Tema 17 enfermeria valencia

PUERPERIO INMEDIATO Y PRECOZ. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

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SUMARIO 1. DEFINICIÓN 2. CAMBIOS FISIOLÓGICOS 2.1 Aparato genital 2.2 Cambios generales 2.3 Cambios psicológicos

3. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LA MUJER EN EL PUERPERIO NORMAL 3.1 Objetivos en el puerperio 3.2 Atención de enfermería al puerperio inmediato 3.2.1 Exploración general 3.3 Autocuidados derivados del puerperio 3.4 Preparación para el alta 3.5 Control y seguimiento del puerperio 3.6 Revisión cuarentena 3.7 Complicaciones puerperio 3.7.1 Problemas derivados de la involución uterina 3.7.2 Enfermedad tromboembólica 3.7.3 Infección puerperal 3.8 Complicaciones locales 3.8.1 Mastitis 3.8.2 Laceraciones en el tracto genital y dehiscencia de suturas 3.8.3 Hematomas perineales 3.9 Complicaciones psicológicas 3.9.1 Depresión postparto 3.9.2 Psicosis puerperal

4. BIBLIOGRAFIA

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5. ILUSTRACIONES 6. TABLAS Y GRAFICOS

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DEFINICIÓN Es el periodo tras el alumbramiento, en el cual la mujer retorna al estado pregestacional y se prepara para la lactancia, readaptándose física y psicológicamente, (retorno al estado ovulatorio, reajuste psicológico- vinculación con el neonato, e inicio de la secreción láctea).

Dura unas6-8 semanas, y se distinguen 3 etapas.

• Puerperio inmediato: son las primeras 24 horas, en el que se inician los

mecanismos hemostáticos uterinos.

• Puerperio clínico o precoz: abarca del segundo al 7-10 día (según autores),

actuando los mecanismos involutivos, y se inicia la lactancia.

• Puerperio tardío: se extiende aproximadamente hasta el retorno de la

menstruación.

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CAMBIOS FISIOLÓGICOS

2.1 APARATO GENITAL Involución uterina: • Comienza tras el alumbramiento, tras la salida de la placenta, el útero disminuye

de tamaño, palpándose a unos dos traveses de dedo bajo el ombligo, con una consistencia dura, del tamaño de una cabeza fetal, gracias a la contracción, que permite que se cierren los vasos vasculares de la zona deinserción placentaria, mediante las llamadas ligaduras vivientes de Pinard, o formación del globo de seguridad que garantiza una correcta hemostasia.

• A las 24 horas se palpa el fondo del útero anivel del ombligo descendiendo un través de dedo por día, parallegar al décimo día a nivel del pubis.

• El útero disminuye su peso de 1 kg durante la gestación a un peso de unos 100 gr. al final del puerperio.

• La producción de oxitocina que se libera con la succión del neonato durante la lactancia materna, mejora la involución uterina.

Ilustración 1. Involución uterina durante el puerperio.

Endometrio: • La regeneración endometrial dura unas tres semanas, excepto en el lecho

placentario que tarda seis semanas.

• En esta zona, se recubre la cavidad con una capa de fibrina con infiltración

leucocitaria, produciéndose posteriormente la cicatrización y regeneración espontanea del endometrio, preparándose para posteriormente reanudar los ciclos menstruales.

Loquios: • Son exudados útero-vaginales, constituido por hematíes, células de la decidua y • • • •

de descamación de la capa superficial del endometrio y del cérvix.

Poseen un olor fuerte, no maloliente, e irán cambiando de cantidad y color a lo largo del puerperio.

Loquios hemáticos o rojos, (primeros días con coágulos).

Loquios serosos (4-10 día, rosa o marronáceos).

Loquios blancos, (pueden llegar hasta el final de la cuarentena).

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Entuertos: • Son contracciones uterinas intermitentes, que aparecen tras el parto durante los

primeros dos otres días tras el parto.

• Se relaciona con la secreción de oxitocina, la multiparidad, y la lactancia

materna.

Cérvix: • Tras el parto está blando y dilatado, recuperando su tamaño y aspecto durante

la primera semana, aunque su forma se altera, pasando del orificio puntiforme en la nulípara a una fisura lateral.

• A los 10 días tras el parto, el orificio cervical interno (OCI) está cerrado, y el externo permanece entreabierto.

Ilustración 2. Aspecto macroscópico del cérvix tras el parto.

Retorno menstruación: • La primera regla suele ser más abundante.

• Si no existe lactancia materna, se suele presentar hasta en un 50% a los dos

meses tras el parto. Si por el contrario existe lactancia materna, puede persistir la amenorrea incluso hasta los 18 meses.

• El 80% de los primeros ciclos menstruales son anovulatorios con la lactancia, si por el contrario no se amamanta, el 50% de los primeros ciclos son anovulatorios.

Vagina: • Inicialmente se encuentra edematosa, lisa, disminuyendo su hiperemia y

retornando las rugosidades al cabo de unas semanas.

• Inicialmente se encuentra atrofiada por la deprivación hormonal, sobre todo si

existe lactancia materna.

• El himen, tras el parto, se puede rasgar más de manera irregular, dando lugar a

las carúnculas mirtiformes.

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Periné: La cicatrización por algún tipo de lesión perineal o episiotomía suele ser rápida, unas dos semanas. Se definen cuatro tipos de desgarros en zona perineal: • De primer grado: el desgarro afecta a piel y tejidos superficiales. (mucosa

vaginal)

• De segundo grado: se extiende a los músculos perineales.

• De tercer grado: afecta al esfínter anal, con mucosa rectal integra.

• De cuarto grado: llega a la pared rectal anterior, con afectación o no esfínter

anal.

Musculatura perineal: Debido al paso del feto, la musculatura perineal se encuentra distendida, volviendo a su posición pregestacional en cuatro o seis semanas.

Mamas: • Puede aparecer la ingurgitación mamaria entre el segundo y tercer día.

• Desaparece si no hay lactancia materna en varios días.

2.2 CAMBIOS GENERALES Cambios en el aparato respiratorio: • Al desaparecer la presión ejercida por el útero gestante y disminuir la

progesterona, el diafragma retorna a su funcionalidad normal previa aproximadamente a los dos meses tras el parto.

• Desaparece la disnea fisiológica porque ya no existe el útero gestante.

• Desaparece la alcalosis respiratoria hacia la tercera semana tras el parto.

Cambios en el aparato cardiovascular: • En el reajuste vascular del puerperio hay cambios inmediatos e importantes

en el volumen sanguíneo, con disminución inmediata después del parto relacionado con la hemorragia fisiológica del parto, en torno a 500 ml, y a 1000 en el caso de cesárea. Se pierden otros 800 ml durante la primera semana de puerperio.

• La involución rápida uterina aumenta la cantidad de sangre en el torrente sanguíneo, también aumenta el flujo en la vena cava al desaparecer la presión ejercida por el útero gestante.

• El gasto cardiaco recupera su valor normal hacia las tres semanas.

• La volemia retorna a valores pregestacionales al final del primer mes, por el aumento de la diuresis y por una elevada sudoración sobre todo los primeros días.

Cambios en el sistema hematológico: • Hematocrito: Aumenta tras el parto (30-35%), por hemoconcentración volviendo

a sus valores normales en torno al mes.

