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Ecos del XV Congreso Mundial de Psiquiatría 2011

Los nuevos antidepresivos duales Informe sobre la desvenlafaxina Material basado en la conferencia del Dr. M. Thase (EE.UU.) “Serotonin-norepinnephrine reputake inhibitors as first line treatment: drug to drug interactions”. 21 de septiembre de 2011 en el 15th World Congress of Psychiatry. Sheraton Buenos Aires Hotel & Convention Center.

Ecos del XV Congreso Mundial de Psiquiatría 2011

Los nuevos antidepresivos duales Informe sobre la desvenlafaxina

n la ciudad de Buenos Aires, del 18 al 22 de septiembre de 2011, tuvo lugar el XV Congreso Mundial de Psiquiatría. El material de este fascículo está basado en la conferencia de Michael Thase, quien se desempeña como profesor e investigador en los departamentos de Psiquiatría de las universidades de Pensilvania y de Pittsburgh, Estados Unidos. El Dr. Thase es autor de más de 500 trabajos científicos y 8 libros de psiquiatría. Sobre la base de la conferencia del Dr. Thase, y recurriendo a las referencias científicas que presentó durante su disertación, se elaboró este fascículo enfocado sobre los nuevos antidepresivos duales, que incluye una revisión actualizada de la desvenlafaxina. INTRODUCCIÓN

EVOLUCIÓN DE LOS ANTIDEPRESIVOS Desde que el DSM-IV definió los criterios del trastorno de depresión mayor, se produjeron importantes avances en el conocimiento de la neurobiología de esta enfermedad y surgieron, además, nuevos fármacos antidepresivos. Pese a estos avances, se calcula que alrededor del 30% de los pacientes no reciben beneficio alguno con los fármacos actuales.2 Los dos fármacos modernos utilizados para el tratamiento del trastorno de depresión mayor fueron la iproniazida, un inhibidor de la monoamino oxidasa (IMAO), y la imipramina, un antidepresivo tricíclico (ATC). Ambas moléculas fueron descubiertas accidentalmente, ya que la iproniazida se había desarrollado como tratamiento para la tuberculosis y la imipramina como un antihistamínico. El descubrimiento del mecanismo de acción de estos fármacos condujo a mediados de la década de 1960 a la hipótesis de la catecolamina en la depresión. Esta teoría sostenía que gran parte de las depresiones, sino todas,

La Organización Mundial de la Salud estima que para el año 2020, el trastorno de depresión mayor unipolar será la segunda afección que impactará sobre la humanidad detrás de la enfermedad coronaria. Sin embargo, en las mujeres y en los países en desarrollo, la depresión se- Agentes de amplio rá la primera causa de alteración de espectro (acciones múltiples) la salud.1 Por lo tanto, la depresión representa un problema médico y social de primera magnitud. Seguidamente, se describe la evolución de los antidepresivos con espe- Agentes más cial referencia a la desvenlafaxina, su selectivos (acción única) farmacodinamia y farmacocinética, destacando la ventaja de que no es afectada por polimorfismos del sistema enzimático del citocromo P450. Nuevos fármacos que Se describen las experiencias clíni- afectan blancos múltiples cas con la desvenlafaxina en el tra- de monoamina tamiento del trastorno de depresión mayor, la tolerabilidad, los efectos adversos y las consideraciones especiales con el empleo de este fármaco. Figura 1. Evolución de los antidepresivos.2

1950

Imipramina (1957)

