin pulso (AESP)

Los ritmos desfibrilables son: Fibrilación ventricular (FV) se define como un ritmo desorganizado, caótico e irregular, no compatible con presencia de pulso. Y la Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) es una taquicardia regular de QRS ancho en ausencia de pulso.

Ilustración 14 Fibrilación ventricular (FV)

Ilustración 15 Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP)

Si se confirma FV/TVSP, cargar el desfibrilador mientras otro reanimador continua las compresiones torácicas. Una vez cargado el desfibrilador, hacer una pausa en las compresiones torácicas, asegurarse rápidamente de que todos los reanimadores están alejados del paciente y entonces dar una descarga. La posición de las palas o parches es igual que en el uso del DEA. (Ilustración 16 y 17) Los niveles de energía para la descarga de desfibrilación en formas de onda bifásicas requieren una energía de descarga inicial de al menos 150 J. Con desfibriladores manuales es apropiado considerar el incremento de la energía de las descargas sucesivas si es factible, tras una descarga sin éxito y en los pacientes en los que se produce refibrilacion. Minimizar la demora entre el cese de las compresiones torácicas y la administración de la descarga (la pausa predescarga) un retraso de incluso 5-10 segundos reducirá las probabilidades de que la descarga tenga éxito. Sin pararse a valorar el ritmo ni palpar el pulso, reanudar la RCP (relación CV 30:2) inmediatamente tras la descarga, comenzando con las compresiones torácicas para limitar la pausa postdescarga y la pausa total peridescarga. Continuar RCP durante 2 minutos y volver a valorar ritmo si persiste FV/TVSP, dar una segunda descarga (150-360 J en bifásico).

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Ilustraci贸n 16 Monitor/Desfibrilador manual

Ilustraci贸n 17 Posici贸n palas desfibrilador manual

Ilustraci贸n 18 Algoritmo RCP avanzada Adulto

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Ilustración 19. Secuencia de actuación RCP avanzada Adulto Ritmos desfibrilables

Ilustración 20. Secuencia de actuación RCP avanzada Adulto Ritmos No desfibrilables

Manejo vía aérea Inicialmente para mantener la vía aérea permeable ante un paciente inconsciente son la cánula de Guedel o vía aérea orofaríngea, previa medida y colocación correcta. (Ilustraciones 21 y 22) Si un paciente no lo tolera es porque no lo necesita y no está profundamente inconsciente pudiendo utilizarse en estos casos un tubo nasofaríngeo que son mejor tolerados.

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Ilustración 21. Cánula de Guedel (Medida correcta)

Ilustración 22. Cánula de Guedel (Técnica de colocación)

A través de estos dispositivos se puede utilizar sondas de aspiración en caso de que sea necesario. La ventilación se realiza a través de una mascarilla facial más un balón de reanimación o autoinflable, con bolsa reservorio y válvula unidireccional, conectado a una fuente de oxígeno que permite ventilar al paciente con concentraciones altas de oxígeno. La técnica correcta de ventilación requiere cierta destreza debemos conseguir que la mascarilla quede herméticamente cerrada y mantener la vía aérea permeable.

En caso de disponer de personal la técnica se llevará a cabo entre dos reanimadores.

Ilustración 23. Balón de reanimación/Mascarilla facial

Ilustración 24. Técnica ventilación 1 Reanimador

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Ilustración 25. Técnica de ventilación 2 reanimadores

VENTILACIÓN

CONCENTRACIÓN Oxígeno (FIO

Ventilación boca a boca

16-18%

Balón de reanimación aire ambiente

21%

Balón de reanimación (sin reservorio) + O2

45%

Balón de reanimación (con reservorio) + O2

85%

Intubación orotraqueal

100%

2

)

Tabla 6 Ventilación/Oxigenación SVA

La intubación traqueal proporciona la vía aérea más fiable, pero solo debería intentarse si el profesional sanitario esta adecuadamente formado y tiene una experiencia regular y continuada en la técnica.

La intubación traqueal no debe demorar los intentos de desfibrilación. Como alternativa, para evitar interrupciones en las compresiones torácicas, se puede diferir el intento de intubación hasta la recuperación de la circulación espontanea. Ningún estudio ha demostrado que la intubación traqueal aumente la supervivencia tras la parada cardiaca. Tras la intubación, confirmar la correcta posición del tubo (movimiento de la caja torácica, auscultación tres puntos y capnografía) y asegurarlo adecuadamente. Ventilar los pulmones a 10 ventilaciones/min; no hiperventilar al paciente. Una vez que el paciente ha sido intubado, continuar las compresiones torácicas a una frecuencia de 100-120/ min sin hacer pausas durante la ventilación. En ausencia de personal adiestrado en intubación traqueal, una alternativa aceptable es un dispositivo supraglótico de vía aérea (DSVA) (p.ej. mascarilla laríngea, tubo laríngeo o i-gel). Una vez insertado hay que intentar realizar compresiones torácicas continuas, sin interrumpirlas durante la ventilación. Si una fuga de gas excesiva causa una ventilación inadecuada de los pulmones del paciente, las compresiones torácicas tendrán que interrumpirse para posibilitar la ventilación (utilizando una relación CV de 30:2).

La capnografía en forma de onda se recomienda en pacientes intubados para la monitorización del CO 2 al final de la espiración (EtCO 2 ) durante todo el SVA. Mediante la monitorización del CO 2 podemos confirmar la correcta colocación del tubo endotraqueal, valorar la calidad de las compresiones torácicas (valores >15mmHg) y objetivar de forma precoz signos de RCE si presenta un ascenso brusco (>35-45mmHg).

Acceso vascular y fármacos en la PCR: la canalización venosa periférica (VVP) es más rápida, más fácil de realizar y más segura que la canalización venosa central. Los fármacos inyectados por vía periférica deben seguirse por un bolo de al menos 20 ml de fluido y elevación de la extremidad durante 10-20 segundos para facilitar la llegada del fármaco a la circulación central. Si el acceso intravenoso es difícil o imposible, considerar la vía intraosea (IO). La inyección intraosea de fármacos consigue concentraciones plasmáticas adecuadas en un tiempo comparable a la inyección a través de una vena.

Los dos fármacos utilizados de forma rutinaria en la PCR son la adrenalina en bolo dosis de 1mg, tanto en los ritmos no desfibrilables como en los desfibrilables y la amiodarona 300mg en bolo dosis única tras la tercera descarga en ritmos desfibrilables y valorar una segunda dosis de 150mg tras la quinta descarga si persisten ritmos desfibrilables.

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Finalización RCP avanzada Es importante señalar que durante el tratamiento de los ritmos desfibrilables, si persisten, hay que asegurar compresiones torácicas de buena calidad entre los intentos de desfibrilación. Considerar las causas reversibles (4 Hs y 4 Ts) (Tablas 7 y 8) y, si se identifican, corregirlas. Si durante la RCP se recuperan los signos de vida (movimiento intencionado, respiración normal o tos), o hay un incremento en la ETCO2, examinar el monitor, si presenta un ritmo organizado, comprobar el pulso. Si hay un pulso palpable, continuar con los cuidados postresucitación y/o el tratamiento de arritmia periparada. Si el pulso no está presente, continuar RCP. La norma recomienda la finalización cuando no hay RCE, no se administran descargas y el personal del SEM no presencio la parada. Los equipos de los SEM que proporcionan intervenciones de SVA también pueden utilizar esta norma de SVB, y por lo tanto denominarla “norma universal de finalización de la resucitación" deberían considerar no iniciar o finalizar la RCP en niños y adultos en dichos supuestos.

