ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL. MEDIDAS PREVENTIVAS. AISLAMIENTO EN EL HOSPITAL
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SUMARIO 1. INTRODUCCIÓN 2. CONCEPTOS GENERALES
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3. INFECCIÓN NOSOCOMIAL 3.1 Cadena epidemiológica
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3.2 Agentes patógenos 3.3 Tipos de infecciones nosocomiales
3,5
4. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL 4.1 Normas generales para la prevención de infecciones
5. MEDIDAS PREVENTIVAS 5.1 Precauciones estándar 5.2 Desinfección 5.3 Antisepsia
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3,4
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5.4 Tipos de antisépticos 5.5 Lavado de manos
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6. AISLAMIENTO EN EL HOSPITAL 6.1 Tipos de aislamiento
7. BIBLIOGRAFIA
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INTRODUCCIÓN
La infección nosocomial es la infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección. A pesar del progreso alcanzando en atención hospitalaria y de Salud Pública, siguen manifestándose infecciones en pacientes hospitalizados, que también pueden afectar al personal sanitario. Las infecciones nosocomiales son un problema de Salud Pública, ya que producen una gran morbilidad y mortalidad, dando lugar a elevados costes sociales y económicos. Los programas frente a infecciones nosocomiales se basan en llevar a cabo la acción de vigilancia epidemiológica y aplicar medidas de control. Entre las medidas que se toman para la prevención de infecciones están: limpieza, desinfección, esterilización, higiene personal, uso adecuado de desinfectantes, antisépticos, normas de prevención y respeto de los protocolos establecidos por cada organismo sanitario. La Conselleria de Sanidad de la Comunidad Valenciana tiene elaborada una guía de recomendaciones para el control de la infección nosocomial que se aplica en todos los hospitales de red pública.
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CONCEPTOS GENERALES 1
Contagiosidad: capacidad de propagarse una enfermedad más o menos grave de una persona a otra o más personas. Infectividad: capacidad de un agente patógeno para invadir un organismo y provocar en él una infección. Patogenicidad: capacidad que tienen los agentes infecciosos para causar enfermedad. Virulencia: capacidad de provocar daño una vez se ha establecido la infección. Es decir, el grado de enfermedad que provoca el agente causal. Infestación: invasión por parásitos externos o internos. Antiséptico: solución química que se utiliza sobre superficies corporales, con la finalidad de reducir la flora normal o microorganismos patógenos. Destruyen o inhiben el crecimiento de microorganismos sobre tejidos vivos. Son menos tóxicos que los desinfectantes. Los antisépticos son eficaces si cumplen la condición de reducir el número de colonias de microorganismos a menos de 100.000 colonias por gramo de tejido en menos de 5 minutos y, en al menos, cuatro tipos de cepas bacterianas. Desinfectante: producto químico cuyo uso conlleva la destrucción de microorganismos patógenos e inactivación de virus presentes en tejidos vivos. Esterilización: eliminación de cualquier forma de vida microbiana, incluidas las esporas, ya sea mediante métodos físicos o químicos.
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INFECCIÓN NOSOCOMIAL
La OMS define infección nosocomial como aquella infección que se presenta en un paciente internado en un hospital en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado. Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria y aquellas que ocurren pasadas 48 horas después del ingreso hospitalario 5 . El interés por las infecciones hospitalarias se acentúo en los años sesenta por el considerable aumento de las infecciones estafilocócicas. Después se han producido notables cambios: aumento de frecuencia de infecciones hospitalarias por gramnegativos, incremento de la población susceptible en el hospital, aumento en la frecuencia de bacterias resistentes a los antimicrobianos, etc. La frecuencia varía según el hospital, servicio, etc. En hospitales pequeños la infección hospitalaria puede ser del 2%, en hospitales universitarios las cifras son mayores. Respecto al servicio, las áreas quirúrgicas tienen tasas 3 veces mayores que