PROGRAMA DEL ADULTO. CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROCESOS CRÓNICOS: OBESIDAD, HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA), EPOC, DIABETES. INMUNIZACIÓN EN EL ADULTO
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SUMARIO 1. INTRODUCCIÓN 2. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON PROCESOS CRÓNICOS 2.1 Obesidad 2.1.1 Definición 2.1.2 Valoración 2.1.3 El tratamiento 2.1.4 Cuidados de enfermería 2.2 HTA 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6
Definición Diagnostico Errores en el diagnostico basados en la toma de TA Tratamiento Clases de estados HTA Cuidados de enfermería
2.3 EPOC 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4
Definición Diagnostico Tratamiento Cuidados de enfermería
2.4 Diabetes 2.4.1 Definición 2.4.2 Tipos de diabetes 2.4.3 Diagnostico de la diabetes 2.4.4 Valoración 2.4.5 Cuidados de enfermería
3. INMUNIZACIONES DEL ADULTO 3.1 Introducción 3.2 Objetivo de inmunización activa 3.3 Tipos de vacunas 3.4 Estrategias de vacunación 3.5 Vacunación en el adulto 3.6 Contraindicaciones a la vacunación
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2 3.7 Cadena de frio y almacenamiento de la vacuna
4. BIBLIOGRAFĂ?A
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INTRODUCCIĂ“N El gobierno de la Comunidad Valenciana en su cuarto plan de salud considera la salud y el bienestar como un derecho elemental que hay que garantizar a las personas 2 .
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON PROCESOS CRÓNICOS El 60% de las personas en la Comunidad Valenciana padece una enfermedad crónica y se prevé que sea el 78% en el 2020. Su atención supone el 48% de las actuaciones sanitarias. Una de las líneas estratégicas del IV plan de salud de la Comunidad Valenciana es la orientación hacia la cronicidad y hacia los resultados de salud para incrementar la esperanza de vida. La OMS pretende disminuir un 25% la mortalidad de los pacientes que sufren enfermedades crónicas en el año 2025 de ahí la importancia de actuaciones específicas en este grupo de población. De ahí que existan objetivos en este plan encaminados a la realización de esto. Estas enfermedades poseen una serie de factores de riesgo modificables como la obesidad, el sedentarismo y el consumo de alcohol y tabaco 2 . Según la red centinela de la Comunidad Valenciana los factores de riesgo más frecuentes para la enfermedad cardiovascular son la hipertensión, la hiperlipemia y el sedentarismo 3 .
2.1 OBESIDAD
2.1.1 Definición Se define como un acumulo excesivo de grasa corporal, que se traduce en un aumento de peso corporal. Actualmente el grado de obesidad se establece en relación al índice de grasa corporal por ser este el valor que mejor correlación tiene con el porcentaje de grasa corporal. El riesgo de mortalidad se incrementa cuando el valor es superior a 27,8 en hombres y 27,3 en mujeres. Es un factor de riesgo para muchas enfermedades. La prevalencia de HTA y de diabetes es tres veces mayor en adultos con obesidad que en los de un peso normal. También es importante de la distribución de la grasa corporal ya que se ha demostrado que la localización de la grasa representa un mayor riesgo para la salud que la cantidad absoluta de tejido graso. Se ha demostrado que la distribución de grasa con predominio central (obesidad androide o centrípeta) hay predominio de HTA, DM tipo II, hiperlipoproteinemia, accidentes cerebrovasculares, cardiopatía isquémica, síndrome de apnea del sueño, litiasis biliar, esteatosis hepática, algunos tipos de cáncer. También en este tipo de obesidad aparece en más frecuencia hiperinsulinismo, dislipemia . Las patologías que están asociadas a la obesidad sin tener en cuenta el tipo de distribución son la hernia de hiato, insuficiencia venosa periférica, gonartosis y patología osteoarticular.
2.1.2 Valoración En cuanto a la valoración del paciente obeso tendremos en cuenta el comienzo de la misma y los cambios de peso desde su comienzo y si hay causas desencadenantes. Evaluar los hábitos alimentarios del paciente realizando un registro alimentario de al menos 24 horas, evaluar el ejercicio físico que se realiza.
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6 Según la guía clínica de la Comunidad Valenciana incluiremos al paciente en el programa siempre que el IMC sea mayor de 25 y los pacientes incluidos en otros programas en los que la obesidad influye negativamente. El protocolo a seguir por la enfermería en la primera visita será abrir la historia clínico-social del paciente y según el IMC se abrirá la ficha de seguimiento del paciente, se derivara al paciente para la valoración de los factores de riesgo. La enfermera en la consulta de atención primaria servirá de apoyo mediante educación sanitaria, dieta, apoyo psicológico y mediante seguimiento del paciente. Se realizara una encuesta sobre hábitos alimentarios.
Ilustración 1 Encuesta hábitos alimentarios guía de obesidad
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7 En la segunda visita que se dará a los quince días realizaremos un seguimiento, evaluación de la primera consulta, se recogerá la encuesta de hábitos alimentarios y apoyo psicológico al paciente. Tercera visita que se dará al mes se realizara un seguimiento de los controles y se procederá a la evaluación de la consulta anterior. Se realizaran controles mensuales durante los primeros seis meses. En los siguientes seis meses se realizara un seguimiento cada dos meses. Después de un año se vuelve a pasar la encuesta y se comprueba la modificación de los hábitos alimentarios.
2.1.3 El tratamiento El tratamiento de la obesidad se basa en tres puntos
4
.
• Dieta es importante que los familiares del paciente estén implicados en los
cambios dietéticos para favorecer la adhesión del paciente a la dieta.
• Actividad física se recomienda aumentar la actividad física en cualquier paciente
que esté intentando perder peso
• Terapia conductual se recomienda el uso de técnicas de modificación de
conducta de manera rutinaria en todos los pacientes
4.
La farmacoterapia se recomienda en los pacientes de un IMC mayor de 27 con factores de riesgo asociado y en los que no se consiguen resultados tras seis meses de tratamiento. Los fármacos recomendados son los inhibidores de la recaptacion de la serotonina, inhibidores de la recaptacion de serotonina y noradrenalina e inhibidores de la lipasa pancreática. La cirugía se recomienda en paciente de un IMC mayor de 35 con factores de riesgo asociados y pacientes con un IMC mayor de 40 en todos los casos. En los pacientes con un IMC mayor de 25 solo se recomienda consejo dietético, en los que presenta un IMC 25- 29,9 o un índice de cintura elevado solo se requiere consejo dietético salvo que presenten dos factores de riesgo asociados 4 .
2.1.4 Cuidados de enfermería • Cuando se pese al paciente se procurará hacerlo siempre a la misma hora, si
zapatos. La talla se realizara en las mismas condiciones que el peso.
• Determinación del IMC • Determinación de la tensión arterial. • Determinación de las circunferencias
índice cadera/cintura aunque la circunferencia de la cintura es más homogénea en ambos sexos y podemos utilizarla sin tener que como parámetro único sin tener que hallar el cociente. • Plan dietético que consiste en la reducción de la ingesta calórica de 600 calorías al día. • Uno de los objetivos en el paciente obeso es responsabilizar al paciente de su salud proporcionándole conocimientos para que consiga vencer su sobrepeso. • Actividad física la combinación de la dieta y la actividad física es mucho más eficiente que cualquiera de los dos métodos por separado. Modificar los hábitos alimentarios 4 .
