Tema 18 enfermeria valencia

RECIÉN NACIDO SANO Y PATOLÓGICO. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA. LACTANCIA NATURAL Y ARTIFICIAL. ESTIMULACIÓN PRECOZ DE LA LACTANCIA NATURAL

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SUMARIO 1. INTRODUCCION 2. RECIEN NACIDO SANO 2.1 Transición de vida intrauterina a extrauterina 2.1.1 Cambios respiratorios fetales 2.1.2 Cambios hemodinámicos fetales 2.2 Características morfológicas neonatales; antropometría 2.3 Características fisiológicas neonatales 2.3.1 Sistema nervioso. Reflejos 2.3.2 Sistema circulatorio 2.3.3 Sistema respiratorio 2.3.4 Sistema gastrointestinal 2.3.5 Sistema genitourinario 2.3.6 Termorregulación 2.4 Valoración neonatal 2.5 Cuidados en la sala de partos 2.6 Cuidados en la planta del puerperio 2.7 Parámetros de desarrollo y crecimiento 2.8 Detección precoz de enfermedades congénitas y metabolopatias en la Comunidad Valenciana

3. RECIEN NACIDO PATOLOGICO 3.1 Introducción 3.2 Recién nacido de bajo peso, PEG 3.3 Prematuro 3.4 Crisis convulsivas 3.4.1 Clasificación de las convulsiones 3.4.2 Clasificación de las crisis comiciales 3.4.3 Tipos de crisis 3.4.4 Diagnostico 3.4.5 Tratamiento

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2 3.5 Problemas respiratorios 3.5.1 Insuficiencia respiratoria aguda 3.5.2 Displasia broncopulmonar 3.5.3 Enfermedad de la membrana hialina, EMH 3.5.4 Síndrome de aspiración meconial, SAM 3.5.5 Hipertensión pulmonar persistente HPPN 3.5.6 Hemorragia pulmonar 3.6 Problemas gastrointestinales agudos 3.6.1 Atresia de esófago 3.6.2 Reflujo gastroesofágico (RGE) 3.6.3 Cólicos del lactante 3.6.4 Enterocolitis necrotizante (NEC) 3.6.5 Invaginación intestinal 3.6.6 Obstrucción intestinal 3.6.7 Colestasis en el recién nacido 3.7 Deshidratación 3.8 Patología cardiovascular 3.8.1 Alteraciones congénitas

4. LACTANCIA MATERNA 4.1 Fisiología de la lactancia materna 4.2 Composición leche materna 4.3 Tipos de leche 4.4 Ventajas 4.5 Primera puesta al pecho 4.6 Contraindicaciones 4.7 Complicaciones de la lactancia materna 4.8 Supresión de la lactancia materna

5. BIBLIOGRAFIA 6. INDICE DE ILUSTRACIONES 7. ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS

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INTRODUCCION • La neonatología es la ciencia que estudia el diagnóstico y tratamiento de las

enfermedades del ser humano en los primeros 28 días de vida.

Recién nacido a término: entre las 37 y 42 semanas de gestación.

Recién nacido postérmino o postmaduro; mayor de 42 semanas de gestación.

Recién nacido prematuro, menor de 37 semana de gestación.

Gran prematuro: menor de 1000 gr y/o menor de 27 semanas de gestación.

Independientemente de la edad gestacional, se distinguen también por el peso al nacimiento: • Adecuados a edad gestacional: AEG, peso entre 10-90 percentil.

• Pequeños para edad gestacional: PEG, peso por debajo del percentil 10.

• Grandes para edad gestacional: GEG, peso por encima del percentil 90.

• • • • •

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RECIEN NACIDO SANO

2.1 TRANSICIÓN DE VIDA INTRAUTERINA A EXTRAUTERINA • Dentro del útero materno, el feto se desarrolla a expensas de la nutrición

aportada por la madre a través del cordón umbilical, no realiza respiraciones y su circulación tiene una serie de “cortocircuitos” que lo diferencian de un neonato.

• Se define el periodo de transición como un conjunto de cambios físico-químicos a los que se ve sometido el neonato tras el nacimiento, (primeras 6-12 horas).

• El medio en el que se desarrolla el feto es líquido, el intercambio gaseoso, la nutrición y eliminación de desechos se realiza a través de la placenta.

2.1.1 Cambios respiratorios fetales • Dentro del útero, realiza movimientos respiratorios, aunque sus pulmones no

ventilan.

• Disminución paulatina de la secreción de líquido pulmonar, y durante el trabajo

de parto, se inicia su evacuación, ayudada por la compresión extrínseca al pasar por el canal del parto, y la primera inspiración.

• Establecimiento de una respiración continuada y efectiva, fomentada por el enfriamiento al nacer, por la acidosis respiratoria que estimula al centro respiratorio, y el clampaje del cordón umbilical.

• Formación de la capacidad residual funcional (CRF), al iniciar la primera respiración, al espirar no se expulsa todo el aire, desarrollándose la CRF, y gracias al surfactante, lipoproteína sintetizada por los neumocitos tipo II, no se colapsan nuevamente los pulmones.

2.1.2 Cambios hemodinámicos fetales • Intraútero, la sangre oxigenada llega a través de la placenta, a la vena hepática

y al conducto venoso de Arancio hasta la vena cava inferior, ascendiendo a la aurícula derecha, pasando la mayor parte de esta sangre por el foramen oval (FO), a la aurícula izquierda. La menor parte de esta sangre pasa al ventrículo derecho y sale por la arteria pulmonar, pero por las altas presiones que existen en las arterias pulmonares, la sangre se desvía por el ductus arterioso mezclándose en la aorta con la sangre que viene del ventrículo izquierdo.

• La sangre que proviene de la aurícula izquierda, (proveniente de la aurícula derecha y de las venas pulmonares), pasa a través de la válvula mitral al ventrículo izquierdo, después va hacia aorta, irriga el cuerpo. El sistema venoso fetal devuelve la sangre no oxigenada a la madre a través de las arterias umbilicales.

• Tras el nacimiento, el neonato no produce prostaglandinas E, cuya función era mantener permeable el ductus arterioso.

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6 • La circulación neonatal, comienza en el momento en el que se clampa u oblitera

de manera espontáneamente el cordón umbilical, se produce la primera inspiración, disminuyendo las resistencias en sistema circulatorio pulmonar, provocando que la sangre que proviene del ventrículo derecho, pase a arteria pulmonar, equilibrando la presión en las dos aurículas, y se va cerrando el foramen oval.

• El conducto venoso se cierra completamente a los dos meses, formando el ligamento fibroso del hígado.

• Los vasos umbilicales se contraen, y la vena umbilical se fibrosa, formando parte del ligamento redondo del hígado.

• El conducto arterioso, suele cerrarse desde horas tras el nacimiento hasta días.

Ilustración 1. Circulación fetal

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Ilustración 2. Circulación neonatal

2.2 CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS NEONATALES; ANTROPOMETRÍA Perímetros antropométricos • La normalidad de los datos antropométricos, oscila entre los percentiles 10-90. ◦ GEG: grande para edad gestacional < 4000gr. ◦ PEG: pequeño para edad gestacional. > 2500gr.

• Perímetro cefálico, medido desde zona supraorbitaria, pasando por encima de las orejas y del occipucio. 32-37cm.

• Talla; medida desde talones a occipucio. 48-52cm.

• Peso: 2500-4000. PAEG (peso adecuado para edad gestacional).

PESO

TALLA

Primer trimestre

↑ 25g/24h

↑ 8cm

Segundo trimestre

↑ 20gr/24h

↑ 8cm

Tercer trimestre

↑ 15gr/24h

↑ 4cm

Cuarto trimestre

↑ 1gr/24h

↑ 4cm

Tabla 1. Incremento de peso y talla durante el primer año de vida.

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Cabeza • En comparación con niño no lactante, existe una desproporción con respecto al

resto del cuerpo, son macrocéfalos.

• Al pasar por el canal del parto, los huesos se adaptan a los estrechos pélvicos,

pudiendo sufrir más presión en la zona occipital, originando el caput succedaneum, (edema del tejido blando del cuero cabelludo), asimetrías craneoencefálica y acabalgamiento de suturas.

• El cefalohematoma es una hemorragia de los vasos subperiósticos de uno solo de los huesos del cráneo, por lo que está limitado a una zona.

• Valorar las alteraciones patológicas: como la hidrocefalia, micro y macrocefalia, y craneosinostosis (unión precoz de suturas craneales).

Fontanelas Son aberturas en las uniones de los huesos.

• Fontanela mayor, bregmática o anterior: formada por unión de huesos

parietales, y frontal. Forma de rombo, grande. 2,5- 4 cm. Cierra entre 10-18 meses de vida.

• Fontanela menor, posterior o lamboidea; formada por unión de occipital y parietales, forma de triángulo invertido. 0,5-1cm. Cierra en los primeros meses de vida.

Suturas: Unen los huesos del cráneo • • • •

Sagital: unen entre si los dos parietales.

Coronal: une los parietales con el frontal Metópica: une las dos partes del hueso frontal.

Lamboidea: une occipital con huesos parietales.

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Ilustración 3. Huesos, suturas y fontanelas del neonato

Cara: los rasgos suelen ir determinados por los genes heredados. Se pueden observar anomalías como rasgos del síndrome de Down, etc.

Ojos: la mayoría del tiempo cerrados, hay cierto estrabismo fisiológico.

Se debe observar la simetría, tamaño, esclerótica y pupilas reactivas, ausencia de supuración purulenta.

Orejas: la parte superior de las orejas debe estar situada en la altura del ángulo externo de los ojos.

El reflejo cocleopalpebral, es el cierre de los ojos al oír un ruido fuerte. Su ausencia, indica problemas de audición.

Nariz: suele ser plana y chata tras el parto. Valorar la presencia de las dos coanas permeables. Es frecuente la presencia de estornudos.

Boca: se debe valorar el paladar (arqueado), la úvula en la parte central, frenillo de la lengua, (si corto, se relaciona con problemas de lactancia), y labio superior.

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10 • Observar la presencia de paladar hendido y/o labio leporino. Callo de succión,

(prominencia central del labio superior muy sensible al tacto; es la almohadilla de succión), quistes de inclusión o falsos dientes, ylas perlas de Ebstein, (papilas blancas que aparecen en la línea media del paladar duro). La eclosión de los dientes de leche (20 piezas), suele estar en torno a los 6-8 meses.