1960

Desipramina Amitriptilina Nortriptilina

1970

Maprotilina Amoxapina

1980

Fluoxetina Fluvoxamina Sertralina Citalopram Paroxetina Bupropión

1990

Nefazodona Venlafaxina Mirtazapina Venlafaxina XR

2000+

Escitalopram Duloxetina Desvenlafaxina

Ecos del XV Congreso Mundial de Psiquiatría 2011 están asociadas con una deficiencia absoluta o relativa de catecolaminas, especialmente la norepinefrina en los sitios receptores adrenérgicos del cerebro. Los tratamientos que aumentaban las monoaminas centrales resultaron relativamente exitosos y son los fármacos más prescriptos (IMAO, ATC e inhibidores de la recaptación). La Figura 1 muestra la evolución de los antidepresivos. Aminas biogénicas Las aminas biogénicas (sustancias que poseen un grupo amino (-NH2), como la serotonina, norepinefrina y dopamina, son neurotransmisores del sistema nervioso central que ejercen funciones reguladoras sobre las actividades cognitivas, el estado de ánimo, la temperatura, el dolor, la función sexual y la homeostasis de funciones endocrinas. La síntesis de las aminas biogénicas está altamente regulada y su alteración produce diversos trastornos en la salud y la calidad de vida. Por lo tanto, la regulación de estos neurotransmisores es blanco de atracción para la farmacología. Una de las formas de regular a los neurotransmisores es inhibiendo la recaptación presináptica. Uno de estos agentes es la desvenlafaxina. DESVENLAFAXINA: CARACTERÍSTICAS DE LA MOLÉCULA Farmacodinamia La desvenlafaxina es el principal metabolito activo aislado de la venlafaxina. Exceptuando la venlafaxina,la desvenlafaxina no guarda relación con los restantes antidepresivos. Fue evaluada su afinidad potencial con un variado número de blancos no transportadores para asegurar la selectividad de la molécula con los transportadores de serotonina y noradrenalina.3 Los resultados de estas pruebas demostraron que la desvenlafaxina:

• inhibe en forma competitiva al transportador de noradrenalina y esta afinidad es superior a la venlafaxina; • inhibe en forma competitiva al transportador de serotonina y esta afinidad es inferior a la venlafaxina; • tiene escasa acción inhibidora sobre el transportador de dopamina; • carece de acción inhibidora sobre la monoamina oxidasa. En resumen, la desvenlafaxina es un potente inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y norepinefrina y por lo tanto pertenece a la familia de los IRSN (inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina).5 Farmacocinética de la desvenlafaxina comparada con la venlafaxina y la duloxetina La Tabla 1 muestra la farmacocinética de la desvenlafaxina comparada con la venlafaxina y la duloxetina.6 La desvenlafaxina no es afectada por el citocromo P450 2D6 (CYP2D6) El empleo concomitante de un fármaco que afecta la actividad del mismo complejo enzimático citocromo P450 puede ocasionar interacción entre fármacos por aumento de la concentración de uno de ellos. Estas interacciones se asocian con escasa tolerabilidad o aumento de la toxicidad o, por el contrario, con reducción de la eficacia. Una de las ventajas de la desvenlafaxina es que su metabolismo en el organismo es independiente del CYP2D6 y, por lo tanto, no es afectada por los fenotipos que hacen variar considerablemente el área bajo la curva de concentración frente a tiempo (AUC) y la concentración máxima en plasma (Cmáx). Nichols AI et al.7 compararon la AUC y la Cmáx de la desvenlafaxina y la venlafaxina en sujetos sanos que, según el fenotipo CYP2D6, eran grandes o pobres metabolizadores de venlafaxina de liberación prolongada.

Tabla 1. Farmacocinética de la desvenlafaxina comparada con la venlafaxina y la duloxetina. Parámetro

Desvenlafaxina

Venlafaxina

Duloxetina

Disponibilidad oral

80%, la absorción no se afecta por los alimentos

45%, la absorción no se afecta por los alimentos

50%, la absorción no se afecta por los alimentos

Unión con las proteínas (%)

30%

27%

> 90%

Vida media

11 horas

5 horas

12 horas

Principal mecanismo de degradación

No es afectado por el CYP2D6. Conjugación y metabolismo oxidativo con formación de 3 metabolitos

Metabolizado principalmente por el CYP2D6 con producción de 6 metabolitos

Metabolizado por el CYP2D6 y el CYP1A2 con producción de > 20 metabolitos

Eliminación sin cambios

45%

< 1%

Elaborado sobre el contenido de la disertación de Thase M.

