Esta serie de cuatro fascículos presentará aspectos relevantes sobre el dolor en general y técnicas de distintas disciplinas para su tratamiento en pacientes reumáticos. En esta entrega se analizará el desarrollo evolutivo del sistema nervioso central, la neuroquímica del dolor, las fallas de las respuestas adaptativas y los aspectos psicosociales del dolor. Por último, se retomará el caso clínico presentado en la primera edición, a partir del cual el profesional podrá elaborar sus propias estrategias de abordaje.
Teorías psicológicas para la mejor comprensión del paciente reumático ASPECTOS PSICOLÓGICOS, BASES PARA EL TRATAMIENTO El paciente reumático suele tener dificultad para realizar las actividades de la vida diaria. Debe realizar un verdadero esfuerzo psicofísico para mantenerse estable. Colaborar adecuadamente con este esfuerzo adaptativo contribuye a reducir la fatiga, el dolor y demás síntomas. A través de la psicoeducación, se le puede enseñar a manejar mejor su habitual vulnerabilidad. Un abordaje grupal psicoeducativo es costo-beneficio aplicable para los sistemas pagadores de salud. El objetivo de esta terapéutica es, enseñar al paciente a vivir de un modo más “económico”, en términos de gasto de energía vital y con mejor aprovechamiento de sus posibilidades. Para una mejor comprensión, se sometieron las observaciones realizadas por el Servicio de Reumatología del Hospital de Clínicas al filtro de las distintas teorías psicológicas actuales y se comparte el resultado de la investigación con los colegas. PUNTO DE VISTA PSICODINÁMICO Se considera el síntoma orgánico como la psicosis puesta en el cuerpo. Los síntomas parecen ser un pedido de auxilio destinado al mantenimiento del frágil equilibrio yoico logrado por el paciente a través de su vida. El paciente verbaliza con frecuencia su dificultad para ser comprendido en su padecimiento, por su grupo familiar, por su entorno social y laboral y, muchas veces, por el propio médico. Es enojosamente consciente de su situación, busca en los distintos tratamientos “la panacea que lo haga sentirse normal”. El dolor, un síntoma cardinal en reumatología, vendría a ser la punta del iceberg de un conflicto que se ha gestado a lo largo de la vida del paciente. En reumatología, el paciente por largo tiempo no suele reunir criterios suficientes para el diagnóstico, por lo que se angustia y teme ser etiquetado como “simulador”, “que está enloqueciendo” o “algo peor. De allí el alivio que siente ante el diagnóstico. En algunos casos, la angustia del paciente está colocada en las fantasías de que algo “extraño”, que nadie puede revelar, acontece dentro de su cuerpo y produce toda esa serie de síntomas. Algo similar a la vivencia de un siniestro, en donde el cuerpo conocido hasta el momento de enfermar, y que cumplía con
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n reumatología, el paciente por largo tiempo no suele reunir criterios suficientes para el diagnóstico, por lo que se angustia y teme ser etiquetado como “simulador”, “que está enloqueciendo” o “algo peor. De allí el alivio que siente ante el diagnóstico.
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l paciente reumático tiene grandes dificultades para la realización de los duelos cotidianos que demanda el transcurso de la vida, y para el redireccionamiento del caudal libidinal depositado en cada situación u objeto “perdido”. Además, no poder concretar sus altos ideales le provoca dolor moral o pena.