el resto. Pero las cifras más elevadas se dan en Unidades de Cuidados Intensivos debido a la gravedad de los pacientes y las múltiples manipulaciones que requiere su terapia 3 . La infección nosocomial no es una EDO, aunque se controla mediante el proyecto EPINE (Estudio de Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en España). Los últimos datos del EPINE muestran la prevalencia de un 7% en infecciones nosocomiales, siendo el lugar más prevalente las Unidades de Cuidados Intensivos. En la tabla que aparece a continuación podemos observar las causas más frecuentes de infección nosocomial en España según los datos EPINE 2016. CAUSAS INFECCIÓN NOSOCOMIAL, EPINE 2016 1ª causa
Herida quirúrgica
2ª causa
Infección respiratoria
3ª causa
ITUs
4ª causa
Bacteriemia Tabla 1. Datos EPINE 2016
3.1 CADENA EPIDEMIOLÓGICA
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Cadena epidemiológica: conjunto de elementos que se precisan para que ocurra una enfermedad transmisible. Consta de varios elementos: agente causal, reservorio, fuente de infección, mecanismo de transmisión y huésped susceptible. Cuando hablamos de la cadena epidemiológica en infecciones nosocomiales, la fuente de los microorganismos suelen ser los propios enfermeros, personal sanitario, etc. El mecanismo de transmisión más usual es el directo. La transmisión por medio de las manos del personal sanitario es la vía más frecuente de este tipo de contacto. La infección nosocomial se transmite con menor frecuencia por un mecanismo indirecto (agua, alimentos, fómites, …) El huésped susceptible es cada vez más frecuente en nuestras áreas asistenciales hospitalarias, por lo que la infección tiende a aumentar su incidencia. Los factores de riesgo pueden ser de tipo intrínseco (enfermedad de base, inmunosupresión, etc) o extrínseco (manipulaciones, cirugía, etc). Hacer la distinción entre infección y enfermedad es esencial. La infección es una función necesaria en el proceso natural de transmisión del agente infeccioso. Toda infección supone una interacción entre un agente vivo y un huésped susceptible. La enfermedad es un posible efecto de la infección 3 .
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Los elementos de la cadena epidemiológica: • Agente causal: primer eslabón de la cadena epidemiológica. Puede ser virus, bacteria, hongo, protozoo o helminto. En la interacción agente- huésped existen cuatro fases separadas que conducen a las respuestas fisiopatológicas: colonización, invasión, multiplicación y diseminación. • Reservorio: es la persona, animal, artrópodo, planta o material inanimado donde el microorganismo vive y se multiplica. La mayor parte de las infecciones comunes son aquellas cuyo reservorio es exclusivamente humano y se propaga entre individuos. Las zoonosis son aquellas cuyo reservorio es un animal vertebrado. • Fuente infección: se denomina a aquella persona, animal, objeto o sustancia desde donde el agente microbiano para a un huésped. El reservorio y la fuente de un agente suelen hallarse en un mismo ser vivo, como es el caso del hombre en el sarampión, poliomielitis e infecciones por S.typhi. • Mecanismo de transmisión: medios que facilita el contacto del agente con el huésped susceptible. Puede ser directo cuando no interfiere ningún elemento. O bien, indirecto, que ocurre a través de seres animados o inanimados. • Huésped susceptible: la susceptibilidad es el determinante esencial. La susceptibilidad es necesaria para que el hombre se convierta en huésped.
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Ilustraciรณn 1. Cadena epidemiolรณgica
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3.2 AGENTES PATÓGENOS • Bacterias: microorganismos procariotas, no tienen núcleo. Se clasifican por tinción de Gram en gram positivas (se tiñen de azul) y gram negativas (tiñen de rojo). Poseen una elevada tasa de crecimiento. Algunas bacterias son capaces de sobrevivir en condiciones extremas. • Virus: para su multiplicación precisan de una célula huésped viva. Sensibles a temperaturas de 120º C mantenida durante 30 minutos. • Hongos: organismos eucariotas • Parásitos: pueden ser unicelulares (protozoos) y pluricelulares (helmintos y artrópodos). • Priones: agentes infecciosos de naturaleza proteica. Su período de incubación y evolución clínica es muy largo. Como ejemplo tenemos la enfermedad de Creutzfeld- Jakob.
