Ec-t Ediciones

N 20

AÑO 7 abril 2012

Coordinación científica: Dres. Sergio Fazio y Ricardo Ferreira.

En este número

Combinación de amlodipina/valsartán en un comprimido: evaluación prospectiva, observacional de la eficacia y seguridad en el tratamiento de la hipertensión

1.

Combinación de amlodipina/ valsartán en un comprimido: evaluación prospectiva, observacional de la eficacia y seguridad en el tratamiento de la hipertensión

5.

Tratamiento diario e intermitente con rosuvastatina 5 mg en pacientes con intolerancia a las estatinas: estudio observacional

La combinación en un comprimido de amlodipina/valsartán demostró disminuir la PRESIÓN ARTERIAL (PA) DE MANERA dependiente de la dosis y correspondiente a la gravedad de la PA de inicio, con un perfil de seguridad favorable.

7.

Título original: Amlodipine/Valsartan Single-Pill Combination: A Prospective, Observational Evaluation of the Real-Life Safety and Effectiveness in the Routine Treatment of Hypertension.

Karpov Y, Dongre N, Vigdorchik A, et al.

Russian Cardiology Scientific-Industrial Complex, Moscú, Rusia. Novartis Pharma AG, Basilea, Suiza. Novartis Pharma LLC, Moscú, Rusia. Bhumibol Adulyadej Hospital RTAF, Bangkok, Tailandia.

Eficacia y seguridad de una dosis alta de carga de clopidogrel administrada prehospitalariamente para mejorar la primera intervención coronaria percutánea en el infarto agudo de miocardio

Adv Ther 2012, 1-14.

INTRODUCCIÓN

comparó el tratamiento combina-

Las normativas internacionales de

do con la monoterapia, demostró

hipertensión recomiendan el inicio

que la disminución de la PA es cin-

del tratamiento antihipertensivo con

co veces mayor combinando dos

dos fármacos en pacientes con pre-

fármacos de diferente clase que la

sión arterial (PA) 20/10 mmHg mayor

obtenida al duplicar la dosis de un

de la esperada, o en pacientes con alto

solo fármaco. Las recomendaciones

o muy alto riesgo de complicaciones

de la European Hypertension Guide-

cardiovasculares. Un metaanálisis que

lines, entre otras, sugieren utilizar

9.

La diferencia de presión sistólica entre ambos brazos se asocia con enfermedad vascular y mortalidad

RETIRACIÓN DE TAPA

una combinación de dosis fija en un comprimido, ya que mejora

la presencia y gravedad de este EA, clasificándolo como: leve

el cumplimiento terapéutico. Estas combinaciones son particu-

(al oprimir el pulgar sobre una extremidad o superficie corpo-

larmente beneficiosas como tratamiento de primera línea en

ral se observa una depresión apenas perceptible); moderado (la

pacientes de alto riesgo, en quienes se desea llegar a la PA espe-

depresión es significativamente visible pero desaparece rápida-

rada de manera rápida.

mente al retirar el pulgar); grave (la depresión es profunda, bien

Recientemente, los autores realizaron un estudio observacio-

delimitada y dura varios segundos luego de retirar el pulgar).

nal de la combinación de amlodipina (un bloqueante de los canales de calcio [BCC]) y valsartán (un bloqueante de los recepto-

RESULTADOS

res para angiotensina), en comprimidos separados, en el cual se

Se evaluaron 9.090 pacientes, de los cuales 8.336 finalizaron

observó una disminución eficaz y dependiente de la dosis de la

el estudio. La mayoría eran de sexo femenino (56,8%), caucási-

PA. Actualmente se encuentra disponible en el mercado la combi-

cos (50,1%) e hipercolesterolémicos (55,5%); un 83,4% había

nación amlodipina/valsartán en un único comprimido, por lo que

recibido tratamiento antihipertensivo previamente. La medica-

los autores realizaron este estudio observacional e internacional

ción concomitante incluyó estatinas (31,3%), hipoglucemian-

para evaluar su eficacia y seguridad en la práctica de la vida real.

tes (18,8%), ácido acetilsalicílico (13,5%), beta bloqueantes (12,2%) y diuréticos (7,8%).

MÉTODOS Diseño del estudio

Eficacia antihipertensiva

Estudio prospectivo, multicéntrico, abierto, observacional, de análisis posterior a la comercialización.

