Tema 20 enfermeria valencia

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN UNIDADES DE CRÍTICOS. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LOS MISMOS. PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS EN LOS PROCESOS MÁS FRECUENTES.

TEMA 20

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SUMARIO 1. INTRODUCCIÓN 2. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN UCI 3. CUIDADOS GENERALES BÁSICOS DEL PACIENTE CRÍTICO 3.1 Lavado de pelo, boca, nariz y ojos

4. PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS MÁS FRECUENTES 4.1 Electrocardiograma 4.2 Presión arterial invasiva 4.3 Presión venosa central 4.4 Catéter Swan-Ganz 4.5 Capnografía 4.6 Presión intracraneal 4.7 Intubación endotraqueal 4.8 Ventilación mecánica 4.9 Balón intraaórtico de contrapulsación 4.10 Desfibrilador automático implantable (DAI)

5. BIBLIOGRAFÍA

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INTRODUCCIÓN

Con este tema se pretende aportar y dar conocimientos sobre cómo llevar a cabo los cuidados pertinentes en Unidades de Cuidados Críticos. Para ello conoceremos como realizar las técnicas y procedimientos más habituales de enfermería, estableciendo una relación terapéutica entre el paciente y la familia.

Desde que la Unidad de Cuidados Intensivos fue diseñada como una unidad de seguimiento de pacientes graves por la enfermera Florence Nightingale hasta la actualidad, se ha producido un largo recorrido que precisa de una sólida formación para poder ejercer la labor de enfermería en estas unidades.

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VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN UCI

Hemos de registrar los datos más significativos del estado de salud del paciente que requiera intervención enfermera. Para realizar una correcta valoración podemos llevar a cabo el siguiente esquema: • Identificación del paciente, unidad de procedencia, diagnóstico, enfermera responsable y fecha de ingreso.

• Valoración respiración: identificación de signos, síntomas y factores que evidencian la situación de esta necesidad. Tipo de patrón respiratorio, uso de mascarilla, tipo de ventilación mecánica en su caso.

• Valoración circulación: identificación de signos, síntomas y factores que evidencian la situación de esta necesidad. Tipo de catéteres periféricos y/ o centrales, presencia de pulso, FC, TA, si es portador de marcapasos…

• Valoración alimentación e hidratación: conocer tipo de alimentación parenteral, enteral u oral.

• Valoración eliminación. Si es portador de sonda vesical indicar el calibre de la sonda, características de la orina, reflejar las deposiciones. En caso de ser poseedor de algún tipo de drenaje identificaremos el tipo de drenaje y cuál es su débito.

• Valoración actividad/ reposo.

• Valoración de seguridad y cuidados para la salud: nivel de conciencia, pupilas, estado de los sentidos, estado anímico, hábitos, alergias y otras observaciones que creamos convenientes a tener en cuenta para realizar los cuidados pertinentes.

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CUIDADOS GENERALES BÁSICOS DEL PACIENTE CRÍTICO

3.1 LAVADO DE PELO, BOCA, NARIZ Y OJOS • Lavado de pelo: medidas dirigidas a conservar el cabello limpio, seco y libre de secreciones. Se realizará al menos una vez a la semana y siempre que el paciente lo precise.

Para su realización hemos de colocar al paciente en decúbito supino con cabeza lateralizada al borde de la cama o en posición de Roser. Es conveniente tapar los oídos para evitar la entrada de agua.

• Lavado de boca: acciones destinadas a minimizar el riesgo de infecciones y lesiones en la boca, promover el confort y mantener limpios, íntegros e hidratados labios y mucosas. Aquí la técnica se verá modificada en función de si el paciente tiene tubo endotraqueal o no.

Paciente sin tubo endotraqueal

Paciente con tubo endotraqueal

Posición decúbito lateral con ligera rotación de la cabeza.

Valorar estado de las mucosas.

Lavar cavidad oral con torunda impregnada en solución antiséptica.

Secar e hidratar.

Posición decúbito supino.

Retirar sujeciones del tubo.

Aspirar secreciones.

Valorar estado mucosas.

Irrigar con unos 10 ml de solución de lavado.

Limpiar la cavidad usando una torunda.

Fijar nuevamente el tubo y comprobar el neumobalón.

Tabla 1. Lavado boca

• Lavado nariz: medidas dirigidas a conservar la higiene de las fosas nasales, retirando los restos de secreciones y humedad.

Se colocará al paciente en decúbito supino con la cabeza ligeramente lateralizada. Irrigar cada fosa nasal con 2,5 ml de solución salina y retirar las secreciones con una gasa.

• Lavado de ojos: acciones dirigidas a mantener una correcta higiene, limpieza y protección de los ojos, evitando edemas palpebrales y erosiones corneales.