LAS 4 “H”

Hipoxia

Hipovolemia Hipo/ Hipertermia

Hipo/Hipercalcemia

Causas

Obstrucción vía aérea

Hemorragias

Exposición ambiental

Deshidratación, fármacos…

Reposición de volumen

Protección y Reposición y calentamiento corrección alteraciones metabólicas

Tratamiento Apertura vía aérea; Ventilación/Oxigenación; Aislamiento vía aérea

Tabla 7 Causas de PCR: identificación y tratamiento

LAS 4 “T”

NeumoTórax a Tensión

Taponamiento Cardiaco

Trombosis

Tóxicos

Causas

Traumatismos

Traumatismos

TEP, IAM

Accidental o intencionado

Drenaje pericárdico

Fibrinólisis/ ICCP

Antídoto

Tratamiento Drenaje torácico

Tabla 8 Causas de PCR: identificación y tratamiento

NORMA UNIVERSAL DE FINALIZACIÓN DE LA RESUCITACIÓN No se puede garantizar la seguridad del reanimador Existe una lesión mortal evidente o muerte irreversible Se dispone de una voluntad anticipada valida Existe otra evidencia convincente de que iniciar o continuar la RCP estaría en contra de los valores y preferencias del paciente o sea considerada fútil Haya asistolia de más de 20 minutos a pesar de SVA continuado, en ausencia de una causa reversible Tras interrumpir la RCP, debería considerarse la posibilidad de soporte continuado de la circulación y traslado a un centro especializado con la perspectiva de donación de órganos Tabla 9 Finalización de la RCP

Cuidados postresucitación El éxito en la recuperación de la circulación espontanea (RCE) es el primer paso para alcanzar el objetivo de la recuperación completa de la parada cardiaca.

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Dependiendo de la causa de la parada, y la gravedad del síndrome postparada cardiaca, muchos pacientes requerirán soporte de múltiples órganos y el tratamiento que reciban durante este periodo influye significativamente en los resultados globales y en la calidad de la recuperación neurológica.

El síndrome postparada cardiaca comprende la lesión cerebral postparada cardiaca, la disfunción miocárdica postparada cardiaca, la respuesta sistémica por isquemia/reperfusion y la patología precipitante. La gravedad de este síndrome variará con la duración y la causa de la parada cardiaca. En el algoritmo están reflejados los cuidados en el los primeros minutos tras la RCE así como el tratamiento según la posible causa y posterior manejo en la UCI. Entornos especiales PCR intrahospitalaria en los hospitales deberían disponer de un sistema de cuidados que incluyera: • Formación al personal acerca de los signos de deterioro del paciente y la respuesta rápida a esa situación.

• Monitorización frecuente y apropiada de los signos vitales de los pacientes.

• Establecer directrices claras (p.ej. a través de criterios de llamada o escalas de aviso precoz) para apoyar al personal en la detección precoz del deterioro del paciente.

• Un sistema claro y uniforme de llamada para solicitar asistencia.

• Una respuesta clínica adecuada y oportuna a las llamadas de ayuda.

La PCR que se produce en el contexto perioperatorio, tras cirugía cardiaca o en sala de hemodinámica en caso de que el paciente esté monitorizado y el ritmo de parada que presente sea FV/TVSP se podrá realizar la desfibrilación sin realización de masaje cardiaco previo y repetir hasta 3 veces si no son efectivas. La PCR en sala de hemodiálisis sería necesario desconectar el equipo de diálisis previo a la desfibrilación 2 .

4.1.8 Soporte vital avanzado del niño En los niños las paradas cardiacas secundarias a insuficiencia respiratoria o cardiaca son más frecuentes que las producidas por arritmias. El pronóstico de la parada cardiaca en el niño es malo y por ello debe ser prioritaria la detección del fallo respiratorio o circulatorio que precede a la parada cardiaca, para iniciar un tratamiento precoz.

El orden de la valoración e intervención en cualquier niño gravemente enfermo debe seguir la secuencia de prioridades ABCDE: A (vía aérea) B (respiración) C (circulación) D discapacidad (neurológico) E (exposición). (Ver signos en tabla 10) Las actuaciones para detectar de forma precoz el deterioro del estado del paciente son elementos clave para reducir la morbilidad y mortalidad de los niños graves y los accidentados 28 .

A

B

Frecuencia respiratoria elevada Trabajo respiratorio intenso Ruidos respiratorios (estridor, sibilancias …)

Hipoxemia Volumen corriente disminuido

C

D

Coloración piel (Palidez) Taquicardia/Bradicardia Relleno capilar aumentado Pulsos periféricos ausentes Hipotensión arterial Diuresis disminuida Disminución volumen intravascular

Alteración neurológica

Tabla 10 Niño gravemente enfermo. Signos y síntomas de alarma

El algoritmo de la RCP avanzada pediátrica, al igual que en el adulto, comienza por la RCP-b y la monitorización del ritmo de PCR tan pronto como sea posible, para permitir distinguir entre un ritmo desfibrilable y no desfibrilable.

Los ritmos no desfibrilables son la actividad eléctrica sin pulso (AESP), la bradicardia (< 60 lpm) sin signos vitales y la asistolia. La AESP y la bradicardia con frecuencia muestran QRS anchos. Los ritmos desfibrilables son la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). Estos últimos ritmos son más frecuentes tras una pérdida de consciencia brusca en niños con enfermedad cardiaca o adolescentes.

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Ilustración 26. Secuencias de actuación RCP avanzada Niño

El manejo avanzado de la vía aérea es importante señalar aquellas diferencias con el adulto. El calibre del tubo endotraqueal puede calcularse a partir de la altura del niño, tal como se indica en las cintas de reanimación o utilizando fórmulas en función del peso. Los tubos con balón son tan seguros como los sin balón para los lactantes y niños pero no para los neonatos. Debe prestarse especial atención al calibre, posición y presión de inflado del balón. Una presión excesiva del balón puede producir daño isquémico del tejido laríngeo y estenosis secundaria. Con frecuencia los profesionales sanitarios realizan una ventilación excesiva durante la RCP y esta puede ser dañina. Para evitarlo es necesario seleccionar de forma adecuada el balón de resucitación (250 o 500cc). Una vez que se alcance la RCE se debe administrar una ventilación normal, en frecuencia y volumen, para la edad del niño.

Respecto al uso de fármacos en la PCR, la dosis de adrenalina IV o IO durante la resucitación en niños es de 0,01mg/kg tanto para la primera como para las siguientes dosis. La dosis máxima única es de 1 mg. Si se necesitan más dosis se administraran cada 3 a 5 minutos. La amiodarona para la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) refractarias a la desfibrilación., una dosis de 5 mg/kg en bolo rápido después de la tercera descarga de desfibrilación que puede repetirse después de la 5a descarga. La atropina solo se recomienda para la bradicardia producida por una estimulación vagal o por toxicidad de un fármaco colinérgico. La dosis más frecuentemente utilizada es de 0,02mg/kg, con una dosis mínima inicial de 0,1 mg.

Deben existir desfibriladores manuales con capacidad para tratar desde neonatos hasta adolescentes en todos los hospitales y centros sanitarios que cuidan a niños con riesgo de sufrir una parada cardiaca.

Es importante seleccionar las palas y parches más grandes posibles para conseguir un buen contacto con la pared torácica. No se sabe cuál es el tamaño ideal pero debe existir una buena separación entre las palas. Las medidas recomendadas son 4,5 cm de diámetro para los lactantes y niños con peso inferior a 10 kg y 8 a 12 cm para los que pesen más de 10 kg (mayores de un año).

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Ilustración 27 Diferencia RCP adulto y pedriática

4.2 SHOCK El shock es una situación clínica que supone una amenaza para la vida en la que se produce un fallo del sistema circulatorio que conlleva mala perfusión tisular y, por lo tanto, una inadecuada oxigenación y nutrición de las células de los diferentes tejidos del organismo. Los efectos del shock son inicialmente reversibles, pero, si las causas se mantienen, puede progresar a una situación de fallo multiorgánico irreversible y fallecimiento del paciente.

La perfusión tisular depende de la tensión arterial media, que a su vez viene determinada por el gasto cardíaco (GC) y por la resistencia vascular sistémica (RVS).

Ecuación 1 Gasto cardiaco

En la mayoría de formas de shock se produce disminución del GC y/o de la RVS, que determinan la aparición de hipotensión y mala perfusión tisular.

4.2.1 Tipos de shock Clásicamente se han distinguido 4 tipos diferentes de shock en función de su etiopatogenia. En un mismo paciente pueden estar presentes más de uno. A continuación se detallan las características fisiopatológicas más características:

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28 • Hipovolémico: disminución del retorno venoso al corazón por pérdida de volumen circulante.

