Tema 8

EPIDEMIOLOGÍA. CONCEPTOS GENERALES. INDICADORES SANITARIOS. DETERMINANTES DE SALUD. FACTORES DE RIESGO. ÍNDICES DE SALUD. ESTUDIOS DE NECESIDADES DE SALUD

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SUMARIO 1. INTRODUCCIÓN A LA EPIDEMIOLOGÍA 1.1 Concepto epidemiología 1.2 Antecedentes históricos

22

1.3 Ámbitos de actuación de la epidemiología

22

1.4 Método epidemiológico

2. DETERMINANTES DE LA SALUD

22

2.1 Determinantes propuestos por Mark Lalonde 2.2 Determinantes de Tarlov

22

22

2.3 Determinantes propuestos por Starfield y Shi

22

3. CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGÍA 3.1 Introducción 3.2 Modelos de causalidad 3.2.1 Modelo de Henle – Koch (1882) 3 3.2.2 Modelo determinista modificado de Rothman (1987) 22 3.2.3 Modelo de Bradford – Hill. Criterios de causalidad (1965) 3.3 Tipos de causas en epidemiología

3

3.4 Factores de riesgo, marcadores e indicadores de riesgo

13

4. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO 4.1 Factores de riesgo asociados a la etapa neonatal

21

4.2 Factores de riesgo en el primer año de vida 4.3 Factores de riesgo durante la infancia

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2 4.4 Factores de riesgo durante la adolescencia 4.5 Factores de riesgo en los ancianos

16

4.6 Factores de riesgo en las enfermedades crónicas

19

5. ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS 5.1 Definición 5.2 Fases en la realización de un estudio epidemiológico 5.3 Tipos de estudios epidemiológicos 5.4 Calidad de los estudios epidemiológicos

6. ESTUDIO DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS 6.1 Fiabilidad y validez 6.2 Valores predictivos

24

7. PLAN DE SALUD DE LA COMUNIDAD VALENCIANA: ESTUDIO DE LAS NECESIDADES DE SALUD 7.1 Antecedentes 7.2 Principios fundamentales 7.3 Líneas estratégicas y objetivos

8

8. DEMOGRAFÍA 8.1 Concepto de demografía

22

8.2 Población 8.3 Demografía estática 8.3.1 Fuentes de obtención de datos: padrón continuo y censo poblacional 8.3.2 Pirámides de población 22 8.4 Demografía dinámica 8.4.1 Indicadores epidemiológicos 8.4.2 Principales indicadores y su cálculo

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9. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA O VIGILANCIA DE SALUD PÚBLICA 9.1 Definición y objetivos 9.2 Funciones

22

9.3 Recogida de datos 9.4 Vigilancia centinela 9.5 Redes de vigilancia epidemiológicas 9.6 Declaración de enfermedades

10. CONCEPTOS RELACIONADOS CON LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES 10.1 Concepto de epidemia, brote epidémico y cluster 10.2 Presentación de las enfermedades transmisibles 10.3 Causas de las epidemias 10.4 Tipos de epidemias

22 6

22

22

10.5 Elementos de una epidemia

22

11. REFERENCIA

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INTRODUCCIÓN A LA EPIDEMIOLOGÍA

1.1 CONCEPTO EPIDEMIOLOGÍA La primera definición de epidemiología de la era contemporánea fue dada por Hirsch en 1883. Actualmente, se encarga de estudiar la distribución de eventos de salud (principalmente enfermedades) y de sus determinantes en las poblaciones humanas.

Además, es una herramienta de trabajo en el día a día del profesional sanitario y en la investigación en el área de ciencias de la salud 22 .

La epidemiología se ha consolidado como ciencia independiente y con identidad propia durante el siglo XX.

1.2 ANTECEDENTES HISTÓRICOS

22

Hasta 1880

De 1880 a 1950

1950 - actualidad

Paradigma → miasmas originados del suelo, agua y aire.

Paradigma → microbiológico (teoría unicausal y específica)

Paradigma → era de las enfermedades crónicas. Hay un desarrollo socioeconómico que hace que las enfermedades crónicas sean las principales responsables de la morbimortalidad.

Prevención → Mediante saneamiento

Prevención → interrupción de la transmisión (mediante vacunas, aislamiento o antibióticos)

Se sustituye el concepto de causa necesaria (relacionada con las enfermedades infecciosas) por el de factor de riesgo.

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6 John Graunt: estableció el campo de la epidemiología y de la demografía. Elaboró una tabla con la población londinense en la que reflejaba a nivel comunitario las diferentes causas de mortalidad y, especialmente, las causas de la peste.

Amrboise Paré fue el primero en llevar a cabo un ensayo clínico con grupo control.

1537).

William Farr aportó conceptos como los de persona – año, tasa estandarizada, efecto dosis – respuesta e inmunidad de grupo.

Louis Pasteur, Robert Koch.

John Snow: padre de la epidemiología moderna.

Investigó sobre el cólera y llegó a establecer la cadena de transmisión de la enfermedad cuando descubrió el pozo de agua contaminada que se encargaba de la distribución a parte de la ciudad de Londres.

Destacan Bradford Hill y Richard Doll: analizaron la relación entre el tabaquismo y el cáncer de pulmón en 1950.

Brian MacMahon y Pugh publican en 1970 el primer libro moderno de epidemiología.

Tabla 1. Antecedentes históricos de Epidemiología

1.3 ÁMBITOS DE ACTUACIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA

22

• Establecer la magnitud y distribución de la salud – enfermedad. Es el

•

• •

• •

•

principal objetivo de la epidemiología. Históricamente, lo primero que se valoró fue la mortalidad. Más adelante se amplió el estudio valorando morbilidad y sus causas. Se observan áreas representativas de la población para valorar cómo afecta el estilo de vida al desarrollo de enfermedades.

Investigar los determinantes de la salud – enfermedad. Conocer las causas que llevan a un estado de enfermedad o aquellos factores protectores de la salud.

Completar cuadros clínicos. P.ej, el SIDA. Se ha ido ampliando el cuadro conforme el conocimiento de esta patología ha ido aumentando.

Identificación de nuevas enfermedades. Se han podido conocer nuevas alteraciones según iban apareciendo síntomas similares en una población específica en un momento. Por ejemplo: fiebre de Pontiac (legionelosis).

Valorar pruebas diagnósticas: como la validez (o exactitud) de una herramienta de cribado.

Describir la historia natural de la enfermedad. Es decir, conocer cómo evolucionará la enfermedad una vez que haya sido diagnosticada. Se investigan qué determinantes influyen en su aparición así como aquellos factores que modifican su curso.

Evaluar la eficacia de las intervenciones sanitarias. La epidemiología evalúa las herramientas que se ponen en marcha en los tres niveles de prevención. ◦ En la primaria, detecta los factores causantes o contribuyentes de la aparición de un evento en una parte de la población. ◦ En la secundaria, antes de aplicar una determinada prueba diagnóstica o un tratamiento se tiene que constatar su aplicación, viendo si hay una reducción de la mortalidad o un aumento en la calidad de vida. ◦ En la terciaria, puede intervenir mediante la puesta en marcha de ensayos clínicos (por ejemplo, para la evaluación de eficacia de tratamientos).

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7 • Planificación sanitaria: se encarga de conocer cuáles son las necesidades de la

población para que posteriormente, la rama de salud pública, pueda diseñar las intervenciones oportunas.

• Ayudar a la enseñanza: se unifican los criterios que deben cumplir los estudios para que sean de calidad. Además, la epidemiología es una disciplina que enseña a razonar.

• Metodología de la investigación.

1.4 MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO Se trata de una aplicación particular del método científico 4 . Los pasos son: Epidemiología descriptiva • Identificación de un problema en una población (un evento de salud o una

enfermedad).

• Revisión del campo de conocimientos disponible.

Epidemiología analítica

• Formulación de la hipótesis u objetivos de la investigación (es la posible • • • •

explicación parcial o completa de una alteración de la salud).

Diseño de la investigación.

Recogida de datos.

Procesamiento, análisis e interpretación de los datos.

Elaboración de un informe donde se reflejen las conclusiones obtenidas.

La epidemiología trabaja siguiendo el esquema: • En un primer momento observa la realidad sin modificarla (epidemiología

descriptiva).

• Elabora hipótesis que expliquen los fenómenos de salud (fase analítica).

• A continuación, intenta verificar la realidad de las hipótesis obtenidas mediante

un diseño adecuado para su investigación.

• Finalmente, se determinan las conclusiones que confirman o desmienten la hipótesis planteada.

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DETERMINANTES DE LA SALUD 22 Son todos aquellos factores biológicos, psicológicos, comportamentales que influyen sobre la salud.

sociales,

culturales

y

En el S. XVIII Johan Peter Frank, en su obra Política Sanitaria, narra una serie de determinantes que influyen en la pérdida o en la conservación de la salud. Llegó a la conclusión de que la pobreza era la principal causa de enfermedad.

Horwitz describió el círculo pobreza – enfermedad. La OMS afirmó en 1969 que “incultura y pobreza son las principales causas de enfermedad”.

Otros modelos que describen los determinantes de salud y enfermedad, son: el holístico de Laframboise ( 1973 ), el ecológico de Austin y Werner ( 1973 ) y el de bienestar de Travis ( 1977 ).

2.1 DETERMINANTES PROPUESTOS POR MARK LALONDE

22

El ministro de sanidad canadiense, Mark Lalonde, desarrolló el modelo de Laframboise en el documento “Nuevas perspectivas de la salud de los canadienses” (1974). En él dice que el nivel de salud de Canadá y, en general, de los países occidentales, está marcado por las enfermedades crónicas y los accidentes. Describe cuatro grupos de variables que determinan el nivel de salud:

Gráfico 1. Determinantes de salud. % influencia

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Gráfico 2.Determinantes de salud

Sin embargo, a pesar de que los dos principales factores responsables de la salud de los individuos eran el medio ambiente y los estilos de vida, eran a los que menos gasto público se destinaba, con un 1,6 y un 1,5% respectivamente. Mientras que al sistema sanitario, responsable tan sólo en un 11% de la salud poblacional, se invertía el 90% de los recursos.

2.2 DETERMINANTES DE TARLOV

22

Tarlov, en 1999, propuso un esquema en el que figuraban cinco bloques de determinantes de salud. Siguió el modelo de Lalonde, pero subdividió alguno de sus componentes: Nivel I

Determinantes biológicos, físicos y psíquicos.

Nivel II

Determinantes de estilos de vida.

Nivel III

Determinantes ambientales y comunitarios.

Nivel IV

Determinantes del ambiente físico, climático y contaminación ambiental.

Nivel V

Determinantes de la estructura macrosocial, política y poblacional.

Tabla 2 Determinantes de salud según TARLOV

2.3 DETERMINANTES PROPUESTOS POR STARFIELD Y SHI

22

En 1999, Starfield y Shi describieron un esquema (tipo ovillo) para la prevención de la muerte, la enfermedad y la discapacidad. Influyen numerosos factores en la salud de la persona que actúan de forma conjunta: genotipo, hábitos de vida, estrés, condiciones sociales, medio ambiente, circunstancias socioeconómicas, sistema de cuidados sociales y de salud pública y cuidados médicos.

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CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGÍA

3.1 INTRODUCCIÓN Uno de los principales objetos de la medicina es establecer la relación existente entre la exposición a unos determinados factores y aquellos efectos que originan.

Hipócrates, en el siglo V a.C, sugirió que ciertas enfermedades podían deberse a ciertos estilos de vida y al medio ambiente externo. A partir de mediados del siglo XIX, comienzan a surgir los primeros postulados en cuanto a la causalidad de las enfermedades 22 .

Rothman y Greenland (2005) definen la causa como el “evento, condición o característica que precedían al evento de la enfermedad y sin la cual el evento de la enfermedad podría no haber ocurrido”. 22 Los modelos de causalidad pueden clasificarse en tres grupos: Modelos deterministas La causalidad es la relación única y recíproca entre dos variables (causa y efecto).