3.3 TIPOS DE INFECCIONES NOSOCOMIALES
3,5
Infecciones urinarias Infección nosocomial más común. Entre los factores de riesgo encontramos: sondaje urinario permanente, sexo femenino, edad avanzada, cirugía urológica, colonización periuretral y tratamiento antibiótico previo. Las infecciones urinarias causan menos morbilidad que otras infecciones nosocomiales. El principal patógeno aislado de estas infecciones es Escherichia Coli, seguido por enterococos y Pseudomonas. En el estudio de prevalencia EPINE, los microorganismos con más frecuencia: E. coli (35-38%), Enterococus (8-9%), P. aeruginosa (8-9%) y Candida Albicans (8%). PREVENCIÓN INFECCIÓN URINARIA Con sonda vesical
Sin sonda vesical
-Manipulada por personal sanitario ó que conozca las técnicas -Mantener flujo urinario sin obstrucciones -Bolsa colectora en un nivel más bajo que la vejiga
-Higiene en dirección anal con agua y antiséptico -Vaciamiento frecuente de la vejiga -Mantener una hidratación adecuada
Tabla 2. Medidas específicas de prevención de la infección urinaria
Infecciones quirúrgicas La incidencia varía según el tipo de intervención quirúrgica y el estado del paciente intervenido. Tienen un enorme efecto en los costes de hospitalización y en duración de ingreso hospitalario, aumentando la estancia 7-8 días. La infección suele contraerse durante la propia operación, ya sea de forma exógena (aire, equipo médico, personal sanitario, etc.) o endógena. Como medidas preventivas la técnica quirúrgica debe realizarse en las mejores condiciones de asepsia, que incluye el lavado de manos quirúrgico, ropas estériles, posterior aplicación de un antiséptico y administración de antibióticos profilácticos. Cuando se realicen las curas de heridas quirúrgicas en primer lugar haremos las no infectadas.
Neumonía nosocomial Es la segunda infección hospitalaria. Las cifras más altas corresponden a los hospitales universitarios, por la diferente estructura poblacional que acude a estos hospitales. Predomina en enfermos posquirúrgicos y en enfermos con ventilación mecánica. Las neumonías se han asociado con unas mayores tasas de mortalidad. La mayor parte de estas infecciones son bacterianas. Entre las medidas preventivas para eliminar o reducir el riesgo de infección por neumonía: evitarse traqueotomías innecesarias, evitar uso innecesario de humidificadores, tubos endotraqueales estériles y desechables.
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PATÓGENO
FACTORES DE RIESGO
Anaerobios
Aspiración secreciones, trastornos de la deglución
S.aureus
Ventilación mecánica, TCE, catéteres intravasculares
P.aeruginosa
Estancia prolongada UCI, bronquiectasias
Aspergillus
EPOC con tratamiento corticoesterioides, inmunosupresión
Legionella
Hospitalización prolongada, red de agua contaminada, dosis altas corticoides Tabla 3. Factores de riesgo para neumonía hospitalaria.
Bacteriemia Representan la cuarta infección hospitalaria por orden de frecuencia, aunque su tasa de letalidad es alta y origina mayor incremento de estancias hospitalarias. No tienen un origen definido o con puerta de entrada en cateterización. El aumento es debido al mayor uso de terapia intravenosa para el tratamiento de las enfermedades. Sus síntomas son los de la septicemia, pero en ocasiones solo se manifiestan síntomas locales de flebitis. La medida más eficaz y en la que enfermería tiene una responsabilidad es en el cuidado de los catéteres venosos y arteriales. Hay que realizar un cuidadoso mantenimiento del punto de punción. Para ello hemos de tener conocimiento sobre el protocolo de uso en cada área hospitalaria.
