ACTUACIONES DE ENFERMERÍA EN HOSPITALIZACIÓN. PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS MÁS FRECUENTES.
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SUMARIO 1. INTRODUCCIÓN 2. PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA RESPIRACIÓN 2.1 Administración oxígeno mediante mascarilla 2.2 Administración oxígeno mediante gafas nasales 2.3 Administración de oxígeno a través de traqueostomía 2.4 Inspirómetro incentivado 2.5 Aspiración de secreciones.
3. PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA ALIMENTACIÓN 3.1 Técnica inserción sonda nasogástrica 3.2 Alimentación enteral por sonda 3.3 Alimentación parenteral total
4. PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA ELIMINACIÓN 4.1 Sondaje vesical
5. PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON EL ASEO E HIGIENE 5.1 Lavado de pelo, boca, nariz y ojos
6. PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA MOVILIZACIÓN 7. PROCEDIMIENTOS SOBRE CONTROL DE HERIDAS 8. PROCEDIMIENTOS DE RECOGIDA DE MUESTRAS DEL PACIENTE 8.1 1. Exuadado 8.2 2.Coprocultivo 8.3 3.Esputo 8.4 4.Hemocultivos 8.5 Sedimento de orina y urocultivo
9. BIBLIOGRAFÍA
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INTRODUCCIÓN
El llevar a cabo los procedimientos estandarizados tiene como objetivo sistematizar los cuidados que reciben los pacientes en la asistencia sanitaria, dotando a los profesionales de la enfermería de herramientas e instrumentos que guíen y mejoren su práctica. La Consellería de Sanitat publicó en el año 2003 una Guía de Actuación de Enfermería: Manual de Procedimientos.
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PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA RESPIRACIÓN
2.1 ADMINISTRACIÓN OXÍGENO MEDIANTE MASCARILLA • Seguir normas generales en el manejo de la oxigenoterapia. • Elegir el tamaño correcto de mascarilla para el paciente. • Aplicar vaselina alrededor de la boca para evitar irritación. • Poner la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente, ajustarla evitando una presión excesiva. • Evitar fugas de oxígeno hacia los ojos para evitar la posible aparición de conjuntivitis. • Limpiar la mascarilla con agua jabonosa cada 8 horas y cuando precise. • Vigilar las áreas de presión (boca, pómulos y orejas). • Registrar en la documentación de enfermería: procedimiento, motivo, concentración de oxígeno, volumen, incidencias y respuesta del paciente. Las mascarillas de oxígeno se utilizan a partir de 3 litros por minutos (lpm).
2.2 ADMINISTRACIÓN OXÍGENO MEDIANTE GAFAS NASALES • Seguir normas generales en el manejo de la oxigenoterapia. • Comprobar la salida de oxígeno por los vástagos de las gafas. • Introducir los vástagos de las gafas en los orificios nasales del paciente, ajustándolos y fijándolos de una forma cómoda. • Comprobar que el paciente respire por la nariz y no por la boca. • Vigilar las áreas de presión (orejas y nariz) cada 24 horas. • Registrar en la documentación de enfermería: procedimiento, motivo, fecha y hora, concentración de oxígeno y volumen, incidencias y respuesta del paciente. Con las gafas nasales el máximo que se puede administrar es 2 lpm.
2.3 ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO A TRAVÉS DE TRAQUEOSTOMÍA • Seguir normas generales en el manejo de la oxigenoterapia. • Comprobar y ajustar la concentración de oxígeno. • Aspirar las secreciones del paciente cuando precise. • Conectar el flujo de oxígeno según prescripción médica. • Limpiar la mascarilla de oxígeno de la traqueostomía cada 8 horas con agua jabonosa. • Registrar en la documentación de enfermería: procedimiento, motivo, concentración de oxígeno y volumen, incidencias y respuesta del paciente.