Los nuevos antidepresivos duales Los resultados mostraron que no Tabla 2. Eficacia del tratamiento según las variaciones en las distintas escalas hubo diferencias estadísticamente Desvenlafaxina Duloxetina Placebo Valor de P en relación con el placebo significativas en la Cmáx o en la AUC 50 mg/día 100 mg/día 60mg/día DV 50 DV 100 DX en los pacientes con distintos fenotipos de CYP2D6 que recibieron desHAM-D17 -9,8 -10,5 -10,3 -8,7 NS 0,028 0,047 venlafaxina. Por el contrario, en los CGI-I 2,6 2,4 2,5 2,8 NS 0,004 0,011 participantes que recibieron venlaMADRS -12,7 -14,4 -14,4 -11 NS 0,004 0,005 CGI-S -1,3 -1,4 -1,4 -1,1 NS 0,011 0,026 faxina, el AUC y el Cmáx de desvenHAM-D -5,4 -6,2 -5,9 -4,8 NS 0,005 0,024 lafaxina fue 445% y 434% más alto, 6 respectivamente en los grandes meHAM-D17: Hamilton Rating Scale for Depression de 17 ítems; CGI-I: Clinical Global tabolizadores en relación con los poImpressions-Improvement; MADRS: Montgomery Asberg Depression Rating Scale; bres metabolizadores (P ≤ 0,001) y el CGI-I: Clinical Global Impressions-Severity; HAM-D6: Hamilton Rating Scale for Depression de 6 ítems AUC y Cmáx de venlafaxina fueron 445% y 180% más altos, respectivamente en los pobres metabolizadores en relación con los la HAM-D17 (Hamilton Rating Scale for Depression de 17 ítems). Las determinaciones se efectuaron al inicio y a las grandes metabolizadores (P < 0,01). Por lo tanto, esta experiencia mostró que, en contraste con semanas 1, 2, 3, 4, 6 y 8 del tratamiento. la venlafaxina de liberación prolongada, la farmacociné- Los criterios secundarios de valoración fueron las variatica de la desvenlafaxina en dosis de 50 mg no es afectada ciones en las escalas CGI-I (Clinical Global ImpressionsImprovement), MADRS (Montgomery Asberg Depression por el polimorfismo genético del CYP2D6. Rating Scale), CGI-S (Clinical Global Impressions-Severity) y HAM-D6. EXPERIENCIAS CLÍNICAS CON DESVENLAFAXINA EN EL Tolerabilidad. Se realizaron estudios de electrocardiograTRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE DEPRESIÓN MAYOR ma, de laboratorio y de los signos vitales. Se registraron los efectos adversos en cada visita y la tasa de abandono Estudio multicéntrico Tourian et al.8 evaluaron la eficacia y la tolerabilidad de 2 terapéutico. dosis fijas de desvenlafaxina (50 y 100 mg/día) en un estu- Análisis combinado. Después de romper el ciego en este dio multicéntrico. estudio, se tomó la decisión de llevar a cabo un análisis Métodos. Tipo de estudio. Estudio en fase III, multicén- post hoc para evaluar el estudio actual en el contexto de trico, aleatorio, doble ciego, de grupos paralelos y contro- otros con diseño similar (desvenlafaxina 50 y 100 mg/día lado por placebo. El estudio duró un año desde septiembre en pacientes con trastorno de depresión mayor). El análisis de 2006 hasta septiembre de 2007 y abarcó 21 centros de combinado utilizó los datos de este estudio multicéntrico los Estados Unidos. y de 2 estudios previos similares que compararon la eficaPacientes. Participaron personas de ambos sexos de ≥ 18 cia y tolerabilidad de la desvenlafaxina en las dosis menaños de edad con el diagnóstico de trastorno de depresión cionadas. mayor sin componente psicótico. Los participantes debían tener síntomas depresivos durante ≥ 30 días antes de la se- Resultados. Se incorporaron al estudio original 638 palección. cientes divididos en las siguientes ramas: Diseño del estudio. Los pacientes seleccionados ingresa- • desvenlafaxina 50 mg/día (n = 155); ron en un protocolo de 8 semanas de tratamiento segui- • desvenlafaxina 100 mg/día (n = 160); das de una semana de disminución progresiva del fárma- • duloxetina 60 mg/día (n = 159); co, pero este último aspecto quedó a la libre decisión del • placebo (n = 164). profesional. Los pacientes regresaron para un seguimiento de 7 días a Durante el período de tratamiento, el 22% (n = 137) intepartir de la última dosis. rrumpió el estudio. Tratamiento. Los pacientes fueron distribuidos aleato- Eficacia. La desvenlafaxina en dosis de 100 mg/día mejoriamente en 4 ramas para recibir dosis fijas de 50 o de ró en forma significativa todas las escalas de depresión en 100 mg/día de desvenlafaxina, o duloxetina 60 mg/día, o relación con el placebo. La duloxetina en dosis de 60 mg placebo. La duloxetina se utilizó como fármaco compara- mejoró en forma significativa todas las escalas en relación dor por tratarse de un estudio en fase III y no para demos- con el placebo (Tabla 2). trar la superioridad de un medicamento sobre el otro. Resultados del análisis combinado. La intención de traDeterminaciones y criterios de valoración. El crite- tamiento del análisis combinado se basó en datos de este rio principal de valoración fue la respuesta a la esca- estudio multicéntrico más 2 estudios previamente publi-

