Enfoque Multidisciplinario del dolor · 1

Enfoque Multidisciplinario del Paciente Reumático La importancia de la relación médico-paciente

• Dolor, su tratamiento a través del tiempo • Evolución de la medicina: nuevos paradigmas en la práctica profesional • Relación médico-paciente: un abordaje integral • Evaluación de un caso clínico

Esta serie de cuatro fascículos presentará aspectos relevantes sobre el dolor en general y técnicas de distintas disciplinas para su tratamiento en pacientes reumáticos.

En esta entrega se analizará, primero, el tratamiento del dolor a lo largo de la historia, desde los métodos más primitivos hasta las drogas más eficaces; y cómo la evolución de la medicina, a la vez que permitió enormes avances, ha generado también cambios profundos en la relación médico-paciente. Más adelante, se intentará aportar al profesional herramientas del campo de la psicología para optimizar el vínculo, promoviendo la empatía, para controlar el dolor y mejorar la calidad de vida del paciente. Por último, se presentará un caso clínico como ejemplo de abordaje práctico, a partir del cual el profesional podrá elaborar sus propias estrategias.

Dolor, su tratamiento a través del tiempo A lo largo de la historia las concepciones del dolor y su tratamiento estuvieron muy vinculadas a la cultura y a los eventos mágico-religiosos que compartían las antiguas civilizaciones. Sin embargo, las teorías y los descubrimientos que se produjeron en los últimos siglos (XIX y XX) ofrecieron nuevas perspectivas con respecto a su mejor entendimiento y manejo.

Es probable que el síntoma más antiguo, como manifestación de sufrimiento, sea el dolor; ya que existe desde que apareció el hombre sobre la Tierra. En todas las culturas de todos los tiempos el dolor ha sido una preocupación dominante.

Es natural entonces que el hombre se haya interesado en comprender su naturaleza y haya hecho (y continúe haciendo) incontables intentos para controlarlo.

Tratamiento del dolor en la antigüedad. Alrededor del año 4000 a.C., los sumerios comenzaron a usar el hul gil o la “planta de la alegría”, primera referencia documentada del opio. En la Mesopotamia (3000 a.C.) se recurría al mirto (contiene salicilatos, precursores del ácido acetilsalicílico) y en Egipto (1000 a.C.), a la mandrágora, la adormidera y el hachís.

En el siglo V a.C., Hipócrates anestesiaba a sus pacientes antes de una cirugía a partir de la inhalación de una esponja empapada en adormidera y hachís.

Para aliviar los dolores, utilizaba una infusión de corteza de sauce blanco. A lo largo de la historia se intentaron distintas formas para procesar esta corteza y obtener así diferentes preparados con el fin de disminuir el dolor, pero recién en 1899 se logró la comercialización del ácido acetilsalicílico (AAS).

Como decía Séneca (siglo I d.C.), “el dolor está más presente en la vida del hombre que la alegría”; para tratarlo en esa época se valían de distintos emplastos elaborados con plantas, con frío o con calor, y con exorcismos para alejar los malos espíritus o los demonios que lo producían. (Aspectos esotéricos asocian el dolor con el castigo divino, hasta nuestros días.)

Con el descubrimiento de América (siglo XV) se introduce la coca, “planta religiosa” para los incas.

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Tratamiento del dolor desde el siglo XIX. Se inicia con Thomas Addison, quien describe la insuficiencia suprarrenal en 1843, aunque recién el 21 de septiembre de 1948, el Dr. P. Hench, en la Clínica Mayo, inyecta por primera vez 100 g de cortisona en un paciente con artritis reumatoidea. En 1950, gracias a este hallazgo recibe, junto con E. Kendall y T. Reichstein, el Premio Nobel de Medicina y Fisiología. El cortisol es sintetizado a partir del colesterol en las glándulas suprarrenales. Actualmente, los diferentes compuestos se producen industrialmente para aplicación médica y se clasifican según vida media, potencia antiinflamatoria y efecto mineralocorticoide. Operan en todo el organismo y en las más diversas patologías.

Los inmunosupresores hacen su aparición en 1947, con el metotrexato. En 1957 se sintetiza la azatioprina para disminuir la dosis y evitar los efectos adversos de los corticoides. Sin embargo, por su poca potencia fue relegada y se dio paso a la ciclofosfamida, la ciclosporina y, en la última década, al tacrolimus y al micofenolato mofetil.