Al ser un estudio en el marco de la vida real, no pudo realizarse un período de depuración farmacológica. Se tomó como

El protocolo no permitió la intervención en el tratamiento, abor-

basal el valor de PA registrado en la visita 1, cuyo promedio fue

daje, conducta, o todas estas situaciones de los pacientes. Estos

de 165,0/99,3 mmHg. Luego de 12 semanas de tratamiento con

no recibieron ningún cambio de dieta, ejercicio o medicación. Se

amlodipina/valsartán se logró una reducción promedio de la PA

permitieron otros fármacos, incluidos antihipertensivos, según cri-

de 36,3/18,9 mmHg (P < 0,0001), cuyos valores promedio finales

terio del médico tratante. Los pacientes fueron observados por un

fueron de 128,7/80,4 mmHg (Figura 1).

período de 3 meses, con controles mensuales (máximo 4 visitas).

PAS

Pacientes ▶▶ ≥ 18 años. ▶▶ PA sistólica (PAS) > 140 mmHg, PA diastólica (PAD) > 90 mmHg, o ambas.

PAS (mmHg)

Criterios de inclusión

180

Se indicó amlodipina/valsartán en dosis diarias de 5/80,

160 140

P < 0,0001 165,0 140,0

120 100

132,5

128,7

8

12

80 60

5/160 o 10/160 mg.

40 20 0

Evaluación

0

4

Semanas

La PAS, la PAD y la frecuencia cardíaca se evaluaron al inicio y en los meses 1, 2 y 3. La tasa de control de PA (< 140/90 mmHg) Además del análisis general, los autores realizaron varios análisis de subgrupos, incluyendo pacientes con a) dosis estables de amlodipina/valsartán durante el estudio; b) tratamiento concomitante con hidroclorotiazida; c) grado de hiperten-

PAD PAD (mmHg)

se determinó al finalizar el estudio (mes 3).

120

P < 0,0001

100 80

99,3 86,5

60

82,5

80,4

8

12

40

sión (clasificado según PAS de inicio); d) hipertensión sistólica aislada (PAS ≥ 140 mmHg y PAD < 90 mmHg); e) PAS de inicio

20

≥ 190 mmHg o ≥ 200 mmHg; f) comorbilidades; g) según trata-

0

miento antihipertensivo previo.

0

4

Semanas

La evaluación de seguridad incluyó el informe de los efectos adversos (EA) y los EA graves observados. A su vez, se realizó

II

un análisis de la incidencia de edema, que es un EA caracterís-

valores de P están relacionados con el inicio o semana 0 del estudio.

tico de la familia de los BCC. En todos los controles se evaluó

Elaborado sobre el contenido del artículo de Karpov Y, et al.

Figura 1. Reducción de la PAS y de la PAD a lo largo del tiempo. Los

3

Las 3 dosis utilizadas de amlodipina/valsartán redujeron en

fármacos en un comprimido mejora el cumplimiento terapéutico

forma significativa los valores de ambas PA en relación con el

y, por consiguiente, hay una mejora potencial en la eficacia y una

inicio, pero el mayor efecto se observó con las dosis más altas,

disminución de la PA.

especialmente en la reducción de la PAS. Es decir que se observó un efecto dependiente de la dosis en la reducción de la PA.

El objetivo general de la medicación antihipertensiva es disminuir el riesgo y la morbimortalidad cardiovasculares. En

La frecuencia cardíaca media se redujo de 77,8 (± 10,3) lati-

un estudio de análisis de datos retrospectivo realizado en

dos por minuto (lpm) a 74,7 (± 8,0 lpm) (P < 0,0001). Un 77,7% de

2.949 pacientes hipertensos con una duración de 2 años, la

los pacientes consiguió valores de PA control (< 140/90 mmHg)

combinación en un único comprimido de amlodipina/valsar-

al finalizar el estudio. En el análisis de los subgrupos se consi-

tán demostró reducir el riesgo de infarto de miocardio (-32%

guió reducir la PA a los valores deseados en el 71,3% de los pa-

[P = 0,0381]), accidente cerebrovascular (-43% [P = 0,0073]),

cientes con insuficiencia cardíaca, el 73,2% de los pacientes con

aneurisma (-53% [P = 0,0354]), insuficiencia cardíaca (-34%

enfermedad coronaria y el 79,9% de los pacientes que recibían

[P = 0,0009]), nefropatía (-53% [P < 0,0001]), y enfermedad

monoterapia previa. De los pacientes ancianos, diabéticos, en

arterial obstructiva (-30% [P = 0,0342]) en comparación con

tratamiento previo con dos fármacos y los tratados concomitan-

la toma de estos mismos fármacos en comprimidos independien-

temente con hidroclorotiazida un 75,7%, 74,9%, 76,6% y 67,7%,

tes. En otros trabajos se demostraron reducciones de la morta-

respectivamente, obtuvieron dichos valores a las 12 semanas.

