Enfoque Multidisciplinario del dolor · 2 by Ec-t Ediciones Científico técnicas

Enfoque Multidisciplinario del Paciente Reumático Importancia de la evaluación integral del paciente con dolor

• Vías del dolor • Aspectos psicosociales del dolor • Evaluación de un caso clínico

Esta serie de cuatro fascículos presentará aspectos relevantes sobre el dolor en general y técnicas de distintas disciplinas para su tratamiento en pacientes reumáticos. En esta entrega se analizará el desarrollo evolutivo del sistema nervioso central, la neuroquímica del dolor, las fallas de las respuestas adaptativas y los aspectos psicosociales del dolor. Por último, se retomará el caso clínico presentado en la primera edición, a partir del cual el profesional podrá elaborar sus propias estrategias de abordaje.

Vías del dolor INTRODUCCIÓN La Organización Mundial de la Salud encontró que el 22% de los pacientes de atención primaria se quejó de dolor persistente, que es definido como la presencia de dicho padecimiento por al menos 6 meses junto con discapacidad o atención médica recibida por ese dolor. Las personas con dolor persistente fueron 4 veces más propensas a tener ansiedad o depresión que los individuos que no lo tenían. Las investigaciones muestran que el 49% de los pacientes con dolor crónico continuaron teniéndolo 12 meses después. El mejor predictor de dolor persistente es el número de sitios dolorosos. El dolor y la depresión no tratados pueden conducir a consecuencias psicosociales graves, como pérdida laboral, abuso de sustancias y suicidio. Por ello es importante conocer los mecanismos que determinan la asociación de ambas entidades. La falla de respuestas adaptativas, el agotamiento psicosocial o las condiciones medioambientales adversas pueden generar desequilibrios en todo el organismo y constituirse en enfermedad. Como sabemos, “la ontogenia repite la filogenia”. La mayoría de las acciones que nuestro cuerpo realiza para adaptarse y sobrevivir las hace con el cerebro reptil y el cerebro mamífero y, por lo tanto, pasan desapercibidas para la conciencia, que surge en la evolución de la especie y del individuo recién con el desarrollo del neocórtex (Fig. 1). El cuerpo humano tiene la capacidad de resolver por su cuenta la mayoría de estas alteraciones. Cuando no puede hacerlo, se instala la enfermedad crónica como mecanismo adaptativo posible, pero erróneo. Antes que esto ocurra, el organismo envía señales, como agotamiento, sueño y malestares diversos de tipo funcional. El dolor es el último sistema de alarma que el cuerpo dispone para avisar que se encuentra al límite de la función o de la estructura. Actualmente, el avance de las investigaciones sostiene que los centros de procesamiento del dolor son también reguladores del estado emocional de la persona a través de diversos mecanismos. La coocurrencia de dolor y la depresión es más la regla que la excepción. Actualmente, son consideradas una manifestación dual del mismo proceso patofisiológico subyacente. Comparten los mismos determinantes antigénicos, en especial los genes que regulan:

l dolor y la depresión no tratados pueden conducir a consecuencias psicosociales graves, como pérdida laboral, abuso de sustancias y suicidio. Por ello es importante conocer los mecanismos que determinan la asociación de ambas entidades.

DESARROLLO EVOLUTIVO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Evolución funcional

CÓRTEX FRONTAL PREFRONTAL, LATERAL, DORSOMEDIAL Y OTROS

HIPOTÁLAMO PARAHIPOTÁLAMO ROSTRAL ACG SUBGENUAL ACG

AMÍGDALA TÁLAMO ESTRATO VENTRAL

La exigencia del medio genera el desarrollo por aposición de neuronas y complejización de las funciones del cerebro. Las neuronas más antiguas son las encargadas de las funciones vitales y de conservar la vida. Ante una amenaza, son las primeras en actuar sin esperar la acción del neocórtex, es un proceso anterior a la conciencia.

REGULACIÓN VOLUNTARIA DE LA EMOCIÓN

REGULACIÓN AUTOMÁTICA DE LA EMOCIÓN

ORIENTACIÓN EMOCIÓN IDENTIFICACIÓN

El control voluntario de las emociones es el último en aparecer en la evolución de la especie, y también el último en la evolución del individuo. Requiere aprendizaje. ACG: circunvolución cingulada anterior

Fig. 1: Desarrollo evolutivo del sistema nervioso central.