Desde la década de los años 50 del siglo pasado surgen nuevos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Y recién en la década de los 70 se describen las acciones de las prostaglandinas. En 1971, J.R. Vane publica sus investigaciones sobre los efectos inhibitorios del AAS y de la indometacina sobre la ciclooxigenasa (COX), y la disminución en la producción de prostaglandinas, por lo que recibe el Premio Nobel de Medicina en 1982.

Uno de los primeros AINES fue el diclofenac, aprobado por la FDA en 1988.

En 1990, P. Needleman y W. Xie identifican una isoforma codificada por un gen diferente, a la que llaman COX-2. Este descubrimiento modificó los conocimientos de los últimos años; se demostró así que las acciones antiinflamatorias surgen de la inhibición de la COX-2, mientras que los efectos adversos, de la inhibición de la COX-1. Entre los AINES selectivos de la COX 2 se encuentra el meloxicam (aprobado por la FDA en 2000).

Dentro del grupo de los AINES también está incluida la diacereína, que actúa inhibiendo una citosina proinflamatoria: la interleucina-1.

Desde 1998 en adelante se desarrollan las llamadas drogas biológicas para el tratamiento de enfermedades autoinmunes (abatacept, etanercept, infliximab).

Con esta breve reseña, el profesional puede valerse de argumentos para responder la pregunta recurrente del paciente: “¿Cómo es que no puede eliminarse el dolor?”.

De esta evolución histórica se desprende la conclusión de que desde hace solo setenta años la humanidad cuenta con un tratamiento adecuado, aunque no definitivo para el dolor.

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Evolución de la medicina: nuevos paradigmas en la práctica profesional La relación médico-paciente sigue siendo tan importante para la práctica médica como fue siempre. Sin embargo, los avances tecnológicos y la atomización del conocimiento han generado un cambio sustancial en el vínculo.

Conceptos básicos El avance de la medicina ha sido vertiginoso y en alguna medida inabarcable para los profesionales de la salud. Pero dado el aceleramiento histórico, y de la investigación, puede advertirse que este desarrollo recién comienza.

Por otra parte, en general los pacientes desconocen los datos históricos acerca de la evolución de la medicina. Así, observamos que las generaciones más beneficiadas, las nacidas después de la Segunda Guerra Mundial, no conciben el dolor como un evento natural inherente al ser humano y reclaman “solución inmediata” de su “objeto-cuerpo” y completar su vida sin dolor.

Médicos y pacientes hoy El abordaje de la relación médico-paciente se ha complejizado en los últimos tiempos, en especial para el médico. El avance científico y tecnológico, y la variación de roles y de valores éticos de la sociedad actual han modificado el conjunto de demandas que hoy enfrenta el médico diariamente. Sus ámbitos son cada vez más estrechos, tanto por el reducido espacio de los consultorios como por el tiempo disponible para cada paciente.

La formación tradicional priorizaba los conocimientos del profesional y la relación médico-paciente era de carácter paternalista y asimétrica: el poder estaba en el médico y la entrega, en el paciente.

En la actualidad, la vastedad de la ciencia médica es inabarcable para una sola persona, y el problema se traslada a la comunicación entre profesionales, que, salvo excepciones, no alcanza a ser completa. La relación médico-paciente hoy, para que funcione, debe ser un encuentro entre “expertos”. El médico, experto en un aspecto de la ciencia médica; y el paciente, experto en su propia vida. El trabajo para recuperar la salud requiere un esfuerzo conjunto de ambos.

Entretanto, en la Facultad de Medicina se forman profesionales con el criterio de 1950. Los sistemas prepagos de salud exigen “cerrar los números”, por lo cual los pacientes son atendidos con más celeridad.

Sumado a todo esto, el paciente ha cambiado. Hoy llega a la consulta, más que a pedir ayuda, a exigir soluciones. Y desde una postura inicial de desconfianza.

Se ha informado vastamente y concurre con textos de distintas y no siempre desinteresadas fuentes de internet. Estas “fuentes” lo han llevado a “formarse una opinión sobre su situación” y está dispuesto a confrontarla con el médico y a reclamar que este responda a sus “lógicas demandas”, y que lo ejecute con eficiencia y en el menor tiempo posible.

L

a situación descripta es muy frecuente y no está contemplada en la currícula profesional. Muchas veces, para salvar el propio narcisimo de tantas “demandasagresiones”, se tilda al paciente de difícil, o de “ansioso”, pero el problema permanece sin ser resuelto.