lidad con combinaciones de BCC/antagonistas de los receptores

El tratamiento se indicó por una falta de respuesta previa a la

para angiotensina, inclusive en pacientes de alto riesgo; en el

monoterapia en un 43,4%, por falta de respuesta a la terapia con

estudio EXCEED, esta combinación mejoró la función diastólica

múltiples fármacos en un 42,9%, por intolerancia al tratamiento

en pacientes con hipertensión no controlada. Numerosos estu-

previo en un 9,6%, y por otras razones en el porcentaje restante.

dios demostraron una disminución significativa de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares solo con la adición de valsartán al

Seguridad

tratamiento preexistente. El estudio EXCELLENT mostró una re-

Se informaron 596 EA en 483 (5,3%) pacientes, de los cuales

ducción del riesgo cardiovascular total ≥ 1 clase en el 58,2% de

382 se relacionaron con el tratamiento; los más frecuentes fue-

los pacientes con amlodipina/valsartán.

ron edema, cefaleas, infecciones del tracto respiratorio (incluida

Además, recientes estudios analizaron el costo/beneficio de

la tos), mareos, hipotensión, palpitaciones, náuseas y vómitos,

la combinación de amlodipina/valsartán en un único compri-

rubefacción, entre otros.

mido, determinando que el costo de la presentación es amplia-

La presencia de edema periférico se evaluó en los pacientes

mente compensado por la disminución de los gastos en con-

por protocolo. Al inicio, 863 (10,4%) pacientes tenían edema, en

sultas médicas, exámenes complementarios, del gasto total de

el 73,2% de los cuales era leve, en el 25,0% moderado y en el

atención y de los costos de eventos cardiovasculares.

1,7% intenso; esta incidencia fue disminuyendo de forma gra-

El edema periférico es un EA conocido y dependiente de la do-

dual, quedando solo 706 (8,5%) pacientes afectados al finalizar

sis de los BCC. La administración en conjunto con un BRA es una

el estudio, en el 89,9% de los cuales el edema era leve, en el

de las estrategias propuestas ya que demostró disminuir la inci-

8,8% moderado y en el 1,3% intenso.

dencia del edema de manera significativa en un 38% en comparación con la monoterapia con BCC. La incidencia de edema pe-

DISCUSIÓN

riférico obtenido en este estudio (8,5%) es similar al informado

En este estudio observacional diseñado para representar la

en series de comprimidos separados (10,1%) y congruente con el

práctica de la vida real, la combinación en un comprimido de

obtenido en ensayos clínicos de amlodipina/valsartán (< 10%).

amlodipina/valsartán demostró disminuir la PA de manera dependiente de la dosis y correspondiente a la gravedad de la PA

CONCLUSIONES

de inicio, sin influencia del tratamiento previo, con un perfil de

Los datos expuestos revelan que la reducción óptima de la

seguridad favorable, incluido el edema periférico.

4

PA se obtuvo en todos los grados de hipertensión, incluyendo

La eficacia de la combinación de amlodipina/valsartán fue

pacientes con hipertensión sistólica aislada, proveyendo evi-

demostrada en numerosos estudios aleatorios, obteniendo una

dencia de que la mayoría de los pacientes hipertensos se pue-

mayor reducción de la PA que otras combinaciones de BCC/blo-

den beneficiar con el tratamiento combinado de amlodipina/

queantes de los receptores de angiotensina y reducciones de PAS

valsartán en un único comprimido. Este tratamiento ha sido bien

comparables a las de combinaciones de BCC/beta-bloqueantes.

tolerado, con pocos EA. Estos resultados sustentan el uso de

Si bien en este estudio no fue posible evaluar el cumplimien-

esta formulación cuando es necesario combinar dos fármacos,

to terapéutico por tener una duración de 3 meses, cabe destacar

como es recomendado en las normativas internacionales de tra-

que en estudios previos se demostró que la combinación de dos

tamiento antihipertensivo.

Tratamiento diario e intermitente con rosuvastatina 5 mg en pacientes con intolerancia a las estatinas: estudio observacional Este estudio demostró

Título original: Daily and intermittent rosuvastatin 5 mg therapy in statin intolerant patients: an

que el tratamiento con

observational study.

rosuvastatina 5 mg es

Meek C, Wierzbicki AS, Jewkes C, et al.