todas las expectativas del individuo, sin saber cómo ni por qué, ya no responde como solía hacerlo y, además, tiene sensaciones (dolor, hormigueos, frío, calor, mareos, entre otras) nuevas y amenazadoras, que lo angustian aún más. Asimismo, la vulnerabilidad del paciente reumático se manifiesta por una precariedad para enfrentar sucesos vitales, impulsividad o somatización de lo no representable para él en el pensamiento. El “patrimonio” vivencial determinará su capacidad de resiliencia, que es el potencial salutogénico frente a la adversidad y que depende de los “vínculos intersubjetivos significativos”, programados o aleatorios, de los “recursos del yo” y de los procesos terciarios (psicoterapias), en caso de que sean necesarios. El paciente reumático tiene grandes dificultades para la realización de los duelos cotidianos que demanda el transcurso de la vida, y para el redireccionamiento del caudal libidinal depositado en cada situación u objeto “perdido”. Además, no poder concretar sus altos ideales le provoca dolor moral o pena. Por su parte, la inhibición psicomotriz (astenia, adinamia), que es uno de los síntomas más típicos de la enfermedad crónica y de la depresión, está en relación con la inhibición de la agresión. Una parte importante del tratamiento es que el paciente sienta que el médico no teme ni rechaza la interacción con él, ya que debe percibir que sus propios “objetos malos” no asustan, enojan o ponen en fuga al médico o al terapeuta, pudiendo así asumirlos como parte constitutiva de su yo. El mecanismo de inhibición de la agresión puede llevar a inmovilizar los aparatos del yo encargados de ejercer la agresión (el musculoesquelético, por ejemplo, donde el paciente tiene más dolor, y la fatiga que le impiden moverse y hacer “algo”). TEORÍA DEL APRENDIZAJE La plasticidad del cerebro transmuta ignorancia en competencia de manera sistemática, así se va aprendiendo la vida día a día. Las situaciones nuevas reciben información de los registros del pasado. Los errores previos se evitarán y se cometerán otros nuevos hasta que surja una forma eficaz de enfrentarse a una situación amenazadora y pueda establecerse la confianza.
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Para ampliar los conocimientos, explorar e incrementar la habilidad y seguridad, se necesita tiempo ocioso y lúdico, que la cultura del apremio que se vive actualmente no permite. La facilidad de una persona para “aprender” lo que necesita para desenvolverse en la vida es independiente de su capacidad intelectual o lingüística, sino que es función de la “inteligencia práctica o destreza”. Este aprendizaje que nos proporciona la destreza no se agota con el paso del tiempo. En esto se basa el tratamiento del paciente, en que puede seguir aprendiendo. Aprender es un proceso que emerge de la incertidumbre; el individuo necesita “tolerarla” para que las ideas puedan germinar y originar respuestas. Si la aceptación pasiva de lo desconocido desborda la búsqueda activa de significado y control (para “hacerse dueño de la situación”), entonces, puede caerse en el fatalismo y la dependencia. Por el contrario, si la necesidad de certeza se hace incontrolable, destruyendo la capacidad de tolerar la confusión, puede llegar a desarrollarse una predisposición al dogma, a la rigidez, a acatar opiniones y creencias que no resultan convincentes, pero que calman la ansiedad. Los pacientes tienen, en general, una gran dificultad para tolerar la incertidumbre, por lo que apelan de manera inconsciente a estos mecanismos. Hasta que el paciente no entiende por qué tiene síntomas, cómo se producen y qué significan, no ceja en la búsqueda de una explicación. Ellos con frecuencia presentan un trastorno de apreciación de la realidad como consecuencia de una alteración del normal proceso dialéctico del aprendizaje. Y, a partir de la enfermedad, esta dificultad para encontrar respuestas a su situación se acentúa. TEORÍA DEL VÍNCULO (PICHON-RIVIÈRE) Según esta teoría, la comunicación con los otros es la necesidad más primitiva e imperiosa del hombre. Si se analiza el carácter de una persona, se ve la manera que tiene de relacionarse con su “objeto interno” (figura materna o sustituta). Cuando el médico trata a su paciente y logra mitigar un síntoma, y a continuación, este suele presentar otro, de similar intensidad y que también le causa angustia, se puede interpretar que el síntoma es el lenguaje de su angustia. Cuanto más repetitiva es la conducta de un paciente, más enfermo está el sujeto, en la medida en que no evoluciona de una pauta de conducta a otra, sino que tiende a repetirse sistemáticamente. Por ello, el tratamiento debe ayudar a organizar en una nueva gestalt el conocimiento que el paciente tiene de sí mismo y facilitarle la posibilidad de la incorporación de nuevos aspectos operativos, con “su realidad”, de manera que le sea posible funcionar como un todo, lo más organizado posible. El médico actúa desde el rol parental con sus pacientes, (los conoce, los revisa, los cuida, les da palabras a sus sensaciones y padecimientos). El vínculo con el paciente reumático es sostenido por la cronicidad del padecimiento. Si logramos vincularnos de un modo adecuado, la relación médico-paciente podría ser altamente reparadora. Esta relación funciona como aliciente, como motivación para hacer los cambios necesarios que lo atemorizan y le permite enfrentar sus angustias básicas de muerte y castración. El paciente moviliza así viejos puntos de fijación neurótica y realiza un nuevo aprendizaje (o una continuación del ya efectuado). De manera inconsciente, el paciente solicita o demanda al médico que sus objetos internos amenazadores, representados por los síntomas, sean exorcizados a través de “los poderes” que él posee: la medicación (la píldora mágica).