2.2 HTA
2.2.1 Definición Se define hipertensión arterial como una PAS por encima de 140 mmHg y una PAD mayor de 90 mmHg. En la exploración física no suele encontrarse nada salvo la HTA 5 .
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8 La HTA debido a la repercusión sobre la morbimortalidad cardiovascular debería de ser el principal objetivo de los programas de prevención y control de los factores de riesgo cardiovasculares 3 .
Ilustración 2 Valores de la tensión arterial Guía HTA, en mmHg
6
Como acciones incluidas para disminuir la morbimortalidad por enfermedades cardio y cerebrovasculares se incluye el cribado de la HTA en pacientes mayores de 40 años cada dos años o cada año si presentan otro factor de riesgo cardiovascular. En los pacientes que no suelen ir a consulta se les tomara la tensión aprovechando cualquier consulta. Si realizara una toma de tensión cada cuatro años en pacientes entre 14-39 años 2 . Se recomienda la toma de la tensión arterial al menos una vez antes de los 14 años, desde los 14-40 tomar cada 4-5 años y a partir de los 40 años una vez cada dos años.
2.2.2 Diagnostico Para el diagnóstico de la hipertensión arterial se recomienda la toma de al menos 3 tomas de tensión arterial repartidas entre 2 semanas a 3 meses , tomándola en cada visita al menos dos veces, separadas en cada toma al menos por un minuto. Se define la HTA como una tensión arterial sistólica mayor de 140 mmHg o una tensión arterial diastólica mayor de 90 mmHg. Las situaciones en las que está indicada la toma de tensión en domicilio con aparatos semiautomáticos o el registro ambulatorio de la tensión durante 24 horas son los siguientes:
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9 • • • •
Variabilidad poco habitual en la misma o distintas tomas 6 . Hipertensión arterial en individuos con riesgo cardiovascular bajo 6 . Síntomas compatibles con la hipotensión 6 . Hipertensión resistente al tratamiento farmacológico 6 .
Ilustración 3. Pronostico de la HTA. Tabla 4 de Guía de HTA (otros V. F.)
6
A la hora de la toma de la tensión tendremos en cuenta las fases de los sonidos de Korotkoff:
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10 • Fase I nivel de presión en el que se escuchan claramente los sonidos de golpeteo
• • • •
débiles. La intensidad de los sonidos aumenta gradualmente cuando se va deshinchando el manguito. Esta fase coincide con la reaparición del pulso palpable. Fase II momento en el que se escucha un murmullo o sonidos sibilantes mientras se deshincha el manguito Fase III periodo en el que los sonidos son claros y aumenta su intensidad Fase IV momento en el que un sonido amortiguado diferente y brusco se escucha Fase V nivel de presión cuando se escucha el ultimo latido, después del cual todos los sonidos desaparecen (segundo sonido diastólico) 7 .
En personas mayores de 60 años las cifras de la TAS son mejores predictores de complicaciones cardiovasculares que los de la TAD. Cada vez se emplea más la presión del pulso, que es la diferencia entre la TAS y la TAD, valores por encima de 65 mmHg se asocian con riesgo cardiovascular 6 .
Ilustración 4. Tratamiento para la HTA. Figura2 de Guía de la HTA (otros V. F.)
2.2.3 Errores en el diagnostico basados en la toma de TA Los errores frecuentes en el diagnóstico de la HTA se deben a:
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11 • Vacío o gap auscultatorio que se deben al inflado insuficiente del manguito. Se
debe a que en los HTA severos entre la fase I de Korotkoff y la fase II hay un vacío de ruidos. La forma de solucionarlo es inflar el manguito 30 mmHg por encima de la presión arterial estimada o inflar el manguito por encima de los 250 mmHg. • Pseudohipertension se debe a la rigidez de las arterias relacionada con el envejecimiento. Se soluciona con la maniobra de Osler que es la palpación de la arteria radial rígida y dura que no se colapsa con presiones de inflado alta, se pierde el pulso pero no deja de palparse la arteria. • Hipotensión postural se presenta sobre todo en ancianos y en diabéticos. Se presentan cuando se producen disminución de 20 mmHg o más de la TAS y de 10 mmHg o más de la TAD tras dos minutos de bipedestación compararla con la tomada previamente en sedestacion. A veces el cuadro puede ser sintomático 6 . En los pacientes con arritmias cardiacas se recomienda realizar de 3 a 5 tomas y calcular la media de ellas. Es importante tener en cuenta la altura del brazo si está demasiado alto la tensión puede ser menor y al contrario. En las embarazadas a partir de la 20 semana se debe de tomar en decúbito lateral izquierdo o sentada pro la compresión del útero sobre la vena cava. El tamaño del manguito es importante ya que manguitos estrechos y cortos darán tensiones más elevadas y los anchos y largos darán cifras más bajas. Se recomiendan que la anchura sea equivalente al 40% de la longitud del brazo y que abarque como mínimo el 80% de su circunferencia.
2.2.4 Tratamiento Los objetivos terapéuticos del tratamiento son: • Conseguir una TA menor de 140/90, en personas jóvenes o de mediana edad y
diabéticos menores de 130/85. En pacientes con insuficiencia renal o proteinuria de más de 1 gramo al día la tensión será menor de 125/75 y con menos proteinuria de 130/85 • Reducir el riesgo cardio vascular global • Conseguir un buen cumplimiento terapéutico y mejorar la calidad de vida 6 .
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Ilustración 5. Riesgo de la HTA. Tabla 5 de Guía de la HTA (otros V. F.)
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2.2.5 Clases de estados HTA Emergencia hipertensiva es una situación en la que es necesario el descenso brusco de la tensión arterial para prevenir o limitar la afectación de los órganos diana. El objetivo es reducir la tensión en no más de un 25% durante los primeros minutos y las dos primeras horas. A posteriori entre las 2 y las 6 horas siguientes hacia los 160/100. Hay que evitar un excesivo descenso de la tensión para evitar la isquemia renal, coronaria o cerebral 6 . Urgencia hipertensiva es necesario la reducción de la tensión en el periodo de unas horas 6 . En este caso no suele estar afectado ningún órgano diana 5 . Hipertensión primaria denominada también hipertensión arterial esencial, se da cuando la elevación de la tensión no tiene una causa conocida. Hipertensión arterial secundaria cuando la elevación de la presión se debe a una causa conocida 5 .
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2.2.6 Cuidados de enfermería • Para lograr la reducción de la tensión arterial la enfermera debe de enseñar y •
•
• • • • •
•
• • • •
apoyar al paciente a adherirse al régimen terapéutico 5 . Enseñanza del autocuidado el régimen terapéutico es responsabilidad del paciente, La enfermera enseñara al paciente a tomarse la tensión de forma adecuada 5 . Abandono del tabaco la supresión del tabaco es la medida más potente para la prevención de enfermedades cardiovasculares y no cardiovasculares en pacientes hipertensos 6 . Control o reducción de peso el exceso de grasas corporal es el factor predisponente más importante para la HTA 6 . Seguimiento del paciente hipertenso que será semestral siempre que esté bien controlado. Si está mal controlado el seguimiento será individualizado 6 . Monitorización de los progresos alcanzados en las visitas de seguimiento 6 . Limitar el consumo de alcohol 6 . Aumentar la actividad física aeróbica regular se aconseja caminar entre 30-45 minutos a paso rápido la mayoría de los días de la semana o nadar 3-4 días por semana 6 . Reducir el consumo de sodio a no más 2,4 gramos de sodio o 6 gramos de cloruro de sodio. Recordar que las personas más sensibles a la sal son los ancianos, obesos, de raza negra y los que tienen tensiones más elevadas 6. La explicación de que las papilas gustativas tardan de 2 a 3 meses en adaptarse a los cambios en la ingesta de sal tal vez ayude al paciente a ajustarse a la reducción de sal 5 . Mantener un consumo elevado de potasio en la dieta así como de calcio y de magnesio 6 . Reducir la ingesta de grasas saturadas y colesterol por eso se aconseja la dieta mediterránea 6 . Reducir el consumo de café a no más de dos al día. En personas mayores de 60 años deberá ser aconsejable su abandono 6 . Vigilancia y manejo de las complicaciones 5 .