• la transmisión monoaminérgica, • la transmisión peptídica, • la respuesta inflamatoria, • el ritmo circadiano y • la señalización neurotrópica Todo esto modula: • el dolor • el tono emocional • la respuesta al estrés CÓMO SE LLEGA AL DOLOR CRÓNICO Ante una situación de estrés o una lesión que daña al organismo, se produce el dolor agudo y se ponen en marcha respuestas automáticas (síndrome general de adaptación: taquicardia, hipertensión, aumento de frecuencia respiratoria, sudoración, midriasis, palidez, etcétera, por actividad del sistema nervioso autónomo, [SNA]). Este dolor agudo se transmite a una velocidad de 6 m/seg a 30 m/seg, por medio de las fibras A delta que llevan estímulos mecánicos y térmicos. Cuando el dolor dura más de 6 meses, tiene síntomas clínicos y psiquiátricos distintos a los de la lesión causante. Es un dolor difícil de describir, vago, sin signos generales (por adaptación del SNA), que puede acompañarse de ansiedad, depresión,

postración, insomnio u hostilidad. El dolor crónico se conduce por medio de las fibras C a una velocidad de 0,5 m/seg a 2 m/seg. Este dolor ya se debe a mecanismos de neuroplasticidad central y de alteración de las vías inhibitorias descendentes. En algunos individuos genéticamente predispuestos, más vulnerables o sensibles a las amenazas percibidas o a los estímulos somatosensoriales (traumatismos, inflamación o lesión neural), se produce un aprendizaje neuronal (sensibilización central), que persigue optimizar su propia función a fin de defender la vida. Estos cambios estructurales o neuroplasticidad del sistema nervioso central (SNC) logran un funcionamiento más efectivo de las vías del dolor, un aumento de la excitabilidad de las membranas y una mayor eficacia en la transmisión sináptica, con reducción, por déficit o agotamiento, de la inhibición descendente de las neuronas centrales. La sensibilización central aumenta las entradas de estímulos nociceptivos, que responden con potenciales de acción aumentada, lo que resulta en la facilitación de la transmisión del dolor. Y, en algunos casos, hay una percepción incrementada del estímulo (hiperalgesia). También, cambia la respuesta a los estímulos que normalmente evocan sensaciones inocuas (alodinia). Estas vías aferentes llegan a distintas áreas del cerebro, que permiten identificar los distintos aspectos del dolor. Estas zonas pueden objetivarse mediante resonancia nuclear magnética funcional (RNMf). Las sinapsis transmiten y modulan información eléctrica (10%) y química (90%). La sinapsis química se realiza a través de neurotransmisores (acetilcolina, dopamina, serotonina, adrenalina, histamina, etcétera), que cumplen funciones de neurotransmisión y neuromodulación. La neurotransmisión es rápida, de tan solo milisegundos, mientras que la neuromodulación es lenta, de minutos a meses y se basa en mecanismos de transducción de señales intracelulares. Su acción es fundamental, regula la calidad de la neurotransmisión, el crecimiento neuronal y, por ende, la neuroplasticidad y la capacidad de otorgar memoria al sistema, así como la integración con otros sistemas. DEPRESIÓN Y DOLOR Ciertas investigaciones recientes muestran que la serotonina y la norepinefrina pueden modular tanto el dolor como el estado de ánimo. Una revisión de la epidemiología del dolor y la depresión llega a las siguientes 4 generalizaciones: 1. El dolor está fuertemente asociado con la ansiedad y los trastornos depresivos. 2. El número de puntos dolorosos (difusión del dolor) y la medida en la que el dolor interfiere en la vida diaria predicen con mayor fuerza la depresión. 3. Ciertos síntomas psicológicos de la depresión, incluyendo falta de energía, alteraciones del sueño y preocupación, son comunes entre los pacientes con todo tipo de dolor. 4. La angustia psicológica y la discapacidad a menudo emergen pronto en el dolor crónico. A partir de esto, se concluye que: 1. Algunos individuos son genéticamente susceptibles a síntomas físicos o psíquicos, presentan un estado en el que la angustia psicológica amplifica las sensaciones físicas desagradables. 2. El estrés físico y psicológico del dolor puede inducir o agravar los trastornos psicológicos.

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Aspectos psicosociales del dolor La siguiente es una breve y esquemática reseña del aparato psíquico para ayudar a comprender las reacciones del ser humano ante la enfermedad. El objetivo es brindar al médico elementos útiles para el abordaje del paciente con dolor crónico.

