Programa de personas mayores

PROGRAMA DE ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES. CUIDADOS DE ENFERMERÍA. CAMBIOS GENERALES EN LOS HÁBITOS DE VIDA. MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS. PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y DE DEPRESIONES. HÁBITOS DIETÉTICOS, RELACIÓN CON EL ENTORNO SOCIAL Y FAMILIAR. RECURSOS COMUNITARIOS

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SUMARIO 1. INTRODUCCIÓN GENERAL Y ORIENTACIÓN PARA EL ESTUDIO 2. PROGRAMA DE ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES 2.1 Programa de atención a personas mayores en la Comunidad Valenciana

3. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 3.1 La valoración: primera etapa del proceso de atención de enfermería 3.1.1 Recogida de información: observación, parámetros de medición 3.1.2 Valoración interdisciplinar 3.1.3 Escalas de valoración validadas 3.2 Objetivos del plan de cuidados 3.3 Destinatarios de los cuidados gerontológicos 3.3.1 Personas ancianas sanas: 3.3.2 Personas ancianas frágiles o de riesgo: 3.3.3 Pacientes geriátricos:

4. PRINCIPALES CAMBIOS EN EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO 4.1 Cambios fisiológicos 4.2 Cambios psicológicos 4.3 Cambios sociales. Relación con el entorno social y familiar

5. PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y DE DEPRESIONES 5.1 Prevención de accidentes 5.1.1 Medidas preventivas generales 5.1.2 Medidas específicas en pacientes de riesgo 5.2 Prevención de depresiones 5.2.1 Presentación clínica habitual

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6. HÁBITOS DIETÉTICOS 7. VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN FAMILIAR Y SOCIAL 7.1 Valoración de la situación socio-familiar

8. CAMBIOS MÁS RELEVANTES DURANTE EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO 9. SÍNTESIS 10. RECOMENDACIONES PRÁCTICAS 11. ÍNDICE DE ILUSTRACIONES 12. ÍNDICE DE TABLAS 13. BIBLIOGRAFÍA

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INTRODUCCIÓN GENERAL Y ORIENTACIÓN PARA EL ESTUDIO El envejecimiento es una situación biológica normal que se produce dentro de un proceso dinámico, progresivo, irreversible, complejo y variado, que difiere en la forma en cómo afecta a las distintas personas e incluso a los diferentes órganos. El proceso de envejecimiento es irregular y asincrónico, comienza después de la madurez, conlleva un descenso gradual de las distintas funciones biológicas y termina con el fallecimiento 1 .

A la hora de estudiar los contenidos de este tema, es importante resaltar que los cambios que ocurren durante la vejez no se deben exclusivamente a los procesos biológicos normales, sino que son también producto de cuatro factores interrelacionados: el envejecimiento biológico normal; las enfermedades; la pérdida de las aptitudes; y, los cambios sociales que se suceden durante ese período de la vida. Por ello, es necesario conocer en profundidad no solo el proceso de envejecimiento normal o fisiológico con las limitaciones que conlleva, sino también las adaptaciones a poner en marcha para que la persona mayor pueda mantener el mayor grado de autonomía, funcionalidad y calidad de vida.

También es preciso señalar los cambios de visión de la actividad enfermera en la atención a las personas mayores con la consolidación de la enfermería gerontológica entendida ésta como un servicio de salud que incorpora a los conocimientos específicos de enfermería, aquéllos especializados sobre el proceso de envejecimiento para establecer en la persona mayor y en su entorno las condiciones que permitan 2 : • aumentar las conductas saludables.

• minimizar/compensar las pérdidas de salud y las limitaciones de la edad.

• proveer comodidad durante los eventos de angustia y debilidad en la vejez,

incluyendo el proceso de la muerte.

• facilitar el diagnóstico, alivio y tratamiento de las enfermedades que ocurren en

la vejez.

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PROGRAMA DE ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES

2.1 PROGRAMA DE ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES EN LA COMUNIDAD VALENCIANA

El antecedente del Plan integral de atención sanitaria a las personas mayores y a los enfermos crónicos se ubica en el Programa PALET 3 , lanzado por el Servicio Valenciano de Salud en 1995 y enfocado a los colectivos de personas dependientes, como muestra la tabla 1.

Objetivos del Programa P.A.L.E.T GENERALES

ESPECÍFICOS

• Aumentar la supervivencia de los pacientes (Añadir años de vida).

• Aumentar la calidad de vida de los pacientes (Añadir vida a los años).

• Aumentar los periodos libres de enfermedad.

• Ayudar a los pacientes terminales a tener una muerte digna.

• Proporcionar atención integral a los pacientes de estas características.

• Hacer una valoración integral del estado de salud de los pacientes.

• Ubicar a los pacientes en el mejor lugar terapéutico.

• Coordinar las actuaciones sanitarias con los servicios sociales.

• Proporcionar un soporte emocional a los pacientes y familiares.

• --Evitar ingresos innecesarios en el hospital de agudos.

Tabla 1. Objetivos del programa PALE. Fuente: Generalitat Valenciana 3. Plan integral de atención sanitaria a las personas mayores y a los enfermos crónicos en la Comunitat Valenciana 2007-2011. Consellería de Sanitat, 2007

Los destinatarios de este plan eran ancianos con pluripatología y discapacidad tanto leve como severa, adultos con enfermedad crónica en estado avanzado y pacientes con enfermedad neoplásica en fase terminal o no neoplásica.

Los actuales patrones sociales, demográficos y epidemiológicos ponen de manifiesto la importancia de efectuar una aproximación adecuada y actualizada de las necesidades del público objetivo de este plan. El desarrollo del Plan integral de atención sanitaria a las personas mayores y enfermos crónicos contempla así diferentes acciones encaminadas a 3: • Potenciar la atención sanitaria integral en personas mayores y enfermos • • • • •

crónicos mejorando la calidad asistencial que reciben.

Garantizar la prestación integrada de servicios en el ámbito comunitario.

Prevenir la dependencia mediante políticas encaminadas a la rehabilitación.

Mejorar la asistencia sanitaria en los centros de carácter social.

Mejorar la atención y el estado de salud de este colectivo.

Prevenir riesgos para la salud de este colectivo.

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6 Uno de los pilares fundamentales de este Plan integral de atención sanitaria a las personas mayores y enfermos crónicos es el mantener la continuidad asistencial en la atención a estos pacientes, así como detectar y habilitar el dispositivo más adecuado para su atención a lo largo del proceso asistencial.

El análisis de la información para la identificación de las necesidades, se continúa con un proceso de determinación de prioridades para la acción, tomando en consideración dos cuestiones: la importancia del problema y las soluciones, programas o servicios que se puedan poner en marcha para atajarlo.

El objetivo de esta fase era determinar las necesidades más importantes. De ella surgieron las siguientes enfermedades y problemas que directamente o por comorbilidad son especialmente prevalentes en los mayores de 75 años y/o refleja patrones de cronicidad 3 .

• • • • • • • • • • • • • • •

Enfermedades cardiovasculares Cáncer, dolor y calidad de vida Infección por VIH-SIDA Enfermedades y trastornos del sistema respiratorio Enfermedades y trastornos del sistema circulatorio Enfermedades y trastornos del sistema nervioso Enfermedades y trastornos del sistema músculo esquelético Enfermedades y trastornos del sistema digestivo Enfermedades y trastornos del sistema hepático biliar y páncreas Enfermedades y trastornos del riñón y tracto urinario Traumatismos múltiples Enfermedades infecciosas y parasitarias.

Enfermedades/trastornos mieloproliferativos y neoplasias poco diferenciadas Trastornos endocrinos, de la nutrición y del metabolismo Enfermedades y trastornos mentales

Desarrollo del Plan: Para el desarrollo del Plan se ha partido de un análisis de situación de la atención sociosanitaria en la Comunidad Valenciana. El diagnóstico se ha formalizado a través de constataciones realizadas por valoraciones de expertos sobre la situación actual. Son sintéticas, están orientadas hacia los temas clave y permiten poner en evidencia las implicaciones estratégicas a abordar.

Los principales elementos de partida sobre la situación de la atención sociosanitaria en nuestra Comunidad son las siguientes 3 : • La diversidad de la oferta asistencial institucional valenciana implica una

necesidad de coordinación y un proceso de clarificación de competencias.

• Los profesionales se encuentran receptivos al desarrollo futuro sociosanitario y

existe acercamiento entre ambos sectores.

• La dotación de algunos recursos, las desigualdades territoriales y la organización

y planificación son elementos que deben mejorar.

• La disponibilidad de recursos en la Comunidad Valenciana está sustancialmente

por encima de la media de España. Las necesidades de atención irán aumentando progresivamente.

Finalmente, el ámbito de actuación del programa PALET aparece reflejado en la ilustración 1.