Cuanto más repetitiva es la conducta de un paciente, más enfermo está el sujeto, en la medida en que no evoluciona de una pauta de conducta a otra, sino que tiende a repetirse sistemáticamente.
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TEORÍA DE LOS ROLES En la investigación de los diferentes roles que toda persona asume en forma simultánea y sucesiva durante su existencia, es fundamental el análisis del grado de coherencia entre ellos, así como la secuencia con que son asumidos, a los efectos de poder determinar el grado de madurez de la personalidad del sujeto en cuestión. En el paciente reumático, se observan roles pretéritos (infantiles, adolescentes) y fisiológicos, con respuestas inmaduras, a situaciones actuales. ETOLOGÍAS Según la etología (la rama de la biología y de la psicología experimental que estudia el comportamiento de los animales en el medio en el que se encuentran y observa al hombre como animal humano), la naturaleza ha dotado a cada animal de un repertorio de formas de minimizar los riesgos y optimizar el bienestar. Sin embargo, los reflejos, destinados a la supervivencia del sujeto, aún siendo útiles, pueden volverse en contra de uno mismo ante sucesos inéditos, aquellos para los que la evolución no ha tenido tiempo de prepararnos, por ejemplo: el aumento del número de estímulos visuales y sonoros en la unidad de tiempo que recibe nuestro cerebro en la actualidad. No todos pueden adaptarse al nuevo entorno socio-económico-cultural y estos que no se adaptan bien, pueden sentirse, como pasaría con cualquier otra especie, altamente vulnerables y estresados. Para que se produzcan cambios biológicos, se precisan miles de años, y el ser humano no ha tenido tiempo para procesar los cambios de los últimos doscientos años y adaptarse de manera adecuada. No puede predecir y controlar lo que ocurre. La incertidumbre conlleva peligro y amenaza. No hay modelos válidos para seguir, el individuo se ve obligado a improvisar aceleradamente y este hecho, para los más vulnerables, aumenta el riesgo de enfermar. Lo que los pacientes repiten en forma constante: a través de sus síntomas es: “No me puedo adaptar”. Asimismo, se observa que muchos pacientes provienen de familias “conservadoras” en costumbres y estilos de afrontamiento, que no hacen un aporte adecuado para la adaptación evolutiva, sino que se suelen aferrar al pasado, a lo conocido. El paciente señalado de un grupo humano de estas características no está bien preparado para afrontar y sobrellevar los cambios, siente peligro y se estresa (tensiona) ante lo nuevo. Todas estas emociones tienen un correlato orgánico. Los sistemas de alarma de la especie son incapaces de distinguir entre amenaza real o amenaza percibida (imaginada). Todo lo que la persona cree o siente como amenaza pone en marcha la constelación de respuestas físicas adaptativas destinadas a luchar o escapar. Por lo tanto, una persona vulnerable (sin herramientas de afrontamiento adecuadas por carencia o por haberlas agotado), está poniendo en marcha su eje hipotálamo-endocrino-inmunológico en forma habitual, muchas veces sin un descanso o gratificación necesarios para “recomponer el sistema” y poder equilibrarlo. Esto, sostenido en el tiempo, conduce a un nuevo equilibrio adaptativo desviado del normal, al que se conoce como enfermedad.