East & North Hertfordshire NHS Trust, Lister Hospital, Stevenage, Hertfordshire, Reino Unido. Guy’s & St.

seguro, eficaz y bien

Thomas’ Hospitals, Londres, Reino Unido. Birmingham Heartlands Hospital, Heart of England NHS Trust,

tolerado en pacientes

Birmingham, Reino Unido

con intolerancia a otras

Current Medical Research & Opinion 2012, 1-8.

estatinas.

INTRODUCCIÓN

La información fue recolectada a partir de historias clínicas y

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de

se utilizó una base de datos para patología o lipidología clínica

mortalidad y morbilidad en el mundo. Está establecido que la

desde 2001 a 2011. Los archivos fueron revisados manualmente

reducción del valor de LDL-C con estatinas mejora la supervi-

para confirmar la indicación y dosificación del tratamiento con

vencia, tanto en prevención primaria como secundaria, y es re-

rosuvastatina 5 mg. Se consignaron los fármacos hipolipemian-

comendado por las normativas internacionales.

tes previos y su dosificación.

La estrategia farmacológica para la reducción de los valores de

Se definió para los registros clínicos mialgia como dolor

LDL-C y la disminución del riesgo de ECV se centra en el uso de es-

muscular emergente con el tratamiento hipolipemiante, con

tatinas. El uso extendido acarreó su intolerancia. Los efectos ad-

valores de creatina cinasa (CK) normales según referencia lo-

versos (EA) más frecuentes son los relacionados con los músculos

cal, y miositis como dolor muscular junto con valores de CK

(mialgia, miopatía, rabdomiólisis), con incidencias del 6-7% en los

alterados.

ensayos clínicos y del 10-15% en el uso clínico, y las alteraciones en el hepatograma. Los protocolos del Reino Unido recomiendan

Criterios de Inclusión

el inicio terapéutico con simvastatina 40 mg, pravastatina como

▶▶ > 18 años

segunda línea y se reserva a la rosuvastatina para el tratamiento

▶▶ Registros adecuados con detalles de prescripción farmaco-

de la hipercolesterolemia familiar. La miotoxicidad por estatinas parece ser dependiente de la dosis y específica del fármaco (mayor incidencia con cerivastatina; menor con rosuvastatina). Esto

lógica y datos demográficos. ▶▶ > 2 lipidogramas y > 3 meses de tratamiento correlativo con rosuvastatina 5 mg.

sugiere que los pacientes intolerantes a las estatinas podrían tolerar bajas dosis de rosuvastatina. El objetivo de este estudio

RESULTADOS

fue evaluar la tolerabilidad y eficacia de la rosuvastatina 5 mg,

Se revisó un total de 12.000 archivos desde el 1° de agosto

con particular consideración en el valor potencial del tratamiento

de 2010 al 31 de julio de 2011, identificando 325 pacientes que

diario e intermitente en pacientes con intolerancia a las estatinas.

recibieron rosuvastatina 5 mg.

MÉTODOS

Indicaciones

Los pacientes con diagnóstico de intolerancia a las estatinas

En la mayoría de los pacientes la indicación para el tratamien-

fueron identificados en centros de atención primaria, secunda-

to con rosuvastatina 5 mg fue intolerancia previa y documenta-

ria y terciaria del Reino Unido. Los resultados fueron revisados

da a las estatinas (n = 289/325, 88,7%). La Tabla 1 muestra el

según las normativas del NICE (National Institute for Health and

porcentaje de intolerancia para las distintas estatinas.

Clinical Excellence), cuyo objetivo en prevención secundaria es

Los EA más comunes asociados con la intolerancia fueron:

un valor de LDL-C < 2 mmol/l y en prevención primaria la utili-

▶▶ Mialgia (74%)

zación de simvastatina 40 mg para su reducción. Este segundo

▶▶ Miositis con elevación de CK (8%)

objetivo se trasladó a 1 mmol/l o a una reducción del 25% de

▶▶ Molestias gastrointestinales (9%)

LDL-C, basándose en el Heart Protection Study.

5

II

Diario

Tabla 1. Intolerancia a las distintas estatinas

expresada en porcentajes.