Tórax: • Con forma de campana debido a que su diámetro antero posterior es igual al

lateral.

• Se debe observar las clavículas para detectar fracturas.

• Las mamas son simétricas, ver si existe cierto grado de hipertrofia mamaria o ginecomastia neonatal, debido al paso de los estrógenos maternos al feto intraútero.

• Valorar también malformaciones como el pectus excavatum (el esternón se hunde con los movimientos respiratorios), y pectus carinatum, (tórax en horquilla).

Abdomen: • Se observa globuloso y prominente por hipotonía de la pared muscular

abdominal, siendo el hígado palpable 2 cm por debajo del reborde costal.

• Se observará el cordón umbilical comprobando la existencia de dos arterias y

una vena, recubiertos por la gelatina de Wharton, que se secará en los primeros 15 días, formando una herida que será el futuro ombligo.

• Hay que valorar la presencia de hernias umbilicales, así como la presencia de diástasis del recto abdominal, debido fundamentalmente a la inmadurez de la musculatura de la pared abdominal.

• Comprobar la permeabilidad del ano, valorando la evacuación meconial antes de las 24 horas tras el nacimiento.

Piel y tegumentos: • La piel del neonato está recubierta por una sustancia de la grasa que es la

vérmix caseosa, cuya función es protectora y como aislamiento térmico.

• Toda la piel del recién nacido es sonrosada.

• Debido al frío y a la inmadurez vasomotora, se observan unas zonas más

oscuras que otras, esto es el cutis marmorata.

• Es muy frecuente en las primeras horas de vida la existencia de acrocianosis o

cianosis distal, debido a la inmadurez vascular.

• También durante las primeras horas de vida, se puede observar plétora, que

•

•

• •

•

es una coloración rojo intensa, que aumenta con el llanto y que se debe a la poliglobulia transitoria tras el parto.

La ictericia es la coloración amarillenta de piel y mucosas, fisiológica si aparece después de las primeras 24 horas, y se resuelve espontáneamente. Si aparece antes de las 24 horas o se prolonga más de una semana o 2 en prematuros, precisa valoración.

El fenómeno arlequín consiste en que una de las mitades del cuerpo o una zona, adquiere bruscamente un color pálido separado por una línea que permanece enrojecida y que generalmente aparece cuando se mueve a neonato.

La mancha mongólica o de Baltz, es un cúmulo de melanocitos en la piel, que se localiza en la zona lumbosacra, más frecuente en pieles oscuras.

Con frecuencia también aparece un eritema macular, que rodea a una pápula o vesícula de contenido blanquecino, denominado eritema tóxico del lactante o exantema toxico alérgico fisiológico.

Las pequeñas papilas blanquecinas que aparecen en la cara, sobre todo en la zona nasal, por obstrucción de las glándulas sebáceas, se denomina milliun facial.

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11 • Es relativamente frecuente la presencia de angiomas o hemangiomas, que son

unas tumoraciones vasculares benignas.

• El lanugo, es un vello que recubre la cara, tronco, y extremidades. Se forma

a partir de la 16 semana de gestación, comienza a desaparecer sobre la 32 semana.

• Tras las primeras 48 horas de vida, puede existir descamación por deshidratación leve, de la piel de manos y pies.

• Las uñas suelen sobrepasar el pulpejo de los dedos, y se recomienda cortarlas pasados los primeros 15 días de vida.

Miembros superiores e inferiores: • Es importante descartar malformaciones deformidades o traumas en los

• •

• • •

miembros. La ausencia de movimientos en las extremidades superiores puede indicar parálisis braquial, producida durante el parto por lesiones en plexos braquiales.

La actitud del neonato tras el nacimiento es de ligera flexión, relacionado con la posición intrauterino.

Las rodillas pueden encontrarse en Genu varum (malformación congénita, en bipedestación los pies se dirigen hacia dentro y las rodillas están en rotación externa), o en Genu valgo: rodillas zambas (hacia dentro).

Es relativamente frecuente las anomalías en los dedos, como la polidactilia, la sindactilia.

Puede existir malformaciones congénitas en los pies, donde empiece curva hacia dentro y hacia abajo. (Pie equino: pie en flexión plantar).

En la exploración de la cadera, se debe examinar si la cadera es luxable (maniobra de Barlow, se realiza con la cadera en flexión de 90º, separando una pierna y aplicando fuerza en dirección posterior sobre la rodilla), o esta luxada (maniobra de Ortolani, que se realiza sujetando con el dedo pulgar el muslo y se colocan el índice y el medio a nivel del trocánter mayor, realizando un movimiento de separación de la cadera y desplazamiento anterior del fémur, si se produce un “clic”, la cadera esta luxada). Se debe realizar exploraciones hasta el año de vida. Ante factores de riesgo (presentación de nalgas, sexo femenino, antecedentes de displasia) de cadera luxada, se debe hacer una ecografía, o radiografía si es mayor de 3 meses. El tratamiento es ortopédico.

Genitales: • Femeninos: La vulva es más prominente, los labios mayores engloban a los

menores y al clítoris. Tras el nacimiento, por la deprivación hormonal tras el cese de la circulación materno fetal, puede existir una pseudomenstruación. El aseo, debe realizarse siempre de uretra, hacia ano.

• Masculinos: El pene, se encuentra recubierto por el prepucio.

• Valorar la presencia de hipospadias (situación anómala salida uretra, en parte distal hacia el escroto), epispadias (meato en el dorso del pene).

• Valoración del saco escrotal, palpando la presencia de los dos testículos; (si no ha descendido, se denomina criptorquidia, y se soluciona con tratamiento quirúrgico). Puede existir también hidrocele, (acúmulo de líquido en saco escrotal).

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2.3 CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS NEONATALES

2.3.1 Sistema nervioso. Reflejos • El sistema nervioso sigue madurando durante los primeros años de vida,

•

•

• •

resultando muy inmaduro tras el nacimiento. Las funciones del SNC son dirigir y controlar la mayor parte del cuerpo.

Se debe evaluar los estados de vigilia, alerta, con adecuada orientación y respuesta a estímulos, valorando los estados de letargo, con llanto débil e irritabilidad que indicarían un neonato enfermo.

El neonato tiene un periodo de reactividad de una hora aproximada tras el parto, posteriormente, comienza un periodo de inactividad, o de sueño, gradualmente, se despierta y tiene un segundo periodo de reactividad entre las 2-6 horas de vida.

Al realizar la valoración neurológica del neonato, se debe observar la postura, el tono, la respuesta a estímulos, así como el estado de alerta y calidad del llanto.

Dentro del útero materno, el feto tiene cierta actividad voluntaria e involuntaria, como los movimientos torácicos, que estimulan el desarrollo de la caja torácica, la succión, la deglución..., observándose al nacimiento reflejos arcaicos, que desaparecen en los primeros meses de vida, (6º mes) como: ◦ Reflejo de moro: al mover rápidamente al neonato, responde con un movimiento de extensión y abducción de brazos, apertura de las manos, y llanto. Debe ser simétrico. ◦ Reflejo de succión: presente intraútero. Se inicia al introducir un dedo

o pezón en boca del neonato.

◦ Reflejo de búsqueda; al estimular las comisuras labiales, el neonato

desvía la boca hacia el punto donde se aplicó.

◦ Reflejo de presión plantar o palmar: al realizar una presión sobre la

mano o pie abierto del neonato, éste los cierra.

◦ Reflejo plantar o de Babinski: si se roza el borde externo de la planta

del pie, estira los pies. Este reflejo si no desaparece, se considera patológico. ◦ Reflejo de la marcha automática: al poner de pie sobre un firme al neonato, simula realizar pequeños pasos.

• Valorar la presencia de patologías como: ◦ Espina bífida: cierre defectuoso de la protección ósea de la médula espinal. ◦ Hidrocefalia: alteración en la que se acumula LCR en los ventrículos

produciéndose un aumento de la PIC.

◦ Síndrome de Reye: encefalopatía hepática de etiología desconocida

que se asocia a antecedentes de enfermedades víricas, y uso de aspirina. ◦ Meningitis: afectación de las meninges por bacterias, (graves y suelen precisar ingreso en UCI9, y las víricas, (más benignas). La antibioterapia debe ser precoz, y la punción lumbar suele ser determinante para el diagnóstico. ◦ Síndrome de Guillain-Barré: neuropatía inflamatoria aguda de causa desconocida con parálisis simétrica, de curso ascendente.

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2.3.2 Sistema circulatorio • Al realizar el clampaje del cordón umbilical, se inicia la circulación sistémica del

neonato, cerrándose los cortocircuitos paulatinamente, pudiéndose auscultar soplos funcionales u orgánicos.

• La auscultación cardiaca neonatal, se localiza entre el 4º-5º espacio intercostal.

• La frecuencia cardiaca normal oscila entre 120-160 latidos.

• La TA del neonato oscila 70/50 mmHg.

2.3.3 Sistema respiratorio • Durante la gestación el feto realizar movimientos respiratorios a partir del

segundo trimestre facilitando la entrada y salida de líquido amniótico en las vías respiratorias. Los neumocitos tipo II, localizados en los pulmones producen el surfactante pulmonar, cuya función es mantener la tensión superficial e impedir el colapso alveolar al realizar los movimientos respiratorios dentro del útero.

• Durante el nacimiento o en menor medida en la cesárea el neonato expulsa la mayor parte del contenido líquido que existe en los pulmones al producirse el nacimiento.

• Al realizar el clampaje del cordón umbilical se produce la primera respiración.

Durante las primeras horas de vida del neonato las respiraciones no son regulares, oscilando entre 40 y 60 respiraciones por minuto en reposo. Pasadas 24 horas los valores se encuentran en torno a las 30 y 50 respiraciones por minuto.

2.3.4 Sistema gastrointestinal • La capacidad neonatal para digerir absorber y metabolizar los alimentos es

•

•

•

• • •

limitada. La capacidad de succión y deglución se observan ya intraútero a partir de las 32-34 semanas de gestación.

La primera deposición se denomina meconio, compuesta por restos de líquido amniótico, secreciones de las glándulas intestinales, restos de vermis, lanugo, células epiteliales descamadas…, este color verde oscuro pegajoso y pastoso.

La evacuación se debe producir en las primeras 48 horas, cambiando paulatinamente de color volviéndose cada vez más amarilla; en relación con la alimentación del lactante, (más dorada y liquida con la lactancia materna, y más sólida con lactancia artificial).