Manejo clínico del estrés Que conductas inconvenientes debe observar el médico: En la atención clínica, los objetivos iniciales deben orientarse a que el médico ayude al paciente a reconocer estas conductas y los estresores que le cuesta procesar y lo llevan a sentirse sobrepasado. En la actualidad, las conductas más habituales son: la actividad desmedida, estar siempre muy ocupados, no poder dejar de trabajar, sentirse en crisis permanente, vivir todo como una exigencia, pretender estar en varios sitios a la vez, ser incapaz de distinguir lo importante de lo accesorio, intentar abarcarlo todo y creer que nadie puede hacerlo igual que la persona misma. También, considerarse imprescindibles. El esfuerzo por permanecer activos a nivel físico y mental agota los recursos disponibles. Además, el individuo cuenta con poco tiempo para la familia, la reflexión, los amigos, el deporte, la cultura y el disfrute, en general, que constituyen el tiempo de realimentación del circuito del placer que, a su vez, eleva los neurotransmisores protectores (sistema aminas/endorfinas). Las estrategias a las que el médico puede apelar con su paciente son: Ayudarlo a enlentecer y reconsiderar la situación para poder centrarse en sí mismo, no dejarse apremiar y connotar positivamente las herramientas que le permitieron llegar hasta el consultorio. Mostrarle lo que sí sabe y lo que hizo bien, tal vez con mucho desgaste, pero asegurándole que se lo va a ayudar a lograrlo de una manera menos agotadora. Se trata siempre de encontrar el aspecto de desafío positivo. Este abordaje disminuye la resistencia del paciente. Permite la mutua colaboración, evita la competencia y pone la tarea por delante. Posibilita ayudar
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a los pacientes a sentirse valorados y poseedores de un cúmulo de afecto y valía. Solo así podrán “tomar riendas” en el manejo de su propia situación. Básicamente, se trata de “reclutar” al paciente con el objeto de “ponerse a trabajar juntos” para un fin común. Asimismo, el médico puede recomendar el “descanso horizontal programado” varias veces al día (al principio, 25 minutos cada 2 h, luego cada 3 h), para reponerse antes de llegar a agotarse físicamente, por no “saber escuchar” a su cuerpo. Enseñarle que esta es una manera de protegerlo. También, el médico puede connotar las penurias del paciente como pequeños triunfos personales, ya que, a pesar de todo, ha llegado hasta aquí, ha sobrevivido y sabe cómo valerse, aunque “se puedan mejorar los métodos”. Se recomienda invitarlo a colgarse las “medallas” simbólicas del “haber podido”, y a lucirlas, ante sí mismo y ante los demás, con dignidad. Esto agrada a los pacientes, y algunos hasta logran emocionarse al escucharlo. Se recalca esta cuestión porque, al principio, el enfermo es “todo síntoma” y “poca emoción”, y este es su problema. Otras sugerencias que se le pueden ofrecer al paciente reumático son, por ejemplo, invitarlo a disfrutar, en la medida de sus posibilidades, de las cosas sencillas y pequeñas, y hasta insignificantes. Incentivarlo para tener una vida social activa y participar en eventos y recreación. Pasear y hacer ejercicio físico diario moderado y no más de media hora. Practicar regularmente sencillos ejercicios de relajación. Llevar una dieta sana y equilibrada y no sobrepasar el límite de las propias fuerzas. La finalidad de esto es diversificar su atención hacia otros aspectos y no solo hacia los síntomas, y ayudar a liberar neurotransmisores protectores para contrarrestar el estrés. En algunos casos, se lo puede invitar, también, a retomar los lazos con sus creencias religiosas, con el fin de hallar un sentido trascendental de la vida. Si lo cree necesario para el paciente, o si el médico siente que no puede realizar este abordaje, puede derivarlo al “Programa para Mejorar la Calidad de Vida del Paciente Reumático”.