La toma de tensión arterial de manera correcta debe de ser con un maguito adecuado que normalmente es 12X23 centímetros pero que en obesos puede ser de 15X31 o 15X39. El esfigmomanómetro mas recomendado es de mercurio sino se puede utilizar un esfingomanometro anaeroide calibrado o un aparato electrónico validado. El sistema de inflado debe der ser capaz de inflarse 30 mmHg por encima de TAS. El paciente estará sentado con la espalda apoyada y los brazos levantados a la altura del corazón en un lugar tranquilo y silencioso con una temperatura de 20 grados. No fumara ni tomara café 30 minutos antes de la medición, no habrá comido recientemente, ni realizado ejercicio físico previamente. Se coloca el manguito a la altura del corazón y la medición se realizara a los 5 minutos de estar en reposo. Si es la primera visita se tomara la tensión en ambos brazos. Tomaremos como TAS la fase I de Korotkoff y la fase V como TAD. Se recomienda sobre todo en ancianos tomar el pulso radial cuando se hincha el manguito y hacerlo 30 mmHg por encima de la desaparición del pulso. Se desinfla a un ritmo de 3 mmHg por segundo 6 .
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2.3 EPOC
2.3.1 Definición La global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease define la enfermedad pulmonar obstructiva crónica como una entidad patológica prevenible y tratable con algunos efectos extrapulmonares importantes que contribuyen a la gravedad de los sujetos que la padecen. Su componente pulmonar caracteriza por la limitación del flujo de aire. El EPOC tiene una prevalencia en España del 9%, representando el 7% de los ingresos hospitalarios, el 10-12% de las consultas de atención primaria y el 35-40% de las consultas de neumología. Es la cuarta causa de muerte en España 8 . Esta limitación suele ser progresiva y se acompaña de una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas nocivas o gases 5 . En el Epoc la inflamación se produce en las vías respiratorias proximales y periféricas, el parénquima pulmonar y la vasculatura pulmonar. En las vías respiratorias proximales los cambios son aumento del número de células caliciformes y crecimiento de las glándulas submucosas que aumentan la producción de moco 5 . En las vías proximales la inflamación hace que la pared bronquial se vuelva gruesa y estrechamiento en la vía respiratoria 5 . Las manifestaciones clínicas del EPOC son tos crónica, disnea y aumento de las secreciones 5 .
Ilustración 6 Definición de la EPOC Guía de actuación de EPOC
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Ilustración 7. Diferencia entre el EPOC y el asma. Guía de actuación clínica en el EPOC
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Tabla 1. Signos y síntomas del enfisema y la bronquitis crónica. Guía de actuación del EPOC
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Tabla 2. Signos y síntomas del enfisema y la bronquitis crónica continuación. Guía de actuación clínica del EPOC
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2.3.2 Diagnostico El diagnóstico del EPOC debe de realizarse en personas de más de 40 años que presenten tos crónica, expectoración, frecuentes bronquitis durante el invierno y disnea. Para el diagnostico precoz de la enfermedad se realiza una espirometria 10 . Los niveles de gravedad del EPOC se clasifican en cuatro etapas en función de la gravedad 5 .
Ilustración 8. Estadios del EPOC Guía de actuación clínica del SNS en el EPOC
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Entre los diagnósticos diferenciales del EPOC se debe incluir el asma crónico
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Ilustración 9. Algoritmo de diagnóstico diferencial entre asma y Epoc. Figura2 de Guía de actuación clínica en el EPOC
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Los factores de riesgo del EPOC son el tabaquismo que se considera el más importante de todos, el tabaquismo pasivo de ahí la importancia de las medidas de zonas libres de humo, quema de madera carbón y otros combustibles, contaminación atmosférica, exposición ocupacional, tuberculosis pulmonar y factores genéticos como el déficit alfa-1-antitripsina 11 . Las complicaciones del EPOC son la insuficiencia respiratoria, neumonía, atelectasia crónica neumotórax e hipertensión arterial pulmonar. La insuficiencia respiratoria se define como una hipoxemia mantenida , la causa más frecuente es una alteración en la ventilación/perfusión. La hipertensión pulmonar, el cor pulmonale y el fallo del ventrículo derecho son complicaciones graves del Epoc.
2.3.3 Tratamiento El tratamiento médico consiste en intervenciones sistemáticas para la deshabituación tabáquica 5 . Esta es la mejor medida terapéutica para la EPOC 9 . El tratamiento farmacológico consiste en : • Broncodilatadores reducen el tono del musculo liso aliviando así la obstrucción.
En ocasiones se utilizan de manera profiláctica para prevenir la disnea. Los inhaladores de dosis medida, los inhaladores de polvo seco, las cámaras con válvula de retención y los nebulizadores. Se usan beta adrenérgicos de acción corta o prolongada, los anticolinérgicos, las metilxantinas y la combinación de los fármacos 5 .
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Tabla 3. Tratamiento del EPOC según sintomatología Guía de actuación clínica del EPOC
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• Corticoesteroides no se recomienda el uso de estos en forma oral de forma • • • •
prolongada 5 . Otros fármacos pueden ser antibióticos, mucoliticos, antitusivos, vasodilatadores y narcóticos. Las vacunas también pueden ser eficaces 5 . Vacuna antigripal se recomiendan en mayores de 65 años de forma anual 9 . Vacuna antineumococica se recomienda cada cinco años en casos seleccionados 9. Oxigenoterapia crónica domiciliaria se ha demostrado que la oxigenoterapia más de quince horas al día mejora la calidad de vida, reduce la hipertensión pulmonar, la disnea y mejora la supervivencia. Determinados pacientes con EPOC que presentan hipercapnia crónica pueden ser más sensibles al oxígeno, y en estos casos administrar demasiado oxigeno puede dar como resultado una retención de dióxido de carbono. Una contraindicación para la oxigenoterapia domiciliaria es fumar. Se advierte al paciente que no ha de manipular el flujo de oxigeno que recibe, cuando tenga más disnea puede llevar el oxígeno puesto todo el día. El equipo más utilizado en el domicilio es el concentrador fijo que va conectado a la red eléctrica. Debe de mantenerlo lejos de las fuentes de calor. No es necesario que el concentrador este en la habitación en la que duerme el paciente ya que algunos concentradores hacen algo de ruido. Existen concentradores portátiles y de oxígeno líquido para realizar actividades fuera de casa. Las gafas nasales han de cambiarse a los 20-30 días.