Ecos del XV Congreso Mundial de Psiquiatría 2011 relación con el placebo para el tratamiento del trastorno de depresión mayor. Adicionalmente, se incluyeron los resultados de un análisis combinado post hoc para evaluar este estudio en el contexto de otros con diseño metodológico similar. El estudio aportó información relevante sobre la eficacia y la tolerabilidad de la desvenlafaxina en dosis de 100 mg/día en relación con el fárTabla 3. Eficacia del tratamiento en el análisis de estudios combinados maco de referencia que fue la duloxetina. Desvenlafaxina Placebo Valor de P comparado con placebo No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la dosis de des 50 mg/día 100 mg/día DV 50 DV 100 venlafaxina 50 mg/día y el placebo. Sin HAM-D17 -11,5 -11,8 -9,6 < 0,001 < 0,001 embargo, al considerar el análisis combiCGI-I 2,3 2,2 2,6 < 0,001 < 0,001 nado de los tres estudios, la desvenlafaxiMADRS -14,8 -15,4 -12,2 < 0,001 < 0,001 na en dosis de 50 mg/día fue estadísticaHAM-D6 -6,8 -7,1 -5,3 < 0,001 < 0,001 mente superior al placebo. Los hallazgos de este estudio y del anáHAM-D17:Hamilton Rating Scale for Depression de 17 ítems; CGI-I: Clinical Global Impressions-Improvement; MADRS: Montgomery Asberg Depression Rating Scale; lisis combinado respaldan el empleo HAM-D6: Hamilton Rating Scale for Depression de 6 ítems de desvenlafaxina en dosis de 50 y de 100 mg/día en el tratamiento del trastorTolerabilidad y efectos adversos. Abandonaron el trata- no de depresión mayor. miento 137 pacientes (22%). Los porcentajes de abandono fueron levemente más altos en las ramas duloxetina y Metaanálisis con múltiples dosis de desvenlafaxina Thase et al.9 realizaron un metaanálisis para evaluar la efiplacebo. Con respecto a los efectos adversos, la Figura 2 muestra el cacia de distintas dosis de desvenlafaxina en pacientes con porcentaje de estos efectos en cada rama. trastorno de depresión mayor. Métodos. Diseño. La Tabla 4 muestra los 9 estudios con Discusión y conclusiones. Este artículo presentó los re- las respectivas dosis de desvenlafaxina. En total fueron sultados de un estudio multicéntrico de medicina basada 2913 pacientes adultos de ≥ 18 años de edad con el diagen la evidencia, de 8 semanas de duración, que comparó nóstico de trastorno de depresión mayor de al menos 30 dos dosis diferentes de desvenlafaxina y su tolerabilidad en días de duración sin componentes psicóticos. Los pacientes fueron evaluados utilizando las escalas HAM-D17, o MADRS o CGI-S. % Criterios de valoración. Los criterios principales de valo12,7 14 ración fueron, en todos los casos, la variación de la escala HAM17. Los criterios secundarios fueron las variaciones 12 en las escalas MADRS, HAM6, CGI-I y CGI-S. 10 Resultados. De los 2950 pacientes incorporados, 37 no 7,3 fueron incluidos en el análisis de intención de tratamiento, 8 quedando 1108 pacientes que recibieron placebo y 1805 6,2 5,4 6 que recibieron desvenlafaxina. Durante el tratamiento, el 22,6% de los pacientes que recibieron desvenlafaxina y el 4 15,8% que recibieron placebo lo abandonaron. 2 Todas las dosis de desvenlafaxina, ya fueran fijas o flexibles, mejoraron las escalas utilizadas en el protocolo y es0 ta mejoría fue significativa en relación con el placebo, alDesvenlafaxina Desvenlafaxina Duloxetina Placebo canzándose en casi todos los grupos y escalas valores de 50 mg/día 100 mg/día 60 mg/día P < 0,001. Seguridad y tolerabilidad. La desvenlafaxina en dosis de Figura 2. Porcentaje de efectos adversos en las 4 ramas. La desvenlafaxina 50 mg/día tuvo prácticamente el mismo abandono teraen dosis de 50 mg/día se asoció con menos efectos adversos que el placebo péutico que el placebo. y tanto la dosis de 50 mg/día como la de 100 mg/día tuvieron menos efectos Conclusiones. Los resultados de este metaanálisis mosadversos que la duloxetina.8 traron que la desvenlafaxina fue eficaz para mejorar el cados que totalizaron 1388 pacientes. Se observó mejoría significativa en la escala HAM-D17 para la desvenlafaxina 50 mg/día (-11,5; P < 0,001) y 100 mg/día (-11,8; P < 0,001) versus placebo (-9,6). Ambas dosis fueron significativamente superiores al placebo para las escalas CGI-I, MADRS y HAM-D6 (Tabla 3).