Programa para mejorar la calidad de vida del paciente reumático CARACTERÍSTICAS GENERALES El reumatólogo del hospital, o de otras instituciones, deriva, según su criterio, a los pacientes al programa, que es un recurso auxiliar, tanto para el médico como para el paciente, quien rechaza la derivación a Psiquiatría “porque su problema está en el cuerpo”. Esta derivación alivia, además, la angustia del profesional ante el “no saber cómo hacer lo que debe, por formación, en el tiempo real que dispone por el sistema”. El grupo funciona los miércoles de 12 a 13 h y, luego, hay una clase de una hora de Tai Chi, en el 8.° piso, aula 81, Reumatología, del Hospital de Clínicas. Se aconseja participar 10 veces sucesivas semanalmente, 10 veces quincenalmente y, a partir de allí, una vez por mes, al menos durante dos años porque, de lo contrario, los pacientes tienden a volver al estado inicial. Es por eso que los módulos de 8 a 10 reuniones no son suficientes. También, se cuenta con la opción de reiniciar el programa si los síntomas recrudecen o si el paciente no puede manejar una situación o anticipa un estrés mayor, como una cirugía, un familiar en estado terminal, una mudanza, entre otros acontecimientos, a fin de evitar, en lo posible, responder con el cuerpo y que reaparezcan los síntomas. Se trata de un grupo abierto, (el paciente viene cuando él decide), pero se lleva un registro de concurrencia para evaluar el comportamiento de la población de pacientes. El 60% de los pacientes derivados acepta el programa. De estos, un 75% aprende a disponer del programa según su necesidad a lo largo del tiempo. Estos pacientes mejoran el manejo de sus síntomas y su calidad de vida diaria. Hay menor demanda de atención médica porque aprenden que, ante la angustia, disponen de esta ayuda. En síntesis, el programa es un ámbito de pertenencia contenedor para el paciente reumatológico. Concurrir cuando tiene problemas, le reaviva el cumplimiento de las estrategias aprendidas (refuerzo positivo) y le permite enfrentar mejor la situación del momento actual. TEMARIO DE LOS ENCUENTROS En este programa, no hay grupos divididos por patologías con el propósito de que el paciente no adquiera “identidad de artritis reumatoide, lupus, síndrome de Sjögren, fibromialgia, entre otros”. Se brinda información sobre cada uno de los síntomas cardinales en reumatología: dolor, fatiga, trastornos del sueño, alteraciones posturales, distintos tratamientos y complicaciones. Se alterna con temas psicológicos: conductas maladaptativas y conductas útiles, talleres del sueño, asertividad, habilidades sociales, manejo del estrés, relajación, imaginería, etcétera. Si bien las técnicas que se enseñan son conocidas, lo importante es el modo de traspaso de conocimientos, el reclutamiento de las partes hábiles de cada uno y la motivación del pertenecer y del hacer en conjunto.
MIÉ DE 12 A 13 H
HOSPITAL
DE CLÍNICAS PISO 8 • AULA 81
GRUPO
ABIERTO con registro de concurrencia
CLASE DE
TAI CHI 1 HORA
60%
de pacientes derivados acepta el programa
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A partir de la experiencia, se puede mencionar que el contenido no es algo extraño, ajeno o susceptible de ser rechazado por el paciente, ni se brinda desde una posición de autoridad, sino que se intenta “despertar su sabiduría natural” y darle la libertad de disponer de ella a voluntad. Se ha evaluado el Programa midiendo: la satisfacción del paciente con escala visual análoga (VAS), calidad de vida con SF36, el porcentaje de inicio de psicoterapia individual por parte de los pacientes, la disminución de la demanda a consultorios, con excelentes resultados. Se considera este abordaje un modo útil de acercar al paciente los aspectos psicosociales relacionados con su enfermedad reumática y un recurso de atención multidisciplinaria adecuada tanto para el médico como para la institución
GLOSARIO Gestalt: forma, figura, configuración, estructura o creación. Monto libidinal depositado en cada situación u objeto “perdido”: cantidad de energía vital depositada en una situación, persona o cosa. Potencial salutogénico: son los recursos generales de resistencia (RGR) y el sentido de coherencia. Los RGR son factores biológicos, materiales y psicosociales que hacen más fácil a las personas percibir su vida como coherente, estructurada y comprensible (sentido de coherencia.) Recursos del yo: las funciones yoicas (percepción, razonamiento objetivo, memoria, entre otras) se encuentran determinadas por la vida emocional, pero existe en el sujeto sano un área libre de conflicto. Es decir, un cúmulo de acciones mentales que no dependen de la vida emocional. Desde este enfoque se intenta aumentar el área libre de conflictos, fortalecer el yo de la persona-paciente a los fines de desarrollar mayores recursos para enfrentar la realidad, adaptarse a ella o transformarla. Resiliencia: es un término que se refiere a la capacidad de los sujetos para sobreponerse al dolor emocional y a situaciones adversas y hasta salir fortalecido por estos. Siniestro: aquello conocido como algo que, imprevistamente, se torna extraño. Por ejemplo, “el cuerpo no me responde”. Vínculos intersubjetivos significativos: son los primeros vínculos interpersonales que fueron internalizados, constituyendo la subjetividad, y que continúan funcionando como matriz en las relaciones interpersonales actuales.
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