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Relación médico-paciente: un abordaje integral Se brindan aquí algunas premisas básicas para facilitar la comunicación con el paciente. Los otros lenguajes para escuchar. Contrato de mutua colaboración para establecer empatía y lograr el objetivo último: la curación y la mejoría.

Premisas básicas Son postulados que permiten acotar un espacio-tiempo, en este caso, el de la relación médico-paciente, del modo más “económico” posible, en términos de gasto de energía vital, tanto para el médico como para el paciente.

Algunas de estas premisas son:

La realidad se “ve” a través de premisas

La premisa es una idea probada que se acepta como cierta y que funciona como base para un razonamiento o discusión.

El conflicto no existe

El conflicto se construye a partir de una evaluación personal de la realidad que determina que esta es conflictiva.

La realidad es lo que es, más allá de los deseos y necesidades

La realidad resulta de un devenir propio, con reglas propias. No hay una realidad a nuestra medida. Pero debemos entenderla para poder tramitarla con éxito.

El filtro personal

Este filtro está determinado por la propia personalidad, creencias, inteligencia, educación, oportunidades en la vida, etc.

El conflicto se “crea” al intentar pasar el propio punto de vista de la realidad por el filtro personal. El conflicto es interno. La realidad simplemente “es”. Si se comprende su lenguaje, se puede aprender de uno mismo y cómo relacionarse con ella. Si se la confronta, se “crea” el conflicto y no se aprende.

Difícilmente un ser humano pueda ver “toda” la realidad. Lo que se cree “la realidad” es apenas la propia percepción condicionada por determinados conocimientos previos, las emociones y las experiencias vividas. Ejemplo: la postura ante el dolor del hombre y de la mujer, condicionada por la educación de género recibida. (“Los hombres no lloran, las mujeres son sensibles”.)

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Desde mi posición, no alcanzo a ver “toda” la “realidad”

Cuanto más estrecho es el filtro (educación, personalidad, etc.), más difícil será la comprensión de la realidad y, por lo tanto, más difícil la relación con ella.

Realidad

Yo

Por lo tanto, la única salida para el ser humano (el yo) es aprender, aprehender (hacerlo propio) y ampliar el “yo” en un trabajo inagotable para abarcar la mayor parte de la realidad. Esto podría sintetizar el trabajo de la vida personal. Y se resume en el concepto: “Nada de lo humano me es ajeno”. Cuando se logra comprender la capacidad de estar en el lugar del otro, se puede tratar a ese “otro” con piedad por su sufrimiento.

A partir de estas premisas, podemos comprender que si hay modelos, contención, tiempo, sosiego, el frágil ser humano que cada uno es podrá ir creciendo hasta alcanzar algo de sabiduría.

Realidad

Modelos Contención Tiempo Sosiego

YO

El yo, un poco más grande y un poco más sabio.

Los otros lenguajes Los adolescentes de clase media manejan un vocabulario de alrededor de 300-1000 vocablos. Un adulto del mismo medio, entre 1500-2000 según su actividad, y uno culto, hasta 5000. Un médico maneja alrededor de 6500 vocablos al final de su carrera. Es comprensible entonces que la habitual dificultad en la comunicación entre personas, con este agravante, empeore. Y es otro tema que el médico debe considerar.

Si la palabra es el símbolo a través del cual se expresa el pensamiento, y este a su vez es producto de la elaboración de las pulsiones internas de las personas, es comprensible que, con menos herramientas, el paciente se encuentre en dificultades para expresar y comprender su situación, y esto lo inhibe. En este sentido, el escaso tiempo de la consulta institucional no facilita la comunicación: el paciente no logra explayarse y el médico no alcanza a advertir sus dificultades de expresión.

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Bibliografía • Obiols J, Arrufat F, Palao DJ, et al. Manual de Psicopatologia General. Ed. Biblioteca Nueva.

Madrid, 2008.

• Costa-Alcaraz AM, SiuranaAparisi JC, Almendro-Padilla C, et al. Reconocimiento recíproco y toma de decisiones compartida

A partir de esta observación, se puede concluir en que adquieren mayor relevancia “otros” lenguajes, y su buena “lectura” contribuye al entendimiento médico-paciente.

El lenguaje corporal es un código de señales no verbales, como movimientos corporales, posturas, gestos, posiciones espaciales que expresan estados físicos, mentales y emocionales. Las formas de presentación (agresivo, ansioso, demandante, etc.), la imagen (cuidado personal, la higiene y prolijidad, etc.), los gestos, los tonos de voz, el orden del discurso, la idea sostenida, etc., señalan el “estado de situación” de ese “otro”, que es el paciente. Con entrenamiento, estos lenguajes son un muy buen aporte en la consulta.

con el paciente. Revista Clínica Española; 2011(11): 581-586.