Las agudizaciones son comunes en estos pacientes, se caracterizan por aumento de la tos, aumento del esputo, empeoramiento de la situación basal del paciente y en ocasiones aumento de la temperatura corporal. Las causas más comunes son infección respiratoria, insuficiencia cardiaca, arritmias, reflujo gastroesofágico y otros 9 . Existe un objetivo específico en el IV plan de salud relativo a esta dolencia que va encaminado a mejorar la atención el tratamiento y la calidad de vida de los que la padecen. Las acciones que propone el mismo son las siguientes: • Favorecer el diagnóstico de la enfermedad mediante la realización de una
espirometria
• Poner en marcha un proceso asistencial integrado mediante el desarrollo de vías
clínicas en la exacerbación del EPOC.
• Implantar rehabilitación respiratoria • Apoyar la deshabituación tabáquica
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19 • Participación de los pacientes en actividades de educación grupales para
mejorar su autocuidado
• Promover estudios de desigualdades en el cuidado y atención de estos
pacientes.
• Favorecer las intervenciones sobre los colectivos más perjudicados por estas
desigualdades
2
.
La estrategia nacional establece como objetivo general en relación a los pacientes crónicos: • Reducción de la morbi-mortalidad de los pacientes con Epoc. • La mejora de la calidad de vida en relación con la salud 8 .
Los objetivos parciales que se recogen a nivel de la estrategia nacional que ayudan a la reducción de la morbi-mortalidad y la mejora de la calidad de vida: • Realizar a los pacientes con enfermedad moderada grave una evaluación •
• • • •
multidimensional Los pacientes diagnosticados de EPOC tendrán desde el inicio un plan de cuidados que mejore su capacitación y autonomía en el manejo del régimen terapéutico y fomenten la prevención de complicaciones Recomendar a todos los pacientes con EPOC la deshabituación tabáquica Implantar sistemas para monitorizar la adecuación al tratamiento farmacológico Implantar dispositivos de oxigenoterapia domiciliaria y otras terapias respiratorias domiciliaria Implantar programas estructurados de rehabilitación respiratoria.
Los planes de cuidados de enfermería deben de tener unos aspectos mínimos según la estrategia nacional. • Valoración y global de las necesidades del paciente • Formular las necesidades de cuidados detectadas • Formulación de los objetivos para la resolución de los problemas identificados.
Deben de pactarse con el paciente
• Definición de intervenciones específicas para realizar estos objetivos • Valoración de la estructura familiar del paciente, sobre todo en el paciente grave
especialmente el cuidador principal 8 .
2.3.4 Cuidados de enfermería Los cuidados de enfermería a este tipo de pacientes son: • Realizar actividad física diaria la cual dependerá de sus síntomas y su estado
general. Las recomendaciones son 20-30 minutos al día. El ejercicio mejora la utilización del oxígeno, mejora la fatiga y ayuda a controlar la disnea 11 . Normalmente la intolerancia a la actividad suele ser mayor cuando el paciente se levanta, mejorando a la hora de estar despierto 5 . • Consejo antitabaco dejar de fumar es un proceso largo que se caracteriza por varias etapas:
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Ilustración 10. Test a realizar en los fumadores Guía de problemas relacionados con el consumo del tabaco
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◦ Pre contemplación no ha pensado cambiar. Se le preguntara cada seis meses si ha pasado a otra fase. ◦ Contemplación no sabe si abandonar el habito o no. Se realizar intervención motivacional. ◦ Preparación tiene un plan para abandonar el hábito. Dar unas o dos citas para concretar la fecha para dejar de fumar. Dar consejos para afrontar las ganas de fumar. Valorar tratamiento farmacológico si precisa. ◦ Acción la persona lo está intentando. Actividades de seguimiento en las dos semanas siguientes ◦ Mantenimiento la persona se mantiene sin fumar. Durante el primer año se aprovechara cualquier consulta para preguntar si se mantiene sin fumar y reforzar la conducta. ◦ Extinción la persona ex fumadora no tiene el deseo de fumar. Preguntar cada dos años ◦ Recaída resulta normal volver a estadios anteriores en el proceso hasta abandonar el hábito definitivamente 13 .
Los objetivos generales frente al tabaquismo ◦ Conseguir que los jóvenes no comiencen a fumar. ◦ El abandono definitivo del tabaco por parte de los fumadores
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21 ◦ Proteger a los no fumadores del efecto nocivo del humo ◦ Crear un entorno donde la opción más fácil sea no fumar. ◦ Para lograrlo se necesitan intervenciones globales, promoción para la salud desde la atención primaria , medidas que regulen el consumo en lugares públicos, control de la publicidad y programas de educación dirigidos especialmente a adolescentes y embarazadas 13 .
Ilustración 11 Escala para evaluar los estadios de cambio en los fumadores. Guía de problemas relacionados con el consumo de tabaco 13
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Ilustración 12 Escala para evaluar los estado de cambio en fumadores continuación. Gua de problemas relacionados con el consumo del tabaco 13
• Rehabilitación
respiratoria se compone de entrenamiento físico y psicoeducacion que se suelen acompañar de otras actividades como dejar de fumar, entrenamiento de los músculos respiratorios, entrenamiento para despejar las vías respiratorias, manejo de la medicación, consejo nutricional. Con estos programas podemos obtener grandes beneficios como una menor utilización de los medicamentos, reducir las hospitalizaciones, más independencia y un control de la ansiedad y el estrés. Si el paciente no tiene acceso a rehabilitación le administraremos educación y entrenamiento necesarios para mejor el patrón respiratorio del paciente 5 . • Ejercicios respiratorios el EPOC suele tener un patrón respiratorio superficial, rápido e ineficaz. Respirar con los labios fruncidos ayuda a una espiración más lenta ayudando al paciente a controlar la frecuencia y la profundidad de la respiración 5 . • Mejorar el autocuidado y la autonomía se enseña al paciente a coordinar la respiración diafragmática con las actividades básicas de la vida diaria 11 . • Control de la respiración esto le permite al paciente que le entre más cantidad de aire en los pulmones 11 .
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23 • Nutrición adecuada el sobrepeso así como el adelgazamiento excesivo son
perjudiciales para la evolución de la enfermedad. Se recomienda que realice entre 4-6 comidas al día con alimentos fáciles de masticar y comiendo despacio. Tomar líquidos abundantemente para facilitar la eliminación de las secreciones. Prevenir el estreñimiento con una dieta rica en fibra. Se debe evitar alimentos que provoque digestiones pesadas o gases ya que el estómago puede presionar el diafragma dificultando la respiración. Hablar mientras come. Alimentos que le provoquen irritación para evitar en todo lo posible la tos 11 .
Ilustración 13. Dieta recomendada en los pacientes con EPOC guía de actuación clínica en el SNS del EPOC
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• Favorecer el sueño las personas con EPOC pueden tener dificultades para
• • • • •
•
respirar por la noche lo cual les puede provocar ansiedad. La EPOC junto con la obesidad y el habito tabáquico dan como resultado la mayor probabilidad de estos pacientes presenten un trastorno del sueño llamado síndrome de apnea hipapnea 11 . Disminuir la ansiedad identificar las situaciones que le causan estrés y evitarlas. Practicar técnicas de relajación 11 . Detección temprana de la depresión 11 . Mantener una temperatura similar en todas las dependencias donde se encuentre el paciente. Limpieza de las vías respiratorias. Enseñanza de autocuidado debemos conocer el conocimiento de los pacientes y si entorno a la hora de impartirlos. Debemos de enseñar al paciente y a la familia los signos y los síntomas de las posibles complicaciones. Si la EPOC es leve es incrementar la tolerancia al ejercicio y prevenir mayor pérdida de la función pulmonar. Si el EPOC es grave los objetivos esperables es mantener la función pulmonar y el alivio de los síntomas 5 . Atención continuada debemos de visitar el domicilio y conocer el entorno del paciente para poder evaluar el cumplimiento del régimen prescrito y evaluar la adaptación del paciente a los cambios físicos y psicológicos 5 .