El aparato psíquico trabaja constantemente sometido a numerosas y variadas exigencias, y dispone en mayor o menor grado de distintas herramientas para afrontarlas (Fig. 1). MUNDO EXTERIOR EXIGENCIAS EDUCACIONALES MEDIOAMBIENTALES

MUNDO INTERIOR DOLOR PLACER APETITOS EMOCIONES CREENCIAS CONOCIMIENTOS COMPORTAMIENTOS

BIOLÓGICO NECESIDADES CAPACIDADES

APARATO PSÍQUICO: ORDENA INFORMACIÓN DE ALTA COMPLEJIDAD DEBE EJERCER RESISTENCIA PARA QUE TODOS ESTOS ELEMENTOS SE COMBINEN Y PUEDAN BRINDAR UNA RESPUESTA ADECUADA

Fig. 1. Aparato psíquico. MEMORIAS GENÉTICA: ADN ANIMAL COMPLEJO (INSTINTOS) ANIMAL SUPERIOR (NEUROPSÍQUICA) INMUNOLÓGICA

l proceso saludenfermedad no se puede interpretar aisladamente. Es necesario contemplar las tres dimensiones biológica, psicológica y social, teniendo en cuenta su interacción dinámica.

En la formación del aparato psíquico durante el crecimiento del niño, en la medida en que la estructura constitucional orgánica congénita del sistema nervioso sea adecuada, y la educación y cuidados hasta su adolescencia también lo sean, el individuo podrá afrontar más o menos exitosamente los desafíos de la vida. En estos simples aspectos, las variables de la realidad son incalculables. Por ejemplo, un recién nacido de bajo peso para su edad gestacional o pretérmino, o ambas situaciones en conjunto, tendrá muchas más posibilidades de presentar depresión y enfermedades a lo largo de su vida, que el nacido en término y con peso adecuado. Lo mismo para el medio donde se criará, educará y desarrollará. Las combinaciones posibles de todas estas variables nos dan el abanico de diversidad de la personalidad entre los individuos.

QUÉ “HACE” A LA PERSONALIDAD DE UN INDIVIDUO Un individuo sano tiene un “capital • Yo de vida” que se va incrementando según • Quien que soy Nace, crece, recibe edusus propias características a lo largo deyosucreo existencia. • Quienforma yo creouna que familia, los otros que creenleque soy los cuicación informal y formal, se relaciona, brinda • Quien los otros realmente creen que soy dados necesarios, alcanza su desarrollo final e involuciona lentamente hacia la • Mi familia nuclear muerte. Algunos de estos aspectos ausentes o desviarse en más o • Mipueden familia estar extensa • Mis amigos en menos de lo normal (Fig. 2). QUÉ “HACE” A LA PERSONALIDAD DE UN INDIVIDUO • Mis posesiones • Mi comunidad • Mi •sociedad Yo • Quien yo creo que soy • Quien yo creo que los otros creen que soy • Quien los otros realmente creen que soy • Mi familia nuclear • Mi familia extensa Sustraer o agregar valor a estos ítems generará emociones negativas o positivas. • Mis amigos • Mis posesiones • Mi comunidad • Mi sociedad

Sustraer o agregar valor a estos ítems generará emociones negativas o positivas.

Bibliografía • Gabbard GO. (2000).

Fig. 2. Personalidad de un individuo.

Psychodynamic psychiatry in clinical practice (3rd ed., pp. 307308). Arlington, VA: American

Esto nos permite ver “índices indirectos de alarma”. Por ejemplo, el adolescente “estudioso” que no sale y no mantiene relaciones extrafamiliares; la persona de 50 años, que no tiene amigos y no cuenta con familiares, en caso de necesidad; o la persona que no conserva el trabajo, entre otros casos. Si el médico encuentra que su paciente adulto “está solo en el mundo”, es conveniente que investigue qué está pasando con él. Si no se contemplan estos aspectos, la adhesión y el resultado del tratamiento no van a ser lo esperado. Observando la interacción dinámica entre las condiciones psicológicas (subjetivas) y el medio social (objetivo) del paciente, se pueden obtener datos importantes para apoyar el tratamiento. Según sean estas percepciones subjetivas u objetivas, y según el peso relativo otorgado por el paciente a cada una de estas condiciones, el tratamiento se verá afectado favorable o desfavorablemente. Prestando atención a estas percepciones que se objetivan a través del diálogo, de la actitud y del aspecto del paciente, el médico puede interactuar de manera que refuerce los aspectos positivos de la vida del paciente, resignifique los negativos y eduque en aquellos en los cuales el paciente tenga déficits.