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Ilustración 1. Ámbito de actuación del Programa PALET. Fuente: Generalitat Valenciana 3. Plan integral de atención sanitaria a las personas mayores y a los enfermos crónicos en la Comunitat Valenciana 2007-2011. Consellería de Sanitat, 2007

Los derechos de las personas mayores: La OMS promueve el reconocimiento de los derechos humanos de las personas mayores y los principios de independencia, participación, dignidad, asistencia y realización personal. El objetivo final es conseguir que cada persona mayor sea capaz de alcanzar su máximo potencial de bienestar físico, social e intelectual. Las políticas propuestas por la OMS están diseñadas para dar respuesta a los tres pilares que sustentan el concepto de envejecimiento activo: salud, participación y seguridad, pretende el desarrollo de un marco legislativo y la formulación de planes de acción.

La OMS emplea el término de envejecimiento activo donde pretende transmitir la importancia de un envejecimiento saludable, así como identificar los factores que, junto a la atención sanitaria, afectan de una manera importante al proceso del envejecimiento de la población 3 .

El Plan de acción internacional sobre el envejecimiento solicita un cambio en la actitud, en las políticas y en las prácticas a todos niveles y en la totalidad de los sectores para lograr una sociedad para todas las edades, basada en los principios de accesibilidad, calidad y sostenibilidad.

La atención de salud a las personas mayores consiste en ayudarlas a mantener un comportamiento que se adapte al entorno, promover su bienestar y salud general y dispensarle cuidados en las enfermedades agudas y de larga duración. La mejora de la atención sanitaria en las últimas décadas ha provocado un incremento de los años de vida libres de discapacidad o dependencia. Por lo tanto los años de vida con dependencia se están concentrando (e incluso reduciendo) al final de nuestras vidas.

Este fenómeno se conoce como compresión de la morbilidad.

Finalmente, la promulgación de la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia (ley 39/2006, de 14 de diciembre) sienta las bases para constituir el Sistema Nacional de Asistencia a la Dependencia, cuya finalidad es promover la autonomía personal y garantizar la atención y protección de las personas dependientes en todo el territorio nacional, contando con la colaboración y participación de todas las Administraciones Públicas. Esta Ley establece un nuevo derecho universal y personalizado de ciudadanía, que garantiza la atención y cuidados a las personas en situación de dependencia, con el objetivo de 3 :

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8 • Establecer el derecho de ciudadanía por el cual se garantice la atención y

cuidados a las personas dependientes (ancianos y discapacitados graves).

• Garantizar a las personas que no se puedan valer por sí mismas el acceso a los

servicios sociales según su grado y nivel de dependencia.

• Priorizar la prestación de servicios (ayuda a domicilio, centros de día,

teleasistencia, ayudas técnicas, plazas residenciales, etc.) dependiendo del grado de discapacidad que se tenga.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA

3.1 LA VALORACIÓN: PRIMERA ETAPA DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

La valoración de enfermería responde a la identificación que hace la enfermera de la situación de salud en la que se encuentra la persona mayor a la que va a prestar sus cuidados, como aparece reflejado en la figura 3. Por este motivo debe responder a dos premisas fundamentales 2 : • a la filosofía de cuidados que aquella enfermera tenga interiorizada.

• a su forma de expresarla en la práctica.

En la valoración gerontológica hay que tener siempre presentes los cambios físicos, psíquicos y sociales que acompañan al proceso de envejecimiento. Uno de los elementos fundamentales de la etapa de valoración es la identificación, por ambas partes, de las expectativas de la relación que se inicia: qué espera el anciano de la enfermera y qué puede ofrecerle ella como profesional 2 .

3.1.1 Recogida de información: observación, parámetros de medición La observación es la clave de la valoración. La escucha acompaña a la observación, están íntimamente relacionadas. Cuando interrumpimos la información, o redirigimos la conversación por no considerar los datos “importantes”, perdemos la oportunidad de conocer lo que sí es significativo para la persona mayor.

Los parámetros de medición estarán en relación directa con el objetivo de los cuidados, como se muestra en el siguiente esquema 2 : OBJETIVO DE LOS CUIDADOS

PARÁMETROS DE MEDICIÓN

Conseguir la adaptación del anciano a los posibles déficits originados por su situación de salud

Irán encaminados a conocer las posibilidades y los recursos con los que cuenta la persona para poner en marcha estrategias específicas de adaptación.

Conseguir la máxima independencia posible en la satisfacción de las catorce necesidades

Reflejarán el perfil de independencia y cuáles son las causas que dificultan la consecución del máximo nivel alcanzable en cada caso.

Tabla 2. Parámetros de medición en relación a los objetivos

Los parámetros se formularán de forma clara, concisa y específica. Cada uno de ellos se referirá a un aspecto concreto y establecerá niveles de dificultad en la consecución del objetivo de cuidados (independencia, adaptación, etc).

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10 La valoración debe estar centrada en la persona, reconociendo su individualidad y también la heterogeneidad de este grupo de población, y debe seguir una secuencia lógica y ordenada con el fin de evitar las omisiones. Al aproximarse a la persona mayor, debemos seguir los siguientes pasos 2 : • se le debe llamar por su nombre, sentarse y hacer contacto visual con él.

• se debe utilizar un lenguaje que el anciano pueda entender, tratando de evitar

los tecnicismos.

• utilizar frases cortas, y repetirlas si es necesario.

• darle el tiempo suficiente para que pueda expresar sus necesidades, opiniones e inquietudes, no interrumpirle.

Después de la entrevista puede procederse al examen físico, cuyo propósito es verificar, clasificar y ampliar los datos obtenidos en la entrevista. No existe consenso internacional sobre cuál modelo utilizar como guía para la obtención de información durante la valoración; Gordon (1987) sugirió el uso de patrones de salud funcionales para la organización de los datos; este esquema incluye 11 patrones, los cuales representan áreas importantes para el funcionamiento diario 4 : • • • • • • • • • • •

percepción de la salud. patrón nutricional y metabólico. patrón de eliminación. patrón de actividad y ejercicio. patrón cognitivo y perceptivo. patrón de autoconcepto. patrón de sexualidad. patrón de tolerancia. patrón de sueño y reposo. patrón de interacción social. patrón de valores.

Carnevali 5 recomienda que los datos deberían ser recolectados alrededor de dos grandes áreas: la vida diaria y el estado funcional de salud. En todo caso, lo relevante es que la valoración sea integral y orientada hacia las necesidades del mayor, poniendo especial énfasis en la búsqueda de: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Enfermedades relevantes.

La medicación actual, efectos e indicaciones.

Síntomas actuales y su impacto en la funcionalidad.

Cambios de vida recientes y planificados.

Medición objetiva del estado funcional.

Medición objetiva del estado mental.

Estado emocional y motivación personal.

Medición objetiva de la marcha y desarrollo.

Medición objetiva del estado nutricional y necesidades.

Situación familiar y posibilidad de apoyo.

Situación actual del cuidador, su actividad y problemas.

Potencial de rehabilitación y pronóstico.

Conductas de prevención y mantenimiento de la salud.

Profesionales de la salud que deben involucrarse.

Adecuación del entorno funcional y pronóstico.

La evaluación de las necesidades físicas y del entorno por parte de enfermería gerontológica, se detallan en la siguiente tabla:

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11 ÁREA/ FUNCIÓN Bienestar

Nutrición

Función circulatoria e hidratación

Continencia

Funcionalidad e independencia

Función sensorial

CARACTERÍSTICAS

• la presencia de dolor y sus características (impacto sobre el área afectiva del mayor).

• el cuidado personal y la higiene.

• el estado y cuidado de la piel (haciendo énfasis en la búsqueda temprana de lesiones).

• la valoración del aparato buco-dental, (específicamente en su funcionalidad) • las alteraciones del sueño.

• • • • •

la capacidad funcional para alimentarse. las fuentes de obtención de alimentos. sus actitudes, preferencias y hábitos. disponibilidad. evacuaciones y detección de problemas (constipación, diarrea, intolerancias etc).

• el estado hemodinámico y de hidratación, tanto buscando problemas de déficit como de exceso; • las constantes vitales.

• la evaluación de la capacidad física.

• el balance de fluidos.

• la continencia urinaria y fecal.

• los factores condicionantes y derivados, es decir, las circunstancias, actitudes e implicaciones personales, familiares y sociales.

• El mantenimiento de la independencia y funcionalidad son quizá el objetivo primordial del profesional de enfermería gerontológica. La funcionalidad depende de factores físicos, así como de elementos psicológicos y sociales.

• Instrumentos y escalas: algunos de los más utilizados son la escala de Barthel y el índice de Katz (evalúan las actividades básicas de la vida diaria: bañarse/ducharse, vestirse/desvestirse, comida, movilidad y control de esfínteres), y el índice de Lawton (que evalúa las actividades instrumentales de la vida diaria: salir de casa, uso de transporte, preparación de alimentos, tareas domésticas, responsabilidad en su medicación y habilidad para el manejo de sus finanzas).

• Esta información tiene enorme importancia, no solo para la detección temprana de problemas, sino también para la planificación de la intervención.

• Generalmente los datos se obtienen durante la entrevista, y se basan en exámenes realizados por otro personal de apoyo o el propio profesional de enfermería.

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12 Función cognitiva

• Incluye la evaluación de la memoria, la orientación, el cálculo, la concentración y el juicio; además, evalúa el área afectiva.