Pueden existir desde una deposición tras la toma a una deposición cada varios días, el estreñimiento se produce fundamentalmente por inmadurez de la musculatura abdominal o por cambios en la alimentación sobre todo con la lactancia artificial.

Puede aparecer tras las primeras 24 horas de vida, de manera transitoria una hiperbilirrubinemia debido a una inmadurez de la función hepática.

Puede aparecer reflujo gastroesofágico o regurgitaciones, acompañados de aire tras cada toma.

Hay que enseñar a distinguir entre el vómito y la regurgitación, el vómito es la salida violenta del contenido gástrico, mientras que la regurgitación es un retorno de una pequeña cantidad de alimento deglutido a la boca durante la ingesta o tras ésta por una inmadurez fisiológica del niño.

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2.3.5 Sistema genitourinario • La función renal a aún no está desarrollada por lo que la capacidad de filtración • • • •

glomerular es baja, existiendo una limitación para la concentración de la orina.

No toleran bien la sobrecarga de solutos.

La emisión de la primera orina debe ser antes de las primeras 24 horas.

La orina tiene un color amarillento claro o transparente.

El número de micciones diarias este 15 a 20, el neonato orina 1ml/kg/h.

2.3.6 Termorregulación • La temperatura del neonato desciende tras el nacimiento por la inmadurez del

propio sistema de regulación, (a unos 35,5°C).

• El recién nacido posee una grasa parda localizada en la región superior del tórax,

área interescapular, cuello y axilas, cuya principal función es el mantenimiento de la temperatura, normalizándose entre 36,6 - 37,2°C. • La temperatura ambiente será neutra, entre 20º-22ºC.

2.4 VALORACIÓN NEONATAL • Recién nacidos sanos requieren una serie de cuidados y procedimientos

rutinarios que se inician durante el momento de nacimiento, como son la revisión de la historia clínica materna, hábitos tóxicos, problemas en anteriores partos, pruebas serológicas, etc…

• Cuidados inmediatos neonatales: ◦ Coordinación entre neonatología y obstetricia para dar respuesta anticipada a situaciones de riesgo prenatal, como diabetes materna, HTA gestacional o crónica, anemia o isoinmunización fetal, muertes perinatales previas, hemorragias del 2º o del 3º trimestre, infecciones maternas, oligo o hidramnios, rotura prematura de membranas (RPM), gestación postérmino o pretérmino, discrepancia entre el tamaño del feto y la edad gestacional, tratamientos maternos con litio, magnesio, malformaciones fetales, embarazos no controlados, edad ?16 años, o ? 35 años, o factores de riesgo intraparto, como son cesáreas urgentes, partos instrumentales, presentaciones anómalas, partos precipitados, corioamnionitis materna, RPM de más de 18 horas, partos prolongados, patrones de frecuencia cardiaca fetal anómalos, administración de narcóticos a la madre, líquido amniótico meconial, prolapso de cordón, desprendimiento de placenta o placenta previa… ◦ Ambiente térmico adecuado, preparación de cuna de reanimación, (temperatura

a 36-37ºC).

• Valoración al nacimiento de la adaptación al medio extrauterino mediante el test

de Apgar, 1minuto, 5º minuto, 10º minuto. (mejor adaptación, más puntos).

• Valoración de la dificultad respiratoria mediante el test de Silverman, (más

puntos, implica menos dificultad).

SIGNOS

0

1

2

Frecuencia cardiaca

Ausente

<100

>100

Frecuencia respiratoria

Ausente

Regular e hipoventilación.

Bueno. Llanto fuerte.

Tono muscular

Hipotonía

Discreta, alguna flexión de miembros.

Bueno. Movimientos activos.

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15 Respuesta a estímulos

Sin respuesta

Mueca, llanto, alguna movilidad.

Tos o estornudo. Llanto vigoroso.

Coloración de la piel

Cianosis

Acrocianosis. Cuerpo sonrosado.

Sonrosado.

Tabla 2. Test de Apgar

8-10 puntos

Neonato que se adapta bien, no presenta asfixia.

5-7 puntos

Presenta una asfixia leve, precisa reanimación.

3-4 puntos

Neonato que no responde, precisa atención urgente respiratoria y/o medicación.

Asfixia moderada

0-2 puntos.

Asfixia grave, presenta depresión respiratoria grave, requiere reanimación cardiopulmonar activa.

Tabla 3. Actuación en paritorio según test de Apgar

Ilustración 4. Algoritmo de reanimación neonatal el paritorio. AEPED

2.5 CUIDADOS EN LA SALA DE PARTOS • Evaluación inicial del neonato, en respuesta a 4 preguntas: ◦ ◦ ◦ ◦

¿Líquido amniótico es claro?

¿Gestación a término? ¿Recién nacido, respira o llora? ¿Tiene buen tono?

• Si son respuestas positivas, se puede quedar con la madre, secándolo con toalla,

y cuidados rutinarios.

• Estabilización inicial:

◦ Evitar perdida de calor, secar con toallas calientes y colocar sobre la madre o bajo fuente calor radiante. ◦ Colocar al niño en decúbito supino, con cabeza en posición neutra o

con ligera extensión. Si es necesario, aspirar secreciones con sonda de 8-10F, boca y nariz, con presiones inferiores a 100 mmHg o menor de 20 cm de H 2 O, de manera breve y superficial. ◦ Estimular frotando la espalda o con palmadas en la planta de los pies.

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16 ◦ Valoración de la respiración, la frecuencia cardiaca y el color cada 30

segundos.

◦ Valoración de la oxigenación, si persiste la cianosis valorar aspiración,

y administración de oxigeno mediante mascarilla facial, con ventilación espontanea o con presión positiva, y realizar pulsioximetria, y en casos extremos, intubación endotraqueal, con tubos de 2.5-4 mm según edad gestacional. ◦ El masaje cardiaco se realiza en cualquier momento en el que se objetive ausencia del latido cardiaco, o si la frecuencia cardiaca es inferior a 60 lpm. tras 30 segundos de ventilación con presión positiva.

Se realiza con 2 dedos sobre el tercio inferior del esternón, por debajo de la línea intermamilar y el resto de los dedos abrazando el tórax, con profundidad en la compresión de 1/3 del diámetro anteroposterior del tórax, y un ritmo de compresión ventilación 3:1. ◦ Si tras 30 segundos de ventilación y masaje la frecuencia cardiaca es menor de 60 lpm., se debe administrar adrenalina, y si es mayor, continuar solo con ventilación.

• Toma de sangre del cordón para medición de pH, y extracción de grupo y Rh del

neonato.

• Identificación del neonato mediante la colocación de una pulsera homologada,

toma de huellas plantar del pie derecho, y huella dedo índice mano derecha de la madre.

2.6 CUIDADOS EN LA PLANTA DEL PUERPERIO • Se comprueba correcta identificación materno filial.

• Se realiza antropometría del neonato.

• Se le administra profilaxis oftálmica para la prevención de infecciones

transmitidas durante el parto (gonorrea, clamidiasis), con pomada de eritromicina.

• Se administra vitamina K (1mg IM, una sola dosis, OR, 2mg al nacimiento y 1mg oral 1vez/ semana durante 12 semanas) para la prevención de enfermedades hemorrágicas.

• Higiene del neonato: ◦ El baño del neonato, se debe realizar una vez hayan pasado las primeras 24 horas, cuando haya regulado la temperatura. ◦ Debe ser realizada en ambiente térmico adecuado, agua a 36-37ºC,

jabones neutros, limpiar antes de bañarle los genitales, y realizar el baño en poco tiempo. ◦ La ropa debe ser cómoda, de algodón, transpirable, no se debe abrigar en exceso.

• Cuidados del cordón umbilical: • El cuidado del cordón umbilical, se mantendrá seco y clampado por la pinza. Se puede limpiar con solución antiséptica que no contenga yodo.

• Vigilancia de posibles alteraciones del cordón umbilical: ◦ Granuloma inguinal, (nódulo redondo muy vascularizado con secreción

serosa).

◦ Hernia umbilical, (protrusión de la cavidad abdominal a través del ombligo

por defecto de cierre en la pared abdominal).

◦ Sangrado por roce del pañal. ◦ Exudación umbilical, (recoger exudado y cultivar, vigilando signos de

infección, como mal olor, color amarillo-verdoso, inflamación y eritema de la zona), y desprendimiento tardío, (más allá de los 15-20 días).

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17 • Nutrición en el lactante: ◦ Lactancia materna a demanda. (explicada en el punto 4 del tema). ◦ Lactancia artificial con fórmulas adaptadas: que se iniciará a las 6 horas del

parto aproximadamente, con una frecuencia entre las tomas cada 3 horas, y comenzando con 10-20 ml de volumen, aumentando cada día 10ml.

• El neonato pasa el 80% de día durmiendo. La cuna debe tener un colchón firme,

sin almohadas, y dormir en decúbito supino o lateral, nunca en prono. Debe permanecer en la habitación con su madre el periodo de hospitalización, ya que facilitará una mejor instauración de la lactancia materna y el conocimiento y contacto madre-hijo, permitiendo a la madre que aprenda a responder a las diferentes demandas de su bebé.

• Vigilancia de regurgitaciones o vómitos.

• Valoración del patrón intestinal del neonato, observación de la expulsión de meconio, que irá variando de aspecto conforme se avance en la alimentación del lactante. ◦ Se considera estreñimiento si no se realiza deposición en un niño alimentado al pecho o con formula, de menos de 5 deposiciones a la semana. ◦ Se considera diarrea, cuando las deposiciones son muy fluidas, en mayor número, si se acompañan de malestar general, rechazo del alimento, olor fétido, y pérdida de peso.

• Realización de otoemisiones acústicas evocadas (OEA), que consiste en recoger

la respuesta de las células ciliadas externas mediante un receptor colocado en el conducto auditivo externo, tras la emisión de un ruido, y combinadas con los PEATC-a, (que son los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral automatizados), que utilizan un estímulo sonoro que se envía al oído por una sonda hasta unos auriculares adhesivos alrededor del pabellón auditivo, y se recoge la respuesta generada a lo largo de la vía auditiva, que llega hasta el tronco cerebral. Si no se pasa el criado auditivo, se deriva al servicio de otorrinolaringología para el diagnóstico definitivo. Se precisa cierta colaboración del neonato, que se encuentre en estado de alerta tranquilo o dormidos.