Psychiatric Press. • Schmidt HD, Duman RS (2007). The role of neurotrophic factors in adult hippocampal neurogenesis, antidepressant treatments and animal models of depressivelike behavior. Behavioral Pharmacology, 18, 391-418. • Smith MB. Chronic pain and psychopathology: One psychiatrist’s view. Primary Psychiatry, 14, 50-64. (2007). • Bierman, A. Pain and Depression in Late Life: Mastery as Mediator and Moderator. The Journals of Gerontology, Series B: Psychological Sciences and Social Sciences 66:595-604. 2011.

El médico frente al “cuerpo fragmentado”: evaluación de un caso clínico (segunda parte) A continuación, se retoma el caso clínico presentado en la primera edición y su abordaje.

HISTORIA CLÍNICA: La paciente vive sola, tiene 2 hijos a los que ve poco, trabaja 8 h de pie y viaja 3 al día. SIGNOS Y SÍNTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS: Dolores desde hace 15 años, que se suman, se van agravando y se hacen permanentes y generalizados, en especial en espalda, rodillas, brazos, cara, metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, codos, cadera, dedo gordo derecho y plantas de pies. La paciente refiere que “le duele la piel”. Los dolores aumentan con frío y actividad; gelificación posreposo. Dificultad para salir del lecho. Percepción de manos, pies, rodillas, edematizadas. Fatiga constante, insomnio de inicio, bruxismo, ojo seco por oftalmología, hiperalgesia cutánea, parestesias en miembros inferiores. ANTECEDENTES: operada del apéndice, no tiene diabetes (ni antecedentes familiares), no hipertensión arterial (sí la madre), hipotiroidea hace 17 años (T4 100 ng/día, último control hace 9 meses), menopausia hace 2 años. Tuvo trastornos de pánico por lo que recibe clonazepam 2 mg/día (0,5 mg; 0,5 mg; y 1 mg), gastritis y colon irritable de 4.ª de evolución, medicado con omeprazol 20 mg/día y trimebutina por demanda. Antiinflamatorios no esteroides (AINE), diclofenac, por demanda. No toleró tramadol, por mareos. EXAMEN: marcha pausada, arrastrando los pies, postura agobiada, hombros y cabeza proyectados hacia delante y abajo, facies ansiosa, manos sudorosas, voz aguda estridente. Al momento del examen, no se objetivan alteraciones articulares actuales, ni secuelares, hay laxitud ligamentaria leve. Pies planos, maléolos internos descendidos, genu valgo bilateral, moderada hipotrofia muscular, con acortamiento de psoas ilíaco, buen rango de movimiento articular general. Puntos sensibles dolorosos: 18/18, de intensidad 3/5. Se solicita rutina de laboratorio y factores antinucleares, látex para artritis reumatoidea, anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados, anticuerpos Ro/SSA y La/SSB. Radiografía (Rx) de manos, pies y espinograma. Interconsultas a oftalmología, endocrinología y ginecología.