• Distributivo: vasodilatación sistémica, redistribución del flujo sanguíneo como consecuencia de distintas causas que diferencian a su vez cuatro subgrupos, séptico, por síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), anafiláctico, neurogénico por daño medular o tóxico, secundario al consumo de drogas de abuso y otros tóxicos.

• Cardiogénico: Tiene lugar un fallo del corazón como bomba secundario a una disfunción de la contractilidad miocárdica por isquemia, arritmias o causas mecánicas (valvulopatías).

• Obstructivo: Ocurre como consecuencia de un fallo de bomba cardíaca secundario a causas cardiacas o extracardiacas que disminuyen el gasto cardíaco del ventrículo derecho 6 .

HIPOVOLÉMICO

DISTRIBUTIVO

CARDIOGÉNICO

OBSTRUCTIVO

GC

↓

↑oN

↓↓

↓

RVS

↑

↓

↑

↑

PVC

↓

↓oN

↑

↑

PIEL

Fría

Caliente

Fría

Fría

RELLENO CAPILAR

Lento

Rápido

Lento

Lento

Tabla 11 Clasificación del Shock (Perfil hemodinámico)

4.2.2 Estadios del shock a. Preshock o shock compensado: se mantiene la perfusión a órganos vitales. El paciente presenta los signos más característicos con cifras iniciales normales de TA. b. Shock establecido o descompensado: paciente manifiesta síntomas de shock pero con una disminución de la TA. c. Shock refractario: tras la instauración del cuadro, el paciente no presenta respuesta al tratamiento inicial de soporte. d. Shock irreversible: el paciente presenta disfunción multiorgánica y muerte celular.

4.2.3 ¿Cuándo sospecharlo, signos y síntomas?

El shock se caracteriza por hipotensión arterial (aunque no siempre está presente), asociada a signos de alteración de perfusión tisular, evidente a través de tres "ventanas": la ventana periférica (piel fría, húmeda y cianótica o pálida), la ventana renal (oliguria) y la ventana neurológica (alteración del estado mental, con obnubilación, desorientación y/o confusión.

Las manifestaciones clínicas que deben hacer pensar en la existencia de shock son: • Hipotensión arterial: definida por una tensión arterial sistólica (TAS) inferior a 90 mmHg, una tensión arterial media (TAM) inferior a 65 mmHg o una disminución sintomática mayor o igual a 40 mmHg respecto al valor inicial. Los estadios iniciales pueden acompañarse de unas cifras de tensión arterial (TA) normales o, incluso alta, como consecuencia de la vasoconstricción que tiene lugar en algunos tipos de shock.

• Taquicardia: que se define como una frecuencia cardiaca (FC) mayor a 100 lpm. Es un mecanismo compensatorio precoz en la mayoría de los pacientes en shock. Sin embargo la taquicardia no es común a todos los tipos de shock, en el cardiogénico se puede encontrar cualquier tipo de arritmia, con frecuencia bradiarritmias. Del mismo modo la FC puede verse interferida en pacientes que toman fármacos antiarrítmicos.

El índice shock (IS) es el cociente entre la frecuencia cardiaca (FC) y la tensión arterial sistólica (TAS). El valor normal del IS en la población joven y sana es de 0,5-0,7. Está considerado una escala fisiológica fácil y rápida de aplicar que proporciona una valiosa información acerca de la gravedad ya que tiene una buena correlación con la mortalidad en pacientes con shock (hemorrágico), especialmente en el contexto del trauma y con valores de IS>0,9. Los ancianos suponen una dificultad especial en la interpretación tanto de los signos vitales tradicionales como del IS; los falsos negativos aumentan a medida que lo hace la edad 3 .

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Ecuación 2 Índice Shock

• Alteración cutánea: la piel fría y húmeda, moteada y/o cianótica es una consecuencia de la vasoconstricción periférica secundaria a la redistribución sanguínea que protege a los órganos vitales (coronaria, cerebral y flujo esplácnico). La piel caliente y la hiperemia no garantizan la ausencia de shock, incluso son características de las fases precoces del shock distributivo (antes de la vasoconstricción compensatoria) o de estadios finales e irreversibles (por un fallo de la vasoconstricción compensatoria).

• Oliguria: es un excelente indicador de la perfusión de órganos y se puede medir fácilmente mediante un sondaje vesical. La medición de la diuresis requiere un mínimo de 30-60 minutos y puede ser normal (>1,0 ml/kg/h), reducida (0,5 a 1,0 ml/kg/h), o severamente reducida (<0,5 ml/ kg/h). La oliguria en el estado de shock puede ser debido a hipovolemia global (vómitos, diarrea o hemorragia), a hipoperfusión renal por redistribución, o a lesión directa en el riñón (toxicidad por aminoglucósidos).

• Alteración neurológica: es un proceso continuo que suele comenzar con agitación, progresa a confusión o delirio y termina en obnubilación o coma. Dichas alteraciones en estado de shock, por lo general, son debidas a la mala perfusión cerebral o a encefalopatía metabólica 6,9 .

El reconocimiento rápido del shock requiere la integración de la información de la historia inmediata y del examen físico, apoyándose en la presencia de signos clínicos que hagan sospecharlo.

Este síndrome puede resultar difícil de identificar y catalogar en las primeras fases, pudiendo diagnosticarse de lo que se denomina shock indiferenciado o de causa desconocida. En esta fase las manifestaciones clínicas suelen proporcionar pistas acerca del origen del cuadro, lo que permite orientar el diagnóstico diferencial y administrar un tratamiento empírico de manera precoz 12 .

Traumático HIPOVOLÉMICO

Hemorragia, hipovolemia, tercer espacio (grandes quemados)

OBSTRUCTIVO

Taponamiento cardíaco Neumotórax a tensión

DISTRIBUTIVO

SIRS secundario al traumatismo, shock neurogénico

No Causas Cardíacas Cardiogénico traumático (Fallo de bomba)

Causas Extracardiacas

Bradicardia, taquicardia, Isquemia miocárdica

Obstructivo

Taponamiento cardiaco, pericarditis constrictiva, miocardiopatía restrictiva

Hemorragia, hipovolemia

Gastrointestinal, renal, pérdidas cutáneas, tercer espacio

Distributivo

Sepsis, anafilaxia, Endocrinológico, tóxicos y sobredosis

Obstructivo

Hipertensión pulmonar (HTP) severa, Tromboembolismo pulmonar (TEP)

Tabla 12 Formas de presentación (Clasificación etiológica shock)

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30 GRADO I

GRADO II

GRADO III

GRADO IV

Pérdida de sangre (ml)

< 750

750-1500

1500-2000

>2000

Pérdida de sangre (% volumen)

< 15%

15-30%

30-40%

>40%

Frecuencia cardíaca

<100

100-120

120-140

>140

PAS

Normal

Normal

Disminuida

Disminuida

Presión de pulso

No aumentado

Disminuida

Disminuida

Disminuida

Frecuencia respiratoria

14-20

20-30

30-40

>35

Débito urinario (ml/h)

>30

20-30

5-15

Insignificante

Estado mental

Ansioso

Moderadamente ansioso

Confuso

Letárgico

Resucitación líquidos

Cristaloides

Cristaloides

Cristaloides y sangre

Cristaloides y sangre

Tabla 13 Clasificación shock hipovolémico

4.2.4 Manejo inicial del shock El inicio del tratamiento del shock pasa por reconocer precozmente al paciente en situación crítica. En su valoración es útil emplear la secuencia de aproximación ABCDE, que sigue las siguientes premisas: • Tratar aquello que suponga un riesgo vital antes de pasar al siguiente paso de la valoración.

• Valorar el efecto de cada tratamiento administrado.

• Reconocer el momento adecuado para pedir ayuda a personal más entrenado y/o al servicio de urgencias prehospitalarias.