Los nuevos antidepresivos duales Tabla 4. Características de los 9 estudios

tados Unidos desde septiembre de 2006 hasta junio de 2008. Pacientes. Se incorporaron mujeres de 1 Placebo Fase II, dosis fijas ( n = 213) 40 a 70 años de edad que reunían los Desvenlafaxina 200 mg/día criterios del DSM-IV para trastorno Desvenlafaxina 400 mg/día de depresión mayor con un mínimo de 2 Placebo Fase III, dosis fijas ( n = 461) 30 días de duración y sin componentes Desvenlafaxina 100 mg/día psicóticos. Desvenlafaxina 200 mg/día Desvenlafaxina 400 mg/día Las participantes se encontraban en estado de perimenopausia o de climate3 Placebo Fase III, dosis fijas ( n = 369) rio y al inicio del tratamiento debían teDesvenlafaxina 200 mg/día Desvenlafaxina 400 mg/día ner una puntuación MADRS ≥ 22. Diseño del estudio. Las pacientes fue4 Placebo Fase III, dosis fijas ( n = 447) ron distribuidas en forma aleatoria paDesvenlafaxina 50 mg/día Desvenlafaxina 100 mg/día ra recibir placebo o desvenlafaxina 100 a 200 mg/día en forma flexible duran5 Placebo Fase III, dosis fijas ( n = 483) Desvenlafaxina 50 mg/día te un período de 8 semanas seguido de Desvenlafaxina 100 mg/día un período de extensión de tratamiento abierto de 6 meses. En el momento 6 Placebo Fase III, dosis flexibles ( n = 234) Desvenlafaxina 100 a 200 mg/día de iniciar el protocolo, aún no se había aprobado la dosis de 50 mg/día de des7 Placebo Fase III, dosis flexibles ( n = 236) Desvenlafaxina 200 a 400 mg/día venlafaxina, motivo por el cual no se la incluyó, salvo al inicio del tratamiento. 8 Placebo Fase III, dosis flexibles ( n = 235) Después de una fase de pesquisa de 4 Desvenlafaxina 200 a 400 mg/día semanas, se administró desvenlafaxi9 Placebo Fase III, dosis flexibles ( n = 235) na 50 mg/día durante 7 días. La dosis se Desvenlafaxina 200 a 400 mg/día aumentó a 100 mg/día hasta el día 14 en trastorno de depresión mayor en todas las dosis adminis- que se duplicó a 200 mg/día. Si la paciente no podía tolerar tradas y sobre todas las escalas evaluadas. esta dosis se la bajaba a 100 mg/día, que fue la dosis, míniNo se observó mayor eficacia con dosis superiores a los ma administrada en este estudio. 50 mg/día. Evaluaciones de eficacia, seguridad y tolerabilidad. El criteEsto fue en contraste con estudios de la venlafaxina que rio principal de valoración fue la variación de la puntuación tienden a respaldar el tratamiento escalonado ascendente de la escala HDRS17 (Hamilton Depression Rating Scale de debido a que hay una respuesta relacionada con la dosis. 17 ítems), desde el inicio hasta el término del tratamiento. Por el contrario, dosis altas de desvenlafaxina aumentaron Los criterios de valoración secundaria fueron las vala tasa de efectos adversos. riaciones en las escalas CGI-I, CGI-S, MADRS y HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale). Futuras indicaciones: Mujeres con trastorno de Para la evaluación del estado de ánimo y los síntomas de depresión mayor en la perimenopausia y el climaterio la perimenopausia y el climaterio, se utilizaron las escalas QIDSSR (Quick Inventory of Depressive Syntomatology Self Introducción. Existen diversos estudios que evidencia- Report), SDS (Sheehan Disability Scale), MRS (Menopause ron la eficacia de los estrógenos para mejorar los síntomas Rating Scale), EQ-5D (5 Dimension Health State EuroQol) y la incidencia del trastorno de depresión mayor. Sin em- y una escala analógica visual para evaluación del dolor. bargo, los efectos adversos del tratamiento de reempla- Se realizaron controles periódicos de los signos vitales, zo hormonal (cáncer de mama, enfermedad coronaria y electrocardiograma y estudios de laboratorio para evaluar accidente cerebrovascular) desaconsejaron el empleo de la seguridad. estrógenos en estas situaciones. Resultados. Población estudiada. Ingresaron al estudio Kornstein et al10 evaluaron la eficacia de la desvenlafaxina 381 pacientes distribuidas en forma aleatoria para recibir en el tratamiento del trastorno de depresión mayor en mu- desvenlafaxina o placebo. Abandonaron el tratamiento el jeres durante la perimenopausia y el climaterio. 17,2% y el 12,8% de las pacientes que recibieron desvenlaMétodos. Tipo de estudio. Se trató de un estudio multi- faxina y placebo, respectivamente. céntrico, aleatorio doble ciego, controlado por placebo, Eficacia. Se observó mejoría significativa en relación con el realizado en 37 centros de atención ambulatoria en los Es- placebo en todas las escalas de depresión (Figura 3). TamEstudio