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ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL
Para potenciar el interés de los profesionales sanitarios en la prevención y control de la infección nosocomial es importante poner de manifiesto las complicaciones de la infección nosocomial y su efecto sobre la mortalidad. Ante la falta de recursos existentes para el tratamiento eficaz de los procesos de neumonía, ITUs, bacteriemia, etc, es fundamental la concienciación del personal para poner en marcha mecanismos de prevención. La vigilancia es un punto importante a tener en cuenta en la lucha contra la infección nosocomial. Vigilancia epidemiológica es la obtención, análisis e interpretación de datos de salud necesarios para la planificación, implementación y evaluación de políticas de Salud Pública. La prevención de las infecciones nosocomiales constituye una responsabilidad de todas las personas de la sociedad. Todos deben trabajar en la misma dirección para conseguir la reducción del riesgo de infección de los pacientes y del personal. Los programas son eficaces siempre y cuando sean integrales y comprendan tanto actividades de vigilancia como de prevención. Para ello debe haber un apoyo institucional a nivel estatal y autonómico 5 . El objetivo de aplicar medidas preventivas es minimizar el riesgo de desarrollar una infección nosocomial. Además de educar al paciente y familia en las medidas de prevención de la infección. Para ello hemos de mantener 6 : • Normas de higiene para el personal sanitario que son básicas y obligatorias para todos. Lo más básico es el lavado de manos. En la mayoría de los casos el lavado de manos es de tipo higiénico. • Saneamiento del medio ambiente hospitalario. Se incluyen procedimientos de limpieza, desinfección, esterilización, desinsectación y desratización. El resto de procedimientos serán realizados diariamente por el personal del hospital. • Normas en instrumentación. Destinadas a la obtención, manipulación y eliminación de material biológico. Todas las maniobras deben restringirse al máximo. Cuando se tengan que llevar a cabo se harán en condiciones de asepsia. • Medidas de aislamiento. El objetivo es reducir la contaminación de persona a persona. Previene que las personas infectadas transmitan la infección a la comunidad y proteger a los pacientes con riesgo elevado, por ejemplo: inmunodeprimidos. Las medidas de prevención se agrupan según su grado de eficacia: • GRADO 1 ó eficacia probada: ◦ Esterilización ◦ Lavado de manos ◦ Drenaje urinario cerrado ◦ Mantenimiento y vigilancia catéteres ◦ No tocar heridas ◦ Quimioprofilaxis en cirugía contaminada ◦ Uso de guantes ◦ Vacunación personal sanitario • GRADO 2 ó eficacia lógica: ◦ Procedimientos de aislamiento ◦ Educación e información ◦ Vigilancia epidemiológica
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11 • GRADO 3 ó eficacia dudosa o desconocida: ◦ Desinfección de suelos, paredes y mobiliario ◦ Uso luz ultravioleta ◦ Nebulizaciones ◦ Utilización flujo laminar ◦ Quimioprofilaxis en cirugía limpia ◦ Control rutinario bacteriológico del ambiente ◦ Medios de barrera en familiares de pacientes UCI (calzas, batas y mascarilla)
4.1 NORMAS GENERALES PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES El procedimiento a seguir según la Guía de Actuación de Enfermería de la Generalitat Valenciana es 2 : • • • • • • • • • • • • • • •
Valora los signos o síntomas de infección. Valorar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Limitar el número de visitas si procede. Mantener las normas de asepsia en el paciente. Aplicar las precauciones de aislamiento, si procede. Seguir las precauciones estándar Lavarse las manos antes y después de cada procedimiento. Curar las heridas con técnica estéril. Insertar y cuidar los catéteres con técnica estéril. Mantener los drenajes en circuito cerrado. Facilitar el descanso. Fomentar la ingesta nutricional y de líquidos necesarios. Ayudar a los pacientes a realizar una correcta higiene. Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección y de cómo evitarla. Enseñar a los pacientes y familia a lavarse las manos antes de comer, después de evacuar excrementos y después de tocar material infeccioso. • Emplear medidas de limpieza y desinfección del mobiliario y habitación del paciente. • Desechar los residuos según la gestión de residuos.
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MEDIDAS PREVENTIVAS
El control de las infecciones se basa en una serie de medidas sencillas y bien establecidas. Las precauciones estándar comprenden los principios básicos del control de las infecciones que son obligatorias en todos los centros sanitarios. También hemos de conocer los métodos de desinfección, esterilización, tipos de antisépticos y cómo realizar la higiene de manos.
5.1 PRECAUCIONES ESTÁNDAR
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En la asistencia sanitaria hay que llevar a cabo unas precauciones universales de aplicación en todos los pacientes que se atienden, independientemente de su diagnóstico o presunto estado de infección. Dichas precauciones se realizarán cuando se vaya a manipular: sangre, fluidos corporales, piel no intacta y/o membranas mucosas. PRECAUCIONES ESTÁNDAR Lavado de manos
Antes y después de quitarse los guantes. Usar jabón normal para lavado rutinario. El uso de jabón antiséptico para circunstancias específicas
Uso guantes
Usar cuando se toca sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones y material contaminado
Mascarillas y protectores oculares
Para proteger membranas mucosas de ojos, nariz o boca
Bata
Proteger la piel y prevenir el manchado de la ropa
Control medioambiental
Procesos de limpieza y desinfección rutinaria
Salud ocupacional y patógenos de transmisión parenteral
NO encapuchar No quitar las agujas usadas de la jeringa con la mano
Ubicación de los pacientes
Situar a un paciente que pueda contaminar en una habitación individual Tabla 4. Precauciones estándar
5.2 DESINFECCIÓN
3,4
Desinfección: eliminación o destrucción de las formas vegetativas de los microorganismos residentes en un objeto inanimado. No se incluye la eliminación de las formas de resistencias esporuladas. La desinfección del material sanitario se define como el conjunto de técnicas destinadas a eliminar los microorganismos patógenos, exceptuando el virus de la hepatitis.