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2.4 INSPIRÓMETRO INCENTIVADO • Preservar la intimidad del paciente. • Informar al paciente del procedimiento a seguir. • Colocar al paciente en posición sentado o semi-fowler. • Enseñar al paciente a usar el inspirómetro: ◦ Sujetar el inspirómetro verticalmente y exhalar lentamente. ◦ Ponerse la pieza bucal en la boca, entre los dientes. ◦ Cerrar los labios alrededor de la pieza bucal. ◦ Inspirar sólo a través de la boca, inspiración lenta y profunda. ◦ Contener la respiración 3-5 segundos. ◦ Conseguir que se eleve el marcador (bola) al inspirar y aguantar el máximo tiempo. ◦ Repetir de 4-5 veces por hora, descansando las horas nocturnas.
2.5 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES. • Realizar lavado de manos. • Preservar la intimidad del paciente. • Informar al paciente del procedimiento a seguir. • Conectar el aspirador y el equipo de aspiración. Comprobar su correcto funcionamiento. • Seleccionar la presión adecuada: adultos 115-150 mmHg, niños 95-115 mmHg y lactantes 50-95 mmHg. • Colocar al paciente en la posición semi-fowler. • Preoxigenar al paciente si fuera necesario. • En caso de secreciones secas y tapones mucosos, instilar suero fisiológico 0,9% e hiperinsuflar previo al procedimiento de aspiración. • Introducir la sonda sin aspiración por la boca o la nariz y realizar una aspiración intermitente al extraer la sonda. Esta maniobra no debe exceder los 10 segundos. Dejar descansar al paciente entre aspiración y aspiración.
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PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA ALIMENTACIÓN
3.1 TÉCNICA INSERCIÓN SONDA NASOGÁSTRICA • Realizar lavado de manos. • Preservar la intimidad del paciente. • Colocar al paciente en posición Fowler con la cabeza erguida. • Retirar prótesis dentales. • Medir de forma aproximada la longitud de la sonda desde la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y al apéndice xifoides. • Lubricar bien el extremo distal de la sonda unos 15-20 cm con una gasa y lubricante hidrosoluble. • Con la cabeza hiperextendida (hacia atrás) introducir la sonda a través de la fosa nasal hacia la zona posterior de la garganta. Al llegar a nasofaringe tras haber pasado los cornetes (aquí existe una pequeña resistencia) solicitar al paciente que flexione la cabeza hacia delante. • Comprobar la correcta colocación de la sonda: ◦ Aspirar con jeringa de 50 ml para obtener contenido gástrico. ◦ Introducir de 20-30 ml de aire con la jeringa por la sonda y auscultar en el epigastrio (cuadrante superior izquierdo abdominal) para oír la entrada de aire.
3.2 ALIMENTACIÓN ENTERAL POR SONDA • Realizar lavado de manos. • Preservar la intimidad del paciente. • Colocar al paciente en posición Fowler durante el procedimiento y hasta una hora después de la administración de la nutrición. • Comprobar la correcta colocación de la sonda y su permeabilidad antes de cada toma. • Administración intermitente en bolo: pinzar la sonda. Conectar el cilindro de la jeringa de 50 c.c. sin el émbolo al extremo de la sonda. Rellenar con el preparado comercial. Despinzar la sonda. Dejar que el preparado caiga por gravedad o ejerciendo una ligera presión. Lavar la sonda nasogástrica al finalizar con 25 ml de agua en adultos y no más de 10 ml en niños. • Administración intermitente por gravedad: pinzar la sonda. Conectar el sistema de goteo a la botella del preparado comercial y a la sonda. Despinzar sonda. Colgar el recipiente en un pie de gotero a unos 30 cm por encima de la sonda. Regular la velocidad de goteo. Lavar la sonda nasogástrica al finalizar con 25 ml agua en adultos y 10 ml en niños. • Administración infusión continua por bomba: pinzar la sonda. Conectar el sistema de la bomba al extremo distal de la sonda y programar el ritmo. Comprobar tolerancia cada 4-8 horas o cambio de botella. Lavar la sonda con agua cada 8 horas con 25 ml de agua y siempre que se administre medicación o cambio de botella. Cambiar sistema y bolsa de alimentación cada 24 horas.
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3.3 ALIMENTACIÓN PARENTERAL TOTAL • Realizar lavado de manos. • Identificar la unidad nutriente. • Informar al paciente del procedimiento. • Antes de conectar la alimentación, comprobar estado catéter central. • Conectar sistema al catéter y programar el ritmo de perfusión de la alimentación según la prescripción de farmacia.