Modelos multicausales El efecto es producido por la suma de varios factores, o bien, por un factor principal acompañado de otros precipitantes.

Tabla 3. Modelos de causalidad

.

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Modelos probabilísticos Sustituyen el concepto de causa por el de factor de riesgo.

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3.2 MODELOS DE CAUSALIDAD

3.2.1 Modelo de Henle – Koch (1882)

3

Se trata de un modelo determinista.

• El microorganismo debe encontrarse siempre en los casos de enfermedad. Por

ejemplo, en la tuberculosis siempre se aislará el bacilo de Koch.

• Dicho agente debe poder ser aislado en cultivo, demostrando ser una estructura

viva y distinta de otras que puedan encontrarse en otras enfermedades.

Ilustración 1 Cultivo de bacilos de koch

• Si se inocula en un animal de experimentación, tiene que ser capaz de producir

la enfermedad en el mismo. Además, se debe poder recuperar el microorganismo del animal e identificarlo.

• El microorganismo se distribuirá de acuerdo a las lesiones que genera y éstas deben explicar las manifestaciones de la enfermedad

Ilustración 2. Lesiones bilaterales tícas de TBC miliar

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3.2.2 Modelo determinista modificado de Rothman (1987)

22

Define como causa aquel evento que de forma única o conjunto con otras causas, permite una secuencia de sucesos que resulta en un efecto. Es un modelo determinista porque supone que una enfermedad puede tener una o más causas suficientes, cada una de las cuales determina inexorablemente la enfermedad en un individuo. Define tres conceptos de causas: • Causa componente: su unión a otras causas componentes darán lugar a una

causa suficiente. Una causa componente puede formar parte de varias causas suficientes.

• Causa suficiente: conjunto de causas que producen un efecto.

• Causa necesaria: es aquella causa componente que forma parte de todas las causas suficientes.

Ilustración 3. Concepto y tipos de Causas

Constituye un modelo determinista modificado porque da cabida al azar, es decir, considera que hay ciertos factores o causas componentes que aún no han sido identificados y que pueden ser precipitantes del efecto estudiado.

Este modelo no exige especificidad, puesto que un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes.

3.2.3 Modelo de Bradford – Hill. Criterios de causalidad (1965)

22

Es empleado para relacionar las variables de causa y efecto en enfermedades no infecciosas. Son 9 criterios: • Fuerza de asociación: también llamado magnitud o tamaño del efecto. Es el

grado de intensidad entre el factor y la enfermedad. La medida que se emplea para medir dicha fuerza es el riesgo relativo o la odds ratio 2 .

Cuanto mayor es la fuerza, más verosímil es la hipótesis causal (es raro que ante asociaciones, por ejemplo, con un RR > 10, se deban a factores de confusión).

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13 • Consistencia: la asociación causa – efecto ha sido demostrada en distintos

• •

• •

•

• •

estudios de investigación, con distintas circunstancias y en diferentes poblaciones.

Especificidad: una causa conduce a un efecto único, no a efectos múltiples.

Analogía: asociaciones causales parecidas producen enfermedades similares.

Por ejemplo, si se ve que un fármaco produce efectos teratógenos, puede ser que otro fármaco distinto también los produzca.

Temporalidad: la exposición al factor causal debe preceder en el tiempo a la aparición del efecto.

Gradiente biológico o relación dosis – respuesta: ante un determinado factor causal, cuanto mayor sea la exposición a éste, mayor será el riesgo de desarrollar la enfermedad que genera.

Plausibilidad biológica: el conocimiento biológico existente debe explicar lógicamente la etiología por la cual una causa produce un efecto. Es decir, no nos conformamos con saber que las relaciones entre causa y efecto son consistentes sino que también queremos saber el mecanismo que las explica.

Coherencia: la asociación encontrada entre la causa y el evento en salud (efecto) no debe entrar en conflicto con lo que se sabe de la enfermedad.

Evidencia experimental: genera alta validez, pero por motivos éticos, no siempre es posible aplicarlo.

Los criterios de Hill son útiles en la práctica, pero no recogen todos los elementos útiles que demuestran relación causal. Posteriormente, se han añadido otros criterios: (Piédrola Gil, 2008) • Poder explicativo: tiene que ver con la originalidad o novedad en cuanto al

planteamiento de una hipótesis nueva. Una hipótesis es “audaz” cuando rompe con la hipótesis vigente y predice hechos previamente inesperados (por ejemplo, el estudio en la relación de una infección vírica y el desarrollo de la enfermedad celiaca). MacMahon afirmaba que en epidemiología, el progreso se encontraba en la búsqueda de asociaciones nuevas.

• Calidad de la evidencia: se refiere a la calidad de las fuentes de datos empleadas para el estudio o al tipo de diseño empleado. El estudio que aporta mayor calidad es aquel que consigue un mejor control de las variables extrañas.

• Descarte de explicaciones alternativas. Criterio de independencia: pueden existir explicaciones diferentes de la realidad como aquellos debidas a la aparición de sesgos o el azar. Algunos autores defienden la idea de la necesidad de discutir estos factores por separado.

3.3 TIPOS DE CAUSAS EN EPIDEMIOLOGÍA

3

Una causa necesaria es aquella en cuya ausencia no puede desarrollarse la enfermedad, mientras que una causa suficiente es la que inevitablemente produce una enfermedad.

Causa necesaria y suficiente: aparecen en una frecuencia muy baja. Sólo con su presencia se desarrolla la enfermedad. P.ej., factores genéticos que desarrollan una fibrosis quística.

Causa necesaria pero no suficiente: tiene que conjugarse con otras causas para que se desarrolle la enfermedad. Es decir, cada elemento de la cadena es necesario pero precisa de otros factores. Por ejemplo, para el desarrollo de determinados tipos de cáncer no sólo es necesaria cierta predisposición genética sino que se precisa de un promotor relacionado con los estilos de vida para que se desarrolle.

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14 Causa suficiente pero no necesaria: son factores de riesgo que de forma individual pueden causar la enfermedad, pero también existen otros responsables. Por lo que la aparición de dicho factor no es necesario para la producción del evento. Por ejemplo, las radiaciones ionizantes por sí solas pueden ser causa del desarrollo de una leucemia, pero también la exposición a determinados antineoplásicos.

Causa ni suficiente ni necesaria: este tipo de causalidad ejemplifica lo que ocurre con las enfermedades crónicas. P.ej., la hipertensión arterial puede deberse a una conjugación de un consumo elevado de sal y una obesidad, o bien al tabaquismo y al consumo de ciertas drogas.

3.4 FACTORES DE RIESGO, MARCADORES E INDICADORES DE RIESGO

13

Un factor de riesgo es cualquier característica endógena o exógena, que puede ser controlada por el individuo y que mediante su exposición hace que en dicho individuo aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión. Por ejemplo, unos estilos de vida inadecuados.

Un marcador de riesgo es una variable endógena que se escapa del control de la persona. También aumenta la vulnerabilidad del individuo a un determinado problema de salud. Por ejemplo, las personas de raza negra se han relacionado con una mayor disposición a padecer hipertensión arterial.

Los indicadores de riesgo son signos o síntomas que se manifiestan de forma temprana y alertan de la existencia de alguna alteración . P.ej, una pérdida importante de peso en un breve periodo de tiempo puede sugerir un cáncer.

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PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO

4.1 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA ETAPA NEONATAL

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Casi el 45% de los niños menores de 5 años que fallecen cada año corresponden a la etapa neonatal. De ellos, 3 de cada 4 muertes en menores de un mes se producen en la primera semana de vida. La atención sanitaria a la madre durante el embarazo, parto y puerperio, así como al recién nacido evita complicaciones en el binomio madre – hijo.

Entre las principales causas de fallecimiento en los recién nacidos, se encuentran: • • • • • •

Nacimiento prematuro.

Bajo peso al nacer.

Las infecciones.

Asfixia perinatal.

Traumatismos durante el parto.

Malformaciones congénitas.

4.2 FACTORES DE RIESGO EN EL PRIMER AÑO DE VIDA Dentro de los factores biológicos, los más importantes son los accidentes y las enfermedades infecciosas en general, pero principalmente las gastrointestinales y las respiratorias.

Dentro de los factores psicológicos, cabe destacar la importancia del apego entre padres e hijos. También es importante la red de apoyo sociofamiliar, especialmente en aquellas situaciones de riesgo, como puede ser un embarazo adolescente.

Por otro lado, también hay que tener en cuenta el nivel socioeconómico de esa familia que puede repercutir de forma directa en el cuidado del niño.

4.3 FACTORES DE RIESGO DURANTE LA INFANCIA • Factores sociales: pobreza, limitada red de apoyo sociofamiliar, situaciones de

exclusión social, vivienda inadecuada, situaciones de maltrato entre los padres, violencia escolar y movimientos migratorios.

• Factores relacionados con la interacción familiar: maltrato infantil, inadecuado ejercicio de la autoridad, refuerzos inapropiados o inexistentes, desestructura familiar y problemas de comunicación.

• Factores biológicos: accidentes, enfermedades infecciosas, tumores.

4.4 FACTORES DE RIESGO DURANTE LA ADOLESCENCIA La OMS estima que durante el 2015 murieron 1,3 millones de adolescentes en todo el mundo, en su mayoría por causas prevenibles o tratables. En cuanto a la salud sexual, se registran 49 nacimientos entre cada 1000 adolescentes entre 15 y 19 años de edad.

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16 Finalmente, la OMS afirma que cerca de la mitad de los trastornos de salud mental comienzan a desarrollarse en tono a los 14 años, pero en su mayoría no son detectados ni tratados.

En España, entre los principales problemas del adolescente, se encuentran

11 :

• Consumo de drogas, alcohol y marihuana: una de las formas de consumo

de alcohol entre los adolescentes es la de ingerir grandes cantidades en pocas horas (fines de semana), lo que también se denomina “Binge drinking”. La marihuana, por su parte, es la droga más consumida, con una percepción de baja peligrosidad de la misma.

Los porcentajes de consumo en los adolescentes entre 14 y 18 años son: un 81,2% afirmó haber tomado alcohol alguna vez en su vida, un 44,6% tabaco, 35,2% cannabis y un 17,3% tranquilizantes.

• Actividad sexual. ETS: hay una formación deficitaria en salud sexual con

persistencia de viejos tabúes. El porcentaje por infección por VIH en la adolescencia se sitúa por encima de la media europea. En menores de 15 años la tasa por cien mil habitantes es del 0,1 % y de 15 a 19 del 2,8 %.

• Las principales causas de mortalidad en los adolescentes se deben a factores externos: lesiones autoinfringidas, accidentes y homicidios. Le siguen los tumores, las enfermedades del sistema circulatorio y las derivadas de malformaciones congénitas.

• Trastornos alimentarios: constituyen las principales enfermedades psiquiátricas en la adolescencia.

• Depresión y ansiedad.

4.5 FACTORES DE RIESGO EN LOS ANCIANOS

16

Dentro de los factores biológicos se incluyen: la inactividad, los estados de inmovilidad relativa o absoluta, la edad superior a los 75 años, la presencia de enfermedades no transmisibles e incapacitantes, las caídas, los déficits sensoriales, las secuelas post – fractura del tercio superior del fémur y las amputaciones.

En los factores psicosociales, encontramos la insatisfacción con las actividades cotidianas, la inadaptación a la jubilación, pérdida de roles sociales, pérdida de familiares, amigos, hijos y cónyuge, los sentimientos de soledad, aislamiento y desarraigo social, las escasas redes de apoyo familiar y/o social, la depresión, el deterioro cognitivo, las condiciones materiales inadecuadas y la institucionalización.

4.6 FACTORES DE RIESGO EN LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

19

El informe realizado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, muestra los principales factores de riesgo en la población española para el desarrollo de enfermedades crónicas, entre los años 2001 y 2012.

