Cuidados paciente terminal by Drats78

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN ENFERMOS EN SITUACIÓN TERMINAL. ACTUACIÓN ANTE EL DOLOR Y LA MUERTE. APOYO A LA FAMILIA

TEMA 13

SUMARIO 1. INTRODUCCIÓN 2. ORIGEN DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS 3. CUIDADOS PALIATIVOS EN ESPAÑA 3.1 CUIDADOS PALIATIVOS

4. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 5. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 6. DUELO 7. CUIDADOR PRINCIPAL 8. DOLOR 9. VIAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS 10. SIGNOS MORTALES 11. ESCALAS MÁS UTILIZADAS 12. BIBLIOGRAFÍA

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INTRODUCCIÓN Enfermedad terminal según la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) se define por: • Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable • Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico • Presencia de numerosos problemas y sintomatología intensa, múltiple,

multifactorial y cambiante

La OMS respecto de los cuidados paliativos los define como “ Enfoque que mejora la calidad de la vida de los pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana e impecable evolución y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicológicos y espirituales ” 1 .

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ORIGEN DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS La precursora de los cuidados paliativos fue al enfermera Cicely Mary Strode Saunders (1918-2005) quien crea el Grupo Fundacional de St Christopher’s Hospice en Reino Unido, donde investigó, trabajó y discutió las bases y objetivos de su actividad hasta 1965, las cuales fueron recogidas en una Declaración Fundacional. Previamente había trabajado entre 1958 y 1965 en el St Joseph’s Hospice, y estudiado el control del dolor en las unidades de cuidados paliativos para mejorar la calidad de vida en los pacientes terminales. La institución St Christopher’s fue el primer centro de pacientes terminales que incluía la atención médica, psicológica y social 2 .

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CUIDADOS PALIATIVOS EN ESPAÑA En 1984 el profesor Sanz Ortiz viaja a Gran Bretaña para conoces algunos Hospices de Londres, incorporando a su vuelta la filosofía de los cuidados paliativos al Servicio de Oncología del Hospital Marques del Valdecillas de Santander, creando así la primera Unidad de Cuidados Paliativos (UCP) en España. En 1987 le siguen en Vic (Barcelona), Lérida, Gran Canaria; en 1991 El Hospital Gregorio Marañón crea la UCP más grande y de mayor actividad de España. Desde la Administración Sanitaria crean en Cataluña el Programa Piloto de Planificación e implantación de Cuidados Paliativos en Cataluña (1990-1995), fundamental para el desarrollo de los cuidados paliativos en España y Europa por ser un programa piloto de la OMS. Posteriormente el resto de CCAA han ido desarrollando Planes. En Madrid el ESAD (equipo de soporte de Atención Domiciliaria) en Cataluña el PADES (Programa de Atención Domiciliaria por Equipos de Soporte); en Andalucía el Enfermero de Enlace o Gestor de Casos…y la AECC puso en marcha en 1991 su primera Unidad Móvil de Asistencia Domiciliaria En 1992 se crea la Sociedad Española de Cuidado Paliativos (SECPAL) reuniendo las distintas sociedades autonómicas de Cuidados Paliativos federadas, publican la revista “Medicina Paliativa”. Los cuidados paliativos están presentes en la cartera de servicios del SNS tanto en la atención primaria como en la especializada; reflejados en el Plan Nacional de CP de 2001, en la “Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud” del 2003 garantizando la equidad, calidad y participación social; en el documento “Bases para su desarrollo. Plan Nacional de CP” de 2005 para fomentar la creación de unidades de cuidados paliativos por parte de las CCAA…queda demostrado y patente la importancia de la existencia de los mismos.