2.7 PARÁMETROS DE DESARROLLO Y CRECIMIENTO • Los indicadores de crecimiento son el peso la talla y el perímetro cefálico que

constituyen el mejor índice de una evolución normal.

• El peso se incrementa progresivamente hacia el 10º día desde el nacimiento. Los

primeros días de vida los neonatos sufren una pérdida fisiológica del cinco al 10% de su peso. Durante primer trimestre el aumento de peso a la semana es aproximadamente unos 200 g. A partir del cuarto mes el incremento disminuye.

• La talla aumenta unos 2,5 cm al mes durante el primer mes de vida.

• El perímetro cefálico si aumenta o disminuye en más de 2 cm sugiere una posible patología.

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18

2.8 DETECCIÓN PRECOZ DE ENFERMEDADES CONGÉNITAS Y METABOLOPATIAS EN LA COMUNIDAD VALENCIANA • El cribado incluye hipotiroidismo congénito, fenilcetonuria, anemia de células •

•

•

•

•

•

•

falciformes, y fibrosis quística.

La toma se realiza con unas gotas de sangre obtenida de sangre del talón, sobre un papel de filtro secante. Se debe tomar a las 48 horas del nacimiento, si se realizara antes o ha pasado menos de 48 horas desde inicio de la alimentación, se repetirá una segunda muestra al 3-5º día de vida. No se usará antisépticos yodados, por alteración de las pruebas, se comprobará correcta cumplimentación de la ficha.

Se remitirá la muestra de sangre junto con la ficha al laboratorio de referencia del cribado neonatal de enfermedades congénitas (Hospital La Fe, Hospital General de Alicante).

Los datos con resultado positivo, se remiten desde los laboratorios a las unidades de seguimiento para completar el diagnóstico definitivo y realizar el tratamiento y control.

Hipotiroidismo congénito, es una alteración del tiroides que provoca una secreción insuficiente de hormonas tiroideas, necesarias para el correcto funcionamiento del cerebro, corazón y aparato respiratorio. Puede manifestarse con ictericia prolongada, estreñimiento, hipotermia, hipotonía, piel moteada, dificultad para la alimentación.

Fenilcetonuria; es un defecto en el metabolismo de los aminoácidos, por déficit de la fenilalanina hidroxilasa, pudiendo causar alteraciones neurológicas, con discapacidad psíquica leve o profunda. El tratamiento se basa en dieta pobre en fenilalanina.

Anemia de células falciformes, drepanocitosis o hemoglobinopatía, es una patología en la que existe una producción anormal de glóbulos rojos, cursando con anemia hemolítica crónica, oclusión vascular, y lesiones isquémicas.

Fibrosis quística; enfermedad de origen genético que afecta fundamentalmente al pulmón y al páncreas, se manifiesta con esteatorrea, diabetes, alteraciones intestinales, que causan deshidratación, secreciones más espesas, que se obstruyen, se inflaman y se infectan las vías respiratorias, con degeneración bronquial y bronquiectasias. El tratamiento consta de un correcto aporte nutricional, antibióticos, vacunaciones específicas, fisioterapia respiratoria, …

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19

3

RECIEN NACIDO PATOLOGICO

3.1 INTRODUCCIÓN • La evolución de la ciencia y la tecnología, ha hecho posible que aumente la

•

•

• • •

• • • • • • • • • • • •

•

supervivencia de los neonatos de alto riesgo, definidos como aquellos que, por su estado de inmadurez, por la presencia de patologías congénitas o complicaciones en el nacimiento, tienen mayor probabilidad de presentar problemas sensoriales y del neurodesarrollo en los momentos cercanos al parto.

La valoración neonatal al nacimiento se realiza mediante el test de Apgar, y valoración de la existencia de factores de riesgo prenatales para manejo precoz de las posibles complicaciones al nacimiento.

La morbimortalidad aumenta a medida que la edad gestacional y el peso es menor. La mayoría de los problemas se relacionan con la inmadurez de los órganos y sistemas, como: Inmadurez del sistema termorregulador, originando hipotermias.

Problemas respiratorios, como la enfermedad de la membrana hialina, distress respiratorio, insuficiencia respiratoria y apnea del recién nacido.

Patologías del SNC, como la hemorragia interventricular, convulsiones, encefalopatía hipóxico-isquémica, retinopatía o sordera por prematuridad extrema.

Problemas cardiovasculares, como la persistencia del ductus arterioso, hipotensión, bradicardias.

Alteraciones metabólicas, como la hipocalcemia, e hipo o hiperglucemia.

Trastornos digestivos por inmadurez del tubo digestivo, como la enterocolitis necrotizante escasa motilidad o dificultad en la alimentación.

Inmadurez renal que puede provocar alteraciones hidroelectrolíticas.

Trastornos hematológicos, anemias, hiperbilirrubinemia.

Infecciones congénitas, adquiridas durante el nacimiento, nosocomiales…

Los cuidados e intervenciones de enfermería irán enfocadas a: Realizar correcta valoración del neonato.

Evitar infecciones en el recién nacido.

Evitar esfuerzos respiratorios.

Evitar enfriamientos y temperaturas elevadas.

Proporcionar y fomentar una correcta alimentación y nutrición, ya que los prematuros deben recibir una alimentación adecuada a su edad gestacional, no a la cronológica.

Proporcionar todos los cuidados de enfermería en el entorno adecuado, como puede ser en una incubadora, con temperatura y humedad controlada, en un aislamiento térmico, donde además se puede realizar la observación del neonato desnudo para valorar respiración, coloración, movimientos anómalos…

3.2 RECIÉN NACIDO DE BAJO PESO, PEG • Se define como los neonatos con peso menor de 2500 gr., independientemente

de la edad gestacional.

• Se clasifica en:

• Bajo peso al nacimiento: <2500gr • Muy bajo peso al nacimiento: <1500gr

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20 • Extremado bajo peso al nacimiento: <1000gr.

Etiología Multifactorial, estado nutricional, hábitos tóxicos y salud materna, edad extrema, antecedentes de hijos de bajo peso, HTA gestacional grave, causas uteroplacentarias, causa genética, aunque en la mayoría de las ocasiones se desconoce la causa.

Fisiopatología • Mortalidad elevada, debido a la hipoxia y anomalías congénitas. Presentan

tendencia a la acidosis metabólica y a la hiperosmolaridad.

• Por la inmadurez pulmonar, el escaso desarrollo muscular y óseo, provoca un

•

• • • •

estado de hipoxia e hipercapnia en el neonato que presenta poliglobulia, debido a la hipoxia crónica intrauterina, que estimula la producción de eritropoyetina, y como consecuencia de esto, presentan mayor viscosidad sanguínea, exacerbando la hipoxia, la hipoglucemia y aumentando el riesgo de NEC. Debido a la persistencia del ductus estimulado por la hipoxia, y el aumento de la circulación de retorno por la vasoconstricción, el corazón soporta más trabajo, aparecen taquicardias y arritmias.

Existe tendencia a la hipotermia por la tendencia a la perdida de calor por la escasez de tejido graso.

Esta elevada la cifra de bilirrubina sérica, que mantenidos unos niveles altos durante varios días puede llevar a secuelas neurológicas crónicas.

Los PEG, no toleran ni el exceso ni el déficit de líquidos.

Suelen carecer del reflejo de succión, por lo que se les alimenta a través de sonda nasogástrica.

Características morfológicas • Es importante diferenciar al neonato PEG: • Armónico o simétrico: talla y peso afectado.

• Disarmónico o asimétrico: talla o peso afectado.

• • • • • •

Presentan cabeza grande con hundimiento en las líneas de las suturas.

Facies de viejo, con ojos muy abiertos.

Escasa masa muscular y tejido adiposo subcutáneo.

Piel seca y con tendencia a la descamación.

Uñas largas, teñidas de amarillo.

Cordón umbilical delgado.

Diagnóstico Conocimiento con exactitud de la edad gestacional y del crecimiento fetal por ecografía.

Tratamiento • Prevención del parto prematuro, tocolíticos, administración de corticoides a

la madre para maduración pulmonar fetal, y profilaxis antibiótica si existe sospecha de infección.

• Manejo del PEG en incubadoras para evitar perdida de calor, con humedad controlada, monitorización de constantes, alimentación enteral por sonda, idealmente lactancia materna, y si no es posible, alimentación parenteral.

• Fototerapia en los casos de hiperbilirrubinemia, con un aumento de líquidos parenterales.

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21

3.3 PREMATURO • Aquel neonato que nace antes de las 37 semanas de gestación.

• Se clasifican en: • Pretérmino: < 37 sg • Muy pretérmino: < 32 sg • Pretérmino extremo: < 28sg.

Etiología • • • •

Parto pretérmino espontaneo.

Rotura prematura de membranas. (>50%).

Infección clínica o subclínica.

Antecedentes de parto prematuro, situación socioeconómica desfavorable y tabaquismo materno.

Cuidados al prematuro • Control de la temperatura y humedad en ambiente térmico adecuado, • • • • •

• • •

(incubadoras, para lograr una temperatura corporal neonatal de 36,5-37ºC).

Control de la respiración y ventilación, administración de surfactante exógeno.

Canalización de vías venosas periféricas o centrales, para administración de fluidoterapia.

Valoración cardiovascular.

Soporte nutricional mediante sonda nasogástrica de fórmulas adaptadas o leche materna.

Prevención de consecuencias de las hemorragias, realizando ecografías para diagnostico precoz de hemorragias intraventiculares, que pueden causar anemias muy severas.

Manejo de la hiperbilirrubinemia, mediante fototerapia, hidratación adecuada y control de bilirrubina sérica neonatal.

Observación de la primera micción dentro de las primeras 36 horas, que suele ser escasa y se incrementa hasta el 4º día, normalizándose después.

Prevención de NEC, mediante lactancia materna.

Características morfológicas • • • • • • • • •

Piel lisa y brillante.

Pelo escaso, fino.

Lanugo abundante.

Vérmix abundante.

Escasos surcos plantares y palmares.

Macrocefalia en comparación con el cuerpo.

Pabellón auricular flexible, blando.

Genitales masculinos, es frecuente la criptorquidia.

Genitales femeninos, los labios menores sobresalen de los mayores.

Tratamiento • Parto en hospital de 2º-3º nivel, preferentemente programado con presencia de

neonatólogo y enfermería experta. temprana, ventilación con CPAP, mantener perfusión y monitorización de saturación de oxígeno y frecuencia cardiaca por pulsioximetria.

• Uso de surfactante.