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17 • Tabaquismo: es el principal factor de riesgo evitable. Está demostrado que

influye en el desarrollo de numerosas enfermedades (patologías cardiacas, enfermedades pulmonares, efectos adversos en la reproducción, varios tipos de cáncer y exacerbación de enfermedades crónicas) y que los fumadores viven, de media, 10 años menos que los no fumadores. El porcentaje de fumadores en el 2001 era de un 34,5%, mientras que en el 2011/12 descendió a un 27,1%. Gracias a la implementación de medidas tales como las que aseguran espacios libres de humo se ha reducido este porcentaje.

No sólo se debe tener en cuenta el hábito tabáquico sino también el número de cigarrillos consumidos, ya que hay una relación exponencial en el desarrollo de cáncer de pulmón y la EPOC. • Inactividad física: es el 4º factor de riesgo más importante, causando un 6%

del total de las defunciones. Se relaciona con un incremento en el riesgo de cardiopatía coronaria, ACVAs, diabetes mellitus, HTA o cáncer de colon. Con 150 minutos de actividad física aeróbica semanal de intensidad moderada se podría observar una reducción de dichas alteraciones. En el 2011/12 más del 40% de la población adulta (39% hombres y 49,9% mujeres), se declaró inactiva en su tiempo libres.

• Obesidad: responsable del 80% de los casos de diabetes, del 55% de los de HTA y del 35% de los casos de la enfermedad coronaria. Además, se ha estimado que 1 de cada 13 muertes podría estar asociada a la obesidad. La prevalencia en el año 2011/12 de obesidad fue de un 17%, porcentaje que ha ido aumentando desde el año 2001, puesto que entonces se situaba en un 13,2%.

• Consumo insuficiente de frutas y verduras: parece que consumir en mayor proporción estos alimentos reduciría el riesgo de algunas enfermedades, puesto que los nutrientes contenidos en ellos reducen los procesos de oxidación, inflamación, proliferación celular y otros factores relacionados con la génesis de patologías. La ingesta de 5 raciones de frutas y verduras diarias reduciría la enfermedad coronaria en un 17%. En el 2011/12, el 28,6% de la población declaró un consumo insuficiente, mientras que en el 2001 este porcentaje fue de un 30,5%.

• Consumo de alcohol: la proporción de bebedores en riesgo en el 2003 en España era de un 4,1%, mientras que en el 2011/12 esta cifra disminuyó al 1,2%.

Por otro lado, el porcentaje de personas entre 15 y 64 años que consumen alcohol diariamente se ha reducido de un 15,7% en 2001 a un 10,2% en 2011/12.

Esto también se confirma con indicadores indirectos, como la reducción en un 22% de la tasa de mortalidad por cirrosis hepática.

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ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

5.1 DEFINICIÓN Es la actividad a que recurre el método epidemiológico para profundizar en el conocimiento de temas concretos relacionados con la salud. Bien sea para describir la situación actual, para analizar las causas que lo originan o para predecir el comportamiento de dicha alteración en un futuro.

5.2 FASES EN LA REALIZACIÓN DE UN ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO • Conceptualización del problema de investigación 22 : definición y justificación

del problema. Se contextualizará el campo de conocimiento existente, se especificará el modelo teórico que se va a emplear y se formularán las hipótesis de la investigación.

El problema de investigación debe ser un tema nuevo, y si no lo es, debe aportar nuevas perspectivas.

Además debe constatarse que la respuesta al problema de investigación pueda ser transformada en un plan viable.

• Elección del tipo de estudio Según el análisis de la casuística

Descriptivos Describen características de salud de una población o la distribución geográfica de determinadas variables.

Analíticos Buscan las causas que llevan a esas condiciones de salud. Suelen hacer comparaciones entre poblaciones.

Según la población que es estudiada

Individuales

Poblacionales

Según la capacidad de manipulación de las variables

Experimentales El investigador decide si aplicar o no una determinada intervención con el fin de medir su eficacia.

Observacionales Se limita a analizar o describir las características o nivel de salud de una población.

Según la evaluación en el tiempo

Longitudinales Son aquellos estudios en los que se valora la relación temporal entre variables. Hay un seguimiento a lo largo del tiempo.

Transversales Determinan la relación entre variables en un momento determinado del tiempo (una fotografía de la situación).

Según el inicio del estudio y su relación cronológica

Prospectivos El estudio se inicia antes de la observación de los efectos producidos.

Retrospectivos El estudio se ha iniciado una vez que se han producido los efectos.

Tabla 4 Criterios de elección tipo de estudiom Epidemiológico

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19 • Población 22 :

Población de estudio: sector de la población accesible, es decir, aquel grupo de personas susceptible de ser estudiado. Ha de ser representativa del global de la población.

Población diana: es el conjunto de individuos sobre los que queremos aplicar el estudio.

• Variables de estudio 5 : son fenómenos observables susceptibles de ser

medidos. Hay variables cuya medición es sencilla (por ejemplo, el número de hijos) pero otras son complejas (por ejemplo, características sociales o emocionales), y deben ser conceptualizadas de forma correcta antes de iniciar el estudio para que no haya errores en la valoración posterior.

Tipos de variables: dependientes o de resultado (es el efecto producido) y las independientes o también llamadas de intervención o de exposición (es la causa). En los estudios experimentales, se identifican claramente:

• Estrategia de análisis: la secuencia pata analizar los datos obtenidos es la

siguiente: ◦ Explorar la distribución de cada variable. ◦ Describir la muestra. ◦ Examinar la relación entre pares de variables. ◦ Controlar posibles factores de confusión.

5.3 TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Jerarquía de tipos de estudio según su validez Ensayos clínicos aleatorizados.

Estudios de cohortes.

Estudios casos – controles.

Estudios transversales.

Estudios ecológicos.

Serie de casos.

Cuadro 1. Listado y jerarquía de Estudios epidemiológicos según su validez

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20 Según el control de la intervención

Según el objetivo del estudio

Población estudiada Individuos

Conjunto de la población

Experimental

Analíticos

Ensayo clínico.

Ensayo clínico cruzado.

Ensayo de campo.

Ensayo comunitario.

Observacional

Analíticos

Casos – controles.

Cohortes.

Descriptivos

Serie de casos.

Estudios transversales o de prevalencia.

Cuadro 2. Características de los Estudios Epidemiológicos según control y objetivos

Estudios experimentales

24

22

El investigador asigna la exposición a una variable en un grupo de estudio con el fin de valorar sus efectos. Se denomina experimental a aquel estudio en el que el azar es el que se encarga de asignar la variable a la persona o grupo de personas. Son los estudios con mayor validez interna.

Nos podemos encontrar con otros conceptos que hacen referencia a estudios experimentales como los estudios aleatorizados controlados o ensayos de intervención comunitaria (la exposición tiene lugar en toda la población o comunidad, p.ej, mediante la fluoración del agua). Los ensayos de campo son aquellos en los que se aplica una medida, generalmente preventiva, a un grupo de personas sanas reclutadas de la comunidad (por ejemplo, mediante la vacunación) y los ensayos clínicos son los que se llevan a cabo en personas dentro del ámbito clínico.

Hay dos características fundamentales: la aleatorización de los miembros de la población de estudio (para asegurar que las características de estos sean lo más similares a las de la población) y el enmascaramiento.

Ilustración 4. Tipos de enmascaramiento en Ensayo Clínico

.

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21 En los estudios experimentales cruzados se mantiene la aleatorización pero la diferencia está en que el mismo paciente también sirve de control, ya que recibe las dos intervenciones que son objeto de estudio.

Ilustración 5. Estudios experimentales cruzados

Estudios cuasiexperimentales

24

Sólo hay un grupo poblacional. En éste se va a aplicar una intervención y se van a comparar los resultados antes y después de su aparición. También reciben este nombre en aquellos estudios experimentales que no tienen aleatorización de la intervención.

Estudios observacionales

22

Existen casos en los que es imposible llevar a cabo un estudio experimental por motivos éticos. Cuando queremos evaluar la exposición a factores nocivos, emplearemos este tipo de estudios. Dentro de éste, encontramos: Estudios ecológicos Cuando la unidad de población a evaluar constituye un grupo de personas. Uno de los problemas que generan es que, en ocasiones, se transfieren conclusiones erróneas a nivel individual (falacia ecológica).

Estos estudios han supuesto la piedra clave del desarrollo de la epidemiología ya que esta disciplina ha surgido al comparar la distinta frecuencia de una enfermedad en diversas poblaciones.

Son importantes es aquellos casos en los que una exposición muy frecuente genera una alta incidencia de un problema de salud en un área geográfica determinada. Los estudios a nivel individual en este caso resultan inútiles. Por ejemplo, para evaluar si un alto consumo de sal genera hipertensión. Se verán resultados cuando se estudie al completo la población, pero no si se analiza a cada individuo por separado.

Estudios transversales También llamados de prevalencia. Ofrecen una visión de la situación de la población en un momento determinado. Aquí encontramos, por ejemplo, las encuestas de salud poblacionales. Son estudios retrospectivos en los que sólo se hace una medición en cada sujeto. Son útiles en planificación de los servicios de salud y en vigilancia de salud pública.

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22 Serie de casos Se realiza una descripción detallada de un número de pacientes que padecen una enfermedad. Estos se llevan a cabo cuando se trata de un suceso inesperado (por ejemplo, inmunodeficiencia adquirida en hombres jóvenes previamente sanos) o cuando hay una gran extensión de la enfermedad (por ejemplo, un elevado número de casos de diarrea tras la celebración de una fiesta en un pueblo).

Estudios de cohortes Son los de mayor validez tras los experimentales debido a su alto valor en la escala de causalidad. Describen la incidencia y la evolución de una enfermedad, siendo útiles para exposiciones poco frecuentes.

Se seleccionan los participantes en base a la exposición y se comparan con grupos poblacionales equiparables, pero que no han sufrido dicha exposición. Ambos grupos se siguen en el tiempo (estudios prospectivos). Por ejemplo, pueden ser empleados en exposiciones ocupacionales.

Son costosos y difíciles de realizar, siendo poco útiles para enfermedades raras ya que requerirían gran número de participantes seguidos durante mucho tiempo.

También existe la posibilidad de realizar un estudio de cohortes retrospectivo. Para ello se identifica la población entre el grupo de expuestos y no expuestos en algún punto del tiempo en el pasado, y se identifican en el tiempo actual para ver si han desarrollado el evento de interés.

Ilustración 6. Estudios de Cohortes

Estudio de casos – controles Los participantes se escogen según tengan (casos) o no (controles) el evento de interés.

Posteriormente, ambos grupos se estudian para tratar de identificar la presencia o no de la exposición. Tienen carácter retrospectivo, lo que supone el riesgo de que aparezcan errores de selección y recolección de la información.

El tiempo de realización es más breve que el de los estudios de cohortes y menos costosos económicamente.

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Ilustración 7. Estudios de Caso-Control

Cohortes

Casos – controles

Selección poblacional

En función de la exposición

En función de la aparición de un evento

Evolución

Prospectivos (aunque más raros, también se pueden hacer cohortes retrospectivos)

Retrospectivos

Medidas de asociación

Incidencia y riesgo relativo.

Prevalencia y Odds ratio.

Tiempo de realización

Requieren periodos largos de tiempo.

Suelen ser breves.

Errores

Son los de mayor relación casuística (tras los experimentales).

Tienen menos poder de relación de causalidad, con errores de selección o de recolección de la información.

Desventajas Costosos y no sirven para enfermedades raras.

Errores de selección y posible aparición de variables de confusión.

Tabla 5. Características diferenciales entre Estudios

5.4 CALIDAD DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Validez Es sinónimo a la ausencia de sesgos. Existen dos tipos (Hérnandez Ávila, Garrido, & Salazar Martínez, 2000): • Validez interna: se refiere a los errores en la selección de la población de

estudio, durante las mediciones que se realizan a dicha población o a errores debidos a la falta de comparabilidad de los grupos estudiados. Un estudio con elevada validez interna indica que se pueden hacer inferencias sobre la población elegible.