Diseño y número de pacientes

Tratamiento

Ecos del XV Congreso Mundial de Psiquiatría 2011

Variaciones de la puntuación con relación al inicio

bién se observó mejoría significativa en las escalas del dolor, de discapacidad y de calidad de vida.

HDRS17

HARS

MADRS

CGI-S -1,27

-2

-2,07

-4

P < 0,001

-6

-5,89

-8 -8,62

-8,33

-10

P < 0,001

-12 -14 -16

-11,77

-12,64 P < 0,001

-18 -18,21

-20

P < 0,001 Desvenlafaxina

Placebo

Figura 3. Variaciones de la puntuación de las escalas de depresión con relación al inicio. En todos los casos, la diferencia fue estadísticamente significativa en relación con el placebo. HDRS17 (Hamilton Depression Rating Scale de 17 ítems); MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale); HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale); CGI-S (Clinical Global ImpressionSeverity of Illness Scale).10

Conclusiones. Los resultados mostraron que el tratamiento a corto plazo con las dosis de 100 a 200 mg/día de desvenlafaxina mejoró significativamente todas las escalas de evaluación del trastorno de depresión mayor y las escalas de menopausia y de calidad de vida. El tratamiento fue seguro y bien tolerado y constituye una alternativa futura en el enfoque del trastorno de depresión mayor en mujeres en la perimenopausia y el climaterio. Tolerabilidad y efectos adversos de la desvenlafaxina En su disertación, el Dr. Thase dedicó todo un capítulo a estos dos tópicos. El metaanálisis con múltiples dosis de desvenlafaxina es un buen ejemplo que demostró que a dosis bajas (50 mg/día) la desvenlafaxina tenía la misma tolerabilidad que el placebo (Figura 4). Cuando se comparó la desvenlafaxina en dosis de 50 mg/día con otros antidepresivos, se observó que poseía la tasa más baja de abandono terapéutico como lo indica la Figura 5. Dentro de los efectos adversos de la desvenlafaxina, la náusea fue el más frecuente y el que estaba en relación di-

3,8

Desvenlafaxina 50 mg

4,1

Escitalopram 10 a 20 mg 2,2 Bupropión 150 a 300 mg

5,9

3,0 6,0

Seguridad. Abandonaron el tratamiento por efectos ad-

versos el 7,4% y el 3,2% de los pacientes que recibieron desvenlafaxina y placebo, respectivamente. %

4,0

Venlafaxina 75 a 225 mg

14 12

Duloxetina 40 a 120 mg

11,8

10,0

6,0

12,0

Citalopram 20 a 40 mg

7,7

15,9

Mirtazapina 15 a 45 mg

7,0

16,0

10 8 6

4,1

3,8

Paroxetina 20 a 60 mg

21,0

2 %

0 Desvenlafaxina global de todas las dosis

Desvenlafaxina 50 mg/día

Placebo

Figura 4. Porcentaje de abandono terapéutico. No hubo diferencias significativas entre el grupo que recibió desvenlafaxina 50 mg/día y el grupo que recibió placebo. Elaborado sobre el contenido de la disertación de Thase M.