• Reanimación

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22 • Mantenimiento de temperatura corporal neutra.

• Si persiste el ductus, se restringen los líquidos, administración de diuréticos e • • • •

• • • •

indometacina.

Mantenimiento de TA con bombas de dopamina y dobutamina.

Control de las pérdidas insensibles.

Administración de nutrición parenteral.

Inicio del calendario de vacunaciones, según su edad de nacimiento, excepto de VHB, que se recomienda a los 2 meses de edad o > 2000gr, (si su madre es portadora, su vacunación es inmediata y se administra ϒ-globulina hiperinmune).

Seguimiento de oftalmología y otorrinolaringología para valoración de retinopatía del prematuro y sordera.

Atención nutricional y seguimiento de su crecimiento.

Atención a la discapacidad motora, sensorial y dificultades para el aprendizaje.

Integración socio-familiar.

3.4 CRISIS CONVULSIVAS • Son movimientos involuntarios localizados o generalizados, esporádicos o

• •

• •

repetidos, que se producen como consecuencia de una descarga neuronal anómala.

Las convulsiones pueden ser más frecuentes en los neonatos por la inmadurez de la corteza cerebral y la labilidad neurovegetativa, entre otros factores.

Pueden aparecer como cuadros muy sutiles, como movimientos oculares, linguales, de la comisura labial, chupeteos, aleteos nasales, pedaleos, hasta movimientos focales más claros.

Las epilepsias son crisis compulsivas o cerebrales en las que existe una lesión cerebral manifestada por alteraciones en el electroencefalograma.

Es fundamental conocer la etiología que ocasiona las crisis convulsivas, aunque en el neonato, la mayoría de las veces es causada por encefalopatía-hipóxica isquémica.

3.4.1 Clasificación de las convulsiones De origen epiléptico • Convulsiones febriles.

• Convulsiones no febriles: 1. Idiopáticas.

2. Secundarias a: malformaciones cerebrovasculares, enfermedades neurovegetativas, daño cerebral de origen congénito, episodio hipóxico-isquémico perinatal, hemorragia interventricular, tumores cerebrales.

Tabla 4. Clasificación de las convulsiones.

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De origen no epiléptico • Metabolopatias y alteraciones hidroelectrolíticas.

• Infecciones del SNC. • Traumatismos craneoencefálicos.

• Intoxicación por tóxicos.

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23

3.4.2 Clasificación de las crisis comiciales Crisis parciales: • Simples; de origen focal con síntomas específicos de la zona afectada

generalmente en un hemisferio.

• Compleja; de origen focal con afectación de los dos hemisferios y alteración de

la consciencia.

• Parciales secundariamente generalizadas.

Crisis generalizadas: Con signos y electroencefalograma con compromiso de los dos hemisferios y con alteración de la consciencia.

• Ausencia: ◦ Típica: crisis de comienzo brusco con interrupción de la actividad que

el neonato estuviera realizando. Dura pocos segundos y cede bruscamente. ◦ Atípica; existe más afectación en el tono generalizado con inicio y final menos brusco.

• Tónico-clónica: son crisis en dos fases. La fase tónica en la que existe un aumento generalizado del tono muscular relajación de esfínteres, y la fase clónica en la que existe un aumento de la salivación con una duración variable.

• Mioclónica: son sacudidas breves bruscas de la cara extremidades grupos

musculares.

• Tónica, como lo explicado anteriormente.

• Clónica: no existe componente tónico inicial.

Estatus convulsivo: • Se define como la presencia de un número muy frecuente de convulsiones

• • •

• •

que duran tanto en el tiempo que general una situación fija y persistente de convulsión. Las convulsiones duran más de 30 minutos o pueden ser una sucesión de varios episodios más breves, sin recuperación de la consciencia entre ellos. Es la urgencia neurológica más frecuente en pediatría.

Se define el estado refractario aquel que dura más de 60 minutos a pesar del tratamiento médico anticonvulsivo.

Muy frecuente en menores de tres años, con importantes secuelas neurológicas, sobre todo si la duración es mayor de una hora.

Puede cursar con anoxia arritmias, HTA, taquipnea, oliguria, acidosis, hipoglucemia, hiperglucemia, alteraciones hidroelectrolíticas y alteraciones endocrinas.

El diagnóstico será clínico, con análisis bioquímico, TAC o RMN, EEG, que indicará donde está el origen de la convulsión.

El tratamiento estará encaminado al soporte vital y control de las crisis, requiere monitorización y control de las constantes vitales, administración de oxígeno canalización de vía venosa Y tratamiento médico con benzodiacepinas, difenilhidantoina, fenobarbital, ácido valproico. Si el estatus es refractaria medicación se produce la inducción al coma barbitúrico.

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24 EDAD

CAUSA

Neonatos (menos de 28 días)

Hipoxia perinatal.

Hemorragia intracraneal.

Infecciones del SNC. Metabolopatias.

Síndrome de abstinencia a tóxicos.

Alteraciones genéticas y del desarrollo.

Lactantes (hasta un año)

Crisis febriles.

Alteraciones genéticas y del desarrollo.

Infecciones del SNC. Traumatismos.

Idiopáticas.

Tabla 5. Causa más frecuentes de las convulsiones según la edad.

3.4.3 Tipos de crisis • Convulsiones febriles:

Son las crisis compulsivas que se acompañan de fiebre sin infección del sistema nervioso central, ni alteración metabólica presente. La incidencia es mayor entre los seis meses y los cinco años.

Pueden aparecer desde el primer día del proceso febril, cuando la temperatura asciende de los 38°. El riesgo de recurrencia se presenta cuánto cuántos más episodios padezcan menor sea la edad y si existen antecedentes familiares.

• Típicas; existe una convulsión generalizada tónico-clónica, tónica, clónica. Son

breves la duración es menor de 15 minutos, no se suelen repetir en las primeras 24 horas. Son el 85%.

• Atípicas; es una convulsión focal cuya duración es mayor de 15 minutos, puede repetirse en las primeras 24 horas Y en algunas ocasiones se acompaña de alteraciones neurológicas transitorios o permanentes. Son el 15%.

• Convulsiones afebriles:

Se deben a una descarga neuronal hipersincrónica o por desinhibición del control sobre las estructuras del tronco cerebral, sin descargar neuronal. Generalmente tienen un origen focal y afectan a una misma región o hemisferio cerebral.

La epilepsia de recién nacido es aquella que se limita al periodo neonatal, pero puede evolucionar y persistir durante la edad adulta.

3.4.4 Diagnostico • Valoración inicial en los datos de la crisis, duración tipo localización de los

movimientos desviación de ojos alteración del estado de conciencia incontinencia esfínteres hipotonía hipertonía…

• Valoración del estado post-crítico, si aparecen vómitos irritabilidad somnolencia.

• Exploración de los signos vitales tensión arterial, color de la piel, signos de sepsis.

• Valoración neurológica de las pupilas, pares craneales, tono muscular reflejos de ojo.

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25 • Realización analítica de sangre completa, con hemograma, bioquímica,

gasometría venosa, hemocultivos y punción lumbar con extracción del líquido cefalorraquídeo.

• Si se sospecha de crisis febriles atípicas recurrentes la prueba de imagen recomendada es un TAC craneal o una ecografía craneal.

• El electroencefalograma se debe realizar en convulsiones afebriles.

• También se recomienda realizar monitorizaciones de la función cerebral (MFC) que analizará la amplitud de las ondas eléctricas cerebrales .

3.4.5 Tratamiento • Convulsiones febriles: • Control de la fiebre. Paracetamol IV u OR. • Observación constante.

• Búsqueda de signos de infección del SNC, como disminución del nivel de

consciencia, irritabilidad y rigidez de nuca.

• Analítica completa; bioquímica, hemograma, hemocultivo, punción lumbar

(sí menos de 18 meses y sospecha de infección del SNC).

• EEG. • Educación sanitaria a los padres, (si la convulsión dura más de 5 minutos y

existe disminución o pérdida de consciencia, acudir al hospital).

• Convulsiones afebriles: • • • • • • • •

Proteger al paciente de lesiones.

Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.

Administrar oxígeno.

Si es un niño mayor, enseñarle a reconocer el aura que aparece antes de la convulsión.

Administración de la medicación anticomicial.

Observación del tipo de convulsión, duración, y características.

Administrar mayor cantidad de vitamina D y ácido fólico por el déficit por el consumo de fenobarbital y fenitoína.

Después de 2 años sin crisis, se recomienda suspender el tratamiento en la adolescencia.

3.5 PROBLEMAS RESPIRATORIOS

3.5.1 Insuficiencia respiratoria aguda • Es el fracaso agudo del sistema respiratorio para satisfacer las demandas

metabólicas del organismo en oxigenación y eliminación del dióxido de carbono.

• De causas múltiples, por inmadurez pulmón por déficit de surfactante,

alteraciones pulmonares, infecciones pulmonares, malformaciones del aparato respiratorio, etc…

• Clínica: ◦ Test Silverman: valora el esfuerzo respiratorio. Puntuaciones bajas, son de buen pronóstico. ◦ Insuficiencia respiratoria leve: ?3. ◦ Insuficiencia respiratoria moderada: 4-5. ◦ Insuficiencia respiratoria grave: ?5. Necesita soporte respiratorio.

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26 PUNTUACION

0

1

2

Retracción xifoidea, esternal

Ausente

Poco visible.

Marcado.

Tiraje inter- subsupracostal y costal

Ausente

Poco visible.

Marcado.

Aleteo nasal

Ausente

Mínimo.

Marcado.

Quejido respiratorio

Ausente

Audible con fonendoscopio

Audible sin fonendoscopio.

Asincronismo movimientos tórax y abdomen

Inspiración El tórax se hunde, el conjunta abdomen se eleva

Disociación toracoabdominal durante la inspiración.

Tabla 6. Test de Silverman.

◦ Apnea, cianosis, quejido, aleteo nasal, taquipnea, tiraje costal, rechazo de la alimentación. ◦ Fatiga, taquicardia/bradicardia, hipo/hipertensión, arritmia-PCR,

diaforesis.

◦ Afectación SNC, con agitación, convulsiones. ◦ Afectación del sistema renal, con disminución de la excreción de Na

y agua, hipercapnia, aumento del ácido láctico, reabsorción del bicarbonato.