• Validez externa: que se refiere a la capacidad del estudio de generalizar los resultados observados en la población en estudio hacia la población de referencia. Este tipo de validez presupone la existencia de validez interna, pero no al contrario.

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24

Sesgos Last los define como “cualquier tendencia en la recolección, análisis, interpretación, publicación o revisión de los datos que puedan conducir a conclusiones que son sistemáticamente diferentes de la verdad” 22 .

Los sesgos pueden ser sistemáticos o no aleatorios (p.ej., una desviación en la medición del glucómetro de 10 puntos) que, en caso de que se conozcan, se tienen en cuenta y no invalidarán el uso de ese instrumento. Sin embargo, los más frecuentes son los no sistemáticos o aleatorios, que son aquellos en los que las medidas llevadas a cabo en la muestra de estudio varían de manera no predecible24.

Errores sistemáticos Pueden clasificarse en tres grandes grupos

10,17 :

Sesgo de selección: ocurre principalmente en los estudios de caso – control (principalmente en estos) y en el de cohortes. Es aquel error que surge cuando la variable de resultado que se estudia influye en la selección de los grupos que se comparan. Estos sesgos pueden ser introducidos por el propio investigador al conocer la condición de exposición y/o enfermedad.

• Sesgo de Berkson o sesgo de admisión o de diagnóstico: cuando hay una tasa de exposición sistemáticamente más elevada entre los casos por estar hospitalizados respecto de los controles.

• Sesgo o falacia de Neymann: tiene lugar cuando el evento de estudio ocasiona la pérdida prematura por fallecimiento de los participantes. Por ejemplo, se siguen a 1000 pacientes con hipertensión (que ya sabemos que es un factor de riesgo para un IAM) y otros 100 sin hipertensión durante 10 años. Puede ocurrir que no se alcance dicha asociación (HTA ? IAM) porque no se incorporen a la asociación aquellos pacientes que fallecen como consecuencia de un IAM. • Sesgo de no respuesta o de autoselección: cuando el grado de motivación de un sujeto que participa voluntariamente en una investigación puede variar sensiblemente en relación con otros sujetos.

• Sesgo de membrecía o pertenencia: cuando uno de los subgrupos estudiados comparten una variable que puede afectar al objeto de estudio. Por ejemplo, al estudiar las tasas de lactancia a los 6 meses en un grupo de matronas, posiblemente diferirán a las de la población general.

Sesgo de información: son los errores que se producen durante la recogida de datos.

• Sesgo de recuerdo o memoria: ocurre en los estudios retrospectivos cuando se indaga en los participantes acerca de circunstancias relacionadas con la exposición, pudiendo existir olvidos o distorsiones.

• Sesgo de procedimientos: uno de los grupos de estudio presenta una variable dependiente que es más interesante para el investigador que la presentada por el grupo control. Esto puede generar una mayor investigación y mayor interés en conseguir información en uno de los grupos.

• Sesgo de atención o efecto Hawthorne: los participantes de un estudio alteran su comportamiento al saber que están siendo estudiados.

• Sesgo del entrevistador: el entrevistador no ha sido entrenado y puede inducir las respuestas en los estudiados.

• Sesgo de obsequiosidad: las personas estudiadas responden según lo que creen que el investigador quiere escuchar.

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25 Sesgo de confusión: son variables no controladas que pueden influir en el establecimiento de una relación causal entre exposición y efecto. P.ej., se quiere establecer la asociación entre el nivel de nutrición y el desarrollo de tuberculosis. Se encuentra que hay 8,4 veces más riesgo en los malnutridos que en los bien nutridos.

Sin embargo, no se tiene en cuenta que en la muestra de malnutridos hay una mayor proporción de personas que conviven con pacientes bacilíferos.

Sesgos aleatorios Son errores debidos al azar y que, por tanto, no pueden ser evitados. Sin embargo, para ellos se dispone de pruebas estadísticas que cuentan con el efecto de los mismos.

Además, para disminuir el efecto de los sesgos aleatorios se puede ampliar la muestra (así aumentamos la precisión del estudio) 22 .

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26

ESTUDIO DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Decidir si un sujeto está enfermo o no es el paso previo a: tratar, esperar y asegurarse, o no tratar. Es importante conocer las características de las pruebas diagnósticas.

6.1 FIABILIDAD Y VALIDEZ La reproductibilidad o fiabilidad es el grado en el que concuerdan dos o más mediciones de la misma muestra. Existen dos tipos de reproductibilidad: intraobservador, o grado de coincidencia que mantiene un observador consigo mismo; y entre observadores, es decir, es el grado de coincidencia entre dos o más observadores 22 .

La validez es el grado en que una medición coincide con la verdad. Entre los parámetros de validez interna, están:

• Sensibilidad (S): es la probabilidad que tiene una prueba diagnóstica de dar

resultados positivos entre los sujetos enfermos. Por ejemplo, una sensibilidad de 0,9 o 90% indica que la prueba da positivo en el 90% de los pacientes que tienen esa patología que pretende detectarse. Se requiere una alta sensibilidad en las pruebas de cribado o screening 24 .

S=

(VP) Negativos (FN)

Verdaderos Positivos VP + Falsos

• Especificidad (E): indica la probabilidad que tiene una prueba diagnóstica de

dar resultados negativos entre los sujetos sanos. Es decir, es la capacidad de detectar a la población sana. Una especificidad de un 90% indica que la prueba detecta a la población que no tiene el problema en un 90% de las ocasiones 24 .

E=

(VN) Positivos (FP)

Verdaderos Negativos VN + Falsos

La relación entre ambos conceptos puede representarse mediante la curva ROC. La sensibilidad se muestra en el eje de las ordenadas y el complementario de la especificidad (1 – E) en el eje de las abscisas. El área que queda bajo la curva representa los diagnósticos correctos (VP y VN), mientras que el área situada por encima muestra los errores diagnósticos (FN y VN) 22 .

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Gráfico 3. Diferencia de valor diagnóstico: Sensibilidad- Especificidad

6.2 VALORES PREDICTIVOS

24

El valor predictivo positivo (VPP) es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test. Puede estimarse a partir de la proporción de pacientes con un resultado positivo en la prueba que finalmente resultaron estar enfermos: VPP =

VP VP + FP

El valor predictivo negativo (VPN ) es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esté realmente sano. Se calcula mediante la división del total de verdaderos negativos entre el total de pacientes con un resultado en el test negativo.

VPN =

VN VN + FN

El valor predictivo global (VPG) se define como la probabilidad que tiene una prueba de acertar.

VPG =

VP + VN VP + VP + FP + FN

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7

PLAN DE SALUD DE LA COMUNIDAD VALENCIANA: ESTUDIO DE LAS NECESIDADES DE SALUD El IV Plan de Salud se enmarca entre el 2016 y el 2020 y adopta el lema “Salud en todas las edades. Salud en todas las políticas”. Los tres Planes de Salud precedentes obedecían a situaciones sanitarias diferentes 8 .

7.1 ANTECEDENTES La Ley de Ordenación Sanitaria del 2003 incorporó la necesidad de establecer planes periódicos de salud para marcar las políticas de salud a desarrollar en la Comunidad.

Esto se ha ratificado en la Ley 10/2014 de Salud de la Comunitat, que define en su artículo 12 un Plan de Salud como: “el instrumento estratégico de planificación y programación de las políticas de salud en la Comunitat Valenciana. En él se recogerán la valoración de las necesidades de salud de la población”.

En la mencionada ley, en su artículo 12.3, contempla la evaluación de la situación y necesidades de salud de la población, así como los recursos existentes y las actuaciones prioritarias a desarrollar.

Su objetivo es mejorar el nivel de salud y reducir las desigualdades en salud en la población. Dicho Plan cuenta con 33 objetivos y 291 acciones concretas 8 .

7.2 PRINCIPIOS FUNDAMENTALES • Equidad como eje transversal: se deben obtener los mismos resultados de

•

• •

• • • • • • • •

salud en los mismos rangos de edades, por sexo, lugar de residencia, clase social y país de procedencia. También debe existir equidad en el acceso, uso y validad de los servicios sanitarios.

Sostenibilidad: ◦ Mejorar la eficiencia del sector sanitario ◦ Incrementar la coordinación de los niveles asistenciales y con otros sectores.

Solidaridad: considerar las situaciones de vulnerabilidad.

Respuesta a nuevos retos: ◦ Fomentar enfoques colaborativos y de trabajo en equipo a nivel profesional y en la comunidad. ◦ Fomentar la investigación, desarrollo e innovación en salud.

Horizontalidad: asegurar una acción intersectorial para que todas las administraciones trabajen de manera coordinada.

Gobernanza y descentralización: se debe asegurar una asignación clara de funciones y responsabilidades para cada uno de los niveles de decisión.

Coordinación.

Participación de profesionales y de la ciudadanía en las políticas de salud.

Proactividad para conseguir una atención temprana, ágil, adecuada y eficiente.

Calidad: considerando la mejor evidencia científica disponible.

Responsabilidad institucional.

Transparencia 8 .

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7.3 LÍNEAS ESTRATÉGICAS Y OBJETIVOS

8

Innovación, reorientación y reorganización del servicio sanitario.

Orientarse a los resultados en salud de la población • Reorganización asistencial de los departamentos de atención a los pacientes crónicos.

• Desarrollar unidades de referencia.

• Desarrollar en atención primaria (AP) intervenciones dirigidas a ganar salud y a prevenir enfermedades, lesiones y discapacidad, fomentando intervenciones en el entorno comunitario.

• Potenciar el autocuidado.

• Desarrollar intervenciones de apoyo a las personas cuidadoras.

• Reforzar el papel de la AP como referente en la atención al paciente anciano, crónico y dependiente.

• Incorporar la valoración multidimensional de los pacientes ancianos.

• Mejorar la seguridad en los tratamientos de los pacientes polimedicados.

• Reducir el consumo de medicación innecesaria.

• Revisar y hacer ejecutivo el acuerdo marco entre las Consellerias competentes en materia de salud y bienestar social.

Aumentar la calidad del sistema sanitario público.

• Potenciar el uso de guías clínicas basadas en la evidencia.

• Promover la adopción de buenas prácticas para mejorar la seguridad de la asistencia.

• Promover la notificación de efectos adversos e incidentes.

• Valorar la satisfacción percibida por la ciudadanía y por los profesionales.

• Potenciar los órganos garantes de los derechos de los pacientes.

Garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario público incrementando su efectividad.

• Impulsar actuaciones para la mejora de la financiación, planificación y gestión de los recursos humanos y materiales.

• Fomentar el autoconcierto.

• Revertir progresivamente la actividad y los equipos de resonancia magnética a la red sanitaria pública.

• Aumentar el grado de internalización del resto de actividades concertadas para realizarlas con recursos propios.

• Reducir el gasto farmacéutico.

• Impulsar un plan de mejora de las inversiones e infraestructuras de la red hospitalaria.

• Consolidar la Central de Compras de la Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública.

• Mejorar los procesos de almacenamiento, gestión de compras y logística de los departamentos de salud.

• Mejorar la capacidad resolutiva de la AP evitando la derivación.

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30 Poner la información al servicio de la mejora de la salud.

• Integrar en la historia de salud electrónica la información procedente de diferentes ámbitos asistenciales.

• Avanzar en la integración de sistemas de información e implementar herramientas de explotación de la información asistencial y económica.

• Promover los observatorios terapéuticos sobre el uso de medicamentos • Promover el uso de recursos telemáticos para la comunicación entre profesionales.

• Facilitar el acceso de la ciudadanía a la información sobre su salud.

• Avanzar en el desarrollo de sistemas de información para elaborar y ofrecer información sobre resultados en salud.

Los profesionales como valor esencial del sistema.