10 Fármaco

Placebo

Figura 5. Porcentaje de abandono terapéutico de varios antidepresivos y su relación con los valores placebo. En la paroxetina no se consignó el valor del placebo por ausencia de datos. Elaborado sobre el contenido de la disertación de Thase M et al.

Los nuevos antidepresivos duales recta con la dosis. Sin embargo, en la dosis de 50 mg, solo el 1% de los pacientes sufrió náusea en un grado intenso y esta se redujo considerablemente al término de la primera semana (Figura 6). COMENTARIOS FINALES La Figura 7 resume las experiencias con la desvenlafaxina en la depresión. Las consideraciones generales sobre la dosis se describen en la Figura 8.

Moderada 6%

Intensa 1%

Leve 15%

Resumen de las experiencias con desvenlafaxina en la depresión

Reducción significativa de los síntomas de depresión según el HAMD-17

Eficaz en dosis de 50-100 mg/día

El abandono terapéutico debido a la aparición de efectos adversos fue similar al placebo

En dosis de 50-100 mg/día es segura y bien tolerada

No se observaron síntomas con la interrupción de la dosis de 50 mg/día

Se puede interrumpir el tratamiento sin necesidad de reducción escalonada

Impacto sobre los índices de discapacidad

Reducción significativa de la discapacidad por depresión

Impacto sobre los índices de bienestar psicológico (WHO-5)

Mejoría significativa de la calidad de vida

Figura 7. Resumen de las experiencias con desvenlafaxina en el tratamiento de la depresión mayor.5

Sin náusea 78%

Consideraciones generales sobre la dosis

Desvenlafaxina 50 mg

• Se recomienda la dosis de 50 mg/día porque: Dosis mayores no demostraron ser significativamente superiores. La tasa de efectos adversos es similar a la del placebo. La frecuencia de abandono terapéutico es menor que con dosis mayores.

Placebo

18 16 14 12

• Las tabletas de liberación prolongadas no se deben masticar, ni disolver en la boca.

10 8 6

• Los alimentos no interfieren la farmacocinética de la desvenlafaxina.

• Conviene reducir la dosis gradualmente para minimizar los síntomas de la interrupción del tratamiento.

2 0

Tiempo en semanas Figura 6. A: porcentaje de episodios de náusea y su intensidad. El 93% de los pacientes no presentó ningún episodio de náusea o esta fue de grado leve. B: Curva en el tiempo de la tasa de náusea. A partir de la segunda semana, la tasa fue similar al placebo y se mantuvo sin variaciones las restantes semanas. Elaborado sobre el contenido de la disertación de Thase M.

• Las concentraciones plasmáticas de la desvenlafaxina no son afectadas por el CYP2D6, por lo tanto, la llegada de la molécula a los sitios de acción es confiable y predecible en una amplia gama de pacientes.

Figura 8. Consideraciones generales sobre la dosis de desvenlafaxina. Elaborado sobre el contenido de la disertación de Thase M et al.

Ecos del XV Congreso Mundial de Psiquiatría 2011 La Figura 9 muestra el manejo de la desvenlafaxina en situaciones especiales. Situaciones especiales

Insuficiencia renal moderada: 50 mg/día

Insuficiencia renal (manejo de la dosis)

Insuficiencia renal grave 50 mg día x medio No se debe escalar la dosis en los pacientes con insuficiencia renal moderada o grave

Enfermedad hepática

No se requiere escalar la dosis y se recomienda no superar los 100 mg/día

Embarazo

Categoría C

Lactancia

Se excreta por la leche humana

Población infantil

No está aprobada en pediatría

Pacientes ≥ 65 años

No hay estudios especialmente dedicados a pacientes geriátricos, pero de varios estudios se recopilaron 146 pacientes con edad promedio de 70 años. No se observó diferencia en la seguridad y eficacia entre estos pacientes y poblaciones más jóvenes Hipotensión ortostática en el 7,9% de los pacientes de 65 años o más

Perimenopausia y climaterio

Un estudio mostró eficacia terapéutica en el trastorno de depresión mayor y se espera la aprobación del fármaco para estos casos

Figura 9. Manejo de la desvenlafaxina en situaciones especiales. Elaborado sobre el contenido de la disertación de Thase M et al.

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