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Tipos de desinfección • Procedimientos físicos ◦ Ebullición: consiste en hervir el agua, medio de cultivo líquido, etc., lo que ocurre alrededor de los 100ºC. Destruye las formas vegetativas de los microorganismos. ◦ Pasteurización: calentar el producto que hemos de desinfectar a 60ºC durante 30 minutos; después de enfriarse rápidamente. Puede aplicarse a alimentos y a instrumentos delicados, que no soportan el calor intenso, como los citoscopios. ◦ Radiaciones ultravioleta: tienen un efecto bactericida directo o indirecto. Lo que produce son uniones entre bases contiguas de timina del ADN, con el consiguiente deterioro de su función. ◦ Ultrasonidos: actúan sobre las bacterias ocasionando efectos de cavitación por la onda de choque y oxidación por la liberación de átomos de oxígeno. No son muy eficaces como bactericidas. • Procedimientos químicos ◦ Glutaraldehído: el más usado es el glutaraldehído al 2%, se presenta en forma acuosa. Puede usarse sin diluir o diluido. El tiempo de contacto debe ser de 10 a 20 minutos, aunque si sospechamos contaminación por micobacterias podemos ampliar la inmersión incluso 60 minutos. A Las 10 horas puede llegar a tener efecto esporicida. Es el desinfectante de primer orden en los de alto nivel. ◦ Formaldehído: tiene acción germicida, virucida y fungicida. Su uso es para conservar muestras de anatomía. ◦ Peróxido de hidrógeno: se utiliza en forma de vapor para el material de endoscopia. Es buen bactericida, virucida e incluso esporicida. ◦ Hipoclorito sódico: desinfectante de alto nivel, de amplio espectro. Es efectivo frente a todos los microorganismos, excepto en esporas. Hay que tener mucha precaución por su toxicidad, no mezclar con amoníaco. ◦ Fenoles: destruye al bacilo de la tuberculosis, bacterias, hongos y virus. ◦ Yodoforos: derivados del yodo. Necesitan un tiempo prolongado para que haga efecto. TIPOS DESINFECCIÓN Desinfección física
Desinfección química
Ebullición
Glutaraldehído
Pasteurización
Formaldehído
Radiaciones ultravioletas
Peróxido de hidrógeno
Ultrasonidos
Fenoles Yodoforos Hipoclorito sódico Tabla 5. Tipos Desinfección
Niveles de desinfección • Desinfectantes alto nivel: se utilizan sobre aquellos materiales en contacto con mucosas íntegras, ya sean estériles o con gérmenes. Comprenden los desinfectantes esporicidas, los cuales llegarían a esterilizar si se dejasen el tiempo suficiente, pero que, en las condiciones de uso, sólo abarcan formas no esporuladas. Requieren unos 20 minutos para ejercer una acción desinfectante. Ejemplos: glutaraldehído, formaldehído, peróxido de hidrógeno, hipoclorito sódico. • Desinfectantes medio nivel: se utilizan para materiales que se aplicarán sobre piel íntegra. Deben inactivar bacterias, hongos y virus, pero no tienen que destruir todas las micobacterias. El tiempo de contacto mínimo para una desinfección de nivel intermedio es de 10 minutos. Ejemplos: fenoles. • Desinfectantes bajo nivel: se utilizan para materiales que no entrarán en contacto con el ser humano. Inactivan formas vegetativas de bacterias. El tiempo de contacto mínimo para una desinfección de bajo nivel es de 10 minutos. Ejemplos: derivados del amonio cuaternario y yodoforos.