• • • • • • • •

Potenciar el trabajo multidisciplinar.

Desarrollar nuevos perfiles y mejorar competencias profesionales.

Potenciar el protagonismo y liderazgo de los profesionales.

Revisar las competencias de los mandos intermedios y de los jefes de las zonas básicas de salud.

Mejorar la gestión de las bolsas de trabajo.

Impulsar el desarrollo de proyectos de investigación.

Reducir la proporción de interinidades.

Poner en marcha un “Plan de igualdad” que mejore la conciliación y la corresponsabilidad.

Tabla 6 Objetivos de la 1ª línea estratégica

Orientación hacia la cronicidad y los resultados en salud para incrementar la esperanza de vida en buena salud.

Actuar sobre los factores de riesgo comunes a las principales enfermedades crónicas.

• Monitorización de la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles.

• Registrar el hábito tabáquico en la hª clínica y favorecer su abandono, también el hábito de consumo de alcohol e IMC. • Recomendar alimentación saludable y actividad física.

• Abordar de forma grupal las enfermedades crónicas.

Disminuir la morbimortalidad por enfermedades cardio y cerebrovasculares.

Ofrecer un modelo integral y personalizado de atención al cáncer.

Frenar la tendencia creciente de diabetes.

Mejorar el abordaje de las enfermedades respiratorias crónicas.

Prestar atención sanitaria y social a las enfermedades neurodegenerativas y demencias.

Desarrollar un modelo integral de atención a la salud mental.

Garantizar la atención de pacientes crónicos complejos y paliativos que incluye a las personas cuidadoras.

Realizar programas de cribado basados en la evidencia.

Disminuir la incidencia de enfermedades transmisibles sometidas a vigilancia.

Mejorar la atención de las enfermedades raras.

Tabla 7 Objetivos de la 2ª línea estratégica

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Fortalecer la equidad y la igualdad de género. Reducir las desigualdades en salud y fomentar la participación.

Vigilar los determinantes sociales de la salud Actuar para reducir las desigualdades en los resultados de salud.

Intensificar las acciones en detección precoz y el abordaje de la violencia de género.

Impulsar el principio de salud en todas las políticas.

Garantizar la equidad en el acceso al sistema sanitario.

Promover el acercamiento a la ciudadanía: participación y empoderamiento de la población.

Tabla 8 Objetivos de la 3ª línea estratégica

Cuidar la salud en todas las etapas de la vida.

Prestar especial atención a la salud infantil.

Promover la salud en la adolescencia y juventud.

Atender la salud sexual y reproductiva.

Promover un envejecimiento activo.

Tabla 9 Objetivos de la 4ª línea estratégica

Promover la salud en todos los entornos de la vida.

Favorecer el bienestar emocional.

Fomentar la actividad física.

Garantizar y promover una alimentación saludable.

Favorecer un entorno educativo saludable.

Apostar por un entorno medioambiental favorecedor de la salud.

Impulsar un entorno laboral saludable.

Apoyar los activos para la salud propios de la Comunitat Valenciana.

Tabla 10 Objetivos de la 5ª línea estratégica

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8

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DEMOGRAFÍA

8.1 CONCEPTO DE DEMOGRAFÍA

22

Ciencia que se encarga del estudio de las poblaciones humanas (dimensión, estructura, distribución y evolución) desde una perspectiva cuantitativa. El estudio de la demografía puede dividirse en dos ramas: • Demografía estática: estudio de la población en un momento determinado.

• Demografía dinámica: estudio de la evolución de una población a lo largo del

tiempo, valorando a su vez aquellas causas que hacen que la población aumente (nacen o inmigran) o disminuya (mueran o migren).

La demografía se encarga de proporcionar datos para: • Elaborar indicadores sanitarios.

• Realizar estudios epidemiológicos.

• Planificar y programar en salud pública.

8.2 POBLACIÓN Es el conjunto de personas que de manera habitual residen en un territorio determinado. Las características que pueden definirlas, son: el volumen o dimensión (nº de personas), las variables socioculturales y biológicas y según el asentamiento geográfico.

• Población de hecho: según el INE, es el número de individuos que pernoctaron

en el municipio en la fecha de referencia del Censo (no están empadronados).

• Población de derecho: es el número de personas que oficialmente tenían

establecida su residencia en el municipio en la fecha de referencia. En él, están empadronados y pueden ejercer sus derechos civiles. Otro término que equivale al de población de derecho, es el de población residente.

8.3 DEMOGRAFÍA ESTÁTICA

8.3.1 Fuentes de obtención de datos: padrón continuo y censo poblacional Variables que la ONU considera necesario conocer.

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Ilustración 8 Variables de demografía estática

Padrón continuo

22

Censo

22

Definición

Registro en el que constan todos los vecinos de un municipio. Es obligatorio estar empadronado en el municipio en el que se habite más tiempo al año.

Constituye la fuente principal de datos para la demografía estática donde se recogen datos de carácter demográfico, cultural, socioeconómico y de sus divisiones político – administrativas.

Datos

Nombre y apellidos, sexo, domicilio, nacionalidad, nº documento de identidad y lugar y fecha de nacimiento.

Se recogen en una misma hoja censal los datos relativos a una familia, hoteles, asilos y centros sanitarios. Se realiza de forma simultánea en todo el país (momento censal).

Organismo que lo gestiona

Ayuntamiento (a su vez, remite sus datos al INE).

INE.

Legislación Ley 4/1996 que modifica la ley 7/ 1985.

Cesión de datos

De carácter obligatorio según el artículo 7.0 de la Ley de la Función Estadística Pública.

No requiere el consentimiento del Secreto estadístico. afectado.

Publicación Carácter anual.

Decenal (el último realizado en 2011)

Tabla 11 Diferencias entre el Censo y el Padrón

Se establece una relación entre padrón y censo. De forma que los datos del padrón son trasladados al INE para facilitar la realización del censo. Sin embargo, los datos censales no son trasladados al padrón ya que violaría el secreto estadístico.

Otras fuentes de las que se puede obtener información son los censos parciales o censos por muestreos, que es aquel que se lleva a cabo en un sector específico de la población con intención de que sea representativo de todo el territorio nacional.

Además, disponemos de: Encuesta de población activa (EPA ): realizada por el INE. Encuestas de fecundidad.

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8.3.2 Pirámides de población

22

La gráfica más utilizada en demografía es la pirámide de población, que es una representación de la población por edad y sexo. El eje de ordenadas se destina para los distintos tramos de edad, mientras que en el de abscisas consta el efectivo de población censado. El lado izquierdo corresponde a la población masculina y el derecho a la femenina.

Los tramos de edad se suelen agrupar de forma quinquenal, por su mayor representatividad, salvo en su parte superior donde se deja un grupo abierto (p.ej., 85 y más años).

En función de su morfología, se puede hacer una lectura de su evolución histórica y de su sistema sanitario. Existen tres estructuras principales.

Tipo pagoda: morfología de pirámide, con base ancha y disminución rápida hacia el vértice. Son poblaciones jóvenes, con alta natalidad y tasas de mortalidad elevadas.

Corresponde a poblaciones subdesarrolladas o en vías de desarrollo.

Ilustración 9 Pirámide tipo pagoda

Tipo campana: forma intermedia, con disminución más lenta hacia el vértice. Son poblaciones que comienzan a envejecer.

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Ilustración 10 Pirámide tipo campana

Tipo bulbo o hucha: de base estrecha que se va ensanchando progresivamente por el centro y luego va disminuyendo de nuevo hacia el vértice. Son poblaciones regresivas, con un marcado envejecimiento.

Ilustración 11 Pirámide de la Comunidad Valenciana en 2010: tipo bulbo

Pueden verse perfiles intermedios o pirámides con morfologías que no corresponden a los tipos descritos como consecuencia de circunstancias tales como catástrofes o guerras, que pueden provocar grandes estrechamientos en determinados sectores de edad.

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8.4 DEMOGRAFÍA DINÁMICA Esta rama de la demografía se encarga de estudiar los cambios que se producen a lo largo del tiempo en cuanto a dimensión, estructura y distribución geográfica en las poblaciones humanas. También describe las leyes que determinan su evolución. Estos cambios que tienen lugar se deben a varios fenómenos básicos: a la natalidad y a la mortalidad y, por otro lado, a los movimientos migratorios 22 .

8.4.1 Indicadores epidemiológicos Son instrumentos de medida de una determinada realidad o reflejo de una situación.

Es la herramienta más utilizada para realizar el diagnóstico de salud de una población y para llevar a cabo una investigación epidemiológica.

Pueden medir todos los factores que son susceptibles de alterar la salud de los individuos.

Características de un buen indicador

27 :

Característica

Definición

Validez

Mide lo que intenta medir

Confiabilidad

Se producen los mismos resultados cuando se mide en condiciones similares

Especificidad

Mide sólo el fenómeno que quiere medir

Sensibilidad

Mide los cambios en el fenómeno que se quiere medir

Mensurabilidad Los indicadores se deben basar en datos disponibles o fáciles de conseguir, de fácil manejo Relevancia

Capaz de dar respuestas claras a temas relevantes de políticas de salud

Costo – efectividad

Relacionado con la inversión de tiempo y otros recursos necesarios.

Conocer si dicha inversión está justificada en relación a los datos que se quieren conocer

Integridad

Los datos están completos

Consistencia interna

Deben ser coherentes y sensibles al cambio

Transparencia

Que sean fácilmente interpretables por los usuarios

Difusión

Deben ser accesibles a los usuarios mediante la publicación periódica

Dinamismo

Se deben actualizar y corregir a medida que el entorno cambia.

Tabla 12 Características de los indicadores

8.4.2 Principales indicadores y su cálculo La población total residente a 1 de julio de 2016 en la Comunidad Valenciana 4.934.032.

Si desglosamos por sexos: Mujeres: 2.498.308 Hombres: 2.435.724

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37 Por provincias: Alicante

Ambos sexos: 1.846.685 Hombres: 917.656 Mujeres: 929.028

Castellón

Ambos sexos: 569.996 Hombres: 283.399 Mujeres: 286.697

Valencia

Ambos sexos: 2.517.352 Hombres: 1.234.768 Mujeres: 1.282.583 Tabla 13 Población de la Comunidad Valenciana en 2010 (INE, 2016)

Natalidad y fecundidad

16

Tasa de natalidad: Nacidos vivos durante un año en una comunidad. En el denominador, se considera la población media, es decir, el nº de individuos a 1 de julio. Se considera nacido vivo al “producto de la concepción que, una vez expulsado o extraído completamente del cuerpo de la madre, respiren o muestren cualquier otra señal de vida (latido cardiaco, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria), con independencia de la duración del embarazo, tanto si se ha cortado o no el cordón umbilical y esté o no desprendida la placenta”.

TBF

=

Nacidos vivos en 1 año Población a de 1 julio

X 1000

La tasa de natalidad en la Comunidad Valenciana durante el año 2015 fue de un 8,8‰.

Esta cifra ha ido descendiendo progresivamente a partir del año 2008, donde alcanzó un valor de 11,50‰.

Tasa de fecundidad general: Es la relación entre los nacidos vivos y la población femenina en edad fértil, considerada entre los 15 y los 49 años. También pueden calcularse tasas específicas de fecundidad por grupos de edad.

TFG =

Nacidos vivos en 1 año X Población femenina de 15 a 49 años a 1 de julio

1000

Índice sintético de fecundidad (ISF) o índice coyuntural de fecundidad: Es el número promedio de hijos que nacerían de cada una de las mujeres de la población al final de su vida fértil. Para asegurar la renovación de individuos en una comunidad el ISF debe ser mayor o igual de 2,1. Se trata de una herramienta fundamental para decidir las intervenciones demográficas.