CT

10

Tipo de estatina

Porcentaje

5

Simvastatina

75,4

0

Atorvastatina

63,3

-5

Pravastatina

25,6

%

Fluvastatina

12,0

Cerivastatina

1,5

-30

15,0

-35

8,3

-40

Fibratos

HDL-C 1

1

3 -

LDL-C

2

-2

-15

14,0

1 x semana

TG

-10

Rosuvastatina

Ezetimibe

2 a 3 x semana

-18

-15

-18 -23

-20 -25

-31

-32

-42

-45

Tolerabilidad

II

De los 325 pacientes que recibieron

según los 3 regímenes de administración de la rosuvastatina. CT: colesterol total; HDL-C:

Figura 1. Porcentaje de reducción de las distintas lipoproteínas al término del tratamiento

tratamiento con rosuvastatina 5 mg,

colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad; LDL-C: colesterol asociado con

289 (89%) toleraron bien el tratamien-

lipoproteínas de baja densidad; TG: triglicéridos. Elaborado sobre el contenido del artículo de

to y lo continuaban al momento de la

Meek C, et al.

recolección de los datos, con una duración media de 14,9 meses (desde 0 a 79 meses); 36 (11%) lo interrumpieron luego de una mediana de 5 meses, la mayoría por dolor mus-

De acuerdo con los objetivos, el 27% de los pacientes consi-

cular sin elevación de CK. No se observó miositis ni rabdo-

guieron la meta en prevención secundaria (< 2 mmol/l) y 68%

miólisis.

en prevención primaria (reducción > 25%).

Asimismo, se analizaron separadamente los diferentes regí-

Eficacia

menes de tratamiento. En todos, las reducciones fueron signifi-

La eficacia del tratamiento con rosuvastatina 5 mg diario e

cativas (P = 0,001) (Figura 1).

intermitente se evaluó sólo en los pacientes que completaron 3

DISCUSIÓN

meses de tratamiento continuo (n = 224).

En general, el tratamiento con rosuvastatina 5 mg redujo el

La intolerancia a las estatinas es un problema común que

promedio de colesterol total (CT) un 29%, de triglicéridos (TG)

perjudica la eficacia del tratamiento y el cumplimiento terapéu-

un 16% y de LDL-C un 39% (P = 0,001). La Tabla 2 muestra los

tico. En ensayos clínicos la miopatía por estatinas se presentó

valores iniciales y los valores finales de las distintas lipoproteí-

en 11 de cada 100.000 pacientes al año, rabdomiólisis en 3-4

nas con el tratamiento de 5 mg de rosuvastatina.

de cada 100.000 y las alteraciones de la función hepática se dan en un 0,6-2,5%. La mialgia inducida por estatinas muestra un patrón bifásico, apareciendo al comienzo del tratamiento o

II

Tabla 2. Valores iniciales y finales (expresados en mmol/l) con el

luego de una larga exposición.

Una alternativa común para evitar este problema es cambiar de

tratamiento con rosuvastatina 5 mg.

estatina, ya que se ha visto menor incidencia de mialgia con atorvasTipo de lipoproteína

Valor inicial

Valor final

tatina y rosuvastatina que con simvastatina, con reducciones equi-

Colesterol total

7,41

5,12

valentes de los niveles de LDL-C. Por otro lado, la farmacocinética de

Triglicéridos

2,26

1,67

las estatinas con vida media larga, como la atorvastatina con vida

HDL-C

1,43

1,46

LDL-C

4,76

2,75

media de 15-57 (media de 16) horas o rosuvastatina con vida media de 10-52 (media 20) horas, permite la dosificación intermitente.

La población de este estudio tenía valores de LDL-C al inicio notoriamente elevados, alta prevalencia de otros factores

Elaborado sobre el contenido del artículo de Meek C, et al.

6

de riesgo para ECV y de intolerancia a otros fármacos hipoli-

pemiantes, lo que lo hacía un grupo refractario al tratamiento.

y el mecanismo de la intolerancia a las estatinas, es que son

Aún así, el 89% toleró la medicación a largo plazo con rosu-

necesarios más estudios controlados en esta población.

vastatina 5 mg y un 48% consiguió los objetivos terapéuticos.

Esta investigación demostró que el tratamiento con rosu-

La dosificación intermitente de rosuvastatina se investigó

vastatina 5 mg es seguro, eficaz y bien tolerado en pacientes

en numerosos estudios, demostrando ser factible, eficaz y con

con intolerancia a otras estatinas. Puede ser utilizado en re-

reducciones de los niveles de LDL-C similares a las de este es-

gímenes intermitentes y conseguir reducciones significativas

tudio. En esta investigación, la dosificación intermitente fue in-

de los niveles de LDL-C. Además, puede ayudar a alcanzar los

dicada más frecuentemente en pacientes con múltiples intole-

valores deseados de LDL-C tanto para la reducción primaria

rancias. Por eso y por el poco conocimiento sobre la naturaleza

como secundaria de riesgo de ECV en esta población.

