Tema 15 enfermeria valencia by Drats78

REGISTROS DE LA ACTIVIDAD DE ENFERMERÍA. USO Y MANEJO DE LA HISTORIA DE SALUD DE ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN ESPECIALIZADA

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SUMARIO 1. SISTEMA DE INFORMACIÓN SANITARIA 1.1 Definición 1.2 Objetivos específicos de un Sistema de Información Sanitaria 1.3 Elementos de un Sistema de Información Sanitaria 1.4 Sistema de Información Sanitaria del Sistema Nacional de Salud

2. SISTEMA DE INFORMACIÓN POBLACIONAL (SIP) 2.1 Concepto y características 2.2 Evolución del SIP

3. REGISTROS DE LA ACTIVIDAD ENFERMERA 3.1 Bases legales del derecho a la información y registro de la actividad sanitaria 3.2 Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el SNS 3.3 Informe de enfermería al alta o de continuidad de cuidados

4. HISTORIA CLÍNICA 4.1 Marco legislativo 4.2 Contenido mínimo de la historia clínica

3,4

4.3 Usos de la historia clínica 4.4 Derechos de acceso 4.5 Historia clínica en la Ley 1/2003, de 28 de enero, de la Generalitat

5. SISTEMAS DE INFORMACIÓN SANITARIA DE LA GENERALITAT VALENCIANA 5.1 Historia de salud electrónica 5.2 Abucasis 5.3 SIA (Sistema de información ambulatoria) 5.4 Orion

6. BIBLIOGRAFÍA

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SISTEMA DE INFORMACIÓN SANITARIA

1.1 DEFINICIÓN Los sistemas de información constituyen el conjunto de personas, procedimientos y equipos diseñados y mantenidos para recoger, procesar, almacenar y utilizar la información. Dentro de este esquema, cobra gran importancia la comunicación y el continuo feedback o retroalimentación entre el destinatario y la fuente emisora de la información. Otros elementos importantes dentro de dichos sistemas, son: • La capacidad de generar estadísticas de los distintos servicios: los sistemas de información pueden emplearse para procesar dichos datos. • Previsión al ofrecer diferentes alternativas de acción. • Convierten los datos en información inteligible. Los datos no son más que variables asociadas a acontecimientos, mientras que la información surge de la interpretación de estos datos. • Debe posibilitar la utilización de esa información: nunca es práctico contar con un gran volumen de datos si no existe un sistema para ponerlos a disposición de las personas que la necesiten, en el momento oportuno y en una forma fácil de entender. Un Sistema de Información Sanitaria (SIS), cuya creación responde a la necesidad de establecer un sistema de vigilancia y evaluación del estado de salud de la población y de las actividades de promoción, prevención y de asistencia sanitaria, ha sido definido tradicionalmente como un mecanismo para la recogida, procesamiento, análisis y transmisión de la información que se requiere para la organización y funcionamiento de los servicios sanitarios y también para la investigación y la docencia. La información que se encarga de manejar es toda aquella relativa a la situación de salud, a los factores sociales, económicos, ambientales, etc. que la determinan, los recursos disponibles y la utilización que se hace de dichos recursos. Todos estos datos son necesarios para la planificación sanitaria y para la toma de decisiones intersectoriales. La OMS definió en 1973 el SIS como una estructura encargada de la recogida, elaboración, análisis y transmisión de la información necesaria para organizar y hacer funcionar los servicios sanitarios, siendo la investigación y la docencia otros objetivos complementarios 15 .

1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN SANITARIA • Conocer la naturaleza y el alcance de los problemas de salud y los factores que los condicionan. • Conocer las necesidades de recursos, servicios sanitarios y las características de la demanda asistencial. • Identificar grupos de población y/o grupos de pacientes que sean susceptibles de intervención. • Servir de apoyo para la atención de individuos y familias. • Conocer los recursos humanos y materiales disponibles, su naturaleza y distribución. • Conocer las actividades desarrolladas y los servicios prestados por el sistema sanitario (cantidad, características, calidad) permitiendo conocer los rendimientos de los recursos existentes y la utilización de los servicios por los usuarios. • Conocer la efectividad y eficiencia de los recursos disponibles y de los servicios. • Garantizar la mejora continua de la calidad asistencial con la misión de aumentar el nivel de salud de la población 7 .

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1.3 ELEMENTOS DE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN SANITARIA Se pueden diferenciar dos subsistemas dentro de un SIS: • En muchos fenómenos sanitarios se trabaja con datos agregados de un periodo dado, cuyo ámbito suele ser el regional y nacional y, en algún caso, el local. Tiene el inconveniente de su rigidez, pues no puede darse respuesta a aquellos interrogantes que precisan de una desagregación de los datos más allá de la forma en que fueron publicados. Las conclusiones efectuadas de los datos están expuestas a la falacia ecológica. • Por otro lado, se encuentra el acopio de datos individualizados (personas o acontecimientos), siendo la ventaja fundamental de este sistema la flexibilidad del instrumento de recogida de la información para adaptarlo a las necesidades que surjan en un momento determinado. El inconveniente fundamental es que se requiere una mayor cantidad de recursos. Todos estos datos tienen por objetivo ofrecer una puntual y continua información acerca del estado de salud de la población. Los elementos básicos de un SIS son los datos, el personal y el equipo. El personal es aquel dedicado a la recogida, procesamiento, análisis e interpretación de los datos. Parte de este personal deberá ser específicamente sanitario. Lo que sí es necesario es que todo el personal implicado debe ser experto en el manejo y análisis de la información. Por último, es importancia mencionar el procesamiento técnico de los datos gracias al instrumental electrónico. Es una herramienta de gran utilidad pero que no debe ser confundida con “sistema de información”, ya que no son conceptos sinónimos. El sistema es un proceso global y el servicio de información computarizada es una herramienta de dicho proceso 15 .