En España, este valor está por debajo del que garantiza el reemplazo generacional, encontrándose en el 2015 en 1,33. En la Comunidad Valenciana, este valor es muy similar. La evolución desde el año 2011 ha sido la siguiente:

Tabla 14 Evolución del ISF (Portal estadístico de la Generalitat Valenciana, 2016)

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38 Tasa bruta de reproducción: expresa el promedio de hijas que se tienen por mujer.

Para calcularlo, se precisa conocer el ISF. El reemplazo poblacional se aseguraría si cada mujer, al final de su vida fértil, fuese sustituida por otra, es decir, que esta tasa fuese ligeramente superior a 1 (ya que hay que contar con el efecto de la mortalidad).

TBR

= ISF x nacidas niñas

Aproximadamente, el porcentaje de niñas que nacen, suele ser de 100 niñas por cada 105 niños, es decir, en torno al 0,48%.

Ratio de masculinidad al nacimiento: es el total de nacimientos de niños por cada 100 nacimientos de niñas.

RMN

Mortalidad

nacidos niños en 1 año X nacidas niñas en 1 año

=

100

22

En la Comunidad Valenciana, a lo largo del 2015, se produjeron 43.903 defunciones Los principales indicadores de mortalidad, son: Tasa (bruta) de mortalidad: es el conjunto de fallecidos en una población durante un año. En el denominador, la población que se tiene en cuenta es la registrada a 1 de julio de ese año.

Tasa de mortalidad

=

Deunciones durante 1 año X Población total a 1 de julio

1000

La fuente de obtención de datos es el Registro Civil (al igual que la de los nacimientos).

En él se inscriben todos los fallecimientos y además se adjunta un Boletín Estadístico donde figuran los datos personales y causas de la defunción. Las agencias estadísticas de las comunidades remiten esta información al INE, quien se encarga de elaborar los Movimientos Naturales de la Población, donde de forma aparecen datos agregados de acontecimientos vitales (nacimientos, defunciones, muertes fetales, matrimonios y divorcios).

Tasa de mortalidad general por 100.000 habitantes (2014) → Hombres: 586; Mujeres: 357,38 Tasa de mortalidad específica por edad (también por causa): suelen calcularse para grupos quinquenales de edad.

TM específica

/

edad

=

fallecidos de una edad determinada en 1 año población de esa edad a 1 de julio

X 100

La periodicidad en la recogida de datos de las defunciones según causa es mensual, y la difusión de los datos anual. Las fuentes administrativas se encuentran en: libros de defunciones del Registro Civil, el Certificado médico oficial de defunción y diligencias judiciales. El Registro de Mortalidad de la Comunitat Valenciana recoge las defunciones de la población residente desde el año 1987. .

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39 Las principales causas de mortalidad general en la Comunidad Valenciana por causa durante el 2014, fueron las siguientes: Causas de mortalidad 1. Enfermedades del sistema circulatorio

2. Tumores

3. Enfermedades del sistema respiratorio

4. Alteraciones del sistema nervioso

5. Enfermedades del sistema digestivo

Tabla 15 Principales causas de mortalidad

Grรกfico 4 Mortalidad en mujeres

8

Grรกfico 5 Mortalidad en hombres

8

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8

TEMA 8

40 En los menores de 15 años, las principales causas de mortalidad corresponden a anomalías congénitas, seguidas por determinados tipos de tumores y lesiones por accidentes de tráfico. Entre los 15 y los 34 años, las causas de mortalidad obedecen principalmente a causas externas (lesiones por tráfico, suicido y lesiones autoinflingidas).

Un tipo de tasa específica con gran valor sanitario es la tasa de mortalidad infantil. Ésta se define como el total de fallecimientos en menores de 1 año de vida por cada 1000 nacidos vivos.

TM infantil

=

defunciones de < 1 año x total nacidos vivos de ese año

1000

Esperanza de vida al nacimiento: se define como el número medio de años que vivirán los componentes de una generación de individuos sometidos al patrón de mortalidad observado sobre las personas de un determinado ámbito. Esta tasa se utiliza principalmente para comparar las condiciones de mortalidad entre diferentes países.

Sin embargo, no puede asumirse que una niña nacida en 2014 en España espere vivir como promedio 85,6 años (correspondiente a la esperanza de vida en mujeres en el 2014), sino que posiblemente viva incluso más, pues a medida que esa niña cumpla años, las condiciones de mortalidad cambiarán.

Esperanza de vida al nacimiento (2014) → Hombres: 80,22; Mujeres: 85,46 (media: 82,86) Esperanza de vida a los 65 años: se define como el número medio de años que viviría con 65 años los componentes de una generación de individuos sometidos en cada edad al patrón de mortalidad observado sobre las personas de un determinado ámbito.

Esperanza de vida a los 65 años (2014) → Hombres: 19,28; Mujeres: 22,79 (media: 21,13) Ratio de masculinidad a la defunción: es el número de hombres fallecidos en un determinado ámbito por cada 100 defunciones de mujeres en ese mismo ámbito.

Ratio masculinidad

=

defunciones de hombres en un año X defunciones de mujeres en un año

100

Mortalidad prematura. Años potenciales de vida perdidos (APVP): la importancia de este indicador viene porque la importancia de las causas de mortalidad podría variar si, además de su frecuencia, se examina en qué edades se producen. La trascendencia social, económica y sanitaria de estas defunciones será mayor cuanto antes tenga lugar el fallecimiento.

El concepto de muerte prematura puede variar en función de la causa de mortalidad, así como en función de la época en la que se estudie y de los diferentes países a los que afecte.

Por ejemplo, en la Comunidad Valenciana, el número de APVP por tumores durante el 2015, fue de 107.424,50.

En la Asamblea General de la ONU de 2011, sobre prevención y control de enfermedades no transmisibles, se puso como objetivo reducir en un 25% la mortalidad prematura asociada a las enfermedades no transmisibles para el año 2025.

Esperanza de vida sin incapacidad: considera no sólo la cantidad de años vividos, sino la calidad con la que estos se van a disfrutar.

Coeficiente de letalidad: es el número de fallecimientos debido a una determinada patología entre el total de personas que fueron afectadas por dicha enfermedad. .

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41 Índice de Swaroop 7 : cuanto mayor sea el grado de desarrollo de la población estudiada, más cerca estará este índice a 100. Se calcula de la siguiente manera: Índice de Swaroop

Fallecimientos > 50 años X100 Total de fallecimientos

=

Otros indicadores de mortalidad infantil

14

:

• Tasa de mortalidad infantil neonatal: es la relación entre los fallecidos

menores de 28 días de vida (de 0 a 27 días) en un año y el total de nacidos vivos de ese mismo año.

TMNI

=

defunciones < 28 días de vida total nacidos vivos

X 1000

Tasa de mortalidad neonatal por cada 1000 nacidos vivos (2014) → 2,82 • Tasa de mortalidad neonatal tempana: en este caso, en el numerador

constan los fallecimientos en niños menores de 7 días de vida.

TMNI temprana

defunciones < 7 días de vida total nacidos vivos

=

X 1000

• Tasa de mortalidad neonatal tardía: en el numerador aparecen los fallecidos

mayores de 7 días de vida y menores 28 días.

TMNI tardía

=

defunciones < 7 y 27 días de vida X total nacidos vivos

1000

• Tasa de mortalidad posneonatal: para conocer la proporción de fallecidos

entre 28 días de vida y el año de edad (aunque no se incluyen las defunciones sucedidas a las 365 días de vida).

TM posneonatal

=

defunciones entre 28 y 364 días total nacidos vivos

X 1000

• Tasa de mortalidad fetal tardía: se define como el total de muertes fetales

tardías entre el número total de nacimientos en ese mismo periodo de tiempo.

Se tienen en cuenta todos los casos a partir de 22 semanas de gestación.

TMF

=

defunciones fetales tardías total nacimientos

(nacidos

vivos + muertes fetales

)

X 1000

• Tasa de mortalidad perinatal: en esta tasa se tienen en cuenta los

fallecimientos en menores de 7 días de vida junto con las muertes fetales tardías. En el denominador se siguen teniendo en cuenta el total de nacimientos.

TMP

=

defunciones fetales tardías + muertes total nacimientos

<

7 días

(nacidos vivos + muertes fetales

)

Tasa de mortalidad perinatal por cada 1000 nacidos vivos (2014) → 4,3

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X1000

TEMA 8

42

Gráfico 6 Evolución de la mortalidad infantil

Ilustración 12 Distintas tasa de mortalidad infantil

Movimientos migratorios

22

La población de los países desarrollados ha ido envejeciendo a la vez que han ido disminuyendo las tasas de natalidad. Un factor que en cierta medida ha contribuido al crecimiento de estas poblaciones has sido los inmigrantes. Durante el periodo de 2005 a 2050, de acuerdo con las proyecciones de Naciones Unidas, el número total neto de inmigrantes que recibirán los países desarrollados será de 103 millones. A pesar de estos datos, ha de saberse que la mayor parte de los movimientos migratorios ocurren entre países no desarrollados, con frecuencia contiguos.

Dentro de las medidas que se deben contemplar en la medición de estos fenómenos, encontramos la migración bruta, que es la suma de los movimientos migratorios en ambos sentidos (los emigrantes + los inmigrantes); y la migración neta (diferencia entre emigrantes e inmigrantes) que nos informa de sobre la dirección del movimiento migratorio, aunque no de su magnitud.

Tasa bruta de inmigración procedente del extranjero: TBI

=

Inmigrantes procedentes del extranjero X Población a 1 de julio

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1000

TEMA 8

43

Tabla 16 Evolución de la tasa de inmigración

8

Tasa bruta de emigración con destino al extranjero: TBE

=

Emigrantes con destino al extranjero X Población a 1 de julio

Tabla 17 Evolución de la tasa de emigración

Indicadores de crecimiento de la población

1000

8

14

Saldo vegetativo por 1000 habitantes: es la diferencia entre el número de nacimientos y el de defunciones en un determinado ámbito durante un año.

SV

=

Nacimientos – defunciones X Población a 1 de julio

Tabla 18 Evolución del saldo vegetativo

1000

8

Saldo migratorio por 1000 habitantes: es la diferencia entre el número de inmigrantes procedentes del extranjero y el de migrantes con destino al extranjero durante un año.

SM

=

inmigraciones – migraciones X Población a 1 de julio

Tabla 19 Evolución del saldo migratorio

1000

8

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44

Morbilidad Encuesta Nacional de Salud: la última publicada corresponde a 2011 – 2012. Elaborada por el Ministerio de Sanidad en colaboración con el INE. La periodicidad de su realización es quinquenal y consta de tres cuestionarios (hogar, adulto y menor) que abordan 4 áreas: sociodemográfica, estado de salud, utilización de los servicios sanitarios y determinantes de la salud 18 .

Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN): es uno de los principales elementos del sistema de información del cáncer en España. Se constituyó a finales de 2010 con el objetivo de obtener y proporcionar resultados sobre incidencia, supervivencia y prevalencia del cáncer en el país 26 . Índice epidémico: es la razón entre los casos presentados en la semana epidemiológica correspondiente y los casos esperados que resultan de la mediana del quinquenio para la misma semana.

IE

=

nº

n º de casos de una semana epidemiológica de casos esperados según la mediana del quinquenio anterior

Encuesta de morbilidad hospitalaria: llevada a cabo por el INE. La última publicada corresponde al 2015. Entre los datos que destacan, se encuentran 12 : • El nº de ingresos hospitalarios aumentó en un 0,6% en el 2015.

• La duración media de las estancias hospitalarias se incrementó en un 0,8%,

situándose en 6,66 días.

• El mayor número de estancias hospitalarias se debió a enfermedades del

aparato circulatorio.

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9

45

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA O VIGILANCIA DE SALUD PÚBLICA

9.1 DEFINICIÓN Y OBJETIVOS En 1963, Langmuir aplicó por primera vez el concepto de vigilancia a las enfermedades y la definió como “la observación continuada de la distribución y de las tendencias de la enfermedad” 22 .