Preservar la perfusión de órganos vitales (riñón, hígado, SNC, pulmones y corazón ) TAM 60mmHg PaO2 >60mmHg PVC 8-12 cmHO2 Diuresis >1ml/kg/h Tabla 14 Objetivos del tratamiento inicial

Los pasos de la aproximación ABCDE son los siguientes: a. Vía Aérea. Valora la permeabilidad de la vía aérea y aplica técnicas para el mantenimiento de la misma. Además, siempre que se sospeche que la vía aérea está en peligro, debe administrarse oxígeno a la mayor concentración posible (mascarilla con reservorio a 15 lpm; mascarilla Venturi al 50% a 10–15 lpm), hasta que se pueda monitorizar la saturación de oxígeno. b. Respiración. Valora la respiración del paciente mediante la exploración física y la monitorización de la saturación de oxígeno. Si existen datos de insuficiencia respiratoria (cianosis, taquipnea, etc.) se recomienda administrar oxígeno, inicialmente a la mayor concentración posible. Cuando se alcance una saturación de oxígeno adecuada (94%-98%), y si la situación clínica del paciente ha mejorado, se reducirá progresivamente la concentración de oxígeno hasta alcanzar la mínima concentración que mantenga la saturación dentro de los límites señalados. Valorar la necesidad de ventilación mecánica no invasiva o invasiva.

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31 c. Circulación. Valora el estado circulatorio mediante la exploración física y la monitorización de tensión arterial, frecuencia y ritmo cardíaco y, si fuera factible, medición del débito urinario. En todas las situaciones de shock, a excepción de algunas de origen cardíaco, va a ser necesario el aporte de líquidos intravenosos, que se llevará a cabo principalmente mediante una vía venosa periférica. Por esta razón, se recomienda disponer de dos accesos venosos periféricos de gran calibre (14-16 G). Ante todo paciente taquicárdico y con mala perfusión periférica habrá que administrarle en 5–10 minutos una dosis de carga de cristaloides de 500 ml (si normotenso) y 1000 ml (si hipotensión) o (10 – 20 ml/kg) de cristaloides y 5ml/kg coloides. Tras este aporte inicial de líquido se debe reevaluar la respuesta hemodinámica y, en caso de persistir la situación de shock, se valorará infundir de nuevo la misma cantidad de fluidos. El objetivo es, de forma genérica, conseguir una TAS superior a 100 mmHg. d. Discapacidad. Valoración del estado neurológico, que incluye el nivel de conciencia y medición de la glucemia. e. Exposición y valoración completa. Examen del resto de cuerpo (abdomen, extremidades, etc.) minimizando la pérdida de calor 28 .

Tras llegar al paso E se debe volver a evaluar cada uno de los pasos en el mismo orden. El paciente en shock debe permanecer en decúbito supino y monitorizado. Existe controversia acerca de mantener elevadas las extremidades inferiores del paciente (posición de Trendelenburg), no recomendándose de forma generalizada. A continuación es necesario iniciar el tratamiento específico inicial de las principales causas de shock.

HIPOVOLÉMICO

DISTRIBUTIVO

CARDIOGÉNICO

OBSTRUCTIVO

Fluidoterapia Cristaloides/coloides Noradrenalina vs dopamina dosis alfa.

Transfusión y tratamiento quirúrgico Evitar pérdida de calor

Séptico Fluidoterapia Noradrenalina vs dopamina dosis alfa Antibioterapia Neurogénico Igual pero no uso de Antibiótico Anafiláctico Fluidoterapia Adrenalina ADRENAL Fluidoterapia hidrocortisona

Dobutamina si TAS>85.

Dopa vs Noradrenalina+Dobutamina si TAS<85.

Tratamiento de la causa.

Fluidoterapia Tratamiento de la causa: drenaje

Tabla 15 Tratamiento específico tipos de shock

FÁRMACOS AGONISTAS MECANISMO (Ampolla) ACCIÓN

ACCIÓN EN EL ORGANISMO

DOSIS PERFUSIÓN mcg/kg/min

NORADRENALINA (4mg α1 α2 β1 β2 en 4ml) +++/+++ ++/+

Vasoconstricción periférica ↑TA y ↑FC

0.05 a 0,5

ADRENALINA (1mg en 1ml)

α1 α2 β1 β2 ++/++ +++/+++

↑GC y FC ↑TA Broncodilatación

0,02 a 0,2 Dosis bajas β1 Dosis altas α1 β2

DOPAMINA (200mg en 5ml)

α1 α2 β1 β2 DP +++/++ +++/++ +++

Vasodilatación renal ↑diuresis ↑GC y FC Normal Vasoconstricción periférica ↑TA

1 a 5 DOPA 5 a 10 β1 10 a 20 α1

DOBUTAMINA (250mg en 20ml)

α1 α2 β1 β2 +/+ +++/++

Vasodilatación moderada ↑GC y FC

2 a 20

Tabla 16 Fármacos vasoactivos en el tratamiento del Shock

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4.3 POLITRAUMATIZADO En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. En España, suponen la tercera causa de mortalidad global. Los accidentes de tráfico son la primera causa de traumatismo.

Es importante aclarar el concepto de politraumatizado o traumatizado grave paciente que presenta una o varias lesiones con riesgo vital potencial. Es diferente del polifracturado (múltiples fracturas óseas sin riesgo para la vida) y del policontusionado.

La muerte en los pacientes politraumatizados puede darse en los primeros segundos o minutos del accidente, generalmente por lesiones difícilmente tratables. Se distinguen tres periodos de mortalidad: a. Mortalidad inmediata o in situ fallecimiento en los primeros diez minutos por causas irreversibles (lesión cerebral, medular, rotura cardíaca o de grandes vasos). b. Mortalidad precoz, fallecimiento más frecuente, sucede en las primeras horas por causas potencialmente evitables como la obstrucción de la vía aérea, el neumotórax a tensión, el shock hipovolémico. c. Mortalidad tardía que tiene lugar tras días o semanas y se relaciona, principalmente, con sepsis y fracaso multiorgánico.

Del II periodo deriva el concepto la " hora de oro " del paciente politraumatizado, en los primeros 60minutos si se instaura en forma precoz el tratamiento adecuado, que se pueden evitar algunas muertes "prevenibles".

De los factores que influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados, son vulnerables a la acción de los sistemas de salud la oportunidad del rescate y reanimación del paciente, la calificación del personal que atiende al paciente, y la disponibilidad de métodos diagnósticos y terapéuticos eficaces 24 .

Existen diferentes escalas para cuantificar la gravedad de las lesiones, el pronóstico vital y clasificar al paciente (fisiológico, anatómico o mixto), dependiendo de las variables que manejen; y se utilizan los índices de gravedad del traumatismo y las escalas de valoración pronóstica TRISS y ACOSTA. • Índices fisiológicos: valoran la respuesta fisiológica a la agresión traumática. Fácil valoración y aplicación, útiles para triajes. Los más usados son la escala Glasgow y el Trauma Score Revisado.

Ilustración 28 Escala de Glasgow (GCS)

Ilustración 29 Escala de Glasgow modificada Lactantes

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Ilustración 30 Trauma score revisado (TRS)

• Índices anatómicos: localizan e identifican la lesión y posibles secuelas. Utilizadas para la clasificación de mortalidad e indemnizaciones. Escala AIS, ISS, NISS, clasificación internacional de enfermedades.

• Índices mixtos: APACHE y ACSCOT.

4.3.1 Valoración y manejo inicial En la asistencia al paciente politraumatizado, se siguen las recomendaciones internacionales del programa ATLS ( Advanced Trauma Life Support ) del que deriva el PHTLS (Prehospital Trauma Life Support). Consta de tres fases: evaluación primaria, evaluación secundaria y tratamiento definitivo, y muestra dos normas básicas: no se debe pasar de una fase a otra sin haber resuelto o haber tomado las medidas necesarias para resolver los problemas detectados, y es preciso realizar reevaluaciones continuas, pues la enfermedad traumática es dinámica y evolutiva 7 . a. Evaluación primaria: emplear la secuencia de aproximación ABCDE (ver en manejo inicial del shock) tratando de inmediato las lesiones con riesgo para la vida del paciente.

A (Airway): permeabilidad de la vía aérea con control cervical.

B (Breathing): ventilación/oxigenación.

C (Circulation): control de hemorragias y circulación.

D (Disability): valoración neurológica.

E (Exposure): exposición del paciente evitando la hipotermia.

Tabla 17 Evaluación primaria politraumatizado

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NECESIDAD DE PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA

NECESIDAD DE VENTILACIÓN U OXIGENACIÓN

Fracturas maxilofaciales severas

Esfuerzo respiratorio inadecuado

Riesgo de obstrucción

Pérdida masiva de sangre y necesidad de reanimación con volumen.