• Jinich H. La clínica y el médico general. Disponible en: http:// www.medigraphic.com/pdfs/

Contrato inicial de mutua colaboración entre médico y paciente El contrato de mutua colaboración debe ser claro, detallado, y debe priorizar la comprensión genuina hacia ese ser humano que sufre. Sólo así habrá más posibilidades de cumplimiento de parte del paciente.

gaceta/gm-2004/gms041f.pdf • Modelos de relación médicopaciente, libros virtuales Intramed. Disponible en: http:// www.intramed.net/sitios/ librovirtual6/pdf/06_01.pdf • Frankl V. El hombre doliente: fundamentos antropológicos de la psicoterapia. Herder, 2003.

El profesional debe “validar” al paciente y transmitirle: Que comprende su percepción de “situación de conflicto”. Cualquier persona en esta situación podría sentirse así.

Que “solo” no puede hacerse cargo, porque no termina de entender lo que le sucede, por lo que no sabe qué hacer y sus familiares, tampoco.

Que es un caso “único”, que necesita todo el apoyo que se le pueda brindar para su mejoría.

Que aprecia su buena disposición al “buscar ayuda”.

— El hombre en busca de sentido. Paidós, 2010.

• Pease A. El lenguaje del cuerpo. Paidós, 1997.

• Fast J. El lenguaje del cuerpo.

Disponible en: http://es.scribd. com/doc/88823347/Libro-J-fastEl-Lenguaje-Del-Cuerpo

Y a su vez, plantearle: Que la recuperación puede ser difícil y tomará tiempo.

Que sin su colaboración, el médico poco puede hacer.

Que el esfuerzo va a ser arduo y prolongado, tanto para entender todo lo que le sucede como para aprender nuevas estrategias para afrontar la vida.

Que a veces no podrá sostener el esfuerzo, pero que es comprensible y que si sucede, concurra a conversar sobre qué está pasando.

Frase ejemplo:

“Por todo lo que cuenta y como usted lo presenta, puedo comprender la magnitud de su problema; aunque no va a ser fácil, trataré de ayudarlo”

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El médico frente al “cuerpo fragmentado”: evaluación de un caso clínico (primera parte) Se presenta aquí un caso clínico de una paciente que llega a la consulta agobiada por su dolor, con mucha ansiedad y grandes expectativas puestas en el profesional. A partir de su testimonio, se evalúa esta situación particular para elaborar estrategias generales de abordaje, que comenzaremos a analizar en este número y finalizaremos en el próximo.

Consulta de una paciente de primera vez Transcripción literal de una consulta efectuada por una paciente “Hola, soy del interior, tengo 52 años y hace mucho que ando paseando por médicos que me dicen una cosa y otros, otra. Me diagnosticaron artritis reumatoidea, por los valores en sangre altos que tuve, por lo físico, y fibromialgia.

Sufro de dolores múltiples, espalda, rodilla, brazos, cara, aprieto dientes, se me hinchan las manos, los pies, las rodillas, se me cae el pelo, tengo a veces urticaria, se me inflaman las articulaciones, de los dedos, codos, cadera, me duele el coxis, tengo cosquilleos en las piernas, me duele el dedo gordo del pie, si no tomo pastillas para dormir, no descanso, me da escleritis en los ojos, al calor se me pone roja la piel, al frío me duelen las articulaciones, si camino mucho, me quedan doliendo las piernas y la cadera, a veces el cuerpo, si estoy sentada mucho rato no me responden las piernas, siempre estoy cansada, hay días que estoy bien y hago todo, después paso tres que no puedo con mi vida, ansiedad, poca visión, mareos al estar sentada, zumbidos, náuseas al levantarme, ya un poco se pasaron. Tuve una etapa que tenía ganas de llorar y no tenía por qué, mal carácter, a veces no puedo estar donde hay mucha gente, me embarullan y soy muy sociable, me ganan los dolores, aunque esté bien de ánimo. Antes salía más seguido, ahora hay días que no quiero ver a nadie, no me gusta el tener que hablar con alguien, me molesta tener que repetirles a las personas lo que tengo, no me gusta cuando me mandan a trabajar, porque eso me pone mal, porque yo quisiera pero con todo esto a quién voy a ir y decirle, mire tengo tal enfermedad, hay veces que no voy a poder venir.