RESULTADOS: hemograma, hepatograma, normales, VSG 18, FAN + 1/80 homogéneo. Látex, CCP, Ro y La negativos. Espinograma: escoliosis dorsolumbar leve, artrosis, Rx manos: rizartrosis, pies: hallux valgus derecho. No reúne criterios para artritis reumatoide. Interconsultas: endocrinología, tiroiditis de Hashimoto, eutiroidea. Ginecología: posmenopausia, oftalmología: ojo seco leve. Cardiología: hipotensión arterial, persistencia de actividad simpática las 24 h. Se interpreta como fibromialgia, artrosis, escoliosis, pies planos, laxitud ligamentaria leve, sedentarismo. ASPECTOS PSICOLÓGICOS: QUÉ PASA CON EL PACIENTE INVASIÓN: entra, no saluda, se adueña de la escena. Verborragia, no establece un vínculo. DEMANDA: no objetiva, cada síntoma es una demanda más. DESORDEN: en la descripción, cuenta lo que recuerda en el momento, sin orden cronológico ni de magnitud. Todo es igual de importante. DESBORDE: la ansiedad impide a la paciente observar las reglas de un diálogo, no puede esperar que el médico la “reciba”, monologa, se apura en la descripción a fin de dar pruebas de su sufrimiento. No puede evitar involucrar a todo el que la escuche porque habla solo de sus síntomas, en una búsqueda desesperada de contención y siente que tiene que justificarse por lo que no puede hacer por estar enferma. INTOLERANCIA: al esfuerzo de cumplir con las reglas para socializar, a contenerse para establecer un vínculo. DESEOS: de poder hacer lo cotidiano, de poder tener independencia económica. FATIGA Y SOMNOLENCIA: se interpreta como una demanda física, para descansar y reparar, y como un modo de huir de su realidad. Estos cuadros emocionales pueden verse tanto en pacientes con estrés, ansiedad o depresión primaria, y también en los provocados por enfermedad orgánica, (trastornos tiroideos, diabetes, hipertensión, etcétera), por lo que es obligatorio un chequeo clínico completo para deslindar la causa. ASPECTO EMOCIONAL: angustia, ansiedad, hipersensibilidad a estímulos, irritabilidad, aislamiento. No tiene o se han agotado las herramientas para contener su angustia, no puede comprender su situación ni la de los demás. Sus deseos de continuar con su vida habitual, y la frustración de no poder, aumentan el conflicto. ASPECTO PSICOLÓGICO: QUÉ PASA CON EL MÉDICO ALERTA: el modo de hablar, el tono de voz, la urgencia de la paciente lo ponen en guardia, se siente atacado. DESCONFIANZA: la paciente no observa las reglas sociales básicas. No saluda, no registra al otro. DESAGRADO: al no ser considerado su papel profesional, tiene que hacer un esfuerzo para reubicar la relación. IMPOTENCIA: el exceso al que lo confronta el paciente lo invade, no desea formar parte de esta situación. No dispone de tiempo. DESEO DE HUIDA: toda situación de alta demanda, que desafía la propia capacidad y tolerancia, resulta desagradable. La tendencia del paciente a lo negativo y oscuro despierta deseo de alejamiento.

TRATAMIENTO: El objetivo principal del tratamiento es aliviar el dolor y aliviar los componentes emocionales que lo acompañan. El dolor debido a fibromialgia está agravado y sostenido por alteraciones biomecánicas (hiperlaxitud, hipotrofia muscular por hipotiroidismo, sedentarismo y artrosis) que es necesario tratar. Un dolor de 15 años de evolución tiene por definición componentes de neuroplasticidad. • Meloxicam: 15 mg/día (u otro AINE) con glucosamina, por artrosis. • Pregabalina: iniciando con 25 mg cada 12 h por tres días, luego cada 8 h por 3 días y se irá aumentando progresivamente según respuesta hasta alcanzar dosis adecuada, por dolor crónico. • Clonazepam: 0,25 mg; 0,25 mg; y 0,5 mg en tres tomas, por trastorno de ansiedad con componente obsesivo relacionado con dolor. • Diclofenac: en aplicación tópica en las zonas de más dolor (articulaciones, región cervical y lumbar). • Se indicarán plantillas según pedigrafía dinámica. • Placa de descarga para bruxismo. • Marcha aeróbica: se inicia con el límite del paciente por dolor (p. ej., 400 m) y se debe llevar en el tiempo que sea necesario para cada paciente a 30 minutos de marcha 5 veces a la semana o 40 minutos 3 veces por semana. • Kinesiología: - Magnetoterapia en región cervical, lumbar y ambas rodillas. - Enseñar ejercicios de relajación para región cervical, lumbar, paravertebrales, psoas ilíaco e isquiotibiales. - Enseñar ejercicios respiratorios para movilización de intercostales, diafragma y activos contra gravedad para fortalecer músculos de la marcha (abdominales, glúteos, cuádriceps, gemelos) sin desplazar columna lumbar. - Corrección de la postura corporal mediante concientización. - Psicoeducación: para manejo del dolor, técnicas de relajación, manejo del estrés, autoafirmación para manejo de ineficacia, desesperanza y victimización. - Desarrollo de estrategias adaptativas.

LA AUTORA. La Dra. María Cristina Lunic, egresada de la Facultad de Medicina de la UBA (1970), es, entre otras cosas, especialista en Medicina Interna y Reumatología. Además, tiene formación en psicología freudiana y familiar sistémica. Desde 1998, se desempeña en el Hospital de Clínicas como investigadora principal en conducta en Enfermedad Crónica. Otorga conferencias en distintos medios, nacionales e internacionales, sobre salud y calidad de vida.

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