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Tabla 6. Criterios elección desinfectante (Martínez Bagur, 2013)
Esterilización Esterilización: eliminación o destrucción de toda forma de vida microbiana, incluidas las formas de resistencia (esporas). No implica la destrucción de todos los productos microbianos, por lo que en ocasiones es necesario usar filtros de nitrocelulosa para retener estas partículas, después de la esterilización. Los procesos de esterilización son medidas de eficacia demostrada para evitar y controla las infecciones de origen exógeno. Se puede realizar mediante diversas técnicas: a. Métodos físicos: calor (seco u horno Pasteur, calor húmedo o autoclave) e irradiación ionizante gamma. b. Métodos químicos: óxido de etileno, glutaraldehído, formaldehído, peróxido de hidrógeno y plasma-gas. Los métodos más usados en las instituciones sanitarias son el calor y el óxido de etileno. La esterilización está indicada cuando el material entre en contacto con campo estéril.
Métodos de esterilización
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• Autoclave: se usa calor en forma de vapor de agua, aprovechando que su punto de ebullición se eleva al aumentar la presión dentro de una cámara. Se produce la desnaturalización de las proteínas y la destrucción de los lípidos de la membrana microbiana. Es un método activo y rápido, cada proceso dura 30-60 minutos. Produce pocos fallos y su coste es bajo. Como inconvenientes, el autoclave degrada el material plástico y corroe los metales. • Calor seco: mediante flameado, incineración o estufa de Poupinel. Su acción es idéntica al que realiza el calor húmedo o autoclave, pero el agua no participa en la desnaturalización de las proteínas. Provoca oxidación de los componente celulares. Es usado en materiales como: jeringas de cristal, instrumentos cortantes y material de vidrio. • Radiaciones ionizantes: se aplica mediante emisores de radiaciones gamma. Se utiliza para esterilizar dispositivos sanitarios (catéteres, jeringas y material de plástico). • Óxido de etileno: debido a su peligrosidad debe restringirse su uso. La duración del proceso de esterilización por óxido de etileno es de 16 horas, incluida la aireación. Tras la esterilización, hay que airear el material. • Formaldehído: se utiliza al 2% con estabilizante alcohólico y vacío, a temperatura de 50-60ºC. Es irritante de las mucosas respiratorias y requiere aireación. • Glutaraldehído: al 2% durante 10 horas. Es necesario aclarar el producto después de la esterilización para evitar la irritación de la piel y mucosas. • Peróxido de hidrógeno: puede inactivar esporas de Bacillus en 1 hora.
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15 MÉTODOS ESTERILIZACIÓN
Esterilización física
Esterilización química
Autoclave
Óxido de etileno
Calor seco
Formaldehído
Radiaciones ionizantes
Glutaraldehído Peróxido de hidrógeno Tabla 7. Métodos esterilización
5.3 ANTISEPSIA
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Antisepsia: eliminación o destrucción de las formas vegetativas de los microorganismos residentes en piel o mucosas, para anular su potencial infeccioso. Para ello se usan antisépticos y/o desinfectantes. Asepsia: ausencia de microorganismos en superficie y profundidad. Cuando se habla de técnica aséptica quiere decir mantener el estado aséptico del área. Antiséptico: solución química que se utiliza sobre superficies corporales, con la finalidad de reducir la flora normal o microorganismos patógenos. Destruyen o inhiben el crecimiento de microorganismos sobre tejidos vivos. Son menos tóxicos que los desinfectantes. Los antisépticos son eficaces si cumplen la condición de reducir el número de colonias de microorganismos a menos de 100.000 colonias por gramo de tejido en menos de 5 minutos y, en al menos, cuatro tipos de cepas bacterianas.
5.4 TIPOS DE ANTISÉPTICOS
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• Clorhexidina: pertenece al grupo de las biguanidas. Antiséptico tópico y activo frente a un amplio espectro de microorganismos gram+ y gram-. Reacciona con los grupos aniónicos de la superficie bacteriana, alterando la permeabilidad. Se usa como desinfectante, como antisepsia preoperatoria de la piel, etc. Su forma de presentación es en crema, solución para pulverización, gel, spray o solución cutánea. No es irritativa para la piel y no se absorbe en el tubo digestivo por lo que se usa como antiséptico para cirugía oral. Es el antiséptico de elección en los niños. • Povidona yodada: actúa sobre las proteínas estructurales y enzimáticas de las células microbianas, destruyéndolas por oxidación. Es activa frente a bacterias gram+ y gram-, hongos, virus, protozoos y esporas. Es el antiséptico de elección en pacientes con VIH. Cuando se aplica la povidona yodada hay que dejarla secar y su efecto dura unas 3 horas. Puede provocar bloqueo transitorio de la glándula tiroides por su aplicación reiterada, por lo que su uso está contraindicado en mujeres embarazadas, madres en período de lactancia materna y niños. • Alcohol etílico: líquido incoloro y transparente con acción bactericida rápida, unos 2 minutos, pero con poco efecto residual. Presenta un inicio de acción retardado, por lo que hemos de dejarlo actuar durante 2 minutos antes de llevar a cabo cualquier procedimiento. Está indicado para: punciones venosas, inyecciones subcutáneas, intradérmicas, intramusculares y extracciones de sangre. La presentación adecuada de alcohol etílico para su uso como antiséptico es de 70º. • Peróxido de hidrógeno al 3%: actúa como antiséptico y desinfectante de uso externos de corta duración y amplio espectro de acción, incluyendo gérmenes anaerobios. La acción del peróxido de hidrógeno se puede ver disminuida en presencia de materia orgánica. No es considerado como un desinfectante adecuado para el material quirúrgico.