• Diagnóstico: ◦ Valoración de los antecedentes, sobre todo si existe prematuridad. ◦ Analítica sanguínea, LCR, hemocultivos, Rx tórax, y gasometrías. ◦ Valoración del cociente de lecitina/esfingomielina, (L/E) y la presencia

de fosfatidilglicerol (PG), obtenido mediante aspiración de la faringe.

L/E <2

Ausencia de PG

Surfactante inmaduro

L/E=2

Ausencia de PG

Surfactante incompleto

L/E>2

Presencia de PG

Surfactante maduro

Tabla 7. Cociente lecitina/esfingomielina para valoración maduración pulmonar.

◦ Monitorización y control de la función respiratoria: ▪ No invasiva: pulsioximetria, (saturación de O 2 ), medición transcutánea de

O

2

y PO

2

y capnografía de gases exhalados, (CO

2

).

▪ Invasiva: por canalización de arteria y medición de gasometrías arteriales.

• Tratamiento: ▪ Monitorizaciones constantes: FC, FR, tª, TA, saturación oxígeno, (en neonatos inestables, de manera invasiva).

▪ Prevención secundaria mediante la administración de corticoides a las

madres si existe sospecha de parto pretérmino.

▪ Administración de surfactante exógeno.

▪ Asistencia respiratoria, aspiración secreciones, administración de O 2

(húmedo y caliente, en la menor cantidad posible).

▪ Mantenimiento de temperatura correcta, en un ambiente tranquilo.

▪ Corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos.

▪ Inicialmente ayunas.

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27

3.5.2 Displasia broncopulmonar • Es un daño precoz del pulmón, en el que existe un fallo en la regulación y control

de la respuesta inflamatoria, causando una lesión celular y parenquimatosa, con hiperactividad bronquial incremento de la resistencia vascular y alteración en el transporte mucociliar.

• Clínica: ◦ Cuadro inicial leve con apneas o esfuerzos que se corrigen con concentraciones bajas de oxígeno y surfactante exógeno. ◦ Cuadro más tardío con quejido, aleteo, taquipnea, retracciones

costales, apneas, hipoxia.

• Tratamiento: • Corticoides preparto, (2 dosis de ?-metasona 12mg IM/24 horas).

• Administración de oxígeno, cafeína o teofilina como estimulante respiratorio.

3.5.3 Enfermedad de la membrana hialina, EMH • Es el síndrome de distress respiratorio neonatal, muy frecuente en prematuros,

de sexo masculino, raza blanca, nacidos por cesárea, y en rotura prematura de membranas. El cociente L/E <2.

• Clínica: la dificultad respiratoria aumenta en las primeras 3-6 horas de vida, con cianosis, flacidez, palidez, mala perfusión periférica con retraso del llenado capilar y edema progresivo.

• Diagnóstico: En la Rx se observa infiltrados opacos en granos de arroz, y broncograma aéreo aumentado.

• Tratamiento: de forma preventiva se administra corticoides a la madre si existe riesgo de parto prematuro. Administración de surfactante exógeno, (mejor en las primeras 2 horas de vida), en 2-3 dosis separadas por un mínimo de 6-12 horas.

3.5.4 Síndrome de aspiración meconial, SAM • Es la aspiración brusca de líquido amniótico meconial intraútero, y su

impactación en la vía aérea, causando una neumonitis química, edema pulmonar y obstrucción de las vías respiratorias, esto genera un distress respiratorio grave, con asfixia, aumento de las resistencias vasculares pulmonares, y retención líquidos a nivel pulmonar.

• La clínica es de insuficiencia respiratoria, con un aumento del diámetro anteroposterior por atrapamiento aéreo. La evolución es progresiva durante las primeras12-24 horas, cuando se va impactando más el meconio en los alveolos terminales.

• El diagnostico se realiza mediante Rx tórax, se visualiza condensaciones alveolares, hiperinsuflación pulmonar con aplanamiento del diafragma. En la gasometría se observa signos de acidosis mixta, hipercapnia e hipoxemia.

• Si el neonato, nace deprimido, se realiza intubación directa y aspiración endotraqueal inmediata. Antibioterapia profiláctica de amplio espectro. Si no existe una buena respuesta, se recomienda respiración mediante CPAP y administración de surfactante, y se debe valorar la necesidad de membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO), si empeora.

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28

3.5.5 Hipertensión pulmonar persistente HPPN • De origen idiopático, se define como una alteración en la circulación fetal, en

la que las resistencias vasculares pulmonares, superan a las resistencias vasculares sistémicas, originando un shunt extrapulmonar derecha-izquierda a través del foramen oval y/o ductus arterioso persistente que origina una disminución de la perfusión pulmonar e hipoxia.

• Clínica: distress respiratorio, cianosis, acidosis e hipoxemia.

• El diagnóstico se realizará mediante ecocardiografía para valoración de la función ventricular, presión de la arteria pulmonar. Con eco-doppler, se evalúa la presencia de shunt intracardiaco o ductal.

• El tratamiento es restablecer la oxigenación (ECMO), y medidas de soporte hemodinámico para contrarrestar la hipertensión causada por las resistencias vasculares periféricas y mantener un gasto cardiaco adecuado.

3.5.6 Hemorragia pulmonar • De etiología multifactorial, se define como la existencia de líquido hemorrágico

en vías respiratorias. Se considera masiva si supera 2/3 de las vías aéreas o en 1/3 del espacio intersticial o se extiende a más de 2 lóbulos pulmonares.

• Aparece la clínica varios días tras el parto, con descompensaciones cardiorrespiratorias, cianosis, bradicardia, asociadas a la presencia de líquido hemorrágico en las vías aéreas.

• El tratamiento será con soporte respiratorio y restauración de correcta ventilación.

3.6 PROBLEMAS GASTROINTESTINALES AGUDOS La gastroenteritis aguda (GEA), es un síndrome clínico autolimitado, de comienzo brusco, que se manifiesta con diarrea, vómitos, fiebre, malestar general, rechazo del alimento o pérdida del apetito. De causa generalmente infecciosa, por virus, (más frecuente en otoño e invierno), bacterias, (más frecuente en primavera y verano), hongos, protozoos, y parásitos.

El principal problema que ocasiona es la deshidratación, con pérdida importante de agua, electrolitos y nutrientes. El tratamiento es sintomático, valorando el uso de antibiótico en neonatos y lactantes menores de 6 meses.

• GEA viral: causado frecuentemente por rotavirus. Afecta a niños entre seis

meses y cinco años. Se transmite tras un periodo breve de incubación de unos tres días. Cursa con diarrea, vómitos, fiebre y rechazo de la alimentación. En la actualidad está disponible la vacunación no obligatoria frente al rotavirus.

• GEA bacteriana: causado más frecuentemente por la Salmonella, Campylobacter Jejuni, Shigella, Escherichia Coli, (más frecuentemente por toxiinfecciones alimentarias). La GEA por salmonela es más frecuente en niños mayores de tres años, con un periodo de ocho a 48 horas tras la ingesta de alimentos infectados, cursa con diarrea con sangre, moco, dolor abdominal de tipo cólico y tenesmo rectal. La GEA por Shigella, afecta a niños entre 1-3 años y cursa con diarrea liquida, fiebre, cefalea, rigidez de nuca, y a veces aparecen convulsiones sin causa aparente sobretodo en niños lactantes.

Los cuidados de enfermería son los siguientes:

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29 • Observación de las constantes, peso, realizar balance hídrico. Realización de • • • • •

analítica.

Reposo y analgesia.

Limpieza zona perianal.

Aislamiento entérico.

Vigilancia de signos de alarma, decaimiento, taquicardia, hTA. Control y tratamiento de la deshidratación.

3.6.1 Atresia de esófago • Es la anomalía congénita más frecuente del esófago, en la que falta parte de la

porción media del esófago, con o sin fistula traqueoesáfagica.

• Cursa con sialorrea excesiva, accesos de tos al alimentar al neonato, con gran

riesgo de neumonías de repetición. Pueden tener distensión abdominal por aumento del gas intestinal.

• El diagnostico se realiza al pasar una sonda de 10-12 Fr hasta el estómago, y se realiza una radiografía, y valorar presencia de abundante gas en el estómago.

Pueden realizar un estudio cardiológico para valorar posibles malformaciones cardiacas asociadas.

• El tratamiento inicial será postural, con elevación de la cabeza, para minimizar reflujo gastroesofágico, sondaje nasogástrico con aspiración continua.

Antibioterapia, (ampicilina y gentamicina), y tras estabilización inicial, cirugía mediante toracotomía.

Ilustración 5. Tipos de atresia de esófago.

3.6.2 Reflujo gastroesofágico (RGE) • Es el paso retrógrado del contenido gástrico del estómago y las secreciones

gástricas hacia el esófago.

• Existen dos tipos: RGE fisiológico que afecta a los niños menores de dos años, sin

afectación en el desarrollo y el RGE patológico que produce retraso en el peso y estatura esofagitis por reflujo y sintomatología respiratoria.

• La clínica en el lactante son regurgitaciones, vómitos y sintomatología respiratoria.

• El diagnóstico se realiza mediante una esofagogastrografía con bario.

• El tratamiento incluye medidas posturales, realización de tomas fraccionadas para disminuir la distensión gástrica, fórmulas de lactancia artificial antirreflujo, y tratamiento farmacológico mediante inhibidores de la bomba de protones, (omeprazol), antiH 2, (ranitidina), procinéticos, (domperidona, cisapride). El tratamiento quirúrgico que se realiza los casos más complejos es la funduplicatura de Nissen mediante laparoscopia.

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30

3.6.3 Cólicos del lactante • Un trastorno autolimitado en la que el lactante llora de manera súbita por

tiempo prolongado debido al dolor abdominal.

• La etiología es desconocida, aunque se ha asociado un trastorno específico del

tubo digestivo.

• Los síntomas son llantos eliminación de gases distensión abdominal el

incremento del tono muscular generalizado.

• El diagnóstico es clínico, aunque se debe descartar otras patologías digestivas.

• El tratamiento es sintomático, se recomienda el uso de probióticos, masajes,

contacto piel con piel.

3.6.4 Enterocolitis necrotizante (NEC) • Es la aparición de áreas de necrosis isquémicas que afectan al intestino delgado

y grueso, pudiendo llegar a producir perforaciones.

• Es más frecuente a menor edad gestacional, se asocia también a episodios de

hipoxia, distress respiratorio, canalización de vasos umbilicales, alimentación enteral, (por el aumento de osmolaridad, proteínas y carbohidratos sobre la mucosa).