Instrumentos de medición: • El Mini-Examen del Estado Mental (Folstein y col., 1975): evalúa la orientación, el registro en la memoria, la atención y el cálculo, el recuerdo, el lenguaje y la habilidad para seguir una orden en tres fases.

• El Cuestionario Portátil Corto del Estado Mental (Pfeiffer, 1976): consiste en 10 preguntas que evalúan la memoria remota, la consciencia sobre eventos actuales y la habilidad matemática; esta prueba incorpora un ajuste a la puntuación por el nivel educacional.

• Instrumentos que evalúan la esfera afectiva, como las pruebas de depresión, las cuales también deben sufrir una adaptación y/o validación a la realidad local.

Tabla 3. Evaluación de las necesidades físicas de la persona mayor. Fuente: Organización Panamericana de la Salud 2.

Enfermería Gerontológica: conceptos para la práctica. Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la OMS, 1993.

3.1.2 Valoración interdisciplinar Si el objetivo de la atención gerontológica es asumir una atención integral, continuada y de calidad, sólo puede ser contemplada si se implican en el cuidado otras disciplinas.

El equipo interdisciplinar realiza la valoración de la situación global del anciano, establece unos objetivos y unas estrategias adecuadas para su consecución. Cada profesional se responsabiliza de dar respuesta, desde su ámbito de actuación, al aspecto que se le haya asignado en el plan terapéutico.

3.1.3 Escalas de valoración validadas La valoración geriátrica integral (VGI) 1,6 es un proceso de diagnóstico multidimensional e interdisciplinario que se realiza con el objetivo de cuantificar las capacidades y problemas médicos, psicológicos, funcionales y sociales del mayor, con la intención de elaborar un plan integral de cuidados para el tratamiento y el seguimiento a largo plazo del paciente.

Los objetivos de la valoración geriátrica integral, son 6 : 1. Identificar la población mayor en riesgo.

2. Mejorar la precisión diagnóstica: detectar problemas de salud encubiertos.

3. Identificar precozmente posibles deterioros funcionales: permite prevenir 4.

5.

6.

7.

incapacidades y conservar la independencia en los mayores.

Monitorizar el curso clínico y cuantificar los efectos de las intervenciones.

Mejorar los cuidados y diseñar planes de tratamiento individualizados.

Adecuar las medidas preventivas a cada paciente.

Situar a cada paciente en su propio contexto socio-sanitario.

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13 8. Mejorar el uso de los servicios. La VGI es útil en la predicción de mortalidad y

esperanza de vida activa, para la utilización de recursos sanitarios, posibilidades de institucionalización, nivel de ayuda necesario y coste de los cuidados.

9. Recoger información sobre la población atendida. Ello, es de gran utilidad para fines demográficos, de planificación sanitaria y de investigación.

Muchas son las escalas que determinan aspectos concretos de la funcionalidad, el estado mental, la situación social o la fijación de recursos y grados de severidad de un estado de salud.

De entre las escalas validadas en la valoración del anciano recogemos una muestra simple de dos escalas de valoración funcional (índice de Barthel, tabla 4; índice de Lawton, tabla 5), y otras dos escalas de medición del estado mental (Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC-35), tabla 6; cuestionario corto del estado mental de Pfeiffer, tabla 7). En este punto emplazamos al lector a acudir a otras fuentes de información sobre la valoración geriátrica integral, citadas en la bibliografía 1,6 .

Actividad Comer

Trasladarse entrela silla y la cama

Aseo personal

Uso del retrete

Bañarse oDucharse

Desplazarse

Descripción

Puntaje

1. Incapaz 2. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc.

3. Independiente (la comida está al alcance de la mano)

• 0 • 5 • 10

1. Incapaz, no se mantiene sentado 2. Necesita ayuda importante (1 persona entrenada o 2 personas), puede estar sentado 3. Necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal) 4. Independiente

• • • •

1. Necesita ayuda con el aseo personal 2. Independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse

• 0 • 5

1. Dependiente 2. Necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo solo 3. Independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)

• 0 • 5 • 10

1. Dependiente 2. Independiente para bañarse o ducharse

• 0 • 5

1. Inmóvil 2. Independiente en silla de ruedas en 50 m 3. Anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal) 4. Independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador

• • • •

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0 5 10 15

0 5 10 15

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14 Subir y bajarescaleras

Vestirse ydesvestirse

Control de heces

Control de orina

1. Incapaz 2. Necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta 3. Independiente para subir y bajar

• 0 • 5 • 10

1. Dependiente 2. Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda 3. Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.

• 0 • 5 • 10

1. Incontinente (o necesita que le suministren enema) 2. Accidente excepcional (uno/semana) 3. Continente

• 0 • 5 • 10

1. Incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa 2. Accidente excepcional (máximo uno/24 horas) 3. Continente, durante al menos 7 días

• 0 • 5 • 10

Puntaje Clasificación <20 Dependencia total 20 – 35 Dependencia severa 40 – 55 Dependencia moderada 60 – 95 Dependencia leve 100 Independencia Tabla 4. Índice de Barthel de actividades básicas de la vida diaria

ASPECTO A EVALUAR

Puntuación

Puntuación total: CAPACIDAD PARA USAR EL TELÉFONO: - Utiliza el teléfono por iniciativa propia

1

- Es capaz de marcar bien algunos números familiares

1

- Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar

1

- No es capaz de usar el teléfono

0

HACER COMPRAS: - Realiza todas las compras necesarias independientemente

1

- Realiza independientemente pequeñas compras

0

- Necesita ir acompañado para hacer cualquier compra

0

- Totalmente incapaz de comprar

0

PREPARACIÓN DE LA COMIDA: - Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente

1

- Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes

0

- Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada

0

- Necesita que le preparen y sirvan las comidas

0

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15 CUIDADO DE LA CASA: - Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados)

1

- Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas

1

- Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza

1

- Necesita ayuda en todas las labores de la casa

1

- No participa en ninguna labor de la casa

0

LAVADO DE LA ROPA: - Lava por sí solo toda su ropa

1

- Lava por sí solo pequeñas prendas

1

- Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro

0

USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE: - Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche

1

- Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte

1

- Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona

1

- Sólo utiliza el taxi o el automóvil con ayuda de otros

0

- No viaja

0

RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIÓN: - Es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis correcta

1

- Toma su medicación si la dosis le es preparada previamente

0

- No es capaz de administrarse su medicación

0

MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONÓMICOS: - Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo

1

- Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras, bancos…

1

- Incapaz de manejar dinero

0

Puntuación Dependencia 0-1 Total 2-3 Severa 4-5 Moderada 6-7 Ligera 8 Independencia Tabla 5. Índice de Lawton

Orientación temporal Día

0

1

Fecha

0

1

Mes

0

1

Estación

0

1

Año

0

1

Hospital o lugar

0

1

Planta

0

1

Ciudad

0

1

Orientación espacial

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16 Provincia

0

1

Nación

0

1

Peseta

0

1

Caballo

0

1

Manzana

0

1

Fijación Repita tres palabras hasta que las aprenda

Concentración y cálculo Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3 ¿cuántas le van quedando?

0 1 2 3 4 5

Repita estos números hasta que los aprenda: 5, 9, 2.

Ahora hacia atrás

0

1

2

3

0

1

2

3

2

3

Memoria ¿Recuerda las tres palabras que ha dicho antes Lenguaje Mostrar un bolígrafo ¿qué es esto?

0

1

Repetirlo con el reloj

0

1

Repita esta frase: “en un trigal había 5 perros”

0

1

0

1

Una manzana y una pera son frutas ¿verdad? ¿qué son el rojo y el verde ¿qué son un perro y un gato?

Coja este papel con la mano derecha, dóblelo y póngalo encima de la mesa

0

1

Lea esto y haga lo que dice CIERRE LOS OJOS

0

1

Escriba una frase

0

1

Copie este dibujo

0

1

TOTAL AÑO DE ESCOLARIZACIÓN DETERIORO COGNITIVO < de 23 puntos en población geriátrica con escolarización normal < de 20 puntos en población geriátrica con baja escolaridad o analfabetismo Tabla 6. Test Mini mental

a

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17 1.¿Qué día es hoy? (día, mes y año) 2.¿Qué día de la semana es hoy?

3.¿Cómo se llama el lugar dónde estamos?

4.¿En qué mes estamos? (en su defecto, en qué estación del año) 5.¿Cuál es su número de teléfono? (o bien, si no tiene teléfono, o si tiene dificultades con los números, se le puede preguntar por su dirección: calle, número y piso) 6.¿Cuántos años tiene usted?

7.¿Cuál es su fecha de nacimiento?

8.¿Quién es el actual presidente del gobierno?

9.¿Y el anterior presidente?

10.Dígame los apellidos de su madre.

11. Si usted tiene 20 manzanas (o euros, o cualquier otra unidad conocida) y me da 3, ¿cuántas le quedan? ¿Y si me da otras 3? (y seguir hasta llegar a 0).

Interpretación • • • •

0-2 errores: Normal (no hay deterioro cognitivo).

3-4 errores: Deterioro cognitivo leve.