• • • •

Taquipnea Hipoxemia Hipercapnia Cianosis

• Hematoma cervical • Trauma laríngeo o traqueal • Estridor Riesgo de aspiración • Sangrado • Vómito Inconsciencia (Glasgow <8)

Trauma craneoencefálico cerrado severo con breve necesidad de hiperventilación si hay deterioro neurológico agudo.

Apnea • Parálisis neuromuscular • Inconsciencia (Glasgow <8)

Tabla 18 Manejo Vía aérea politraumatizado

b. Evaluación secundaria: la revisión secundaria no comienza hasta que la revisión primaria o inicial (ABCDE) se ha completado, los esfuerzos de reanimación están en marcha y se ha demostrado la normalización de las funciones vitales.

En este momento recogemos anamnesis de lo ocurrido (Alergias; Medicamentos Habituales; Patologías previas /embarazo; LIbaciones/últimos alimentos; Ambiente y eventos relacionados) y realizamos exploración exhaustiva cráneo-caudal. Será el momento de realizar monitorización (TA, ECG, pulsioximetría…) Realizaremos además las pruebas complementarias pertinentes como analíticas (si no se ha realizado antes) y radiografías (de rutina tórax y pelvis, posteriormente dirigidas según sospecha). c. Tratamiento definitivo: se realizará en función del tipo de lesión que se sospeche. Teniendo en cuenta que todo paciente politraumatizado, sobre todo si está inconsciente, debe movilizarse como si tuviera una lesión vértebro-espinal, hasta que no se demuestre lo contrario mediante pruebas de imagen.

Durante el traslado si este se llevara a cabo el paciente será colocado en la posición más adecuada a su patología, en general, un paciente politraumatizado se debe trasladar en decúbito supino con la columna en posición alineada y neutra, sobre el colchón de vacío. Durante el traslado debe hacerse una evaluación continuada y completarse la reanimación. Se debe llevar a cabo un registro de todos los datos obtenidos, tanto del paciente (filiación, antecedentes médicos, alergias, hora de la última comida, valoración, tratamiento administrado, evolución), como del accidente (hora, mecanismo de lesión, n. º de víctimas, posición que ocupaba el paciente dentro del vehículo, medidas de seguridad pasiva, si ha habido algún fallecido, etc.). En la transferencia hospitalaria, se informará al enfermero receptor y se le facilitará una copia del registro. No deben retirarse, en el hospital, los dispositivos de inmovilización hasta que no hayan sido sustituidos por otros de similares características.

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4.3.2 Atención a poblaciones especiales • Pacientes pediátricos: las prioridades en su cuidado son iguales que para los adultos.

Presentan una mayor pérdida de energía térmica (importante factor de riesgo), la cabeza es proporcionalmente más grande por lo que es más frecuente el traumatismo craneoencefálico (TCE) cerrado, tienen una reserva fisiológica mayor por lo que tiene pocos síntomas de hipovolemia y las causas más frecuentes de la parada cardiorrespiratoria son las alteraciones respiratorias.

Para la atención del niño traumatizado en unidades no especializadas se utilizan distintos métodos rápidos para conocer el tamaño del material (tubo endotraqueal, cánula orofaríngea…) y las dosis de la medicación, como por ejemplo la Cinta de Broselow, en función de la talla.

• Mujeres embarazadas: los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo pueden modificarla respuesta del paciente a una lesión. El mejor tratamiento para el feto es la provisión de una reanimación óptima de la madre. Se debe solicitar valoración por Obstetricia. En paciente con útero grávido identificable su traslado se realiza con inclinación de uno 15º hacia el lado derecho, para mejorar el retorno venoso.

• Ancianos: se produce una disminución de la reserva fisiológica y hay que tener en cuenta la comorbilidad asociada por enfermedades de base. Además el uso crónico de ciertos medicamentos puede alterar la respuesta fisiológica normal.

A continuación se recoge el resumen de las nuevas Guías NICE de atención al trauma grave, publicadas en febrero del 2016.

• Control de hemorragias con apósitos simples y compresión directa.

• En los traumatismos de extremidades si la compresión directa no resulta efectiva, y la hemorragia amenaza la vida, se recomienda el uso del torniquete.

• En caso de precisar intubación debe realizarse en los primeros 45 minutos utilizando la secuencia de intubación rápida.

• Es de elección la toracotomía en lugar de la punción en el neumotórax.

• Vigilar los signos de recurrencia del neumotórax.

• Reducir al máximo la pérdida de calor corporal.

• En prehospitalaria en menores de 16 años si se anticipa un acceso vascular periférico difícil considerar de primera elección la vía intraósea.

• En cuanto a la reposición de volumen, en prehospitalaria si no se dispone de sangre usar cristaloides (teniendo en cuenta que si el sangrado es activo el manejo será restrictivo hasta su control). El manejo hospitalario siempre incluye la transfusión sanguínea.

• En trauma severo y sospecha de hemorragia activa tan pronto como sea posible administrar ácido tranexámico IV, límite de 3 horas.

• En referencia a la analgesia los mórficos son de elección, la ketamina de segunda línea.

4.3.3 Actuación ante un accidente de tráfico El primer interviniente en un accidente de tráfico debe realizar inicialmente una valoración de la escena 11 que incluye: • Precauciones estándares, uso de equipos de protección (ej. guantes) • Seguridad de la escena, hay que considerar la escena segura tanto para los interviniente como para el paciente valorar escenas de choque, rescate, crímenes, transeúntes…

• Número total de víctimas y víctimas potencialmente graves para solicitar ayuda y recursos (médicos, bomberos…)

• Valorar los mecanismos de lesión

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36 MECANISMOS LESIONAL (IMPACTO)

FRONTAL

PATRONES DE LESIÓN SOSPECHADOS

• Volante deformado.

• Impronta de la rodilla en el tablero.

• Rotura de parabrisas.

LATERAL

• Fractura de columna cervical.

• Fractura/luxación posterior de la cadera y/o rodilla.

• Tórax inestable anterior.

• Contusión miocárdica.

• Neumotórax.

• Disrupción traumática de la aorta.

• Ruptura del bazo o del hígado.

• • • • • • • •

POSTERIOR

Esguince de cuello contralateral.

Fractura de columna cervical.

Fractura de acetábulo o pelvis.

Tórax inestable lateral.

Neumotórax.

Disrupción traumática de aorta.

Ruptura diafragmática.

Ruptura de bazo/ hígado y/o renal, dependiendo del lado del impacto.

• Lesión de columna cervical.

• Lesión del tejido blando del cuello.

EXPULSIÓN DEL VEHÍCULO

• Alto riesgo de cualquier mecanismo de lesión.

PEATÓN

• • • •

Fracturas de las extremidades inferiores/pelvis.

Lesión craneoencefálica.

Disrupción traumática de la aorta.

Lesiones de vísceras abdominales.

Tabla 19. Mecanismos de lesión y patrones de lesiones sospechadas

Posteriormente realizaremos la evaluación primaria y secundaria.

Procedimiento durante evaluación primaria • • • • • • • • •

Manejo inicial de la vía aérea.

Asistencia ventilatoria.

Administración de oxígeno.

Algoritmo de SVA (si es preciso) Control hemorragias mayores Sellado de heridas abiertas en el tórax.

Descompresión de neumotórax a tensión.

Estabilización de objetos empalados.

Empaquetamiento completo del paciente.

Pacientes prioritarios para traslado desde escena • Mecanismos de lesión peligrosa.

• Antecedentes de ◦ Pérdida de conciencia. ◦ Dificultad respiratoria. ◦ Dolor de cabeza, cuello o tórax.

• En evaluación inicial

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37 ◦ Alteración del estado mental. ◦ Dificultad respiratoria. ◦ Perfusión anormal. ◦ Grupo de alto riesgo (edades extremas de la vida) • En reevaluación, anormalidades de tórax, abdomen, pelvis y fractura bilateral de fémur.

Inmovilizaciones El paciente politraumatizado debe ser movilizado con control de columna cervical, para los cambios de camilla movilizar con camilla cuchara y para el traslado debe hacerse en tabla espinal o colchón del vacío.