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PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA ELIMINACIÓN
4.1 SONDAJE VESICAL • Realizar lavado de manos. • Preparar material. • Explicar procedimiento al paciente. • Colocarse los guantes no estériles. • Coloque al paciente en la posición adecuada: ◦ Mujer: posición decúbito supino con las rodillas flexionadas y rotadas hacia fuera. ◦ Hombre: posición decúbito supino, con las piernas ligeramente separadas. • Realizar higiene de los genitales. • Retirarse los guantes. • Realizar lavado de manos. • Preparar el campo estéril. • Lubricar punta del catéter vesical.
HOMBRE: • Retirar prepucio y lavar con agua y jabón los genitales (no están demostrados los beneficios de utilizar soluciones antimicrobianas). • Lubricar el glande. • Retraer el prepucio y dejando glande al descubierto. • Coger la sonda lubricada con la mano dominante. • Colocar el pene en posición horizontal y hacer ligera tracción hacia delante.
MUJER: (igual que el hombre excepto) • Aplicar el agua con jabón a chorro de arriba hacia abajo. • Introducir la sonda vesical abriendo la vulva de la paciente y colocando el pulgar y el índice de la mano no dominante entre los labios menores. • Coger la sonda lubricada con la mano dominante e introducirla por el meato urinario suavemente.
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PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON EL ASEO E HIGIENE
5.1 LAVADO DE PELO, BOCA, NARIZ Y OJOS • Lavado de pelo: medidas dirigidas a conservar el cabello limpio, seco y libre de secreciones. Se realizará al menos una vez a la semana y siempre que el paciente lo precise. Para su realización hemos de colocar al paciente en decúbito supino con cabeza lateralizada al borde de la cama o en posición de Roser. Es conveniente tapar los oídos para evitar la entrada de agua.
Ilustración 1. Lavado de cabeza en el paciente encamado.
• Lavado de boca: acciones destinadas a minimizar el riesgo de infecciones y lesiones en la boca, promover el confort y mantener limpios, íntegros e hidratados labios y mucosas. Aquí la técnica se verá modificada en función de si el paciente tiene tubo endotraqueal o no. Paciente sin tubo endotraqueal
Paciente con tubo endotraqueal
Posición decúbito lateral con ligera rotación de la cabeza Valorar estado de las mucosas Lavar cavidad oral con torunda impregnada en solución antiséptica Secar e hidratar
Posición decúbito supino Retirar sujeciones del tubo Aspirar secreciones Valorar estado mucosas Irrigar con unos 10 ml de solución de lavado Limpiar la cavidad usando una torunda Fijar nuevamente el tubo y comprobar el neumobalón
Tabla 1. Lavado boca
• Lavado nariz: medidas dirigidas a conservar la higiene de las fosas nasales, retirando los restos de secreciones y humedad. Se colocará al paciente en decúbito supino con la cabeza ligeramente lateralizada. Irrigar cada fosa nasal con 2,5 ml de solución salina y retirar las secreciones con una gasa. • Lavado de ojos: acciones dirigidas a mantener una correcta higiene, limpieza y protección de los ojos, evitando edemas palpebrales y erosiones corneales. La higiene ocular se hará humedeciendo una gasa y limpiando del ángulo interno al ángulo externo del ojo. Se puede también irrigar el ojo para hacer una limpieza por arrastre.