5-7 errores: Deterioro cognitivo moderado 8-10 errores: Deterioro cognitivo grave

Tabla 7. Test Pfeiffer

3.2 OBJETIVOS DEL PLAN DE CUIDADOS

El plan de cuidados debe ser individualizado partiendo del diagnóstico de necesidades y debe tener los siguientes objetivos: a. mantenimiento de la funcionalidad del anciano y de su independencia. b. prevención del deterioro de la condición existente. c. compromiso de la familia y la comunidad en el cuidado del anciano.

El plan de cuidados se basa en dos tipos de intervenciones como se recoge en el siguiente esquema 2 :

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18 Plan de acción en enfermería gerontológica

Ejecuciones centradas en el problema específico

Ejecuciones de promoción de la salud

• Utilización de técnicas adecuadas.

• Trabajo en equipo transdisciplinar.

• Concurso de los servicios de salud, la familia y la comunidad.

• Seguimiento del problema.

• Educación y fomento de estilos de vida saludables.

• Alimentación adecuada.

• Correcta hidratación.

• Ejercicio físico.

• Hábitos higiénicos.

• Cuidado bucodental.

Tabla 8. Tipos de intervenciones

Entre las principales acciones que los integrantes del equipo de enfermería gerontológica deben considerar e incluir en la práctica diaria de su quehacer profesional cuando tengan bajo su responsabilidad el cuidado de la salud de los ancianos, están 2 : • la permanencia, convivencia e integración al núcleo familiar.

• la estimulación de las relaciones con otras personas (amigos, vecinos,).

• la ejecución de nuevos roles, especialmente el de abuelo, así como también la

de la independencia funcional.

• el respeto y aceptación a sus decisiones.

• el fomento del desarrollo de las habilidades intelectuales y psicomotoras.

• las demostraciones auténticas de respeto, afecto y valoración de su persona.

La integración de un modelo de cuidados es imprescindible para definir la contribución específica de la enfermera en la prevención de la enfermedad, la mejora del estado de salud y el bienestar de la persona. Dentro del equipo multidisciplinar, permite a la enfermera establecer un diálogo con los otros profesionales, de los que se diferencia y también se complementa 7 .

Un modelo de cuidados es una manera de conceptualizar la profesión, vehicula los valores y las creencias respecto al ejercicio profesional y determina un posicionamiento en la práctica. La integración de un modelo de cuidados orienta y guía la acción para la práctica, la docencia y la investigación 7 .

3.3 DESTINATARIOS DE LOS CUIDADOS GERONTOLÓGICOS

Podemos distinguir tres grandes grupos de población que pueden beneficiarse de los cuidados gerontológicos 7 .

• Personas ancianas sanas.

• Personas ancianas frágiles • Pacientes geriátricos

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3.3.1 Personas ancianas sanas: Son personas que desde el final de la edad adulta y en el discurrir de la vejez mantienen su independencia y por lo tanto son capaces de satisfacer sus necesidades básicas a pesar de las limitaciones propias de la edad.

Los cuidados van dirigidos a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad: • motivando y enseñando a la persona a desarrollar hábitos de vida saludables

que le permitan adaptarse a los cambios que pueden producirse durante el proceso de envejecimiento.

• prevenir las consecuencias negativas que éste puede comportar.

3.3.2 Personas ancianas frágiles o de riesgo: Las personas frágiles o de riesgo, es decir las personas que debido a tener una edad muy avanzada, a factores de tipo social o de pérdida de salud, tienen un elevado riesgo de perder su autonomía, de sufrir complicaciones en su estado de salud, de morir o de ingresar en una institución si no reciben la ayuda adecuada.

Los cuidados han de ir dirigidos a: • • • •

la detección de este grupo de población. establecer o coordinar las ayudas necesarias. prevenir las complicaciones. proporcionar los cuidados necesarios para que la persona, por sí misma o con la ayuda de su entorno (natural o profesional), pueda alcanzar el máximo nivel de independencia posible en la satisfacción de sus necesidades.

3.3.3 Pacientes geriátricos: Son personas ancianas que tienen dificultades para satisfacer sus necesidades o que padecen enfermedades que comportan pérdidas de autonomía funcional y cuya situación está condicionada por factores psíquicos o sociales.

Los cuidados van dirigidos a: • recuperar al máximo las capacidades.

• prevenir las complicaciones.

• compensar los déficits, movilizando los recursos de la persona y de su entorno

para satisfacer de forma óptima sus necesidades y mejorar su calidad de vida.

• asegurar una muerte digna y apacible.

Los cuidados a las personas mayores representan un trabajo complejo que requiere una formación especializada, a pesar de la visión miope de muchos gestores sociales o sanitarios que consideran que para atender a la población anciana son suficientes el sentido común y una actitud respetuosa y afectiva 7 .

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20 El mantenimiento de la autonomía, la readaptación a las limitaciones propias de la edad o de las consecuencias de las enfermedades, requieren intervenciones adecuadas por parte de la enfermera gerontológica.

La vejez puede ser conflictiva, no sólo para el propio mayor sino también para las personas que los atienden. Los prejuicios hacia la vejez pueden provocar actitudes variadas que pueden oscilar desde el rechazo a la extrema sobreprotección o a la infantilización de los cuidados. Las enfermeras deben identificar y resolver sus propias creencias, dificultades y expectativas en relación a la vejez y a los cuidados de las personas mayores 7 .

La interacción que se establece entre la enfermera y la persona mayor condiciona la eficacia de la intervención. Los cuidados globales e individualizados han de basarse en el respeto y en la libertad de la persona para tomar sus propias decisiones. Estos cuidados adquieren un relieve distinto cuando 7 : • están sostenidos por una actitud de acompañamiento ( hacer con el otro ).

• de respeto ( tener en cuenta los deseos del otro ), y • de un interés auténtico, reconociendo y aceptando la diferencia del otro.

Por otro lado, la enfermera gerontológica tiene que conocer, integrar y desarrollar habilidades de comunicación como la escucha activa, la empatía, la coherencia, el respeto incondicional...

La comunicación no verbal permite a la enfermera descubrir una serie de sentimientos o emociones a través de los gestos, de la mirada o de la postura: el descontento, la tristeza o el malestar físico de la persona cuando ésta no puede expresarlos con palabras. Pero a su vez este tipo de comunicación puede transmitir a la persona anciana el desinterés, el enojo, la falta de atención o de coherencia de la enfermera.

Las enfermeras gerontológicas han de conocer la importancia de la comunicación a través del contacto físico, ya que constituye una forma de comunicación elemental y directa y en muchas ocasiones transmite mucho mejor el mensaje que se quiere comunicar. Los cuidados a los ancianos han de transformar los gestos invasivos o agresores en gestos de ternura, de provisión de confort y de afecto. En la atención a las personas con graves trastornos cognitivos, cuando la comunicación verbal ya no es posible, el contacto afectuoso es un instrumento fundamental en la relación.

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PRINCIPALES CAMBIOS EN EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO

4.1 CAMBIOS FISIOLÓGICOS

El envejecimiento es un fenómeno universal; es un proceso de la vida del ser humano durante el cual ocurren modificaciones biológicas, psicológicas y sociales. El envejecimiento es un proceso que implica cambios celulares, tisulares, orgánicos y funcionales; es una programación genética influenciada tanto por factores ambientales como por la capacidad de adaptación del individuo. El proceso de envejecimiento realmente se inicia entre los 20 y 30 años de edad, cuando el organismo alcanza su grado total de madurez y la acción del tiempo comienza a producir modificaciones morfológicas y fisiológicas en el individuo 1 .

Envejecer es un proceso secuencial, acumulativo e irreversible que deteriora al organismo progresivamente hasta hacerlo incapaz de enfrentar las circunstancias y condiciones del entorno. Los cambios que sufren los órganos y los tejidos durante el proceso de envejecimiento se presentan en forma universal, progresiva, declinante, intrínseca e irreversible. Esas transformaciones se conceptúan de la siguiente manera 8 : • universales: porque se producen en todos los organismos de una misma

especie.

• progresivos: porque es un proceso acumulativo.

• declinantes: porque las funciones del organismo se deterioran en forma gradual

hasta conducir a la muerte.

• intrínsecos: porque ocurren en el individuo, a pesar de que están influenciados

por factores ambientales.

• irreversibles: porque son definitivos.

A nivel biológico, el envejecimiento se caracteriza por la acumulación gradual, durante toda la vida, de daños moleculares y celulares, lo que produce un deterioro generalizado y progresivo de muchas funciones del cuerpo, mayor vulnerabilidad a factores del entorno y mayor riesgo de enfermedad y muerte 8 .

Las alteraciones físicas que produce el envejecimiento en el individuo se deben a los cambios tisulares, a la reducción de la masa muscular, orgánica y esquelética y a la disminución del volumen de líquido extracelular. Esos cambios (tabla 9), son los responsables de la disminución del gasto cardíaco, la fuerza muscular, el flujo sanguíneo renal, la visión, la audición y el sentido del gusto. Todos esos cambios explican la disminución de la capacidad física y la lentitud de los movimientos de las personas de edad avanzada 8,9 .