• Hemoglobina: la normalidad exige unos límites en torno a 12gr/dl

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8 • Leucocitos; existe una leucocitosis en torno a 25.000/mm3 o más durante los 10

primeros días del puerperio (sobre todo por un aumento de los neutrófilos), por estrés tras parto, normalizado en la primera semana.

• Coagulación: La velocidad de sedimentación y la agregación plaquetaria está elevada, aunque en compensación, se eleva la actividad fibrinolítica. Es un estado de hipercoagulabilidad transitorio.

Cambios en el sistema digestivo: • Se suele retornar a la normalidad aproximadamente en una semana.

• Suele existir estreñimiento por disminución de la motilidad intestinal, distensión

del tracto gastrointestinal y miedo a la defecación por lesiones existentes en el periné.

• Pueden permanecer las hemorroides que suelen estar aumentadas por el esfuerzo del parto.

Cambios en el aparato urinario: • Puede existir disuria y hematuria, por los sondajes vesicales durante el parto.

• Existe riesgo de sobredistensión y vaciamiento vesical incompleto por

tumefacción y hematomas en los tejidos periuretrales y por la menor sensibilidad al llenado vesical.

• Si se ha administrado anestesia epidural, puede existir una inhibición del funcionamiento neural de la vejiga favoreciendo la distensión vesical, con dificultad para el vaciamiento y las infecciones. (Si no ha orinado tras el parto en las primeras 8-12 horas, se valorará la presencia de globo vesical y se procederá a realizar un sondaje vesical).

• El flujo renal plasmático y la filtración glomerular se encuentra inicialmente aumentado, y recuperará sus valores normales a las seis semanas, lo que facilita recuperar la volemia pregestacional de manera más rápida tras el parto.

Cambios en el metabolismo: • La pérdida de peso inmediato tras el parto es de entre 5 y 6 kg. La diuresis

constituye una pérdida de unos 2-3 kg en la primera semana.

• Respecto al metabolismo, se produce una tolerancia aumentada a la glucosa,

con aumento de su excreción urinaria. Las proteínas y los aminoácidos están disminuyendo a niveles normales.

Cambios en la piel: • Suele desaparecer la hiperpigmentación cutánea.

• Las estrías se vuelven blancas.

• Diaforesis puerperal: Frecuentemente los primeros días, de predominio

nocturno.

Cambios en el sistema músculo-esquelético: • Al descender la progesterona y la relaxina, los ligamentos de la pelvis empiezan

a recuperar su estado pregestacional.

• La pared abdominal permanece blanda y flácida ya que la recuperación del tono

muscular es lenta y paulatina, según el estado previo muscular y los ejercicios de recuperación posparto. Los músculos abdominales, incluido el recto del abdomen, se separan, observándose diástasis de los rectos por lo general de 2 a 4 cm que se puede resolver en el plazo de seis semanas mediante ejercicios.

• Las articulaciones se estabilizan entre las semanas sexta y octava del puerperio.

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Modificaciones en las constantes vitales: • Tensión arterial

Estable tras el parto.

Valorar cambios tras el parto, si aumenta hay que descartar preeclampsia, y si disminuye, valorar si existe hipotensión ortostática o hemorragia.

• Temperatura:

En las primeras 24 horas puede haber un aumento por el trabajo de parto, la fatiga muscular, deshidratación…

Podemos valorar sobre el 4º día, un aumento de la temperatura en relación con la subida de la leche, que no debe ser superior de 38ºC, ni durar más de 24 horas, porque podría indicar una infección.

• Frecuencia cardiaca:

Es normal la bradicardia durante los primeros 6- 10 días posparto, por la reducción del volumen sanguíneo.

La taquicardia es anormal, indicativo de anemia severa, hemorragia uterina, hipovolemias o infección.

Modificaciones en el sistema endocrino: • Hormonas placentarias: tras el alumbramiento, los niveles comienzan a

desaparecer, de ?-HGC, de lactógeno placentario, y de progesterona.

Las concentraciones plasmáticas de estrógenos disminuyen al 10% del valor prenatal dentro de las tres horas que siguen al parto, y llegan a su nivel más bajo hacia la semana.

• Hormonas hipofisarias: Aumenta la prolactina las dos primeras semanas tras el

parto. FSH y LH disminuyen.

2.3 CAMBIOS PSICOLÓGICOS El puerperio es un periodo de reajuste y adaptación, en la que la mujer experimenta una serie de respuestas a medida que se adapta al neonato, a las molestias puerperales, a los cambios en su imagen corporal, a la realidad de su maternidad y final del embarazo, pudiendo surgir sentimientos de culpabilidad por la incapacidad de resolver situaciones cotidianas.

El reajuste fisiológico tras el nacimiento de un hijo, el cambio de ritmo, la revaloración del parto, dan lugar a que el puerperio sea una etapa de la maternidad intensa donde se va a poner a prueba, el equilibrio y la capacidad de reajuste y adaptación de la mujer.

En el puerperio la madre tiene que asumir y superar cambios muy bruscos, tiene que dar respuesta a expectativas creadas sobre sí misma, vivenciándose de forma conflictiva y estar sujeto a una continua superación de contradicciones y obstáculos.

Reva Rubin divide la conducta materna tras el parto en tres etapas: 1. Periodo de conducta dependiente, transcurre después del parto y durante el primer día, en el que la mujer presenta una conducta pasiva y dependiente, precisa de ayuda y de

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10 cuidados por el trabajo del parto, con ausencia de toma de decisiones, en la que se centra en sí misma. Manifiesta con frecuencia tendencia a la verborrea y a expresar su vivencia del parto.

2. Periodo del apoyo o de transición de dependencia a independencia, toma de control, entre el 2-3 día tras el parto, en el que se inicia la adaptación a la nueva imagen corporal, retoma y controla el retorno a la normalidad en sus funciones corporales como las deposiciones.

Requiere que se refuerce su rol de madre, pudiendo expresar temor sobre la incapacidad de cuidar bien al hijo.

3. Período del abandono o de adopción de nuevas responsabilidades, periodo independiente tras el alta hospitalaria, etapa en la que asume su nuevo rol, controla la situación.

Generalmente las puérperas se encuentran varias dificultades a medida que se adapta a su nuevo rol, como el no tener tiempo propio, ya que lo ocupa el neonato, tenersentimientos de inseguridad en su papel como madre, falta de sueño, que deriva en cansancio.

Tristeza o depresión puerperal (maternity blues:) • Cerca del 80% de las puérperas suelen presentarlo.

• Son los sentimientos de tristeza que presenta la puérpera, que pueden incluir:

llanto, cambios de humor imprevisibles, mayor sensibilidad, decadencia anímica, cambios en el apetito, desinterés, aislamiento social, dificultad para conciliar el sueño, astenia, sentimientos de culpa, desamparo, y pensamientos recurrentes de muerte que se asocian a la deprivación hormonal brusca derivada tras el alumbramiento, el cansancio, el dolor y al malestar en general, también por el cambio de su imagen corporal y al temor o ansiedad por las nuevas responsabilidades como madre.

• Es autolimitado, de buen pronóstico y remite después de 2 o 3 días, aunque a veces puede persistir hasta 10 días.