3.1 CUIDADOS PALIATIVOS La SECPAL actualiza la definición los Cuidados Paliativos en 2002 incluyendo los conceptos de atención integral, enfermedad avanzada, multifactorial...derivado de su definición de situación terminal: enfermedad avanzada, progresiva e incurable, falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento, numerosos problemas y sintomatología intensa, múltiple, multifactorial y cambiante, gran impacto emocional para paciente, familia y amigos y en el equipo terapéutico, en relación con una presencia, explícita o no, de la muerte y con pronóstico de vida (desde el punto de vista bioestadístico) limitado, inferior a 6 meses. “ Los Cuidados Paliativos consisten en la atención integral, individualizada, y continuada de personas y sus familias con una enfermedad avanzada, progresiva o terminal, que tienen síntomas múltiples, multifactoriales y cambiantes, con alto impacto emocional, social y espiritual y alta necesidad y demanda de atención. Estas necesidades deben ser atendidas de manera competente, con los objetivos de mejora de confort y la calidad de vida, definida por enfermos y familiares, y de acuerdo con sus valores, preferencias y creencias ” 1 . Por tanto, los instrumentos básicos del cuidado de enfermería en situación terminal deben:

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Figura 1: Instrumentos básicos del cuidado de Enfermería

Así, la enfermera como responsable de los Cuidados Paliativos, debe prestar especial atención a los aspectos físicos, emocionales y espirituales; siendo competencia propia definido como tal en la declaración del CIE (Consejo Internacional de Enfermería) en el año 2000: “El alivio del dolor y del sufrimiento es una responsabilidad fundamental de la Enfermería, y las enfermeras reciben formación de expertas en gestión del dolor, en los cuidados paliativos y en la ayuda de personas en su trato con el dolor, la muerte y los moribundos. Igualmente en código Deontológico Español recoge en el capítulo III, art. 18, de 1989, dentro de las competencias de la enfermera, los cuidados al enfermo moribundo y a su familia 3 . La NANDA en la taxonomía 2001-2002 incluye una etiqueta diagnóstica específica: ansiedad ante la muerte 4 .

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA La enfermera deberá atender y anticiparse a las posibles complicaciones que este tipo de enfermos pueden desarrollar en sus últimos días. A todo paciente susceptible de cuidados paliativos urgentes hay que mantenerlo con una independencia suficiente que le permita optar por una vida aceptada, amada y vivenciada, no de mera supervivencia. No todo lo posible ya es conveniente. No cumplimos con nuestro deber cuando devolvemos a un paciente a una vida insoportable 5 . • Anorexia: favorecer en la medida de lo posible la alimentación y la

administración de medicación por vía oral, y adecuar la dieta a las preferencias del paciente. Existen preparados hipercalóricos e hiperproteicos en el mercado farmacéutico que ayudan complementar la dieta, no deben ofrecerse como alternativa sino como complemento

• Obstrucción de vía respiratorias y disnea: sofocación y estridor agudo:

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metrilprednisonolona y cloruro mórfico. Valorar la indicación con sedación con diazepam o midazolam, no dejar al paciente solo aunque hay que proporcionar un ambiente tranquilo, hay que transmitir tranquilidad, confianza y control de la situación para disminuir el grado de ansiedad que pueda estar agravando el cuadro de disnea, procurarle una posición que mejore su función respiratoria (fowler o semifowler), técnicas de relajación para disminuir su consumo de oxígeno. Hemorragia masiva: cuando se considere irreversible, diazepam, midazolam, paños y sábanas verdes para mitigar el efecto visual del sangrado. Hipercalcemica: es la alteración metabólica más común asociada al cáncer, sobretodo en el mieloma múltiple y en el cáncer de mama, y también en el de pulmón. Observaremos deshidratación, pérdida de peso, polidipsia y prurito; fatiga letargia debilidad e hiporreflexia, náuseas, vómitos y estreñimiento, poliuria y arritmias. Rehidratar y reponer volumen, diuréticos no tiazídicos, una vez corregida la volemia y administración de bifosfonatos. Síndrome de la vena cava superior: obstrucción completa o parcial de la luz de la vena cava superior, que es muy vulnerable a la compresión, elevando la PVC. Se da en cáncer de pulmón, linfoma, en TVP o trombosis de catéter central…Cursa con edema facial, cuello, región clavícula y región de los brazos, ingurgitación yugular, disnea, cefalea, coloración rojo cianótica de la piel, trastornos visuales y auditivos, circulación colateral torácica. Dar soporte emocional, morfina, cabecero inclinado 45º, oxigenoterapia, corticoides y diuréticos. Síndrome de compresión medular: dolor, debilidad o parálisis, paresia y parestesia. Tratamiento: corticoides a dosis altas. Ansiedad: el midazolam es fármaco de elección en el manejo por ser una benzodiacepina de acción contar y por permitir su administración oral y parenteral (intravenosa e subcutánea). Estado confusional agudo: delirio y agitación. Por metástasis cerebrales, insuficiencia hepática, hipoxita, alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas, y fármacos neurolépticos, benzodiacepinas, opioides….Tratamiento: sedantes, haloperidol, etc. Crisis comiciales: proteger al paciente sin aplicar medidas de restricción, retirar los objetos peligrosos que estén cerca, ayudar a colocarlo en el suelo o sobre superficie blanda, proteger la vía aérea al paciente aflojar la ropa y retirar gafas, no colocar nada dentro de la boca a no ser que se tenga pericia y sea una cánula de Guedell (ni cucharas, ni bolígrafos, tarjetas….) dejar al paciente en decúbito lateral, aspirar secreciones.

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8 • Síndrome de hipertensión intracraneal: cefalea que se agrava con Valsalva y

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se alivia tras el vómito, vómitos en escopetazo, náuseas, alteraciones cognitivas y del comportamiento. Alteraciones pupilares, rigidez e nuca, cambios hemodinámicas o en el patrón respiratorio. Fiebre: por posibles infecciones, tumoral, por fármacos, por transfusiones o por enfermedad injerto contra huésped. Xerostomía y mucositis: limpiar y favorecer la eliminación de las secreciones nasales, limpiar la boca y lengua una vez al día con un cepillo blandito, saliva artificial, masticar fruta fresca (trozos de piña natural), caramelos sin azúcar de cítricos (nunca mentolados ni similares, pues ejercen efecto rebote), chicles sin azúcar, crioterapia oral previa a la administración de la quimioterapia (varios estudios demuestran que chupar trozos de hielo durante 5 min, de un total de 30, antes de su administración reduce la incidencia), factores estimulantes de colonias, anestésicos tópicos locales, analgesia sistémica, sucralfato, vitamina R, nitrato de plata, nistatina, etc. Diarrea vs. estreñimiento: cuidar la alimentación, correcta hidratación, antidiarreicos (limitados sólo a pacientes con cáncer); fibra, ejercicio, analgésicos, laxantes, etc. Tos y hermoptisis: antitusígenos, opiodes débiles, mucolíticos, reposo en cama, explicar al paciente y familiar ejercicios respiratorios útiles, aumentar la infesta de líquidos, y tener cuidado en el que paciente no tosa en decúbito supino, intentar incorporarle o dejarle en decúbito lateral. Hipo: metoclopramida, clorpromazina como inhibidor central y haloperidol, gabapentina si es neurológico, etc. Estertores premortem: son los ruidos percibidos con los movimientos respiratorios del paciente terminal que producen un sonido involuntario, ronco o como un silbido por la acumulación de secreciones respiratorias en el árbol bronquial en fase agónica o comatosa. Tratamiento: cambios posturales, aspiración de las secreciones, buscapina, Clorhidrato de escopolamina, Nbutilbromuro de escopolamina. Dolor (hablaremos más adelante) 2 .