CAMBIOS ESTRUCTURALES

CONSECUENCIAS FISIOLÓGICAS Y/O FISIOPATOLÓGICAS

Composición corporal: • Disminución del agua corporal.

• Disminución del tamaño de los órganos.

• Aumento relativo de la grasa corporal.

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• Resistencia disminuida a la deshidratación.

• Alteración en la distribución de fármacos.

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22 Sistema tegumentario: • • • •

Disminución recambio de células epidérmicas.

Atrofia dermoepidérmica y subcutánea.

Disminución del número de melanocitos.

Atrofia folículos pilosos y glándulas sudoríparas.

• Disminución actividad glándulas sebáceas.

• Disminución de la vascularización dérmica y de las asas capilares.

Aparato cardiovascular: • Disminución del número de células miocárdicas y de la contractilidad.

• Aumento de resistencia al llenado ventricular.

• Descenso de actividad de marcapasos AV, velocidad de conducción y sensibilidad de los barorreceptores.

• Rigidez de las arterias.

• Descenso del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo de la mayoría de los órganos.

Aparato respiratorio: • Disminución de la distensibilidad de la pared torácica y pulmonar.

• Pérdida de septos alveolares.

• Colapso vías aéreas, aumento volumen de cierre.

• Disminución de la fuerza de la tos y aclaramiento mucociliar.

Aparato renal: • Descenso absoluto del número de nefronas, disminución del peso renal.

• Descenso del tono vesical y del esfínter.

• Capacidad de la vejiga disminuida.

• Hipertrofia prostática en hombres y descenso del tono de la musculatura pélvica en mujeres.

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• • • • • • •

Arrugas cutáneas y laxitud Fragilidad capilar Telangiectasias Susceptibilidad a UPP Xerosis cutánea Queratosis actínica Encanecimiento y alopecia

• Disminución reserva cardíaca • Escasa respuesta del pulso con el ejercicio • Arritmias • Aumento presión diferencial pulso • Aumento de la presión arterial • Respuesta inadecuada al ortostatismo • Síncopes posturales

• Disminución capacidad vital • Aumento del volumen residual y de la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno • Aumento riesgo de infecciones y de broncoaspiración.

• Reducción del filtrado glomerular (la cifra de creatinina se mantiene por descenso de producción).

• Disminución en la capacidad de concentración y máxima capacidad de reabsorción de la glucosa.

• Incontinencia.

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23 Aparato gastrointestinal: • Boca: Disminución de la producción de saliva.

Erosión de dentina y esmalte. Reabsorción de la raíz y migración apical de estructuras de soporte del diente.

• Esófago: disminución del peristaltismo.

• Estómago e intestino: secreción de ácido y enzimas disminuidas.

• Colon y recto: disminución del peristaltismo.

Sistema nervioso: • Pérdida neuronal variable.

• Disminución de conexiones interdendríticas y de neurotransmisión colinérgica.

• Disminución del flujo sanguíneo cerebral.

• Disminución de la velocidad de conducción.

• Alteración en los mecanismos de control de temperatura y de la sed.

Sentidos: • Vista: Fisiología alterada del vítreo y retina.

Degeneración macular. Trastorno de coloración, rigidez y tamaño del cristalino.

• Oído: disminución de la función de células sensoriales en aparato vestibular.

• Gusto y olfato: descenso en número y función de papilas gustativas y células sensoriales olfatorias. Producción de saliva disminuida.

• Tacto: disminución de agudeza táctil y temperatura. Receptores de dolor intactos.

Aparato locomotor: • Estatura: acortamiento de la columna vertebral por estrechamiento del disco.

• Cifosis.

• Huesos: los largos conservan su longitud.

Pérdida universal de masa ósea.

• Articulaciones: disminución de la elasticidad articular. Degeneración fibrilar del cartílago articular, con atrofia de la superficie.

• Músculos: disminución número de miocitos y aumento del contenido de grasa muscular.

• Pérdida de piezas dentarias.

• Tránsito esofágico prolongado.

• Reflujo esofágico.

• Disfagia.

• Poliposis gástrica y metaplasia intestinal.

• Constipación y diverticulosis.

Incontinencia fecal.

• Alteraciones intelectuales • Lentitud y escasez de movimientos • Hipotensión postural, mareos, caídas • Reaparición de reflejos primitivos • Hipo e hipertermia • Deshidratación

• Disminución de la agudeza visual, campos visuales y velocidad de adaptación a la oscuridad.

• Trastornos en la acomodación y los reflejos pupilares.

• Alta frecuencia de cataratas, astigmatismo y miopía.

• Disminución de la audición (altas frecuencias), discriminación de sonidos y alteraciones equilibrio.

• Disminución de la satisfacción gastronómica.

• Descenso progresivo de altura • Osteoporosis • Colapso vertebral y fractura de huesos largos con traumas mínimos.

• Limitación articular.

• Pérdida de fuerza muscular progresiva y disminución de la eficacia mecánica del músculo.

Tabla 9. Cambios estructurales y consecuencias fisiológicas y/o fisiopatológicas en el envejecimiento. Fuente: Borge, MªJ; Hernández, M; Egea, MªP 7

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4.2 CAMBIOS PSICOLÓGICOS

Para explicar los cambios psicológicos que experimenta el individuo al llegar a la vejez, nos basaremos en las dos teorías principales elaboradas al respecto: la teoría de Erikson y la teoría de Peck (tabla 10).

Teoría de Erikson (integración vs. desesperación) Fundamentación El ser humano pasa por ocho crisis, que se corresponden con los cambios de etapa vital.

En la octava etapa se produce la necesidad de aceptar el modo de vida que el sujeto ha seguido (integración).

Si no se produce esa aceptación, se llega a la desesperación.

Teoría de Peck

El ser humano pasa por tres crisis, que se corresponden con los cambios de etapa vital.

Es necesario resolver las tres crisis para envejecer de forma saludable y extender su identidad más allá de su trabajo, bienestar físico y existencia propia.

Tabla 10. Teorías sobre cambios psicológicos ligados al envejecimiento. Fuente: Cloninger, SC

10 .

La personalidad es un rasgo muy estable a lo largo de la vida y va a influir en el proceso de envejecimiento: una personalidad positiva va a favorecer el estado de ánimo y el bienestar subjetivo de la persona, va a proteger, en definitiva, la salud psicológica y la capacidad de aceptar y de adaptarse a los cambios propios de la edad. Otros rasgos de la personalidad de los mayores, serían 9,10 : Rigidez de los rasgos de personalidad previos.

Conductas de atesoramiento, apego a sus bienes.

Introversión, refugio en el pasado.

Sentimientos de inseguridad.

Cambios en las relaciones sociales, reducción de intereses.

Mayor rigidez para aceptar los cambios tecnológicos y sociales.

Agresividad, hostilidad.

Conformismo, se incrementa el temor a lo desconocido por tener conciencia de las progresivas pérdidas físicas e intelectuales que le producen un gran sentimiento de inseguridad.

• Ante la angustia y frustración provocadas por las pérdidas, aparece la depresión y regresión.

• • • • • • • •

Junto a la personalidad, hay otros factores que determinan el estado psicológico de la persona mayor y que el profesional deberá tener en cuenta 9,10 : • • • • •

El estado de salud general y la ausencia de psicopatologías asociadas.

El nivel cultural.

La actividad física y la actividad mental.

Los estímulos ambientales, la existencia de intereses y motivaciones.

Las relaciones personales.

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4.3 CAMBIOS SOCIALES. RELACIÓN CON EL ENTORNO SOCIAL Y FAMILIAR

Existen numerosas teorías que intentan explicar los cambios psicosociales que acontecen durante el proceso de envejecimiento y el origen de esos cambios (tabla 11).

Comparando todas esas teorías se llega a varias conclusiones 2,9 : • La disminución/ausencia de actividad social se va reduciendo paulatinamente

con el paso del tiempo.

• Al reducirse la frecuencia de las relaciones sociales, se refuerza su valor y se

hacen más gratificantes, dedicando más tiempo a su mantenimiento.

• La calidad de la interacción resulta ser más determinante que la cantidad.

Teoría de la desvinculación Autor

Cumming y Henry (1961)

Teoría de la actividad

Teoría de la continuidad

Tartler (1961)

Atchley (1971)

Fundamen- Lo natural es la desvinculación tación del entorno.

Envejecimiento satisfactorio cuando la sociedad ayuda al individuo a abandonar sus roles sociales y obligaciones.

A mayor actividad, mayor satisfacción.

La sociedad es responsable de la pérdida de actividad (jubilación…).

Continuidad en los estilos de vida de otras etapas.

Se mantienen los mismos estilos, pero acentuados, Requisito para un envejecimiento satisfactorio: permitir esa continuidad.

Aspectos que no considera

No todos poseen la capacidad suficiente para reorganizar su actividad tras la jubilación.

La falta de refuerzos positivos de la sociedad conlleva desesperanza.

Importancia de factores endógenos (de dentro de la persona o de su medio).

Desvinculación selectiva (solo de algunos aspectos).