• Suele comenzar de manera insidiosa después del parto, tras el alta hospitalaria y se resuelven mejor, sobre todo si se dispone de redes de apoyo.

Establecimiento del vínculo: • Es la relación que se establece entre padres y neonato, progresivamente

facilitado por conductas positivas del niño (mirar, succionar, reír).

• Los mecanismos que facilitan la creación del vínculo por parte del neonato, son

el tacto, la visión, el olfato y el reconocimiento de la voz, para lo cual se precisa contacto del neonato con sus padres, adoptando posiciones que favorezcan el contacto visual, usando un tono de voz suave, acariciando y cogiendo al niño en brazos. A los pocos días, el neonato es capaz de identificar a su madre y responde girando la cabeza hacia donde oiga a su madre.

Valoración psicológica: • Se debe observar la actitud de la madre, valorar si existe irritabilidad, ánimo

fluctuante, sentimientos de satisfacción, competencia y habilidades como cuidadora. Puede manifestar su sensación de incapacidad de desempeñar el rol de madre de varias formas, autoformándose mediante la lectura especializada, o, por el contrario, adoptando una actitud pasiva.

• Se debe investigar sobre los sistemas de apoyo disponibles, y su existen conflictos o problemas matrimoniales (económicos, enfermedad,), y el nivel de fatiga que presenta.

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Valoración vinculación precoz: • Se debe observar si existe contacto visual, táctil (abrazos, caricias) con el

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neonato, si se ha instaurado la lactancia materna, si la puérpera muestra interés por el cuidado y reacciones del recién nacido e intenta resolver sus problemas, si muestra cariño y apego hacia su hijo, si busca rasgos familiares conocidos en él.

El recién nacido es un nuevo miembro en la familia y la madre necesita reconocerlo como algo propio.

La adquisición del vínculo afectivo con el niño se va produciendo de forma progresiva.

Con la pareja y otros hijos, la nueva situación supone una readaptación familiar con modificaciones en la relación de pareja, participación del padre en los cuidados del recién nacido y su vinculación en la corresponsabilidad de las tareas. Hay que prestar atención a posibles problemas de celos.

En el entorno social y familiar, las redes de apoyo, deben de prestar colaboración, de tal manera que deben la percepción de esta ayuda sea positiva y no una intromisión.

Valoración cultural: • Debemos intentar entender y respetar prácticas y rituales ajenos a nuestra

cultura, que pueden resultar en principio extraños, como por ejemplo algunos grupos culturales en los que la madre recibe alimentos y hierbas especiales durante el puerperio, en algunas culturas asiáticas, la madre delega el cuidado de su hijo a otras personas, mientras ella se recupera.

• Se debe favorecer la realización de estas prácticas siempre y cuando no sean perjudiciales para la salud de la madre o el recién nacido.

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LA MUJER EN EL PUERPERIO NORMAL

3.1 OBJETIVOS EN EL PUERPERIO • Valorar e identificar problemas o desviaciones de la normalidad.

• Prestar ayuda y apoyo a la mujer para que recupere su estado previo al

embarazo.

• Prevenir o minimizar las complicaciones tras el parto.

• Aumentar los conocimientos de las puérperas sobre todos los cambios que

experimenta es este periodo.

• Valorar los conocimientos y necesidades de la mujer, fomentando el autocuidado y los cuidados que debe realizar al neonato.

• Facilitar la integración del neonato en la unidad familiar, reforzando el apego.

3.2 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PUERPERIO INMEDIATO

3.2.1 Exploración general • Comprende las primeras 24 horas tras el parto, y dentro de estas, en la sala

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en la que permanecen tras el parto, en estas dos horas, la vigilancia es más exhaustiva: Control de constantes y nivel de conciencia (TA, pulso, temperatura, frecuencia respiratoria).

TA, con valores similares a los pregestacionales. Si apareciera HTA, hay que descartar un estado hipertensivo del embarazo, ansiedad, o HTA pregestacional ya conocida. Si aparece hTA, hay que descartar hemorragia uterina.

FC, el pulso suele oscilar entre FC: 50-90 lpm, si aumenta hay que descartar: hemorragias, infecciones. (pulso rápido y filiforme).

Frecuencia respiratoria: 16-24/minuto, si aparece taquipnea marcada, hay que descartar enfermedad respiratoria, y problemas severos como el embolismo de líquido amniótico.

Temperatura, que se encuentra aproximadamente entre 36,2-38ºC, la subida de la temperatura, se debe fundamentalmente a deshidratación.

Control de la involución uterina y sangrado vaginal, observando la altura y consistencia del útero, (se debe encontrar entre el ombligo y la sínfisis púbica, y de consistencia dura, del tamaño de la cabeza de un neonato) Presencia de globo vesical.

Valoración del estado perineal.

Valoración de la involución uterina: ya que la complicación más frecuente es la hemorragia, y la pérdida sanguínea a través de los genitales, junto con las constantes vitales. La valoración se realiza con la vejiga vacía. Se registra y se asesora e informa sobre la evolución normal del puerperio.

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13 • Valoración de las mamas: No sufren modificaciones durante el puerperio

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inmediato. Valorar la apariencia, si los pezones son eréctiles al ser estimulados y si no lo hacen descartar pezones invertidos. A la palpación, presentan un aumento de la sensibilidad. Durante el puerperio inmediato, el neonato presenta un periodo de gran alerta, idóneo para el inicio de la lactancia, por lo que hay que asesorar sobre una correcta técnica en el enganche para prevenir la aparición de grietas. Si no se desea dar lactancia materna, se precisa la supresión láctea.

Valoración del abdomen: Se debe valorar la altura, posición y tono del útero, con la vejiga vacía y la mujer en decúbito supino con las rodillas semiflexionadas para relajar la musculatura abdominal. Si a la palpación el útero se encuentra blando, se realizará un masaje hasta que se torne firme para evitar hemorragia.

Si el útero aparece desplazado hacia un lado, se debe generalmente a que la vejiga está llena. Si aparece diástasis de los músculos rectos, se aconsejará realizar ejercicios abdominales de tipo hipopresivo tras la cuarentena, o cuando la musculatura perineal esté recuperada. En el caso de una cesárea, la palpación debe ser suave, examinando la incisión abdominal en busca de signos de sangrado, o de infección.

A partir del tercer día postparto la involución uterina es de aproximadamente 1 cm por día, de forma que al sexto día el fondo uterino se localiza a media distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis.

Hay que valorar si existen signos de subinvolución uterina, comprobando que no disminuye progresivamente de tamaño, no baja en la pelvis, o que permanece blando o débilmente contraído, incluso si presenta dolor de espalda persistente o dolor pélvico.

Valoración de loquios e involución uterina: La cantidad inicialmente es escasamoderada y de olor no desagradable, si la cantidad es elevada puede indicar inadecuada involución uterina, por presencia de coágulos o retención de restos placentarios. (valorar 4T). Si presentan un olor desagradable puede indicar infección. Si la progresión no es normal, valorar si existe subinvolución, por infección generalmente.

Valoración Perineal: Normalmente suele estar con una ligera inflamación, si se ha precisado sutura por un desgarro o realización de episiotomía, los bordes de la sutura deben estar bien aproximados. Las hemorroides suelen disminuir tras el parto.