Si hago fuerza, las consecuencias las pago luego, pero bueno, quiero hacer algo, las cosas de la casa, las miro, pero me gustaría hacerlas, sentirme útil, ganarme el dinero. Hay días que ni la ropa interior aguanto cuando me duele el cuerpo. Me angustia muchas veces tener estos dolores, ahora se me ha dado por dormir, porque me siento sin fuerzas, ¡el examen me dio algo de anemia y baja en glóbulos rojos! pero mi reumatóloga no le dio mucha importancia. Voy a la clínica del dolor. Me mandan para la tiroides, calmantes para los nervios, el reflujo, antiinflamatorios, vitaminas, calcio. A veces me mandan otros calmantes, porque éstos hay días que no me hacen nada. No tolero los opiáceos, me hacen mal ¡¡¡gracias por aceptarme, le cuento todo de una, así ya me conoce!!! Y también me cuesta al levantarme de la cama, hay que ayudarme, ¡y me duelen las plantas de los pies! Me siento cansada”.

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Sugerimos al colega elaborar su propio abordaje. En el próximo fascículo presentaremos el que se realizó con la paciente.

Hay que señalar que, no bien entró, la paciente comenzó a hablar sin esperar ninguna pregunta, ni saludar, mientras abría grandes los ojos y movía la cabeza, levantando el tono de voz ante cada tema que quería enfatizar, en un acto de descarga masiva y desestructurada de sus problemas (transferencia).

La paciente parecía avejentada para su edad, con poco cuidado en su vestimenta y aseo personal. Estaba obesa y presentaba dificultad en la marcha. Cargada en exceso, con sus cosas personales y los estudios que traía para mostrar.

Los pacientes que padecen distintas enfermedades crónicas que se presentan con dolor comparten las mismas características: ansiedad y demanda por ser comprendidos y aliviados. Y que esto se realice cuanto antes.

Como médicos estamos preparados para afrontar este reclamo, pero como personas, a veces tan agotadas como los pacientes, nos despierta una cierta reacción de defensa o fastidio (contratransferencia), que es normal y que debemos aprender a manejar por el bien del paciente y del propio.

Por su formación, el médico posee una manera estructurada de ver la realidad.

El paciente, por su lado, no comprende todo lo que le pasa. Ha visto profesionales de varias especialidades que han atendido “lo suyo” y le han explicado sus consideraciones sin que estuviera preparado para “integrarlas”. Al cabo de las consultas, el paciente sufre lo que Lacan llamaba “visión de cuerpo fragmentado”.

Cuerpo donde no habita el yo.

Cuanto más “alterado” se encuentre el paciente, más desestructurada será su presentación. Este es un dato útil para conocer la situación interna que enfrenta y que nos ofrece herramientas para iniciar una ayuda basada en el sentido común.

LA AUTORA. La Dra. María Cristina Lunic, egresada de la Facultad de Medicina de la UBA (1970), es, entre otras cosas, especialista en Medicina Interna y Reumatología. Además, tiene formación en psicología freudiana y familiar sistémica. Desde 1998, se desempeña en el Hospital de Clínicas como investigadora principal en conducta en Enfermedad Crónica. Otorga conferencias en distintos medios, nacionales e internacionales, sobre salud y calidad de vida.

Material para uso exclusivo del profesional de la salud. Prohibida su entrega a pacientes, consumidores y/o público general. Se prohíbe su copia o reproducción, total o parcial, por cualquier medio o forma. La veracidad de la información es responsabilidad exclusiva de los autores y no expresa opinión o información alguna de IVAX Argentina S.A. o las empresas pertenecientes al mismo grupo. Este es un medio informativo solo para los profesionales de la salud. La información presentada es meramente informativa por lo que no deberá de ser utilizada para fines diagnósticos ni terapéuticos. Distribución gratuita en la Argentina.

La presente obra tiene como objetivo informar a los profesionales de la salud sobre diversos temas que afectan la relación médico-paciente sobre la temática del dolor. Agradecemos a todos los que, de una forma u otra, han colaborado para que este material, de indudable interés científico y didáctico, pueda ser difundido.

Producción científica y editorial de EC-t Ediciones Científico-técnicas SRL. Autora: Dra. María Cristina Lunic. © 2014 Derechos reservados. Leopoldo Marechal 1006, 1º piso (1405) Ciudad de Buenos Aires.www.ect-ediciones.com

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