• Clínica intestinal, con letargia, apnea, dificultad respiratoria, mala perfusión, distensión abdominal, diarrea, retención gástrica, vómitos biliosos, sangre oculta en heces, vaciamiento gástrico tardía, y abdomen doloroso, inestabilidad térmica bradicardias, irritabilidad, mala tolerancia digestiva. Puede evolucionar a acidosis, shock, sepsis, y cuadros de CID. • Estadios del NEC:

◦ Etapa I; distensión abdominal, (signo más temprano de NEC), con restos gástricos… ◦ Etapa II; afectación del estado general, dilatación intestinal, íleo

paralitico, neumatosis, y/o gas en vena porta. ◦ Etapa III; perforación intestinal con signos de peritonitis.

• El diagnostico se realiza por la clínica y radiografía simple de abdomen.

• El tratamiento se basa en la detección precoz, dieta absoluta, alimentación

parenteral, antibioterapia (vancomicina con cefotaxima, o amikacina con clindamicina). Si no mejora tras el tratamiento antibiótico, se realiza cirugía con resección de la pared del intestino necrosado.

3.6.5 Invaginación intestinal • Se define como la introducción de una porción proximal del intestino en otra

parte adyacente del mismo, dando lugar a obstrucción con alteración histopatológica de la pared intestinal.

• Se manifiesta por dolor de tipo cólico intermitente, con apatía, vómitos alimenticios, distensión abdominal y heces con sangre.

• El tratamiento se realiza con dieta absoluta, mediante actitud expectante esperando la resolución espontánea de la invaginación, si no se resuelve, tratamiento quirúrgico, antibioterapia, y tratamiento analgésico.

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3.6.6 Obstrucción intestinal • Es la causa más frecuente de intervención quirúrgica urgente en pediatría. Se

define como una interrupción de la progresión normal del contenido digestivo por unos trastorno mecánico o trastorno funcional.

• Cursa con dolor, náuseas, vómitos, alteración del ritmo intestinal y distensión abdominal.

• El tratamiento consistirá en dieta absoluta, corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas. Si no se resuelve el tratamiento será quirúrgico con soporte nutricional parenteral.

3.6.7 Colestasis en el recién nacido • Es una disfunción y hepatobiliar fisiológica con disminución del flujo biliar por

•

•

•

•

alteración en la formación de bilis o por obstrucción del flujo a nivel intrahepático o extrahepático.

La etiología es múltiple, debida atresia biliar extrahepática, déficit de ?antitripsina, síndrome de Alagille, y colestásis intrahepática familiar progresivo.

EN neonatos enfermos, puede ser debido a inmadurez hepática asociado a cardiopatía hipotiroidismo, hipoxia, ayuno prolongado, infecciones, nutrición parenteral, cromosomopatías hepatitis neonatal por infecciones congénitas y prematuridad.

La clínica es ictericia con hipocolia o acolia, y coluria. La bilirrubina directa o conjugada es mayor de 2mg/dl o mayor del 20% de la bilirrubina total, junto con un aumento de los ácidos biliares y colesterol en suero.

El diagnóstico se realiza mediante valoración de las deposiciones, valoración del estado general, determinación analítica, (bilirrubina total directa, colesterol, albúmina, función renal y hepática, glucosa, hemograma, coagulación, cultivos y serología, si se sospecha de infección, hormonas tiroideas, y pruebas de imagen.

El tratamiento se basa en resolver el prurito, con el uso de fenobarbital, o ácido ursodeoxicolico, también se usan las resinas de intercambio iónico. La dieta ha de ser hipercalórico y normoproteica con aporte de vitaminas liposolubles.

3.7 DESHIDRATACIÓN Fisiopatología • El agua corporal representa el 70% del peso en el recién nacido, con predominio

del agua en el espacio extracelular, mayor recambio hidroelectrolítico diario por unidad de peso corporal, y limitación en la capacidad renal para adaptarse a los cambios bruscos al balance hidrosalino.

• La deshidratación se define como un balance hidrosalino negativo para el lactante.

• La diarrea es la principal causa de acidosis metabólica ya que se pierde por el tracto intestinal mucha cantidad de bicarbonato, mientras que los vómitos producen una pérdida de líquido gástrico con pérdidas de ClNa, ocasionando una alcalosis metabólica.

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Etiología • Se clasifican según el origen de las pérdidas: ◦ ◦ ◦ ◦

Pérdidas digestivas; diarrea, vómitos.

Pérdidas cutáneas, sudor, en procesos febriles.

Pérdidas urinarias; poliuria, por DM, y tubulopatías.

Pérdidas pulmonares; por hiperventilación o polipnea.

• También puede estar causadas por una ingesta limitada por rechazo alimenticio,

lactancia artificial con fórmulas hiperconcentradas, enfermedad celíaca, quemaduras graves, cetoacidosis diabética, y trastornos renales.

Clasificación • Deshidratación isotónica: ◦ ◦ ◦ ◦

Se pierde misma cantidad de agua que de electrolitos.

Osmolaridad sin cambios Na sérico 130-150 mmol/l.

Balance hidroelectrolítico neutro.

GEA, hemorragias.

• Deshidratación hipertónica o hipernatrémica: ◦ Se pierde más agua que electrolitos. ◦ Osmolaridad mas alta. Na sérico >150 mmol/l ◦ Déficit de agua libre. Piel y mucosas secas. Diarreas, cetoacidosis

diabética, alimentación hiperconcentrada.

• Deshidratación hipotónica o hiponatrémica: ◦ Se pierde menos agua que electrolitos. ◦ Exceso de agua libre en el tercer espacio, presencia de edemas. ◦ Osmolaridad más baja, Na sérico <130 mmol/l.

Clínica Deshidratación hipertónica:

- Manifestaciones en SNC; temblores, convulsiones, irritabilidad, - Sed intensa, hipertermia, mucosas secas y oligo-anuria.

Deshidratación hipotónica y/o isotónica

- Hipovolemia como consecuencia de la disminución del líquido circulante, ojos hundidos, mirada ausente, pliegue cutáneo positivo, depresión fontanela mayor, palidez, frialdad cutánea, taquicardia, pulso débil, oliguria.

Tabla 8. Clínica de la deshidratación según causa.

• • • •

Deshidratación leve: si pérdida de peso <5%.

Deshidratación moderada: si pérdida de peso 5-10%.

Deshidratación severa: si pérdida de peso >10%.

Es importante también la valoración del tiempo en el que se ha producido la perdida, a menor tiempo, mayor gravedad.

Diagnostico • Determinación cantidad y tipo de ingesta, cantidad y tipo de perdidas, y

variación en el peso.

• Analítica completa sangre, hemograma, bioquímica y gasometría venosa.

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Tratamiento • Valoración grado de deshidratación según síntomas, control perdidas, medidas

de higiene estrictas, si se sospecha de origen infeccioso.

• Reposición hidroelectrolítica según origen deshidratación, si muy grave, ingreso

en UCI.

Deshidratación isotónica

Suero glucosado con 30-35 mEq/l de ClNa, el 50% del total de requerimientos en 8 horas, el resto en 16 horas.

Deshidratación hipotónica

Igual que el anterior, observando subida espontanea de Na en sangre.

Deshidratación hipertónica

Sueroterapia hiposódica, valorando que no descienda el Na menos de 10mEq/día.

Tabla 9. Tratamiento según tipo de deshidratación.

3.8 PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR Cursan con cianosis, fatiga durante la alimentación, retraso ponderal en el crecimiento, diaforesis, signos de insuficiencia cardiaca (disnea, taquipnea, taquicardia), (bradicardia), TA (en la coartación aórtica existe diferencia en la medición de la TA entre las extremidades), deformación del tórax, circulación colateral, signos de insuficiencia cardiaca derecha (hepatomegalia, ascitis, edemas) y dedos en palillos de tambor.

3.8.1 Alteraciones congénitas Se dividen en cianosantes o no cianosantes: Cardiopatías congénitas cianosantes: cursan con cortocircuito derecha-izquierda, por lo que pasa sangre venosa a circulación arterial.

Se dividen en: • Tetralogía de Fallot; con presencia de CIV (comunicación interventricular),

estenosis pulmonar, dextraposición de la aorta e hipertrofia ventricular derecha.

• Transposición de los grandes vasos: la aorta sale del ventrículo derecho y la

arteria pulmonar del ventrículo izquierdo.

Cardiopatías congénitas no cianosantes: cursan sin cortocircuito o es izquierdaderecha. Pueden ser: • Ductus arterioso persistente: cierre incompleto del conducto arterioso que une

la arteria aorta y la arteria pulmonar en la circulación fetal.

• Comunicación interauricular (CIA): comunicación entre ambas aurículas.

• Comunicación interventricular (CIV): cierre anormal de la pared ventricular.

• Coartación aórtica: estrechamiento de la aorta a nivel del ductus.

Cuidados de enfermería:

Control de constantes vitales, detección precoz de alteraciones electrocardiográficas.

Control de medicación y drogas vasoactivas.

Control de diuresis y balance hídrico y administración de oxígeno.

Apoyo emocional a la familia.

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4

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LACTANCIA MATERNA

4.1 FISIOLOGÍA DE LA LACTANCIA MATERNA Mamogénesis : las mamas, finalizan su desarrollo durante el embarazo. Se produce un aumento del tamaño, un crecimiento con ramificación de los lóbulos y lobulillos mamarios y alveolos de la glándula, debido a las estimulaciones hormonales producidas por la prolactina, estrógenos y otras hormonas secretadas por la placenta.

Lactogénesis I : debido a la presencia de prolactina, se inicia la secreción de pequeñas cantidades de leche a partir de la segunda mitad de la gestación, aunque el lactógeno placentario y la progesterona impiden que se produzca la producción más elevada, que ocurre tras el parto.

Lactogénesis II : ocurre tras el parto, tras el alumbramiento, cuando se encuentran muy disminuidos los niveles de lactógeno placentario y progesterona, que bloqueaban la acción de la prolactina, produce la “subida de la leche”, donde las mamas, aumentan de tamaño, y aparecen llenas. Suele aparecer entre el 2º-5º día tras el parto. La succión del pezón es el mayor estímulo para que se libere prolactina.

Galactopoyesis o lactopoyesis, es el mecanismo de eyección de la leche. La oxitocina, se libera por la acción de la succión sobre el pezón y otros estímulos asociados al recién nacido, de tipo visual, auditivo, olfativo…, produciendo una contracción de las células mioepiteliales que rodean los lobulillos mamarios, donde se produce la leche, favoreciendo su eyección hacia los conductillos galactóforos.