Si presenta un gran enrojecimiento, secreción o separación de puntos puede indicar infección.

Si está muy inflamado, con mucho dolor y con presencia o no de hematomas puede indicar hematoma vulvar, y si se complica, puede incluso precisar evacuación quirúrgica.

Se puede aplicar intermitentemente frio local para disminuir la inflamación y aliviar el dolor producido por la episiotomía o por algún desgarro, así como el de las hemorroides. El hielo no debe entrar en contacto directo con la piel (debe colocarse de forma intermitente y no más de 24 horas, por la interferencia que puede generar en el proceso de cicatrización si existiera episiotomía.

Si existe un manchado por heces, se recomienda realizar la higiene local de la zona perineal, y cambio frecuente de compresas tocológicas o de celulosa.

Valoración de las extremidades inferiores: Por el estado de hipercoagulabilidad del parto, la hemoconcentración del puerperio, y el relativo reposo de la puérpera, hay que descartar una tromboflebitis valorando las piernas de la mujer mediante la maniobra de Homans (con las piernas extendidas y las rodillas flexionadas se dorxiflexiona el pie valorando el dolor), que, si existe, (signo de Homans positivo) indica tromboflebitis. Si, además, presenta edema, dolor, enrojecimiento o calor localizado en una pierna también hay descartar tromboflebitis. La movilización precoz disminuye el riesgo de enfermedad tromboembólica. Si se ha administrado anestesia epidural se precisa que la mujer tenga un perfecto control de sus miembros inferiores por lo que se recomienda esperar al menos seis horas antes de iniciar la deambulación.

Valorar la necesidad de eliminación:

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14 • Micción: valorar si existe globo vesical y adecuado vaciamiento de la vejiga, ya

que la administración de la analgesia epidural, se pierde el reflejo vesical. Si en 8 horas, no ha realizado una primera micción, se debe realizar un sondaje vesical.

Valorar signos de presencia de ITU (polaquiuria, disuria), incluso de infección renal, (dolor costo vertebral).

• Defecación: suele aparecer estreñimiento, que se corrige elevando la ingesta hídrica y efectuando una dieta rica en residuos, o incluso la administración de reguladores intestinales, si existen hemorroides importantes o dolor intenso en episiotomía, se recomienda el uso de laxantes.

• Valorar la presencia de factores de riesgo como: Estados hipertensivos del embarazo.

Diabetes.

Cardiopatía, Parto por cesárea.

Sobredistensión del útero debido a gestaciones múltiples, polihidramnios, Desprendimiento prematuro de placenta.

Placenta previa, parto precipitado (< 3 horas), parto prolongado (> 24 horas). ◦ Parto difícil. ◦ Retención placentaria. ◦ Otros menos frecuentes son: antecedentes psiquiátricos, muerte neonatal, drogodependencia, etc. ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

3.3 AUTOCUIDADOS DERIVADOS DEL PUERPERIO • Durante el puerperio precoz hospitalario, tras realizar la valoración de la

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puérpera, la enfermería debe de realizar un plan de cuidados e intervenciones para favorecer la recuperación y prevenir posibles complicaciones. Para lo cual hará las valoraciones explicadas anteriormente, y administrar analgesia según prescripción e indicaciones, verificar la distensión vesical, fomentar la micción y efectuar un sondaje vesical si está indicado.

Para el alivio del dolor, se administrará analgesia pautada, como el paracetamol, metamizol, etc…

Comprobar si existe incompatibilidad ABO y Rh y si se ha administrado gammaglobulina durante el embarazo, para además administrar una nueva dosis antes de haber transcurrido las 72 horas tras el parto.

Si la mujer no era inmune ante la rubéola, deberá ser inmunizada y evitar el embarazo durante los tres meses siguientes, por lo que se recomienda que se administre durante el puerperio.

Garantizar la ingestión suficiente de líquidos.

Apoyar los intentos de la puérpera para andar y hacer ejercicio.

Consejos de autocuidado: • Se debe valorar los conocimientos de la puérpera y se orientará sobre aquellos

en los que la mujer sea deficitaria.

• Se debe tener en cuenta que las puérperas son más receptivas a recibir

educación maternal e instrucciones sobre el cuidado de sí misma y delrecién nacido pasadas las primeras 24 horas tras el parto, (etapa del apoyo o de transición a independenciasegún Rubin).

• Durante su estancia hospitalaria, se debe reforzar su autoconfianza para ejercer el papel de madre, y se facilitará que realice los cuidados neonatales en presencia de enfermería para apoyo y corrección de técnicas que no realice correctamente.

Alimentación:

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15 • Durante el puerperio los requerimientos dietéticos vuelven como antes de la

gestación, debiendo reducir la ingesta calórica en 300 Kcal, si no realice lactancia materna, si opta por la lactancia materna debe aumentar la ingesta calórica en 400-500 Kcal.

• Tras el parto, y el control del puerperio inmediato, se puede iniciar tolerancia tras el transcurso de estas dos horas, y sin presencia de alteraciones observadas, en el caso de las cesáreas, se inicia unas horas después de la cirugía.

• Algunas mujeres experimentan flatulencia, que se alivia con fármacos y deambulación.

Actividad y descanso: • Se fomentará la deambulación precoz, ya que disminuye el riesgo de

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tromboflebitis, mejora el tránsito intestinal, disminuyendo el estreñimiento y favorece la eliminación de líquidos. Se debe advertir a la puérpera y acompañantes, que ayuden a levantarse a la puérpera, para evitar mareos por la hipotensión ortostática.

La deambulación y la actividad deben ir aumentando gradualmente. Se debe fomentar el inicio de ejercicios suaves, para favorecer la recuperación física, estimulandola circulación y fortaleciendo la musculatura perineal y abdominal, y favoreciendo la adaptación psicológica de la mujer ya que el ejercicio fomenta una visión más positiva de la experiencia de ser madre según algunos autores.

Si el parto se desarrolla con normalidad, puede iniciar de manera precoz respiraciones profundas, ejercicios de Kegel y elevaciones de cadera. Los ejercicios isométricos del arco de movilidad articular son necesarios tras cesáreas hasta que las mujeres puedan deambular, para reducir los efectos nocivos de la inmovilización y el estiramiento de las estructuras articulares.

Se debe fomentar el descanso durante el día, por las interrupciones del sueño nocturno por las tomas del neonato, y si es posible que coincida con el sueño del recién nacido.

Se debe instruir a la nueva familia, que la fatiga puede persistir durante varias semanas o meses, a lo que contribuyen factores diversos (otros hijos, ayuda en casa, trabajo, etc.).

La actividad en casa, se debe reiniciar de forma progresiva.

Seguridad: • Se debe instruir a la puérpera sobre los signos de alarma que hará que tenga

que acudir a un centro médico y hospital tras el alta, como: fiebre, cambios en las características de los loquios, (mal olor, reaparición de sangre roja brillante, cantidad excesiva, expulsión de coágulos), indicios de mastitis, signos de tromboflebitis, indicios de infección urinaria.