Desvinculación transitoria en determinados periodos.

Tabla 11. Teorías sobre cambios sociales ligados al envejecimiento. Fuente: Millán JC 9 Principios de Geriatría y Gerontología.

McGraw-Hill Interamericana 2009

Entorno socioafectivo: Desde hace décadas se estudian las repercusiones de los lazos sociales en la salud del individuo y se ha llegado a la siguiente conclusión: las consecuencias del estrés serán menores y la resistencia a la enfermedad mayor, si existen relaciones sociales de apoyo 2.

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PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y DE DEPRESIONES

5.1 PREVENCIÓN DE ACCIDENTES

5.1.1 Medidas preventivas generales La valoración y modificación del entorno es una estrategia de prevención que posee un nivel de evidencia Ib. 11 Las medidas preventivas generales se aplicarán en todos los pacientes, y será responsabilidad del personal sanitario y no sanitario su realización y comprobación (tabla 12).

MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES • Verificar que la cama esté en posición baja y con el freno puesto.

• Si el paciente utiliza silla de ruedas, verificar que tenga el freno puesto durante las transferencias.

• Mantener buena iluminación tanto diurna como nocturna.

• Asegurar que los dispositivos de ayuda (si precisa) estén al alcance del paciente (bastones, andador, gafas, audífonos...).

• Mantener ordenada la habitación y el aseo, retirando todo el material que pueda producir caídas (mobiliario, cables,…). Se recomendará utilizar los armarios.

• Evitar deambular cuando el piso esté mojado (respetar señalización), facilitar que el aseo esté accesible y con asideros, tener accesible en todo momento el timbre de llamada y el teléfono e informar a los familiares de la conveniencia de comunicar la situación de acompañamiento o no del paciente.

• Promover el uso de calzado cerrado con suela antideslizante.

• Mantener al anciano incorporado en la cama durante unos minutos antes de levantarlo, evitando así sufrir hipotensión ortostática.

• Orientar sobre el espacio y ambiente físico en que se encuentre la persona.

• Educar al paciente y/o cuidadores sobre las normativas y recomendaciones del hospital. Al ingreso, la enfermera informará al paciente, familia y/o cuidador, sobre la importancia de la prevención de caídas. Todos los pacientes que han sido calificados de alto riesgo deben recibir educación sobre el riesgo de caídas, nivel de evidencia IV. 11

Tabla 12. Medidas generales de prevención de accidentes. Fuente: Prevención de caídas y lesiones derivadas de las caídas en personas mayores 11. Guía de buenas prácticas en Enfermería. Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario. [Acceso 6 de junio 2012]. Disponible en: http://www.rnao.org/bestpractices

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5.1.2 Medidas específicas en pacientes de riesgo Además de las medidas generales, en aquellos ancianos hospitalizados o frágiles que viven en la comunidad, y cuya valoración del riesgo según la escala de J. H. Downton sea 3 o superior a 3, se aplicará el plan de prevención de caídas basado en cada uno de los factores de riesgo y alteraciones detectadas 11,12,13,14 y se registrará en el programa informático correspondiente (tabla 13). (Las enfermeras, como parte de un equipo multidisciplinar, implantan intervenciones multifactoriales para la prevención de futuras caídas) 14 .

PROBLEMA Alteraciones de la movilidad / estabilidad

Alteraciones sensoriales

Alteraciones del nivel de conciencia

Medicación que se relaciona con el riesgo de caída

MEDIDAS ESPECÍFICAS • Proporcionar material de apoyo si lo precisa y mantenerlos accesibles al paciente (andador, silla de ruedas, bastones, adaptador WC,…).

• Entrenar las transferencias de forma activa o activa-asistida según sus posibilidades.

• Recomendar la realización diaria de un programa de ejercicios activos o activo-asistidos para el fortalecimiento muscular, según sus posibilidades. (Las enfermeras apoyan el entrenamiento físico como componente de un programa multifactorial de intervención en las caídas que tiene en cuenta los factores de riesgo del paciente.

• Ayuda en los desplazamientos: cuarto de baño, traslados.

• Ayudarles en el aseo diario.

• Animarles a la movilización dentro de sus posibilidades.

• Extremar estos cuidados si son portadores de sueros, sondas, drenajes, etc…

• Poner los objetos que precise al alcance de la mano.

• Vigilar alteraciones táctiles.

• Recordar al paciente que lleve colocadas las prótesis siempre que sea posible (gafas, audífonos, etc.) o asegurar que las tenga siempre a mano.

• Hablarle claro y comprobar que lo entiende.

• Entrenar las transferencias de forma activo-asistida o pasiva según sus posibilidades.

• Reorientar témporo-espacialmente en entorno hospitalario.

• Valorar riesgos derivados de la medicación.

• Evitar objetos cerca de paciente que puedan producir algún tipo de lesión.

• Aplicar el protocolo de sujeción mecánica e inmovilización de pacientes del hospital de que se trate.

• Revisión periódica de la medicación para prevenir caídas en personas mayores y manejo de forma efectiva de la polimedicación y fármacos psicotrópicos, revisiones de la medicación habitual y búsqueda de alternativas a la medicación psicotrópica para la sedación 21 .

• Valorar el efecto de la medicación (diuréticos, sedantes…).

• Si toma de diuréticos, proporcionar a menudo ayuda para acudir al baño y recomendarle que orine en la cuña o botella durante la noche.

• Levantarlo de la cama progresivamente.

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28 Alteraciones de la eliminación

Caídas anteriores

• Proporcionar a menudo ayuda para acudir al baño y recomendarle que orine en la cuña o botella durante la noche.

• Disponer de iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.

• Si se administran enemas o laxantes, proporcionar ayuda para ir al baño.

• Conocer las circunstancias de las caídas previas al ingreso.

• Reforzar la confianza y disminuir el miedo y la ansiedad ante nuevas caídas.

• Educar sobre la modificación de factores que pudieran estar relacionados con la historia de caídas previas.

Tabla 13. Medidas específicas para la prevención de accidentes y caídas. Fuente: Fuente: Prevención de caídas y lesiones derivadas de las caídas en personas mayores 11 . Guía de buenas prácticas en Enfermería. Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario. [Acceso 6 de junio 2012]. Disponible en: http://www.rnao.org/bestpractices.

5.2 PREVENCIÓN DE DEPRESIONES

La depresión es un síndrome clínico, con una elevada tendencia a la cronicidad, y a las recurrencias 15,16,17,18 . Existe la idea, incluso para algunos profesionales sanitarios, de que la depresión es un hecho normal en el proceso de envejecimiento del ser humano. La depresión no es una inevitable consecuencia de las pérdidas y cambios que acontecen en esta etapa de la vida, sobre todo, si la depresión continúa más allá de los 2 meses de haberse producido, por ejemplo, la pérdida de un ser querido 19 .

Es la causa más frecuente de sufrimiento emocional en el grupo de gente mayor, lo cual condiciona una disminución significativa de la calidad de vida en este colectivo 16,20,21 .

Por otro lado, la depresión en el mayor, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es la responsable (la cuarta causa en importancia) de una considerable carga global de discapacidad relacionada con la enfermedad 22 .

Su presencia en las consultas de Atención Primaria (AP) es muy notoria. Es la enfermedad mental más común en la gente mayor; la tercera causa más frecuente de consulta en este nivel asistencial; y el más común de los trastornos psicopatológicos en mayores que viven en Residencias18, 23 .

El EURODEP 24 (Estudio Europeo de la Depresión en mayores que viven en la comunidad) encuentra una prevalencia global del 12.3% (95% IC.13.5%-14.8%), mujeres 14.1% (95% IC: 13.5%-14.8%), hombres 8.6% (95% IC: 7.9%-9.3%). Existe una gran variabilidad entre las distintas ciudades europeas participantes en el estudio (Grado de Recomendación A). En una revisión sistemática mundial 25, la prevalencia global es del 13.5%, con un 1.8% para el Episodio Depresivo Mayor y con un 10.2% para Depresión Menor (Grado de Recomendación A). a

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29 Los factores de riesgo de depresión en personas mayores (Grado de Recomendación A) aparecen reflejados en la tabla 14 .

Factores de riesgo de depresión en personas mayores (Grado Recom. A) Aceptados • alteraciones del sueño • discapacidad • antecedentes de depresión • sexo femenino • duelo

Inciertos • • • •

problemas de salud deterioro cognitivo vivir solo presencia de nuevas enfermedades médicas

No comprobados • mayor edad • menor nivel educativo • ser soltero • escaso soporte social

Fármacos más estrechamente relacionados con la depresión 8 Beta-bloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio, Inhibidores de la Enzima de Conversión de la Angiotensina (IECA), Metildopa, Reserpina, Tamoxifeno, Corticosteroides, Interferon-alfa, Progesterona Tabla 14. Factores de riesgo de depresión en personas mayores. Fuente: Fundació Josep Laporte 15. Depresión en el mayor.