Eficacia y seguridad de una dosis alta de carga de clopidogrel administrada prehospitalariamente para mejorar la primera intervención coronaria percutánea en el infarto agudo de miocardio La administración prehospitalaria de

Título original: Efficacy and safety of a high loading dose of clopidogrel

clopidogrel fue segura, por lo que no habría

administered prehospitally to improve primary percutaneous coronary

razón para demorar su administración hasta

intervention in acute myocardial infarction: the randomized CIPAMI trial.

Zeymer U, Arntz HR, Mark B, et al.

realizar la angiografía o indicación de

Institut für Herzinfarktforschung Ludwigshafen an der Universität Heidelberg,

angioplastia intraluminal coronaria.

Ludwigshafen am Rhein, Alemania.

Clin Res Cardiol 2011, 1-8.

INTRODUCCIÓN

MÉTODOS

El principal objetivo en el tratamiento del infarto de miocar-

Estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorio y abierto. El

dio con supradesnivel del segmento ST (IMSST) es la reperfusión

principal objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad de una

eficaz, rápida y persistente de la arteria involucrada. En numero-

dosis de carga de clopidogrel de 600 mg administrada prehos-

sos ensayos se demostró el beneficio de la angioplastia intralu-

pitalariamente en pacientes con IMSST agudo con angioplastia

minal coronaria en la recanalización del vaso, la preservación de

intraluminal coronaria primaria programada.

la función ventricular izquierda, la reducción de la mortalidad hospitalaria y la reducción del riesgo de reinfarto. Sin embargo,

Criterios de valoración

la angioplastia intraluminal coronaria primaria no siempre resul-

▶▶ Primario: Grado de permeabilidad TIMI 2/3 en la primera angio-

ta exitosa y es necesario utilizar tratamiento complementario.

Los autores de este estudio analizaron la hipótesis de que la

grafía diagnóstica, previa a la angioplastia intraluminal coronaria. ▶▶ Secundario: Grados de permeabilidad TIMI 3 antes de la an-

inhibición precoz del receptor ADP plaquetario con dosis de carga

gioplastia intraluminal coronaria y después de ésta.

altas de clopidogrel en pacientes con IMSST agudo, mejoraría el

Normalización del segmento ST inmediatamente antes de la

flujo (según la puntuación de riesgo TIMI) en la angiografía previa

angiografía y 60-90 min después de la angioplastia intralu-

a la angioplastia intraluminal coronaria y el resultado clínico.

minal coronaria.

7

IMSST ≥ 6 horas angina o síntomas equivalentes por más de 30 min, con supradesnivel del ST en ≥ 2 derivaciones o depresión del ST ≥ 1mm en derivaciones precordiales en IM posterior o bloqueo de rama derecha nuevo

rieron, en casos clínicamente justificables, la administración de clopidogrel 600 mg como dosis de carga inmediata en los pacientes con síndromes coronarios agudos.

El criterio principal de valoración mostró que el clopidogrel fue superior al tratamiento estándar para alcanzar los grados de TIMI 3 y la combinación TIMI 2/3, aunque la diferencia no fue

Tratamiento estándar: ASA 500 mg IV + heparina 5.000 UI o enoxaparina 0,5 mg/kg seguido de 1 mg/kg subcutánea

significativa (Figura 2).

Eventos clínicos La mortalidad hospitalaria general fue numéricamente más baja en el grupo clopidogrel, así como en el reinfarto y la re-

Distribución aleatoria

vascularización urgente y alcanzó diferencia estadísticamente significativa cuando se combinaron los 3 criterios de valoración (Figura 3).

Grupo clopidogrel Administración precoz de 600 mg de clopidogrel en la prehospitalización

Grupo control Sin administración de clopidogrel previo a la angiografía

Seguridad No se registraron accidentes cerebrovasculares. Las complicaciones mayores de sangrado ocurrieron en el 9,1% frente al 8,2% de los pacientes (P = NS).

II

Figura 1. Protocolo de estudio. Elaborado sobre el contenido del

DISCUSIÓN

artículo de Zeymer U, et al.