• Del mismo modo la mujer debe conocer los cuidados de la episiotomía o desgarros, si los hubiera, para favorecer su cicatrización y evitar complicaciones como la infección o las dehiscencias. No suele ser necesario retirar las suturas ya que se reabsorben en unos 10 días aproximadamente.

• En caso de incisión quirúrgica por cesárea la mujer debe acudir a su centro de salud para la retirada de los puntos entre 10 y 14 días después del parto.

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Bienestar: • En cuanto se encuentre con fuerzas, la puérpera, debe deambular de forma

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independiente y se recomienda que realice su higiene recomendando la ducha diaria.

Respecto al periné, debe mantener la zona limpia y seca, realizar lavado de la zona con la ducha diaria, después de cada deposición y cuando precise, manteniendo la zona lo más seca posible, ya que, si se macera, se dificulta la cicatrización, y se aconseja cambiar las compresas con frecuencia para evitar humedad en la zona.

Para favorecer su bienestar se recomendará el descanso en decúbito lateral y no permanecer sentada mucho tiempo para evitar la presión sobre la zona.

Las molestias producidas por las contracciones uterinas intermitentes (entuertos) se pueden aliviar, masajeando el fondo uterino, o tumbándose en decúbito prono con un cojín bajo el abdomen, que comprime el útero y disminuye el dolor.

En multíparas con lactancia materna, se recomienda el uso de un analgésico una hora antes de la toma para aliviar el dolor y favorecer la interacción madre-hijo.

3.4 PREPARACIÓN PARA EL ALTA • Se debe valorar los conocimientos y expectativas de la mujer y su pareja con

respecto al alta para poder ofrecer información adecuada, pertinente y necesaria, para la enseñanza y asesoramiento sobre higiene general y cuidados de la episiotomía, reposo y sueño, tipo de lactancia elegida, ejercicios de Kegel para la recuperación perineal, ejercicios circulatorios y abdominales, a la vez que se le instruye sobre el reconocimiento de los signos de alarma.

• Se informará también sobre el inicio de actividad sexual, métodos de anticoncepción tras el puerperio, cuidados del recién nacido y seguimiento (toma de muestra para escrutinio metabólico, cita para la inclusión en el programa de seguimiento de salud infantil, programa de vacunas), asesoramiento sobre la visita puerperal y revisión postparto en el centro de salud.

3.5 CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PUERPERIO • Se recomienda al menos dos visitas tras el parto, una en los primeros diez días

tras el parto, con palpación del fondo uterino, valoración y examen de loquios, del periné o incisión quirúrgica si el parto fue por cesárea, y exploración de mamas, y otra en la cuarentena.

• Se realizará asesoramiento sobre higiene de la puérpera y del recién nacido, alimentación del neonato, ventajas, idoneidad y técnica de la lactancia materna.

• Recomendación para que sea visto el neonato por el servicio de pediatría, en los controles pertinentes, (control de peso, alimentación correcta, desarrollo psicomotor adecuado…), como parte del programa de control del niño sano.

3.6 REVISIÓN CUARENTENA • Tras 6 semanas tras el parto, se valora la recuperación de la mujer y su

adaptación a la nueva situación familiar.

• Se observará el estado general, estado nutricional, así como si existe cansancio excesivo, para descartar anemia.

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17 • Valorar las mamas, observando signos de mastitis, y si es posible observar una

toma.

• Observar el abdomen, valorando el tono muscular y aspecto de la incisión

quirúrgica.

• Valorar el periné, el tono del suelo pélvico y cicatrización de la episiotomía o • •

• •

•

•

desgarro.

Valorar la aparición de incontinencia urinaria y cistocele, y recomendar la realización de los ejercicios de Kegel.

Valorar la necesidad de eliminación, si ya ha vuelto a hábitos previos. descartando signos de infección urinaria. Valorar el restablecimiento de los hábitos intestinales, y valorar posibles indicios de rectocele, tales como incontinencia fecal o estreñimiento severo.

Valoración de los loquios e intentar palpar el fondo uterino, que debe encontrarse como órgano intrapélvico.

Si han cesado por completo los loquios, y el proceso de cicatrización de las lesiones se ha completado, se puede reanudar la actividad sexual coital, siempre que la mujer se sienta preparada. Se realizará asesoramiento sobre anticoncepción, y el uso de lubricantes debido al déficit hormonal y se recomendarán posturas para el coito donde la mujer pueda controlar mejor la penetración.

Valoración del estado emocional y el proceso de vinculación con el neonato, observando la formación de lazos afectivos, la interacción y los cuidados, comprobando que la mujer es capaz de reconocer las necesidades del lactante y responde a ellas adecuadamente. Se ofrecerá información y ayuda para identificar sistemas de apoyo en caso necesario.

Se realizará educación para la salud sobre los autocuidados de la madre y los cuidados del lactante, valorando los conocimientos de ambos progenitores si fuera posible.

3.7 COMPLICACIONES PUERPERIO

3.7.1 Problemas derivados de la involución uterina Hemorragia postparto: Se define como una pérdida hemática excesiva del aparato genital que puede ocurrir dentro de las seis semanas después del parto.

Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad maternales.

Si ocurre dentro de las primeras 24 horas que siguen al parto, recibe el nombre de hemorragia del puerperio inmediato.

Cuando la hemorragia sucede en las primeras semanas, se denomina hemorragia del puerperio.

Hemorragia del puerperio inmediato: • Es complicado cuantificar el sangrado en el parto, para ello es necesario intentar

calcular la pérdida hemática en el período expulsivo, por lo que se medirá, realizando pesadas de los coágulos, gasas y compresas que estén impregnadas de sangre.

• Se considera que cuando la cantidad de pérdida hemática medida alcanza los 500 ml debe considerarse como hemorragia posparto.

Etiología:

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18 • Debe de identificar rápidamente el origen de la hemorragia, para realizar el

tratamiento adecuado lo más rápido posible.

• Es necesaria la existencia de contracciones uterinas correctas, que el vaciado

uterino sea total, que la placenta sea normalmente inserta y no adherente, y que no existen trastornos en la coagulación.

• Cuando alguno de estos mecanismos fisiológicos falla, se produce una hemorragia.

Atonía uterina: • Existe un fallo en la instauración de las contracciones del miometrio, por lo que

no se producen las ligaduras vivientes de Pinard.

• Es la causa más frecuente de hemorragia posparto.

• Los síntomas son hemorragia importante, útero relajado, o subinvolucionado, •

• • • • • •

taquicardia, hTA, palidez, shock hipovolémico, agitación y mareos.

El tratamiento se debe realizar precozmente, avisando al tocólogo de guardia, informar a la mujer y acompañante sobre la evolución de su estado físico y sobre los procedimientos a efectuar.

Asegurar una vía venosa de gran calibre para perfusión de líquidos, extraer sangre y solicitar pruebas de coagulación y pruebas cruzadas.

Realizar masaje uterino para estimular una gran contracción uterina.

Administrar oxitócicos o ergóticos.

Realizar sondaje vesical.

Vaciar el útero de los restos placentarios.

Control de constantes maternas.

Inversión uterina: • Es una urgencia obstétrica que se presenta tras el alumbramiento.

• Es muy poco frecuente, pero puede conducir a la muerte de la paciente.