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24 • Enseñar al paciente los sistemas de inhalación y la técnica correcta es un aspecto
básico de la educación sanitaria para el paciente con EPOC. La vía inhalatoria es la vía de elección en el EPOC puesto que al aplicarlo directamente en las vías respiratorias las dosis de los fármacos son más bajas para conseguir el efecto deseado. Tipos de inhalaciones :
Tabla 4. Tipos de inhalaciones Guía de actuación clínica en el EPOC
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Tabla 5. Inconvenientes y ventajas dependiendo del uso de un sistema de inhalación Guía de actuación clínica en el EPOC
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26 ◦ Inhaladores con cartucho presurizado emite una dosis fija en cada presurización. Se colocan en posición vertical es decir en forma de L, agitarlo antes de usarlo sujetándolo con el dedo índice arriba y el pulgar abajo. Realizar una espiración completa y colocar el aerosol en la boca sellándolo bien, asegurarse que la lengua no impide la salida del medicamento. Una vez iniciada la inspiración presionar el aerosol manteniendo la inspiración durante 10 segundos. Si se precisan de más inhalaciones esperar al menos 30 segundos entre una y otra. Al finalizar tapar el aerosol y enjuagarse la boca. ◦ Cámaras de inhalación mejoran el uso de los inhaladores, las hay de diferentes tamaños aunque las más recomendables deben de tener un volumen de 750 cc. Presentan una válvula unidireccional que se abre con la inspiración. Se coloca el aerosol en el orificio de la cámara en posición vertical. Ajustar los labios en la boquilla efectuar la pulsación y realizar la inspiración. Se pueden realizar dos o tres pulsaciones si se precisan, Al terminar la inspiración aguantarla durante diez segundos. Al terminar tapar el aerosol y enjugarse la boca. Las cámaras se deben de lavar con agua y jabón de forma periódica. ◦ Inhaladores de polvo seco se administran dosis individuales del fármaco contenido en capsulas que deben perforarse antes de la administración. Abrir el sistema de inhalación e introducir la capsula cerrar el sistema y apretar varias veces el perforador. Al igual que en el resto espirar profundamente colocar el sistema alrededor de los labios e inspirar de forma enérgica. Existen tres sistemas multidosis el turbohaler para cuya administración hay que girar la base primero a la derecha y luego devolverla a la posición original, en ese momento de oirá un click característico. Después de esto el inhalador está cargado y se realizara la inhalación de la misma manera que en los anteriores. Cuando aparece una marca roja quedan veinte dosis. El sistema accuhaler este inhalador se carga deslizando la palanca que contiene en un lado hasta abajo. Este inhalador tiene un número con las dosis restantes. El sistema easyhaler debe agitarse antes de ser usado. Se presiona el pulsador antes de colocarlo en los labios para confirmar que la dosis está cargada. También posee un número que indica el número de dosis que le quedan. ◦ Nebulizaciones producen una nube de micro gotas que contienen el fármaco que se inhala a través de una mascarilla. Su uso domiciliario está contraindicado 9 .
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Tabla 6 Factores que condicionan la elección del sistema de inhalación incluida la edad del paciente. Guía de actuación clínica del EPOC 9
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28 • Realización de Espirometría Se le deben de entregar al paciente unas
instrucciones para la realización de la prueba como que no debe de fumar en las horas previas, ni realizar ejercicio físico ni tomar la medicación broncodilatadora en las 6-24 horas previas dependiendo de la medicación que esté tomando, las teofilinas se retiraran 18 horas antes. El día de la prueba se tallara al paciente, estos datos junto con la edad y el sexo son importantes para calcular la desviación con respecto a la media. La realización de la prueba es de unos veinte segundos, se sienta al paciente con la espalda bien apoyada en el respaldo y se coloca una pinza nasal, no debe de cruzar ni piernas ni brazos. Se le dice al paciente que haga cuando termine la espiración realice una inspiración lenta y profunda y que la aguante no más de dos segundos y tras esto se coloca la boquilla en la boca cerrando los labios alrededor de esta y se anima al paciente a espirar los más rápido y fuerte que pueda. Cuando el paciente está espirando tiende a echarse hacia adelante separando la espalda del respaldo de la silla, no está permitido con lo que colocaremos el brazo sobre el hombro del paciente para evitarlo. Repetir la prueba hasta que se obtengan tres espirometrias satisfactorias dejarlo si tras ocho intentos no se consiguen estas tres. (otros J. I.)Primero se realiza una espirometria basal y después tras el uso de un broncodilatador y se realiza de nuevo la espirometria para conocer si la obstrucción del flujo de aire es reversible. Para entender la espirometria debemos de explicar los siguientes parámetros: ◦ Capacidad vital forzada (FVC) volumen espirado durante una espiración forzada se expresa en litros. Es un indicador de capacidad pulmonar ◦ Volumen máximo espirado en el primer segundo (VEMS O FEV1) ◦ Porcentaje FEV1/FVC ◦ Flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la capacidad vital forzada tiene que ver con el vaciado de las vías respiratorias pequeñas y es independiente del esfuerzo realizado ◦ Flujo espiratorio máximo o peak expiratory flow es dependiente del esfuerzo y expresa el flujo máximo conseguido durante la espiración forzada 9 .
2.4 DIABETES
2.4.1 Definición La diabetes engloba una serie de enfermedades metabólicas cuyo factor común es la hiperglucemia crónica provocada por defectos en la secreción de la insulina o en su acción o ambas a la vez. La hiperglucemia a largo plazo se asocia con disfunción, lesión o fracaso de varios órganos, especialmente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos 14 .
Tabla 7 Criterios diagnósticos entre la normalidad y la diabetes. Guía de actuación clínica en la diabetes
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29 Efecto Somogy se caracteriza por hipoglucemia nocturna con hiperglucemia basal matutina 15 . Fenómeno del alba es hiperglucemia matutina
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.
La prevalencia de la diabetes en la comunidad valenciana al igual que en el resto del territorio español está en aumento. La obesidad es la responsable del 80% de las diabetes tipo II. Existe un objetivo específico en el plan de salud que es frenar la tendencia creciente de la diabetes con una serie de acciones específicas para poder alcanzarlo. Estas acciones son: • Implantar e implementar el Proceso Asistencial integrado para pacientes con
diabetes en los departamentos de salud.
• Mejorar la detección precoz de la diabetes tipo 2 mediante el cribado en
• • • • • •
personas adultas que acuden a la atención primaria con HTA, obesidad o sobrepeso Desplegar en los sistemas de información herramientas que faciliten el seguimiento de estos pacientes. Garantizar la oferta sistemática de educación terapéutica individualizada y grupal desde el diagnóstico de la enfermedad Favorecer la transición de los pacientes con diabetes tipo 1 desde la pediatría hasta la medicina de familia Favorecer desde la atención primaria la detección precoz de complicaciones Promover estudios de desigualdades en la atención de pacientes con este diagnostico Reforzar las intervenciones sobre los colectivos más perjudicados para reducir las desigualdades detectadas 2 .