Manejo y Prevención de la Depresión en el Mayor. Guía de Práctica Clínica en el Mayor desde Atención Primaria

5.2.1 Presentación clínica habitual La depresión en el paciente mayor tiende a ser menos ideacional y más somática 17 . Un rasgo típico de la depresión, como es el humor deprimido, puede ser menos prominente que otros síntomas somáticos, que pueden hallarse presentes en casi el 65% de los mayores con depresión 17 .

Por lo que se refiere a las claves de la depresión en el mayor, podemos encontrar • • • • • •

26 :

Quejas somáticas Sentimientos de desesperación Ansiedad e inquietud Disminución o ausencia de la sensación de placer Movimientos enlentecidos Disminución en el cuidado y aseo personal

La Geriatric Depresión Scale de Yesavage (GDS), en su forma de 5 ítems, ha demostrado ser efectiva para el cribado de depresión en individuos sin alteración cognitiva, que viven en la comunidad, en los ingresados en un hospital o en residencias geriátricas 27 .

Esta escala posee una Sensibilidad (S) del 94%, una Especificidad (E) del 81%, un Valor Predictivo Positivo del 81%, y un Valor Predictivo Negativo del 94% (Grado de Recomendación B) 27 El diagnóstico de depresión en el mayor sigue siendo, hoy por hoy, eminentemente clínico, y los elementos necesarios para efectuarlo estarían relacionados con: 1. Historia clínica detallada 2. Antecedentes médicos – historia farmacológica – Consumo / Abuso sustancias 3 . Exploración física general y neurológica 4. Examen del estado mental 5.

Exploraciones complementarias básicas 6. Repercusión Funcional 7. Administrar test de cribado.

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30 El objetivo de la detección y tratamiento de la depresión en los pacientes muy mayores pretende, sobre todo, una mejoría en la calidad de vida relacionada con la salud en la cual la remisión de los síntomas depresivos es un elemento clave, aunque no suficiente 28.

La prevención de la depresión en el mayor puede realizarse (Grado de Recomendación D) a diferentes niveles 20,29 : 1. Prevención

primaria. Podría pensarse en este concepto cuando nos encontramos ante personas que desarrollan una autoeficacia significativa, la cual les permite vivenciar el éxito en el manejo de problemas específicos o de cuestiones vitales cotidianas. Para ello suelen emplearse diferentes métodos, entre los que destacaríamos: técnicas de relajación, de reestructuración cognitiva, de resolución de problemas, de comunicación, de manejo conductual del insomnio, la nutrición, el ejercicio, etc 30. Otras aproximaciones a la prevención primaria pueden incluir la disminución del riesgo de depresión postictus, controlando los factores de riesgo cardiovascular (HTA, dislipemia, concentración de homocisteína, etc.); el uso de fármacos antidepresivos en pacientes con comorbilidad (por ejemplo en individuos con deterioro macular asociado a la edad con amaurosis completa); y actividades informativas a los mayores sobre las opciones terapéuticas disponibles 20.

2. Prevención secundaria. Disminuyendo el riesgo de recurrencia y recaída mediante el tratamiento prolongado con fármacos antidepresivos y la psicoterapia, solos o en combinación.

3. Prevención terciaria. Dirigida al manejo clínico amplio de los síntomas de depresión con el objetivo de reducir la ideación suicida y, quizás, el riesgo de suicidio 20 .

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HÁBITOS DIETÉTICOS

Las personas mayores sufren una serie de cambios a nivel fisiológico que les obliga a adoptar nuevos hábitos alimentarios; la adaptación a una nueva dieta es difícil pero necesaria para poder prevenir síntomas y enfermedades 1,9 .

El proceso de adaptación a una nueva alimentación es costoso, porque los hábitos alimentarios establecidos durante la vida adulta son muy difíciles de cambiar. Sin embargo, es necesario hacer el esfuerzo para poder prevenir, en la medida de lo posible, síntomas o enfermedades típicas de la edad avanzada como la malnutrición, la obesidad o el sobrepeso, la diarrea o el estreñimiento, la hipertensión arterial, la diabetes y la anemia.

Por otro lado es positivo que se incorporen ciertos alimentos a la dieta, como los frutos secos y el pescado azul y que consuman más cantidad de verduras, hortalizas y frutas (unas tres raciones al día). También hay que evitar ciertas elaboraciones que podrían causar mayor riesgo de enfermedades a estas edades, como, por ejemplo las comidas grasas, aceitosas, los rebozados y los embutidos, y sustituirlos por elaboraciones a la plancha, al vapor o asados. Limitar también el consumo de mantequilla y nata, así como los condimentos fuertes.

Para mantener la flora intestinal es recomendable aumentar el consumo de lácteos (leche y sus derivados), sobre todo el del yogur natural. También hay que aumentar el consumo de pan y cereales (arroz, pasta…), que proporcionan cantidades suficientes de hierro, tiamina, riboflavina y niacina 1,9 .

Será muy importante, no tanto eliminar sino disminuir el consumo de sal, muy perjudicial para la tensión arterial o el consumo de azúcar, que también es muy perjudicial porque aumenta el riesgo de padecer diabetes. Para ello, se puede elegir entre una gran variedad de alimentos que no incorporan azúcar en sus ingredientes y libres de azúcares añadidos.

Hay que instaurar el hábito diario de ingesta de líquidos, ya sea agua, infusiones, zumos o caldos, ya que las personas mayores experimentan una reducción de la sensación de sed y corren peligro de sufrir deshidrataciones (especialmente en verano), con las repercusiones que este cuadro conlleva 1,9 .

Un consejo muy útil es el de empezar a realizar comidas más fáciles de preparar, utilizando alimentos fáciles de masticar y digerir, dados los trastornos de deglución que aparecen en estas edades. Por otro lado, también se recomienda comer con moderación y fraccionar la ingesta en cinco comidas diarias: desayuno, media mañana, comida, merienda y cena, siendo el desayuno la comida más energética y la cena, la más ligera de todas. Las personas mayores suelen tener menos hambre y tienden a comer menos, con los problemas de nutrición que esto conlleva. Por ello, se recomienda preparar los platos de manera que su visión sea agradable y apetitosa y estimulen así el apetito.

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VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN FAMILIAR Y SOCIAL

7.1 VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN SOCIO-FAMILIAR

Los cambios socioculturales a los que estamos asistiendo, han generado una sociedad más compleja, con una disminución del tamaño familiar, menor tamaño de las viviendas y una importante transformación del papel de la mujer.

Esto hace que, en el momento en que los mayores tienen una mayor necesidad de atención y cuidados, las redes familiares (cuidadores principales) que tradicionalmente han dado respuesta a esas necesidades son escasas. El apoyo familiar es cada vez más difícil e induce mayor tensión en las familias y mayor sobrecarga a los cuidadores, generando una serie de nuevas situaciones como el abandono, la soledad o la exclusión social.

Al llegar a la vejez, la red social a la que siempre había pertenecido el individuo se transforma 2 : • Los lazos familiares son uno de los principales vínculos sociales que se tienen: la

pareja y los hijos suelen ser el principal apoyo de la persona.

• En las mujeres, sobre todo, también se mantienen las relaciones vecinales de

toda la vida.

• Aparece el rol de abuelo/a. Con el tiempo esta relación va cambiando: de ser una

fuente de ayuda, pasa a ser una carga familiar (es en este momento cuando la familia se plantea el ingreso en una institución).

• Se pierden vínculos, como los compañeros de trabajo; fallecen amistades de toda la vida, vecinos, familiares… pero se pueden ganar otros muchos dependiendo de la actitud que adopte la persona ante su nueva situación.

La exclusión social es una de las peores consecuencias de la edad avanzada. El ser humano, para tener una vida con calidad, debe sentirse parte de la comunidad en la que se desenvuelve, sentirse productivo, reconocido y, de algún modo, necesario. Esto es un reto difícil de conseguir y un campo en el que los profesionales de la atención tendrán que trabajar, tanto con la persona mayor como con su entorno social. Por ejemplo, promoviendo 2 : el acceso a las nuevas tecnologías; el asociacionismo; el contacto con la familia; la interacción con el entorno; el acceso a la cultura, etc.

La valoración más completa de la situación social y familiar la tabla 15.

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3,31,32

, aparece reflejada en

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33 El anciano y su entorno

• El anciano como persona: lugar de nacimiento y residencia, historia laboral, familia de origen.

• La familia del anciano: composición, dinámica familiar, recursos familiares frente al proceso de salud-enfermedad.

• El domicilio y sus barreras arquitectónicas.

• El entorno inmediato: • ¿quién resuelve las necesidades básicas del paciente?

• ¿existe la figura de un “cuidador”?: quién es y qué relación tiene.

• ¿qué relaciones sociales tiene el anciano?

• ¿qué accesibilidad tienen los servicios básicos donde habita?

• Situación económica del anciano y su familia.

Escala de valoración socio-familiar 1. Situación familiar: • Vive con familia, sin conflicto familiar.

• Vive con familia y presenta algún tipo de dependencia físico/ psíquica.

• Vive con cónyuge de similar edad.

• Vive solo y carece de hijos y familiares directos.

• Vive solo y carece de relaciones familiares y vecinales.

2. Situación económica: • Más de 1,5 veces el salario mínimo.

• Hasta 1,5 veces el salario mínimo.