1.4 SISTEMA DE INFORMACIÓN SANITARIA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Introducción: marco legislativo y fundamentos de su desarrollo En los últimos 70 años, se ha desarrollado de forma extraordinaria todas las herramientas tecnológicas de los servicios de salud, sin embargo, no siempre ha ido acompañado de una adecuada planificación y gestión de los mismos. De ahí surge la necesidad de disponer de una adecuada gestión de dichos servicios, en base a estrategias, objetivos y prioridades, que satisfaga las necesidades humanas en materia de salud. La Ley 14/1986 General de Sanidad incluye entre sus acciones aquellas relativas al establecimiento de SIS. Además se deben realizar informes generales sobre la salud pública y la asistencia sanitaria, así como establecer medios e instrumentos que garanticen la información y comunicación recíprocas entre la Administración del Estado y las Comunidades Autónomas. Otro documento legislativo que ampara el desarrollo de dichos sistemas de información es la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS). Ésta establece que el SIS Sanitaria para el SNS debe ser desarrollado por el Ministerio de Sanidad, el cual debe garantizar la disponibilidad de la información y la comunicación recíprocas entre las Administraciones Sanitarias y entre la Administración y los ciudadanos. Para ello, en el seno del Consejo Interterritorial se deben acordar los objetivos y contenidos de la información. El sistema de información sanitaria debe responder a las necesidades de los siguientes: • Autoridades sanitarias: para favorecer el desarrollo de políticas y toma de decisiones. Se proporcionará información actualizada y comparativa de la situación y evolución del SNS. • Profesionales: la información irá dirigida a mejorar sus conocimientos y aptitudes clínicas. • Ciudadanos: la información colaborará a mejorar el autocuidado y la utilización de los servicios sanitarios y el conocimiento del correcto funcionamiento del mismo. • Organizaciones y asociaciones en el ámbito sanitario: la finalidad de la información es promover la participación de la sociedad civil en el SNS.

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Dicho sistema de información debe evolucionar desde los tradicionales modelos de explotación de datos independientes y descriptivos a un sistema que permita tratar la información de forma integrada, de forma que genere conocimiento y así el SNS pueda dar una respuesta adecuada a las exigencias de la sociedad 17 .

Infraestructura y distribución del trabajo • La Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación asume el funcionamiento del SIS, manteniendo una permanente comunicación en materia de información con las Comunidades Autónomas y otros agentes del SNS. • Corresponsabilidad plena de la Subdirección General de Tecnologías de la Información del Ministerio de Sanidad como unidad competente en dar el soporte tecnológico a dicho sistema. • Potenciación de la Subcomisión de Sistema de información, dependiente del Consejo Interterritorial, como foro técnico de participación de todos los componentes del SNS para el establecimiento de las líneas de desarrollo del SIS, donde se emiten las propuestas pertinentes para su acuerdo en el Consejo y desde donde se traslada a las administraciones representadas el estado de avance de los trabajos técnicos en la rutina que se establece en cada caso. • Apoyo de la Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación en la Comisión Ministerial de Estadística 17 .

Estrategias de desarrollo Conceptualmente, se estableció que el SIS debía ser un elemento instrumental capaz de medir la efectividad, eficiencia y capacidad de respuesta del sistema de protección de la salud. La efectividad podrá ser conocida si es capaz de señalar lo que funciona y lo que no funciona, así como indicar cuál es el resultado en términos de salud de las intervenciones en materia de salud. La eficiencia, por su lado, podrá ser valorada si el sistema de información es capaz de reconocer si se están utilizando de manera óptima los recursos para obtener el resultado deseado. Finalmente, la capacidad de respuesta se conocerá si puede proporcionar 17 : • La medida en que el sistema sanitario responde a las necesidades de salud de la población. • El nivel de acceso a las prestaciones. • El grado de satisfacción de la población. De forma global, el SIS debe responder a cuatro preguntas

• ¿Qué situación y necesidades de salud tienen los ciudadanos en cada Comunidad Autónoma y en el conjunto del Estado? • ¿Cuál es la capacidad de resolución o efectividad del Sistema Nacional de Salud? • ¿Con qué grado de eficiencia se emplean los recursos disponibles? • ¿Qué grado de satisfacción muestran los ciudadanos?

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Ilustración 1 Contenidos del SIS del SNS (Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación, 2014)

Líneas estratégicas • Desempeñar un papel de liderazgo en los SIS: para ello ofrecerá una estructura para la difusión e intercambio de información, iniciativas y experiencias de análisis en los diferentes ámbitos relacionados con la salud y estableciendo una organización de servicio dinámica de acuerdo con los objetivos del SNS en materia de información. • Desarrollar una política de mejora permanente e innovación de los SIS: para ello garantizará la adecuación de los SIS a la evolución del conocimiento y al desarrollo del sistema sanitario. • Obtener una posición de credibilidad técnica y neutralidad en el seno del SNS: logrando el reconocimiento de los destinatarios del SIS del SNS a través de una elevada participación y utilización del mismo 17 .

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SISTEMA DE INFORMACIÓN POBLACIONAL (SIP)