En 1968, la Asamblea Mundial de la Salud señaló que el término de vigilancia no podía ser aplicado sólo a las enfermedades infecciosas sino que debía extenderse al resto de problemas de salud.

Se puede definir como “el seguimiento y recogida sistemática, análisis e interpretación de datos sobre resultados específicos para planificar, implementar y evaluar la práctica de salud pública.[…] El eslabón final de la cadena de vigilancia es el control y la prevención de enfermedades y accidentes” (Centers for Disease Control [CDC], 1986) 22 .

Los objetivos de la vigilancia pueden resumirse en: • Identificación de los problemas de salud.

• Guía, orienta y estimula las intervenciones de salud pública.

• Sugiere hipótesis para la investigación epidemiológica.

9.2 FUNCIONES

22

Las funciones que cumple la vigilancia epidemiológica, son: • Detectar epidemias.

• Detectar casos individuales de problemas especialmente relevantes: hay

patologías que por su trascendencia, sólo con la detección de un caso ya genera interés. Puede ser porque con sólo ese caso se pueda establecer el origen y actuar para evitar su propagación, o bien, porque aparezca una patología en un territorio que hasta entonces estaba libre de dicha enfermedad.

• Detectar cambios de tendencias.

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46

Ilustración 13 Tendencia de la varicela en España

• Detectar cambios en los agentes causales de enfermedades: p.ej.,

anualmente se vigilan los distintos virus que producen la gripe.

• Contribuir al conocimiento de la historia natural de la enfermedad: gracias

a la vigilancia, se han podido conocer grupos susceptibles a determinadas patologías.

• Facilitar la planificación y evaluación de los programas de salud pública.

• Efectuar proyecciones futuras de los problemas de salud: tiene interés para la priorización de los problemas de salud.

• Identificar áreas de interés para futuras investigaciones.

9.3 RECOGIDA DE DATOS Pueden clasificarse en

22

:

• Métodos pasivos: por ejemplo, la declaración obligatoria de enfermedades que

las instituciones realizan a los servicios de vigilancia, los cuales están a la espera de esta información y actúan cuando la reciben.

• Métodos activos: el personal de los sistemas de vigilancia contacta con las personas de los servicios sanitarios o con pacientes afectados. Son métodos más costosos por lo que solo se emplean ante enfermedades muy concretas que sean prioritarias.

9.4 VIGILANCIA CENTINELA Son actividades dirigidas a determinados problemas de salud en grupos específicos de la población. Según Woodhall es “un intento de obtener un sistema que proporcione una medida de la frecuencia de la enfermedad en un país, en ausencia de un buen sistema de vigilancia de base poblacional ”. Se emplean principalmente en países en vías de desarrollo, aunque esta metodología no permite obtener estimaciones precisas de incidencia o prevalencia en la población general.

La Red Centinela Sanitaria de la Comunitat Valenciana fue desarrollada en la Orden de 8 de abril de 1999.

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47

9.5 REDES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICAS Europa En 1998 se crea la Red Europea de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Transmisibles (integrada en la Red Europea de Información en materia de Salud Pública). Según la Directiva 2119/98, los Estados Miembros de la UE deben aportar información a dicha red sobre enfermedades transmisibles y brotes epidémicos 22 .

España El RD 2210/1995 supuso la creación de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, que se puso en marcha en 1996. Así, los responsables sanitarios de cada comunidad deben organizar la vigilancia epidemiológica y transmitir la información al Ministerio de Sanidad, quien ejerce funciones de coordinación y garantiza el intercambio de comunicación entre las comunidades.

Esta red integra la notificación de las EDOs, los brotes epidémicos, la información microbiológica, los sistemas centinela y registros de SIDA, lepra, rubéola congénita, sífilis congénita, tétanos neonatal, encefalopatías transmisibles espongiformes humanas y parálisis flácidas agudas 22 .

Comunidad Valenciana La Red de Vigilancia Epidemiológica de la Comunidad Valenciana está regulada por el Decreto 16/1997, de 28 de enero, del Gobierno Valenciano. Los objetivos de esta red, son 9 : • • • •

Identificación de los problemas de salud de la población.

Valora los cambios de tendencias y distribución de las enfermedades.

Contribuye a la aplicación de medidas preventivas individuales y colectivas.

Recogida sistemática, análisis y difusión epidemiológica.

La Orden de 4 de marzo de 1997, de la Conselleria de Sanidad, desarrolla el Sistema Básico de la Red Valenciana en Salud Pública. Está integrado por la notificación obligatoria de enfermedades, la notificación de situaciones epidémicas y brotes y la información microbiológica.

La Orden de 15 de febrero de 2001 modifica el listado de las enfermedades sometidas a declaración obligatoria. Esto se debió a los cambios en el patrón de morbimortalidad en los países desarrollados (p.ej., a finales del año 1997 tuvo lugar en España el primer brote de tularemia, no existiendo hasta entonces).

Decreto 16/1997, de 28 de enero, por el que se crea la Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública

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48 Legislación que fundamenta el desarrollo de este decreto • Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad ? en su artículo 8 dice que una actividad fundamental del sistema sanitario es la realización de estudios epidemiológicos, debiendo tener como base un sistema de vigilancia epidemiológica.

• En el art. 21 menciona que desde las áreas de salud se deben elaborar sistemas de información sanitaria que permitan el control epidemiológico.

• Ley 31/1995 de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos laborales.

• Ley Orgánica 3/1986 de 14 de abril ? permite a las autoridades sanitarias adoptar medidas en situaciones sanitarias de urgencia o de necesidad.

• Parlamento Europeo y el Consejo de Europa propone el establecimiento de una red de vigilancia epidemiológica y de control de las enfermedades transmisibles en la Comunidad Europea, COM (96) 78 final, de 26 de abril, mediante actividades de coordinación e intercambio de información entre los países miembros.

• RD 2210/1995 de 28 de diciembre • Estatuto de autonomía de la Comunidad Valenciana.

• RD 278/1980 de 25 de enero ? atribuye a la Generalitat las competencias de estudio y análisis epidemiológico.

• Decreto 123/1984 de 12 de noviembre ? se modifica el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Comunidad Valenciana y pasa a transformarse en una Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública.

Tabla 20 Legislación de Vigilancia Epidemiológica

Artículo 1: se constituye la Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública dependiente de la Conselleria de Sanidad y Consumo.

Artículo 2: sobre las objetivos que tiene la Red de Vigilancia Valenciana.

Artículo 3: las funciones de la Red, son: • Identificación de los problemas de salud que afectan a la población.

• Análisis epidemiológico con detección de los cambios en tendencias y

distribución de los problemas de salud.

• Realización o propuesta de estudios epidemiológicos.

• Aportar información epidemiológica para la planificación • • • •

sanitaria e investigación.

Difusión de la información.

Participación en la aplicación de medidas preventivas individuales y colectivas.

Evaluar la efectividad de las intervenciones y estrategias sanitarias.

Elaboración de estadísticas.

Artículo 4: las actividades de recogida sistemática de la información epidemiológica con el análisis e interpretación de la misma serán llevadas a cabo por todos los niveles organizativos de la Red de Vigilancia.

Artículo 5: todos los elementos que formen parte de la Red Sanitaria Valenciana, tanto pública como privada, participarán en la Vigilancia Epidemiológica.

Artículo 6: la Red de Vigilancia se estructura en la Dirección General de Salud Pública y en los centros de salud pública de área.

Artículo 7: la Dirección General de Salud Pública tiene las siguientes funciones: • Organización y dirección de las actividades propias de Vigilancia epidemiológica

con priorización y evaluación de las mismas.

• La coordinación de las actividades de vigilancia llevadas a cabo en las áreas de

salud.

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49 • Análisis epidemiológico de la situación de salud de la Comunidad Valenciana,

con elaboración de recomendaciones.

• Diseño y establecimiento de programas específicos de vigilancia ante problemas

de salud concretos.

• Proporcionar la información obtenida a órganos superiores de la Conselleria de • • • • • • •

Sanidad y Consumo y del Servicio Valenciano de Salud.

Colaboración en intervenciones sanitarias de los demás niveles.

Coordinación y aportación de información a otros organismos a los que pudiese servirles la información epidemiológica.

La relación con el Ministerio de Sanidad y Consumo.

Relación con otras redes de vigilancia epidemiológica de otras comunidades autónomas.

Adopción de medidas especiales de salud pública en la Comunidad Valenciana.

Remisión de la información al Ministerio de Sanidad con la periodicidad que cada caso se establezca.

Elaboración de estadísticas sanitarias.

Artículo 8: los centros de salud pública de área son los responsables de la vigilancia en su área de salud. Cuentan con las siguientes funciones: • Organización y dirección de las actividades de vigilancia en su ámbito territorial.

• La coordinación de las acciones e intercambio de información procedentes de

• • • • • •

hospitales, centros de especialidades, centros de AP y otros establecimientos sanitarios, tanto públicos como privados.

Análisis epidemiológico de la situación de salud. Formulación de recomendaciones.

Desarrollo de programas de vigilancia ante problemas concretos.

Coordinación de las intervenciones sanitarias para el control de casos, epidemias y situaciones de alerta.

Participación en la aplicación de medidas preventivas individuales y colectivas.

Aportar la información a órganos superiores.

Remisión de la información epidemiológica a los niveles inmediatos de la Red con la periodicidad que cada caso establezca.

Artículo 9: la Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública estará constituida por: • Notificación obligatoria de enfermedades, la notificación de situaciones

epidémicas y brotes y la información microbiológica

• Los sistemas específicos de vigilancia basados en sistemas de registros de casos,

•

• •

•

• •

encuestas de seroprevalencia, y otros sistemas que pueden aplicarse a la vigilancia epidemiológica del sida, de la infección por VIH y de las enfermedades susceptibles de vacunación.

La Red Centinela Sanitaria de la Comunidad Valenciana permite conocer las características e incidencia de determinados problemas de salud, especialmente en atención primaria, mediante la recogida de información por profesionales sanitarios que se adhieren voluntariamente.

La vigilancia de la mortalidad, por la que se pretende identificar la sobremortalidad mediante el análisis de sus causas.

Los registros en salud pública que tienen como objetivo describir la incidencia, prevalencia y características de enfermedades o procedimientos que tienen repercusión sanitaria.

El Sistema de Información en Salud Laboral; los mapas de riesgos laborales de las áreas de salud, elaborados por las unidades de salud laboral y el Sistema de Vigilancia Epidemiológica Laboral, implantado con objeto de identificar los problemas de salud de los trabajadores derivados de la actividad laboral.

La vigilancia de la morbilidad en el ámbito de AP y atención especializada que permita el análisis continuado de los problemas de salud.

Todos aquellos sistemas de vigilancia que la Conselleria de Sanidad y Consumo crea necesario desarrollar en función de problemas específicos.

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50 Artículo 10: los profesionales sanitarios están obligados a suministrar datos, facilitar información y prestar colaboración para el control de los problemas de salud de la Comunidad Valenciana.

Artículo 11: • El tratamiento de la información de carácter personal se hará según establecido

en los artículos 8.1 y 23 de la Ley 14/1986.

• En todos los niveles de la Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública se

adoptarán las medidas para garantizar la seguridad de los datos.

• Los titulares de los datos personales tratados ejercerán sus derechos de

acuerdo con lo dispuesto en el título II de la Ley Orgánica 5/1992, de 29 de octubre, de regulación del tratamiento automatizado de datos de carácter personal.

.

9.6 DECLARACIÓN DE ENFERMEDADES Cada país, teniendo en cuenta su situación epidemiológica y sus prioridades de salud, establece un listado con las enfermedades de declaración obligatoria (EDOs). En España, son 60 patologías que deben ser declaradas a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

La Orden SSI/445/2015, de 9 de marzo, modifica los anexos I, II y III del RD 2210/1995, de 28 de diciembre. En el anexo I figuran las EDO 20 :

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51 1. Botulismo.