La higiene ocular se hará humedeciendo una gasa y limpiando del ángulo interno al ángulo externo del ojo. Se puede también irrigar el ojo para hacer una limpieza por arrastre.

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PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS MÁS FRECUENTES

4.1 ELECTROCARDIOGRAMA El electrocardiograma es la representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón detectada a través de una serie de electrodos colocados en la superficie corporal.

Consta de 12 derivaciones. Para mantener una adecuada monitorización, es conveniente el cambio de electrodos cada 24 horas y vigilar la zona de aplicación de los mismos por la posible aparición de alergias o lesiones.

Actuación de enfermería 1. Informar de la técnica al paciente.

2. Preservar la intimidad del paciente y colocarlo en decúbito supino (descubrir el tórax y exponer muñecas y tobillos).

3. Limpiar con una gasa con alcohol la zona de las extremidades y el tórax donde se colocarán los electrodos.

4. Colocar los electrodos. Primero se colocan los electrodos de los miembros y luego los de derivaciones precordiales.

5. Informar al paciente de que vamos a empezar a hacer el registro y que es conveniente que no se mueva ni hable. Evitaremos también que el paciente roce la estructura metálica de la cama si la hubiera. En varones con mucho vello es necesario el rasurado previo.

6. Retirar electrodos y poner los datos del paciente en el ECG obtenido.

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Ilustración 1. Colocación electrodos ECG

4.2 PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA En algunos pacientes, es necesario la colocación de un catéter arterial que nos permite la monitorización invasiva de la presión arterial de forma continua. Las indicaciones para la inserción de un catéter arterial son control hemodinámico de la presión arterial y la extracción frecuente de gasometrías arteriales.

La selección de la arterial inicialmente es la arterial radial, pedia y femoral. Siendo la arterial radial la de primera elección.

Actuación de enfermería 1. Comprobar la circulación colateral con el Test de Allen.

2. Lavar zona de punción con clorhexidina.

3. Lavado quirúrgico de manos.

4. Colocar campo estéril.

5. Una vez localizado el lugar de punción, ésta se realiza con un ángulo de 30º y con la mano hiperextendida.

6. Al salir sangre pulsátil se introduce la guía metálica.

7. Tras retirar la aguja se inserta el catéter a través de la guía por el extremo distal del catéter antes de introducir completamente éste en la arteria.

8. Se retira la guía y se conecta el sistema de monitorización de presión que debe estar presurizado a 300 mmHg. 9. Los apósitos se cambiarán con un intervalo de 48 horas cuando es de gasa tradicional y cada 7 días si el apósito es transparente.

4.3 PRESIÓN VENOSA CENTRAL La PVC se puede definir como la presión existente en la vena cava o en la aurícula derecha, siendo igual que la presión existente en el ventrículo derecho al final de la diástole, lo que nos permite valorary estimar la volemia del paciente.

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8 La mejor posición del paciente para realizar la medición de la PVC es en decúbito supino. Se puede realizar a través de manómetro o columna de agua o bien mediante transductor. El procedimiento a seguir es el siguiente: • Colocar el manómetro verticalmente, haciendo que el punto cero coincida con la línea axilar media del paciente • Girar la llave de tres pasos para que el SSF llene la columna del manómetro • Girar la llave de tres pasos para abrir la conexión entre el manómetro y el catéter • La columna de líquido comenzará a descender fluctuando con las respiraciones del paciente • Una vez estabilizado el líquido se realiza la lectura

4.4 CATÉTER SWAN-GANZ También conocido como CAP. Permite monitorizar las presiones en las cavidades cardíacas y arteria pulmonar. Este catéter realiza mediciones de presiones en aurícula derecha, ventrículo derecho, arteria pulmonar y capilar pulmonar, conocer el gasto cardíaco, temperatura central y la saturación venosa central de oxígeno.

Elementos Catéter SwanGanz Luz distal

Es de color amarillo. Mide las presiones intravasculares en arteria pulmonar.

Permite la extracción de muestras de sangre venosa.

Luz proximal

Es de color azul. Mide la PVC y contribuye a la medición del GC

Luz de hinchado del balón

Es de color rojo.

Termistor

Mide la temperatura a nivel de arteria pulmonar.

Tabla 2. Elementos catéter Swan-Ganz

Es una técnica realizada por el médico y ayudado por una enfermera, encargada de preparar el material y cuidar que la técnica se realice en términos asépticos.

Para la inserción de dicho catéter, se canaliza la vena cava superior, vía subclavia, yugular interna o yugular externa, utilizando la técnica Seldinger.