2.1 CONCEPTO Y CARACTERÍSTICAS Se trata de un registro administrativo corporativo de la Conselleria de Sanidad que recoge y actualiza los datos de identificación, localización, asignación de recursos sanitarios (áreas, zonas, centros y médicos) y derecho a las prestaciones sanitarias que residen en la Comunidad Valenciana o de desplazados que acceden al Sistema Sanitario Público. El SIP se crea en 1999 por el Decreto 126/1999, de 16 de agosto, del Gobierno Valenciano, con el objetivo de mejorar la relación de la ciudadanía con la administración, para ser útil en planificación, gestión administrativa y ordenación de recursos sanitarios y para servir de soporte para la gestión de la tarjeta sanitaria individual. Ha sido el proyecto más ambicioso desarrollado por la Conselleria durante el periodo 1999 – 2001 en el ámbito de los sistemas de información. Cuando, en diciembre de 2000 se finalizó la fase de implantación del SIP y la distribución de las tarjetas sanitarias, se habían repartido ya 3.000.000 a todos los ciudadanos. Todas las personas están identificadas en el SIP por un código de identificación personal único, exclusivo y permanente. Este número además servirá de enlace para integrar la aplicación SIP con el resto de aplicaciones informáticas de la Conselleria, siendo además el número que debe reflejarse en las recetas sanitarias y en el conjunto de los documentos sanitarios oficiales. El SIP se integra con los otros sistemas de información de la Conselleria como son las historias clínicas en atención primaria o especializada, o con sistemas de información de interés para la gestión y control del gasto sanitario y de la prestación farmacéutica, entre otros. Es una herramienta indispensable para el control y vigilancia de la salud pública, y necesaria y útil para la investigación en materia sanitaria. La información del SIP se actualiza por los operarios que se conectan online a la aplicación desde los centros asistenciales, de primaria y especializada. También se actualiza mediante cruces informáticos con bases de datos procedentes de instituciones que aportan datos de interés relacionados con el aseguramiento (Bases de datos de Tesorería y Mutualidades Administrativas). Corresponde a la Conselleria de Sanidad la planificación, gestión y evaluación del SIP. Por otro lado, el Servicio de Aseguramiento Sanitario, dependiente de la subdirección General de Recursos y Aseguramiento Sanitario de la Dirección General de Evaluación, Calidad y Atención al Paciente, tiene como función gestionar el SIP, y además: • Mantener y explotar el registro central de pacientes de SIP. • Coordinar los procedimientos administrativos y técnicos relacionados con el reconocimiento y la acreditación del derecho a las prestaciones individuales de cada ciudadano valenciano. • Desarrollar el modelo de aseguramiento sanitario público de la Comunidad Valenciana 11 .

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Ilustración 2 Tarjeta Sanitaria Comunidad Valenciana

2.2 EVOLUCIÓN DEL SIP 1999 El Gobierno Valenciano crea el SIP y la Tarjeta Sanitaria SIP a los ciudadanos residentes empadronados de la Comunidad Valenciana. 2000 Se amplía a todos los ciudadanos que “están” en la Comunidad Valenciana. Es decir, a usuarios residentes aunque no estén empadronados. 2002 El SIP se incluye de forma obligatoria en todos los documentos electrónicos y sistemas de información que hagan referencia al ciudadano (historia clínica, recetas…). 2004 Se distinguen dos peticiones distintas en cuanto al SIP. • Población empadronada aunque no tenga derecho asistencial reconocido. • Población no empadronada que solicita consulta al Sistema Sanitario Público: se distinguen estancias prolongadas (más de 1 mes) y estancias reducidas (menos de 1 mes). 2008 Ley 6/2008 (Aseguramiento Sanitario Público Comunidad Valenciana): obliga al alta en SIP para recibir asistencia. A los usuarios sin derecho a asistencia y a los no empadronados se les debe de entregar un “Documento de inclusión”. Tabla 1 Fechas importantes en la evolución del SIP

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REGISTROS DE LA ACTIVIDAD ENFERMERA

Dichos registros conforman la evidencia escrita de los cuidados otorgados al paciente. Su realización correcta permite la continuidad de los cuidados y la seguridad de los pacientes. Engloba toda la documentación relativa a los acontecimientos, necesidades, asistencias al usuario y los resultados de las actuaciones de enfermería. A su vez, constituyen la base legal para comprobar que la asistencia de enfermería se ha realizado según las normas aceptadas para la práctica profesional 18 . Constituyen uno de los principales sistemas de comunicación entre los profesionales del equipo sanitario. Entre sus funciones, pueden ser destacadas aquellas relativas a la contribución a la calidad de los cuidados, la facilitación de la formación e investigación en enfermería, la posibilidad de evaluación necesaria para la gestión de los servicios enfermeros y la promoción del desarrollo de la enfermería en general. Son herramientas indispensables en la actualidad que cobran más importancia que nunca, debido al aumento de las situaciones médico – legales, frente a las cuales es indispensable contar con un respaldo del trabajo realizado. Por ello, todo lo registrado debe ser legible y oportuno. Contienen información relativa a observaciones, consideraciones, resultados de exámenes, diagnósticos de enfermería, información de los fármacos administrados y todos los datos que se originan en las acciones que el equipo realiza en los pacientes 9 . Dentro de los registros de enfermería, encontramos 2 : • • • • •

Hoja de medicamentos. Hoja de signos vitales. Hoja de líquidos. Hoja de notas de enfermería. Hoja de gastos.

Características de un Registro de Calidad • Registro de la atención y actividad de la planificación así como la prestación de cuidados a pacientes/clientes. • Los sistemas de registro de enfermería deben de ser eficaces, efectivos y eficientes. • Los criterios de calidad de un registro enfermero, deben evaluar cómo se da respuesta a las necesidades del proceso asistencial, asegurando la calidad científico – técnica, la satisfacción de los clientes internos (enfermeros) y externos (ciudadanos), que permita el avance del conocimiento enfermero y dar respuesta a las necesidades de salud de la población. • Para ser considerado de calidad, deben responder a la siguiente premisa básica: “un buen registro de enfermería debería ser aquel que recogiese la información suficiente como para permitir que otro profesional de similar cualificación asumiera sin dificultad la responsabilidad del cuidado del paciente” 16 .

Cómo registrar Se llevará a cabo en soporte papel y/o informatizado. Cuando se trate de formato en papel, se debe escribir de forma legible y ordenada, evitando abreviaturas que no sean de uso generalizado ni tampoco tachaduras. Se puede afirmar que unos buenos registros denotan unos buenos cuidados y, de forma inversa, unos registros defectuosos pueden ser interpretados como una mala ejecución de los cuidados, sobre todo con el paso del tiempo. Los registros informatizados ayudan a salvar estas dificultades. Se empleará metodología común (valoración de patrones/NANDA/NIC/NOC) y se normalizará el trabajo enfermero (Proceso de Atención de Enfermería). La inclusión de la metodología y el esfuerzo por la utilización de un sistema de lenguaje común facilitará la comunicación y el camino a los registros informatizados.