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PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA MOVILIZACIÓN • Decúbito supino. Paciente tendido sobre su espalda. Utilizada para cirugía abdominal, cara, cuello, mama, extremidades superiores y hombro. • Decúbito prono. Paciente apoyado sobre el tórax y el abdomen. Cirugía de espalda, neurocirugía y tendón de Aquiles. • Decúbito lateral. Paciente sobre lado derecho o izquierdo. • Posición Fowler y semi-Fowler. Decúbito supino con el cabecero elevado 60º o 45º. Para la cirugía de cabeza. • Posición de Trendelenburg. Paciente en decúbito supino, inclinando el plano de forma que la cabeza del paciente queda en plano inferior al de los miembros inferiores. Usada en cirugía de pelvis inferior y pelvis. Se debe vigilar el estado de conciencia del paciente para evitar aspiraciones en caso de vómitos. • Posición anti-Trendelenburg o Morestin. Paciente en decúbito supino inclinando el plano de forma que la cabeza quede en plano superior a los pies. Cirugía biliar. Esta posición evita el reflujo gastroesofágico. • Posición de Sims (denominada también inglesa o semiprono). Posición en la cual el paciente se recuesta sobre el lado izquierdo con la rodilla y el muslo derechos doblados hacia el tórax. El tórax y el abdomen se inclinan hacia delante. Recomendada para exámenes endoscópicos y administración de enemas y de medicación, tactos rectales y algunos fecalomas. • Posición de litotomía (ginecológica). Posición que adopta la paciente en decúbito supino con las caderas y rodillas flexionadas, y los muslos en abducción y rotación externa. Usada en intervenciones ginecológicas, perineales, urológicas y rectales así como en el parto. Esta postura puede producir un alargamiento del nervio ciático, pudiéndose provocar compresión del mismo, y compresión de otros nervios como el safeno, el femoral o el obturador. Además esta postura va producir hipotensión, sobre todo hipotensión ortostática tras bajar las piernas del paciente. • Posición genupectoral o Mahometana. Actitud en la cual el tronco descansa sobre las rodillas y el pecho, apoyados sobre el plano de la cama; de esta forma, el eje del tronco está fuertemente inclinado de atrás adelante y de arriba abajo. Se utiliza para examinar el recto, la vagina y la próstata. • Posición de Kraske (navaja). Se utiliza para intervenciones ano-rectales. La mesa se quiebra al nivel de la cadera, en un ángulo que puede ser moderado o severo. Los apoyabrazos se dirigen hacia la cabecera de la mesa para que los codos se flexionen cómodamente. La oreja se protege con almohadas así como la cadera, rodillas y dedos de los pies.
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PROCEDIMIENTOS SOBRE CONTROL DE HERIDAS
El objetivo de la limpieza de heridas es el de retirar restos orgánicos e inorgánicos presentes. Existe un código de colores llamado RAN (rojo-amarillo-negro) en cuanto al cuidado de las heridas: • Heridas con fondo rojo. Se trata de heridas limpias y con tejido de granulación que se deben proteger y manipular poco. Se limpiarán con un agente limpiador sin ejercer presión y nunca se retirarán los restos del agente limpiador con gasas secas. Cubrir con apósitos transparentes o hidrocoloides y retirar el apósito con la menor frecuencia posible. • Heridas con fondo amarillo. Son heridas que tienen esfacelos y placa semisólida. Se tomará cultivo si procede. Se limpiarán con suero fisiológico, retirando el tejido no deseado y limpiando por arrastre con gasa seca. • Heridas con fondo negro. Indican tejido necrótico y deben ser desbridadas. Actuación de enfermería 1. Dejar al aire la herida. Retirar el apósito anterior en el caso de que existiera. Es aconsejable humedecerlo para facilitar su retirada sin causar mayor daño en la herida. 2. Lavar con agua y jabón y aclarar abundantemente con agua y secar bien. 3. Lavar a chorro la herida con suero fisiológico, favoreciendo el arrastre de los posibles materiales extraños y restos (desde el centro de la herida a los extremos y desde la zona más limpia a la menos limpia). Se evitará el uso de antisépticos, que son citotóxicos para el nuevo tejido y su absorción sistémica puede causar problemas. 4. Para el desbridamiento de heridas en ocasiones será necesario aplicar anestésicos locales tópicos en el lecho de la herida 30 minutos antes de la cura. El desbridamiento cortante es el método más rápido de eliminar el tejido desvitalizado, pero también el más agresivo y no siempre es adecuado. En heridas en los talones no está indicado.