Los síntomas a parte de la hiperglucemia son polidipsia, poliuria y pérdida de peso. La asociación americana de diabetes y la OMS recomiendan la glucemia basal para confirmar el diagnóstico 14 . Se reconocen 4 tipos de diabetes:
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2.4.2 Tipos de diabetes • Tipo I autoinmune. Se produce por la destrucción de las células beta del
páncreas con nula producción de insulina. Suele aparecer en la infancia y en la juventud aunque puede aparecer a cualquier edad. La destrucción de las células beta es rápida en niños y adolescentes y más lenta en los adultos. Suele debutar antes de los 30 años, pero puede aparecer a cualquier edad. El comienzo suele ser de forma brusca con cetoacidosis en niños y en adultos 15 .
• Idiopática concentraciones de péptido c e insulina similares a las anteriores. La
mayoría de los pacientes son de origen africano o asiático 14 . • Diabetes tipo II suele darse con mayor frecuencia en pacientes obesos. Suele acompañarse de una resistencia a la insulina. El riesgo aumenta con la edad. Suele presentar complicaciones. Es una enfermedad metabólica caracterizada por hiperglucemia provoca por defectos en la producción de insulina o en la acción de la insulina , o ambas. Habitualmente se presenta en mayores de 40 años. La obesidad junto con el envejecimiento son los factores de riesgo más conocidos. Una de las mayores complicaciones de esta diabetes es la arterioesclerosis, además del riesgo de padecer enfermedad coronaria, cerebral o periférica. Se debe realizar un cribado mediante glucemia basal plasmática en mayores de 35 años cada cinco años coincidiendo con cualquier actividad preventiva a realizar y cada 3 años en pacientes mayores de 45 años. Se recomienda un cribado más frecuente en pacientes con antecedentes familiares de diabetes, antecedentes personales de diabetes gestacional y fetos macrosomicos, antecedentes personales de intolerancia oral a la glucosa o glucemia basal alterada, pacientes hipertensos, obesos, dislipemicos, síndrome de ovario poliquistico y antecedentes de sedentarismo 14 . • Otros tipos de diabetes defectos genéticos de las células beta, defectos genéticos de la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino, endocrinopatías, inducida por fármacos, sustancias químicas, infecciones 14 . • Diabetes gestacional aparece a partir de las 24-28 semanas de gestación 14 . Provoca complicaciones maternas y fetales y es la alteración más frecuente en el embarazo. Se realiza un despistaje a todas las embarazadas entre la 24-28 semanas 14 . Es necesaria la reevaluación seis semanas postparto 15 .
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Tabla 8. Clasificación de la diabetes según la ADA. Guía de actuación clínica de la diabetes
2.4.3 Diagnostico de la diabetes Según la ADA existen dos situaciones entre la normalidad y la diabetes
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32 • Glucemia basal alterada se diagnostica con la glucemia basal en ayunas. • Tolerancia alterada a la glucosa se diagnostica con una sobrecarga oral de 75
gramos de glucosa.
• Las modificaciones en el estilo de vida han demostrado ser efectivas para
retrasar la aparición de diabetes 15 . Se debe de realizar un cribado mediante glucemia basal en individuos de riesgo. • Pacientes de 45 años o más y si es normal realizarlo cada 3 años. • A cualquier edad siempre que haya antecedentes personales de diabetes gestacional o glucemia basal alterada o tolerancia alterada a la glucosa. Mujeres con recién nacidos macrosomicos, obesidad, hipertensión, dislipemia, historia familiar de diabetes, síntomas de diabetes, presencia de posibles complicaciones de diabetes.
El cribado en las mujeres embarazadas se realiza mediante el test de O´Sullivan. No es preciso realizarlo en gestantes de bajo riesgo, que son edad menor de 25 años, peso corporal normal, ausencia de antecedentes familiares de diabetes. En presencia de factores de riesgo el cribado se realizara en la primera visita repitiéndolo entre las 24-28 semanas y en la 32-34 semanas siempre que el resultado no sea positivo 15 . La aparición de las complicaciones depende fundamentalmente del tiempo de evolución de la diabetes. El riesgo de aparición de complicaciones es muy elevado cuando la HbA1c es del más del 12%. La cetoacidosis diabética es una complicación muy frecuente en la diabetes tipo I. El coma hiperglucemico hiperosmolar no cetosico es una complicación muy común en los diabéticos tipo II. La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en el paciente diabético 3 . • Programa de diabetes tipo I los objetivos del tratamiento no solo es el control
de la glucemias si no también el control lipídico y de la tensión arterial. El tratamiento con insulina es necesario para casi todos los pacientes con este tipo de diabetes. Los regímenes de tratamiento intensivo a los que se ven sometidos estos pacientes necesitan una colaboración estrecha del paciente, un entrenamiento por parte del equipo adecuado. La cetonuria debe de realizarse siempre que la glucemia sea mayor de 250 mgr/dl o siempre que haya nauseas. La HbA1c deberá medirse cada tres meses. Se recomienda un seguimiento cada tres meses por la Atención Especializada que conste de peso y talla tensión arterial y sitios de administración de la insulina, revisión de los registros de glucemia capilar, registro de las complicaciones agudas si las hubiera, también se recomienda que una vez al años se le haga una revisión por neurología y vascular con un eco doppler del sistema vascular periférico, holter y ecografía si existe hipertensión, retinografia y seguimiento de los conocimientos sobre diabetes del paciente. Se le enviara a la consulta del nefrólogo cuando la hipertensión arterial sea de difícil control y cuando disminuya considerablemente el aclaramiento de creatinina 14 . • Programa de diabetes tipo II supone la sexta causa de mortalidad directa en la Comunidad Valenciana. Las visitas programadas se realizaran en consulta programada de 15 minutos, previamente a esta se realizará una primera visita de seguimientos. La valoración inicial en la consulta de enfermería evaluar las necesidades básicas del paciente, alimentación, síntomas de hipohiperglucemia, higiene, tabaquismo, etilismo y ejercicio. Nivel de conocimientos sobre la diabetes. Peso IMC, tensión arterial sentado y tumbado, vigilancia de los pies, sitios de punción de la insulina, educación para la salud, régimen terapéutico adecuado y adherencia al mismo. La periocidad de las visitas varía en función de la fase en la que el paciente se encuentre en la fase de ajuste los pacientes tratados con insulina las visitas se programaran de uno a tres días y en pacientes tratados con antidiabéticos orales se programaran cada quince días. En la fase de mantenimiento los tratados con insulina se citaran de seis a ocho veces al año, en los tratados con antidiabéticos orales cuatro visitas al año y en los tratados solo con dieta dos visitas al año 14 .