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La información será registrada de manera rápida, clara y concisa, evitando la repetición de datos. Para ello se recabará la información precisa sobre el estado de salud, lo que permitirá una óptima planificación de los cuidados, su revisión y la mejora del plan. Esto facilitará también la continuidad de los cuidados mediante el informe de ingreso y de alta de enfermería. Los registros se adecuarán a los tiempos asistenciales y cargas de trabajo

3.1 BASES LEGALES DEL DERECHO A LA INFORMACIÓN Y REGISTRO DE LA ACTIVIDAD SANITARIA El principio de autonomía ya fue recogido en la ley 14/1986, General de Sanidad, aunque no fue desarrollado. En el artículo 10 enumeraba una serie de derechos relacionados con ese principio. La Ley 41/2002 establece el deber de todo profesional que interviene en la actividad asistencial no sólo a la correcta prestación de las técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, en el ámbito de sus competencias o especialidad, deberes que aparecen configurados como integrantes de la lex artis, es decir, como un acto clínico más. Dicha Ley define la información clínica como todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla y recuperarla 10 . La Ley 1/2003, de 28 de enero, de la Generalitat, de Derechos e Información al Paciente de la Comunidad Valenciana. En el artículo 3 de su Título II dice que todo paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria en la forma más idónea para su comprensión. En el artículo 6 del Capítulo II también afirma que a pesar de que el paciente tiene derecho a recibir información sobre su propia salud, se deberá respetar su voluntad en el caso de que no desee ser informado (para lo que deberán dejar constancia escrita de este deseo, pudiendo designar si quisieran a un familiar u otra persona para que se le facilite la información). En el artículo 7 del mismo capítulo habla de situaciones especiales en cuanto al derecho a la información: • Cuando el paciente esté incapacitado, de manera temporal o permanente, para recibir información, se le dará aquella que su grado de comprensión permita, debiendo informar también a sus familiares, tutores o personas a él allegadas. • En el caso de menores, se les dará información adaptada a su grado de madurez. También se informará a los padres o tutores que podrán estar presentes durante el acto informativo a los menores. • Los menores emancipados y los mayores de 16 años son los titulares del derecho a la información. • Una excepción en cuanto al derecho de la información es aquella en la que esté acreditada una necesidad terapéutica. Se entiende por necesidad terapéutica la facultad del médico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas, el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de forma grave.

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3.2 REAL DECRETO 1093/2010, DE 3 DE SEPTIEMBRE, POR EL QUE SE APRUEBA EL CONJUNTO MÍNIMO DE DE LOS INFORMES CLÍNICOS EN EL SNS Se establecen una serie de informes en los que son necesarios un conjunto mínimo de datos. Estos son: Informe clínico de alta.Informe clínico de consulta externa.Informe clínico de urgencias.Informe clínico de atención primaria.Informe de resultados de pruebas de laboratorio.Informe de resultados de pruebas de imagen.Informe de cuidados de enfermería.Historia clínica resumida.

Cuadro 1 Informe con conjunto mínimo de datos (BOE)

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En cuanto al informe de cuidados de enfermería, en lo relativo al proceso asistencial, deben constar los siguientes datos: Datos del proceso asistencial Causas que general la actuación enfermera

Texto

Libre

Motivo de Alta/Derivación enfermera

Texto

Ingreso. Traslado a domicilio. Traslado de servicio. Traslado a Centro hospitalario. Traslado a un centro sociosanitario. Alta voluntaria. Fallecimiento. Otros.

Antecedentes y entorno

Texto

Libre

Sólo información relevante

Enfermedades previas. Intervenciones quirúrgicas. Tratamientos farmacológicos. Alergias. Actuaciones preventivas. Factores personales, familiares, sociales, culturales y laborales destacables.

Texto

Libre

En las actuaciones preventivas se incluye el estado vacunal del paciente.

Diagnósticos enfermeros resueltos

Texto + código

Literal NANDA + Código NANDA

Pueden resultar de interés para posteriores apariciones.

CM R

Protocolos asistenciales en los que está incluido

Texto

Libre

Valoración activa

Texto

Libre

Reflejando también escalas o test aplicados.

Diagnósticos enfermeros activos

Texto + código

Literal NANDA + Código NANDA

Todos aquellos diagnósticos que en el momento de la realización del informe estén presentes, tanto reales como potenciales.

CM R

Resultados de enfermería

Texto + código

Literal NOC + Código NOC

Todos aquellos resultados seleccionados para identificar la evolución del paciente.

CM R

Intervenciones de enfermería

Texto + código

Literal NIC + Código NIC

Son las intervenciones que se están llevando a cabo en el momento de la elaboración del informe.

CM R

Cuidador principal

Texto

Libre (nombre + 2 apellidos) y vinculación con el usuario.

Información complementaria/ Observaciones

Texto

Libre

CM R P.ej: catéteres, prótesis, dietas especiales…

Tabla 2 Conjunto Mínimo de Datos del Informe de Alta de Enfermería (CM: Conjunto Mínimo de Datos; R: recomendables) (BOE)

3.3 INFORME DE ENFERMERÍA AL ALTA O DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Desde que la Ley General de Sanidad estableciera dos niveles asistenciales interrelacionados, Atención Primaria y Atención Especializada, la continuidad de cuidados ha sido un reto para los diferentes Servicios de Salud. De ello nace de la necesidad de comunicación entre profesionales de enfermería de los diferentes niveles asistenciales, constituyendo un instrumento fundamental de información. En ocasiones, este informe es empleado también como transmisor de recomendaciones específicas para algún procedimiento asistencial concreto, o incluso como recomendaciones generales de hábitos saludables, con el objetivo de implicar al propio paciente, o a su entorno, en los autocuidados, con cierto enfoque de educación para la salud 1 .