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5.5 LAVADO DE MANOS
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El principal mecanismo de transmisión de las infecciones nosocomiales son las manos de los profesionales sanitarios, pero los propios pacientes pueden ser la fuente. Por lo tanto, la higiene de manos es la medida más eficaz para el control de las infecciones. La higiene de manos puede realizarse frotando las manos con un preparado de base alcohólica o lavándolas con agua y jabón. La forma más óptima es la fricción con el preparado de base alcohólica. El lavado de manos se llevará a cabo cuando las manos estén visiblemente sucias o manchadas de sangre u otros fluidos corporales.
Ilustración 2. Higiene de manos por fricción con preparado alcohólico
Los cinco momentos de la higiene de manos son: 1. 2. 3. 4. 5.
Antes del contacto directo con el paciente Antes de realizar una tarea limpia o aséptica Después de exposición a fluidos corporales Después del contacto con el paciente Después del contacto con el entorno del paciente
Hay dos tipos de lavado de manos: • Lavado higiénico de manos: elimina la suciedad. Para ello se hace uso de jabón líquido neutro. Los momentos en los que se lleva a cabo el lavado higiénico de manos es: ◦ Al iniciar y finalizar jornada laboral ◦ Antes de comer y después de ir al aseo ◦ Antes y después del contacto directo con los pacientes ◦ Después del contacto con fluidos corporales ◦ Siempre que las manos estén visiblemente sucias • Lavado quirúrgico de manos: elimina la suciedad además de conseguir cierta actividad microbiana residual. Se usa jabón líquido antimicrobiano. La técnica es la misma que para el lavado higiénico.
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AISLAMIENTO EN EL HOSPITAL
El concepto de aislamiento hospitalario es aquel cuyo significado es “conjunto de normas que hay que tomar en el hospital para evitar la propagación de las enfermedades infecciosas dentro de las distintas estancias y servicios hospitalarios”. El objetivo principal del aislamiento es evitar la propagación de la infección y protección de los inmunodeprimidos. En el ámbito hospitalario existen zonas donde el aislamiento ha de ser más riguroso. Éstas son fundamentalmente: • • • • • •
Áreas quirúrgicas Unidades de Cuidados Críticos Unidades neonatología Unidades oncología Unidades hemodiálisis Unidades de infecciosos
Las medidas de control de infección nosocomial son llevadas a cabo por el Servicio de Medicina Preventiva del centro hospitalario, el cual dicta las normas y lleva a cabo las formaciones necesarias para el personal para prevenir dichas infecciones. Es de obligatorio cumplimiento el llevar a cabo todas las precauciones estándar: lavado de manos, uso de guantes, mascarillas, batas, limpieza de los equipos usados, etc.