2. Brucelosis.

3. Campilobacteriosis.

4. Carbunco.

5. Cólera.

6. Criptosporidiosis.

7. Dengue.

8. Difteria.

9. Encefalitis transmitida por garrapatas.

10. Encefalopatías espongiformes transmisibles humanas (incluye vECJ).

11. Enfermedad invasora por Haemophilus influenzae.

12. Enfermedad meningocócica.

13. Enfermedad neumocócica invasora.

14. Enfermedad por virus Chikungunya.

15. Fiebre amarilla.

16. Fiebre del Nilo occidental.

17. Fiebre exantemática mediterránea.

18. Fiebre Q. 19. Fiebre recurrente transmitida por garrapatas.

20. Fiebre tifoidea/Fiebre paratifoidea.

21. Fiebres hemorrágicas víricas (Ébola, Marburg y Lassa entre otras).

22. Giardiasis.

23. Gripe/Gripe humana por un nuevo subtipo de virus.

24. Hepatitis A. 25. Hepatitis B. 26. Hepatitis C. 27. Herpes zóster.

28. Hidatidosis.

29. Infección por Chlamydia trachomatis (excluye el linfogranuloma venéreo).

30. Infección por cepas de Escherichia coli productoras de toxina Shiga o Vero.

31. Infección gonocócica.

32. Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana/Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH/ SIDA).

33. Legionelosis.

34. Leishmaniasis.

35. Lepra.

36. Leptospirosis.

37. Linfogranuloma venéreo.

38. Listeriosis.

39. Paludismo.

40. Parotiditis.

41. Peste.

42. Poliomielitis/ parálisis flácida aguda en menores de 15 años.

43. Rabia.

44. Rubéola.

45. Rubéola congénita.

46. Salmonelosis.

47. Sarampión.

48. SARS (en español: Síndrome Respiratorio Agudo Grave).

49. Shigellosis.

50. Sífilis.

51. Sífilis congénita.

52. Tétanos/Tétanos neonatal.

53. Tos ferina.

54. Toxoplasmosis congénita.

55. Triquinosis.

56. Tuberculosis.

57. Tularemia.

58. Varicela.

59. Viruela.

60. Yersiniosis.

Tabla 21 EDOs en España

En el anexo II, figuran las formas de declaración en función de la patología: Declaración numérica en periodos de cuatro semanas: Campilobacteriosis; Criptosporidiosis; Giardiasis; Salmonelosis; Yersiniosis; Hepatitis C; Infección por Chlamydia trachomatis (excluye el linfogranuloma venéreo); Enfermedad invasora por Haemophilus influenzae; Enfermedad neumocócica invasora; Encefalopatías espongiformes transmisibles humanas (incluye vECJ).

Declaración urgente con envío de datos epidemiológicos básicos: Cólera; Gripe humana por un nuevo subtipo de virus; SARS (en español: Síndrome Respiratorio Agudo Grave); Fiebre amarilla; Fiebre del Nilo occidental; Fiebres hemorrágicas víricas; Peste; Rabia; Difteria; Poliomielitis/parálisis flácida aguda en menores de 15 años; Viruela.

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52 Declaración semanal con envío de datos epidemiológicos básicos: Botulismo; Fiebre tifoidea/Fiebre paratifoidea; Hepatitis A; Hepatitis B; Infección por cepas de Escherichia coli productoras de toxina Shiga o Vero; Listeriosis; Shigelosis; Triquinosis; Gripe; Legionelosis; Lepra; Tuberculosis; Infección gonocócica; Linfogranuloma venéreo; Sífilis; Encefalitis transmitida por garrapatas; Enfermedad por virus Chikungunya; Dengue; Fiebre Q; Fiebre recurrente transmitida por garrapatas; Leishmaniasis; Paludismo; Brucelosis; Carbunco; Hidatidosis; Leptospirosis; Toxoplasmosis congénita; Tularemia; Enfermedad meningocócica; Parotiditis; Rubeola; Sarampión; Tétanos/Tétanos neonatal; Tosferina; Varicela; Sífilis congénita; Rubeola Congénita; Fiebre exantemática mediterránea.

Con datos epidemiológicos básicos en un informe anual: Herpes zoster.

Declaración de enfermedades por sistemas especiales: VIH/SIDA. Presentación de las enfermedades o eventos de salud

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53

10

CONCEPTOS RELACIONADOS CON LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

10.1 CONCEPTO DE EPIDEMIA, BROTE EPIDÉMICO Y CLUSTER

22

En sus orígenes, el término epidemia se refería exclusivamente a las enfermedades transmisibles. Actualmente, se refiere a cualquier problema de salud. Según Last, en su Diccionario de Epidemiología, la epidemia es “la presentación, en una comunidad o región, de un número de casos de una enfermedad […] claramente en exceso respecto a los valores que cabría esperar en circunstancias normales”.

Si la epidemia se limita a un incremento localizado de la incidencia de una enfermedad (por ejemplo, en un colegio o en una residencia), se habla de brote epidémico.

Un cluster es una agregación de casos de una enfermedad o evento infrecuente (por ejemplo, cáncer de mama o intoxicación por opiáceos) en el espacio o en el tiempo, en una cantidad superior de lo que cabría esperar por azar. Aunque el término cluster puede aplicarse también a las enfermedades de origen infeccioso, sin embargo, en ellas es preferible utilizar los conceptos de “brote epidémico” o “epidemia”.

10.2 PRESENTACIÓN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

6

Esporádicas: la incidencia de una enfermedad no presenta ninguna continuidad en tiempo ni en espacio.

Endemia: es la presencia habitual de una enfermedad en un área determinada. Si la transmisión es intensa y persistente, se habla de hiperendemia. La holoendemia corresponde a un nivel elevado de prevalencia a partir de una edad temprana, que afecta a la mayor parte de la población (por ejemplo, el paludismo en ciertos lugares).

Epidemia: las cifras de la frecuencia habitual de una patología en una misma zona y población, permiten conocer la presencia de un brote epidémico. Puede considerarse una epidemia a la presentación de un caso de una patología en un territorio que hasta entonces estaba libre de ella; o bien, a la presentación de dos casos de una enfermedad que han tenido lugar en el mismo espacio y tiempo, lo que indica la existencia de algún tipo de transmisibilidad.

Pandemia: cuando la patología afecta a varios países o continentes (por ejemplo, la gripe causada por el virus H1N1 en el 2009).

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54

Ilustración 14 Pandemia de la gripe A

10.3 CAUSAS DE LAS EPIDEMIAS

22

• Introducción de un patógeno desconocido hasta el momento (p.ej., VIH).

• Aumento de la dosis infectiva de un agente (p.ej., presencia de microorganismos

en los alimentos por encima del nivel tolerable).

• Aparición de microorganismos resistentes o aumento de la patogenicidad y

virulencia de un agente (p.ej., en bacterias que acaban siendo resistentes a los antibióticos disponibles).

• Cambios tecnológicos, sociales, culturales, sexuales o de conducta que introducen nuevas vías de transmisión (p.ej., hepatitis C asociada a las transfusiones sanguíneas).

• Aumento de la población susceptible.

• Introducción de personas susceptibles en áreas endémicas.

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55

10.4 TIPOS DE EPIDEMIAS

22

Ilustración 15 Tipos de epidemias

10.5 ELEMENTOS DE UNA EPIDEMIA

22

Curva epidémica: se trata de un gráfico en el que se representan los casos según su aparición en el tiempo. Su forma va a depender de la etiología, del mecanismo de transmisión y de la duración de la exposición.

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56 Ilustración 16 Ejemplos de curvas epidémicas

Periodo de incubación: cada enfermedad tiene su tiempo propio de incubación, aunque existe cierta variación individual.

Momento de incubación: con frecuencia se desconoce. Si la exposición ha sido repetida o múltiple pueden existir problemas para identificar el momento en que se produjo.

La curva epidémica es un buen método para estimar en qué momento tuvo lugar la exposición. Se ve el punto en el que ha habido el número máximo de casos y se retrocede en función del periodo de incubación de cada enfermedad, así se sabrá aproximadamente cuándo se produjo la exposición.

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57

11

REFERENCIA 1. (2016).

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

Obtenido de Portal estadístico de la Generalitat Valenciana: http://www.pegv.gva.es/ AEPed. (7 de abril de 2017). Asociación Española de Pediatría. Obtenido de http://continuum.aeped.es/files/bradford.pdf Álvarez Martínez, H., & Pérez Campos, E. (2004). Causalidad en medicina. Gac. Méd. Mex, 140(4).

Beber, E. R. (2012). Método epidemiológico. Guatemala.

Buendía, L., Colás, P., & Hernández, F. (2001). Métodos de investigación en Psicopedagogía. Madrid: McGraw Hill.

Chin, J. (2001). El control de las enfermedades transmisibles. Organización Panamericana de la Salud.

García Caballero, C., & González Meneses, A. (2000). Tratado de pediatría social.

Madrid: Díaz de Santos.

Generalitat Valenciana. (2016). IV Plan de Salud 2016 - 2020. Comunitat Valenciana. Generalitat. Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública.

Gobierno Valenciano. (1997). RD 16/1997. Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública.

Hérnandez Ávila, M., Garrido, F., & Salazar Martínez, E. (septiembre de 2000).

Sesgos en estudios epidemiológicos. Salud Pública Méx, 42(5).

Iglesias, J. (2016). Situación de la adolescencia en la España actual. Adolescere, 8 - 16.

INE. (2016). Obtenido de INE: http://www.ine.es/ INE. (2016). Encuesta de Morbilidad Hospitalaria.

INE. (Abril de 2017). Indicadores demográficos básicos. Obtenido de INE: http://www.ine.es/metodologia/t20/metodologia_idb.pdf INE. (s.f.). Alteraciones de los municipios en los Censos de Población desde 1842.

Obtenido de INE: http://www.ine.es/intercensal/metodologia.do Malagón Cruz, Y., Brenes Hernández, L., & Guevara González, A. (2006). Los factores de riesgo en el ciclo vital y su influencia en el proceso saludenfermedad. Geroinfo., 1(3).

Manterola, C., & Otzen, T. (2015). Los sesgos en investigación clínica. Int. J. Morphol., 1156 - 1164.

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. (2013). Encuesta Nacional de Salud de España 2011/12. Obtenido de Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/ encuestaNacional/encuesta2011.htm Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. (2013). Tendencia de los principales factores de riesgo de enfermedades crónicas. España, 2001 - 2011/ 12. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Centro de publicaciones. .

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. (17 de Marzo de 2015).

Orden SSI/445/2015, de 9 de marzo.

OMS. (21 de Abril de 2016). Organización Mundial de la Salud. Obtenido de http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs333/es/ Piédrola Gil, G. (2008). Medicina preventiva y Salud Pública. Barcelona: Elsevier Masson.

Pino Casado, R., Frías Osuna, A., & Palomino Moral, P. (2009). Causalidad en Epidemiología. Jaén: Universidad de Jaén.

Pita Fernández, S. (28 de febrero de 2001). Tipos de estudios clínicos epidemiológicos. Obtenido de Fisterra.com Atención Primaria en la Red.: http://www.fisterra.com/mbe/investiga/6tipos_estudios/6tipos_estudios2.pdf

www.amirsalud.com

TEMA 8

58 25. Pita Fernández, S., & Pértegas Díaz, S. (7 de diciembre de 2010). Pruebas

diagnósticas: sensibilidad y especificidad. Obtenido de Fisterra.com Atención Primaria en la Red: https://www.fisterra.com/mbe/investiga/ pruebas_diagnosticas/pruebas_diagnosticas.asp 26. Red Española de Registros de Cáncer. (2017). Obtenido de Red Española de Registros de Cáncer: http://redecan.org/es/index.cfm 27. Valenzuela, M. (2005). Indicadores de Salud: Características, Uso y Ejemplos.

Ciencia y Trabajo (17), 118-122.

AUTORA DEL TEMA Carolina Martínez

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