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HISTORIA CLÍNICA

4.1 MARCO LEGISLATIVO La Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente, en su capítulo V, define la historia clínica como “el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y los profesionales sanitarios que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica del paciente, al menos, en el ámbito de cada centro”. Cada centro se encargará de archivar las historias clínicas de sus pacientes, independientemente del tipo de formato en el que consten, teniendo que estar garantizada su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella 3 . En su artículo 15 regula el contenido de la historia clínica de cada paciente: “la historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia escrita o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada” 4 . El artículo 61 de la Ley General de Sanidad dice que en cada área de salud debe procurarse la máxima integración de la información relativa a cada paciente, por lo que el principio de historia clínica única por cada paciente deberá mantenerse, al menos dentro de los límites de cada institución asistencial. En el artículo 46 de la Ley 10/2014, de 29 de diciembre, de Salud de la Comunitat Valenciana, se habla del derecho a la historia clínica y el acceso a la misma. Debe contener la información suficiente para identificar al paciente, justificando el diagnóstico y tratamiento, evitando, en lo posible, la utilización de símbolos y abreviaturas. Además, atendiendo a los principios de unidad e integración, se fomentará el establecimiento de un único modelo normalizado de historia clínica electrónica, que será utilizado por los centros sanitarios del Sistema Valenciano de Salud y su contenido estará adaptado a cada nivel asistencial. El Decreto 56/1988, de 25 de abril, del Consell de la Generalitat Valenciana, regula la obligatoriedad de la historia clínica. La historia debe englobar de forma unitaria la documentación generada por la asistencia al enfermo, tanto en el área de urgencias como en las consultas externas y en la hospitalización. Esta obligación se extiende tanto al ámbito público como al privado.

4.2 CONTENIDO MÍNIMO DE LA HISTORIA CLÍNICA

3,4

La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente para cada proceso asistencial. Deben aparecer los siguientes apartados (determinados apartados sólo son exigibles en caso de hospitalización o cuando la situación así lo disponga): • • • • • • • •

La documentación relativa a la hoja clínicoestadística. La autorización de ingreso. El informe de urgencia. La anamnesis y la exploración física. La evolución. Órdenes médicas. Hojas de interconsulta. Informes de exploraciones complementarias.

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14 • • • • • • • •

Consentimientos informados. Informes de anestesia. El informe de quirófano o registro del parto. Informe de anatomía patológica. La evolución y planificación de cuidados de enfermería. La aplicación terapéutica de enfermería. Gráficos de constantes. Informe clínico de alta.

4.3 USOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Los profesionales del centro que se encarguen del diagnóstico o tratamiento serán los que tengan acceso a la historia clínica para su adecuada asistencia. Cada centro se encargará de establecer los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten. El acceso con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley General de Sanidad. Cuando se persigan estos fines se deben preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínicoasistencial, de manera que, como regla general, quede asegurado el anonimato, salvo que el paciente haya dado su consentimiento para no separarlos. Aquí se excluyen los casos de investigación de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la identificación del paciente. En este caso se facilitará el acceso a los jueces o tribunales del proceso correspondiente. No podrán acceder a la globalidad de la historia clínica, únicamente a los fines específicos de cada caso. Otra excepción se encuentra en los casos de riesgo para la salud pública, en cuyo caso las Administraciones Sanitarias, según lo dispuesto en la Ley 33/2011, General de Salud Pública, podrán acceder a los datos identificativos de los pacientes por razones epidemiológicas o por protección de la salud pública. El acceso lo podrá realizar un profesional sanitario sujeto al secreto profesional. El personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo podrá acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones. El personal sanitario que ejerza funciones de inspección, evaluación y planificación, tiene acceso a las historias clínicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, respetando siempre los derechos del paciente. Todo personal que acceda al contenido de la historia en el ejercicio de sus funciones está sometido al deber de secreto. Finalmente, las Comunidades Autónomas regularán el procedimiento para que quede constancia del acceso a la historia clínica y de su uso 3,4 .

4.4 DERECHOS DE ACCESO El paciente tiene derecho de acceso a la documentación de la historia y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que lo garantice. También podrá acceder a la historia aquellas personas representantes del paciente de forma debidamente autorizada. Los profesionales sanitarios podrán oponerse a facilitar los datos relativos a las anotaciones subjetivas. En cuanto a los pacientes fallecidos, sólo se facilitará el acceso a la historia clínica a sus familiares u otras personas vinculadas por razones de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y estuviese acreditado. Finalmente, en caso de que un tercero quiera consultar la historia motivado por un riesgo para su salud, sólo se facilitarán los datos pertinentes sin proporcionar información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros 3,4 .