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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de Enfermería Patrón respiratorio ineficaz

Riesgo de cansancio del rol del cuidador

Desequilibrio nutricional por defecto

Deterioro de la mucosa oral

Diarrea

Náuseas

Intolerancia a la actividad

Afrontamiento inefectivo/defensivo

Insomnio

Negación ineficaz

Déficit de autocuidados: baño/higiene

Aislamiento social

Hipertemia

Deterioro del patrón del sueño

Dolor agudo

Temor

Ansiedad

Déficit de actividades recreativas Tabla 1: Diagnósticos de Enfermería más comunes en el Enfermo Terminal

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DUELO Es muy importante que los familiares estén informados de todo lo que le puede pasar al paciente terminal, puesto que si ellos conocen los síntomas de antemano pueden reconocerlos y sentir más seguridad a la hora de manejarlos. Cuando a una persona le diagnostican de un cáncer terminal, el paciente y la familia y amigos pasan por una serie de fases, en la elaboración del duelo, no necesariamente pasan por todas, ni en el mismo orden, que fueron descritas por la doctora Kübler Ross como las etapas del duelo. Éstas son 5 fases que son las siguientes 3 : • Negación: es la respuesta inmediata a noticias de pérdidas inminentes. Actúan

•

como si no pasara nada y puede negarse a creer o a comprender que su muerte está próxima; son muy frecuentes los cambios de humor. Cólera/agresividad: se opone a la muerte, insulta, golpea…Se vuelve exigente, acusatorio. Pueden negarse a compartir sentimientos y pensamientos. La cólera puede dar lugar a la culpa y provocar ansiedad y disminución de la autoestima. Pacto/negociación: se produce un aplazamiento de la realidad de la muerte, intentan de forma sutil o evidente evitar que se produzca. Se aceptará cualquier tipo de terapia o tratamiento que crea que va a parar el proceso. Depresión: cuando se dan cuenta de la irreversibilidad de su muerte, puede sentirse completamente solos, apartarse de cualquier relación interpersonal. Es frecuente la confusión, falta de motivación, desinterés y el llanto. Tendencias suicidas o comportamientos insanos. Recuerdos sobre el pasado y objetos perdidos, se pierde interés por el aspecto. Aceptación: acepta por fin su muerte, cesan las reacciones psicológicas y se reanudan las relaciones sociales. Aparecen recuerdos del pasado y comienzan a compensar los malos tiempos con los buenos. Pueden iniciar actividades para después de su muerte (últimas voluntades, testamento vital…).

Otros autores emiten teorías sobre el proceso de la muerte como Engel (3 fases: shock e incredulidad, desarrollo de la consciencia y reorganización y restitución) y Martocchio (5 fases: en este se superponen y no guardan un orden determinado, pueden progresar y volver de nuevo a experimentar el mismo proceso, es variable y depende de la capacidad del individuo). Hay que dejar claro ciertas definiciones que se suelen confundir con el duelo: • Aflicción: estado de pensamiento, sentimiento y actividad que sigue a la pérdida.

Incluye el duelo y la lamentación.

• Duelo: forma de pena que sigue a la percepción o anticipación de una pérdida.

Incluye impotencia, soledad, desesperación, tristeza, culpa y cólera. • Lamentación: proceso que sigue a una pérdida e incluye pasar por la fase de duelo.

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Figura 2: Tipos de Duelo

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CUIDADOR PRINCIPAL El impacto emocional del pronóstico y la intensidad de los síntomas y el progresivo deterioro provocan ansiedad y depresión en la familia. Para poder utilizar a los familiares como recurso, es necesario valorar las relaciones familiares. Los familiares tienen la necesidad de expresar sus propios sentimientos y deben además hacer frente a las expresiones de cólera, negación o miedo del paciente. Hay que facilitar el duelo a la familiar y estar pendientes de los posibles signos de claudicación familiar 2 : • Explicar a la familia la evolución probable de los síntomas para evitar la angustia

y repetir las mismas cosas cuantas veces sea necesario

• Ofrecer disponibilidad y confianza y asegurar una atención rápida y respuesta

ante las complicaciones • Reevaluar constantemente con el paciente y los cuidadores el plan terapéutico. Causas de claudicación:

• Mal control de síntomas o aparición de otros nuevos más estresantes: dolor,

hemorragias, disnea o vómitos incoercibles

• Depresión, miedo o incertidumbre • Dudas sobre el tratamiento previo • Dedicar el tiempo personal exclusivamente al enfermo, que conlleva a

agotamiento físico y psicológico del cuidador principal.