Los dispositivos de inmovilización deben mantenerse hasta que se haya descartado lesión medular clínica o radiológicamente.

4.4 QUEMADURAS Son lesiones que afectan a la integridad de la piel producidas por distintos agentes (calor, frío, productos químicos, electricidad…). La profundidad de la lesión (grado) depende de la intensidad del efecto del agente y del tiempo de exposición.

4.4.1 Pronóstico Depende de: • Superficie afectada: la extensión de la quemadura incide fundamentalmente en el estado general del quemado. Calculamos la superficie con: La regla de los nueve de Wallace esta escala es sólo válida para adultos. Así pues: • • • • • •

Cabeza y cuello 9% Tronco anterior 18% Tronco posterior 18% Miembro superior (cada uno) 9% Miembro inferior (cada uno) 18% Periné 1%

Ilustración 31. Regla nueve de Wallace

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38

La regla de Lund y Browder

Ilustración 32. Regla de Lund y Browder

• La regla del 1%, es útil a partir del primer año de vida

Ilustración 33. Regla del 1%

• Profundidad: las quemaduras pueden presentar progreso durante las primeras 48-72 horas (sobre todo las de origen químico), por lo que deben ser reevaluadas de forma temprana. (Tabla 20) • Edad y antecedentes del paciente: las quemaduras tienen mayor importancia en edades extremas de la vida (niños y > 65 años) por alteraciones de la capacidad de termorregulación.

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GRADO

AFECTACIÓN

CAUSA

SÍNTOMAS

SIGNOS

EVOLUCIÓN

Epidérmica o 1º grado

Epidermis

Sol Fogonazo menor

Dolor, hiperalgesia, quemazón, dolor urente y escalofríos.

Piel caliente y seca. No exudados.

Blanquea a la presión. Piloerección.

Curación en 5-7 días.No secuelas.

Dérmica superficial o grado 2A

Epidermis y dermis papilar

Líquidos calientes Fogonazos o llamas Exposición breve a sustancias químicas

Hipersensibilidad y Alodinia.

Ampollas o flictenas.Lecho rosado, liso, brillante y exudativo.

Curan entre 7-14 días.Discromía que desaparece con el tiempo.

Dérmica profunda o grado 2B

Epidermis y dermis reticular

Líquidos calientes Fogonazos o llamas Exposición prolongada a sustancias químicas

Menos dolorosas.Hipoestesia.

Desde rojo brillante a áreas blanquecinas o amorronadas y alguna flictena.Lecho muy pálido o blanco, liso, brillante y exudativa.

Pequeñas. Curan con cicatrices (15 días a 2-3 meses).Habitualmente requieren tratamiento quirúrgico.

Subdérmica o 3ºgrado

Hipodermis (músculo, tendón, hueso…)

Llama Escaldadura por inmersión Electricidad de alto voltaje Exposición a sustancias químicas concentradas Objetos calientes

Anestesia

Blanco nacarado hasta negro.Escara.Tacto seco apergaminado.

No curan espontáneamente.Tratamiento quirúrgico.

Tabla 20. Clasificación profundidad quemaduras

Menores <10% de superficie corporal total (SCT) quemada en adultos. <5% de SCT en niños o ancianos. <2% de SCT con quemaduras de 3er grado Moderadas 10-20% de SCT quemada en adultos 5-10% de SCT en niños o ancianos.

2-5% de SCT en quemaduras del 3er grado Quemaduras eléctricas, sospecha de síndrome inhalatorio, quemadura circunferencia y enfermedades predisponerte a la infección.

Graves 20% de SCT quemada en adultos. >10% de SCT quemada en niños o ancianos. >5% quemadura 3er grado Quemaduras eléctricas profundas.

Síndrome inhalatorio confirmado.

Quemadura en cara, ojos, oídos, genitales o articulaciones.

Lesiones asociadas.

Tabla 21. Clasificación de las quemaduras, según gravedad

4.4.2 Valoración de las quemaduras • Valoración primaria: ABCDE. Es importante evitar la hipotermia del paciente.

• Valoración secundaria: • Extensión de la quemadura (SCT).

• Profundidad.

• Sospecha de daño por inhalación: ◦ Historia de llama o incendio sobretodo en espacio cerrado. ◦ Quemaduras de 2º o 3er grado en cara, cuello o parte superior del tronco.

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• • • •

◦ Quemadura de vello nasal. ◦ Hollín en esputo. ◦ Disnea, confusión o disminución del nivel de conciencia. ◦ Hipoxemia.

Presencia de quemaduras circunferenciales.

Localizaciones especiales con riesgo de secuelas estéticas y funcionales.

Quemaduras químicas o eléctricas.

Valoración de malos tratos en pacientes en edad pediátrica.

4.4.3 Tratamiento Generalidades • • • •

•

• •

•

• •

Retirar ropa y complementos de la zona quemada.

Irrigar y enfriar las quemaduras con SSF o agua potable. No aplicar hielo.

Limpieza de las quemaduras con jabón antiséptico (más eficaz clorhexidina) Actualmente se recomienda desbridamiento de las flictenas y la retirada del tejido desvitalizado, en condiciones de asepsia. No retirada flictenas menores de 6mm o en situaciones iniciales de emergencia.

Rehidratación con fluidoterapia iv (Ringer Lactato) en pacientes adultos con SCT > 20% y en niños con SCT > 10%. Se usa la fórmula de Parkland (4ml/kg/STC/ 24 horas, la mitad en 8 horas) o la fórmula de Brooke (2ml/kg/STC/24 horas, reponiendo la mitad en las primeras 8 horas) Analgésicos según precise. Antihistamínicos si prurito.

No está indicada la profilaxis antibiótica, ya que produce aumento de resistencias bacterianas.

Pautamos antibioterapia en caso de datos de sobreinfección como exudado purulento, verdoso, fiebre, cambios atípicos en el aspecto o en la evolución de la quemadura.

Se debe realiza cobertura de la quemadura con el objetivo de: absorber el fluido drenado, proteger y aislar la quemadura del exterior y disminuir el dolor. La periodicidad del cambio depende del agente tópico, exudado…

Elevación del área quemada.

Las curas se realizarán de forma periódica según las características y la evolución 4 .

Agentes tópicos Tenemos los tres agentes antimicrobianos tópicos de eficacia contrastada (Tabla 22) NITRATO DE PLATA

ACETATO DE MAFENIDA

SULFADIACINA ARGÉNTICA

Componente

0,5% en solución acuosa

11,1% en base hidrosoluble

1% en base hidromiscible

Espectro acción

Gram-: bueno Gram+: bueno Levaduras: bueno

Gram-: bueno Gram+: bueno Levaduras: malo

Gram-: variable Gram+: bueno Levaduras: bueno

Cuidado herida

Apósitos oclusivos

Exposición

Expuesta o apósito de una capa

Ventajas

No causa dolor No hipersensibilidad No resistencia gramMayor eficacia contra levaduras Los apósitos reducen la pérdida de calor por evaporación.

Penetra en la escara Fácil vigilancia de la herida No restringe el movimiento articular No resistencia a gram-

No causa dolor.

Fácil vigilancia de la herida, si está expuesta.

Fácil de aplicar No restringe el movimiento articular si se usa en exposición Mayor eficacia contra levaduras.

Desventajas

Déficit de Na, K, Ca, Cl No penetra escaras Limita movimiento articular Metahemoglobinemia (rara) Argiria (rara) Tinción del apósito y ropa

Dolor en quemaduras de espesor parcial.

Susceptibilidad a acidosis por inhibición de la anhidrasa carbónica.

Reacción de hipersensibilidad (7% pacientes)

Neutropenia y trombocitopenia Hipersensibilidad (rara) Penetración limitada en la escara.

Tabla 22. Agentes antimicrobianos tópicos

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Además de lo mencionado anteriormente existen otras opciones de tratamiento: • Clorhexidina: Espectro similar de acción a la sulfadiazina. Provoca dolor.

• Povidona yodada: En la piel quemada produce problemas secundarios a su absorción sistémica.

• Antibióticos tópicos: su uso se limita a los casos de infección por gérmenes concretos.