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4.5 HISTORIA CLÍNICA EN LA LEY 1/2003, DE 28 DE ENERO, DE LA GENERALITAT Acerca de los Derechos e Información al Paciente en la Comunidad Valenciana. En el artículo 21 del Capítulo II, define la historia clínica como el conjunto de documentos en los que está contenida toda la información obtenida en todos los procesos asistenciales del paciente. Tiene como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, acumulando toda la información generada en cada episodio asistencial. Debe realizarse bajo criterios de calidad e integración en todos los centros y servicios sanitarios, donde existirá una única historia por paciente, con el fin de facilitar en cualquier momento del proceso asistencial el conocimiento de todos los datos de un terminado paciente. Estos datos deben estar disponibles para todos los profesionales que intervengan en el proceso asistencial. El centro sanitario correspondiente se encargará de almacenar las historias clínicas en instalaciones que garanticen la seguridad, confidencialidad, la correcta conservación y la recuperación de la información. Se pueden elaborar en soporte papel, audiovisual o informático, siempre que esté garantizada la autenticidad del contenido de las mismas y su reproducción futura. En cualquier caso, debe garantizarse que queden debidamente registrados todos los cambios e identificados los médicos y demás profesionales asistenciales que los han realizado. Se garantizará la confidencialidad de la información y se atenderá a lo dispuesto en la normativa vigente sobre tratamiento automatizado de datos de carácter personal. El contenido debe ser legible, evitando, en lo posible, la utilización de símbolos y abreviaturas, y estarán normalizadas en cuanto a su estructura lógica. Cualquier información incorporada deberá ser fechada y firmada de forma que se identifique claramente la persona que la realiza. En las historias clínicas en las que participen más de un médico o un equipo asistencial, deberán constar individualizadas las acciones, intervenciones y prescripciones realizadas por cada profesional. Los centros sanitarios deberán adoptar todas las medidas técnicas y organizativas necesarias para proteger los datos personales recogidos y evitar su destrucción o su pérdida accidental, y también el acceso, alteración, comunicación o cualquier otro tratamiento que no esté autorizado. Los centros sanitarios dispondrán de un modelo normalizado de historia clínica adaptados a cada nivel asistencial y la clase de prestación que se realice. En caso de traslado urgente u obligado del paciente a otro centro, se remitirá una copia completa de la historia clínica a fin de garantizar a los facultativos del centro sanitario de destino el pleno conocimiento de la situación clínica actualizada del paciente 11,12,13 .

Contenido de la historia clínica Debe contener la información suficiente para identificar claramente al paciente, justificar el diagnóstico y tratamiento y documentar todos los resultados con exactitud, para ello la historia clínica tendrá un número de identificación e incluirá los siguientes datos mínimos: a. Identificación de la institución, del centro, número de tarjeta SIP, si procede, número de historia clínica y nota indicativa de las características de confidencialidad que contiene. b. Datos para la identificación del paciente: • • • • • • • • • •

Nombre y apellidos. Fecha y lugar de nacimiento. Sexo. Domicilio habitual y teléfono. Fecha de asistencia y de ingreso si procede. Indicación de la procedencia, en caso de derivación desde otro centro asistencial. Servicio o unidad en la que se presta la asistencia, si procede. Número de habitación y de cama en caso de ingreso. Médico responsable del enfermo. Todos aquellos documentos básicos que contemple la normativa vigente. Cualquier otro dato que se establezca normativamente.

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16 c. Datos clínico asistenciales: • • • •

• • • • • • • • • •

Anamnesis y exploración física. Descripción de la enfermedad o problema de salud actual y motivos sucesivos de consulta. Hoja de interconsulta. Procedimientos clínicos diagnósticos y terapéuticos empleados y sus resultados, con los dictámenes correspondientes emitidos en caso de exámenes especializados, y las hojas de interconsulta. Hojas de evolución y seguimiento. Documento de consentimiento informado, si procede. Hoja de voluntades anticipadas, si las hubiere. Hoja de autorización. Informe quirúrgico y de anestesia, si procede. Informe de alta. Hoja de problemas. Documento firmado de alta voluntaria, si lo hubiere. Informe de necropsia, si existe. Todos aquellos documentos básicos que contemple la normativa vigente. d. Datos sociales: informe social, si procede.

Los documentos se conservarán como mínimo 5 años a partir de la fecha del último episodio asistencial o desde el fallecimiento. Aquellos documentos especialmente relevantes se conservarán indefinidamente o por el tiempo que fije la normativa vigente al respecto. Las historias clínicas que sean prueba en un proceso judicial o procedimiento administrativo se conservarán hasta la finalización del mismo.

Propiedad y custodia La historia clínica es propiedad del centro sanitario, cuando el médico trabaje por cuenta ajena. Si trabaja por cuenta propia, la propiedad de la historia será de quien lleve a cabo la atención sanitaria. Éstos son los responsables de la custodia de la información clínica y deberán poner en marcha todas las medidas posibles que garanticen la confidencialidad de dichos datos. La gestión correrá a cargo de la Unidad de Documentación Clínica, debiendo existir un único archivo por cada centro sanitario. Los datos no tienen por qué guardarse en el formato original, sino que lo realmente importante es que se guarde la información. Todas las personas implicadas en los datos o informaciones que aparecen en la historia clínica, tienen el deber de guardar secreto. Finalmente, todas las personas implicadas en la asistencia del paciente deben reflejar los datos en la historia clínica de manera ordenada, con las secuencias necesarias en el tiempo 11,12,13 .

Derecho de acceso de los profesionales sanitario e instituciones Todos los profesionales implicados en la asistencia del paciente podrán acceder a su historia clínica. Los centros asistenciales serán los encargados de regular el acceso a dicha información. En caso necesario, también se puede acceder a la historia clínica con fines epidemiológicos, estadísticos, en caso de actividades relacionadas con el control y evaluación de la calidad asistencial, para encuestas oficiales o en programas de investigación o docencia. El acceso está regulado por la Ley de Protección de Datos. En estos casos se separarán los datos de identificación del paciente de los clínico-asistenciales, salvo que el paciente hubiese dado su consentimiento expreso. También se podrá acceder en casos de requerimientos judiciales. El personal administrativo podrá acceder a la historia del paciente, pero únicamente a aquellos datos relacionados con sus funciones de administración y/o gestión. La historia clínica estará disponible, con absoluta garantía del derecho a la intimidad personal y familiar, a efectos de inspección sanitaria, para las actividades de evaluación, acreditación y comprobación del cumplimiento de los derechos del paciente, y otras debidamente motivadas por la autoridad sanitaria y que tengan por finalidad contribuir a la mejora de la calidad asistencial. En estos supuestos el acceso a la historia clínica estará limitado a la información relacionada con tales fines.

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En cualquiera de los casos mencionados anteriormente, el personal está obligado a guardar secreto 11,12,13 .