Hasta el momento, éste es el primer ensayo clínico aleatorio

ASA: aspirina; IMSST: infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST; IV: intravenoso.

que compara contra control la administración prehospitalaria de una dosis de carga de clopidogrel en pacientes con IMSST previa a una angioplastia intraluminal coronaria. Existen varias razones por las cuales no se alcanzó el criterio principal de valo-

Solos o combinados: muerte, reinfarto, revascularización

ración. El tiempo entre la administración y la angiografía fue re-

(hasta 48 horas, alta hospitalaria o ambos), accidente cere-

lativamente corto (mediana: 47 minutos), y podría no haber sido

brovascular (hemorrágico y no hemorrágico), complicacio-

suficiente para alcanzar una inhibición plaquetaria relevante; si

nes hemorrágicas graves según clasificación TIMI.

Criterios de inclusión ▶▶ ≥ 18 años

Clopidogrel

60

Control

▶▶ IMSST agudo ≤ 6 horas, candidatos a angioplastia intraluminal coronaria primaria.

50

49,3

Se realizó un electrocardiograma en la ambulancia, inmediatamente antes de la angiografía y al finalizar la angioplastia in-

45,1

40

traluminal coronaria. Los pacientes se siguieron hasta el alta o el día 7, según cuál se presentó primero.

%

30

32,6 27,4

RESULTADOS

20

Se incorporaron un total de 337 pacientes, 166 fueron asig-

16,7

nados al grupo clopidogrel y 171 al grupo control. Ambos grupos

17,6

10

eran homogéneos.

Debido a la lenta inscripción, el estudio debió terminarse de

0

TIMI 2

manera prematura. La razón fue que la mayoría de los médicos

TIMI 3

TIMI 2/3

de emergencias creían en el efecto beneficioso de la adminis-

8

tración prehospitalaria de clopidogrel por lo que no querían

II

aleatorizar a los pacientes. En parte esto fue debido a que las

intraluminal coronaria. Elaborado sobre el contenido del artículo de

recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología sugi-

Zeymer U, et al.

Figura 2. Grados de permeabilidad TIMI antes de la angioplastia

Clopidogrel

bien el metabolismo del clopidogrel es variable, en la mayoría

Control

de los pacientes no se observa efecto hasta los primeros 60 min.

Un importante hallazgo es que la administración prehospita8

P < 0,05

7,5

7

laria de clopidogrel fue segura, por lo que no habría razón para demorarla hasta realizar la angiografía o la indicación de angioplastia intraluminal coronaria.

6

Recientemente se empezó a incorporar el clopidogrel en el tratamiento previo de la angioplastia intraluminal coronaria,

5

%

aunque, en contraste con la aspirina, no se estandarizó su uso en

4,7

4

la fase prehospitalaria y la dosis de carga aún no está integrada en las normativas. El Consejo de Resucitación Europea aconseja

3

3,0 2,5

2,3

2

1,8 0,6

0,6

Muerte

Reinfarto

ministración de clopidogrel según el protocolo de este estudio, es recomendada por la Sociedad Europea de Cardiología con ni-

1 0

el uso de clopidogrel pero en dosis más bajas (300 mg). La ad-

vel C (consenso de expertos). Esto fue, seguramente, una de las Combinación de Necesidad de revascularización los 3 criterios

principales razones de la baja inscripción de pacientes, ya que cada vez más médicos indican clopidogrel a sus pacientes.

Por último, estos resultados, junto con los de otros estudios, sugieren que la administración prehospitalaria de clopidogrel es

II

Figura 3. Eventos clínicos hasta el día 7 de seguimiento o el alta.

Elaborado sobre el contenido del artículo de Zeymer U, et al.

segura y podría reducir las complicaciones isquémicas luego de la primera angioplastia intraluminal coronaria.

La diferencia de presión sistólica entre ambos brazos se asocia con enfermedad vascular y mortalidad Título original: Association of a Difference in Systolic Blood Pressure between Arms with Vascular Disease

Las diferencias de presión

and Mortality: A Systematic Review and Meta-analysis.

sistólica entre ambos

Clark CE, Taylor RS, Shore AC, et al.

brazos de 10 mmHg o más

Primary Care Research Group, Institute of Health Services Research; Vascular Medicine, Peninsula NIHR Clinical Research Facility and Institute of Biomedical and Clinical Science and Peninsula Collaboration for

se asoció con enfermedad

Leadership in Applied Health Research and Care; Peninsula College of Medicine and Dentistry, University

vascular periférica.

of Exeter, Exeter, Devon, Reino Unido.

The Lancet 2012;379:905-914.

INTRODUCCIÓN

terial y mejorar el estilo de vida promoviendo el ejercicio y el

La enfermedad vascular periférica es un factor de riesgo de

control de los lípidos.

futuros episodios cardiovasculares y mortalidad, y se asocia con la disminución de las presiones arteriales de las piernas.