Ilustración 2. Catéter Swan- Ganz

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4.5 CAPNOGRAFÍA Medición no invasiva y representación gráfica en tiempo real del CO2 al final de la espiración, estimando así la PaCO2. Hay que diferenciar los términos capnometría y capnografía. El primero se refiere a la medición del nivel de CO2 exhalado, utilizando para ello el capnómetro. La capnografía, ofrece el registro gráfico de la eliminación del CO2 a tiempo real y se emplea el capnógrafo.

Ilustración 3. Diversos modelos capnógrafos

4.6 PRESIÓN INTRACRANEAL Es la presión existente en el interior de la cavidad craneal. El valor considerado normal oscila entre 0 y 15 mmHg y se considera un valor patológico un valor superior mantenido durante más de 10 minutos.

La medición se realiza a través de un catéter que se puede situar en diferentes zonas o compartimentos. Existen tres formas de monitorear la presión en el cráneo: • Catéter intraventricular: es el método más preciso. Se perfora un orificio a través del cráneo.

El catéter se introduce a través del cerebro hasta el ventrículo lateral.

• Tornillo subdural: se utiliza cuando el monitoreo es necesario de forma inmediata. El tornillo se coloca a través de la membrana que protege el cerebro y la médula espinal.

• Sensor epidural: se introduce entre el cráneo y la duramadre.

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4.7 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Existen diversas formas de aislar la vía aérea. Entre los métodos destacan: intubación traqueal, mascarilla laríngea, combitubo, cricotiroidotomía y traqueostomía.

Tipo vía aérea

Indicaciones

Contraindicaciones

Intubación endotraqueal

-Aislamiento vía aérea -Ventilación mecánica -Aspirar secreciones

-Traumatismos faciales -Obstrucción vía aérea -Fractura base cráneo

Mascarilla laríngea

-Aislamiento vía aérea -Imposibilidad intubación

-Traumatismos faciales -Obstrucción vía aérea

Combitubo

-Aislamiento vía aérea urgente -Imposibilidad intubación

-Traumatismos faciales -Obstrucción vía aérea

Cricotiroidotomía

-Obstrucción vía aérea superior -Imposibilidad uso de otros métodos

-Personal no entrenado -Pacientes con cuellos patológicos

Traqueostomía

-Método definitivo -Traumatismos faciales graves

-Como método de urgencia para aislar la vía aérea

Tabla 3. Métodos aislamiento vía aérea

En este apartado nos vamos a centrar en la intubación endotraqueal que es el método de elección de aislamiento de vía aérea.

Procedimiento: • Colocar al paciente en decúbito supino con cabeza hiperextendida.

• Se ventila al paciente hasta conseguir una saturación de oxígeno adecuada.

• Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda y se introduce la pala por la comisura labial derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda.

• Se introduce la pala hasta ver hipofaringe y epiglotis.

• Con la mano derecha se introduce el TET entre las cuerdas vocales.

• Se infla el neumotaponamiento, controlando que no exceda los 30 cm de H2O. • Conectar el TET al ventilador.

• Comprobar con el fonendoscopio la entrada de aire en ambos hemitórax.

Ilustración 4. Inserción TET

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4.8 VENTILACIÓN MECÁNICA La ventilación mecánica es la técnica de soporte vital más empleada en las unidades de cuidados intensivos. Es una medida de soporte vital que se inicia en situaciones en las que la función respiratoria se deba sustituir ya sea de manera completa o parcial.

4.9 BALÓN INTRAAÓRTICO DE CONTRAPULSACIÓN Es un soporte mecánico vital, ayuda al ventrículo izquierdo cuando éste no puede cumplir su función.

Consiste en un catéter de unos 80-90 cm de largo, antitrombogénico, flexible, trenzado y radiopaco.

Se coloca en la aorta ascendente y es capaz de inflarse y desinflarse de forma sincronizada con el ECG, utilizando un gas inerte (helio). El balón se infla dentro de la luz aórtica, coincidiendo con la diástole ventricular. El globo se desinfla en sístole.

Ilustración 5. BIACP

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4.10 DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE (DAI) Dispositivo electrónico cuya misión es detectar, registrar y tratar eléctricamente bradicardias como taquicardias.

Está compuesto por un generador de impulsos eléctricos que genera descargas y analiza y almacena información de la actividad cardíaca diaria. Se implanta un electrodo en el ápex del ventrículo derecho que transmite señales eléctricas del corazón al generador.

Su uso está indicado en personas que han precisado reanimación cardiaca por taquicardia o fibrilación ventricular.

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BIBLIOGRAFÍA • Diccionario Enciclopédico Taber. (2007). DAE. • Generalitat Valenciana, C. d. (2007). Guía de Actuación de Enfermería, Manual de procedimientos generales. Generalitat. Conselleria de Sanitat.

• Salvadores Fuentes P, S. S. (2011). Enfermería en cuidados críticos. Editorial Universitaria Ramón Areces.

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