Derecho de acceso de los pacientes El paciente puede acceder a todos los datos y documentos pertenecientes a su historia clínica y a obtener una copia de los mismos. En caso de que el paciente haya designado a algún representante legal, éste también podrá acceder a la historia. Si el paciente ha fallecido, se facilitará el acceso a la historia clínica a los familiares más allegados o a los miembros de la unión de hecho, salvo que hubiese expresado lo contrario específicamente. No se facilitarán datos que afecten a la intimidad de la persona o perjudiquen a terceros

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11,12,13

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SISTEMAS DE INFORMACIÓN SANITARIA DE LA GENERALITAT VALENCIANA

5.1 HISTORIA DE SALUD ELECTRÓNICA Integra toda la información clínica del paciente procedente de los dos grandes subsistemas, que son el Sistema de Información Ambulatorio (Abucasis) y el Hospitalario (Orión – Clinic). Dicha herramienta permitirá el acceso a la información clínica del paciente de forma independiente dentro de la red asistencial en el que se presten los servicios al paciente, eliminando las barreras entre la atención ambulatoria, la hospitalaria y las urgencias extrahospitalarias, con las máximas garantías de seguridad y confidencialidad 5 .

5.2 ABUCASIS Contempla la atención primaria de forma integral. Fue iniciado en 1996 y tenía como misión la informatización integral de los centros de Atención Primaria, que actúan como verdadera puerta de entrada del ciudadano al sistema sanitario. Se trata de un sistema cuyos principales módulos, son: • • • • •

MOS: Gestión de mostradores, citación, tanto de primaria como desde primaria a especializada. GIP: Gestión Integral de Pacientes. GAIA: Prestaciones farmacéuticas. Prescripción. RVN: Registro de Vacunas Nominal. Catálogo de Recursos Corporativo (CRC): desde el que se almacenan los datos correspondientes a centros y servicios; recursos humanos y materiales. Éste se encarga de suministrar información corporativa al resto de sistemas.

Ilustración 3 Relación del CRC con resto de sistemas

El sistema que actualmente se emplea es Abucasis II, que se inició en 2001 y persigue un doble objetivo:

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19 • Implantar un sistema informatizado de soporte a la gestión integral de la actividad, tanto administrativa como asistencial, que se realiza en los centros de atención primaria. • Disponer de un sistema de información completo y fiable que permita la obtención de indicadores sobre las características esenciales de la actividad esencialmente y, especialmente, la calidad de la actuación.

Objetivos específicos • Conocer la naturaleza y el alcance de los problemas de salud y los factores que los condicionan. • Conocer las necesidades de recursos, de servicios sanitarios y las características de la demanda asistencial. • Identificar grupos de población o grupos de pacientes que sean susceptibles de intervención. • Servir de apoyo para la atención de individuos y familias. • Conocer los recursos humanos y materiales disponibles, su naturaleza y distribución. • Conocer las actividades desarrolladas y los servicios prestados por el sistema sanitario (cantidad, calidad y características), permitiendo conocer los rendimientos de los recursos existentes y la utilización de los servicios sanitarios. • Conocer la efectividad y la eficiencia de los recursos disponibles y de los servicios. • Garantizar la mejora continua de la calidad asistencial con la misión de aumentar el nivel de salud de la población.

Ventajas e inconvenientes Grandes Ventajas

Riesgos Evidentes

Mejora en el acceso a la información. Interoperación con otros sistemas. Mejor asistencia al ciudadano. Reducción de cargas de trabajo administrativas. Eliminación de papeles. Evitar desplazamientos innecesarios a los pacientes. Reducción de trámites administrativos innecesarios.

Dependencia: existe una mayor dependencia de los sistemas informáticos. Vulnerabilidad: son susceptibles a agresiones o fallos. En el caso de Abucasis II el riesgo se acentúa al intervenir un gran número de ordenadores, por su potente interconectividad, descentralización de las funciones informáticas y de la comunicación, amplitud de las redes y aumento del número de usuarios.

. Tabla 3 Ventajas e Inconvenientes de Abucasis II (Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat, 2003)

En cuanto al riesgo de vulnerabilidad, de forma periódica, por parte de los responsables de seguridad, se realizarán verificaciones sobre normas generales o específicas. Estas verificaciones irán acompañadas de un escrito de conclusiones que se comunicará a los usuarios y donde constarán las medidas correctoras correspondientes 13 .

Acceso a la aplicación Se realiza mediante una tarjeta con microchip que dispone de un certificado personal que acredita la identidad del usuario. Dicha tarjeta es personal e intrasferible. Sólo se podrá acceder a la aplicación si previamente se ha firmado la credencial de seguridad correspondiente, sin lo cual el responsable de seguridad no habrá habilitado los medios técnicos de acceso a funcionalidades y datos de la aplicación. El sistema dispone de una ranura donde se insertará la tarjeta de identificación. A continuación, se solicitará una clave PIN. En caso de que se falle en tres ocasiones la clave PIN, el sistema rechazará definitivamente el acceso. Este mecanismo tiene un doble fin: • Que el usuario es válido y conocido por el sistema. • Que tiene permisos vigentes de acceso a uno o más módulos de la aplicación. En ningún caso se puede acceder a Abucasis con la tarjeta de otra persona, debido a que el sistema de identificación:

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20 • Autentican la identidad de quien lo usa. • Tienen validez jurídica, por lo que usar un certificado de otra persona supone una suplantación de identidad. • Dado que los certificados tienen validez jurídica, en caso de que haya lugar a exigir responsabilidades, éstas serán exigidas al usuario a quien pertenece el certificado con el que se conectó al sistema. • Garantiza la identidad del usuario, lo que significa que no puede negarse la autoría de un acceso 13 .