• Hasta pensión mínima contributiva.

• LISMI… pensión mínima contributiva.

• Sin ingresos o con ingresos inferiores al apartado anterior.

• Barreras arquitectónicas en la vivienda (peldaños, baño inadaptado,…).

• Ausencia de calefacción, ascensor, Tlno • Humedades, mala higiene, equipamiento inadecuado.

• Vivienda inadecuada (chabolas, vivienda en ruinas…).

4. Relaciones sociales: • • • •

Relación social solo con familia/vecinos.

Relación social solo con familia.

No sale del domicilio, recibe visitas.

No sale y no recibe visitas.

5. Apoyos de la red social: • • • • •

No necesita apoyo.

Con apoyo vecinal.

Voluntariado social.

Ayuda domiciliaria.

Necesita cuidados permanentes (residencia, centro de día…).

3. Vivienda: • Adecuada a sus necesidades.

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34 RESULTADOS: • Puntuación de 5-9: buena/aceptable situación social.

• Puntuación de 10-14: existe riesgo social.

• Puntuación superior a 15: existe riesgo de problema social.

Tabla 15. Valoración de la situación sociofamiliar. Fuente: Borge M, Hernández M, Egea M 7 .

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CAMBIOS MÁS RELEVANTES DURANTE EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y/O FISIOPATOLÓGICOS: SISTEMAS SENSORIALES: • Vista: disminución agudeza visual, campos visuales y velocidad de adaptación a la oscuridad, alta frecuencia de cataratas, astigmatismo y miopía.

• Oído: disminución audición altas frecuencias, discriminación de sonidos y alteraciones equilibrio.

• Gusto: pérdida de papilas gustativas (disminución de sabores), disminución producción saliva.

• Olfato: disminución células sensoriales olfatorias.

• Tacto: disminución de la agudeza táctil y de temperatura. Receptores del dolor intactos.

SISTEMAS ORGÁNICOS: • Composición corporal: disminución del agua corporal, del tamaño de los órganos y aumento relativo de la grasa corporal, resistencia disminuida a deshidratación, alt. distribución fármacos.

• Sistema tegumentario: disminución del nº melanocitos, de la vascularización dérmica y de la actividad glándulas sebáceas, atrofia capas de la piel, folículos pilosos y glándulas sudoríparas.

• Aparato locomotor: acortamiento columna vertebral, pérdida de masa ósea, disminución del número de miocitos y de la elasticidad articular, descenso progresivo de altura, cifosis, osteoporosis, pérdida de fuerza muscular y limitación articular.

• Sistema cardiovascular: disminución reserva cardíaca, arritmias, aumento de la presión arterial y de la presión diferencial del pulso, respuesta inadecuada al ortostatismo, síncopes posturales.

• Sistema respiratorio: disminución distensibilidad de la pared torácica, de la capacidad vital, de la fuerza de la tos y cap. mucociliar, aumento riesgo de infecciones y de broncoaspiración.

• Sistema nervioso: disminución nº de neuronas, velocidad de conducción y alteración mec. de control de Tª y de la sed, lentitud movimientos, mareos, caídas, hipo/hipertermia, deshidratación.

• Sistema digestivo: disminución peristaltismo, de producción de saliva y de secreción de ácido y enzimas, pérdida de piezas dentarias, disfagia, RGE, constipación, diverticulosis, incont. fecal.

• Sistema excretor: disminución filtrado glomerular y cap. de concentración, máxima capacidad reabsorción glucosa, incontinencia, HBP en hombres y descenso tono musc. pélvica en mujeres .

CAMBIOS PSICOLÓGICOS Y FUNCIONES COGNITIVAS:

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Memoria: inmediata (captación más lenta); problemas en el recuerdo y evocación.

Lenguaje: más rico, mejor vocabulario; declive fluencia verbal.

Personalidad: estabilidad para unos y cambio para otros.

Estado afectivo: mayor cautela, conformismo y aceptación.

Inteligencia: disminuye la inteligencia fluida y se mantiene/aumenta la inteligencia cristalizada.

• Percepción y tiempo de reacción: disminuidos.

• Velocidad procesamiento de la información: enlentecimiento.

CAMBIOS SOCIALES: • Teoría de la desvinculación (Cumming y Henry-1961): Lo natural es la desvinculación del entorno.

• Teoría de la actividad (Tartler-1961): La sociedad es responsable de la pérdida de actividad.

• Teoría de la continuidad (Atchley-1971): Continuidad en los estilos de vida de otras etapas.

CONCLUSIONES DE LAS TRES TEORÍAS: • La disminución/ausencia de actividad social se va reduciendo con el paso del tiempo.

• La reducción de la frecuencia de las relaciones sociales, refuerza su valor y se hacen más gratificantes, dedicando más tiempo a su mantenimiento.

• La calidad de la interacción resulta ser más determinante que la cantidad.

Tabla 16. Cambios en el proceso de envejecimiento

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SÍNTESIS

• La valoración es la primera etapa del proceso de atención de enfermería. En ella

• •

• •

•

se expresa la forma en que las enfermeras entienden su modelo de cuidados y es el primer paso para plantearse sus actuaciones.

El objetivo fundamental es la obtención de la información precisa, concreta y necesaria para conocer el estado de salud del anciano.

La adopción del modelo de cuidados orientará la información que es necesario obtener del usuario, y los parámetros de medición estarán en relación directa con el objetivo de los cuidados.

En gerontología es tan importante valorar el nivel de salud actual como la prevención de posibles complicaciones.

La aportación de la enfermera en la valoración interdisciplinar estará centrada en la visión de cuidado integral y continuado que puede ofrecer, ya sea en el centro de salud o en el propio domicilio del anciano.

Las escalas de valoración interdisciplinar aportan información complementaria a la obtenida por la valoración de las enfermeras en base a su modelo conceptual.

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RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

• Elija primero el modelo de cuidados que mejor dé respuesta a su concepción

de “ser enfermera” y que esté más cerca de las características de los usuarios a quienes vayan a prestar cuidados.

• Tenga presente la participación del anciano en su valoración aunque tenga dificultades en la comunicación de sus problemas.

• Realice una buena planificación de los parámetros que considere necesarios en su valoración para poder obtener la información que le sea útil en su trabajo autónomo.

• Participe en las reuniones del equipo interdisciplinar con sus propios registros de valoración que expresen la naturaleza específica de su trabajo.

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ÍNDICE DE ILUSTRACIONES

Ilustración 1. Ámbito de actuación del Programa PALET. Fuente: Generalitat Valenciana 3 . Plan integral de atención sanitaria a las personas mayores y a los enfermos crónicos en la Comunitat Valenciana 2007-2011. Consellería de Sanitat, 2007

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ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Objetivos del programa PALE. Fuente: Generalitat Valenciana 3 . Plan integral de atención sanitaria a las personas mayores y a los enfermos crónicos en la Comunitat Valenciana 2007-2011. Consellería de Sanitat, 2007

5

Tabla 2. Parámetros de medición en relación a los objetivos

9

Tabla 3. Evaluación de las necesidades físicas de la persona mayor. Fuente: Organización Panamericana de la Salud 2 . Enfermería Gerontológica: conceptos para la práctica. Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la OMS, 1993

11

Tabla 4. Índice de Barthel de actividades básicas de la vida diaria

13

Tabla 5. Índice de Lawton

14

Tabla 6. Test Mini mental

15

Tabla 7. Test Pfeiffer

16

Tabla 8. Tipos de intervenciones

18

Tabla 9. Cambios estructurales y consecuencias fisiológicas y/o fisiopatológicas en el envejecimiento. Fuente: Borge, MªJ; Hernández, M; Egea, MªP 7

21

Tabla 10. Teorías sobre cambios psicológicos ligados al envejecimiento. Fuente: Cloninger, SC 10

24

Tabla 11. Teorías sobre cambios sociales ligados al envejecimiento. Fuente: Millán JC 9 Principios de Geriatría y Gerontología. McGraw-Hill Interamericana 2009

25

Tabla 12. Medidas generales de prevención de accidentes. Fuente: Prevención de caídas y lesiones derivadas de las caídas en personas mayores 11 . Guía de buenas prácticas en Enfermería. Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario. [Acceso 6 de junio 2012]. Disponible en: http://www.rnao.org/bestpractices

26

Tabla 13. Medidas específicas para la prevención de accidentes y caídas. Fuente: Fuente: Prevención de caídas y lesiones derivadas de las caídas en personas mayores 11 . Guía de buenas prácticas en Enfermería. Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario. [Acceso 6 de junio 2012]. Disponible en: http://www.rnao.org/bestpractices

27

Tabla 14. Factores de riesgo de depresión en personas mayores. Fuente: Fundació Josep Laporte 15 . Depresión en el mayor. Manejo y Prevención de la Depresión en el Mayor. Guía de Práctica Clínica en el Mayor desde Atención Primaria

29

Tabla 15. Valoración de la situación sociofamiliar. Fuente: Borge M, Hernández M, Egea M 7

33

Tabla 16. Cambios en el proceso de envejecimiento

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