• El útero muestra su fondo uterino invertido en la vagina e incluso puede

presentar en el introito vulvar el fondo del útero.

• La causa más frecuente está relacionada con tracciones del cordón umbilical

antes de producirse el alumbramiento y/o de presión en el útero cuando el fondo uterino no está contraído. (maniobras de Credé inadecuadas). Ocasiona un dolor agudo en la mujer y shock, con hemorragia discreta, aunque si no se trata, puede aparecer una hemorragia más intensa.

• El tratamiento se realizará con reposición uterina, control de constantes, alumbramiento si no se ha producido, y tratar el shock si se ha llegado a producir.

Traumatismos del canal del parto: • Se revisa el canal del parto en busca de desgarros en útero, cérvix, vagina, vulva

y periné. Se realiza una exploración con valvas ginecológicas y se observa si sangran las comisuras del cuello uterino y los fondos de saco vaginales.

• Si existen desgarros, se procede a su hemostasia y sutura.

Retención de placenta: • La retención de placenta se asocia con alteraciones de la dinámica uterina,

adherencias anormales de la placenta (acretismo placentario), anomalías morfológicas de la placenta, (cotiledones aberrantes, anomalías de la inserción de la placenta), y manejo inadecuado en el alumbramiento.

• La extracción manual de la placenta se realiza con anestesia general o epidural y con el máximo de asepsia. Tras el alumbramiento manual, se administran oxitócicos o ergonovina, y una profilaxis antibiótica.

• Se debe revisar la placenta y las membranas para observar la presencia de posibles anormalidades.

Alteraciones de la hemostasia:

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19 • La hemorragia del postparto puede ser consecuencia de un fallo de los

mecanismos de coagulación.

• Se presenta más frecuentemente en puérperas con: preeclampsia grave, y

hemorragia anteparto, en embolismo del líquido amniótico, (por agotamiento de los factores de la coagulación), muerte fetal intraútero y sepsis, (donde se haya producido CID).

CAUSAS DE HEMORRAGIA 4 ”T”

PROCESO ETIOLOGICO

FACTORES DE RIESGO

TONO (atonía uterina)

Útero sobredistendido Agotamiento musculatura uterina Infección intrauterina Alteraciones anatomofuncionales uterinas

Gemelaridad, macrosomías, hidramnios Partos muy rápidos o muy lentos. Multiparidad.

Fiebre intraparto, rotura prematura de membranas de larga duración Miomas, alteraciones anatómicas, placenta previa

TEJIDO (retención placenta o membranas)

Placentario o coágulos

Expulsión incompleta de la placenta. Cirugía uterina previa, acretismo placentario, multiparidad.

TRAUMA (lesión tisular)

Desgarros en el canal del parto, en herida cesárea anterior, rotura uterina. inversión uterina

Parto precipitado, instrumentado, malposición fetal, cirugía uterina previa.

Gran Multiparidad, placentas fúndicas

TROMBINA (alteraciones coagulación)

Conocidas previas, hemofilia A, enfermedad Von Willebrand.

Adquiridas durante la gestación, (plaquetopenia de la preclampsia, PTI, CID), muerte fetal intraútero, DPNNI, embolia líquido amniótico.

Anticoagulación terapeútica

Coagulopatías, y hepatopatías Sangrado al rasurar, muerte fetal, fiebre, leucocitosis, hemorragia anteparto, inestabilidad aguda.

Estudio de coagulación.

Tabla 1. Las 4"T" causantes de hemorragia en el puerperio.

Hemorragia del puerperio: • Es la pérdida hemática genital después de las 24 horas del posparto.

• Ocurren con mayor frecuencia entre los 10 y 15 días del postparto.

• Causada por retención de fragmentos de placenta o membranas, presencia de

un coágulo de importantes dimensiones, o reepitelización incorrecta del lecho placentario.

• Los loquios son abundantes y persiste el color rojo.

Subinvolución uterina: • Generalmente por infección, existe loquios fétidos, taquicardia y fiebre.

• La hemorragia se presenta de forma inesperada unos días tras el parto.

• Para el diagnóstico, se basan en la clínica, ecografía, y el tratamiento si existen

restos, se realiza un legrado bajo anestesia, si no se visualiza contenido intrauterino, se realiza tratamiento con administración de antibióticos y ergóticos.

• Es preciso el control de la perdida hemática, el pulso, la TA y la temperatura.

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3.7.2 Enfermedad tromboembólica • La gestación y el puerperio suponen un estado de hipercoagulabilidad y éstasis

venosa, que favorecen la aparición de trombosis, siendo más frecuente en la puérpera que en la mujer no gestante. Además, el riesgo se eleva si existe: elevada multiparidad, edad superior a 35 años, obesidad, cesárea, inhibición de la lactancia con estrógenos.

• Es importante reconocer los signos de la enfermedad tromboembólica de forma precoz para evitar complicaciones y secuelas importantes, como la embolia pulmonar. Las manifestaciones clínicassuelen aparecer al final de la primera semana y dependen de las diferentes formas clínicas.

Tromboflebitis superficial: Afecta a las venas superficiales de las piernas, sobre todo afecta a las venas varicosas.

Forma parte de la clínica dolor, calor y tumefacción en un vaso de forma unilateral, puede producirse una elevación de la temperatura y el pulso.

Tromboflebitis venosa profunda: Se inicia con mayor frecuencia en los plexos venosos musculares de la pierna con afectación posterior del sector poplíteo y femoral.

Puede no existir inicialmente signos de trombosis de las venas profundas; sin embargo, cuando aparecen se caracterizan por: fiebre, dolor e impotencia funcional de la extremidad afectada, signo de Hoffman positivo, edema en la extremidad inferior aumentando su perímetro con respecto a la pierna sana.

Trombosis venosa pelviana: Durante el puerperio se puede formar un trombo transitorio en las venas de la zona pélvica. Sin una tromboflebitis asociada, estos trombos probablemente no generen signos ni síntomas clínicos, salvo que la trombosis sea amplia o se complique con una trombosis pulmonar, que puede ser masiva y de pronóstico muy grave. Se suele asociar con infecciones uterinas.

Embolia pulmonar: Se produce como consecuencia de una tromboflebitis venosa profunda o superficial previa.

Los signos y síntomas son: disnea (síntoma más característico), taquipnea (signo más frecuente), dolor pleurítico, estado de angustia, elevación del pulso previa y discordante, elevación de temperatura, hipotensión.

Embolismo de líquido amniótico: Es una patología muy grave, con alta mortalidad, que tiene su origen en la entrada de diferentes componentes del líquido amniótico en el torrente sanguíneo materno.

Se caracteriza por un cuadro súbito de hipotensión arterial, hipoxia, coagulopatía, con un diagnóstico clínico, por sospecha, y diagnóstico definitivo en la autopsia.

El tratamiento se realiza rápidamente para estabilización hemodinámica, respiratoria y cardiovascular de la puérpera.

Tratamiento obstétrico y atención de enfermería:

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21 • Evitar compresión extrínseca o traumatismos en las extremidades inferiores

durante el parto o cesárea.

• Bajo prescripción médica, se debe administrar heparina a las mujeres que tienen

factores de riesgo para desarrollar una trombosis. tromboflebitis superficial se debe recomendar efectuar descansos frecuentemente, elevación de miembros inferiores durante la sedestación, administración de analgésicos, y uso de medias elásticas.