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33 • Programa de diabetes y embarazo las pacientes diabéticas que quieren
quedarse embarazadas deben de consultar antes de llevarlo a cabo, entre3-6 meses previos para optimizar el control metabólico. Antes de la gestación sería recomendable tener una hemoglobina glicosilada cercana a la normalidad. Algunas situaciones desaconsejan la gestación como la retinopatía proliferativa grave con mal pronóstico, nefropatía grave, neuropatía autonómica grave o cardiopatía isquémica. Es recomendable que se use un método anticonceptivo hasta que se programe la gestación. La dieta suele ser normo calórica hasta la semana 20 que se introducen 150 Kcal/día. En ocasiones es necesaria la inyección de al menos cuatro dosis de insulina. Se utilizara la insulina lispro y la aspart. La determinación de la hemoglobina glicosilada se realizara entre 4-8 semanas. La función renal, el fondo de ojo y la microalbuminuria cada trimestre. Para el crecimiento fetal se aconsejan ecografías cada mes a partir de la 28-30 semana. En cuanto a la diabetes gestacional se realizara un despistaje a todas las embarazadas entre la 24-28 semana. En embarazadas con factores de riesgo se realizara el despistaje en el primer trimestre, se repetirá entre la 24-28 semana y volverá a repetirse si es negativo entre la 30-32 semana. En este caso también se recomienda la normalización del control metabólico. Se recomienda realizar un TTOG con 75 gramos a las 6-8 semanas tras el parto y al finalizar la lactancia. La revisión será anual siempre que la paciente presente una glucemia basal alterada o una intolerancia a la glucosa. En caso de normalidad previa se realizara un control cada tres años 14 .
2.4.4 Valoración Valoración inicial del diabético en la consulta de enfermería • Valoración de las necesidades básicas • Exploración peso e IMC, examen de los pies, tensión arterial. Glucemia capilar,
examen de las zonas de punción, valoración del autoanálisis y el autocontrol. • Evaluación del seguimiento farmacológico • Iniciación, seguimiento y evaluación de la educación para la salud
2.4.5 Cuidados de enfermería • Dieta y ejercicio son fundamentales para el tratamiento de cualquier tipo de
diabetes. Los aspectos básicos para los consejos dietéticos son ingesta diaria de hidratos de carbono, ajuste de insulina en función de la actividad glucemia y ejercicio a realizar, mantenimiento del peso corporal, balance adecuado de proteínas hidratos de carbono y grasas 14 . Las principales modificaciones son sustituir los azucares de absorción rápido por azucares de absorción más lenta.
La alimentación pobre en grasa es fundamental 14 . Se recomiendan 5-6 tomas en los diabéticos tratados con insulina o altas dosis de antidiabéticos orales. Se recomienda una dieta rica en fibra. Restringir el consumo de sal preferiblemente en todos los pacientes, pero sobre todo en los hipertensos. Recomendar más consumo de pescado que de carne y dentro de las carnes consumir preferiblemente las menos grasas. El alcohol debe de ser evitado. Se recomiendan que los alimentos se cocinen a la parrilla, a la plancha, hervidos o al horno 15 . La dieta en la diabetes gestacional es de tres comidas principales y dos o tres suplementos, los periodos entre comidas no deben de ser mayores de 3-4 horas para evitar la cetogenesis que es más habitual en el embarazo. Los objetivos de la planificación alimentaria son alcanzar un peso adecuado, conseguir y mantener un control metabólico optimo, prevenir y tratar las complicaciones crónicas de la diabetes 14 . Es necesario en los diabéticos programar horarios de comidas estables y tomas intermedias entre las principales comidas 15 .
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34 El principal riesgo del ejercicio físico es la hipoglucemia junto con la cetoacidosis y la descompensación de la diabetes. En ausencia de contraindicaciones el paciente elegirá el ejercicio que más le guste. La duración aconsejada para mejorar el perfil glucémico son de 3-5 días semanales sesiones de entre 20-40 minutos 14, .
Ilustración 14. Dieta por raciones Guia de actuación clínica de la diabetes
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Ilustración 15. Cantidades equivalentes a una ración. Guía de actuación clínica en la diabetes
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• Enseñar al paciente los signos y síntomas de una hipoglucemia, aprender a
prevenirla y tratarla. Prevenir la hiperglucemia conociendo las causas que la provocan 14 . El tratamiento de la misma es tomar rápidamente agua con dos azucarillos o 200 ml de zumo de fruta o leche con medio azucarillo o media lata de coca cola. Si entre 10- 15 minutos no mejoran los síntomas repetir ingesta. Si su médico se lo ha recomendado se puede administrar 1 mar de glucagón IM o sic 15 . • Enseñar las precauciones que se han de tomar antes de la realización de ejercicio son control de la glucemia antes, durante y después del ejercicio, enseñar al paciente que no se debe de pinchar la insulina en las zonas musculares que utilizaremos durante el ejercicio, disponer de algún alimento rico en hidratos de carbono de absorción rápida, consumo de líquidos antes durante y después del ejercicio, cuidado de los pies e inspección de los mismos al terminarlo, evitar ejercicio con temperaturas elevadas o muy bajas, llevar una placa que te identifique como diabético 14 .
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36 • Cuidados relacionados con la administración de insulina enseñaremos a los
pacientes a administrarse las insulinas de manera adecuada. Las insulinas de acción prolongada se deben administrar en sitios de absorción lenta como los muslos o glúteo y la insulina de acción rápida en lugares de mayor absorción como el abdomen 14 . La administración de la insulina debe ser entre 20-30 minutos antes. Si la glucemia prepandrial es mayor de 180 administrar la insulina entre 45-60 minutos antes ,15 .
Tabla 9. Tipos y características de las insulinas. Guía de actuación clínica de la diabetes
15
• Educación diabetologica tiene como objetivo proporcionar información y
adiestramiento necesario para que la persona diabética responsabilizarse del tratamiento y del control de su enfermedad. Es la medida terapéutica con mayor impacto en la reducción de comas diabéticos, días de hospitalización y amputaciones de miembros por ello deben de implicarse todos los profesionales del equipo. Se ha demostrado que dicha educación disminuye la cifra de HbA1c. Debe de ser un proceso continuo dirigido a la adquisición de conocimientos, técnicas y habilidades. El proceso está basado en la información, motivación, adquisición de habilidades, capacitación para la realización de técnicas y la modificación de hábitos y conductas 14 . La educación individual será la más adecuada como primer método de acercamiento y también como educación continuada durante toda la vida. Se utilizara como método educativo la entrevista. La educación grupal es un método complementario , se utilizaran charlas, talleres y grupos de discusión 15 . • Enseñar al paciente a realizarse el control de la glucemia capilar y cuando ha de realizarlo que dependerá del tratamiento al que esté sometido. Por eso dentro de la educación para la salud es tan importante adiestrar al paciente en su propio autocontrol. El autocontrol definido como la capacidad del propio paciente para modificar el tratamiento según sus controles 14 .