Uso de corticoides tópicos: No indicados en el manejo inicial por sus efectos secundarios de mala cicatrización, atrofia cutánea y aumento de riesgo de infección. Se podrá valorar su empleo en quemaduras solares y en superficiales de cara. Uso en periodos cortos (48 horas).

4.4.4 Criterios de derivación a una Unidad de Quemados • Quemaduras de 2º grado • Niños ◦ menores 2 años > 5% SCT ◦ 3-10 años > 10% SCT ◦ 10-15 años > 15% SCT • Adultos: > 20% SCT • > 65 años : >10% • • • • •

Quemaduras de 3º grado >3-5% debería tener valoración por especialista.

Edades extremas de la vida.

Si el paciente ha precisado medidas de SVA. Afectación de cara, manos, genitales y articulaciones grandes.

Quemaduras circunferenciales, eléctricas, químicas, radiaciones ionizantes.

4.4.5 Complicaciones • Locales: las más frecuente son las infecciones, tanto de bacterias Gram + como de Gram - . La infección produce retraso de la cicatrización y la posibilidad de generar queloide, que genere retracción mecánica de las mismas (importante en áreas periarticulares).

• Sistémicas: la complicación más frecuente en quemaduras graves es el shock hipovolémico, aunque posteriormente se puede complicar con shock séptico. Además se pueden producir úlceras gástricas y duodenales (úlceras de Curling). Así como múltiples complicaciones derivadas de la hospitalización prolongada en unidades de quemados.

4.4.6 Quemaduras especiales Grupo con elevada morbi-mortalidad. Baja incidencia.

• Quemaduras eléctricas: se asocian a manifestaciones sistémicas como renales, cardíacas, gastrointestinales, vasculares (trombosis), neurológicas y oculares (cataratas). Imprescindible en la valoración inicial realizar ECG. Clasificadas en: ◦ Bajo voltaje (<1.000 voltios): 80% de los traumatismos eléctricos. Más frecuentes en el ámbito doméstico. Pequeñas y profundas. Elevado riesgo de arritmias graves. ◦ Alto voltaje (>1.000 voltios): importantes daños en tejido profundo subyacente y puntos de contacto. Posible afectación multiorgánica, similar a lesiones por aplastamiento. Casi siempre precisan escarotomía y fasciotomía para evitar el síndrome compartimental en los miembros.

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42 • Quemaduras químicas: son más frecuentes las quemaduras producidas por ácidos, pero más graves las producidas por álcalis. La intensidad dependerá fundamentalmente del agente químico y del tiempo de exposición. Requieren lavado inicial muy profuso. Pueden evolucionar en profundidad en las primeras 24-48 horas.

• Quemaduras por inhalación: la asociación de lesiones de inhalación ensombrece el pronóstico del paciente, el diagnóstico precoz es vital para la toma de decisiones así como para minimizar complicaciones. Si durante la valoración se sospecha daños por inhalación administrar oxigenoterapia 100% y valorar IOT temprana.

4.5 INTOXICACIONES Un tóxico es cualquier sustancia química que sea capaz de producir la muerte heridas u otros efectos perjudiciales en el organismo. Los signos y síntomas resultantes de la acción del tóxico en el organismo se consideran intoxicación.

En España se estima que son un 0,5 – 2% del total de los motivos de consulta en urgencias, con una letalidad menor al 0,5%. Los estudios estiman que un 70% de las intoxicaciones son voluntarias y que un 50% de los casos se producen por fármacos (tales como benzodiazepinas, antidepresivos o analgésicos).

Otras causas muy prevalentes son intoxicación etílica, monóxido de carbono, drogas de abuso. Las vías más frecuentes de exposición son vía oral (80%) y la inhalatoria (10%).

4.5.1 Generalidades Inicialmente ante cualquier intoxicado se realizará una rápida evaluación ABCD, para guiar la actuación.

Posteriormente se ha de realizar una exhaustiva historia clínica, tanto al paciente como a los testigos, debemos preguntar 16 : • • • • • • • • •

Nombre del tóxico.

Cantidad aproximada de exposición.

Vía de exposición.

Tiempo transcurrido.

Síntomas presentes antes de acudir al hospital.

Presencia de vómitos.

Antecedentes personales y medicación habitual.

Existencia de otras personas con el mismo cuadro.

Existencia de cartas de suicidio, despedidas, etc.

En ciertas situaciones, no se puede conocer si la causa ha sido o no un tóxico por lo que debemos sospechar una intoxicación en las siguientes situaciones: • • • • • •

Enfermos psiquiátricos con síntomas no relacionados con su enfermedad.

Pacientes con traumatismos con mala evolución sin otra causa que lo justifique.

Comas de etiología no esclarecida entre los 15-45 años.

Arritmias graves en jóvenes o niños sin antecedentes previos.

Acidosis metabólicas de etiología desconocida.

Niños con síntomas poco habituales o de instauración rápida.

4.5.2 Manifestaciones clínicas Pueden orientarnos a que el origen es una intoxicación y a la gravedad de la misma, pero no hacía un tóxico en concreto.

• Respiratorias: broncoespasmo, cianosis, EAP no cardiogénico, hiperventilación, hipoventilación, hipoxia.

• Digestivas: aliento oloroso, dolor, ulceración cavidad bucal, hematemesis, ictericia, íleo, peristaltismo abdominal, nauseas, vómitos, sequedad bucal, sialorrea.

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43 • Neurológicas y psiquiátricas: acúfenos, agitación, delirio, psicosis, convulsiones, estupor o coma, inestabilidad, mareo, distonías.

• Oculares: midriasis, miosis, nistagmo, papiledema, visión borrosa.

• Cardiovasculares: arritmias ventriculares, bradicardia, bloqueo AV, hipertensión, hipotensión, prolongación QRS, taquicardia.

• Cutáneas y cambios temperatura: hipertermia, hipotermia, piel seca, síndrome vesículoampolloso, diaforesis.

• Musculares: fasciculaciones, mioclonías, rabdominolisis.

• Urinarias: insuficiencia renal, poliuria, RAO. • Endocrinas y electrolíticas: hiper /hipo glucemia, natremia, potasemia.

La mayor parte de las manifestaciones clínicas comienzan dentro de las 3 primeras horas de ingestión o exposición al tóxico, pero con ciertos tóxicos la aparición clínica es tardía, por lo que es importante consultar el tiempo máximo de aparición de síntomas, para no obviar las manifestaciones tardías.

4.5.3 Diagnóstico En el paciente intoxicado se realizará una exploración clínica general incluyendo neurológica, prestando especial atención al aspecto de la piel, temperatura, signos de venopunción y olor del aliento.

Exploraciones complementarias a realizar: • • • • •

Analítica con hemograma, bioquímica y coagulación.

ECG. Gasometría arterial o venosa.

Radiografía de tórax.

Determinación de tóxicos en sangre u orina (dependiendo de la disponibilidad), en la mayoría de las veces la identificación (determinación cualitativa) del tóxico o el conocimiento de sus concentraciones plasmáticas no sirve de mucho, ya que el tratamiento inmediato general y de las complicaciones de las intoxicaciones se debe iniciar de inmediato, antes de recibir los resultados del laboratorio. Aunque en algunos casos sí que se encuentra indicado la determinación cualitativa-cuantitativa: Diagnóstico diferencial del coma de etiología desconocida.

En niños y jóvenes con convulsiones, arritmias o alteraciones de conducta.

Confirmación “legal” de una muerte cerebral por sobredosis de depresores del SNC. Intoxicaciones en las que la detección y la cuantificación de las concentraciones plasmáticas tienen trascendencia debido a las implicaciones en el tratamiento (Tabla 23) 16 . ◦ Diagnóstico diferencial en pacientes en los que no se conoce o se duda del origen de la intoxicación. ◦ En casos de ingestión de setas con sospecha de hepatotoxicidad para descartar o confirma presencia de amanitinas. ◦ ◦ ◦ ◦

SUSTANCIA

TIEMPO DE EXTRACCIÓN SANGUÍNEA TRAS INTOXICACIÓN

IMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO SI ES POSITIVA

CARBOXIHEMOGLOBINA

Inmediatamente

Administrar oxígeno 100% (considerar hiperbárico)

DIGOXINA

2-4 horas

Si los valores son extremos, empleo de anticuerpos antidigoxina (Fab)

ETANOL

0,5-1 hora

Útil para diagnóstico diferencial. Si es negativa buscar otra causa depresión SNC.