6.1 TIPOS DE AISLAMIENTO • Aislamiento estricto: prevención de la transmisión de enfermedades que se pueden contagiar a través de contacto directo y/o vía aérea. Ejemplos: difteria, viruela, varicela, rabia, etc. Entre las precauciones que hemos de tomar en cuanto al aislamiento estricto: ◦ Los elementos de protección (guantes, bata, mascarilla) se deben colocar fuera de la habitación. ◦ Colocarnos los EPIs antes de entrar y se quitarán antes de salir, excepto la mascarilla. ◦ Habitación de uso individual. Mantener la puerta cerrada y ventana con apertura bloqueada. ◦ Lavado de manos antes y después de estar en contacto con el paciente. ◦ Usar mascarilla tipo FPP2. Las personas que no estén vacunadas o que no han pasado la enfermedad no deben entrar en la habitación. ◦ Usar siempre bata ◦ Uso de guantes obligatorio. • Aislamiento respiratorio: prevención de propagación de enfermedades transmisibles por vía aérea. Las gotas de Wells son de 1-5 micras y las gotas de flugge son de 5-10 micras. Ambas son expulsadas al toser, estornudos y esputos. Las gotas de Wells al tener menor peso se quedan suspendidas en el aire. Ejemplo: varicela, meningitis meningocócica, sarampión, rubéola, TBC, tosferina. En el aislamiento respiratorio tenemos que diferencia el aislamiento respiratorio por gotas del aislamiento respiratorio por transmisión aérea. • Aislamiento por gotas: la transmisión se origina por gotas mayores de 5 micras. Se produce cuando hablamos, tosemos, estornudamos o aspiramos secreciones. Se requiere de un contacto estrecho para su transmisión. Como precauciones que hemos de tomar: ◦ Habitación de uso individual ◦ Lavado de manos antes y después del contacto con el paciente. ◦ Usar mascarilla de tipo quirúrgico cuando nos encontremos a una distancia menor de un metro del paciente. ◦ Uso obligatorio de guantes.
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Habitación de uso individual Lavado de manos antes y después del contacto con el paciente Uso mascarilla tipo FPP2 Uso de bata y guantes
• Aislamiento entérico: se produce cuando el paciente tiene alguna infección que se transmite por vía oral-fecal. Ejemplos: rotavirus, gastroenteritis aguda, Shigella, Clostridium difficile, etc. Para retirar el aislamiento entérico tenemos que confirmar que salgan tres negativos en los coprocultivos. Entre las precauciones estándar a seguir en el aislamiento entérico: ◦ Habitación uso individual ◦ Lavado de manos antes y después del contacto con el paciente ◦ Bata cuando se entre en contacto con las secreciones ◦ Uso de guantes obligatorio. • Aislamiento inverso: protección hacia el paciente inmunodeprimido. Aquí también se incluye a los quemados de más del 25% de la superficie corporal y transplantados. • Aislamiento por contacto: se produce por contacto de la piel del paciente o de un objeto contaminado con la piel de la persona susceptible de infectarse. Se aplicará en los pacientes en los que se conoce o se sospecha enfermedad fácilmente transmisible. Por ejemplo: SAMR, Herpes zoster, escarlatina,… ◦ Uso habitación individual ◦ Lavado de manos antes y después del contacto con el paciente ◦ Uso mascarilla quirúrgica si se realizan procedimientos que puedan originar salpicaduras de alguna secreción ◦ Uso de bata cuando se prevé un contacto directo con el paciente ◦ Uso obligatorio guantes PRECAUCIONES ESTÁNDAR ESTRICTO
TIPO AISLAMIENTO RESPIRATORIO
ENTÉRICO
INVERSO
CONTACTO
Gotas Transmisión aérea HABITACIÓN
individual
BATA
Sí
MASCARILLA
Sí (tipo FPP2)
LAVADO DE MANOS
Individual
Individual
Individual
Individual
No
Sí
Si
Aconsejable
Gotas: mascarilla quirúrgica Transmisión aérea: tipo FPP2
No
Sí
Quirúrgica si se realizan procedimientos
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
GUANTES
Sí
Sí
Sí
PREVIENE DE:
Viruela, varicela, rabia, difteria
Meningitis, sarampión, rubeóla, TBC
Hepatitis A, Shigella, rotavirus, gastroenteritis
Tabla 8. Medidas de aislamiento
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Sí
Sí
Grandes Sarna, quemados, conjuntivitis inmunodeprimidos, transplantados
TEMA 21
19
7
BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Diccionario Enciclopédico Taber. (2007). DAE. Generalitat Valenciana, C. d. (2007). Guía de Actuación de Enfermería, Manual de procedimientos generales. Generalitat. Conselleria de Sanitat. Gil, P. (2008). Medicina Preventiva y Salud Pública. Barcelona: Elsevier. Martínez Bagur, M. L. (2013). Guía de Antisépticos y Desinfectantes. Madrid: Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Salud, O. M. (2003). Prevención de las infecciones nosocomiales. Salud, O. M. (2007). Precauciones estándares en la atención de la salud. Salud, O. M. (2009). Manual técnico de referencia para la higiene de manos. WHO.
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