• Falta de atención continuada

Disponemos de escalas de valoración como el Zarit (Anexo 1) que nos ayudan a evaluar la claudicación en el desempeño de su figura de cuidados principal.

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DOLOR Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor: “ es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión mística presente o potencial o descrita en términos de la misma.” 1,4 Hoy se sabe que el dolor no es una sensación sino una percepción. Se descubre un componente subjetivo (emocional) del síntoma. Existen diferentes clasificaciones atendiendo a su cronología, patogenia y localización

Figura 3: Tipos de dolor

Como instrumentos para medirlo se disponen de escalas, que se utilizan en función de la edad del paciente, puesto que al paciente pediátrico no es fácil que nos diga exactamente cuánto le duele y porque a veces su edad no permite, si son muy pequeños, que nos hable, que sea fiable su estratificación. Disponemos de 4 : • Escala de valoración verbal, de 0 a 4; • Escala visual analógica (EVA) una raya de 10 cm horizontal del 0 al 10 (no dolor y

dolor máximo) en el que el paciente debe marcar el lugar en el que corresponde su dolor, • Escala ordinal de Keele: nos dice el dolor que el paciente tiene en reposo (del 0 al 4), • Escala facial de Wang de 0 a 5 en función de la conducta gestual del paciente pediátrico.

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Figura 4: Escalera analgésica de la OMS

En todos los peldaños, aparte del analgésico correspondiente, pueden existir otros adyuvantes o coanalgésicos, puesto que en el dolor crónico no basta con la medicación analgésica específica sino que es necesario atender también a otros aspectos que acompañan este tipo de dolor como la depresión o la ansiedad. Se usan antidepresivos triclíciclos a dosis subterapeúticas, anticonvulsivantes en el dolor agudo, punzante o lacerante, corticoesteroides como dexametasona o prednisona 8 . En los dos últimos escalones, pueden añadirse si son necesarios los analgésicos del primer escalón; lo que nunca deberá hacerse es mezclar los analgésicos del segundo y tercer escalón entre sí. Son eficaces en cortos periodos de tiempo, ya que el dolor típico oncológico suele aumentar su intensidad, como adyuvantes a los opiáceos para intentar reducir la dosis de estos y así sus efectos secundarios. No producen dependencia ni sedación ni somnolencia (8) Como inconveniente tienen techo terapéutico e incrementándolo no producirán más analgesia, sí aumentar los efectos secundarios y hay toxicidad en ancianos especialmente, enfermos cardiacos, renales o asmáticos.

Medidas no farmacológicas: Simplemente administrando analgésicos no controlaremos el dolor, deberá ir acompañado de medidas de soporte, además de existir una serie de factores individuales que modifican el umbral del dolor. Desempeñan una función importante la conciencia, la emoción, el significado y el contexto social. Hay que reemplazar el modelo orgánico y unidimensional por otro multidimensional que incluya aspectos fisiológicos, cognitivos y sociales del dolor.

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15 Los factores que disminuyen el umbral del dolor son: incomodidad, insomnio, cansancio, ansiedad, estrés, miedo, tristeza, rabia, depresión, aburrimiento, aislamiento y abandono Factores que aumentan el umbral: sueño, reposo, simpatía, comprensión, solidaridad, actividades de diversión, reducción de la ansiedad, elevación del estado de ánimo.