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PROCEDIMIENTOS DE RECOGIDA DE MUESTRAS DEL PACIENTE
8.1 1. EXUADADO El exudado es un líquido orgánico que se deposita en los espacios intersticiales, orificios naturales o cavidades en el organismo. Durante todo el procedimiento se deben mantener las precauciones universales de manejo de líquidos orgánicos. Una vez obtenida la muestra en la torunda, se introduce en su recipiente sin rozar bordes u otros tejidos circundantes para evitar la contaminación de la muestra. En presencia de antibioterapia no se obtendrán resultados válidos. En presencia de lavado intensivo con antisepsia antes de la recogida de la muestra el análisis no será fiable. • Exudado ocular: impregnar la torunda seca en suero fisiológico y frotar suavemente sobre la conjuntiva inferior o sobre las zonas que presenten signos de inflamación o infección, procurando no rozar las pestañas ni los párpados para evitar la contaminación de la muestra. • Exudado ótico: limpiar el oído externo con gasas estériles y suero fisiológico. Frotar la torunda en las zonas con exudado o secreciones y extraer. Tomar una muestra ótica bilateral. • Exudado nasal: introducir la torunda con suavidad a unos 2 cm del orificio nasal. Girar la torunda contra la mucosa de la fosa nasal y extraer. • Exudado nasofaríngeo: introducir la torunda con suavidad desde el orificio nasal hasta la nasofaringe. Rotarla para recoger muestra de las secreciones y extraer. • Exudado faringoamigdalino: indicar al paciente que abra la boca; con un depresor lingual se observará la cavidad bucal. Si está intubado o inconsciente, aspirar las secreciones bucales y proceder de la misma forma. Introducir la torunda y tomar muestra de aquellas zonas que presenten exudado, membranas o signos inflamatorios. Evitar el contacto de la torunda con la lengua, la úvula o la mucosa oral para evitar la contaminación de la muestra.
Ilustración 2. Técnica de toma de exudado faríngeo.
• Exudado vaginal: colocar a la paciente en posición ginecológica. Introducir el espéculo en la cavidad vaginal para no contaminar la muestra con el orificio vaginal y visualizar el cérvix. Tomar muestras de las zonas más exudativas y/o que presenten signos de infección o inflamación o, en su defecto, del fondo del saco vaginal. Se obtendrán dos muestras, una para cultivo y otra para estudio citológico. La recogida suele realizarla la matrona o el ginecólogo/a.
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13 • Exudado uretral: si el paciente es mujer, colocar en posición ginecológica; si es varón, en decúbito supino o semi-Fowler. Lavado de manos y preparar un campo. Limpiar la zona genital con suero fisiológico y gasas estériles. En la mujer, separar los labios mayores y menores para visualizar el orificio uretral. En el varón, retirar el prepucio para descubrir el glande. Introducir la torunda 2 cm girándola en el interior de la uretra y extraer. Se deben obtener dos muestras, una para cultivo y otra para estudio citológico. • Exudado de úlceras y heridas: retirar el apósito de la herida o úlcera. No aplicar ningún antiséptico antes de la recogida de la muestra. Limpiar la herida con solución salina antes de recoger la muestra. Introducir o frotar la torunda en la herida o úlcera y tomar la muestra de las zonas más exudativas y/o que presenten signos de inflamación o infección y extraer y realizar la cura de la herida según prescripción.
8.2 2. COPROCULTIVO Se recogen heces recién emitidas en un recipiente estéril de boca ancha y cierre hermético, con 2 a 4 g de heces pastosas y 5 a 10 ml de heces líquidas. Si se observa mucosidad, sangre o restos celulares en heces conviene coger una muestra de esas zonas. Las muestras recogidas se entregarán en las siguientes 12 horas de su obtención. La muestra se recogerá antes de la toma de antibióticos o antidiarreicos.
8.3 3. ESPUTO Secreción que se produce en los pulmones y en los bronquios y se expulsa cuando se presenta tos profunda (la saliva que hay en la boca no es una muestra válida): para la recogida se indica al paciente toser profundamente y depositar el esputo en un recipiente. Se enviarán al laboratorio tres muestras diferentes de días consecutivos. Normas básicas: • Recoger la muestra por la mañana, en ayunas. • El aumento de la ingestión de líquidos durante la noche anterior facilita la obtención de la muestra. • No usar antisépticos bucales antes de la recogida porque pueden alterar el resultado. • No fumar seis horas antes de la recogida.