• La tromboflebitis venosa profunda se administra heparina intravenosa mediante bomba de perfusión, y reposo absoluto.

• La prevención y profilaxis de la trombosis se efectúa mediante asesoramiento a la mujer sobre las medidas de prevención de la enfermedad tromboembólica, temprana movilización en el caso de cesáreas.

• La

3.7.3 Infección puerperal • La fiebre puerperal es la elevación de temperatura igual o superior a 38ºC,

durante dos días consecutivos en los primeros 15 días del puerperio, excluyendo las primeras 24 horas.

• Puede estar ocasionando una infección del tracto genital, del aparato urinario, de las mamas, o de las vías altas del aparato respiratorio.

• La infección puerperal es una infección del tracto genital, que se puede extender a otros sistemas. Ocurre tras las primeras 24 horas.

• Etiología: suele ser a nivel delaparato genital, vagina, cuello uterino y, especialmente en el lecho placentario. Los microorganismos causantes pueden ser endógenos (E.Coli, Strep. Faecalis y Clostridium welchii, sobre todo si existen desgarros o laceraciones en el canal del parto) y exógenos, (estreptococo betahemolítico o el estafilococo dorado, transmitidos por fómites o portadores) • Las vías de penetración y extensión de estos microorganismos son las

siguientes:

◦ Vía mucosa: la infección de las mucosas del aparato genital externo asciende, a consecuencia de la manipulación del parto, dando lugar a endometritis, salpingitis o parametritis. ◦ Vía linfática: la herida fisiológica de la inserción placentaria, o las heridas producidas por los desgarros del canal del parto o la episiotomía, favorecen la diseminación de la infección por los linfáticos y el tejido conjuntivo de la zona, dando lugar a parametritis y peritonitis. ◦ Vía hemática: si el proceso infeccioso alcanza algún vaso venoso, puede producir una tromboflebitis séptica que, a su vez, puede ocasionar metástasis sépticas a distancia.

• Formas clínicas: El grado de afectación y la extensión de la infección puerperal

•

• • • • • •

dependen de la virulencia del agente causante, el estado general previo de la mujer, el diagnóstico precoz, el tratamiento adecuado.

Endometritis: la infección está localizada en la cavidad uterina. (primer paso de la infección puerperal). Existe elevación gradual de la temperatura al mismo tiempo que se eleva la frecuencia del pulso, puede existir una subida súbita de la temperatura, existe alteración en el estado general, malestar y cansancio, el útero está subinvolucionado, blando y doloroso, los loquios suelen ser abundantes, fétidos e incluso purulentos, aunque pueden ser nulos y no presentan alteración de su olor.

Salpingitis: la infección ha alcanzado las trompas.

Pelviperitonitis: la infección se ha extendido al peritoneo pélvico.

Celulitis pélvica: cuando la infección se extiende por los parametrios.

Tromboflebitis pélvica: cuando se extiende a nivel vascular.

Peritonitis generalizada: existe afectación de la cavidad peritoneal.

La evolución de la infección puerperal a otras formas clínicas produce una afectación progresiva del estado general de la mujer, con aparición de fiebre más elevada, dolor abdominal y trastornos digestivos.

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22

Complicaciones: Las complicaciones tardías son: abscesos pélvicos, tromboflebitis pélvica séptica, íleo paralítico, CID, shock séptico, e infertilidad subsecuente.

• Tratamiento obstétrico y atención de enfermería: • Si existe infección puerperal, se procederá al aislamiento de contacto, hasta

normalización de la temperatura e instauración de la antibioterapia, con la administración de un antibiótico de amplio espectro, como la amoxicilina, ya sea sola o en combinación con Metronidazol.

• Se suele indicar la asociación de un ?-lactámico como la ampicilina a dosis de 3-4 g diarios, y un aminoglucósido, preferentemente gentamicina a dosis de 80 mg cada 8 horas.

• Administración de analgésicos, si se precisa, control de la temperatura y fiebre, facilitando medidas físicas para el confort físico de la madre.

• Se efectuará la higiene de los genitales varias veces al día y se cambiarán con mucha frecuencia las compresas.

3.8 COMPLICACIONES LOCALES

3.8.1 Mastitis • Es la inflamación de la mama como consecuenciade una estasis láctea y una

infección por gérmenes patógenos.

• Está producida frecuentemente por Staphylococcus aureus o Escherichia Coli,

estafilococos coagulasa-negativos y estreptococos viridans.

• La mastitis se produce tanto en mujeres que presenten o no grietas en el pezón

y en mujeres con estasis láctea importante.

• La mastitis puede sersólo inflamatoria o infecciosa; no suele aparecer antes de

la primerasemana, y puede ocurrir en cualquier momento del puerperio.

Manifestaciones clínicas: • Unilateral, si bien pueden existir inicialmente signos de ingurgitación mamaria

en una o dos mamas: Tensión, dolor, rubor, induración y aumento de la sensibilidad de las mamas.

• La temperatura puede alcanzar hasta 40ºC, con taquicardia, escalofríos y cefalea. Pueden aparecer zonas de fluctuación, tumefacción y absceso mamario.

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23

Diagnóstico: • Por los síntomas, la exploración física, el cultivo y las pruebas de sensibilidad a

los antibióticos de las bacterias cultivadas de la leche materna.

Tratamiento obstétrico y atención de enfermería: • Se puede recoger un cultivo de la leche de la madre y se solicita antibiograma.

La cloxacilina (500 mg por vía oral cuatro veces al día) puede administrarse empíricamente en un principio. La eritromicina se administra a mujeres hipersensibles a la penicilina. La respuesta clínica suele ser rápida pero el tratamiento debe completarse por 7-10 días.

• Se administra antibióticos y analgésicos, se debe asegurar un buen vaciamiento de la mama, por neonato o sacaleches, si la secreción es purulenta, se debe desechar la leche, se informará a la mujer sobre las medidas higiénicas que debe seguir, se ofrecerá apoyo emocional en la adaptación de la mujer en el proceso de la maternidad. Si existe absceso mamario, se precisará incisión y drenaje a las 24 horas.

Prevención • Ducha diaria con jabón neutro, y lavado de manos antes de ponerlo al pecho,

vigilar el pezón para detectar si hay grietas, comprobar el correcto enganche, vaciar bien la mama, evitando la ingurgitación mamaria y la aparición de grietas en el pezón.

• La estancia con la madre reduce el riesgo de infección cruzada entre los bebés y de mastitis en la madre.

Complicación • Puede desarrollarse un absceso mamario.

• Se necesitará realizar un cultivo de la leche de la madre y cualquier drenaje que

salga por pezón, e iniciar tratamiento antibiótico.

• Además, puede ser necesario abrir por medios quirúrgicos y drenar el absceso.

3.8.2 Laceraciones en el tracto genital y dehiscencia de suturas • Laceraciones perineales: • Todas las laceraciones perineales, están acompañadas de cierto daño en la

• •

•

• • •

•

porción más inferior de la vagina. Puede ser muy superficial o producir un desgarro que afecta a toda la mucosa intestinal.