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37 • Cuidados de los pies técnicas de limpieza de los pies, examen diario de los pies,
uso de calcetines medias y calzado adecuados, precaución al utilizar las fuentes de calor 14 . Se recomienda el lavado de los pies diariamente con agua tibia y jabón neutro, nunca una temperatura mayor de 37 grados, el secado debe de ser minucioso con una toalla suave y poniendo especial atención a la zona interdigital, hidratar la piel a excepción de la zona interdigital, el calzado debe de ser cómodo, flexible, y que respete las estructuras del pie, de piel, con talones de base ancha, que no presente costuras en el interior. Comprar los zapatos al final del día, no andar descalzo. Cortar las uñas rectas, hacerlo mejor después del baño, si las uñas son gruesas, deformes, o tienden a encarnarse se recomienda ir al podólogo. Si existen callosidades ir al podólogo no usar callicidas. Se deben de abrigar los pies con calcetines de algodón, lana o hilo sin costuras, que no tengan arrugas y que no compriman 15 . El pie debido a la neuropatía presenta los siguientes signos y síntomas como distesias, hiperestesias, parestesias, dolor sobre todo nocturno y anestesia en calcetín. El pie está caliente y tiene pulsos. Presencia de callosidades. Ulceras no dolorosas presentadas en las zonas de presión con una zona hiperqueratosica alrededor. El pie neuropatico puede ser doloroso agudo cuando la duración de las distesias y parestesias es menor de un año el tratamiento se basa en analgésicos menores. El pie neuropatico doloroso crónico la duración es mayor de un año dependiendo del tipo de dolor se tratara con unos fármacos u otros. En segundo lugar utilizaremos diferentes dispositivos ortopédicos para conseguir descargar las zonas de hiperpresion. El pie isquémico puede presentar claudicación intermitente, dolor en el pie y pantorrillas, dolor nocturno que cede con el declive, palidez que cede al levantar el miembro, ulceras dolorosas con zonas necróticas o de gangrena. El tratamiento en este caso incluye la corrección de todos los factores de riesgo, la realización de ejercicio además del tratamiento con AAS o copidogrel o ambos a la vez. Las indicaciones de cirugía vascular periférica serán en caso de dolor isquémico nocturno, dolor isquémico en reposo, ulceras que no responden al tratamiento convencional, gangrena incipiente o claudicación intermitente grave 14 .
Tabla 10. Clasificaciones de las lesiones en el pie diabético isquémico. Guía de actuación clínica en la diabetes
15
• Control de la tensión arterial 14 . • Consejo antitabaco como parte de la rutina en el tratamiento del paciente
diabético 14 . • Recomendaciones sobre el consumo de alcohol ya que puede provocar hipoglucemias. Si se va a consumir hacerlo siempre con la comida 14 .
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38 • Control de la obesidad ya que la disminución de peso se asocia a un mejor
control glucémico
14
.
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INMUNIZACIONES DEL ADULTO
3.1 INTRODUCCIÓN La inmunidad se puede definir como el estado de protección del organismo frente a la agresión de antígenos. Estos antígenos son sustancias que al cuerpo le son extrañas 16 . La función inmunitaria puede verse afectada por la edad, estado emocional, medicación, cirugías, tensión, funcionamiento del sistema nervioso central. Muchas de las alteraciones del sistema inmunológico pueden ser adquiridas aunque algunas tienen base genética. 17
3.2 OBJETIVO DE INMUNIZACIÓN ACTIVA La inmunización activa tiene por objeto la inducción y producción de respuestas inmunitarias especificas protectoras en un individuo sano susceptible.
3.3 TIPOS DE VACUNAS Las vacunas pueden ser víricas o bacterianas. Se pueden clasificar en: • Vacunas vivas están formadas por gérmenes que producen la enfermedad
atenuada que son capaces de generar inmunidad sin producir enfermedad. Son menos estables, pueden estar demasiados atenuadas y no provocar inmunidad. En ocasiones los gérmenes pueden recuperar su capacidad de producir enfermedad. • Vacunas muertas o inactivadas al tratarse de microorganismos sin capacidad de reproducirse se suelen administrar en varias dosis con unos intervalos minimos entre las mismas. Suelen ser más estables. El nivel de anticuerpos disminuye con el tiempo por lo que se necesitan dosis de recuerdo.
3.4 ESTRATEGIAS DE VACUNACIÓN Las estrategias sistemáticas de vacunación persiguen los siguientes objetivos: • Proteger a los susceptibles • Obtener inmunidad de grupo para interrumpir la transmisión de enfermedades • Disminuir la incidencia, controlar, eliminar y finalmente erradicar la
enfermedad.
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40 Las estrategias no sistemáticas de vacunación son vacunas que no tienen interés global, únicamente están indicadas en las personas con mayor riesgo de contraer la enfermedad, o mayores complicaciones en caso de padecerla. Son las vacunaciones típicas del adulto. La susceptibilidad del adulto frente a la hepatitis A la difteria, su papel de reservorio de la tosferina, la extraordinaria movilidad de la población, la emergencia de enfermedades que creíamos resueltas justifican la propuesta de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria y la inclusión en el plan de salud de la Comunidad Valenciana de un Calendario Vacunal del Adulto.
3.5 VACUNACIÓN EN EL ADULTO Debe de aplicarse a todos los adultos el protocolo CAVA para la revisión del estado inmunitario formulando las siguientes preguntas • ¿Calendario infantil completo? • ¿Tiene el documento con su calendario vacunal? • ¿Constancia en la historia de las vacunas recibidas y necesaria?
En caso de respuesta negativa a alguna de estas preguntas, actuar en la misma consulta, procediendo a entregar un carnet vacunal, registrar en la historia clínica la situación, hacer constar en la historia el plan de vacunación. Las primeras dosis de las vacunas se harán en esa misma visita. En general todas las vacunas sistémicas pueden ser administradas simultáneamente en una misma sesión, aunque si no están combinadas deberán de ser administradas en lugares diferentes 1 . A la hora de actuar ante una situación que requiera la vacunación debería tenerse en cuenta la pauta de vacunación sistémica de adultos según el CAVA
Ilustración 16 calendario vacunal en el adulto por orden ministerial del la Comunidad Valenciana en el 2005
18
Asimismo tomaremos como referencia la tabla de recomendaciones de las sociedades científicas Valencianas 19 .
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Tabla 11 Recomendaciones de vacunacion en el adulto sano de las sociedades cientificas de la Comunidad Valenciana
19
Tabla 12 Recomendaciones de vacunacion del adulto con comorbilidad 19
Como elemento aclaratorio de la vacunación de adultos en relación al Tétanos, el CAVA en su edición en idioma castellano de 2005 hacen referencia a una dosis de recuerdo del tetanos cada diez años, esto cambia con la orden ministerial del 2009 y en la guía de vacunación del adulto de la Comunidad Valenciana que indica que se deben administrar máximo cinco dosis de vacuna del tétanos. Por tanto son las mismas pautas de vacunación que publicadas por el Ministerio en 2009:
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Tabla 13 Vacunacion de difteria y tetanos en el adulto recomendaciones del ministerio
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3.6 CONTRAINDICACIONES A LA VACUNACIÓN Existen dos contraindicaciones permanentes para la vacunación una es la alergia severa a un componente de la vacuna y otra es encefalopatía de causa desconocida que se presenta en los siete primeros días después de una dosis de vacunación frente a la tosferina. Existen situaciones de precauciones temporales frente a la vacunación: • • • • •
Embarazo. Inmunosupresión temporal. Enfermedad grave que no evolucionara hacia la cronicidad. Administración reciente de hemoderivados. Utilizar la vacuna de la polio inactivada en pacientes inmunodeprimidos.
3.7 CADENA DE FRIO Y ALMACENAMIENTO DE LA VACUNA Una parte muy importante de la vacunación es el manejo de las vacunas, lo primero es la cadena de frio. En los centros de salud existirán dos responsables del control de las neveras, estos serán los únicos que podrán manipular las vacunas y deberán de comunicar a Salud Publica cualquier alteración en la cadena de frio. Habrá neveras exclusivas para el almacenamiento de las vacunas. Se procederá anotar al principio y al final de cada turno la temperatura máxima y mínima que marque el termómetro. Mensualmente el listado donde se apuntan las temperaturas se almacenara en un lugar específico.
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