8.4 4. HEMOCULTIVOS 1. Lavado de manos, información al paciente y preservación de la intimidad. 2. Identificación de los frascos con los datos del paciente e identificación del número de orden de recogida de muestra. 3. Limpieza y desinfección de la zona de elección (la punción es venosa), y de los tapones de los frascos una vez abiertos. 4. Obtener 20 ml (10 cc por frasco) introduciendo primero la sangre en el frasco de los anaerobios, retirando con succión y luego en el de aerobios. 5. El intervalo de extracciones varía según el protocolo de cada hospital, no debiendo ser inferior a 15 min. 6. La toma de muestras debe ser minuciosa para evitar su contaminación, que puede ocasionar falsos positivos. 7. Se tomará la muestra antes de la instauración del tratamiento con antibiótico, y en el caso de ya existir este tratamiento, hacer la extracción justo antes de la siguiente dosis. El antipirético se puede administrar en cualquier momento. 8. No deben refrigerarse ni congelarse los frascos.
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No se usarán para la obtención de las muestras catéteres periféricos ya insertados, pero sí se podrá recoger muestras a la vez que se insertan. En el caso de obtener muestras si hay catéteres periféricos insertados y se utiliza la misma vena para la punción, ésta se realizará por debajo de la zona de inserción del catéter. Sí se podrán realizar las extracciones de catéteres centrales, si se mantienen las medidas de asepsia. Si el paciente presenta fiebre (temperatura >38,5º C) se realizará la extracción de los primeros botes. Después de realizar esta primera extracción, se podrá administrar el antipirético prescrito, procediendo posteriormente a la extracción de los segundos botes.
8.5 SEDIMENTO DE ORINA Y UROCULTIVO • Realización de la higiene genital según el sexo. • Recoger la muestra evitando la contaminación. Si es mujer se separan los labios vaginales y si es varón se descubre el glande retirando el prepucio. Desechar el primer chorro de orina y colocar el recipiente bajo el chorro de orina (se recoge orina de la parte media de la micción). • Si el paciente porta sonda de orina, pinzar la sonda 30-60 minutos; si la bolsa recolectora dispone de dispositivo de látex, usar éste para la punción y recogida, previo lavado y desinfección. Recoger y despinzar. • Para la recogida de una muestra de orina en 24 horas para la prueba del aclaramiento de creatinina, es importante desechar la primera orina de la mañana, asegurándose de que la vejiga esté completamente vacía al comenzar la recogida y al terminarla. Se anotará la fecha y la hora en la etiqueta del contenedor para la recolección, siendo ésta la hora del comienzo de la recolección. Se utilizará un envase limpio y seco. Se recolectará toda la orina cada vez que vaya a orinar durante 24 horas. Después de cada micción se colocará la tapa al contenedor y suavemente se mezclará o se invertirá el contenedor. Se recolectará la última muestra de orina 24 horas tras la hora del comienzo de la recolección. Se intentará tomar esta última muestra incluso si el paciente no siente ganas de orinar. Se anotará la hora y fecha en la etiqueta del contenedor para la recolección. Esta será la hora final de la recolección. Si el paciente trata de orinar a la hora final de la recolección pero no puede producir orina, esto se sigue considerando aceptable dentro de la muestra de 24 horas de orina. Se anotará esto en la etiqueta como la hora final de la recolección. El contenedor se conservará dentro de una bolsa, en la nevera hasta llevarlo al laboratorio. Si una de las muestras de orina se desecha por error y no se guarda en el contenedor, la prueba se deberá comenzar nuevamente. • En el caso de los niños que llevan pañales, la recogida de orina puede obtenerse mediante la colocación de una bolsa adhesiva en la zona perineal tras un lavado meticuloso. La bolsa se cambiará cada 20 minutos para evitar su contaminación. Otro método es la aspiración suprapúbica a través de punción (en niños gravemente enfermos y menores de un año que requieren tratamiento urgente, o en pacientes cuyas muestras anteriores sugieren contaminación). En algunos casos se usa el sondaje vesical como alternativa.
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BIBLIOGRAFÍA • Diccionario Enciclopédico Taber. (2007). DAE. • Generalitat Valenciana, C. d. (2007). Guía de Actuación de Enfermería, Manual de procedimientos generales. Generalitat. Conselleria de Sanitat.
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