Laceraciones vaginales: Las laceraciones aisladas que afectan al tercio medio y superior de la vagina, son más raras. Normalmente son longitudinales y con frecuencia, son el resultado de un daño sostenido por partos instrumentales.

Se pueden extender dentro de los tejidos subyacentes y pueden dar lugar a una hemorragia importante, valorando si el útero está muy contraído, y persiste el sangrado, puede ser causado por laceraciones no valoradas.

Las laceraciones en la pared vaginal anterior, son superficiales, con poco sangrado.

Lesiones en el elevador del ano: Por sobredistensión del canal del parto, donde la separación de las fibras musculares asociada con la disminución de su tonicidad puede ser suficiente para inhibir la función del diafragma pélvico. En esos casos, puede desarrollar una relajación pelviana desarrollándose incontinencia urinaria.

Lesiones del cuello uterino:

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24 • El cuello puede lacerarse en más de la mitad de los partos vaginales.

• La mayoría son menores de 0,5 cm, pero los desgarros cervicales profundos

pueden extenderse hasta el tercio superior de la vagina, (sobre todo en partos con fórceps o partos sin dilatación completa del cérvix), afectar el segmento uterino inferior, la arteria uterina y sus ramas principales, e incluso el peritoneo.

• Si hay sospecha de perforación peritoneal o de hemorragia intraperitoneal o retroperitoneal.

• Se indica la exploración intrauterina en búsqueda de una posible ruptura. La reparación quirúrgica es necesaria, con reposición de volemia.

• Generalmente los desgarros cervicales, curan rápidamente y producen un cambio significativo en la forma redondeada del orificio cervical externo, con una eversión del cuello con exposición del delicado moco producido por las glándulas endocervicales, y aspecto de labio partido.

Revisión de la episiotomía: Hay que revisar la presencia de dehiscencias, signos de infección y hematomas.

Se puede tratar con hielo local los hematomas pequeños.

Se recomienda lavar la zona con agua y jabón, manteniéndola siempre seca, y cambio frecuente de compresas.

Los puntos se reabsorben en 10 días.

Ante la sospecha de un hematoma perineal a tensión, se debe realizar un tacto vaginal y rectal para comprobar el nivel de extensión. Si se extiende en profundidad o aumenta rápidamente, se debe actuar rápidamente, mediante revisión en quirófano.

Si existe infección, se debe proceder a desbridamiento en quirófano.

La dehiscencia de la episiotomía es poco frecuente. Causado por deficiencias en la realización de la sutura, presencia de hematoma. Se manifiesta al tercer o cuarto día después del parto, presentando una sensibilidad anormal de la herida.

Dehiscencia de la cicatriz abdominal (cesárea): La correcta sutura por planos minimiza esta complicación.

La sutura de la fascia se hará con materiales absorbibles sintéticos (polilactina, polidiaxonona), puesto que conservan más del 50% de su fuerza tensil durante 2 o 3 semanas.

La hemostasia correcta de la herida evitará la infección y los hematomas, disminuyendo el riesgo de dehiscencia.

Cuidados de la herida (cesárea): Antes y después de cualquier manipulación, lavado de manos.

El apósito estéril se retira a las 24 horas.

Vigilar la aparición de dehiscencias, supuraciones, signos de inflamación y alergia a las grapas. Se realizarán curas habituales con clorhexidina.

Si aparecen seromas se puede retirar uno o dos puntos para facilitar su drenaje y poner un apósito hidrocoloide estéril, para ayudar a la cicatrización por segunda intención de zonas exudativas.

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25 Si se sospecha infección, tomaremos muestras para cultivo de los exudados.

Podemos retirar la mitad de los puntos o grapas de forma alterna antes del alta y el resto a los 7-10 días.

3.8.3 Hematomas perineales Aparecen por lesión y rotura de un vaso sanguíneo, sin desgarro de los tejidos subyacentes, debido a la presión que ejerce la cabeza al pasar por el canal del parto, o por partos instrumentales.

También pueden formarse en el vértice de la episiotomía o de desgarros.

Son potencialmente mortales y precisan tratamiento activo para evitar complicaciones graves.

Los hematomas pelvianos pueden clasificarse en vulvares, vulvovaginales, paravaginales y retroperitoneales.

Presentan un dolor inusual en pelvis o perineo, algunos hematomas llegan a causar una pérdida de sangre tan alta, que la hipotensión constituye el primer signo.

Se precisa explorar el abdomen, recto y vagina.

La evaluación del sistema hemostático también es imprescindible, ya que muchas de las pacientes que desarrollan hemorragias postparto padecen anomalías de la coagulación.

Cuidados de enfermería: La aplicación de hielo es un buen medio preventivo para interferir en el agravamiento de un hematoma perineal.

Se debe valorar y registrar el estado hemodinámico de la puérpera cuando se requiera, tener canalizado una vía venosa de al menos 18 G. Valorar localización, dolor y velocidad de aumento del hematoma.

Administrar el tratamiento médico pautado, realización sondaje permanente, dieta absoluta y preparación para un posible acto quirúrgico.

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3.9 COMPLICACIONES PSICOLÓGICAS

3.9.1 Depresión postparto • Existe tristeza, llanto, apatía. Aparece en torno al 10% de las puérperas. Los

síntomas suelen observarse tras un mes del parto. Las mujeres de alto riesgo son menores de 16 años, si existe historia familiar o antecedentes personales de depresión, o diagnosticada durante la gestación, si carecen de experiencia en el modelo de “maternidad” siendo niñas o adolescentes, si tuvieron una familia inestable o abusiva durante la infancia o la adolescencia, si carecen de un apoyo positivo de su pareja durante la gestación y después de ella, si no disponen de redes de apoyo, si tuvieron experiencias negativas con los profesionales sanitarios durante la gestación, o si han tenido una gestación o parto complicado.

• Tratamiento: Apoyo, estímulo, psicoterapia de apoyo, y si es necesario, administración de antidepresivos, y reforzar o volver a estrechar la relación madre-hijo.

Se deben controlar por el servicio de psiquiatría.

Tranquilizar a los padres, sobre si la madre toma los fármacos antidepresivos, ya que serán compatibles con la lactancia materna, y se aconsejan tomarlos tras la toma del neonato.

3.9.2 Psicosis puerperal • Es un trastorno infrecuente, en el que los únicos factores significativos, son

la primiparidad, ser madre soltera, partos mediante cesárea, hemorragias, distocias, anestesia general.

• Presentan inicialmente un cuadro de melancolía o tristeza, con alteraciones del sueño como despertares ansiosos, sueños recurrentes, insomnio creciente, confusión mental, alteraciones en la percepción visual, interacciones corporales madre-hijo de mala calidad. Después existe delirio, desorientación, agitación, ansiedad, deterioro de la memoria, de la concentración, de la realización del cálculo, alucinaciones visuales.

• El tratamiento se basa en hospitalización, separación de la madre del hijo, tratamiento antipsicótico y terapia de apoyo

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ILUSTRACIONES

Ilustración 1. Involución uterina durante el puerperio.

Ilustración 2. Aspecto macroscópico del cérvix tras el parto.

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TABLAS Y GRAFICOS

Tabla 1. Las 4"T" causantes de hemorragia en el puerperio.

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