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VIAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS

• Intravenosa • Transdérmica • Sublingual y rectal • Espinal • Oral (nasogástrica) de elección

• Subcutánea: hipodermoclisis: de 1000-1500 ml/día, zona subclavicular (la de mayor capacidad de absorción) • En bolo, volúmenes pequeños o infusión continua con infusores • Palomillas de 23 o 25G, bisel hacia abajo (caquexia) no mezclar más de 3 fármacos

Tabla 6: Vías de administración de fármacos

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SIGNOS MORTALES

SIGNOS DE LA AGONÍA (MUERTE INMINENTE) • • • •

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Nariz pálida o fría Labios cianóticos, Anuria (<300ml/24h) Cese de función respiratoria y cardiaca Midriasis Atonía muscular e inmovilidad general Frialdad de la piel Anestesia total

SIGNOS TARDÍOS DE MUERTE

• • • •

Frigor mortis o enfriamiento cadavérico Rigor mortis o rigidez cadavérica Livor mortis o livideces cadavéricas Putrefacción (mancha verdosa en fosa ilíaca derecha: primer signo de putrefacción)

Tabla 7: Signos de muerte inminente y signos tardíos de muerte

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ESCALAS MÁS UTILIZADAS

Karnosfky: es la escala más utilizada para medir la capacidad de realizar las tareas rutinarias los pacientes diagnosticados de cáncer. Va de 0 a 100 y cuanto más alta sea la puntuación mejor capacidad tiene el paciente., también es predictor de mortalidad tanto en patologías oncológicas como no ya que una puntuación menor de 50 puntos, indica riesgo elevado de muerte en los 6 meses próximos. Población diana: Población oncológica. Se trata de una escala heteroadministrada que valora la calidad de vida en las personas que sufren cáncer. A mayor grado, mayor calidad de vida. 100: Actividad normal. Sin evidencia de enfermedad 90: Actividad normal. Signos y síntomas leves de enfermedad. Capaz de realizar actividades normales, no requiere cuidados especiales 80: Actividad normal con esfuerzo. Algunos signos o síntomas de enfermedad 70: Cuida de sí mismo pero es incapaz de llevar a cabo una actividad o trabajo normal 60: Necesita ayuda ocasional de otros pero es capaz de cuidar de sí mismo para la mayor parte de sus necesidades Incapaz de trabajar, puede vivir en casa y autocuidarse con ayuda variable 50: Requiere ayuda considerable de otros y cuidados especiales frecuentes 40: Incapacitado. Requiere cuidados especiales 30: Severamente incapacitado. Indicación de hospitalización aunque no hay indicios de muerte inminente 20: Gravemente enfermo. Necesita asistencia activa de soporte 10 Moribundo. Incapaz de autocuidarse. Requiere cuidados especiales, susceptible de hospitalización. Probable avance rápido de enfermedad 0 Fallecido Tabla 8: Escala Karnosfky

La PPS: es una variante del Índice Karnosfky con significación pronostica, mide 5 factores de 0 a 100 y cuanto mayor porcentaje mejor pronóstico. PPS 10-20: 6 días PPS 30-50: 41 dias PPS 60-70: 108 días

IK 10-20: 2 semanas IK: 30-40: 7 semanas IK > 50: 12 semanas Tabla 9: PPS

Destacan dos índices pronósticos en pacientes oncológicos terminales que integran parámetros sobre la calidad de vida, los síntomas clínicos, los datos analíticos y la impresión clínica del profesional y permiten clasificar en grupos los pacientes con supervivencia significativamente:

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19 PaP Score: valora disnea, (si/no), Anorexia (si/no), Índice Karnosfky, estimación clínica de la supervivencia en semanas, recuento leucocitario y linfocitario y refleja la probabilidad con ello de supervivencia a los 30 días. PPI Score: Este índice pronóstico integra distintas variables: PPs. Vía oral libre, edemas, disnea en reposo y delirium según los criterios de la DSM-IV. Es capaz de predecir, de una manera bastante aceptable, supervivencias de 3 – 6 semanas. Escala de Evaluación de Síntomas de Edmonton- ESAS: Es un instrumento sencillo, que consiste en escalas visuales numéricas que enumeran síntomas frecuentes en los enfermos de Cuidados Paliativos. Se le pide al paciente que indique el número que mejor refleje la intensidad de cada síntoma. Puede ser realizado por la propia persona, o por el cuidador. (anexo 3). Escala de Yesavage: cuestionario heteroadministrado utilizado para el cribado de la depresión en mayores de 65 años, que nos es útil en este tipo de pacientes. Existen 2 versiones, una larga con 30 ítems, otra reducida de 15 ítems. Una puntuación, en la de 30 ítems> de 14 indica depresión (sensibilidad 80% especificidad 100%) (Anexo 4). Una puntuación entre 6 y 10 indica de presión moderada, y de > 10 indica depresión grave en la de 15 ítems. (anexo 5). Escala de Cuidados Paliativos (Palliative Care Outcomes scales) (POS): es un cuestionario con 2 versiones, una para el paciente y otra para el personal sanitario, que a través de 12 preguntas contempla las dimensiones física y psicológica, la información dada, la comunicación con la familia y los amigos, el sentimiento de la vida y otros aspectos prácticos relacionados con la enfermedad. Ha sido traducida, adaptada y validada al español. Escala de EORTC QLQ-C30: European Organisation for the Research and Treatment of Cancer, ha desarrollado un cuestionario de 30 preguntas que se reparten en capacidad funcional (aspecto físico, papel social, capacidad cognitiva, factores emocionales y sociales), síntomas (astenia, dolor y náuseas/vómitos) y valoración global 5 .

Figura 5: Cuestionario Zarit

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Tabla 11: Escala Palliative Perfomance Status (PPS)

Tabla 12: Escala de signos de Edmonton

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Tabla 13: Escala de Yesavage

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Tabla 14: Cuestionario Yesavage Reducido versión de 15 y 5 ítems

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BIBLIOGRAFÍA

SECPAL. Recomendaciones de la SECPAL. 1993.

Ramón Arbués E MABJVRCMAMCA. Cuidados enfemros del paciente terminal. Rol de Enfermería. 2014 Octubre; 37(10).

Código Deontológico de la Enfermería Española. 1989.

NANDA. Diagnósticos de Enfermería NANDA , editor.: Elservier.; 2002.

Nuñez Olarte, JM Lopez Imedio E. Guía rápida de manejo avanzado en Síntomas en Paciente Terminal Madrid: Panamericana; 2007.

García López MV, Rodriguez Ponce C; Toronjo Gómez AM; Bonill de las Nieves C. Cuidados Paliativos en el Anciano. Enfermería en el Anciano Madrid: DAE; 2009.

SECPAL. SECPAL. [Online]. Mdrid: Ministerio de Sanidad y consumo; 2003 [cited 2017 Marzo 3. Available from: www.secpal.com/presentacion/cp_spain.pdf.

Puebla Diaz F. Tipos de dolor y escalera terapeútica de la OMS. Dolor iatrogénico. Oncología. 2005; 28(3).

M GS. Dolor y sufrimiento al final de la vida Madrid: Arán Ediciones; 2007.

10. www.guíasalud.es/documentos/anexos. www.guíasalud.es/documentos/anexos. [Online].; 2003 [cited 2017 Marzo 3. Available from: www.guíasalud.es/documentos/ anexos. 11. Hipocampo. Hipocampo.org. [Online].; 2007 [cited 2017 Marzo 15. Available from: www.hipocampo.org. 12. SAS. www.guíasalud.es/documentos/anexos. [Online].; 2007 [cited 2017 Marzo 3. Available from: www.guíasalud.es/documentos/anexos. 13. Ramón Arbués E. Cuidados Enfermeros del paciente terminal. 2001.