Sin embargo, muchos de estos pacientes son asintomáticos y sólo detectables con una exhaustiva semiología del aparato

La detección precoz de la enfermedad vascular periférica es

cardiovascular, incluyendo el registro de los pulsos periféricos y

importante porque se pueden adoptar medidas para reducir los

la determinación del índice tobillo/brazo, en reposo o después

factores de riesgo como el tabaquismo, normalizar la presión ar-

de una prueba de ejercicio.

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Lamentablemente, este examen sistemático no es habitual en los médicos.

te (cinco cohortes) y aumento de la mortalidad cardiovascular (cuatro cohortes) (cociente de riesgo [CR] 1,7; IC del 95% 1,1-2,5)

Las nuevas recomendaciones sobre hipertensión del National

y mortalidad por todas las causas (CR 1,6; IC del 95% 1,1-2,3).

Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) afirman que la diferencia de menos de 10 mmHg se puede considerar normal.

COMENTARIO Y CONCLUSIONES

La diferencia de más de 20 mmHg entre los brazos es infrecuen-

▶▶ La diferencia en la PAS de 10 mmHg o más o de 15 mmHg

te (menos del 4% de las personas) y habitualmente se asocia

o más entre los brazos se asoció con enfermedad vascular periférica, con baja sensibilidad pero alta especificidad.

con enfermedad vascular.

Medir la presión braquial bilateral es fácil y debería formar parte del examen clínico del paciente en la primera consulta.

▶▶ La diferencia de 15 mmHg o más se asoció también con enfermedad cerebrovascular.

El objetivo de este trabajo fue determinar si la diferencia de

▶▶ Datos de estudios prospectivos demostraron que la dife-

presión arterial sistólica (PAS) entre ambos brazos se asocia con

rencia de 15 mmHg o más se asoció con aumento de la mor-

estenosis de la subclavia homolateral demostrada por arterio-

talidad por todas las causas y cardiovascular.

grafía en el brazo que tiene la presión más baja, con enfermedad

▶▶ La disminución de los índices de presión tobillo/brazo se

vascular periférica o cardiovascular y con mayor riesgo de mor-

relacionó fuertemente con evidencia arteriográfica de enfermedad de los grandes vasos de la pierna.

talidad cardiovascular o por todas las causas.

▶▶ La identificación de arteriopatía periférica permite efectuar

MÉTODOS Y RESULTADOS

intervenciones y podría mejorar los resultados. La pesquisa

Se efectuó una revisión sistemática en las bases de datos

en atención primaria es factible, pero no está difundida. ▶▶ El síndrome de robo de la subclavia debido a estenosis de

Medline y Embase, entre otras.

Se identificaron 28 estudios que reunieron los criterios de

la subclavia generalmente se asocia con una diferencia de

inclusión y 20 de ellos, que publicaban datos cuantitativos, se

la PAS de 10 mmHg o más entre los brazos. Es importante

incluyeron en el metaanálisis. Estos estudios eran de grupos

detectarlo cuando se evalúa a los pacientes para una de-

con aumento del riesgo cardiovascular, por ejemplo, pacientes

rivación aortocoronaria con el fin de evitar la angina de

sometidos a cirugía cardíaca o arteriografía o con vasculopatía

pecho debida a este síndrome cuando se emplea la arteria

periférica. Sólo nueve trabajos estudiaron cohortes no seleccio-

mamaria interna. ▶▶ Por lo tanto, esta revisión sugiere que la diferencia de la PAS

nadas o de atención primaria.

En cinco estudios invasivos con estenosis asintomática de la

entre ambos brazos es un factor pronóstico independiente

subclavia demostrada por arteriografía (oclusión > 50%), la me-

de episodios cardiovasculares y muerte en poblaciones con

dia de la diferencia de la PAS entre los brazos fue de 36,9 mmHg.

alto riesgo cardiovascular, pero esto no se puede generali-

En los pacientes con diferencia de 10 mmHg o más, ésta se aso-

zar a pacientes sin factores de riesgo cardiovascular.

ció fuertemente con estenosis de la subclavia. En los estudios

▶▶ En conclusión, los datos de este estudio sugieren que una

no invasivos, los datos conjuntos mostraron que la diferencia

diferencia de la PAS de 10 mmHg o más o de 15 mmHg o

de 15 mmHg o más se asoció con enfermedad vascular perifé-

más entre los brazos podría contribuir a identificar a los pa-

rica (nueve cohortes), enfermedad cerebrovascular preexisten-

cientes que necesitan evaluación vascular.

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