El mantenimiento de la secreción láctea es favorecida por el vaciamiento y estímulo continuo de la mama, destacando como factores favorecedores de la lactogénesis II y la galactopoyesis el contacto precoz con el neonato, el inicio temprano de la lactancia y no separar al bebe de su madre, y como factores desfavorecedores de la lactancia materna, estrés elevado y agotamiento, separación de madre e hijo en el caso de cesáreas,.., uso de chupetes y tetinas, retención de restos y vaciamiento inadecuado uterino.

La hormona que es básica para la lactancia es la prolactina, que se encuentra bloqueada durante la gestación por el lactógeno placentario, (ya que ocupa los mismos receptores en las células mamarias), que desaparece tras el parto, permitiendo que se fije la prolactina a los receptores mamarios, iniciándose entonces la producción de leche. La prolactina también se libera con la succión o estimulación del pezón, y su producción tiene un ritmo circadiano, incrementándose más su producción por la noche Reflejo de lactancia: La eyección de la leche, implica una estimulación que da lugar a una respuesta neural (aferente) y endocrinológica, (eferente). Al iniciar la estimulación del pezón, por succión del neonato, o por manipulación, se activa la liberación de oxitocina por la hipófisis posterior, llegando a circulación sanguínea, produciéndose la contracción de las células mioepiteliales que envuelven a los alveolos, facilitando la expulsión de la leche hacia conductos de mayor calibre, desembocando en el pezón.

Alimentación de la madre lactante: Debe de ingerir una dieta equilibrada, variada, mediterránea.

De contenido calórico superior en 500 Kcal más que su dieta basal.

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35 No debe ingerir alcohol.

Se suele indicar la suplementación con yodo 200?gr/24 h en forma de yoduro potásico.

4.2 COMPOSICIÓN LECHE MATERNA • Componentes nutritivos: proteínas, (menos que otros mamíferos), hidratos de

carbono, (sobre todo la lactosa), lípidos, (componentes más variables, proporciona el 50% aproximadamente de calorías), minerales, (calcio, fosforo, hierro, zinc, selenio, azufre, manganeso, potasio, aluminio,), vitaminas, (liposolubles, AEK, hidrosolubles, B9, B3, B2, B1, B6, B12, y vitamina C. • Componentes no nutritivos: como enzimas para la digestión como son la lipasa, amilasa y enzimas pancreáticas, hormonas maternas, (prolactina, oxitocina, esteroides suprarrenales, insulina, somatoestatina, PTH…), factores de crecimiento, factores inmunológicos, (IgA, lactoferrina, bactericida, inmunoestimulante y antiinflamatoria) …

4.3 TIPOS DE LECHE Calostro: • Se inicia su producción en el último trimestre de gestación.

• Los primeros días tiene un aspecto más amarillo, espeso y de escasa cantidad,

(2-20ml).

• Menos contenido energético, lactosa, lípidos y glucosa que la leche madura.

• Más contenido de proteínas, vitaminas liposolubles, E, A, K, sales minerales, y en colesterol.

• Alto contenido en inmunoglobulinas, IgA, lactoferrina, células defensivas, (linfocitos y macrófagos), oligosacáridos, citoquinas y otros factores defensivos.

Leche de transición: • Producida entre el 4º y 15 días.

• Se produce durante la “subida” de la leche, con producción total diaria de

600-700ml.

Leche madura: • Se produce unos 800-900 ml/24h.

• Más calórica.

• Composición variable, capaz de adaptarse a las necesidades del lactante

durante su crecimiento.

4.4 VENTAJAS Para el neonato: • La leche está adaptada a cada momento de la vida del neonato, aportando los

nutrientes necesarios.

• Protección frente a infecciones, por el traspaso de inmunoglobulinas, citoquinas,

y otras células maternas defensivas.

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36 • Favorece el desarrollo inmunológico del neonato.

• Protege frente a alergias, estreñimiento, cólicos del lactante…

• Previene el síndrome de muerte súbita del lactante, maloclusión dentaria,

enfermedades intestinales, obesidad infantil, diabetes, etc.

Para la madre: • Favorece la recuperación postparto, (involución uterina, desarrollo vinculo, • • • •

retorno al peso pregestacional…)

Efecto protector frente al cáncer de mama, y de ovario.

Efecto protector frente a la osteoporosis Favorece el desarrollo del vínculo.

Gratis, accesible en cualquier momento, inmediata.

4.5 PRIMERA PUESTA AL PECHO • Debe ser lo antes posible tras el nacimiento aprovechando su estado de alerta.

• La succión temprana proporciona al lactante calostro, con alto contenido en

proteínas y menos grasa y menos hidratos de carbono, con mejor digestión, dotándole de inmunidad pasiva natural ya que es rico en IgA, IgG, e IgM. • Posteriormente es sustituido por la leche de transición, que se convertirá en madura alrededor de la 3-4 semana.

• La frecuencia de las tomas es a demanda, aunque por lo general el niño lactará cada 2-4 horas aproximadamente, descansando de 4-8 horas por las noches.

• Posturas para la lactancia materna: ◦ Sentados. ◦ Tumbados. ◦ En balón de rugby.

4.6 CONTRAINDICACIONES • Absolutas: • HIV, contraindicación en países desarrollados, no en países en vías de • • • •

desarrollo.

Infección por el virus de la leucemia humana de células T (HTLV I y II).

Galactosemia del lactante.

Deficiencia congénita primaria de lactasa.

Toma de fármacos contraindicados para la lactancia y abuso de drogas.

• Relativas: • Tuberculosis activa no tratada.

• Herpes simple, solo se contraindica si existen lesiones activas en el pezón.

• VHA, VHB, VHC, no está contraindicada. EN el caso de VHZ y VHB, se

administra la inmunoglobulina.

• Infección por CMV. Se contraindica si en neonato es pretérmino.

• Sífilis, se contraindica si existen lesiones en pezón.

• Varicela, solo se contraindica si la primoinfección sucede en los últimos 5

días del embarazo, o tras las 48 horas tras el parto.

• Cáncer de mama, puede lactar por la mama sana si no hay administración

de quimioterápicos.

• Enfermedad de la orina de jarabe de arce, en la que se indica la lactancia

mixta.

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37 • Fenilcetonuria, en la que se indica también lactancia mixta, con controles

periódicos analíticos.

4.7 COMPLICACIONES DE LA LACTANCIA MATERNA Grietas y dolor en los pezones • Causado por mala técnica en el enganche.

• Se debe tratar corrigiendo la postura de la boca del bebe, evitar el uso de

tetinas y /o chupetes, aplicando pomada de lanolina, uso de pezoneras si fuera necesario

Obstrucción de los conductos galactóforos • Se produce por dificultad en el vaciado de un conducto.

• Causa dolor, edema, calor y dolor en la zona que corresponde con un conducto

obstruido.

• Se trata con calor, masaje, cambio en la posición de lactancia, y aumentando la

frecuencia de las tomas.

Ingurgitación mamaria • Es el llenado de leche de las mamas, sin el vaciado correspondiente, causando

retención de leche y dolor.

• Si no se trata, su consecuencia es la inhibición fisiológica de la lactancia.

• Si las mamas están muy duras y el enganche es dificultoso, se recomienda aplicar calor, realizar masaje, extraer un poco de leche mediante extracción manual o sacaleches, para ablandar el pezón y facilitar enganche del recién nacido.

• Después del vaciado, si persiste el dolor, se puede aplicar frio local.

Mastitis: • Es la infección de la glándula mamaria causada la mayoría de las veces por S.

Aureus.

• Se caracteriza por mal estado general, con fiebre, dolor, enrojecimiento y

tumefacción de una parte de la mama.

• Se trata con antibióticos, analgésicos, vaciado completo de la mama afecta, y no

supresión de la lactancia.

• Puede llegarse a complicarse con un absceso que precise evacuación quirúrgica,

en cuyo caso, se suspendería la lactancia en esa mama.

CARACTERISTICAS

INGURGITACION OBSTRUCCION

MASTITIS

Inicio

Gradual, tras el parto

Gradual, tras varias tomas

Súbito, tras unos 10 días del parto. Incidencia máxima al mes y medio.

Localización

Bilateral

Unilateral

Unilateral

Edema y aumento de la temperatura local

Generalizado

No

Localizado, enrojecimiento, tumor, calor local, y tumefacción

Dolor

Si, generalizado

Leve y localizado

Intenso, pero localizado

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38 Aumento temperatura sistémica

No

No

Fiebre más de 38,4ºC

Afectación estado general

No

No

Cuadro similar al gripal

Tabla 10. Cuadro comparativo entre los problemas mamarios en la lactancia materna.

4.8 SUPRESIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA • Se administra por deseo materno de inhibición de la lactancia o por indicación

médica, ya sea por las contraindicaciones absolutas, o por muerte perinatal.

• Se puede usar bromocriptina (2,5 mg/12 h, durante 14 días) o cabergolina, (si se administra en las primeras 24 horas, dosis única de 1mg o 2 comprimidos, si es después, se administra 0,5mg/12 h dos días).

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BIBLIOGRAFIA • Aguilar Cordero, M. J. Rodríguez López, M. A., Bazo Hernández, L., Garzo

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INDICE DE ILUSTRACIONES

Ilustración 1. Circulación fetal. Ilustración 2. Circulación neonatal.

Ilustración 1. Circulación fetal. Ilustración 2. Circulación neonatal.

Ilustración 3. Huesos, suturas y fontanelas del neonato.

Ilustración 4. Algoritmo de reanimación neonatal el paritorio. AEPED. Ilustración 5. Tipos de atresia de esófago.

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ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS Tabla 1. Incremento de peso y talla durante el primer año de vida Tabla 2. Test de Apgar Tabla 3. Actuacion en paritorio segun test de Apgar Tabla 4. Clasificacion de las convulsiones Tabla 5. Causa mas frecuentes de las convulsiones segun la edad Tabla 6. Test de Silverman Tabla 7. Cociente lecitina/esfingomielina para valoracion maduracion pulmonar Tabla 8. Clínica de la deshidratación según causa Tabla 9. Tratamiento según tipo de deshidratación Tabla 10. Cuadro comparativo entre los problemas mamarios en la lactancia materna Tabla 11. Cuadro resumen deshidratacion Gráfico 1. Resumen terminologia segun edad gestacional.

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