Calidad de los datos Ley Orgánica 15/99 de Protección de Datos de Carácter Personal

Sólo se podrán recoger datos cuando sean adecuados, pertinentes y no excesivos en relación con el ámbito y las finalidades determinadas, explícitas y legítimas (art. 4.1). Los datos de carácter personal objeto de tratamiento, no podrán usarse para finalidades incompatibles con aquellas para la que los datos hubieran sido recogidos (art 4.2). Los datos de carácter personal serán exactos y puestos al día de forma que correspondan con veracidad a la situación actual del afectado (art. 4.3). Los datos de carácter personal serán cancelados cuando hayan dejado de ser necesarios o pertinentes para la finalidad con la que hubieran sido recogidos (art 4.5). Serán conservados de forma que permita la identificación del interesado durante un periodo superior al necesario para los fines en base a los cuales hubieran sido recabados o registrados (art. 4.5). Reglamentariamente se determinará el procedimiento por el que se decida el mantenimiento de determinados datos con valor histórico, estadístico o científico (art. 4.5). Tabla 4 Protección de datos

Características generales

Cuadro 2Características de los datos

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5.3 SIA (SISTEMA DE INFORMACIÓN AMBULATORIA)

Ilustración 4 Módulos del SIA

• Módulo MOS: Gestión de Agendas y Citas. Se basa en la gestión de agendas por parte del personal administrativo para facilitar el acceso de la población a las consultas de los diferentes profesionales sanitarios mediante la cita previa. Cubre tres aspectos fundamentales: ◦ Configuración de agendas de los profesionales: médicos, enfermería, laboratorio, etc. ◦ Gestión de agendas de los profesionales. ◦ Gestión de usuarios: citación de pacientes tanto a centros de salud como a centros de atención especializada 6 .

Ilustración 5 Módulo MOS

• Módulo GIP (Gestión Integral de Pacientes): permite dar respuesta a los problemas que tiene el personal sanitario en la consulta diaria. Gestiona de forma integral todo el proceso asistencial tanto de atención primaria como de atención especializada. Permite diferentes niveles de acceso a la información clínica del paciente en función del perfil del usuario (administrativo, médico, enfermería, inspector o trabajador social), del tipo de centro (primaria o especializada) y del centro concreto y de especialidad del usuario. Funcionalidades:

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22 ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Prescripción asistida y consulta de historial farmacoterapéutico (GAIA). Citación concertada. Interconsultas. Hoja de seguimiento y monitorización de datos o pruebas. Gestión de solicitud de pruebas y almacenamiento de resultados. Exámenes de salud normalizados. Utilidades de ayuda al diagnóstico: tablas automatizadas. Recordatorios de actividades preventivas y de seguimiento. Historia de salud personal (alergias, antecedentes, hábitos tóxicos…). Historia de salud familiar (antecedentes familiares). Historia de salud sociofamiliar. Acceso al sistema de información vacunal (RVN). Gestión de la Incapacidad Temporal. Gestión e impresión de informes. Dietas y consejos. Alertas programadas 6 .

• Módulos IND: es un sistema que permite obtener indicadores de gestión correspondientes a la actividad registrada en Abucasis II. Existen dos tipos de consulta: ◦ Predefinidas: son indicadores ya conocidos que se solicitan al sistema con cierta periodicidad. Estas consultas se proporcionan ya construidas en el sistema. ◦ No predefinidas: indicadores no predefinidos sobre cualquiera de los datos existentes en el sistema. El usuario construye la consulta deseada. • Entre los indicadores, podemos encontrar: ◦ ◦ ◦ ◦

Indicadores del Sistema de Información para la Gestión en Atención Primaria (SIGAP). Indicadores sanitarios: morbilidad, mortalidad, discapacidad. Indicadores de la Cartera de Servicios: cobertura, seguimiento y resultado. Indicadores asistenciales.

Ilustración 6 Pantallazo módulo IND

5.4 ORION Sistema de información para la gestión integral hospitalaria que fue puesto en marcha en 2006. Este sistema debe contemplar la gestión hospitalaria de una manera global, tanto en su vertiente clínica como en la de gestión propia y administración y, a su vez, estar completamente conectado con la atención ambulatoria (Abucasis). Se trata, por tanto, de un programa de largo alcance 14 .

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Es una herramienta para mejorar la atención al paciente y los resultados en salud, ayudar a la actividad clínica de los profesionales sanitarios, incr ementar la eficiencia del proceso asistencial en su conjunto y facilitar la continuidad asistencial de los cuidados. Además consta de sistemas de alerta para mejorar la calidad y la seguridad clínica y facilita la colaboración de los diversos especialistas mediante la gestión integrada de la actividad quirúrgica, obstétrica e intervencionista. Incorpora nuevas formas de atención sanitaria, incluyéndose: hospitalización domiciliaria, corta estancia, cirugía mayor, ambulatoria, hospital de día, media y larga estancia 6 . Entre sus principales componentes, se encuentran: • Orión – Clínic: construcción e implantación de un sistema de información integral para centros de atención especializada. A su vez, este proyecto comprende: ◦ Orión – HIS: gestión de pacientes y ayuda a los profesionales sanitarios (estaciones clínicas). ◦ Orión – Farma: prescripción asistida y gestión de la función farmacéutica hospitalaria. ◦ Orión – RIS: gestión de los servicios de imágenes médicas. (Jiménez Cantos, 2005) • Orión – Gestió: implantación de un sistema de información para la gestión integral de los recursos en la Agencia Valenciana de Salud. Este proyecto, a su vez, comprende dos subproyectos: ◦ Orión – Logis: adquisición, adaptación e implantación de un sistema de información para la gestión logística (contratación, compras, almacenes y mantenimiento). ◦ Orión – Perso: adaptación evolutiva e interconexión de las aplicaciones ya existentes “Ciro” (gestión de personal) y “Nómina” para construir un sistema integrado de información para la gestión de los recursos humanos 14 . ORION ORION – CLINIC ORION – HIS

ORION – GESTIO ORION – farma

ORION – RIS

ORION – logis

Tabla 5 Sistema de información ORION

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ORION - perso

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BIBLIOGRAFÍA

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