ETILENGLICOL

0,5-1 hora

Su presencia y valores condicionan la utilización de antídoto (etanol) y/o hemodiálisis.

FENOBARBITAL

1-2 horas

Eliminación forzada según sus valores.

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44

HIERRO

2-4 horas

En función del valor, uso de antídoto (deferoxamina)

LITIO

0,5-1 hora

En función del valor necesidad de hemodiálisis.

METAHEMOGLOBINEMIA 1-2 horas

>30% utilizar azul de metileno (antídoto)

METALES PESADOS

1-2 horas

Indica necesidad de quelantes y/o otras técnicas.

METANOL

0,5-1 hora

Su presencia y valores condicionan la utilización de antídoto (etanol) y/o hemodiálisis.

PARACETAMOL

4 horas

El antídoto (N-acetilcisteína) se pauta en función de los valores (nomograma de Rumack-Matthew)

PARAQUAT

0,5-2 horas

Identificación y cuantificación.

SALICILATOS

6 horas

Eliminación forzada según los valores (nomograma de Done)

TEOFILINA

1-12 horas (si retard)

Eliminación forzada (hemoperfusión) según los valores.

Tabla 23. Detección de sustancias y tratamiento del paciente intoxicado

4.5.4 Tratamiento general Se puede resumir el tratamiento de las intoxicaciones agudas en los siguientes apartados: • Reanimación cardiopulmonar si precisa y medidas de apoyo a las funciones vitales.

Realizar valoración ABCD al paciente intoxicado, realizando las técnicas necesarias de SVA en caso de precisar RCP se deben alargar los tiempos, se han descrito casos de supervivencia tras 90 min de RCP. • Prevención de una mayor absorción del tóxico.

Es el tratamiento más característico y antiguo de las intoxicaciones. Importante ya que el 80% intoxicaciones se producen por vía digestiva. ◦ Emesis forzada: actualmente está cayendo en desuso por sus potenciales complicaciones (riesgo de broncoaspiración), se emplea fundamentalmente en los niños. El método usado es el Jarabe de Ipecacuana. Está contraindicada en ingesta de caústicos, derivados del petróleo, objetos punzantes, alteración conciencia, embarazadas e intoxicados menores de 6 meses. ◦ Lavado gástrico: se considera útil en la 1º-2º hora tras la ingesta, aunque si el tóxico tiene actividad anticolinérgica (retrasa vaciado gástrico) se puede considerar pasadas 2 horas. Además hay que considerar el nivel de consciencia (riesgo de aspiración) así como el tipo de tóxico ingerido, está contraindicado en ingesta de caústicos y de derivados del petróleo. ◦ Carbón activado: su principal característica es la adsorición de multitud de sustancias químicas (capacidad de adhesión, que secundariamente disminuye absorción). Es el mejor método para evitar absorción del tóxico. Se puede administrar en dosis única de 50-100g o 1g/kg disueltos en 250 cc agua, es útil hasta 1-2 horas tras la ingesta en dosis repetidas administrando 25g cada 2 horas hasta que revierta el cuadro o las concentraciones plasmáticas sean bajas, se mantiene 24horas. Se debe asociar a sulfato de magnesio (30g) o a lactulosa para facilitar eliminación.

Esta pauta está indicada en ciertos tipos de tóxicos (carbamazepina, dapsona, quinina, teofilina, fenobarbital…) ya que aumentaría la eliminación de tóxico que se encuentra en la circulación sistémica. El carbón activado no es útil en ingesta de alcoholes, cianuro, metales pesados, derivados del petróleo, ácidos y álcalis. ◦ Laxantes: práctica controvertida. En casos graves y seleccionados se ha descrito uso del lavado intestinal total.

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45 • Medidas para incrementar la eliminación del tóxico. Menos de 4% de los intoxicados las precisan.

Sólo deberían aplicarse a enfermos gravemente intoxicados o cuando no existan antídotos específicos. Son técnicas realizadas por intensivistas / nefrólogos. ◦ Depuración renal: diuresis forzada. ◦ Depuración extrarrenal: diálisis o hemoperfusión.

• Tratamiento con antídotos.

Sólo existen antídotos para un reducido número tóxicos, en algunas ocasiones la mejoría presentada por el paciente es espectacular, en otras hay que ponderar los efectos secundarios de dicho antídoto antes de su administración. (Tabla 24) TÓXICO

ANTÍDOTO

Paracetamol

N-acetilcisteína

Opiáceos

Naloxona

Metanol y etilenglicol

Etanol

Anticolinérgicos

Fisostigmina

Organofosforados y setas

Atropina / Pralidoximina

Isoniazida

Piridoxina

Antidepresivos tricíclicos

Bicarbonato

Benzodiacepinas

Flumacenil

Calcioantagonistas

Gluconato cálcico

Cianuro

Hidroxicobalamina + nitrito sódico

Hierro

Desferroxamina

Digoxina

Anticuerpos Fab

Arsénico, mercurio, plomo

Dimercaprol (dimercaptoetanol)

Betabloqueantes

Glucagón

Monóxido de carbono

Oxígeno

Heparina

Protamina

Dicumarínicos

Vitamina K Tabla 24. Principales antídotos

4.5.5 Síndromes tóxicos En la tabla de la página siguiente viene el resumen de los sintomas de tóxicos:

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46 SÍNDROME

TA

FC

FR

Tº

SIMPATICOMIMETICO

PUPILAS

SAT. O2

PIEL

Agitado

Midriasis

N

Caliente

Agitado Delirium Coma

Midriasis (ciego)

N

Caliente Seca

ROT

PERIS*

SUSTANCIAS RESPONSABLES

TRATAMIENTO

PRECAUCIONES

Sí

Cocaína, anfetaminas, IMAO, Betamiméticos,

Sueroterapia, Benzodiazepinas, Control TA

Arritmias Delirium Diaforesis.

Sí

Antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, atropina, neurolépticos, bromuro de ipratropio, antiparkinson.

Sueroterapia, Benzodiazepinas, FISOSTIGMINA

Arritmias Convulsiones

No

Organofosforados Nicotina Carbamatos.

Piridostigmina Setas muscarínicas

Soporte ABCD Sueroterapia ATROPINA

Secreciones Fracaso respiratorio Bradicardias.

N/

COLINÉRGICO

N

¯¯

N/

N

Estupor

Miosis

¯

Sudorosa Seca Caliente

N

OPIOIDE

¯

¯

¯¯

N/¯

Coma

Miosis

¯¯

Fría

¯

¯¯

Sí

Opioides Heroína

Oxigenoterapia NALOXONA (valorar Sd. abstinencia)

Control de vía aérea.

HIPNOSEDANTE

N/¯

N/¯

N/¯

N

Coma (“coma estable”)

Miosis

N/¯

N

N/¯

N/¯

No

Benzodiazepinas Alcohol Barbitúricos

Soporte ABCD Oxigenoterapia FLUMACENILO

IRA Broncoaspiración

SEROTONINÉRGICO

N/

Agitado Delirio

Midriasis

N

Roja Caliente Sudorosa

N/

No

SIRS, IMAO, MDMA, Cocaína, Litio, Neurolépticos

ABCD BZP CIPROHEPTADINA

Hipertermia Convulsiones.

N/

Delirio Alucinaciones Pánico

Midriasis

N

N

No

LSD, Estramonio, Setas

Soporte ABCD Benzodiazepinas Contenciones

Trastornos de pánico

N/

Agitado Alucinaciones Temblor

Midriasis

N

Sudorosa

No

Abstención alcohol

Sueroterapia Vitamina B

Rabdomiolisis Convulsiones

ABSTINENCIA ALCOHOLICA

N/

N/

Abolición

RAO

ANTICOLINÉRGICO

ALUCINÓGENO

N/

MENTAL

Tabla 25. Síndromes tóxicos

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5

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AUTORIA DEL TEMA Dra. Ester Armela Sánchez-Crespo

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